Une technique originale de calibration d TIPS (T j l I t h tides TIPS (Transjugular Intrahepatic

Portosystemic Shunt) : A propos de 7 observations

Valérie MONNIN BARES, Frédéric THONY, Christian SENGEL,

Th MARTINELLI I BRICAULTThomas MARTINELLI, Ivan BRICAULT, Vincent LEROY, Gilbert FERRETTI

Problématique

• Le but d’un shunt porto-systémique (TIPS) est de réduire la pression portale.

• Ce traitement est indiqué chez des patients cirrhotiques souffrant de complication(s) liée(s) à l’hypertension portale (ascite et/ou hydrothorax réfractaires, varices hémorragiques récidivantes), résistant au traitement médical .

Problématique • Le risque de ce shunt porto-cave est de réduire

excessivement le gradient de pression porto-systémique (PS), induisant une encéphalopathie hépatique.

P°encéphalo-

P°HTP

• Dans les cas d’encéphalopathies réfractaires, le recours à des techniques endovasculaires peut permettre de remonter ce gradient de pression en réduisant le diamètre du shunt.

encéphalopathie

Techniques endovasculaires1) Occlusion de TIPS (permanente ou réversible)

• Il s’agit de la technique la plus ancienne décrite dans la littérature (Potts et Al Gastroenterology 1984)littérature (Potts et Al, Gastroenterology, 1984).

• Les principaux inconvénients de cette méthode sont le risque de récidive de l’HTP (retour à l’état initial) et les complications hémodynamiques liées à l’augmentation brutale de pression portale lors de l’occlusion.

D’après Madoff et al, Radiographics, 2004

2) Réduction du TIPSStent non couvert :

• L i i t d é d t b l t

Techniques endovasculaires

• Le principe est de créer une zone de turbulence entre un stent rétréci et le TIPS pré existant, aboutissant à une thrombose de l’espace mort (~48h).

• L’inconvénient de cette méthode est le délai aléatoire de formation du thrombus dans l’espace mort (absence de régulation précise du gradient).

D’après Madoff et al, Radiographics, 2004

2) Réduction du TIPSStent couvert :

Techniques endovasculaires

• Cette méthode permet un ajustement plus précis du gradient de pression.

• Le seul stent rétréci commercialisé (OptiMed reduction stent-graft) a été retiré du marché.

• Les autres méthodes décrites utilisent divers procédés visant à rétrécir partiellement une endoprothèse couverte .Ces méthodes vous sont détaillées sur les diapositives suivantes.

Maleux et al, AJR, 2007

Wallstent + stent couvert PTFE (Atrium) autour :

Weinstraub et al, JVIR, 2007

Stent couvert expansible sur ballon (Jostent) dilaté en forme de sablier :

Quaretti et al, JVIR, 2001

Wallgraft (PET) cintré par une suture :

Wallgraft endoprosthesis was deployed on the back table. An angioplasty balloon was used as a template to determine the reduced endograft diameter

A purse-string suture was weaved through the stent mesh and graft material approximately one third the distance from the leading end to create a constrained diameter.

Madoff et al, JVIR, 2003

The trailing end covering of the endograft was removed to prevent occlusion of the hepatic vein after deployment.

The stent-graft was then loaded into a new 9-F curved sheath with the trailing end resheathed first.

Technique « parallèle » : stent-graft // stent nu expansible sur ballon compression extrinsèque du stent-graft par le stent nu :

Holden et al, JVIR, 2006

Cette dernière technique semble la plus intéressante car c’est la seule qui permette un ajustement parfait du gradient de pression porto-systémique avec possibilité d’augmenter ce gradient en dilatant le stent nu (rétrécissement) ou de le diminuer en dilatant le stent-graft ( rétrécissement).

• Exceptée la technique « en parallèle », toutes ces techniques ont pour principal inconvénient de ne pas permettre de moduler le diamètre du shunt en fonction du gradient de pression porto-systémique pendant la pr cédurprocédure.

• L’inconvénient de cette technique « en parallèle » est son coût puisqu’elle nécessite l’utilisation de deux endoprothèses.

Ce poster a pour but de vous détaillerune nouvelle technique de calibration deTIPS : la technique du lasso.

La technique du lasso : description

+

NB : Estimation du coût

+

+

842 €

40 €+

90 €

972 €

2) Description par étape :

1

L’ d thè t l l tL’endoprothèse et le lasso sont introduits en parallèle dans l’introducteur de 12F. La boucle du lasso enserre la partie moyenne du stent.

2) Description par étape :

2

Le lasso est maintenu en position serrée pendant le déploiement de l’endoprothèse couverte.

2) Description par étape :

Le ballon est ensuite légèrement

3

Le ballon est ensuite légèrement retiré puis gonflé à nouveau au niveau du pôle distal de l’endoprothèse afin de l’impacter contre les parois du TIPS pré-existant.

2) Description par étape :

4

Le ballon de l’endoprothèseLe ballon de l endoprothèse est retiré alors que le lasso est toujours maintenu en place. Le cathéter du lasso est rigidifié par un guide Amplatz introduit à l’envers dans leintroduit à l envers dans le cathéter guide.

2) Description par étape :

5

Après mesure des gradients de pression, dilatation complémentaire de la portion rétrécie du stent si le gradient PS est trop élevé. Le lasso est maintenu en place de

è àmanière à pouvoir resserrer le stent si ce gradient était trop faible.

2) Description par étape :

Lorsque le gradient PS est satisfaisant (objectifs fixés en fonction du degré

6

fonction du degré d’encéphalopathie et de l’indication initiale du TIPS), le lasso est prudemment retiré avec son cathéter guide. Lors du retrait du lasso, un ballon de 10 mm est gonflé au niveau du g fpôle distal de la prothèse afin d’impacter les parois du stent réduit contre celles du TIPS pré existant.

2) Description par étape :

7

La prothèse reste ainsi stable lors du retrait du lasso.

2) Description par étape :

8

Portographie de contrôle montrant l’opacification du stent réduit sans passage de produit de contraste dans l’espace mort entre celui-ci et le TIPS pré existant (flèches). Opacification antérograde de la branche portale droite témoignant de l’augmentation efficace du gradient de pression PS.

7 patients ont ainsi bénéficiéde cette technique pourde cette technique pourréduire le diamètre de leurTIPS dans un contexted’encéphalopathie hépatiqueréfractaire au traitementmédical.

Population traitéeN°Pt Sexe Âge Étiologie

cirrhose

Child PughScore

Indication TIPS

DiamètreTIPS (mm)

Délai pose TIPS - réduction TIPS

(nb j)

1 M 73 Alcool + hépatite C C10 Ascite

réfractaire 8 9p f

2 F 70 Alcool B8 Hydrothorax réfractaire 8 49

3 M 75 Alcool B9 Ascite réfractaire 8 31

4 M 47Cholangitesclérosante

primitiveB9 Ascite

réfractaire 8 102p

5 M 53 Alcool B8 Hémorragie digestive 10 29

6 M 68Alcool + syndrome

métaboliqueB8 Ascite

réfractaire 8 55

7 M 66 Alcool C12 Hémorragie digestive 10 108

Résultats• Technique faisable chez 100% patients : obtention

d’un stent réduit en forme de sablier.

• efficace du gradient porto-systémique (GPS) dans 100% des cas : GPS moyen 3,4 mm Hg 14,4 mm Hg.

Résultats• Ré opacification des branches portales périphériques

après réduction = 100% cas

• Succès clinique immédiat 100% cas : régression complète encéphalopathie n=5; amélioration partielle n=2

Suivi

• Étude rétrospective

• Évaluation clinique et biologique : suivi régulier des• Évaluation clinique et biologique : suivi régulier des patients dans le service d’hépato-gastro-entérologie.

• Imagerie : écho Doppler de contrôle du TIPS après réduction

systématique la 1ère semaine puis tous les 3 moisportographie si point d’appel clinique et/ou

échographique

• Durée du suivi : suivi moyen = 11 mois (7 jours 16,6 mois)

Suivi Patient n°1

• Amélioration partielle de l’encéphalopathie dans les suites immédiates de la calibration de TIPS.

• Dé è à J7 ( hi i i i ll )• Décès à J7 (pneumopathie interstitielle).

Patiente n°2 • Régression complète de l’encéphalopathie hépatique après

calibration du TIPS.• Récidive épanchements pleuraux + ascite ponctions

ité tiitératives.• TIPS perméable sur les différents contrôles écho Doppler.• État clinique précaire : indication d’angioplastie du TIPS

récusée.• Décès à 21 mois.

Suivi Patient n°3

• Régression complète de l’encéphalopathie hépatique après calibration du TIPS.

• Ré idi i éf i b d 5 i D l• Récidive ascite réfractaire au bout de 5 mois Doppler : TIPS thrombosé

• Angioplastie TIPS : dilatation à 7 mm GPS 10 mm Hg• Régression des signes d’HTP. Pas de récidive

d’encéphalopathie.

P ti t °4Patient n°4 • Régression complète de l’encéphalopathie hépatique après

calibration du TIPS.• TIPS perméable sur les différents contrôles écho Doppler.• Patient asymptomatique avec recul suivi = 1 an et 4 mois.

Suivi Patient n°5

• Régression complète de l’encéphalopathie hépatique après calibration du TIPS.

• TIPS perméable sur les différents contrôles écho Doppler.• Patient asymptomatique avec recul suivi = 1 an et 3 mois.

Patient n°6 • Régression complète de l’encéphalopathie hépatique après

lib ti d TIPScalibration du TIPS.• Récidive encéphalopathie 3 semaines après reprise en

salle d’angiographie :Mise en place d’un nouveau stent au sein de l’endoprothèse couverte précédemment calibrée migration du stent dans l’artère pulmonaire lobaire inférieure gauche (asymptomatique).

Suivi (Suite) Patient n°6• Reprise en salle d’angiographie le lendemain :

Nouvelle calibration (mise en place d’un nouveau stent couvert prétréci en sablier) : pas de migrationGPS post réduction TIPS = 18 mm Hg

• Régression encéphalopathie mais récidive ascite reprise en salle d’angiographie :

Lumière résiduelle à 2 mm dilatation à 3 puis 4 mmGPS 19 17 mm Hg

• Persistance ascite reprise en salle d’angiographie : Sténose VSH droite en sortie de stent TTT / angioplastie + dilatation lumière stent à 6 puis 8mmGPS 23 15 mm Hg

Suivi (Suite) Patient n°6• Récidive encéphalopathie reprise en salle d’angiographie :

Nouvelle endoprothèse couverte de 6 mm de diamètrepGPS 10 12 mm Hg

• Régression encéphalopathie mais récidive ascite abondante...

Patient n°7• Amélioration partielle de l’encéphalopathie dans les suites

immédiates de la calibration de TIPSimmédiates de la calibration de TIPS.• Persistance d’une prostration fluctuante.• Patient mis sous tutelle; perdu de vue à 2 mois du geste.

Discussion • La technique du lasso permet de remonter efficacement

le gradient de pression porto-systémique.• Le principal avantage de cette technique est de pouvoir

moduler le diamètre du shunt par striction ou dilatationmoduler le diamètre du shunt par striction ou dilatation tout au long de la procédure jusqu’à obtention du gradient souhaité.

• La principale difficulté réside dans l’estimation du gradient « idéal ».

• Des études ont établi que le GPS après pose de TIPS devait être <12 mm Hg en cas d’hémorragie digestive (1,2) et <8 mm Hg en cas d’ascite réfractaire (3).mm g f ( )(1) Groszmann RJ, Bosch J, Grace ND, et al.: Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol versus placebo in the prevention of a first variceal hemorrhage. Gastroenterology 1990;99:1401-1407.(2) Casado M, Bosch J, Garcia-Pagan JC, et al.: Clinical events after transjugular intrahepaticportosystemic shunt: Correlation with hemodynamic findings. Gastroenterology 1998;114:1296-1303.(3) Boyer TD, Haskal ZJ: American association for the study of liver diseases practice guidelines: The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation in the management of portal hypertension. J Vasc Interv Radiol 2005;16:615-629.

• Une étude récente a estimé que le GPS après pose de TIPS devait être >5 mm Hg pour réduire le risque d’encéphalopathie (4).

• Nous avons tenté d’adapter notre objectif de gradient à la valeur initiale du gradient avant réduction et au degré de sévérité de l’encéphalopathie hépatique Cependantde sévérité de l encéphalopathie hépatique. Cependant, cette estimation reste assez subjective.

• Rétrospectivement, les patients qui ont évolué le plus favorablement avaient un GPS après calibration de TIPS compris entre 5 et 12 mm Hg (patients n°4 et 5).

• L’échantillon est trop faible pour avoir une quelconque valeur mais ces données constituent une piste pintéressante.

(4) Chung HH, Razavi MK, Sze DY, et al.: Portosystemic pressure gradient during transjugularintrahepatic portosystemic shunt with viatorr stent graft: What is the critical low threshold to avoid medically uncontrolled low pressure gradient related complications? J Gastroenterol Hepatol2008;23:95-101.

• En pratique, l’équilibre entre l’absence de signe d’encéphalopathie d’une part et l’absence de signe d’hypertension portale d’autre part est parfois très difficile à obtenir comme l’illustre l’histoire du patient n°6, fidèle abonné de notre salle d’angiographie!

• S’il est toujours possible d’abaisser le gradient en dilatant

HTPencéphalopathie

• S il est toujours possible d abaisser le gradient en dilatant le shunt en cas d’HTP symptomatique, l’augmentation du gradient en cas de récidive d’encéphalopathie par la mise en place d’un nouveau stent couvert au sein du stent couvert rétréci en sablier déjà en place expose au risque de migration du stent (exemple du patient n°6).

• Ce risque de migration de stent existe également lors de la procédure initiale de calibration du TIPS.

• En pratique, ce risque est faible si l’on respecte certaines précautions :

Choix d’une endoprothèse couverte de diamètre ≥ pdiamètre du TIPS (endoprothèse Advanta V12 de 10 mm)Surdilatation du pôle distal du stent rétréci afin de l’impacter à l’endoprothèse du TIPS sous-jacenteUtilisation d’un guide rigide type Amplatz introduit à l’envers dans le cathéter du lasso, permettant de maintenir le stent en place lors des manœuvres « àmaintenir le stent en place lors des manœuvres « à risque » comme le retrait du ballon ou le retrait du lasso.

• En respectant ces précautions, aucun cas de migration de stent n’est survenu à l’exception du patient n°6 où il s’agissait d’une 2ème calibration.

• Enfin, l’indication de calibration de TIPS est posée chez des patients extrêmement fragiles, dont la cirrhose est déjà très évoluée et dont l’espérance de vie à moyen terme reste limitée.

• Ce geste a pour but de passer un cap chez des patients en encéphalopathie réfractaire. Même si le gradient est augmenté efficacement grâce à cette technique leaugmenté efficacement grâce à cette technique, le pronostic à long terme demeure réservé (taux de mortalité de 14% à 1 mois, 29% à >1an).

• Les études similaires reportent des taux de mortalité allant de 12,7 à 71,4% (5, 6, 7, 8, 9).

(5) Hauenstein KH, Haag K, Ochs A, Langer M, Rossle M: The reducing stent: Treatment for transjugular intrahepatic portosystemic shunt-induced refractory hepatic encephalopathy and liver failure. Radiology 1995;194:175-179.(6) Maleux G, Verslype C, Heye S, Wilms G, Marchal G, Nevens F: Endovascular shunt reduction in the management of transjugular portosystemic shunt-induced hepatic encephalopathy: Preliminary experience with reduction stents and stent-grafts. AJR Am J Roentgenol 2007;188:659-664.(7) Saket RR, Sze DY, Razavi MK, et al.: Tips reduction with use of stents or stent-grafts. J VascInterv Radiol 2004;15:745-751.(8) Madoff DC, Perez-Young IV, Wallace MJ, Skolkin MD, Toombs BD: Management of tips-related refractory hepatic encephalopathy with reduced wallgraft endoprostheses. J Vasc Interv Radiol2003;14:369-374.(9) Maleux G, Heye S, Verslype C, Nevens F: Management of transjugular intrahepaticportosystemic shunt induced refractory hepatic encephalopathy with the parallel technique: Results of a clinical follow-up study. J Vasc Interv Radiol 2007;18:986-992; quiz 993.

Conclusion • La technique du lasso est une technique de calibration

endovasculaire, indiquée en cas d’encéphalopathie réfractaire après pose de TIPS, permettant d’augmenter efficacement le gradient de pression porto-systémique etefficacement le gradient de pression porto systémique et de rétablir ainsi un flux portal antérograde.

• Cette technique offre la possibilité d’un ajustement précis mais surtout réversible du diamètre du shunt, permettant de l’adapter au gradient porto-systémique souhaité tout au long de la procédure. g p .

• Il faut cependant garder à l’esprit qu’il est difficile d’estimer le gradient porto-systémique « idéal » mais également que l’équilibre HTP – encéphalopathie reste précaire chez ces patients dont la cirrhose est déjà très évoluée.

Fin