insulinización oportuna y temprana, cuándo iniciarla?
DESCRIPTION
Insulinización oportuna y temprana, cuándo iniciarla?. Dr. Gustavo Márquez Salom , MD, FACP Especialista en Medicina Interna, PUJ Postgrado en Nutrición y Diabetes, UVA Specialist in Clinical Hypertension , ASH. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Insulinización oportuna y temprana,cuándo iniciarla?
Dr. Gustavo Márquez Salom, MD, FACPEspecialista en Medicina Interna, PUJ
Postgrado en Nutrición y Diabetes, UVASpecialist in Clinical Hypertension , ASH
Prediabetes Diabetes Tipo 2
Modificando la progresión de la enfermedad a través del tratamiento. Cuando insulina?
Duración diabetes (años)
Glucosaplasmática
(mg/dl)
–20 –10 0 10 20 30
126
100
Postprandial
Ayuno
Insulinoresistencia
Nivel de Insulina
Adaptado de Bergenstal RM, et al. Diabetes mellitus, carbohydrate metabolism and lipid disorders. In Endocrinology. 4th ed. 2001.
Complicaciones microvasculares
Complicaciones Macrovasculares
FunciónRelativa
Obesidad IGT Diabetes (Sin control)
Iniciar en el estado de prediabetes?Impacto sobre resultados CV?
Pacientes del ORIGIN
La incidencia de diabetes se reduciría un 31% en el grupo de glargina.
Evidencia para intervención temprana:reducción en riesgo para desarrollar diabetes
1Lindström J, et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14:S108–S113. 2Pan XR, et al. Diabetes Care 1997; 20:537–544. 3Knowler WC, et al. N Engl J Med 2002; 346:393–403. 4Karunakaran S, et al. Metabolism 1997; 46(Suppl 1):56–60. 5Ramachandran A, et al. Diabetologia 2006; 49:289–297. 6Chiasson JL, et al. Lancet 2002; 359:2072–2207. 7Torgerson JS, et al. Diabetes Care 2004; 27: 155–161. 8Knowler WC, et al. Diabetes 2005; 54:1150–1156.9Buchanan TA, et al. Diabetes 2002; 51:2796–2803. 10DREAM Trial Investigators. Lancet 2006; 368:1096–1105.
62%†
Rosiglitazone
DREAM10
*vs control
DPS1
58%*
42%*
58%†
31%†
DPP8
26%*
50%†
0%
28%*25%†
37%†
Da Qing2 DPP3 DPP3FHSG4
Lifestyle
Gliclazide Met Met + lifestyle
IDPP5 IDPP5 STOP-NIDDM6
Acarbose Troglitazone
75%†
TRIPOD9
Orlistat + lifestyle
XENDOS7
Non-thiazolidinedione
Met
Thiazolidinediones
Qué aprendimos?
• En pacientes con riesgo CV elevado, aunque estén en prediabetes o diabetes de corta evolución, la provisión de insulina basal temprana no impacta resultados CV.
• Hay estrategias no farmacológicas y farmacológicas diferentes a insulina que en pacientes intolerantes a la glucosa previenen diabetes y generan menos hipoglucemias y no incrementan peso.
• Pacientes con disglucemia, enfermedad CV y factores de riesgo no tuvieron beneficios CV con provisión de insulina basal temprana.
Que nos dicen los estudios históricamente más representativos sobre beneficios al insulinizar?
*Amputación de extremidades inferiores o enfermedad vascular periférica fatal†P < 0.0001 vs. línea basal; ‡P = 0.035
Redu
cció
n en
ries
go re
lativ
o(%
)co
rres
pond
ient
e a
1% m
enos
en
HbA
1c
–50
–45
–40
–35
–30
–25
–20
–15
–10
–5
0
21%
†
Cualquier punto final relacionado
con diabetes
21%
†
Muertesrelacion
con diabet.
14%
†
Todascausas
mortalid.
14%
†
InfartoMiocárdico
12%
‡
Stroke
43%
†
Enferm.Vascular
Periférica*
37%
†
Enferm.Microvas.
19%
†
Extraccióncataratas
Adapted from Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405–412.
UKPDS 35: Reducción de las complicaciones micro y macrovasculares por un 1% reducción en HbA1c
Convencional
Intensivo
Años desde la aleatorización
0 3 6 9 12 15
HbA
1c (%
)
El UKPDS demostró pérdida del control glicémico con el paso del tiempo. Pero las reducciones en el riesgo de complicaciones se
sostuvieron a los 5 años MPS
9
8
7
60
Límite más alto de normalidad = 6.2%
Adapted from UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853.
UKPDS: resultados
• Después de 10 años de seguimiento
*Vs conventional policy. A Favor A Favorintensivo convencional
RR P valor
Cualquier punto final relacionado con diabetes 0.88 0.029
Muertes relacionadas con diabetes 0.90 0.34
Todas las causas de mortalidad 0.94 0.44
0.84 0.052
Stroke 1.11 0.52
Microvascular 0.75 0.0099
Riesgo relativo* (95% CI)
Riesgo Riesgo0.5 reducido 1 aumentado 2
UKPDS Group (33). Lancet. 1998;352:837-853
*Vs conventional policy.
Infarto miocárdico
El legado o memoria metabólica
RR P value
Linea basal 0.89 0.24
3 años 0.83 0.043
0.88 0.13
9 años 0.76 0.00062
12 años 0.67 0.000054
15 años 0.70 0.033
Riesgo relativo * (99% CI)Riesgo Riesgo
0.5 rieducido 1 aumentado 2
Favorsintensive
Favorsconventional
*Vs conventional policy.
UKPDSmicroalbuminuria
• Albuminuria >50 mg/L
UKPDS Group (33). Lancet. 1998;352:837-853
6 años
El legado o memoria metabólica
Conclusiones• En el UKPDS la intervención oportuna produjo
beneficios en resultados microvasculares a corto plazo y micro y macrovasculares que se hicieron patentes 10 años después tanto en el grupo de regimen intensivo ( Sulfonilureas-insulina) como en el grupo de metformina, tomando como punto de partida HbA1c en 7% = legado o memoria metabólica.
• No es estrictamente necesaria la insulina para tener el efecto de “legado”
• Un paciente murió por hipoglucemia
* % de pacientes con ≥ 1 episodio-año
GLORY
GLORY
Que pasó en DM 1 en el DCCT?
Beneficios del control glucémico. Lecciones del DCCT y EDIC
Beneficios del control glucémico. Lecciones del DCCT y EDIC
Memoria metabólica o “legado”
% de reducciones:Aparición de retinopatía: 76%Progresión y paso a RP : 54%Microalbuminuria: 39%Albumunuria 54%Neuropatía clínica 60%
Incremento de 2-3 veces de hipoglucemia severa
DCCT/EDIC Conclusiones
A pesar del incremento de hipoglucemia severa el beneficio fue consistente
A partir de qué valor de HbA1c las intervenciones en DM1 y DM2 han tenido beneficios ?
• UKPDS: 7%• DCCT: 8.8-8.9%• ADVANCE: 7,5%
Cómo lograr más rápidamente metas?
Sin diferencias para hipoglucemia
Cómo influye la rapidez para llegar a metas?
Debate ADVANCE/ACCORDPROGRESIVO
ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358:2560-72ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-2559.
AGRESIVOvs
ADVANCE
ACCORD
AGRESIVOvs
Debate ADVANCE/ACCORDPROGRESiVO
Diamicron MR 91%
Insulin 40%
TZD 17%
Metformin 74%
Glimepiride 78%
Insulin 77%
TZD 91%
Metformin 95%
vs
ADVANCE ACCORD
√ Claras diferencias en la estrategia de intensificación y las drogas escogidas
ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358:2560-72ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-2559.
Qué podemos aprender de losestudios en DM2 y control intensivo con insulina?
Meta-análisis CONTROL
J. Chalmers, H. Gerstein, W. Duckworth, R. Holmann
Control intensivo y desenlaces CVen diabetes tipo 2
ADVANCE ACCORD VADT UKPDS
Turnbull FM. Diabetologia. 2009;52:2288-2298
ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDSDuración de la DM 2
Estudio ADVANCE ACCORD VADT UKPDS
Duración DM 8 años 10 años 11.5 años Meses post Dx
HbA1c % 7.5 8.0 9.4 7
EDAD años 66 62 60.5 54
Meta análisis CONTROL
• ADVANCE - ACCORD - VADT - UKPDSColaboración entre investigadores de estudios clínicos.
Eventos CV mayores 0.91 (0.84-0.99)Infarto miocárdico 0.85 (0.76-0.94) Todas las causa de mortalidad 1.04 (0.91-1.20)Stroke 0.96 (0.83-1.10)
Hazard Ratio
Turnbull FM. Diabetologia. 2009;52:2288-2298
Meta-análisis CONTROL
Solo en ADVANCE se disminuye la mortalidad CV
Turnbull FM. Diabetologia. Epub Aug 5 2009
Cuándo debemos iniciar insulina basal?Qué nos dicen las Guías?
Conclusiones generales
• En rangos de HbA1c entre 7.5 y 9.0% hay beneficios en la eficacia del control glucémico y el impacto micro y macrovascular medido en los desenlaces a corto y largo plazo.
• El efecto de memoria metabólica (“ legado”) se consigue con insulinización en etapas tempranas de la DM tipo 1 y 2 . No es patrimonio exclusivo de la insulina en DM tipo 2. En busca de este beneficio, hay que pesarlo Vs la contraparte: riesgo de hipoglucemia, ganancia de peso.
Conclusiones generales• En pacientes con enfermedad cardiovascular y factores de riesgo
relacionados ( alto riesgo), el beneficio de la insulinoterapia poco impacta desenlaces CV (macrovasculares) y el control intensivo agresivo con insulina puede solo llegar a un efecto neutral y algunas veces negativo sobre tales desenlaces, en especial cuando se pretenden metas exigentes de HbA1c.
• Especialmente en pacientes con HbA1c alta ( por ej: 9.0%), la reducción rápida y agresiva de la misma puede ser un factor negativo para resultados CV (macrovasculares), especialmente si la meta pretendida es exigente.
• A mayor edad y peor control de la enfermedad , los resultados CV benéficos del tratamiento con insulina serán menos posibles.
Conclusiones generales
• En pacientes con aparición de DM, muy sintomáticos y con niveles de glucemia y HbA1c elevados, es necesaria y recomendable la iniciación de insulina
• También en aquellos pacientes con falla secundaria a ADO, o cuando monoterapia o combinaciones de agentes antidiabéticos llegan a ser inefectivos para la consecución de metas de control.
Conclusiones generales• En pacientes con aparición de DM, muy sintomáticos y/o con niveles
de glucemia y HbA1c elevados, es necesaria y recomendable la iniciación de insulina.
• También en aquellos pacientes con falla secundaria a ADO, o cuando monoterapia o combinaciones de agentes antidiabéticos llegan a ser inefectivos para la consecución de metas de control.
• Por ahora…………………….…..sería más aconsejable iniciar la insulina cuando se necesita y requiere (oportuna) que tempranamente
(cuando el logro de metas de control se puede alcanzar con otros tratamientos antidiabéticos con un perfil de seguridad mayor).
En paciente con DM2 e IRC G3b, G4 y G5 cuando ya estén contraindicadas SU y metformina, En pacientes hospitalizados en UCI o internados dentro del Hospital.
www.cumbrepiediabetico.com
G R A C I A S