INTEGRAZIONE OSPEDALE – TERRITORIO NELLA GESTIONE DELLO SCOMPENSO CARDIACO

13.06.09 – AMES

Paolo PaciniMg Coop Leonardo

Oggetto del mio intervento è lo scompenso cardiaco cronico

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J (2008) 29, 2392

Integrazione ospedale – territorio nella gestione dello scompenso

cardiaco cronico

La medicina è una scienza sociale e la politica non è altro che medicina su

vasta scala Virchow 1848

Tema politico, e non tecnico

Virchow 1848, ma ancora attuale

INTEGRAZIONE OSPEDALE – TERRITORIO NELLA GESTIONE DELLO

SCOMPENSO CARDIACO CRONICO

1) E’ veramente necessaria? E perché?2) Che cosa significa “integrazione” ?3) Come si realizza ?

INTEGRAZIONE OSPEDALE – TERRITORIO NELLA GESTIONE DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO

è veramente necessaria? La risposta è ovvia, ma la domanda è comunque doverosa perché ospedale e territorio devono capire quali sono i motivi per cui devono collaborare e devono sopportarsi a vicenda, senza far ricadere sul paziente le loro difficoltà relazionali.

L’integrazione è necessaria.Ma perché?

Né l’ospedale né il territorio da soli sono in grado di affrontare e risolvere le

problematiche dello scompenso

• Cronicità

• Complessità

• Epidemiologia = peso e significato dei numeri

Problematiche per cui l’integrazione è necessaria

Cronicità

• L’OMS già nel 2002 diceva che la cronicità è di competenza del territorio ….

CRONICITA’OBIETTIVO CURA

DURATACONOSCENZA

DISEASE MANAGEMENT

FORNITORI DI CURA

QUALITA’ DI CURA

ACUZIE

La cura stessa, nel minor tempo possibile

limitata Operatori sanitari

Un trattamento medico singolo

Struttura ospedaliera

Approccio connesso alla qualità delle strutture sanitarie

CRONICITA’

Controllo della progressione di malattia; prevenzione fattori di rischio, >sopravvivenza, e qualità di vita

A lungo termine e indefinita

Condivisa tra operatori, pazienti, familiari

Comorbilità quindi uso di strumenti multipli

Servizi territoriali di cure primarie, comunità, famiglia

Approccio sistemico della qualità

Cittadinanza attiva- VIII Rapporto sulle Politiche della cronicità. 18.02.2009

• Quindi si potrebbe pensare che lo scompenso cardiaco cronico sia di pertinenza esclusiva del territorio e del medico di medicina generale

• Ma non è così

COMPLESSITA’

• Parametro CLINICOCLINICO

Eziopatogenesi ComorbilitàStadi di malattia Possibili fasi di acuzie che impongono il ricorso

all’ospedale

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J (2008) 29, 2391

• Il medico di medicina generale non è in grado di affrontare da solo una patologia così complessa

• Ma anche l’ospedale non può affrontare da solo tutto il carico di lavoro che lo scompenso comporta

EPIDEMIOLOGIA

• La forza dei numeri: • ASL 10, Firenze = oltre 24.000 pazienti con

scompenso cardiaco cronico

• Se tutti questi pazienti non vengono seguiti costantemente nel tempo, andranno incontro a ripetute riacutizzazioni e ricoveri evitabili *.

* Temistocle Study. Di Lenarda A. et al. Am Heart J 2003; 146: (4) E12

• I due modelli di gestione, uno per l’acuzie e l’altro per la cronicità, sono semplificazioni incomplete:

è necessario un terzo modello basato

sull’integrazione.

EPIDEMIOLOGIA significato dei numeri: transizione epidemiologica

L’esplosione dello scompenso, in senso epidemiologico, è conseguenza di un cambiamento strisciante, che a poco a poco porta a nuovi scenari: si riducono le malattie infettive, e si ha aumento delle malattie cronico – degenerative. Yusuf S. Global Burden of Cardiovascular Diseases: General Considerations, the Epidemiologic Transition, Risk Factors, and Impact of Urbanization. Circulation 2001; 104: 2746-2753Gensini G. L’evoluzione del contesto epidemiologico delle malattie cardiovascolari: un approccio critico storico. Ital Heart J 2002; 3 (supp 6) 5S- 8S.

EPIDEMIOLOGIA

Per le malattie croniche si riduce la mortalità; ma la prevalenza dello scompenso, nonostante la prevenzione *, continua ad aumentare. Così lo scompenso diventa

La nuova Idra di Lerna, Ironica sconfitta del successo

E nascono problematiche importanti

* Prevention of Heart Failure. Circulation 2008; 117: 2544- 2565

problematiche etiche problematiche etiche

• Si parla molto di temi di inizio e fine vita: ma questi sono di confine

• In mezzo c’è la vita; e lo scompenso cardiaco ne è l’esempio più evidente

• La gestione dello scompenso pone nuove problematiche etiche …

problematiche socialiproblematiche sociali

In questo contesto è necessaria l’ integrazione fra Medicina Ospedaliera e Medicina Territoriale, e soprattutto

è necessaria l’ integrazione fra Mondo della Medicina e Società Civile, che poi dovrà affrontare i costi relativi

* www.heartfailurematters.org: consultato il 07.06.2009

E’ nata una nuova fascia di popolazione: oggi in Europa ci sono 28 milioni di persone che devono convivere con lo scompenso *

INTEGRAZIONE OSPEDALE – TERRITORIO NELLA GESTIONE DELLO

SCOMPENSO CARDIACO CRONICO Integrazione: che cosa significa?

- Rendere intero, completo e conforme a giustizia. Pianigiani , Vocabolario etimologico della lingua italiana

- Coordinazione organica e continua delle parti Zingarelli, Vocabolario della Lingua Italiana

In sintesi

Integrazione : - coordinazione organica e continua nel tempo

- in funzione di un obbiettivo condiviso dalle parti

L’ obiettivo condiviso tra società civile e mondo sanitario è la Salute

Le osservazioni sui determinanti di salute hanno fatto nascere la Medicina Sociale oltre 150 anni fa 1, e sono tuttora fondamentali 2. Su questa base oggi si ammette che la salute dipende da 3:

1 Engels F. La situazione della classe operaia in Inghilterra. 1845 2 Marmot M. Health in an unequal world. www.thelancet.com Vol 368 Dec 9, 20063 Domenighetti G.F. Punto Omega 2/3; 2000: 7-22

- Servizi sanitari 10- 15%

- Ereditarietà 20- 30% - Condizioni ambientali 20- 33%

- Fattori socio economici 40- 50 %

• La condivisione dell”Obbiettivo salute” deve essere la chiave dell’integrazione fra mondo sanitario e società civile.

• Solo grazie a questa sarà possibile individuare i reali bisogni di salute della popolazione, e aiutare il cittadino a riconoscerli.

• Altrimenti le sirene del mercato con mille lusinghe creeranno falsi bisogni e false aspettative, che poi sarà difficile non soddisfare.

Un recente lavoro degli inventori della polipillola Law MR, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies.

BMJ 2009; 338:b1665

Un esempio, per chiarire

• Metanalisi di 147 lavori • 464.000 pazienti coinvolti, di età fra 60 e 69 anni

• Obbiettivo: valutare l’efficacia dei farmaci antiipertensivi nella prevenzione di

- infarto fatale e non fatale - ictus - scompenso cardiaco

In base ai risultati, gli Autori concludono

Our results indicate the importance of lowering blood pressure in everyone over a certain age, rather than measuring it in everyone and treating it in some.*

* BMJ 2009; 338:1251

Antiipertensivi a tutti senza controllare la pressione

• Attraverso una medicalizzazione esasperata della società, sta realizzandosi il desiderio del direttore della Merck, del 1976:

• “Il nostro sogno è produrre farmaci per i sani. Questo ci permetterebbe di vendere a chiunque”*

• Ma è accettabile una tale impostazione?

* In: Robertson W: Fortune, 1976

“Un cambiamento di cultura sembra oggi più che mai urgente e indispensabile: affinché i messaggi siano credibili presso l’opinione pubblica, essi devono essere emessi dalla razionalità medica e non da quella economica o da quella politica. E questo è forse il vero problema.”

Domenighetti G.F., Punto Omega 2/3; 2000: 7- 22

Coordinazione tra

Ospedale e Territorio

Coordinazione Ospedale e Territorio

• Nell’ Ospedale e sul Territorio le figure coinvolte nella gestione dello scompenso cardiaco cronico sono molte:

- Medici- Laureati in Scienze infermieristiche - Infermieri non laureati - Assistenti sociali - Dietiste - Fisioterapisti - Psicologi …

Nel pieno rispetto della professionalità di tutti, sia a livello ospedaliero sia a livello territoriale, ci deve essere un responsabile della gestione del paziente:

Il medico ospedaliero da una parteIl medico di medicina generale dall’altra

• In questa ottica integrazione significa che quando un paziente viene trasferito da un campo all’altro, il trasferimento può essere eseguito solo da chi in quel campo ha la responsabilità del paziente verso chi nell’altro campo ha la responsabilità dello stesso paziente.

• Altrimenti non c’è integrazione, ma quanto meno asimmetria

Se un mmg ha necessità che ad un proprio paz. venga eseguita una terapia particolare, non può mandare quel paz. all’infermiere dell’ospedale: lo deve ovviamente mandare al medico dell’ospedale che si farà carico di quel paz. e deciderà la terapia

Allo stesso modo, un medico dell’ospedale quando dimette un paz. non può inviarlo all’infermiere del territorio per la terapia successiva, ma ovviamente al mmg che, una volta fattosi carico di quel paz., deciderà se condividere o meno la terapia

Per chiarire …

INTEGRAZIONE OSPEDALE – TERRITORIO NELLA GESTIONE DELLO

SCOMPENSO CARDIACO CRONICO Integrazione: come si realizza?

• Linguaggio comune• Strumenti• Rispetto delle regole

Linguaggio comune - 1

• Ciò che è scompenso per un attore, deve esserlo per tutti gli altri: sia tra i vari mmg, sia tra i vari reparti e medici ospedalieri.

• Un determinato stadio di scompenso deve corrispondere per tutti gli attori a quel determinato stadio.

Linguaggio comune - 2

• Defining and classifying disease is at the heart of medical practice.

But the standard approach to classification is slow and laborious.

A free community approach to classifyng Disease.Graeber Mb, PloS Med1 (2): e 16- November 2004

Linguaggio comune - 3

• Invece dobbiamo sforzarci per accelerare i tempi, perché …

in tutto il mondo fervono i lavori per far nascere

la carta sanitaria, ma se non si usa lo stesso linguaggio, ogni forma

di dialogo è impossibile.

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J (2008) 29, 2391

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J (2008) 29, 2391

Linguaggio comune - 4

Nella pratica quotidiana la definizione di scompenso e la suddivisione in stadi deve essere rispettata col massimo rigore, come e ancor più che se si trattasse di un lavoro scientifico.

Strumenti – 1 • I ruoli e le competenze dei medici ospedalieri e

degli specialisti in medicina generale sono differenti

• Nella diagnosi e nel follow up dello scompenso

è necessario poter disporre di dati oggettivi che si ottengono da una lato col controllo continuo del paziente e dall’altro con strumenti più o meno sofisticati

Strumenti – 2 • Alcuni strumenti fanno parte dell’armamentario

del mmg (dalla bilancia e metro all’ ecg). Altri, ecg, eco cuore e esami invasivi (quando necessari), sono di competenza del cardiologo.

• Integrazione presuppone che ciascuna delle parti metta a disposizione dell’altra parte il proprio know how, secondo percorsi concordati. E ciò nell’unico interesse del paziente

Strumenti – 3 • - I mmg gestiscono i pazienti con scompenso e

inviano ai centri di competenza quelli che necessitano di interventi diagnostico/terapeutici di secondo livello

- gli altri professionisti mettono a disposizione in tempi ragionevoli competenze e attrezzature diagnostiche, anche complesse, necessarie al mmg per la diagnosi e per il follow up

• In caso contrario non esiste integrazione

Rispetto delle regole -1

• Quando più soggetti cooperano per raggiungere lo stesso fine sono necessari codici di comportamento condivisi

• E tutti gli attori coinvolti sono tenuti a rispettarli

Rispetto delle regole - 2

Solo grazie alle regole (dalle più semplici alle più articolate) è possibile costruire l’integrazione fra Territorio e Ospedale, nel rispetto delle specificità di ciascuno.

Per concludere, alcuni auspici …

• Che la medicina generale superi la disomogeneità che da sempre la penalizza, grazie alle nuove norme che incentivano il raggiungimento di obbiettivi.

• Che la medicina ospedaliera rispetti le norme e le delibere esistenti, senza far ricadere su altri colleghi responsabilità improprie.

• Che il paziente possa davvero passare da ospedale a territorio e viceversa secondo i modelli che verranno concordati.

Grazie per l’attenzione