inmunodeficiencia variable comun - servicio de … · exclusiÓn de otras causas infecciones de...

SUSANA GARCIA ESCDUERO

R4 MEDICINA INTERNA

COMPLEJO ASISTENCIAL DE LEON

INMUNODEFICIENCIA VARIABLE COMUN

Servicio Medicina Interna

CAULE

INTRODUCCIÓNINMUNODEFICIENCIA VARIABLE COMUN (CVID): inmunodeficiencia primaria caracterizada por afectar a la diferenciación CELULA B y a la producción de INMUNOGLOBULINAS.

VARIABLE: manifestaciones clínicas heterogéneasCOMUN: la más prevalente, tanto en niños como adultos. Hombres = mujeres

DEFINICION:1. Marcada reducción de niveles de IgG, con bajos niveles de Ig A-IgM2. Respuesta pobre o ausente a la inmunización3. Ausencia de cualquier otro estado de inmunodeficiencia

EPIDEMIOLOGIA: 1/ 25.000 individuos. Edad de comienzo: pubertad <30 añosDistribución bimodal: 1-5 años y 18-25 años

HETEROGENICIDAD = múltiples especialistas = 5-7 años de demora diagnóstica


CAULE


CAULE

PATOGENESIS

Defecto en la diferenciación de la CEL.B que afecta a la secreciónde Ig, por imposibilidad para madurar a CEL.PLASMATICA

El numero de CEL.B suele ser normal, pero la función de TLR7 y TLR9 está afectada.

CEL.T: CD4/CD8 disminuído, respuesta alterada, disminuidas Cel.Treguladoras, reducción de receptores, IL-2, IL-12 por dendriticas

Alteraciones genéticas = +++esporádicas (15-10%) : ICOS (cr2), TACI (cr17), BAFF-R (cr22) y CD 19 (cr16)


CAULE

Célulaprimordial

pluripotencial

CélulaprimordialLINFOIDE

Célulapre-B

Célulaplasmática

Célula Bactivada

Célula Bmadura

Célula Binmadura

Célulapre-T

SubpoblacionesT maduras

Colaboradoras/inductoras

Citotóxicas/supresorasTimo

1

6

5

432

1. Inmunodeficiencia combinada grave2. Agammaglobulinemia de Bruton3. Déficit aislado de IgA4. Inmunodeficiencia variable común5. Síndrome de Di George6. SIDA

PATOGENESISServicio Medicina Interna

CAULE

Inmunodeficiencias causadas por defectos en maduración de los LT y LBServicio Medicina Interna

CAULE

Inmunodeficiencias causadas por defectos en la activación de los LT y LB


CAULE

MANIFESTACIONES CLINICASEXAMEN FÍSICO

NormalSignos de enfermedad crónico: retraso crecimeinto en niños, congestión

nasal, cicatriz en las membranas timpánicas, dedos en palillo tambor por enfermedad pulmonar crónica o daño hepático, linfadenopatias, esplenomegalia, piel, artritis…

INFECCIONESBACTERIAS: infecciones sino-pulmonares : neumonía (3/4), otitis,

sinusitis, conjuntivitis, bronquitis, artritis……aguda, crónica o recurrentes. Germenes +++ NEUMOCOCO, HAEMOPHILUS y MYCOPLASMA

OTROS PATOGENOS: disfunción CEL.T variable: virus y hongos oportunistas raro (pneumocistis y herpes zoster)

GUIARDIASIS crónica: diarrea refractaria, malabsorción, pérdida peso


CAULE

MANIFESTACIONES CLINICASAFECTACIÓN PULMONAR

Afectación frecuente : morbimortalidadBronquiectasias (2,5 a): infecciones pulmonares recurrentes y

alteración en la respuesta inflamatoriaObstrucción: asmaRestricción: infiltrados linfociticos o granulomatosos :

bronquiolitis folicular, hiperplasia linfoide, neumonía intersticial linfocítica = enfermedad granulomatosa-linfocítica intersticial (HHV8)

AFECTACION GASTROINTESTINALAfecta al 20%: EII, Celiaca-like, hiperplasia linfoide nodular,

Anemia perniciosa, Giardiasis crónica, sobrecrecimientobacteriano, enteropatía pierde-proteínas, malabsorcióninespecífica y linfoma gastrointestinal

DIARREA síntoma + frecuente, malabsorción y pérdida pesoINFECCIÓN: Giardia, CMV, criptosporidium


CAULE

MANIFESTACIONES CLINICASTRASTORNOS AUTOINMUNES

Afectación de al menos ¼ de los pacientesANEMIA HEMOLITICA y TROMBOCITOPENIA autoinmeANEMIA PERNICIOSAARTRITIS REUMATOIDE Y AR-LIKELUPUS ERITEMATOSO SITEMICOOTROS: vitiligo, Sjögren, hepatitis autoinmune, artritis

reactiva….

INFILTRACIÓN GRANULOMATOSAGranulomas caseificantes: gg, pulmón, intestino, hígado…8-20% tienen granulomasClínica= linfadenopatías, esplenomegalia o pulmonaresSARCOIDOSIS-LIKE: elevación variable de ECA y afectación

hepatopulmonar


CAULE

MANIFESTACIONES CLINICASTRASTORNOS ALÉRGICOS

Asma y rinitis alérgica esta presente en 1/3 niños CVIDDiagnostico difícil = niveles de IgE disminuidos

ESPLENOMEGALIAHallazgo frecuentePatogenia no conocida

AFECTACIÓN HEPÁTICA10% +++ elevación Fosfatasa AlcalinaHepatitis B, C , cirrosis biliar primaria y granulomasMayor riesgo de enfermedades autoinmunes (celíaca-like)


CAULE

MANIFESTACIONES CLINICASNEOPLASIAS

LINFOMA NO HODKING : +++ frecuente. Incidencia?Studio 248 CVID : 8% LNH en tiempo variableStudio en mujeres: 438 veces + R (ajustado edad)

TUMORES GÁSTRICOS: + anemia perniciosa y + infección por Helicobacter pylori

Studio 34 CVID con dispepsia : 41% HP+ = atrofia gástrica multifocal = carcinoma gástrico

DEGENERACIÓN NEUROLÓGICANeurodegeneración progresiva, raro.CVID, autoinmune o agente infecioso


CAULE

PRUEBAS DIAGNÓSTICOS

NIVELES SERICOS DE INMUNOGLOBULINASDEMOSTRACIÓN RESPUESTA ANORMAL A LAS VACUNAS

EXCLUSIÓN DE OTRAS CAUSAS

Infecciones de repetición, hipogammaglobulinemia, proteínas bajas, linfopenia…

Ig G < 400 mg / dlIg A e Ig M disminuidas½ = indetectablesConfirmar resultados3m tras sd.nefrót.,CT, EPP…Ig M : bajo, N o alto (ddx)

Examinar respuesta de los Aca una combinación de vacunas (tetanos, difteria, neumococo) = RESPUESTA ANORMAL a las vacunas (proteínas y polisacaridos)

Cifras normales de LB y LTCEL.B MEMORIA disminuidas (CD27+)Alterada la función de la CEL.TNiveles de citoquinas anormales

ANALISIS MOLECULAR: no necesario para el diagnóstico = descartar otras causas que asocien defectos genéticos (Hiper IgM)


CAULE

IgIg AASecreciones Secreciones seromucoseromucosassas (saliva, (saliva, secreciones traqueosecreciones traqueo--bronbronquialesquiales))DDíímermeros os ((impide impide proteolproteolisisisis por enzimas por enzimas digestivdigestivas)as)

IgIg GGRespuesta secundariaRespuesta secundaria ((memoriamemoria))Actividad Actividad antianti--virus, bacterias,virus, bacterias, parparáásitsitosos, , y algunos hongos.y algunos hongos.Cruzan placenta Cruzan placenta ((inmunidad pasiva inmunidad pasiva transtrans--placentaria,placentaria, 33--66 meses postmeses post--partoparto))

IgIg MMRespuesta inmune precozRespuesta inmune precoz

IgIg EEBasBasóófilosfilos y y mastocitosmastocitosRespuesta Respuesta antianti--helmintos y hipersensibilidad inmediata (anafilaxia) helmintos y hipersensibilidad inmediata (anafilaxia)

IgIg DDAbundante en Abundante en Cel.BCel.B circulantecirculanteProliferaciProliferacióón n linfocitarialinfocitaria inducida por inducida por AgAg


CAULE

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

1. Reducción importante (2DE) de los niveles séricos de IgG2. Disminución de IgA o IgM3. Respuesta pobre o ausente a la inmunización4. Excluir otras causas de inmunodeficinecia

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

En niños < 4 años CVID = indistinguible de Hipogammaglobulinemia transitoria infantil (THI)


CAULE

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

HIPOGAMMAGLOBULINEMIA SECUNDARIA

DISMINUCIÓN EN LA PRODUCCIÓNFármacos: CT, inmunosupresores,…Maligno: Linfoma, Leucemia, MM…Enfermedades que alteren función M.O.Sindrome Good: timoma con hipogammagl.

AUMENTO PERDIDASEnteropatia pierde-proteínas, sindromenefrótico, quemados…..

HIPOGAMMAGLOBULINEMIA PRIMARIA

DEFICIENCIA SUBCLASES IgG : Ig G1 y G2, y pueden asociar deficit de IgA, con pobre respuesta a vacunas.

SINDROME HIPERIgM: Raro. Defecto en el cambio de isotipo en las células B = concentraciones altas o normales IgM y concentraciones bajas de IgG, IgA e IgE

INMUNODEFICIENCIAS COMBINADAS: "niño burbuja“. AR. Disfunción +++ LTy LB


CAULE

TRATAMIENTOTERAPIA DE REEMPLAZO CON Ig

Reduce numero de infecciones, uso de antibióticos y hospitalizaciónSerie retrospectiva de 50 pacientes con IVIG: neumonia de 81% a 35% y tasa de hospitalización de 89% a 46%

Sinopulmonar y gastrointestinal permanecen suceptiblesElentece progresión de lesiones pulmonares crónicas

Estudio 24 pacientes con IVIG: aumento significativo en FEV1 y mejoria en TAC

No disminuye riesgo tumoral ni enfermedades granulomatosasOBJETIVO= mantener niveles de Ig sericos, al menos, en la mitad del

rango normal y que el paciente experimente un descenso en infecciones


CAULE

TRATAMIENTOTERAPIA DE REEMPLAZO CON Ig

IG INTRAVENOSA : inicio = 300-400 mg/kg cada 3-4 sem = al inicio se adminsitra la mitad y a las 2 sem la otra mitad.

IG SUBCUTANEO : >2 meses = acceso venoso díficil, catabolismo…

Niveles se logran tras 3-6 meses de terapiaDOSIS MAYORES (500-600): sinusitis refractaria, alteraciones crónicas

pulmonares o gastrointestinal y trastornos hematologicos autoinmunesMONITORIZACIÓN de niveles de Ig G cada 6 meses


CAULE

TERAPIA ANTIBIOTICALa eficacia de la profilaxis antibiotica para prevenir infecciones en pacientes

con CVID, aun no se ha estudiado adecuadamenteCD4<200 = profilaxis para Pneumocistis (VIH)Tambien en pacientes con CT-inmunosupresores >1 mes

ANTIBIOTICOS empíricos en infecciones banales para población generalSINUSITIS: S.Pneumonie, Haemophilus y Moraxella = Amoxi-ClavulánicoSINUSITIS CRÓNICA: Pseudomonas y AureusNEUMONIA: Mycoplasma = MacrólidosBRONQUIECTASIAS: Amoxi-Clav, Fluoroquinolonas o cefal3ª, por lo menos 14 días = EVITAR CORTICOIDES INHALADOS!!!DIARREA crónica-recurrente: giardia, campylobacter, salmonella y criptosporidia……..

TRATAMIENTOServicio Medicina Interna

CAULE

VACUNASPor definición, presentan respuesta defectuosa a

las vacunas, pero éstas refuerzan las Cel.TVacunación de familiares en contacto con CVIDCVID en viaje: vacunas endemicasVacuna contra V.Influenza (si exposición : agentes antivirales)

TERAPIA PARA ALTERACIONES NO INFECCIOSASCROHN´S –LIKE colitis = mesalazina, CT, azatriopina, 6-mercaptopurinaENTEROPATIA severa = Infliximab: cuidados infeccionesANEMIA HEMOLITICA Y TOMBOCITOPENIA autoinmunes= CT, Rituximab (PTT)ENF.GRANULOMATOSAS = Hidroxicloroquina, Etanercept, Infliximab

PRONOSTICO: mortalidad por linfoma y alteraciones pulmonares crónicasCEL.B MEMORIA : predictoras de pacientes de riesgoMONITORIZAR detección de linfoma y neoplasia gástrica

TRATAMIENTOServicio Medicina Interna

CAULE

MUJER 75 años ingresada por DISNEAHTA de larga evolución, sin tratamientoPERITONITIS PURULENTA y BRIDAS

ICC en el contexto de CARDIPATIA HTA (eco)HB 6,5% VCM 54 PT 5,6 Fe 15 IST 5% Ferritina 15PROTEINOGRAMA: hipogammaglobulinemiaIG: Ig G 290, Ig A <1 e Ig M 23 FA 210TAC: bronquiectasias, esplenomegaliaGASTROSCOPIA: atrofia gástrica y duodenal (vellosidad)BMO: ferropenia centralBX: INMUNODEFICIENCIA VARIABLE COMÚN

ITU por E.Coli y KleibsellaPANCITOPENIA fluctuanteRINITIS, DIARREA e INF.REPIRATORIAS frecuentes

INMUNODEFICIENCIA VARIABLE COMÚN pendiente confirmar

PANCITOPENIA 2º FERROPENIA CENTRAL malabsorciónPosible SD.CELIACA-LIKE pendiente confirmar

CARDIOPATIA HTAITU NOSOCOMIAL


CAULE

BIBLIOGRAFIA

MUCHAS

GRACIAS


CAULE

inmunodeficiencia variable comun - servicio de … · exclusiÓn de otras causas infecciones de...

Documents