insuficienta mitrala oct 2009
TRANSCRIPT
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
1/39
INSUFICIENTA MITRALAINSUFICIENTA MITRALA
EVALUARE SI TRATAMENTEVALUARE SI TRATAMENT
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
2/39
MANIFESTARI CLINICEMANIFESTARI CLINICE
ANAMNEZAANAMNEZA
interval liber de cateva decadeinterval liber de cateva decade simptomele apar cand se producesimptomele apar cand se produce
decompensarea VS:decompensarea VS: Dispnee de efort EPA, ortopnee, DPNDispnee de efort EPA, ortopnee, DPN ObosealaOboseala FatigabilitateFatigabilitate
Mai rar decat in stenoza mitrala:Mai rar decat in stenoza mitrala:
HemoptiziiHemoptizii Embolii sistemice (FiA)Embolii sistemice (FiA)
Angina pectorala in boala coronarianaAngina pectorala in boala coronarianacoexistentacoexistenta
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
3/39
EXAMEN FIZICEXAMEN FIZIC
PALPAREPALPARE
soc apexian deplasat la stanga si inferiorsoc apexian deplasat la stanga si inferior
dublu impuls apexiandublu impuls apexian freamat sistolic la apex freamat sistolic la apex
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
4/39
AUSCULTATIEAUSCULTATIE Z 1Z 1 diminuatdiminuat
Z 2Z 2 dedublat (scade perioada de ejectie VS)dedublat (scade perioada de ejectie VS)
Z 3Z 3 prezent ( de IVS)prezent ( de IVS)
Suflu sistolicSuflu sistolic:: holosistolic imediat dupa Z 1, continua dupa Zholosistolic imediat dupa Z 1, continua dupa Z
22
protosistolic in IM acuta (creste rapidprotosistolic in IM acuta (creste rapid
presiunea in AS)presiunea in AS) mezotelesistolicmezotelesistolic
prolaps de valva mitralaprolaps de valva mitrala
EXAMEN FIZICEXAMEN FIZIC
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
5/39
Caracterele suflului de insuficienta mitralaCaracterele suflului de insuficienta mitrala
maxim la apex, iradiere in axilamaxim la apex, iradiere in axila(poate iradia si catre baza)(poate iradia si catre baza)
se modifica putin cu volumul bataiese modifica putin cu volumul bataie
! IM silentioasa! IM silentioasa
uruitura diastolica (debit diastolic crescuturuitura diastolica (debit diastolic crescut
prin VM)prin VM)
suflul sistolic - de ortostatism sisuflul sistolic - de ortostatism si
Valsalva, de exercitii izometriceValsalva, de exercitii izometrice
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
6/39
Diagnosticul diferential al suflului de IMDiagnosticul diferential al suflului de IM
Stenoza aorticaStenoza aortica suflu de ejectiesuflu de ejectie maxim in focarul aorticmaxim in focarul aortic iradiere pe vaseleiradiere pe vasele
marimari variabil cu volumul bataievariabil cu volumul bataie
Insuficienta tricuspidianaInsuficienta tricuspidiana pe marginea stanga a sternuluipe marginea stanga a sternului se accentueaza in inspirse accentueaza in inspirjugulare turgescente si pulsatilejugulare turgescente si pulsatile
Defectul septal interventricularDefectul septal interventricular maxim parasternalmaxim parasternal copiicopii
Cardiomiopatia hipertrofica obstructivaCardiomiopatia hipertrofica obstructiva se accentueaza in ortostatism, Valsalvase accentueaza in ortostatism, Valsalva
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
7/39
BOALA MITRALABOALA MITRALA
PredominantPredominant
IMIM
Z1 diminuatZ1 diminuat
Prezenta Z 3Prezenta Z 3
Dublu impulsDublu impulsla apexla apex
Predominant SMPredominant SM
Z1 accentuatZ1 accentuat Clacment deClacment de
deschidere adeschidere a
mitralei (CDM)mitralei (CDM)
Suflu sistolic scurtSuflu sistolic scurt
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
8/39
PARTICULARITATI CLINICE INPARTICULARITATI CLINICE IN
INSUFICIENTA MITRALA ACUTAINSUFICIENTA MITRALA ACUTA
CAUZE:CAUZE: Endocardita infectioasaEndocardita infectioasa
Ruptura m. papilarRuptura m. papilar
Disfunctie de proteza mitralaDisfunctie de proteza mitrala
CLINIC:CLINIC: EdemEdem pulmonar acutpulmonar acut Suflu descrescator/holosistolicSuflu descrescator/holosistolic Galop protodiastolicGalop protodiastolic Semne de HTP si decompensare dreaptaSemne de HTP si decompensare dreapta
TA scazuta soc + congestie pulmonara, FCTA scazuta soc + congestie pulmonara, FC
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
9/39
INVESTIGATII DE LABORATORINVESTIGATII DE LABORATOR ECGECG anomalie de ASanomalie de AS
fibrilatie atrialafibrilatie atriala hipertrofie VS 1/3 din cei cu IM severahipertrofie VS 1/3 din cei cu IM severa
hipertrofie VD 15%hipertrofie VD 15%
Radiografie CPRadiografie CP -- cardiomegalie (AS, VS)cardiomegalie (AS, VS)
- edem interstitial (IVS)- edem interstitial (IVS)
> SM> SM cardiomegalie usoara, modif. pulmonare cardiomegalie usoara, modif. pulmonare
> IM> IM cord mare, modificari pulmonare , AS dilatat cord mare, modificari pulmonare , AS dilatat
anevrismal (adesea > decat in stenoza mitrala)anevrismal (adesea > decat in stenoza mitrala)
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
10/39
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
11/39
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
12/39
ECOCARDIOGRAFIAECOCARDIOGRAFIA
TRANSTORACICATRANSTORACICA INDICATII ACC/AHAINDICATII ACC/AHA::
Evaluarea initiala a - severitatii IMEvaluarea initiala a - severitatii IM II
- functiei VS- functiei VS II Determinarea mecanismuluiDeterminarea mecanismului II IM severa asimptomatica, la 6 12 luni, pt functiaIM severa asimptomatica, la 6 12 luni, pt functia
VSVS II Status cardiac dupa o modificare a simptomelorStatus cardiac dupa o modificare a simptomelor
II Evaluare postoperatorieEvaluare postoperatorie
II
Evaluarea de rutina a IM usoare cu functie siEvaluarea de rutina a IM usoare cu functie si
dimensiuni normale VSdimensiuni normale VS IIIIII
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
13/39
ECOCARDIOGRAFIAECOCARDIOGRAFIA
TRANSTORACICATRANSTORACICA 2D:2D:
Cavitati stangi dilatateCavitati stangi dilatate
Posibile etiologii:Posibile etiologii: Cordaj ruptCordaj rupt
Prolaps VMProlaps VM VegetatiiVegetatii
Calcificari/dilatare inelCalcificari/dilatare inel
Consecinte hemodinamice prognosticConsecinte hemodinamice prognostic
preoperator:preoperator: Bun: FE > 60%, DTSVS < 45 mmBun: FE > 60%, DTSVS < 45 mm
Nefavorabil: FE < 50%, DTSVS > 50 mmNefavorabil: FE < 50%, DTSVS > 50 mm
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
14/39
Insuficienta mitrala - etiologieInsuficienta mitrala - etiologie
ReumatismalaReumatismala
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
15/39
IschemicaIschemica
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
16/39
CMD idiopaticaCMD idiopatica
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
17/39
ECOCARDIOGRAFIAECOCARDIOGRAFIA
TRANSTORACICATRANSTORACICA
Doppler:Doppler:
Jet cu velocitate mare, in sistola, in ASJet cu velocitate mare, in sistola, in AS
Doppler color: cuantifica leziuneaDoppler color: cuantifica leziunea
aria orificiului de regurgitarearia orificiului de regurgitare
volumul regurgitantvolumul regurgitant
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
18/39
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGIANAECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGIANA
INDICATII ACC/AHAINDICATII ACC/AHA:: Intraoperator pt anatomie si ghidarea interventieiIntraoperator pt anatomie si ghidarea interventiei II
Cand TTE nu ofera informatii concludenteCand TTE nu ofera informatii concludente II
Urmarire de rutina a IM pe valve nativeUrmarire de rutina a IM pe valve native IIIIII
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
19/39
TEETEE
EndocarditaEndocardita
P ti l it ti d lP ti l it ti d l
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
20/39
Particularitati de evaluareParticularitati de evaluare
in insuficienta mitralain insuficienta mitrala
acutaacuta RX -RX - cord de dimensiuni normale sau usorcord de dimensiuni normale sau usorcrescutecrescute
- hipertensiune pulmonara venocapilara- hipertensiune pulmonara venocapilara
TTE :TTE : AS si VS de dimensiuni normaleAS si VS de dimensiuni normale Hiperkinezie VSHiperkinezie VS
TEE:TEE: Cauza anatomica a IMCauza anatomica a IM Severitatea regurgitariiSeveritatea regurgitarii Ghidarea interventiei reparatorii Ghidarea interventiei reparatorii
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
21/39
ALTE INVESTIGATIIALTE INVESTIGATII
Cateterism:Cateterism:
INDICATII ACC/AHAINDICATII ACC/AHA
Discrepante intre clinica si investigatiile neinvaziveDiscrepante intre clinica si investigatiile neinvazive II
Testele neinvazive sunt neconcludenteTestele neinvazive sunt neconcludente II
Nu se are in vedere interventia chirurgicalaNu se are in vedere interventia chirurgicala IIIIII
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
22/39
ALTE INVESTIGATIIALTE INVESTIGATII
Coronarografie:Coronarografie:
INDICATII ACC/AHAINDICATII ACC/AHA Interventie chirurgicala la pacienti cu:Interventie chirurgicala la pacienti cu:
Angina pectorala/ infarct miocardicAngina pectorala/ infarct miocardic II
1 FR pentru boala coronariana1 FR pentru boala coronariana II
Cand se suspecteaza etiologia ischemicaCand se suspecteaza etiologia ischemica II Pentru a confirma testele neinvazive la pac. nesuspectati dePentru a confirma testele neinvazive la pac. nesuspectati de
boala coronarianaboala coronariana II bII b
Interv. chrg. la pac. < 35 ani, fara suspiciune clinica deInterv. chrg. la pac. < 35 ani, fara suspiciune clinica de
boala coronarianaboala coronariana IIIIII
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
23/39
DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Al etiologiei insuficientei mitraleAl etiologiei insuficientei mitrale
Al suflului sistolicAl suflului sistolic
Insuficienta tricuspidianaInsuficienta tricuspidiana
Stenoza aorticaStenoza aortica
Cardiomiopatia hipertrofica HVS +Cardiomiopatia hipertrofica HVS +
unde T - ample unde Qunde T - ample unde Q
Defectul septal ventricularDefectul septal ventricular
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
24/39
ISTORIA NATURALAISTORIA NATURALA
Depinde deDepinde de etiologieetiologie
severitate - IM usoara/moderata evolueazaseveritate - IM usoara/moderata evolueaza
multi ani asimptomaticmulti ani asimptomatic
- IM severa simptomatica - IM severa simptomatica
mortalitate 5% /anmortalitate 5% /an debutul (acut/treptat)debutul (acut/treptat)
starea miocardului VSstarea miocardului VS
afectiuni asociate valvulare, nevalvulareafectiuni asociate valvulare, nevalvulare
Influentata decisiv de tratamentulInfluentata decisiv de tratamentul
chirurgicalchirurgical IM severa cu tratament medical suprav. la 5IM severa cu tratament medical suprav. la 5
ani ani 45%45%
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
25/39
Schoen F J, StSchoen F J, St
John SuttonJohn SuttonM; HumM; Hum
PatholPathol
18:568,198718:568,1987
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
26/39
COMPLICATIICOMPLICATII
Endocardita infectioasaEndocardita infectioasa - deteriorare- deteriorare
neasteptata a starii cliniceneasteptata a starii clinice
Edem pulmonar acutEdem pulmonar acut - ! Efort fizic- ! Efort fizicexagerat, ritm rapid (ex: FiA), anemie,exagerat, ritm rapid (ex: FiA), anemie,hipertiroidie, febrahipertiroidie, febra
Embolii sistemiceEmbolii sistemice - mai rare decat in- mai rare decat instenoza mitralastenoza mitrala
Fibrilatia atriala -Fibrilatia atriala - greu de convertit,greu de convertit,predictor independent al supravietuiriipredictor independent al supravietuiriipostoperatoriipostoperatorii
Deteriorarea functiei VSDeteriorarea functiei VS - insuficienta- insuficienta
cardiacacardiaca
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
27/39
ATITUDINE TERAPEUTICAATITUDINE TERAPEUTICA
REGIM DE VIATAREGIM DE VIATA
fara limitarea efortului fizic la pac.fara limitarea efortului fizic la pac.
asimptomatici, in ritm sinusal, cuasimptomatici, in ritm sinusal, cu
volume VS normalevolume VS normale
eforturi usoare/moderate eforturi usoare/moderate
simptomatologie minima, dilatare VSsimptomatologie minima, dilatare VS
sau fibrilatie atrialasau fibrilatie atriala
GHID ACC/AHA
1998
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
28/39
TRATAMENT MEDICALTRATAMENT MEDICAL
REDUCEREA POSTSARCINII VSREDUCEREA POSTSARCINII VS beneficiu particular :beneficiu particular :
impedanta la ejectia in aorta impedanta la ejectia in aorta volumul regurgitant volumul regurgitant
dimensiunilor VS ariadimensiunilor VS aria
orificiului regurgitantorificiului regurgitant
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
29/39
TRATAMENT MEDICALTRATAMENT MEDICAL
IM ACUTAIM ACUTA nitroprusiat de sodiu iv la pacientiinitroprusiat de sodiu iv la pacientii
normotensivinormotensivi
nitroprusiat de sodiu iv + inotrop pozitivnitroprusiat de sodiu iv + inotrop pozitiv(dobutamina) la pacientii hipotensivi(dobutamina) la pacientii hipotensivi
Balon intraaortic de contrapulsatie Balon intraaortic de contrapulsatie
pentru stabilizarea preoperatoriepentru stabilizarea preoperatorie
+ tratament antibiotic adecvat in+ tratament antibiotic adecvat inendocardita infectioasaendocardita infectioasa
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
30/39
TRATAMENT MEDICALTRATAMENT MEDICAL
IM CRONICAIM CRONICA
-- ASIMPTOMATICIASIMPTOMATICI nunu exista tratament medical acceptatexista tratament medical acceptat
in mod generalin mod general
Pare logica administrareaPare logica administrareavasodilatatoarelor darvasodilatatoarelor dar Nu exista studiiNu exista studii
Stare de postsarcina scazuta in modStare de postsarcina scazuta in mod
cronic - ???cronic - ??? In absenta HTA In absenta HTA nunu exista indicatiiexista indicatii
dovedite ale vasodilatatoarelor la pac.dovedite ale vasodilatatoarelor la pac.
asimptomaticiasimptomatici cucu functie VS pastratafunctie VS pastrata
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
31/39
TRATAMENT MEDICALTRATAMENT MEDICAL
IM CRONICAIM CRONICA
+ Fibrilatie atriala+ Fibrilatie atriala
controlul AV: digitala, blocante decontrolul AV: digitala, blocante de
canale de calciu, beta blocante, rarcanale de calciu, beta blocante, raramiodaronaamiodarona
tratament anticoagulant: risc embolictratament anticoagulant: risc embolic
mai mic decat in stenoza mitrala +mai mic decat in stenoza mitrala +
FiA; INR optim 2 3FiA; INR optim 2 3
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
32/39
TRATAMENT MEDICALTRATAMENT MEDICAL
IM CRONICA SEVERAIM CRONICA SEVERA cu contraindicatiicu contraindicatii
de trat chirurgical:de trat chirurgical: imbunatatirea statusului clinic:imbunatatirea statusului clinic:
Inhibitori ai enzimei de conversieInhibitori ai enzimei de conversie HidralazinaHidralazina
asocierea insuficientei cardiace:asocierea insuficientei cardiace: DiureticeDiuretice
Digitala, etcDigitala, etc
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
33/39
TRATAMENT CHIRURGICALTRATAMENT CHIRURGICAL
Insuficienta mitralaInsuficienta mitrala acutaacutasimptomaticasimptomatica
Insuficienta mitralaInsuficienta mitrala cronica severacronica severa SimptomaticaSimptomatica
Asimptomatica + disfunctie VSAsimptomatica + disfunctie VS
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
34/39
TRATAMENT CHIRURGICALTRATAMENT CHIRURGICAL
TIPURI DE INTERVENTIE CHIRURGICALATIPURI DE INTERVENTIE CHIRURGICALA
repararea / reconstructia valvei mitralerepararea / reconstructia valvei mitrale
inlocuirea valvulara cu pastrareainlocuirea valvulara cu pastrarea
aparatului mitral (partial/total)aparatului mitral (partial/total)
inlocuirea valvulara cu indepartareainlocuirea valvulara cu indepartarea
aparatului mitralaparatului mitral
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
35/39
REPARAREA VALVEI MITRALEREPARAREA VALVEI MITRALE
AVANTAJE:AVANTAJE:
prezervarea valvei nativeprezervarea valvei native evitarea riscurilor asociate protezariievitarea riscurilor asociate protezarii
valvularevalvulare
mortalitate operatorie mica, 2 -3% (fata de 5-mortalitate operatorie mica, 2 -3% (fata de 5-6 % pentru inlocuirea valvulara)6 % pentru inlocuirea valvulara)
mentinerea integritatii aparatului mitral mentinerea integritatii aparatului mitral functie VS si supravietuire mai bunefunctie VS si supravietuire mai bunepostoperatorpostoperator
! Aparatul mitral este parte integranta! Aparatul mitral este parte integranta
din VS, esentiala pentru mentinereadin VS, esentiala pentru mentinereaformei, volumului si functiei normaleformei, volumului si functiei normale
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
36/39
REPARAREA VALVEI MITRALEREPARAREA VALVEI MITRALE
DEZAVANTAJEDEZAVANTAJE
necesita o tehnica chirurgicala mai performanta,necesita o tehnica chirurgicala mai performanta,experientaexperienta
manevra mai laborioasa CEC dureaza mai multmanevra mai laborioasa CEC dureaza mai mult
poate eua!poate eua!
Poate sa apara obstructie in tractul de golire VSPoate sa apara obstructie in tractul de golire VS( 5 10 % ) prin miscare anterioara sistolica a( 5 10 % ) prin miscare anterioara sistolica a
VMA VMA
betablocante, incarcare volemica, uneoribetablocante, incarcare volemica, uneori
reinterventiereinterventie
ESTE TEHNICA CHIRURGICALA DE ELECTIE CANDESTE TEHNICA CHIRURGICALA DE ELECTIE CAND
ANATOMIA VALVEI ESTE POTRIVITA SI ECHIPAANATOMIA VALVEI ESTE POTRIVITA SI ECHIPA
CHIRURGICALA EXPERIMENTATACHIRURGICALA EXPERIMENTATA
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
37/39
TRATAMENT CHIRURGICAL TRATAMENT CHIRURGICAL
MOMENTUL OPTIM?MOMENTUL OPTIM?
PacientiPacienti asimptomaticiasimptomatici cu functie VScu functie VS normalanormala (FE(FE>60%, DTSVS < 45 mm)>60%, DTSVS < 45 mm) nunu se recomandase recomandatratament chirurgical profilactictratament chirurgical profilactic ( IIb )( IIb )
Exceptii:Exceptii: ( IIa )( IIa ) Fibrilatia atrialaFibrilatia atriala episodica/cronica recenta la pacienti cuepisodica/cronica recenta la pacienti cu
sanse mari de reusita a unei interventii de reparare valvularasanse mari de reusita a unei interventii de reparare valvulara
Hipertensiunea pulmonaraHipertensiunea pulmonara (PAPS > 50 mm Hg in repaus, >(PAPS > 50 mm Hg in repaus, >60 mm Hg la efort)60 mm Hg la efort)
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
38/39
TRATAMENT CHIRURGICALTRATAMENT CHIRURGICAL
PacientiiPacientii simptomaticisimptomatici (simptome de(simptome de
ICC) cu functie VSICC) cu functie VS normalanormala necesitanecesita
tratamenttratament chirurgicalchirurgical.. ( clasa I )( clasa I )
Se prefera repararea valvulara sauSe prefera repararea valvulara sau
inlocuirea valvei cu pastrarea aparatuluiinlocuirea valvei cu pastrarea aparatului
subvalvularsubvalvular
-
8/14/2019 Insuficienta Mitrala Oct 2009
39/39
TRATAMENT CHIRURGICALTRATAMENT CHIRURGICAL
PacientiiPacientii asimptomaticiasimptomatici //
simptomaticisimptomatici cucu disfunctie VSdisfunctie VS
((FEVS 60%FEVS 60% si/sausi/sau DTSVS 45DTSVS 45mmmm) au indicatie de tratament) au indicatie de tratament
chirurgical (chirurgical (repararereparare/inlocuire/inlocuire
valvulara).valvulara). ( clasa I )( clasa I )