issn:1659-1992 imbiomed 157

ISSN

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BIOM

ED 1

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Visite la página web http://www.colegiodentistas.org y consulte La Revista Científica Odontológica en digital

INDICEEditorial ................................................................................................................................................................46Dra. Milagro Barquero

CONSIDERACIONES CLÍNICAS SOBRE LA ESTÉTICA DE LA ARQUITECTURA GINGIVAL ............................................................................................47Dra. Karol Ramírez ChanCOMPARACIÓN DE DOS TÉCNICAS DE ENCERADO POR ADICIÓN .......................................................................................................................................51Dr. Francisco Tristán SánchezRELACIONES INTERMAXILARES EN UNA PACIENTE CON PARÁLISIS FACIAL: REPORTE DE UN CASO CLÍNICO ............................................................................................................................................................................................58Dr. Rafael Huete Vásquez

PUENTE VOLADIZO: UNA ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO TRADICIONAL ....................................................................................................................65Dr. Rafael Huete VásquezFACTORES DE RIESGO EN LA ATENCIÓN DE PACIENTES PORTADORES DE PERIODONTOPATÍAS Y ENFERMEDADES SISTÉMICAS EN UN INTERNADO CLÍNICO INIVERSITARIO. ................................................................................70Dra. Gina Murillo Knudsen“RIESGOS NUTRICIONALES E HIGIÉNICOS ASOCIADOS A LA CARIES DE LA TEMPRANA INFANCIA EN EL BINOMIO MADRE-HIJO(A) EN EL DISTRITO JOSEFINO DE RÍO AZUL” ..................................................................74Dra. Raquel Goldstein C. y Dra. Sylvia Gudiño F.

ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LOS MONTAJES CONVENCIONAL Y ESTÉTICO ...........................................................................................................81Dr. Ottón Fernández López y Dr. Marcos Arley León

ESTUDIO COMPARATIVO DE LA INFLUENCIA DEL REGISTRO EN LA HORQUILLA EN EL MONTAJE TRIDIMENSIONAL ..................................................................................................................................................................................................91Dr. Ottón Fernández LópezMEMORIAS DEL II PREMIO DE INVESTIGACIÓN, “DR. JOSÉ JOAQUÍN JIMÉNEZ NÚÑEZ” ..............................................................97

Revista Científica Odontológica

Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica

Editores:

1. Dra. Milagro Barquero Arce2. Dr. José R. Mora Solera3. Dra. Nora Chávez: Metodología4. Dr. Pedro Hernández: Bioestadista5. Dr. Bernal Iglesias: Investigador6. Dr. José Mora Solera: MsC. Endodoncia Universidad Autónoma SLP.

Coolaboradores:Dr. Rodrigo Díaz Presidente Junta Directiva

Dr. Tomas Francheschi Director Academico

Dra. Milagro Barquero Arce Directora

Dirección electrónica: www.colegiodentistas.orgTels. 256-3100 / 257-3100 fax

Diseño y producción: Servigráficos, Grupo Nación

Editores Colaboradores:

- InternacionalesDr. Ismael Montero: Maxilofacial – Panamá

Dr. Amaury De Jesús Pozos Guillén: Licenciatura de Cirujano Dentista, Maestría en Ciencias en Investigación Clínica y Doctorado en Ciencias Biomédicas Básicas Universidad Autónoma de San Luis Potosí, México.Miembro del Sistema Nacional de Investigadores (SNI) Perfil PROMEP reconocido por la Secretaría de Educación Pública (SEP).

- NacionalesDra. Mariela Padilla: Dolor OrofacialDr. Christopher Lang: EndodonciaDra. Kattia Rojas: Odontología General AvanzadaDra. Mónica Naranjo: PeriodonciaDr. Lucas Gil: ProstodonciaDr. Luis Obando: ImplantologíaDra. Ileana Castro: OdontopediatriaDr. Alejandro Azofeifa: Administración de Servicios de Salud

46 Revista CCDCR, Vol.3 No.2, Octubre 2007

EDITORIAL

La Educación Continua en profesionales en la salud es una obligación, ya que el desarrollo de nuestras actividades clínicas se dan en pacientes, debemos a ellos el manejo adecuado de nuestras destrezas, más un importante soporte teórico que sea la plataforma para tratamientos odontológicos basados en evidencia y no en tendencias dictadas en otras zonas geográficas o a nivel comercial.El tiempo disponible para este rublo cada día es más escaso , los factores de disminución de pacientes en las clínicas privadas y el incremento en clínicas públicas, mas la competencia profesional donde la facilidad de horarios de las clínicas privadas es importante para la inserción de pacientes, obliga a jornadas de trabajo más extensas , se une a ellos el uso racional de los recursos económicos disponibles, haciendo que el espacio destinado a educación continua se reduzca en la mayoría de los y las odontólogas.La Educación a Distancia para adultos es un reto interesante que debe retomar el odontólogo costarricense , en foros a nivel Latinoamericano Dr Sugata Mitra en su articulo “Un agujero en la pared” proyecta las innovaciones tecnológicas de comunicación como indicadores de desarrollo en países pequeños porque facilita y aumenta las oportunidades de elección, esto fortalece la libertad del individuo y aumenta las posibilidades de acceso a la educación y al trabajo. En la educación para adultos virtual se puede participar de modo sincrónico (todos los participantes a una misma hora y en algunos casos el mismo lugar) o bien asincrónico donde se rompe con limitaciones de tiempo y lugar, además se puede contar o no con un tutor que sirva de facilitador de información . Todo programa de participación activa debe contar con métodos de evaluación tanto de la información recibida y las técnicas de aprendizaje, como del rendimiento de cada uno de los participantes.En nuestro país la oferta es reducida hoy, en las universidades publicas y privadas se dan cursos en línea dentro de una carrera profesional, si se toman referentes internacionales las grandes universidades del mundo incursionan con mas fuerza en el usos de la tecnología de comunicación para ofertar cursos sin restricciones de horario evitando el desplazamiento del estudiante con el uso de plataformas digitales amigables con acceso las 24 horas del día.El Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica consiente de su responsabilidad con rector de la profesión odontológica, da respuesta a cada uno de las y los odontólogos por medio de la creación de una infraestructura más dinámica dentro de su sede central , una área de acceso tecnológico en la planta baja y otra en el tercer piso, además de implementar en su pagina foros de temas de odontología actuales con participación de especialistas en el área, más la implementación de un Curso Virtual de Desarrollo Ético de la Profesión Odontológica Costarricense dentro de su pagina.

Le invitamos a ser uso de estos servicios para tener la posibilidad de optar por una Educación Continua en Línea en un futuro cercano.

Gracias

Dra. Milagro Barquero Arce

EDITORIAL

Revista CCDCR, Vol.3 No.2, Octubre 2007

CONSIDERACIONES CLÍNICAS SOBRE LA ESTÉTICA DE LA ARQUITECTURA GINGIVALDra. Karol Ramírez ChanEspecialista en Periodoncia, Pontificia Universidad Javeriana.

INTRODUCCIÓN Como siempre en la práctica clínica odontológica se ha pretendido obtener la estética de área dental en sus conceptos protésicos, pero no es sino a finales del siglo XX e inicios del XXI, cuando se complementan los factores protésicos periodontales; de esta manera, los clínicos no solamente buscan devolver la función al aparato masticatorio, a través de la reposición de las piezas dentales, sino que también tienen incorporada la prioridad de satisfacer las necesidades estéticas del paciente y los conceptos que el profesional tenga de éstas. La salud periodontal es fundamental para establecer y lograr el éxito en las restauraciones dentales, el manejo interdisciplinario de la odontología es necesario siempre y se acentúa más cuando se presentan casos con problemas estéticos y funcionales visibles para el paciente y el operador clínico; sin embargo, hay ocasiones en que los pacientes no están dispuestos a someterse al plan de tratamiento ideal propuesto, lo que limita el logro de los objetivos.

Revisión de la literatura

El término cirugía plástica periodontal incluye la correc-ción de deformidades gingivales o de la mucosa alveolar. Implica procedimientos destinados a modificar el tamaño y forma del reborde alveolar edéntulos atróficos, así como todos aquellos procedimientos quirúrgicos destinados a mejorar la estética de los tejidos blandos (Wennström 1996, Miller 1993, Camargo 2000, Sato 2002, Oates 2003, Lindhe 2005) tal como la nivelación de puntos cenit asi-métricos y aumento de corona clínica.

Alargamiento coronario

Las indicaciones para el alargamiento coronario son: fracturas dentales, caries subgingivales, erupción pasiva retardada, restauraciones con el margen a menos de 3 mm de la cresta alveolar y corrección de coronas clínicas cortas para aumentar retención de la restauración y/o estética (McDonald 1982, Nevins 1984, Walker 1998, Ferro 2000, Sato 2000, Jorgensen 2001, Goldberg 2001, Novaes 2001, Lindhe 2005). Los objetivos de un alargamiento coronario son: corregir deformidades o alteraciones gingivales, nivelar puntos cenit asimétricos y como cirugía preprotésica para establecer un adecuado ancho biológico (Walker 1998, Sato 2000, Jorgensen 2001, Lindhe 2005). El ancho biológico comprende las estructuras localizadas en una posición coronal a la cresta ósea y está constituida por tejido conectivo supracrestal, el epitelio de unión y

El concepto de la estética juega un papel importante en los pacientes, lo cual se ve reflejado en la demanda que existe de esta en el tratamiento odontológico; las expectativas de mejorarla son altas por lo que el profesional, independientemente de la especialidad recibirá exigencias a la hora de devolverle la forma y la función al aparato estomatognático. Este artículo, presenta un manejo interdisciplinario, a través de la cirugía plástica periodontal, con el objetivo de obtener las mejoras estéticas y funcionales propuestas previamente, al plan de tratamiento protésico-periodontal óptimo.

PALABRAS CLAVES: estética de la arquitectura gingival, cirugía plástica periodontal, alargamiento coronario, aumento de reborde alveolar.

ABSTRACTThe concept of aesthetics plays an important role in patients, which can be reflected in the need of it in the dental treatment; their expectations are high, so the professional independently of the speciality is going to be demanded when giving back the form and function to the stomathognatic apparatus. This article presents an interdisciplinary management by means of periodontal plastic surgery with the objective, to achieve a aesthetic and function when realizing an optimal prosthetic-periodontal treatment.

KEY WORDS: aesthetical gingival arquitecture, periodontal plastic surgery, crown lengthening, ridge augmentation

RESUMEN

CASOS CLÍNICOS

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MEDICINA ORAL

48 Revista CCDCR, Vol.3 No.2, Octubre 2007 Revista CCDCR, Vol.3 No.1, Abril 2007

el surco gingival. El ancho biológico equivale en promedio a 2.73 milímetros, que corresponde a la suma de los tres componentes (Gargiulo 1961). Las líneas cervicales de la restauración se determinan antes de la cirugía periodontal (alargamiento coronario), y esto no es posible cuando la línea de terminación cervical se ubica subgingivalmente invadiendo el ancho biológico; ante esta situación procede la remoción quirúrgica de suficiente hueso alveolar para permitir el desarrollo de una dimensión adecuada de la arquitectura gingival, esto indica también que debe existir el necesario remanente óseo para el éxito de este procedimiento periodontal. Hay dientes que presentan situaciones clínicas que contraindican el alargamiento coronario, por ejemplo: dientes no restaurables, cuando los dientes adyacentes se ven comprometidos funcional y estéticamente y si la importancia estratégica del diente, no justifica este tratamiento adicional para mantenerlo (Fombedilla 1999, Jorgensen 2001). Las posibles técnicas a emplear son la cirugía de colgajo posicionado apical con remodelado óseo, la gingivectomía y/o gingivoplastía y la extrusión ortodóntica que puede hacerse con fibrotomía o sin ella. (Pontoriero 1987, Brägger 1992, Jorgensen 2001, Lindhe 2005).Se deben considerar varios factores a la hora de hacer el alargamiento coronario, entre ellos: relación corona/raíz, la cual se determina radiográficamente; localización de furcaciones para prevenir la exposición de éstas que pueden ocasionar en un futuro problemas periodontales; el soporte periodontal que podrían perder los dientes adyacentes, si es que se hace la osteotomía; el valor estratégico y la posición del diente en la arcada; los requerimientos restauradores posteriores; las consideraciones estéticas y fonéticas; la oclusión del diente o dientes tratados; que el paciente pueda mantener una higiene correcta tras la restauración; presencia de encía queratinizada insertada y bolsas periodontales; finalmente, se deben tomar en cuenta las consideraciones endodónticas de cada diente (Fombedilla 1999, Lindhe 2005).El análisis de las estructuras dentofaciales es parte integral del tratamiento dental. En el examen extraoral se deben analizar la simetría facial, la línea interpupilar (si se encuentra nivelada o no), la línea media facial, la línea de la sonrisa para verificar si ésta es alta, mediana o baja. También resulta necesario evaluar la simetría de labios y cara, al sonreír y el despliegue de encías al sonreír. En el examen intraoral es importante verificar el plano incisal, el plano oclusal, el nivel de los márgenes gingivales, la armonía de los márgenes

gingivales, el tamaño y la proporción de los dientes y la cantidad de encía queratinizada presente. A la vez, son importantes las medidas de sondaje / hondeo, los niveles de inserción de los dientes a tratar, y el nivel de cresta alveolar en relación con la unión amelocementaria, la cual se verifica radiográficamente (Jorgensen 2001, Lindhe 2005).

Aumento de reborde alveolar edéntulo

Otro problema estético es la deformidad de rebordes causados por enfermedad periodontal avanzada, exodoncia traumática, absceso periodontal y dentoalveolar, fracturas, desarrollo anormal, trauma, tumor, traumatismo por dentaduras mal adaptadas y por fallas de implantes. Las soluciones periodontales son: injertos de tejido conectivo, injertos óseos y la regeneración tisular guiada

(Becker 1994, Leikovic 1997, Nevins 1998, Camargo 2001, Sato 2002, Lindhe 2005).Seibert (1983) clasificó los defectos de reborde en clases I, II, y III. Clase I es la pérdida en espesor. Clase II se define como la pérdida en altura del reborde alveolar. Finalmente, CLASE III

es la pérdida combinada en espesor y en altura.Existen varias técnicas quirúrgicas para el tratamiento de rebordes alveolares atróficos y el tratamiento depende del tamaño y la forma del reborde residual, del despliegue de la línea de la sonrisa, del volumen de tejido necesario para corregir el defecto, del tipo de restauración final, y de la disponibilidad/cantidad de tejido donante (Camargo 2001 Lindhe 2005).

DISCUSIÓN La interacción entre la salud gingival y el manejo protésico es un proceso complejo que se facilita cuando el procedimiento de diagnóstico se lleva a cabo correctamente.El periodonto y el margen protésico se encuen-tran en íntima relación. Los márgenes supragin-givales son los ideales; no obstante, a veces se requieren márgenes subgingivales a la hora de realizar preparaciones en las coronas, ya sea por demandas estéticas, restauraciones antiguas o por la presencia de caries subgingivales. El margen de la restauración debe colocarse en tejido dental sano y no debe invadir el espacio biológico, para ofrecer las garantías necesarias de integridad y estabilidad en el tiempo (Brägger 1992, Hyman 1997, Jorgesen 2001).La estética de los tejidos blandos y duros es una inquietud para todos los pacientes. La armonía

Dra. Karol Ramírez Chan. CONSIDERACIONES CLÍNICAS SOBRE LA ESTÉTICA DE LA ARQUITECTURA GINGIVAL CASOS CLÍNICOS. Revista CCDCR, Vol.3 No.2, Octubre 2007

La interacción entre la salud gingival y el manejo protésico es un proceso complejo que se

facilita cuando el procedimiento de diagnóstico se lleva a cabo

correctamente.

MEDICINA ORAL


de la línea de sonrisa, el nivel gingival y la ali-neación dentaria deben ser considerados como parte del tratamiento interdisciplinario (Jorgen-sen 2001, Klineberg 2004). A los pacientes se les realizan nivelaciones de puntos cenit y alargamientos coronarios para darles una mejor retención a las restauraciones y proporcionar una adecuada estética a la hora de sonreír. La salud periodontal se cumple me-jorando la proporción corono-raíz y también corrigiendo los defectos mucogingivales para mejorar la topografía gingival. La arquitectura de la encía es dictada por la configuración ósea y la anatomía del diente. El nivelar la cresta ósea entre las uniones amelocementarias, crea una arquitectura ósea más fisiológica (Hyman, 1997, Klineberg, 2004, Lindhe 2005).

Caso clínico # 1

Paciente de 39 años de edad de sexo masculino, ingresa al servicio de rehabilitación oral, cuya queja principal es “para arreglarme la boca”. Su historia dental fue de tipo quirúrgico, específicamente exodoncias, en el área de restaurativa y protésica. No hay contraindicaciones sistémicas.A nivel periodontal su diagnóstico fue Reborde Tipo I de Seibert a nivel de 2.2 y puntos cenit asimétricos. Foto 1

Foto 1. Foto preoperatoria. Puntos cenit asimétricos y Reborde Clase I de Seibert en zona de 22.

Plan de Tratamiento efectuado:

En la fase correctiva se hicieron preparaciones para coronas y su respectiva temporalización, col-gajo posicionado apical con reducción ósea en los dientes 1.5, 1.4, 1.3, 1.2, 1.1. Injerto de tejido co-nectivo a nivel de 2.2. El restaurador estuvo pre-sente durante la sesión para la verificación clínica de la propuesta protésica-periodontal. Foto 2

Caso clínico # 2

Paciente de 33 años de edad de sexo femenino, ingresa al servicio de operatoria estética para realizar coronas en los dientes 1.2, 1.1, 2.1 y 22.

Foto 2. Foto postoperatoria a la semana obsérvese dentro del círculo el área del defecto óseo corregido por medio de injerto de tejido conectivo.

Plan de Tratamiento efectuado:

En la fase correctiva se hicieron preparaciones para coronas y su respectiva temporalización. Foto 3

Foto 3. Foto preoperatoria. Preparaciones para coronas en 1.2, 1.1, 2.1 y 2.2 y su respectiva temporalización .

El objetivo era ganar estructura dentaria en los dientes 1.1 y 2.1 en el área medial de las prepa-raciones para poder extender la línea terminal hacia apical.

La técnica quirúrgica empleada para nivelar los márgenes gingivales de 1.1 y 2.1 fue gingivecto-mía. Foto 4

Foto 4. Gingivectomía de dientes 1.1 y 2.1.

Luego se corroboró por medio de hondaje la distancia entre el margen de la preparación y el nivel óseo por mesial y distal de las preparacio-nes, para respetar la dimensión dentogingival. Foto 5 y 6


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MEDICINA ORAL


Foto 5 y 6. Se corroboró por medio de hondaje la distan-cia entre el margen de la preparación y el nivel ósea por mesial y distal de las preparaciones.

En la porción medial de los dientes 1.1 y 2.1 se repreparó la línea de terminación. Foto 7

Foto 7. Se reprepara la línea de terminación por medial de los dientes 1.1 y 2.1.

Foto 8. Control postoperatorio a los 15 días

CONCLUSIONESEl plan de tratamiento debe ir enfocado a darle satisfacción al paciente para poder cumplir con sus expectativas. Muchas veces se requiere establecer diferentes opciones de tratamiento a la hora de rehabilitar de manera óptima a un paciente. Es importante que los procedimientos protésicos-periodontales sean planeados minu-

ciosamente, para lograr un resultado óptimo incorporando salud, función, estética y estabili-dad en el tiempo.Los objetivos del tratamiento periodontal logra-dos fueron: • Seestableciósaludperiodontal• Estéticagingivalpormediodelalargamientocoronario, nivelación de puntos cenit (en el caso # 1 y 2) y aumento de reborde alveolar (en el caso # 1).

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MEDICINA ORAL REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA


COMPARACIÓN DE DOS TÉCNICAS DE ENCERADO POR ADICIÓN

Dr. Francisco Tristán Sánchez. Coordinador de Anatomía Dental: pregrado. Profesor de Posgrado- Anatomía Dental: Maestría Operatoria Dental y Estética. Profesor de Posgrado- Anatomía Dental: Maestría Prostodoncia. Universidad de Costa Rica.

INTRODUCCIÓN

La anatomía dental es un concepto de aplicación universal, en todas las fases propias de las etapas diagnósticas, pronósticas y plan de tratamiento de las diferentes disciplinas de la Odontología. La relación anatómica y la funcional son correspondientes en toda acción ubicada en el contexto de laboratorio o de la aplicación clínica. Conocer, entender, comprender y aplicar lo abstracto hacia lo real conduce al operador clínico en las áreas como: el diagnóstico oral, la prostodoncia fija (coronas, puentes, implantes) o la removible (totales removibles, o parciales), o de la restaurativa, o en la endodoncia, la ortodoncia, la cirugía oral, la periodoncia. Es decir, una continua aplicación de la anatomía dental en las diferentes disciplinas clínicas de la Odontología.

En el campo de la prostodoncia o de la restaurativa, la planificación del caso es de suma importancia para llevar a cabo un procedimiento de laboratorio que externamente tiene la apariencia de innecesario; pero que cuando se aplica en la clínica, la perspectiva observada corre en otro sentido, de necesario e implícito. El montaje de los modelos diagnósticos, en un articulador semiajustable, el registro clínico del arco facial (independiente de los objetivos funcionales o estéticos), el registro clínico de la relación intermaxilar (desde la vista gnatológica o de la oclusión céntrica), la técnica de montaje establecida, el ajuste del articulador (la angulación de la cavidad glenoidea, el ajuste del movimiento de Bennett), conocer y distinguir la capacidad de ajuste que presenta el articulador son los fundamentos básicos que todo operador debe dominar en sus conocimientos teóricos, para su correspondiente aplicación clínica. Rudd et al, (1986), Department of the Air Force (1991), Gregoret (1997), Okeson (2003).

Revisión de literatura

Los libros clásicos de Anatomía Dental, Black, (1902), Diamond, (1952), Zeisz, (1959), Cantisano (1963), Pagano, (1965), Wheeler (1969), Tylman (1970), Kraus (1972), Asturias (1973), Ashley R (1979), García, (1979), Ash (1986), Scibilia (1991), Department of the Air Force (1991), Woelfel et al (1998), Figun et al (2001), Rosenstiel (2006), presentan de manera ordenada y en capítulos separados los contenidos morfológicos, las descripciones anatómicas de las piezas dentales, las funciones individuales, las clasificaciones por segmentos y ninguno de ellos aborda el presente tema que es de vital importancia como procedimiento de laboratorio con diferentes aplicaciones; por ejemplo, la reconstrucción

RESUMEN

En este artículo se abordan dos técnicas de encerado por adición, las cuales es usual leerlas en la literatura dental, como libros de texto y revistas dentales, por lo que se considera apropiado y necesario exponerlas a la comunidad académi-ca y profesional del país.

ABSTRACT

This article is about two wax up addition techniques, which are not common find in the dental litera-ture (textbooks or journals). I find properly and necessary to expose these techniques to the academic and professional community of the country.

PALABRAS CLAVES

Encerado por adición, técnicas de encerado dental, planificación del tratamiento.

KEY WORD

Wax up addition, wax up technique, treatment planning,

RELEVANCIA CLÍNICA

En este artículo se exponen com-parativamente las dos técnicas de encerado por adición existentes, para que el operador clínico, el técnico dental o los estudiantes de la carrera de Odontología, puedan visualizar simultáneamente ambos procedimientos. De esta manera, ellos podrán seleccionar la técnica más adecuada, para su aplicación clínica.

51

MEDICINA ORAL


oclusal en un procedimiento protésico o restaurativo, el análisis del encerado con fines ortodónticos Gregoret (1998), Hoppenreijs (1996) o de uso quirúrgico o finalmente gnatológico. Actualmente, se pueden obtener restauraciones dentales con la ayuda de las computadoras, Luthardt, (2002) que incorporan el detalle de la anatomía oclusal, pero no recogen la información de la oclusión implícita en ella.

Las consideraciones biológicas en las relaciones cuspídeas son: en la clase I de Angle, las bucales de las piezas posteriores mandibulares y las palatinas de las maxilares ocluyen con la fosa opuesta o rebordes marginales Shillingburg (1979), Gregoret (1998), Okeson (2003), Zarb (2005), manteniendo la distancia entre ambos maxilares y estableciendo de este modo la dimensión vertical de oclusión Harper (2000). Las relaciones oclusales que se establecen en cada una de ellas, identifican si es hacia mesial o a distal donde se observa el contacto dentario Ash (1986), Okeson (2003), las contenciones céntricas, son aquellas superficies que involucran la cima cuspídea (bucal o lingual, dependiendo de la oclusión dental) y las fosas o rebordes marginales Ramfjord, Shillingburg (1979).

La función de los contactos oclusales es mantener las piezas en su posición vertical Harper (2000), conservando la curva de Spee, el plano oclusal, la curva de Wilson, Okeson (2003),

Las relaciones de contactos oclusales, en la boca de un paciente, pueden ser valoradas según el concepto de formación y capacitación de la oclusión mutuamente protegida que lleva de manera implícita lo siguiente: las piezas dentales posteriores protegen a las doce piezas anteriores ante fuerzas verticales y éstas a las posteriores ante fuerzas horizontales, por lo que el operador debe discriminar las siguientes situaciones en:a) Normal, se presenta cuando la boca está

en posición de cierre con los contactos en todas las piezas dentales posteriores, de manera bilateral, con poco o ligero contacto dental entre las piezas dentales anteriores, incluyendo el concepto simultáneo de las contenciones céntricas y la dimensión vertical en oclusión.

b) Hiperoclusión, se refleja cuando la superficie a restaurar está contactando con la pieza antagonista y no permite que el resto de las piezas dentales presentes en la boca lleguen

a su contacto, lo que altera la dimensión vertical e instaura lo que se conoce como trauma por oclusión. Geramy (2004), Binderman (2005).

c) Infra oclusión, se incluye cuando se restaura la superficie y ésta no llega al contacto con la pieza antagonista, el resto de las piezas dentales presentes en la boca llegan a su contacto, alteran de esta manera la dimensión vertical en esa área y promueven la falta de función y la consecuente sobre erupción dental.

La manera de controlar las contenciones dentales es por medio de los siguientes materiales: Carossa (2000)

1.El shim stock, cuya discriminación está alrededor de 0.0005 décimas de pulgadas (40 micrones).

2.El papel de articular accu-film II (Parkel, USA), que tiene cerca de 40 micrones.

3.Papel de acetato (banda Miller) con 50 micrones.4.Polvo de estearato de zinc.

Cuando se presenta el caso clínico que no tiene integridad estructural coronal, y se propone restaurar con coronas de cobertura completa (total cerámica o de metal cerámicas) o parciales; todo

lo anterior es necesario tomarlo en cuenta, la incorporación de la técnica de encerado dental por adición es a cada quien y a cada gusto. Es decir, las técnicas del encerado, las podemos dividir en dos:

a) Técnica convencional, se construye por secuencia la anatomía dental con los siguientes pasos, los conos principales (cúspides funcionales), los conos secundarios (cúspides no funcionales), planos triangulares internos, incorporación de la anatomía

accesoria (rebordes marginales, fosas). Shillimburg (1979), Shillimburg (2000).

b) Técnica gnatológica de encerado oclusal, que es más disciplinada que la anterior y se inicia clasificando el caso según Angle (clase I, II, III), luego se construyen las contenciones (fosas), seguidamente los conos principales (cúspides funcionales); el paso siguiente es el de los conos de las cúspides no funcionales, que se unen a través de los planos internos, los conos principales y las fosas, para integrar los planos internos triangulares, se forman los rebordes marginales y por último se rellenan los espacios internos del encerado. (Niklaus et al, 2001).

OBJETIVO GENERAL

Comparar las técnicas de adición para los encerados dentales en prótesis fija.

Dr. Francisco Tristán Sánchez. COMPARACIÓN DE DOS TÉCNICAS DE ENCERADO POR ADICIÓN. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. Revista CCDCR, Vol.3 No.2, Octubre 2007

Las relaciones de contactos oclusales, en la boca de un

paciente, pueden ser valoradas según el concepto de formación

y capacitación de la oclusión mutuamente protegida que lleva de manera implícita lo siguiente:

las piezas dentales posteriores protegen a las doce piezas

anteriores ante fuerzas verticales y éstas a las posteriores ante

fuerzas horizontales.

MEDICINA ORAL


OBJETIVO ESPECÍFICOComparar prácticamente las técnicas

de encerado por adición convencional y la gnatológica.

MATERIALES

1 Instrumental completo PKT (1-5)2 Lámpara de alcohol3 Cobertor del área de trabajo4 Cepillo de dientes5 Cera Towax :azul, gris (Yeti Dental, Germany)

6 Encendedor7. Pincel de pelo de camello (marta, cerdas

naturales)8 Estearato de zinc9 Pinzas sujetadoras del papel de articular10 Papel de articular Accu-film II11 Shim stock

Técnica de adición CONVENCIONAL Técnica de adición GNATOLÓGICA

1. Clasificación de Angle 1. Clasificación de Angle

Figura 1. Desde la vista vestíbulo oclusal. Se observa la cúspide mesio bucal del primer molar maxilar en dirección al surco mesio vestibular del primer molar mandibular

Figura 1. Desde el plano sagital. Se observa la cúspide mesio bucal del primer molar maxilar

en dirección al surco mesio vestibular del primer molar


2. Construcción de los conos principales 2. Construcción de las fosas (contenciones)

Figura 2. Se observan los conos principales del molar mandibular en posición hacia las fosas

antagonistas del molar maxilar.

Figura 2. Se observa la fosa central construida del molar mandibular ocluyendo con la cúspide

mesio palatina del molar maxilar.


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MEDICINA ORAL



4.Construcción de las eminencias externas bucales y linguales 4. Construcción de los conos secundarios

Figura 4. Se observa la construcción de las eminencias externas del molar mandibular

Figura 4. Se observan los conos secundarios del molar mandibular en posición


5. Construcción de los rebordes marginales 5. Construcción de los planos triangulares

Figura 5. Se observa la construcción de los rebordes marginales del molar mandibular

Figura 5. Se observan las eminencias externas y los planos triangulares internos del molar

mandibular


3. Construcción de los conos secundarios 3. Construcción de los conos principales

Figura 3. Se observan los conos secundarios del molar mandibular en posición hacia las vías de

escape del molar maxilar.

Figura 3. Se observan los conos principales del molar mandibular en posición


MEDICINA ORAL



7. Anatomía secundaria 7. Relleno de los espacios internos

Figura 7. Se observa la anatomía secundaria, paso previo a la finalización del procedimiento

de encerado convencional del molar mandibular

Figura 7. Se observa el rellenado de los espacios internos, paso previo a la finalización de la técnica del encerado gnatológico del molar

mandibular


8. Anatomía secundaria 8. Relleno de los espacios internos

PROCEDIMIENTO FINALIZADO

Figura 8. Se observa la finalización del encerado por adición con la técnica gnatológica del molar mandibular.


6. Relleno de los espacios internos 6. Construcción de rebordes marginales

Figura 6. Se observa el rellenado de los espacios internos de la superficie oclusal del molar

mandibular

Figura 6. Se observa la construcción de los rebordes marginales del molar mandibular


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MEDICINA ORAL


CONCLUSIONES

1. En el encerado por adición siguiendo la técnica convencional, el único paso del que se tiene control, en cuanto a su correcta ubicación, es el de encerado de los conos principales.2. Los resultados de los siguientes pasos de la técnica convencional son inciertos:a) la ubicación de los conos secundarios (cúspides linguales).b) la exacta dirección de las eminencias cuspídeas.c) La ubicación de los contactos oclusales.d) El ajuste final del encerado.3. En la técnica gnatológica, en cambio, hay un control permanente del procedimientoa) en cuanto a la oclusión céntrica y la dimensión vertical, cuando se construyen los conos principales que componen las fosas central y distal, las cuales no varían en su forma.b) características que se mantienen estrictas al colocar los conos que orientan las cúspides mesio vestibular y centro vestibular. c) Los rebordes externos (eminencias cuspídeas vestibulares) y los rebordes triangulares internos (facetas triangulares) no presentan interferencias en los movimientos de trabajo en el articulador semiajustable, tampoco hubo interferencias en céntrica, al ubicar los rebordes marginales.1. El control permanente de estos puntos es una ventaja de la técnica gnatológica, que la hace:a) más segurab) más exactac) más rápida d) más efectiva 1. De la conclusión 4, se desprende que la técnica gnatológica orienta de mejor manera al operador en el logro del esquema oclusal programado (propuesto).2. La técnica gnatológica limita más al operador, lo que resulta en anatomías más planas.

SugEREnCIA

La sugerencia va en el sentido de mezclar ambas técnicas, tomando los detalles de cada una de ellas, buscando facilitar la orientación de las estructuras principales de la anatomía, personalizando de esta manera una nueva técnica de encerado, por ejemplo:Iniciar con la técnica convencional, pero:a) encerando como primer paso dos conos

delgados, únicamente para ubicar las fosas, la central y la distal, sin componer la forma de ellas.

b) de esta manera se podrán orientar mejor las eminencias cuspídeas que forman la superficie oclusal

c) localizar los conos secundarios con la técnica gnatológica

d) construir los rebordes marginales con la técnica gnatológica.

e) Controlar estrictamente la dimensión vertical con el papel accu film (shim stock)

f) Profundizar fosas, surcos y fisuras, al igual que se hace en la técnica convencional, para lograr una mejor estética.

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RELACIONES INTERMAXILARES EN UNA PACIENTE CON PARÁLISIS FACIAL: REPORTE DE UN CASO CLÍNICODr. Rafael Huete VásquezProfesor Asociado Universidad de Costa RicaEspecialista en Prostodoncia

INTRODUCCIÓN

Las relaciones intermaxilares relación vertical y relación céntrica constituyen el punto de partida para el tratamiento de los pacientes que requieren prótesis potales (1X28), prótesis parciales extensas (clase I, clase II, clase IV), y rehabilitaciones orales fijas complejas. Así, tenemos cuatro determinantes anatómicos que establecen la oclusión, estos son: las articulaciones temporomandibulares derecha e izquierda, la oclusión de los dientes naturales y el cuarto determinante es el sistema neuromuscular. En el caso de la prótesis total no contamos con el tercer determinante anatómico que son las piezas dentales; en el caso de las prótesis parciales muy extensas, las relaciones interoclusales no son confiables por la pérdida de muchas piezas y la consecuente inclinación, extrusión, rotación, y desgaste de las remanentes; igual situación sucede en el caso de rehabilitaciones orales complejas.

En el caso del cuarto determinante anatómico, el sistema neuromuscular, está compuesto por el cerebro, los músculos de la masticación, y la inervación correspondiente. Este complejo sistema da las órdenes y recibe la información en todos los movimientos mandibulares que ejecuta el paciente, sean estos masticar, chupar, tragar, hablar, entre otros muchos. En el caso de la parálisis facial este sistema está alterado, y puede ser en muchos casos muy severo.

Además, estos pacientes, obviamente tienen otros puntos y líneas de referencia alterados, como son la localización externa del agujero infraorbitario, la línea interpupilar, el plano trago de la oreja-ala de la nariz, el vermillón ¿será bermellón? de los labios, la línea de la sonrisa, y otros más.

Cuando un paciente edéntulo total superior con piezas dentales antagonistas naturales, sufre además de parálisis facial, tenemos un reto enorme, ya que hemos perdido muchísima información para poder restablecer la oclusión. En este artículo se presenta el caso de una paciente con estas condiciones, y la forma en que se resolvió clínicamente.

CASO CLÍNICO

RESUMEN

En este artículo se presenta el caso de una paciente edéntula total en el arco superior y con parálisis facial, y con prácticamente todas las piezas naturales inferiores. Para lograr rehabilitar adecuadamente un paciente edéntulo total, el punto de partida está en las relaciones intermaxilares reproducibles, las cuales son la Relación Céntrica y la Dimensión Vertical, así como las líneas y puntos anatómicos; pero en presencia de una parálisis facial estas relaciones, líneas y puntos se ven afectados notablemente. Si a esto le agregamos, que como en este caso, el arco opuesto presenta casi todas las piezas dentales, las cuales, a falta de antagonistas se han sobreerupcionado, rotado, mesializado o distalizado, el reto para realizar el tratamiento es enorme. Por lo tanto, en estas condiciones, el punto de partida real es la prueba y el error, además de otras técnicas inusuales que deben ser aplicadas.

PALABRAS CLAVES: parálisis facial, relaciones intermaxilares, relación céntrica, dimensión vertical, edéntulo total.

ABSTRACT

In this article the case of a full edentulous female patient in the superior arc and with facial palsy, and practically all the inferior natural pieces, it is presented. In order to manage to rehabilitate suitably a full edentulous patient the departure point is the reproducible maxillomandibular relations, which are the Centric Relation and the Vertical Dimension, as well as the anatomical lines and points; but in the presence of a facial paralysis these relations, lines and points are affected remarkably. If to this we added that, as in this case, the antagonistic arc presents almost all the dental pieces which have been supra erupted, rotated, mesialized or distalized, the challenge to perform the treatment is enormous. Therefore, in these conditions, to begin with a real start point is the test and error, in addition to other unusual techniques that must be applied.

KEY WORDS: facial palsy, maxillomandibular relations, centric relation, vertical dimension, full edentulous.

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Cualquiera que sea nuestra actividad profesional, es necesaria la fundamentación académica para aplicar rigurosidad real al problema, de esta manera podemos lograr una aproximación a su solución, y por ende una respuesta óptima (Hernández, 2007).

La población de la tercera edad del mundo, en este siglo XXI, está creciendo aceleradamente; en consecuencia, el número de pacientes ancianos con enfermedades sistémicas también va en aumento, por lo que las profesiones de la salud deben incrementar las acciones para este grupo poblacional, (Morito, M. y Oguchi, H., 2002). En el caso de la Odontología, los casos de pacientes edéntulos parciales y totales con enfermedades sistémicas deben ser tomados en consideración; como por ejemplo, aquellos que presentan parálisis facial por cualquier causa.

Los cuatro determinantes anatómicos de los movimientos mandibulares descritos por Niles F. Guichet (1977) son: 1ero. y 2do. las articulaciones temporomandibulares derecha e izquierda, 3ro. Los dientes naturales y 4to. el sistema neuromuscular. En el caso de los pacientes edéntulos totales o parciales, el tercer determinante anatómico se ha perdido en su totalidad o está severamente diezmado, por lo cual la propiocepción de la que él habla es inexistente o está muy disminuida. Por esto Boucher (1975) planteó la importancia de la Relación Céntrica y de la Dimensión Vertical como puntos de referencia o de partida para establecer la correcta posición de los dientes artificiales.

La Relación Céntrica se ha definido de muchas maneras, pero quizá la más acertada es la descrita por Dawson (1974) como aquella en que el cóndilo articular de la mandíbula se encuentra en su eje terminal de bisagra dentro de la cavidad articular del hueso temporal. Asimismo, Martínez-Ross (1984) se refiere a la Relación Céntrica como aquella en la que se da un eje de rotación pura.

Igualmente, autores como Boucher, C.O. (1975), Boucher, L.J., (1984), Mallat-Desplats (1986), Martínez (1984) y Rahn y Heartwell (1993), se han referido a la Dimensión Vertical como relación de referencia para establecer la altura del último tercio facial. Para esto se debe partir de la D.V. en reposo, considerada esta como aquella en que los músculos de la cara están totalmente relajados, y de aquí se lleva al paciente a la D.V. en oclusión.

Para lograr esto se debe considerar el espacio libre interoclusal, que es la distancia que existe entre los arcos dentarios cuando el paciente está en reposo. Este espacio se ha determinado que va de los 2 mm a los 8 mm en personas promedio y sin alteraciones motoras o funcionales Ash y Ramfjord, 1996).

Además, existen otras líneas y puntos de referencia para poder orientar los dientes superiores, para lo que se debe confeccionar un rodete de cera, el cual se va a relacionar con esas zonas anatómicas. Estas líneas y puntos según Boucher (1975) son: la línea bipupilar, la línea trago de la oreja-ala de la nariz y la línea del vermillón del labio superior. El punto nasión o el agujero infraorbitario, así como ambas articulaciones van a servir para orientar el arco facial con el cual podremos establecer correctamente la Relación Céntrica. Estas referencias son de mucho valor en tanto el paciente no tenga alteraciones severas.

Una vez que se tiene el rodete superior orientado y el registro del arco facial, el modelo superior se monta en el articulador. Posteriormente, se registra la relación interoclusal según los diferentes métodos descritos por varios autores (Boucher, C.O., 1975, Boucher, L.J.,1986; Mallat-Desplats, 1986 y Henderson, 1977), como lo son el método fonético, la estética, las dentaduras viejas, el método de los tres tercios faciales, entre otros; para los cuales, igualmente, es indispensable que la función motora de la persona se encuentre intacta.

Por otra parte, los dientes les dan soporte a los labios y a los carrillos que forman parte de la expresión facial, por lo que con la ayuda de los rodetes de cera, logramos devolver al paciente la estética perdida. En este punto, el modiolo, como lo ha descrito Boucher (1975), juega un papel importante. De nuevo, en presencia de anomalías faciales severas, este proceso es sumamente difícil.

Para lograr orientar el rodete superior, la posterior colocación del Arco Facial de forma correcta y establecer adecuadamente la relación de ambos arcos es indispensable la colaboración del paciente, por lo que la función motora debe estar intacta. Cuando esta función se halla alterada este proceso se dificulta enormemente.

Uno de los problemas más serios con que el protesista se puede encontrar es con la parálisis facial, principalmente cuando el paciente sufre de parálisis de Bell (Boucher, C.O., 1975). En la médula espinal ocurren campos magnéticos, por lo que al medirlos se puede distinguir la localización neurológica (Ohkubo, H. et al, 2003). Haciendo un recordatorio anatomofisiológico, tenemos que el nervio facial es en su origen nuclear netamente motor somático, y que estas fibras motoras inervan el platisma del cuello, el músculo del estapedio y, lo más importante para el odontólogo, a todos los músculos de la mímica facial, e inervan además, los músculos frontal, orbicular del ojo y orbicular del labio.

Zarranz (2003) dice que la pérdida de la función motora del nervio facial produce hipotonía y debilidad, por lo que el paciente se queja de no poder silbar, sonreír, babea por la comisura

Dr. Rafael Huete Vásquez. RELACIONES INTERMAXILARES EN UNA PACIENTE CON PARÁLISIS FACIAL: reporte de un caso clínico • caso clínico. Revista CCDCR, Vol.3 No.2, Octubre 2007

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del labio y no puede comer bien. Esta hipotonía se manifiesta con: la ceja caída; descenso del parpado inferior; menor parpadeo, y cuando esto ocurre, el globo ocular se desvía hacia arriba y adentro (signo de Bell); las lágrimas refluyen; en el lado afectado el surco nasogeniano se borra por lo que la comisura de la boca se desvía hacia el otro lado.

Por lo tanto, en presencia de un paciente edéntulo parcial o total, que además sufre de parálisis facial, debemos tomar en cuenta el criterio externado por Nagaoka, E. et al (2006): “Depresión y estados de ánimo depresivos en pacientes edéntulos, causados por dentaduras inadecuadas que provocan molestias, se pueden resolver eliminando las molestias con una prótesis adecuada”. Ichikawa, T. et al (2006) hicieron una clasificación de los pacientes déntulos, edéntulos parciales y totales, para lo cual tomaron en cuenta: 1.- la condición morfológica oral; 2.- la condición psicosocial; 3.- el perfil subjetivo de la salud oral y 4.- la condición psicosomática; y basados en estas divisiones categorizaron cuatro niveles: 1er. Nivel: ideal o compromiso mínimo; 2do Nivel: compromiso moderado; 3er. Nivel: muy comprometido; y 4to. Nivel: severamente comprometido. Obviamente un paciente edéntulo total con parálisis facial estaría ubicado en el cuarto nivel, por lo que la inconformidad, la ansiedad y la depresión podrían manifestarse.

Las curvas de Spee y de Wilson fueron descritas por Ash (1994). La curva de Spee es aquella que mirando los dientes desde un aspecto vestibular, describe una curva que va desde los incisivos hacia las molares. La curva de Wilson está dada por una inclinación lingual de los dientes inferiores, y una inclinación vestibular de los dientes superiores, lo cual da una curvatura tridimensional aproximada a un segmento de una esfera. Cuando se pierden los dientes naturales, las piezas antagonistas reinician su proceso de erupción buscando ocluir con sus homólogos opuestos, lo que puede provocar severas desarmonías olcusales.

Así, Kratochvil (1989) cita la ley de Thielemann: “La causa de la sobreerupción anterior unilateral generalmente es el hipercontacto en las trayectorias de los dientes posteriores en dirección diagonal a partir de los dientes anteriores elongados”. Cuando se presentan severas desarmonías oclusales, entonces se puede usar una platina o placa oclusal Densply International; Cork, PA, Estados Unidos, de 0º o 20º, según el caso, como la descrita por Boucher (1984), para corregir estas desarmonías.

Finalmente, no a todos los pacientes se les debe rehabilitar considerando que son necesarios 28 dientes para una correcta función, ya que, como lo dice Calatrava (2003): “…como las necesidades funcionales pueden variar entre los individuos, muchos estudios han concluido que el arco dental reducido puede responder a las necesidades de una dentición eficiente. Esta idea ofrece importantes ventajas y puede considerarse como una alternativa válida para reducir la necesidad de tratamientos restauradores complejos en la región posterior de la boca”.

Presentación del caso clínico

Paciente R.M.G., edad 67 años, sexo femenino, edentulismo total superior con prácticamente todas las piezas inferiores presentes, con ausencia de 4.7 y 3.4 y parálisis facial permanente del lado derecho.

Queja principal: “No puedo comer con la chapa de arriba que me han hecho muchas veces”.

Al examen clínico se pudo determinar que efectivamente la señora había perdido todas sus piezas dentales superiores y que sufría de parálisis facial permanente, además los tres juegos de prótesis totales superiores que llevó a la consulta para valoración

no ocluían adecuadamente con las piezas naturales inferiores, lo cual era un gran reto.

Haciendo un examen clínico más exhaustivo se encontró que las articulaciones temporomandibulares derecha e izquierda estaban sanas, libres de brincos, ruidos y dolores, así como que la musculatura se encontraba asintomática, esto es, libre de dolor, aunque la función estaba visiblemente alterada para expresarse correctamente, para sonreír, y mover coordinadamente la boca.

En la fotografía Nº 1 podemos observar la condición facial de la paciente en que se notan los labios deprimidos, el mentón desviado, la nariz también inclinada, y la falta de tonicidad muscular.

Asimismo, el lado derecho se encontraba notablemente alterado con el ojo muy abierto con dificultad para pestañar, la nariz desviada hacia ese lado, así como el mentón, el labio caído y deprimido, y los músculos hipotónicos, o sea, los puntos y líneas de referencia estaban notablemente alterados, y dos de los cuatro determinantes anatómicos de la función estaban perdidos unos y descoordinado el otro, y se puede contar únicamente con las ATMs para establecer correctamente la Dimensión Vertical y la Relación Céntrica.


Cualquiera que sea nuestra actividad profesional, es

necesaria la fundamentación académica para aplicar

rigurosidad real al problema

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FOTOGRAFÍA Nº 1

Aspecto de la paciente que sufría de parálisis facial del lado derecho.

Después de realizar los procedimientos iniciales usuales, o sea toma de impresiones preliminares, se analizó el modelo inferior en que se encontró que tanto la curva de Spee como la de Wilson estaban alteradas e irregulares, por lo que se utilizó una placa oclusal de 20 grados, para armonizar la posición de las cúspides de los dientes inferiores, y así liberar la futura oclusión de interferencias. De acuerdo con esta placa de 20º se hicieron los desgastes en el modelo de estudio, lo cual se anotó y se marcó. Posteriormente se hizo ese mismo desgaste preliminar en la boca de la señora. Luego de esto se tomaron las impresiones definitivas de la manera usual.

En las fotografías Nº 2 y Nº 3 se presenta la platina o placa oclusal colocada sobre el modelo de yeso inferior, con lo que podemos determinar que la posición de los dientes inferiores estaba alterada.

FOTOGRAFÍA Nº 2

Placa palatina de Densply International colocada sobre el modelo inferior. Vista lateral derecha

FOTOGRAFÍA Nº 3

Vista lateral izquierda del modelo inferior con la platina palatina en posición.

Como se mencionó anteriormente, el reto era enorme, ya que la receta tradicional no podría ser aplicada; probablemente en estas condiciones la prueba y error eran la únicas armas con que contábamos para poder devolverle a la paciente una relación interoclusal adecuada para que pudiera funcionar adecuadamente, así como devolverle en alguna medida el soporte necesario al labio y carrillo derechos para disimular la hipotonicidad muscular y mejorar la estética.

Para poder colocar adecuadamente el arco facial en un paciente edéntulo superior, es indispensable contar cinco puntos y líneas de referencia, estos son: el agujero infraorbitario en su relación externa, la RC de ambas articulaciones temporomadibulares, la línea bipupilar, el vermillón de los labios, y el plano trago de la oreja-ala de la nariz.

El punto de partida en este caso debía ser capturar la correcta Relación Céntrica, para lo cual primero se palparon ambas ATM para establecer clínicamente la posición aproximada de estos dos puntos de referencia. Como se dijo antes, esta era la única relación fácilmente reproducible en esta paciente; de aquí en adelante debíamos ingeniarnos para determinar la posición adecuada del rodete superior, ya que los otros puntos y líneas de referencia estaban alterados.

Luego se colocó el rodete superior, buscando darle por un lado soporte adecuado al labio y un plano anterior que coincidiera en alguna medida con la línea bipupilar, las pruebas fonéticas tampoco eran de gran ayuda ya que ella tenía el habla afectada, por lo cual la prueba y error eran la única posibilidad, tratando de determinar la mejor estética posible.

Una vez establecido el plano anterior se procedió a establecer el plano posterior del rodete, lo cual fue más fácil, ya que contábamos con el trago de la oreja, así como con una aproximación del agujero infraorbitario, con lo cual podíamos tener una


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MEDICINA ORAL


mejor orientación para este plano, aunque el ala de la nariz estaba desviada; de nuevo la prueba y error fue de gran ayuda.

Teniendo el rodete superior orientado en estas condiciones, lo que seguía era establecer la correcta Dimensión Vertical, lo cual se hacía sumamente difícil, ya que los tres tercios de la cara estaban afectados. Las dentaduras viejas tampoco eran de gran ayuda, ya que las relaciones estaban totalmente inestables. Por otra parte, la paciente tenía gran dificultad para pronunciar palabras con ‘s’, por lo que corroborar el espacio libre interoclusal era sumamente difícil. La única forma en que se logró obtener una relación vertical adecuada fue agregando cera poco a poco hasta obtener una estética aceptable.

En la fotografía Nº4 vemos el inicio de la búsqueda de la correcta Dimensión Vertical, en que se demuestra lo difícil que fue conseguir esa correcta dimensión, así como darles a las estructuras faciales un soporte adecuado. Ya en la fotografía Nº 5 se puede apreciar que, con la prueba y el error, agregando y quitando cera, modificando el grosor del rodete y la altura de este se pudo lograr una estética muy aceptable, para devolverle a la paciente la tonicidad muscular apropiada, una altura del tercio inferior de la cara más adecuada.

FOTOGRAFÍA Nº 4

Intento inicial para establecer la correcta Dimensión Vertical.

FOTOGRAFÍA Nº 5

Dimensión Vertical más adecuada con mejor soporte para labio y carrillo.

Con el rodete superior orientado de la forma descrita, el paso siguiente fue hacer el registro del arco facial, para lo cual utilizamos el Whip-Mix, el cual utiliza el punto nasión como referencia, ya que otros aparatos necesitan el agujero infraorbitario que, como se ha descrito, su ubicación correcta era poco predecible.

Una vez montado el modelo superior en el articulador Whip-Mix, se regresó a la boca de la paciente y se hizo el registro interoclusal a la D.V. previamente establecida, primero reblandeciendo la cera del rodete levemente para registrar la huella de las piezas inferiores, y luego agregando cemento provisional sobre la huella para tener un registro más estable. El modelo se montó igualmente en el articulador semiajustable.

Una vez relacionados ambos modelos, se procedió a hacer la articulación de las piezas dentales de plástico de 20 grados, para que correspondieran a la anatomía de los dientes naturales inferiores. Se decidió hacer una artriculación (¿será articulación?) lingualizada, ya que la paciente tenía serias dificultades motoras, por lo cual se le debía facilitar la masticación evitando al máximo el entrabamiento intercuspideo, pero dándole la mayor eficiencia masticatoria posible. En la fotografía Nº 6 podemos apreciar los modelos montados en el articulador Whip-Mix y las piezas artificiales articuladas.

FOTOGRAFÍA Nº 6

Articulación lingualizada de las piezas de acrílico superiores.

Se procedió a hacer la prueba estética y funcional en que se determinó que la D.V. estaba disminuida, ya que el mentón continuaba protruido, los labios se veían como una línea, y el tercio inferior de la cara se notaba disminuido, por lo tanto se aumentó la altura en 2 mm con lo cual se mejoró notablemente la estética. En la fotografía Nº 7 podemos notar la mejoría con respecto a la Nº 5 que muestra a la paciente con el registro del rodete de cera.


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FOTOGRAFÍA Nº 7

Prueba estética y funcional.

Una vez procesada la prótesis superior se remontó en el articulador y se hicieron movimientos de lateralidad y protrusivos para marcar las interferencias en el modelo inferior de yeso, las cuales se registraron. Posteriormente, la dentadura se llevó a boca y allí se desgastaron de nuevo las piezas antagonistas inferiores, de acuerdo con lo efectuado y registrado en el articulador.

La fotografía Nº 8 muestra el caso terminado en la boca de la paciente, con lo que se logró una relación interoclusal muy aceptable de acuerdo con las condiciones de parálisis facial.

FOTOGRAFÍA Nº 8

Vista anterior de la prótesis total superior ocluyendo con los dientes inferiores.

En las fotografías Nº 9, con la boca cerrada, y Nº 10, con la boca semiabierta, vemos el resultado estético que se logró al darle a la paciente, no solamente una correcta oclusión, sino también un soporte adecuado al labio y al carrillo, con lo cual la estética mejoró considerablemente.

FOTOGRAFÍA Nº 9

La estética de la paciente mejoró notablemente con la prótesis total nueva.

FOTOGRAFÍA Nº 10

Mejoría del aspecto de la paciente con el soporte adecuado al labio y al carrillo.

CONCLUSIONES

En ciertas situaciones, en casos complejos de rehabilitación oral completa y compleja, tales como prótesis total, combinación de prótesis completa y prótesis parcial, prótesis parciales muy extensas o rehabilitaciones orales extensas mediante coronas y puentes fijos e implantes, el registro de las relaciones intermaxilares es sumamente difícil. Si a esto le agregamos enfermedades sistémicas que comprometen la función motora del paciente, tales como accidentes vasculares, traumas cráneo-faciales severos, parálisis facial permanente, enfermedad de Parkinson, enfermedades mutilantes, entre otras, la dificultad es aun mucho mayor.

En particular la parálisis facial, específicamente la parálisis de Bell, además de limitar la función, desfigura en alguna medida la apariencia de la cara. Por esto, el odontólogo debe buscar otras


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alternativas de tratamiento, como las presentadas en este artículo, para poder rehabilitar al paciente, no solamente en su función, sino también para devolverle, en alguna medida, la apariencia física perdida.

En estos casos tan complejos, el sentido común, y la prueba y error son fundamentales, ya que las recetas tradicionales, aunque dan pautas importantes, no pueden resolver las complicaciones y las demandas en estas condiciones tan severas.

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MEDICINA ORAL


PUENTE VOLADIZO: UNA ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO TRADICIONALDr. Rafael Huete Vásquez

Especialista en Prostodoncia

Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica

INTRODUCCIÓN

Los implantes dentales aparecieron en la práctica dental en la década de los años cincuenta y tomaron mayor auge en los setenta, lo cual vino, con los años, a revolucionar la odontología restaurativa y las actividades conexas, tales como la periodoncia, la endodoncia y la cirugía. Así, a los pacientes edéntulos totales y parciales, a las personas con periodontitis severa, a aquellos que presentaban piezas severamente dañadas y difíciles de restaurar, a otros que requerían tratamientos de endodoncia complicados y de pronóstico reservado, se les comenzó a ofrecer una técnica novedosa que simplificaba la Odontología y que además daba la posibilidad a los que se veían condenados a una prótesis total o parcial extensa de extremo libre, a poder ver restauradas sus bocas mediante prótesis fijas o removibles implanto-soportadas, mucho más cómodas.

Lamentablemente, no todos los casos son aptos para ser tratados mediante implantes dentales, por factores sistémicos tales como diabetes no controlada, hábitos nocivos como fumado o alta ingesta de alcohol, mala calidad del hueso, cercanía de estructuras tales como el seno maxilar, canal mandibular o agujero mentoniano, entre otros, muy cercanos al posible lugar de colocación del (de los) implante(s) y otras condiciones sistémicas y locales que contraindican el tratamiento mediante este tipo de aditamentos. Se debe también considerar la fobia que le tienen muchos pacientes a las técnicas quirúrgicas, por sencillas que estas sean. Además, el factor económico es, en la mayoría de los casos, una limitante de peso.

Por otra parte, el tratamiento mediante implantes requiere de un entrenamiento adicional extenso y complejo, por lo que la mayoría de los prácticos generales no están en capacidad de ofrecer esta opción a sus pacientes y deben referir los casos a los especialistas, sean estos prostodoncistas, peridoncistas o cirujanos orales con prácticas clínicas sofisticadas.

Por esto, actualmente la Odontología tradicional sigue teniendo gran importancia en la práctica odontológica diaria, en la cual la prótesis total, la prótesis parcial removible y la prótesis fija resultan de gran ayuda para que el odontólogo, tanto especialista como general, pueda rehabilitar a sus pacientes. Cabe destacar aquí que el puente voladizo tiene su lugar en este tipo de práctica, si se le utiliza en la forma debida, siguiendo los principios físicos y biológicos que gobiernan la odontología restauradora.

CASO CLÍNICO

RESUMEN

Con el advenimiento de los implantes dentales, otras técnicas tradicionales han ido cayendo en desuso, aunque podrían seguir siendo de gran ayuda en la práctica odontológica por una serie de razones; tal es el caso del puente voladizo. Por tal motivo, en este artículo se presenta un caso clínico de una paciente edéntula total superior con ausencia de las piezas 3.6, 3.8, 4.6, 4.7 y 4.8 en la cual las alternativas de tratamiento podrían ser implantes en el maxilar superior e inferior; prótesis total superior y prótesis fija implanto-soportada inferior; o bien, prótesis total superior y puentes fijos de 3.7 a 3.5 y de 4.4 a 4.5 reponiendo la 4.6. La alternativa escogida fue esta última, por lo que aquí se describe el caso clínico.

PALABRAS CLAVES: puente voladizo, implantes dentales, prótesis parcial, edéntulo total, edéntulo parcial.

ABSTRACT:

With the oncoming of the dental implants other traditional techniques have been falling in disuse, although they could continue being helpful actually on the dental practice by a series of reasons, so is the case of the cantilever bridge. By such reason in this article a clinical case of an upper edentulous patient with absence of pieces 3.6, 3.8, 4.6, 4.7 and 4.8, in which the alternatives could be upper and lower maxillary implants; upper full denture and lower implant supported fixed bridge; or upper full denture and fixed bridges from 3.7 to 3,5 and from 4,4 to 4,5 replacing the 4.6. The selected alternative was this last one, reason why the clinical case is described here.

KEY WORDS: cantilever bridge, dental implants, partial denture, full edentulous, partial edentulous.

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MEDICINA ORAL



Los procedimientos clínicos restaurativos tradicionales proponen como alternativa de tratamiento la prótesis parcial removible el puente voladizo, el cual consiste en utilizar uno o dos dientes pilares en uno de los extremos, generalmente en la posición distal, de esta manera el pilar anterior no debe ser preparado, en vez de uno anterior y otro posterior como se utiliza corrientemente (Shelby, D.S., 1976).

Las piezas por reponer en estas condiciones son por lo general piezas anteriores al pilar propuesto, el cual debe tener un área periodontal mucho mayor que la del diente por sustituir, (Shillinburg, H.T., Hobo, S. y Whitsett, L.D., 1978). Por lo general, estas piezas dentales son los laterales y las premolares, ya que la ley de Ante dice que el área pericemental de los pilares debe ser igual o mayor a la de los dientes por reponer, y el componente anterior de fuerzas hace que las fuerzas que recaen sobre los dientes vayan en sentido mesial (Huete Vásquez, R, 1975).

Tylman, S.D. (1970) escribió: “Un póntico voladizo puede también ser utilizado, si se opone a una prótesis parcial removible soportada por el tejido suave o si ocluye con una prótesis total, porque la fuerza masticatoria está reducida cuando se ejerce contra una prótesis removible”. En estas circunstancias, él propone que se puede reponer una pieza distal a los pilares, pero que su tamaño debe ser menor para reducir los contactos laterales y ocluir solamente en céntrica.

Por esta razón, es recomendable observar la conducta mecánica de los posibles pilares, ya que al ejercer fuerzas verticales, laterales y protrusivas sobre el póntico, estas fuerzas recaerán directamente sobre los pilares y por ende se distribuirán al ligamento periodontal y al hueso de soporte (Romeed, S.A., 2004).

Chan (2005) dice que la Odontología moderna conservadora indica que se debe recurrir a procedimientos conservadores con la menor afectación de los dientes y de sus estructuras de soporte, por lo cual él afirma que la mejor opción es el implante. Sin embargo, en su artículo presenta un caso clínico en el que se reponen dos molares inferiores, cuyos pilares son las dos premolares, y la oclusión opuesta está compuesta por piezas naturales extruídas que invaden el arco inferior; a todas luces, siguiendo los principios antes expuestos, esta restauración va directamente al fracaso. Obviamente, el caso siempre debe ser bien escogido para determinar el mejor tratamiento.

Según Mallat Desplats, E. (1986), “…la prótesis parcial removible de extremo libre presenta

dos características que la hacen totalmente distinta a una prótesis dentosoportada, estas son un soporte fijo en los dientes remanentes y un apoyo de la base sobre el tejido resilente y desplazable”. Una fuerza ejercida, en la base adyacente al diente pilar, es menor que la que sufre el reborde en su parte más distal, por lo que las prótesis de extremos libres y largas son menos toleradas por el paciente.

La PPR sufre hundimiento contra la mucosa que cubre el hueso, la cual no está diseñada para funcionar como tejido de soporte; esto ocasiona que este tejido se encuentre en una situación muy forzada bajo la presión que ejerce el aparato, y provoque molestias tales como lesiones al reborde residual y dificultad para masticar, y, lo voluminoso del aparato lo hace incómodo para hablar, ya que resta espacio a la lengua, sobre todo en casos inferiores (Kratochville, J., 1989). Esto es aún más molesto en los casos de clase II, ya que el extremo libre se levanta y hunde, por lo que la persona compara ese lado con el opuesto que es dentosoportado, y se queja de esta situación (Henderson, D. y Steffel, V.L., 1977).

Otro aspecto a considerar en el caso de la prótesis de extremo libre, es que se debe evitar a toda costa el daño y la posterior destrucción del reborde residual, lo cual es más crítico en el maxilar inferior que en el superior. En el arco superior generalmente, los rebordes son más anchos y altos que en el inferior, además el paladar da soporte al aparato protésico, por lo que el hundimiento es mucho menor, por lo que en estas condiciones, la prótesis parcial removible es más satisfactoria ( Boucher, L.J. y Renner, R.P, 1984).

Para compensar todo lo anteriormente expuesto, Mora Agüero (2004) recomienda, en casos de extremo libre, la máxima cobertura posible del reborde para distribuir mejor la fuerza oclusal en un área mayor; lamentablemente esto hace al aparato protésico removible aún más voluminoso e incómodo, lo cual le quita además espacio a la lengua y aumenta todavía más el rechazo del paciente.

Con la aparición de los implantes dentales, la tecnología y la investigación se volcaron hacia esta nueva alternativa, para dejar de lado los procedimientos tradicionales. Esta modalidad no es nueva, ya que desde la década de los cincuenta se ha venido desarrollando la posibilidad de colocar dentro del hueso un implante metálico que soporte una prótesis fija o removible. Brånemark (1985) definió oseointegración como “…una conexión estructural y funcional entre un hueso ordenado y vivo y un implante que transmite una fuerza”, de tal manera que los puentes fijos o removibles estén sujetos y soportados por un aditamento metálico intraóseo que remplace a la raíz del diente.

Dr. Rafael Huete Vásquez. PUENTE VOLADIZO: UNA ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO TRADICIONAL CASO CLÍNICO. Revista CCDCR, Vol.3 No.2, Octubre 2007

MEDICINA ORAL


Definitivamente, estos procedimientos son actualmente el tratamiento de elección en la mayoría de los casos, pero existen indicaciones y contraindicaciones que no se pueden soslayar, tales como la diabetes mellitus no controlada, mujeres tratadas con bifosfonatos, pacientes sometidos a radioterapia, los hábitos nocivos tales como fumado y alcoholismo, pacientes psiquiátricos, mal hábito de higiene oral, la pobre condición del hueso, osteoporosis, la cercanía de estructuras tales como los senos maxilares, canal mandibular y agujero mentoniano (Andras, G.H., 1988 y Schroeder, A., Sutter, F. y Krekeler, G., 1993). La fobia de los pacientes a los procedimientos quirúrgicos y, por supuesto, el alto costo de los procedimientos tanto quirúrgicos como restauradores, que no están al alcance de todos los pacientes, son otras limitaciones por considerar.

Actualmente, los implantes se pueden cargar inmediatamente con una prótesis fija provisional, lo cual le devuelve de inmediato al paciente, la estética perdida lo cual es de gran beneficio, ya que evita la necesidad de colocar una prótesis parcial removible transitoria (Schiroli, G., 2003 y Ugalde, C. y Navarro, I., 2004). Lamentablemente, esto no es posible en todos los casos, como por ejemplo, cuando por la pobre condición del reborde residual y del hueso se debe hacer primero un injerto óseo, lo cual hace que el paciente deba esperar de seis meses a un año, por lo cual en algunos casos las alternativas serían una prótesis fija o un puente fijo.

Aunque una opción para rehabilitar de manera temporal a un paciente parcialmente edéntulo, es la temporalización inmediata lo que es diferente a la carga inmediata, ya que los implantes no reciben función inicial como lo afirman Navarro, I. y Carr, D. (2007). Este procedimiento se considera de gran ayuda para el paciente, pero el costo del tratamiento se eleva aún más.

Presentación de un caso clínico

Paciente G.D.A, sexo femenino, edad 42 años, soltera, dependiente en una tienda de departamentos, condición socio-económica media-baja. Condición sistémica saludable. Condición oral: edéntula total superior con prótesis total superior en buen estado y edéntula parcial inferior, con ausencia de las piezas 3.6, 3.8, 4.6, 4.7 y 4.8. Queja principal: “Quiero ponerme las muelas de abajo, pero no soporto un puente con ganchos de quitar y poner”.

Efectuado el examen clínico y radiológico y la anamnesis de la paciente, se propuso un tratamiento restaurativo mediante implantes de titanio, tanto superior como inferior, o en su defecto, solamente en el maxilar inferior, ya que la queja principal apuntaba a esta zona de la boca. Y aunque la condición sistémica de la paciente era buena, no tenía hábitos nocivos que contraindicaran este tipo de tratamiento, la condición y la calidad del hueso tanto maxilar como mandibular era óptima para esta opción rehabilitadora, y, las estructuras críticas se encontraban suficientemente alejadas de los posibles sitios de colocación de estos aditamentos protésicos, su condición socio-económica no se lo permitía.

Por otra parte, ella no aceptaba una prótesis parcial inferior, aunque se le ofreció un aparato con aditamentos de precisión para eliminar los ganchos y mejorar la estética, ya que lo que a ella le molestaba, por experiencias anteriores, era lo extenso del aparato, la inestabilidad y el

movimiento, que le causaban molestias constantes en el reborde residual, así como dificultad para hablar y comer.

Ante esta perspectiva, se analizó detalladamente la condición de las piezas remanentes inferiores, tanto clínica como radiográficamente, para considerar la confección de prótesis fija en ambos lados del

arco inferior. Las piezas 3.5 y 3.7 presentaban condiciones ideales para confeccionar un puente fijo tradicional, pero en la hemiarcada derecha las condiciones eran otras, ya que era un extremo libre con ausencia de 4.6, 4.7 y 4.8, lo cual imposibilitaba elaborar un puente fijo dentosoportado en ambos extremos, además de que esta prótesis fija iría en contra del componente anterior de fuerzas.

Las piezas 4.4 y 4.5 presentaban restauraciones pequeñas de amalgama de plata, no tenían caries recidiva, una corona clínica suficientemente larga y gruesa, no presentaban bolsas periodontales, ni movilidad. En el examen radiográfico se determinó que ambas premolares presentaban raíces largas y anchas, con una relación corona-raíz de 1 a 2, libres de patologías periapicales, caries o ensanchamiento del espacio de la membrana periodontal. Las pruebas de vitalidad demostraron que ambas estaban vitales. La relación interarcos era de clase I y el arco antagonista era edéntulo rehabilitado mediante una prótesis total, por lo cual la fuerza de la masticación estaba disminuida. En la figura Nº 1 se muestra la radiografía periapical de las premolares.


Actualmente, los implantes se pueden cargar inmediatamente con una prótesis fija provisional, lo cual le devuelve de inmediato al paciente, la estética perdida lo cual es de gran beneficio, ya

que evita la necesidad de colocar una prótesis parcial removible

transitoria

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MEDICINA ORAL


FIGURA Nº 1

Radiografía periapical de las piezas 4.4 y 4.5

En estas condiciones, se decidió efectuar un puente fijo voladizo reponiendo la pieza 4.6 solamente, tomando como pilares las dos premolares y dándole a la molar un tamaño más angosto en sentido vestíbulo-lingual para reducir la palanca; los dos retenedores serían coronas completas metal-porcelana. Se procedió entonces a desgastar las piezas pilares, dejando suficiente espacio para el metal y la porcelana, y para darles a las futuras restauraciones una correcta anatomía y una adecuada oclusión con la prótesis total antagonista. En la figura Nº 2 se muestra la fotografía del modelo de trabajo en yeso con las dos piezas pilares preparadas para la restauración fija.

FIGURA Nº 2

Modelo de trabajo en yeso en que se aprecia las dos preparaciones.

Una vez confeccionada la estructura metálica en el laboratorio, se probó en la boca de la paciente para revisar el correcto ajuste cervical tanto clínica como radiográficamente, corroborar el espacio necesario de las troneras, así como la adecuada relación interoclusal, y verificar que la restauración no presentara efecto de báscula, lo cual se aprecia en la Figura Nº 3.

FIGURA Nº 3

Estructura metálica del puente fijo y su relación con la prótesis total superior.

Se devolvió el puente al laboratorio para la aplicación de la porcelana. Se probó de nuevo la restauración en bizcocho en boca para controlar la correcta oclusión, los contornos adecuados, el espacio necesario para la higiene en las troneras, el ancho vestíbulo-lingual de la molar y que ocluyera con el antagonista solamente en céntrica y no en lateralidades, ni en el movimiento protrusivo, la correcta forma anatómica y los adecuados contornos vestibulares y linguales de todo el puente fijo voladizo, así como el color y la estética. Cuando se estuvo satisfecho con la restauración, se envió de nuevo al técnico dental para el glaseado final y luego se cementó en la boca de la paciente.

En la figura Nº 4 podemos apreciar el puente fijo terminado en porcelana y la correcta relación con la prótesis total antagonista. En la fotografía de la figura Nº 5 se ve la forma anatómica de la cara oclusal de la molar, en la cual es notorio el menor ancho vestíbulo-lingual.

FIGURA Nº 4

Puente fijo voladizo metal porcelana terminado.


MEDICINA ORAL


FIGURA Nº 5

Vista oclusal del puente fijo.

Como se puede observar en la radiografía del puente fijo voladizo, dos años después, el ajuste de la restauración es el adecuado, la condición del hueso y del espacio del ligamento periodontal es normal, no se nota agrandamiento de la forma del ápice debido a sobrecarga excesiva ni alteración de la lámina dura.

FIGURA Nº 6

Radiografía del puente voladizo, dos años después de cementado en boca.

CONCLUSIONES

Aun cuando los implantes dentales han tomado gran auge en el tratamiento rehabilitador del paciente edéntulo total y parcial, el costo del tratamiento en la mayoría de los casos es sumamente elevado para el paciente, además todavía en la actualidad persisten condiciones sistémicas y orales, así como hábitos nocivos, que contraindican este tipo de solución. Por otra parte, el entrenamiento en el grado en las escuelas de Odontología, por lo general, no toma en cuenta este tipo de procedimiento ni desde el punto de vista quirúrgico ni del protésico, y dejan la solución en manos de los especialistas.

Otra alternativa de tratamiento es la prótesis

parcial removible, pero en los casos de clase I y aún más en los de clase II, una serie de factores como el daño al reborde remanente, la molestia al comer provocada por el hundimiento contra la mucosa que no está diseñada para estos fines, lo voluminoso del aparato que incomoda a la lengua y dificulta el habla, entre otros, hacen que, sobre todo en los casos inferiores, muchos pacientes rechacen esta aparatología.

Por todo lo anterior, el práctico general debe recurrir a procedimientos tradicionales que consiguen un buen resultado desde el punto de vista de función, comodidad, estética, preservación de los tejidos y órganos remanentes y costo. Este es el caso del puente voladizo, cuando las condiciones orales lo permiten, tales como una oclusión favorable, pilares adecuados y la posibilidad de reponer solamente una pieza perdida.

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FACTORES DE RIESGO EN LA ATENCIÓN DE PACIENTES PORTADORES DE PERIODONTOPATÍAS Y ENFERMEDADES SISTÉMICAS EN UN INTERNADO CLÍNICO UNIVERSITARIO.

Dra. Gina Murillo Knudsen - MsDc (investigadora - Máster Biología y

Bioquímica Oral) Universidad de Costa Rica.

INTRODUCCIÓN

El profesional en Odontología en su práctica clínica privada institucional, así como el estudiante que realiza su capacitación en una clínica dental universitaria, atiende a pacientes cuyo estado de salud bucal podría estar asociado o presentarse junto con varias condiciones sistémicas particulares.

Esta asociación o suma de alteraciones de salud representan un riesgo en el momento del tratamiento dental, razón por la cual el operador clínico (estudiante u odontólogo) deben tener un amplio conocimiento del mejor abordaje de este tipo de paciente.

La Facultad de Odontología de la Universidad de Costa Rica desde hace más de 60 años, puso a disposición de la población costarricense, una clínica docente asistencial para la realización de las prácticas clínicas de los estudiantes en las diferentes especialidades odontológicas.

Una de ellas es la clínica de Periodoncia en la cual cada año un número alto de pacientes, más de 300 casos solicita atención para su problema bucal.

Las periodontopatías son diversas así como su factor etiológico, y el grado de severidad.

Un elevado número de pacientes portadores de periodontopatías manejan a la vez condiciones sistémicas de moderadas a severas, lo que representa un riesgo para la salud general de éste.

Para conocer de manera fidedigna esta prevalencia de pacientes atendidos en la clínica de Periodoncia de la Universidad de Costa Rica, portadores de otras manifestaciones sistémicas, se realizó un estudio longitudinal del año 2004 al 2006.

Se planteó como parte del problema, la siguiente interrogante ¿representa un factor de riesgo la atención del paciente con alguna periodontopatía asociada a una o varias condiciones sistémicas, para el estudiante de Odontología?

Los alcances del estudio fueron contar con

INVESTIGACIÓN PURA

RESUMEN

Con el propósito de determinar los factores de riesgo asociados a la atención de pacientes, los que además de ser portadores de alguna periodontopatía, presentan una o varias enfermedades sistémicas.El estudio se realizó con pacientes atendidos en la Clínica de Periodoncia de la Universidad de Costa Rica del año 2004 al 2006.Los hallazgos más relevantes del estudio revelaron una alta incidencia de periodontitis crónica moderada y agresiva localizada, relacionada en un 55% con alteraciones sistémicas agudas o crónicas moderadas.Las condiciones sistémicas de mayor prevalencia en las tres etapas del estudio fueron: hipertensión arterial, cardiopatía, diabetes mellitus, trastornos emocionales y alergias.El factor de riesgo en la atención de estos pacientes aumenta por las situaciones de estrés comúnmente asociadas a los tratamientos dentales, por lo que todo estudiante que rota por un internado clínico universitario, así como los odontólogos instructores, deben contar con la preparación suficiente para afrontar cualquier situación de emergencia.

PALABRAS CLAVE

Factor de riesgo - enfermedades sistémicas - atención dental.Factores de riesgo en la atención de pacientes portadores de periodontopatías y enfermedades sistémicas en un internado clínico universitario

Relevancia Clínica: Este estudio ha sido pionero en destacar la alta incidencia de pacientes que son tratados en las clínicas dentales universitarias, las cuales en un gran porcentaje presentan problemas de salud, como enfermedades sistémicas, aso-ciadas a su particular condición bucal.Los resultados han sido divulgados para que se conozca el riesgo y el cuidado que debe tenerse en su atención, especialmente, por el estudiante de Odontología.

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esta información para luego divulgarla entre los instructores clínicos y estudiantes y afrontar así con amplio conocimiento esta calidad de pacientes.

Objetivo del estudio

Determinar los factores de riesgo asociados a la atención del paciente portador de periodontopatías y condiciones sistémicas particulares en un internado clínico universitario.

Antecedentes

Durante muchos años se ha analizado la relación entre las infecciones bucales, principalmente la enfermedad periodontal con las enfermedades sistémicas.

Uno de los descubrimientos recientes más reveladores acerca de las periodontitis sugiere que la respuesta del huésped, varía entre los individuos; por tanto, una inadecuada respuesta inmunológica del huésped o una respuesta exagerada de este hacía los patógenos bacterianos, puede conducir a formas más graves de enfermedad periodontal.

Evidencias recientes manifiestan la participación de las periodontopatías en los problemas de salud general, como cardiopatías, diabetes, hiper-tensión arterial, trabajo de parto, en-fermedades respiratorias, trastornos emocionales entre otros. (1).

Cada uno de estos problemas por sí mismos, representa un factor de riesgo alto para su manejo por parte de quien lo padece. Si dicha manifestación se combina con un problema bucal, el riesgo aumenta tanto para el paciente como para el clínico encargado del tratamiento periodontal (2).

Janssen y Cols (4) señalan la significativa asociación entre periodontitis y algunas condiciones sistémicas tales como: diabetes, enfermedad cardiovascular, derrame cerebral, artritis reumatoide, desórdenes endocrinos, desórdenes sanguíneos vasculares, enfermedades ortopédicas como artritis y artritis reumatoide.

En estudios realizados por Katz Matteus, Itsei (4) y Loory señalan que la hiperglicemia resulta en la formación de productos terminales de gluosilación avanzada (AGE’s), que actúan en las células endoteliales y monocitos, y provocan que éstos sean más susceptibles a estimulación, lo que induce las células a producir mediadores inflamatorios, que pueden ejercer efectos nocivos en los tejidos gingivales y periodontales, a través de sus receptores.

Nicolás y Cols (5) mencionan que la enfermedad periodontal se considera un factor de riesgo potencial para el desarrollo de arteriosclerosis coronaria y eventos coronarios agudos como el infarto del miocardio. Las caries dental y la enfermedad periodontal son infecciones crónicas que pueden ser la fuente de altos niveles de proteína C reactiva, sugerida en la actualidad como un elemento de predicción de infarto de miocardio y accidente cerebro vascular.

Materiales y Métodos

El estudio fue descriptivo, por diagnóstico clínico de periodontopatías asociadas a condiciones sistémicas particulares de pacientes atendidos en la Clínica de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Costa Rica del año 2004-2006.

La población de estudio se integró por el total de expedientes clínicos que cumplieron los requisitos de inclusión, de ellos se seleccionó cada año, durante las tres etapas del estudio una muestra aleatoria. A esos pacientes se les realizó un minucioso

examen periodontal utilizando la sonda UNC-15, con el propósito de determinar su condición en el momento del estudio.

Además, a través de una entrevista estructurada, se determinó las condiciones sistémicas más relevantes para establecer factores de riesgo durante el tratamiento dental.

La información se digitó en una base de datos EPI-INFO 6.4. Posteriormente se pasó a Excel y SPSS para el análisis estadístico.

Se estableció un nivel de significancia del 5% para las pruebas de hipótesis de igualdad de promedios en la edad, nivel de profundidad de bolsa periodontal, posición en diente y prevalencia de enfermedades sistémicas.

Resultados

Se encontró una alta incidencia de manejo de periodontitis crónica moderada generalizada y periodontitis agresiva localizada, relacionadas en un 55% con alteraciones sistémicas, agudas o crónicas moderadas.•Lascondicionessistémicasdemayorpreva-lencia durante las tres etapas del estudio (2004-2006) fueron hipertensión arterial, cardiopatía, diabetes, trastornos emocionales y alergias. (Gráfico #1)

Los hallazgos más relevantes del estudio revelaron una alta

incidencia de periodontitis crónica moderada y agresiva localizada, relacionada en un

55% con alteraciones sistémicas agudas o crónicas moderadas.

Dra. Gina Murillo Knudsen. FACTORES DE RIESGO EN LA ATENCIÓN DE PACIENTES PORTADORES DE PERIODONTOPATÍAS Y ENFERMEDADES SISTÉMICAS EN UN INTERNADO CLÍNICO INIVERSITARIO. INVESTIGACIÓN PURA. Revista CCDCR, Vol.3 No.2, Octubre 2007

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MEDICINA ORAL


• En menor prevalencia, los pacientespresentaron asma, problemas articulares, neuropatías, fiebre reumática, hipertiroidismo, entre otros.

• Unhallazgorelevanteenlaprimeraetapa,enel año 2004, fue que el universo de pacientes con compromiso sistémico y periodontal se distribuyó entre el 6% de cardiopatías, 7% de diabetes (DM) 17% hipertensión arterial, lo que concuerda con la prevalencia de estas patologías en la población costarricense.

• Unasimilituden las tresetapasdelestudio,fue que la profundidad promedio de surcos gingivales se presentó en las piezas dentales posteriores, mientras que en las anteriores la profundidad fue mayor en los pacientes con compromiso sistémico.

• Se encontró una relación inversa casi nula,no estadísticamente significativa entre la profundidad del surco gingival (bolsas periodontales) y recesión gingival en el año 2004.

• En el año 2005 y 2006, se determinó unarelación baja y directa lo cual resultó estadísticamente significativo.

• Seencontróunaaltaincidenciadepacientescon dos o más alteraciones sistémicas, leves o crónicas, además de su condición periodontal en una severidad moderada en su mayoría.

• En los tres años del estudio no se encontródiferencia estadísticamente significativa por edad. Sin embargo, en el año 2004 y 2005 las periodontopatías más severas se dieron entre los 40-49 años. En el 2005 los pacientes entre 50-59 años, fueron portadores de las mediciones periodontales más profundas.

DISCUSIÓNEl paciente hipertenso que asiste a consulta en

una clínica dental universitaria, en la mayoría de los casos, conoce su situación de salud ya que se encuentra bajo medicación. Sin embargo, pueden mostrar reacciones vasculares y cardíacas

aumentadas frente a estímulos simpáticos tales como el hecho de enfrentar un tratamiento dental. Esto desencadenaría crisis hipertensivas o hipotensivas.

Una crisis hipotensiva en una clínica dental produce una sensación de fatiga, mareo y falta de tono muscular. La persona puede llegar, incluso a desvanecerse, ya que el cerebro no recibe el flujo sanguíneo necesario.

El grupo de pacientes analizados presenta alta incidencia de Diabetes Mellitus, éstos como parte de su condición presentan poliuria, polidipsia y polifagia. Además de infecciones recurrentes, pérdida o aumento de peso, sequedad en la boca, alteración visual o fatiga.

Por ello, se debe estar alerta para detectarlos.Las citas de estos pacientes deben ser

cortas, matutinas, respetarles sus tiempos de comidas y considerar que deben eliminar orina frecuentemente.

Todo paciente atendido en una clínica universitaria podría desencadenar una reacción al látex de los guantes y diques de goma.

Los signos pueden ser: ojos llorosos y rojos, comezón, estornudos, mucosidad, tos, erupciones cutáneas, “rash”, presión en el pecho y sensación de falta de aire.

Muchos de los pacientes atendidos en la Clínica de Periodoncia o Cirugía se encuentran premedicados, por lo que es importante conocer el efecto alérgico de los fármacos prescritos.

Los pacientes con trastornos emocionales tales como depresión, poseen un descuido de su higiene personal, en especial de su salud oral.

Por la medicación con antidepresivos y ansiolíticos, pueden presentar problemas de sueño, irritabilidad y ansiedad. Situación de riesgo que se agrava o agudiza durante el tratamiento dental.

CONCLUSIÓNConociendo, a través de este estudio, la alta

incidencia de pacientes con compromiso sistémico que son atendidos por estudiantes de Odontología, se debe revisar minuciosamente la historia clínica del paciente antes de iniciar el tratamiento dental.

Se debe analizar la medicación del paciente cada día y determinar su estado de salud en general, el día de la consulta dental.

Tanto el odontólogo instructor como los estudiantes asignados a un internado clínico universitario deben conocer el manejo apropiado del paciente sistémicamente comprometido, para la resolución de forma oportuna y adecuada de las situaciones de emergencia que se presenten.El uso de anestésicos, sobre todo con vasoconstrictor debe ser discrecional en todo paciente, especialmente en los que padecen


MEDICINA ORAL



enfermedades sistémicas.El factor de riesgo en la atención de pacientes

sistémicamente comprometidos en un internado clínico universitario aumenta, por las situaciones de estrés comúnmente asociadas a los tratamientos dentales.

Por ello, el ambiente clínico debe ser agradable, de buen trato por parte del estudiante y del instructor.

Las citas deben ser cortas, puntuales (en la hora que se han citado).

La manipulación del paciente debe ser delicada para evitar situaciones de emergencia como dolor o hemorragias.

Todo estudiante que rota por un internado clínico universitario así como los instructores a su cargo, deben saber el número telefónico del servicio de emergencias al cual recurrir en caso de que éstas se presenten, este número debe estar visible en todos los ambientes clínicos, impreso en un cartel o una tarjeta.

Todo paciente sistémicamente comprometido debe asistir a la consulta dental, acompañado por un adulto responsable.

Se deben crear interacciones entre las organizaciones de pacientes sistémicamente comprometidos tales como clínicos de hipertensión, clínicas de diabetes, clínicas de pacientes trasplantados creados dentro de las consultas de la CCSS (Caja Costarricense de Seguro Social), con las clínicas universitarias, para una atención médico-odontológico tomando en cuenta necesidades particulares, de estos pacientes.

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“RIESGOS NUTRICIONALES E HIGIÉNICOS ASOCIADOS A LA CARIES DE LA TEMPRANA INFANCIA EN EL BINOMIO MADRE-HIJO(A) EN EL DISTRITO JOSEFINO DE RÍO AZUL”Dra. Raquel Goldstein C. Profesora Instructora, Facultad de Odontología,

Universidad de Costa Rica. Especialista en Odontopediatría.

Dra. Sylvia Gudiño F. Profesora Asociada, Facultad de Odontología,

Universidad de Costa Rica. Especialista en Odontopediatría, Hospital

Infantil San Rafael, Madrid, España. Master of Philosophy (Dentistry),

School of Dentistry, University of Bergen, Norway

RESUMEN

El propósito de la presente investigación fue conocer la relación entre algunos factores de riesgo nutricionales e higiénicos y la Caries de la Temprana Infancia (CTI) en un grupo de niños(as) costarricenses de 18 a 30 meses y sus madres (binomio madre-hijo), residentes en la comunidad urbano-marginal de Río Azul, Cantón de La Unión, San José-Costa Rica.

Se planeó un estudio epidemiológico observacional, analítico, retrospectivo de casos y testigos. Se seleccionaron 80 binomios; 50% varones y 50% niñas: 40 en los que los infantes debían presentar al menos una lesión cariosa cavitada, en cualquiera de las piezas dentales presentes en su cavidad oral (casos), y 40 en los que los niños(as) debían estar libres de la enfermedad (testigos). Se seleccionó un niño(a) caso por cada testigo, apareados por sexo y edad. Para la recolección de datos sobre aspectos demográficos, antecedentes neonatales, condición nutricional pasada y actual de las madres y de sus hijos(as), se utilizó un cuestionario precodificado. También se recopiló información sobre los hábitos de uso del biberón, de succión de dedo y chupeta del niño(a), y también sobre factores relacionados con el embarazo y la historia prenatal de las madres así como los hábitos de higiene oral de ambos.

Para la identificación de los hábitos higiénicos de los infantes, se utiliza tinción de eritrosina en la pieza trazadora 5.1, para determinar la presencia o ausencia de biofilme dental en las superficies vestibular y palatina. En relación con la higiene oral de las madres, se determinó la presencia o ausencia de puntos sangrantes en el surco gingival y de bolsas periodontales; también se aplicó el Índice CPITN.

Para el examen clínico de los niños, los criterios para caries dental fueron: 1. Lesión cariosa cavitada que abarca esmalte y dentina. 2. Lesión cariosa cavitada que, además de esmalte y dentina, afecta la pulpa dental.

Se efectuó el análisis de frecuencias absolutas y relativas y el análisis bivariado de los datos. Los siguientes factores incrementaron significativamente, el riesgo de Caries de la Temprana Infancia: 1. Niños(as) con Índice de acumulación de biofilme del 67 al 100% (OR= 24.75).

2. Infantes que fueron introducidos tardíamente al cepillado dental (OR=1292). 3. Período de lactancia materna inferior a 6 meses (OR=21). 4. Madres con puntos sangrantes a la exploración clínica y con Índice CPTIN positivo en el rubro de sangrado presentaron asociación significativa con Caries de la Temprana Infancia en sus hijos (OR=3.37).

PALABRAS CLAVESCaries dental, caries de la temprana infancia, biofilme

dental, lactancia materna, higiene oral, período prenatal, factores de riesgo, biberón, condición nutricional.

ABSTRACTThe purpose of the present research was to assess the

relationship among some nutritional and hygienic risk factors, in relation to Early Childhood Caries (ECC), in a group of 80 Costa Rican children 18-30 months of age and their mothers. The participants were residents in a social-risk community called Río Azul, located at the capital, in San José-Costa Rica. An observational, analytic and retrospective study of cases and controls was planned, with 80 children and their mothers: forty children with ECC (Cases) with at least one visible dentine decay in any of the teeth present in the oral cavity, and 40 caries free children (Controls). The matching system was used, choosing 1 case per control, matched up by gender and age. Related to gender, the distribution by sort was 50%. Data related to possible risk factors was obtained from a pre-codified questionnaire applied to the mothers: related to children the variables included demographic aspects, neonatal history, present nutritional status, history of breast feeding and weaning, baby bottle use, finger sucking habits and use of pacifier. From the mothers, factors were considered related to pregnancy and prenatal history, and for both, mother and child, oral hygiene habits.

Identification of the hygiene habits in children: Tooth 5.1 was dyed with a solution of eritrosine with a cotton applicator, to determine the presence or absence of biofilm in the labial or palatal surface of the tooth. In mothers, the oral hygiene was determined by means of the presence or absence of bleeding points in the gingival furrow and the presence of periodontal bags, by means of the application of the CPITN Community Index, using a periodontal sound. The clinical criteria for dental decay was as follows: 1. Visible dentine decay. 2. Severe decay, with pulpal decay.

Simple bivariate analyses were carried out with variables related to the background factors. The following findings were significant: 1. Children with biofilm accumulation of 67-100% (OR= 24.75). 2. Start of tooth cleaning after 10 months of age (OR= 1292) 3. History of breastfeeding for less than 6 months (OR=21) 4. Presence of bleeding points in the clinical exploration, and with positive CPTIN Index in the bleeding were associated with ECC in their children (OR=3.37).

KEY WORDSDental caries, early childhood caries, dental biofilm,

breast-feeding, oral hygiene, prenatal period, risk factors, baby bottle, nutritional condition

INVESTIGACIÓN PURA

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Dra. Raquel Goldstein C. y Dra. Sylvia Gudiño F. “RIESGOS NUTRICIONALES E HIGIÉNICOS ASOCIADOS A LA CARIES DE LA TEMPRANA INFANCIA EN EL BINOMIO MADRE-HIJO(A) EN EL DISTRITO JOSEFINO DE RÍO AZUL”. INVESTIGACIÓN PURA. Revista CCDCR, Vol.3 No.2, Octubre 2007

INTRODUCCIÓN

Diferentes investigadores [Keyes, 1962; Loesche, 1986; Hajishengallis y Russell, 1992; Kreulen y col., 1997] enunciaron que entre los factores a considerar, en la determinación de la susceptibilidad a caries de los individuos, están el consumo frecuente de carbohidratos fermentables (sacarosa), características específicas de la estructura dental, factores relacionados con una deficiente higiene oral y la presencia de microorganismos cariogénicos (Streptoccocus Mutans) en el biofilme dental.

Sin embargo, de los factores antes mencionados, dos de ellos son susceptibles de ser modificados por medio de la intervención del profesional en Odontología: la presencia de biofilme dental y los hábitos de consumo de los alimentos cariogénicos [Quinteros y col., 1990]. Hoy, la caries dental es considerada una enfermedad infecciosa y transmisible, producida por la acción de los microorganismos del biofilme dental, al metabolizar las bacterias los hidratos de carbono y producir ácidos como subproducto metabólico de los procesos de fermentación. El anterior proceso origina una desmineralización gradual del esmalte, con la posterior destrucción proteolítica de la estructura dental [Miñana, 2003].

La Caries de la Temprana Infancia (CTI) es una forma grave y rampante de caries dental que sufren los bebés y niños(as) más pequeños. Ismail [1998] sugirió que la Caries de la Temprana Infancia puede ser definida como “la ocurrencia de cualquier signo de caries dental en cualquiera de las superficies dentales durante los tres primeros años de vida”.

Se ha reportado que en los países industrializados la prevalencia de CTI es baja y no mayor de un 5,4% [Waldam, 1993]; sin embargo, en niños(as) suecos de 2,5 años, Grindeford y col. [1998] reportaron un 11,7% de caries inicial y un 6,4% de lesiones cavitadas. En Granada, España, Ostos y col. [1992] examinaron infantes de 3 a 4 años, y se observó una prevalencia del 13% en la población estudiada. Las condiciones socioeconómicas y culturales de la sociedad moderna [Belén y col., 1999], determinan que en países como Estados Unidos, las poblaciones de alto riesgo incluye a niños(as) hispanoamericanos y/o nativos de América [Berkowitz, 1996], y

se encontraron prevalencias de hasta el 50% [Cuenca y col., 1991].

En una investigación realizada con niños(as) costarricenses de 12 a 24 meses de edad, se definió la caries dental desde lesiones de mancha blanca con desmineralización inicial del esmalte hasta lesiones cariosas abiertas. Se encontró una prevalencia de caries del 36%, con un promedio de dientes cariados de 4.1±3.6 y de dientes cariados versus dientes presentes de 26.8 ± 21.3 [Gudiño, 2004]. Estos datos indican que la enfermedad se manifiesta no sólo en forma agresiva, sino también severa, en los infantes costarricenses y que la CTI constituye un importante problema de salud pública en nuestro país.

El objetivo de la presente investigación fue conocer la relación entre algunos factores de riesgo nutricionales e higiénicos y la Caries de

la Temprana Infancia, por medio de la identificación del estado de salud bucodental, el estado nutricional y de higiene oral del binomio madre-hijo (18-30 meses de edad), residentes en el distrito de Río Azul del Cantón De La Unión.

Materiales y métodos

Se planteó un estudio epidemiológico observacional, analítico y retrospectivo de casos y testigos. Se seleccionaron 80

binomios, compuestos por niños de 18 a 30 meses de edad y sus respectivas madres; 50% varones y 50% niñas: 40 en los que los infantes debían presentar al menos una lesión cariosa cavitada en cualquiera de las piezas dentales presentes en su cavidad oral “casos” y 40 en los que los niños(as) debían estar libres de la enfermedad “testigos”. Los participantes procedían de una comunidad urbano-marginal y fueron seleccionados del Programa Niño(a) Sano de la CCSS en el EBAIS de Río Azul.

Se trabajó con el sistema de emparejamiento o matching, con un caso por cada testigo, apareados por género y edad.

Entrevista a informante clave: Para el estudio de los posibles factores de riesgo, se utilizó un cuestionario precodificado que fue aplicado a las madres de los participantes, y se contemplaron aspectos prenatales, neonatales, nutricionales y de higiene oral y de tipo demográfico. Todas las madres debieron firmar un consentimiento informado.

El objetivo de la presente investigación fue conocer la

relación entre algunos factores de riesgo nutricionales e

higiénicos y la Caries de la Temprana Infancia, por medio de la identificación del estado de salud bucodental, el estado nutricional y de higiene oral

del binomio madre-hijo (18-30 meses de edad), residentes en el distrito de Río Azul del Cantón

De La Unión

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Determinación de la higiene oral:

1. En los niños(as): la cuantificación de la presencia de biofilme dental se realizó con la aplicación de solución reveladora a base de eritrosina, tanto por vestibular como por palatino de una pieza dental índice (5.1). Posteriormente, el excedente fue eliminado con abundante agua proveniente de una jeringa triple y se utilizó un suctor de saliva como medio de evacuación. Los siguientes fueron los criterios para la puntuación asignada: 0. Ausencia de biofilme. 1. Biofilme que cubre no más de un tercio de la superficie dentaria expuesta.

2. Biofilme que cubre más de un tercio pero no más de dos tercios de la superficie dentaria expuesta. 3. Biofilme que cubre más de dos tercios de la superficie dentaria expuesta.

Luego se aplicó la siguiente fórmula para obtener el porcentaje total de biofilme o placa presente:

Suma de las puntuaciones bucal o palat.= INDICE DE PLACA X 100= %biofilme

Cantidad de superficies examinadas X3

2. En las madres: Se efectuó mediante la determinación de la ausencia o presencia de puntos sangrantes en el surco ingival después de utilizar una sonda periodontal. Además, se determinó el Índice CPITN utilizando los siguientes criterios: 0.Tejidos periodontales sanos. 1. Presencia de sangrado. 2. Presencia de cálculo. 3. Bolsa periodontal patológica de 3,5 a 5,5 mm. 4: Bolsa periodontal patológica de 5,5 mm o más. Se utilizan las siguientes piezas dentales como testigo: 1.6 / 2.1 / 2.4 / 3.1 / 4.1 / 4.4. Número de sondaje por sextante o por pieza dental: el extremo esférico de la sonda fue suavemente insertado entre la pieza dentaria y la encía hasta la profundidad del surco o bolsa, y la profundidad de sondaje se lee por observación de la posición de la banda negra. Sitios recomendados para el sondaje son mesial y distal en las superficies vestibular y punto medio de la superficie palatina/lingual.

Examen clínico de caries dental:

En los niños(as) se determinó la presencia de lesiones cavitadas; en las madres la presencia de lesiones cariosas activas. El niño(a) se encontraba en el regazo de su madre y ésta estaba ubicada en una silla dental, y la iluminación provino de una lámpara dental convencional. Con un cepillo dental nuevo, la madre fue instruida para remover

en forma efectiva su propio biofilme dental y el de su hijo, con dos finalidades primordiales:

1. Supervisión del cepillado dental. 2. Superficies limpias para lograr una correcta inspección visual. Se procedió después a colocar aislamiento relativo con rodillos de algodón por cuadrantes y un suctor de saliva. Las superficies dentales fueron secadas por cuadrantes, con aire proveniente de una jeringa triple. Los criterios clínicos para caries dental que se utilizaron para todos los participantes fueron los siguientes: 1. Presencia de lesión cariosa cavitada en esmalte y dentina. 2. Lesión cariosa cavitada que, además de esmalte y dentina, afecta la pulpa dental [www.geocities.com/anaodontologica/Cariesdental.doc].

Todos los hallazgos clínicos fueron registrados en un diagrama diseñado para tal fin. Pacientes con lesiones hipoplasias de esmalte fueron desestimados de esta investigación. No se realizó diagnóstico radiográfico. Los niños(as) “caso” fueron referidos a la Clínica del Postgrado en Odontopediatría de la Universidad de Costa Rica para la atención odontológica requerida. Las madres fueron referidas al EBAIS.

Tamaño de la muestra: El tamaño de la muestra fue determinado utilizando el programa Epi-Info, con los siguientes parámetros: 90% de confiabilidad; exposición a la enfermedad: 40,45%; 80% poder; relación 1:1; Odds ratio: 2.5, para un resultado de: 40 casos y 40 testigos, con un total de muestra de 80 binomios y un número total de participantes de 160 sujetos.

Método de análisis: 1. Análisis univariado de frecuencias absolutas y relativas. 2. Análisis bivariado, determinando las medidas de fuerza de asociación y los Odds Ratio.

RESULTADOS

nIÑOS(AS) (n=80)Edad y género

El diseño metodológico de la presente investigación permitió tener una muestra homogénea, con el mismo número de casos (N=40) que de testigos (N=40). Casos y testigos fueron apareados por sexo y edad, con una edad promedio 22,32 y 22,50 meses, respectivamente (p=0.82).

El 45% de los casos se ubicó en el grupo de 18 y de 24 meses; mientras que en los testigos, el 35% se ubicó mayoritariamente entre el rango de 18 y 19 meses de edad (GRAFICO 1).


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gRÁFICO 1: Distribución por edad de niños(as) de 18 a 30 meses residentes en Río Azul, San José,

según casos y testigos

Lactancia Materna y Ablactación

Tanto los hábitos de amamantamiento por un mínimo de 3 días como los de inicio de la ablactación (definida como la introducción de otro tipo de alimentos, además de la leche materna (Cameron y Hofvander, 1980)) fueron similares entre casos y testigos.

No ocurrió lo mismo con el período de lactancia materna, ya que el 95% de los niños(as) “caso” fue amamantado por 6 meses o menos (el 71% por un período inferior a 3 meses), mientras que el 52.5% de los “testigos” recibieron lactancia materna de 6 a 12 meses de edad (OR=21; IC 95% =4.03-146.1; p=0.000) (Cuadro 1).

Cuadro 1. Lactancia Materna, ablactación y caries dental en niños(as) de 18 a 30 meses de edad residentes en Río Azul, San José, según casos y testigos

OR: Odds Ratio Li: Límite inferior LS:Límite superior p: Probabilidad

Variable Casos Testigos OR LI LS p

AbsRel (%)

AbsRel (%)

Amamantado 3 días como mínimo

No 3 7.5 1 2.5 3.16 0.27 82.67 0.30

Si 37 92.5 39 97.5 1

Periodo de lactancia materna

De 0 a menos de 6 meses 38 95 19 47.5 21 4.03 146.1 0.000

De 6 a menos de 12 meses 2 5 21 52.5 1

Ablactación

De 1 a menos de 4 meses 31 77.5 30 75 1.15 0.36 3.63 0.79

De 4 a menos de 6 meses 9 22.5 1

OR: Odds Ratio LI: Límite inferior LS: Límite superior p: Probabilidad

GRÁFICO 2: Índice de acumulación e biofilme dental en niños(as) de 18 a 30 meses residentes en Río Azul, San José, para casos y testigos

Hábitos de uso del biberón y caries dental

De la muestra total, el 77.5% de los niños(as) había utilizado el biberón en algún momento de su vida, y la mitad de las madres reportó que sus hijos(as) utilizan el aditamento para dormir. De estos últimos, el 50% consumía dos o más chupones mientras dormía. En cuanto a la adición de azúcar a los biberones, el 50% de las madres de casos y testigos endulzaba el líquido del chupón. El 38.75% agregaba una cucharada sopera de azúcar antes de dormirlos. En relación con la edad máxima de uso del biberón, solo el 11.25% reportó haberlo dejado antes del año de edad. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en relación con este tema entre casos y testigos.

Antecedentes neonatales del infante

Peso al nacer: fue clasificado en 3 categorías: 1. Bajo peso. 2. Normo peso. 3. Sobrepeso.

Talla al nacer: (en cm.) fue clasificada en: 1. Talla baja. 2. Normal. 3. Talla alta.

Tipo de nacimiento del niño(a): fue clasificado en 3 categorías: 1. Recién nacido de postérmino. 2. Recién nacido de pretérmino. 3. Recién nacido de término.

Ninguna de las variables relacionadas con los antecedentes neonatales resultó significativa; por el contrario, casos y testigos se comportaron en forma muy similar.

Higiene oral de casos y testigos

El 90% (N=36) de los niños(as) caso se ubicó en la categoría del 67 al 100% de índice de acumulación de biofilme o placa, mientras que el respectivo porcentaje para los testigos fue sólo del 20% (Cuadro 2).

Los infantes con acumulaciones del 67 al 100% tenían más de 24 veces el riesgo de tener caries dental (OR=24.75; IC95%=2.83-557.41; p=0.001) (Gráfico 2).

El 92.5% de los niño(as) “caso” inició el cepillado dental después de los 10 meses de edad, mientras que en el 82.5% de los “testigos” inició esta práctica antes de los 9 meses de edad (OR=1292; IC 95%=62-173703; p= 0.000).

MADRES (n=80)Algunas variables demográficas de madres de casos y testigos

Nacionalidad: el 21.2% eran nicaragüenses; el 6.2% salvadoreñas y el resto (72.5%) costarricenses.

Estado civil: el 20% eran solteras, el 37.5%


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convivían en unión libre y el 42.5% eran casadas.

Escolaridad: Un 28.7% del total de las madres reportó no haber finalizado la educación primaria.

Ninguna de las variables anteriormente descritas resultó estadísticamente significativa.

Historia prenatal de la madre

Tipo de parto: Se clasificó de la siguiente forma: 1. Eutócico 2. Cesárea Peso total ganado: Fue clasificado en 3 categorías: 1. Bajo 2. Alto 3. Normal Número de gestaciones: 1. Una. 2. Dos o más.Uso de antibióticos durante embarazo: 1. Si. 2. No.Ninguna de las variables anteriormente mencionadas resultó estadísticamente significativa.Factores higiénicos de la madre según la presencia de punto sangrantes, CPITN y presencia de CTI en los niños(as)

En la categoría presencia o ausencia de puntos sangrantes, el riesgo de que los hijos de las madres con puntos sangrantes desarrollen CTI está aumentado en 3.37 veces (OR=3.37; IC 95%=0.76-10.56, p=0.03).

En cuanto al Índice CPTIN de las madres, en la categoría de Índice CPTIN-Sangrado, el riesgo de que sus hijos desarrollen CTI está aumentado en 3.91 veces (OR=3.91; IC 95%=0.90-18.12, p=0.03).

Discusión

Existe asociación entre la CTI y prácticas inadecuadas de higiene oral. A este respecto, el presente estudio es concluyente en demostrar que con un índice de acumulación de biofilme del 67 al 100% el riesgo de desarrollar CTI aumenta considerablemente (OR=24.75). Estos resultados corroboran hallazgos previos de otros investigadores [Berkowitz, 1980, 1994; Bedos y Brodeur, 2000; Wandera y col., 2000], quienes afirman que hábitos deletéreos de higiene oral representan un riesgo significativo para caries dental.

Los niño(as) que iniciaron más tardíamente los hábitos de cepillado dental (después de los 10 meses de edad), incrementaron significativamente el riesgo de desarrollar CTI (OR= 1292). Otros autores que trabajaron con niños brasileños de 0 a 30 meses de edad, también reportaron que cepillar los dientes, es un factor protector de CTI [De Barros y col., 2001]. También Gudiño [2004] encontró asociación entre el inicio tardío del cepillado dental (después de los 11 meses) y la CTI en un grupo de 414 niños costarricenses.

Al analizar el papel de la lactancia materna, los resultaron muestran que el riesgo de desarrollar CTI está incrementado cuando el bebé es amamantado por un periodo inferior a los 6 meses de edad. Sin embargo, algunos autores sugieren que la lactancia materna podría relacionarse con la condición conocida como “Caries por Amamantamiento Prolongado”, en lactantes alimentados al pecho y que han prolongado por mayor tiempo del recomendado esta práctica, por lo que algunos autores afirman que la lactancia puede convertirse en un factor de riesgo para caries [Dilley y col., 1980; Richardson y col., 1981; Tinanoff y O’Sullivan, 1997]. Bowen y col. [1997] afirman que los radicales ácidos presentes en la leche materna producidos durante el metabolismo de la lactosa, pueden desmineralizar el esmalte de los dientes.

En cuanto a las madres, la presencia de puntos sangrantes en su periodonto y un índice CPTIN positivo en el rubro de sangrado, aumentaron el riesgo de CTI en sus hijos. Después de una extensa revisión de la literatura al respecto, no se encontraron estudios con hallazgos similares. Sin embargo, podríamos enunciar la hipótesis de que si la madre tiene hábitos deletéreos de higiene oral, éstos serán transmitidos en forma similar a su descendencia.

Un aspecto a destacar es el hecho de que el 88% de las madres del total de niños(as), reportó cepillar los dientes de sus pequeños utilizando crema dental. Esta práctica podría estar asociada con un incremento en la fluorosis dental en la dentición permanente en formación [González y Bolaños, 2003].

CONCLUSIONES

•Enlorelativoalasvariablesrelacionadasconlos niños se establece que:

•Laedadenelrangoestablecido(18a30meses)no es un factor que incremente el riesgo de desarrollar Caries Temprana de la Infancia.

•Enloqueserelacionaconelíndicedecontrolde biofilme, nuestro estudio fue concluyente en demostrar que con un índice de control de biofilme de 67-100% el riesgo de desarrollar Caries Temprana de la Infancia se incrementa considerablemente. Este resultado coincide con las investigaciones de Berkowitz (1980,1994), donde se considera a la placa bacteriana como un factor de riesgo importante en la génesis de la Caries Temprana de la Infancia.

•Enlorelativoalavariablelactanciamaterna,la presente investigación demostró que el riesgo de desarrollar Caries Temprana de la Infancia aumenta cuando el bebé es amamantado por un periodo inferior a 6 meses, lo que hace


MEDICINA ORAL


suponer que la lactancia materna es un factor de protección. Otros autores como Bowen y col piensan que los radicales ácidos producidos en el metabolismo de la lactosa presente en la leche materna, puede desmineralizar el esmalte de los dientes.

•Los niños que iniciaron más tardíamente el cepillado dental (entre 10-30 meses) aumentaron significativamente el riesgo de desarrollar CTI. Otros autores, en un estudio realizado en Brasil con niños de 0-30 meses de edad, reportaron el cepillado dental como factor de protección para CTI [De Barros y col., 2001]. También Gudiño [2004], encontró asociación entre el inicio tardío del cepillado dental después de los 11 meses y CTI.

•Madresconpuntossangrantesalaexploraciónclínica y con índice CPTIN positivo en el rubro de sangrado, aumentaron el riesgo de desarrollar CTI en sus hijos. Después de una extensa revisión bibliográfica al respecto no se encontraron estudios que validaran estos hallazgos.

•En relación con los datosanteriores se puedeconcluir que la mala higiene oral de la madre constituye un factor de riesgo para desarrollar Caries Temprana de la Infancia en sus hijos.

RECOMEnDACIOnES

• Implementarestrategiasanivelnacional,parapromover adecuados hábitos de higiene oral. Éstas deben contemplar la participación activa de los Odontólogos de los EBAIS y de los CEN-CINAIS en la educación individual y grupal, creando conciencia respecto a la importancia capital de inculcar adecuados hábitos de higiene oral tanto en las madres como en sus hijos.

•Estimular la realización de nuevasinvestigaciones que generen mayor conocimiento sobre los factores de riesgo involucrados en la etiología de la CTI.

•Lograr la participación de odontólogos yodontopediatras en los cursos de parto psicoprofiláctico de la CCSS, para capacitar a las madres sobre los aspectos relacionados con la prevención de la CTI.

•Promover la lactancia materna por períodossuperiores a los 6 meses, en vista que periodos de amamantamiento inferiores representan riesgo para el desarrollo de CTI.

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MEDICINA ORAL


ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LOS MONTAJES CONVENCIONAL Y ESTÉTICO

Ottón Fernández López DDS, MSD. Especialista en ProstodonciaMagíster Scientiae DentariaeDirector Postgrados en Odontología FO-SEP UCR. Director Programa Prostodoncia FO-SEP UCR

Marcos Arley León DDS, MPOEspecialista en ProstodonciaMáster Profesional en OdontologíaProfesor Postgrado Prostodoncia

RESUMEN

Introducción: En prostodoncia para reali-zar un análisis integrado y lograr el diagnós-tico y un plan de tratamiento, es necesario realizar un montaje del modelo maxilar en el articulador, transfiriendo la posición tridi-mensional de la arcada maxilar con respecto a referencias cráneomandibulares. Para ello se utiliza el arco facial cinemático, el cual en muchas ocasiones transfiere el plano oclusal al articulador de forma sesgada inducida por la asimetría de los meatos acústicos externos. Para ello, se ha desarrollado un montaje de índole estético, en el que se toma en cuanta la línea interpupilar como referencia contra el aditamento que une a los dos brazos del arco facial, para modificar el arco facial en su ajuste y anular el efecto de los meatos acústi-cos externos.

Propósito: Determinar si existe diferen-cia, estadísticamente significativa, entre el montaje convencional y el estético. Materia-les y métodos: Se seleccionó una muestra por conveniencia de 30 estudiantes de la Facul-tad de Odontología de la UCR que tuvieran dentición total permanente natural. Se les construyeron dos modelos en piedra dental (Whip-Mix®) tipo III, siguiendo las indica-ciones respectivas del fabricante. Se utilizó un modelo por cada técnica de aplicación del arco facial, estético y convencional. Tanto la técnica como el modelo, se utilizaron alea-toriamente. Finalmente, se montaron en un articulador semiajustable (Whip-Mix®), y se midió la altura de 3 piezas dentales (16, 21, 26) con un calibrador Mitutoyo ®- Japón Di-gital de 0.001 mm. En el análisis de los datos se realizó una distribución de frecuencias de los valores observados para cada una de las técnicas y piezas, y se calcularon los estadís-

ticos descriptivos, además ANOVA. y Prueba de Bonferroni Resultados y Conclusiones: No existe diferencia significativa entre las dos técnicas, cuando los registros fueron hechos a nivel posterior. Se encontró una diferencia significativa entre ambas técnicas, cuando los registros se hicieron a nivel de los incisi-vos, lo cual lleva a concluir que las asimetrías presentes en los conductos auditivos externos, presentan variaciones que se reflejan princi-palmente a nivel de los dientes anteriores, al usar la técnica Arco facial funcional.

ABSTRACT

Introduction: To realize a diagnosis and treatment planning in Prosthodontics to mount the diagnostic casts is mandatory, so the tridimensional transfer of the maxillary relationships against the craniomandibular references, using the cinematic face bow, which could induce to and error because of the auricular asymmetries. For that reason en aesthetic technique has been develop, which ignores the influence of the ear com-ponents and parallels the anterior par of the face bow to the interpupilar line. Purpose: To determine if there is a statistically diffe-rence between the conventional technique to apply the face bow versus the aesthetic one. Materials and methods: A 30 students sam-ple of the State University of Costa Rica with complete natural permanent dentition were selected. Two maxillary study casts (one for each technique) were constructed from type III dental stone (Whip-Mix®) following the fabricant specifications. The type of techni-que to used was selected a random way. Fina-lly, the casts were mounted in a semi-adjusta-ble articulator and the distance from selected teeth (3,9, and 14) to the mounting plate basis were measured with a digital caliper (Mitu-toyo ®- Japón Digital BH 305) with a 0.001 mm precision. A frequency distribution of values was achieved for each technique and dental measurement units. ANOVA analysis and Bonferroni Test were used for statistic results. Results and conclusions: no signifi-cant statistic difference was found between the two different techniques at the posterior teeth. A significant statistic difference was found at the anterior measure area, revea-ling that perhaps, the auricular asymmetries were well amplified and more evident at the anterior zone.

INVESTIGACIÓN PURA

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MEDICINA ORAL


INTRODUCCIÓN

La Odontología, hoy en día, se centra fundamentalmente en la compresión y manejo del sistema estomatognático, como unidad morfofuncional bien definida, en especial de los movimientos mandibulares que se ejecutan en relación al plano funcional oclusal, el cual debe ser analizado tanto desde un punto de vista estático, como dinámico. (Ramfjord & Ash, 1982).

Entender el funcionamiento normal de la oclusión es imprescindible, solo así se puede diagnosticar y tratar las diversas afecciones que alteran el sistema estomatognático (Ramfjord & Ash, 1982).

Para tal análisis, en Odontología se acostumbra a construir modelos de estudio de los arcos dentarios, a partir de una impresión que es vaciada con piedra dental tipo III, y mediante registros interdentales, se obtiene información para orientarlos en aparatos conocidos como articuladores.

El glosario de términos prostodónticos (1999), así como el glosario de operatoria dental (1983) definen el articulador como “…un aparato mecánico que representa las articulaciones temporomandibulares y los maxilares, al cual se le pueden colocar los modelos maxilar y mandibular y realizar algunos o todos los movimientos mandibulares”. Los articuladores se presentan en diversas formas y tamaños, varían además, en complejidad y precios.

En general, los articuladores simulan los movimientos mandibulares del paciente, proporcionan relaciones maxilomandibulares estáticas y dinámicas. Para lograr con éxito la transferencia de estas relaciones a dicho aparato mecánico, se emplea un aditamento llamado arco facial, el cual ha venido evolucionando en sus aditamentos y referencias hasta llegar al sistema actualmente utilizado, llamado cinemática (McCollum, 1960; Weinberg, 1963; Dawson, 1974; Ferrario et al, 2002).

El arco facial de montaje rápido es el instrumento que permite registrar varias de las referencias anatómicas del paciente, para luego trasladarlas al articulador semiajustable. Entre las utilidades principales del arco facial, está que permite localizar la posición del modelo superior en el espacio, con respecto al plano axio-orbitario. Una vez retirado el arco facial, se tiene el plano oclusivo tridimensional.

Históricamente se hace el montaje de la réplica superior utilizando, como referencia para la orientación del plano oclusivo e inclinación condilar, dos planos arbitrarios (plano de Frankfort y plano axio-orbitario), se asume que son paralelos al piso. Se ha notado que esta

técnica tal y como la recomendó el fabricante, induce a errores debido a que se utilizan los meatos auditivos externos, los cuales pueden estar a diferentes alturas desde el punto de vista vertical (Ercoli et al, 1999; Loudon et al, 1997; Moorrees y Kean, 1958; Ferrario et al, 2002).

El uso de técnicas de arco facial convencionales puede llevar a errores estéticos en la prótesis final, debido a inadecuadas orientaciones del arco y de sobrecorreciones al aplicar el mismo en el articulador.

McCollum y Stuart (1955) desarrollaron la técnica de localización del eje cinemático. Ellos, y otros autores, también han demostrado que dichos ejes se localizan asimétricamente en la cabeza (McCollum, 1960; McCollum y Evans, 1970).

Rader (1955) demostró que el arco facial no captura ni transfiere con precisión, las asimetrías craneales importantes. El uso de planos de referencia poco precisos pueden llevar a aumentar los errores que se manifiestan a nivel oclusivo (González y Kingery, 1968).

El arco facial registra en los tres planos del espacio (antero posterior, lateral, y vertical) la posición de la maxila en relación con dos puntos en el cráneo (Craddock y Symons, 1952). Más específicamente, la maxila se relaciona con la línea intercondilar, de aquí es comúnmente asumido al eje horizontal cerca del cual toman lugar los movimientos de apertura de la mandíbula (Preston, 1979).

El método de montaje estético de los modelos dentales se utiliza como un estándar en el Programa de Prostodoncia de la UCR y de Universidad de Seattle en Washington, EE.UU. Este es una variación en la orientación el arco facial, donde los tapones auriculares son ignorados mediante el aflojamiento de los tornillos de fijación del arco facial en un cuarto de vuelta, y fuerzan a que el aditamento transverso, que une los brazos del arco facial, se oriente en paralelo a la línea interpupilar o de existir un canteamiento de esta, se paraleliza al horizonte o el piso. Esta técnica evita la sobrecorrección que se da, al aplicar el arco facial al articulador e induce a potenciales fallas diagnósticas en las que el plano oclusal maxilar del montaje no coincide con el clínico.

El Propósito de este estudio es comparar las técnicas de colocación del arco facial, por la vía tradicional e indicada por el fabricante, con la técnica de montaje estético utilizado en el programa de postgrado en Prostodoncia de la UCR.

Ottón Fernández López DDS, MSD. Marcos Arley León DDS, MPO ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LOS MONTAJES CONVENCIONAL Y ESTÉTICO. INVESTIGACIÓN PURA. Revista CCDCR, Vol.3 No.2, Octubre 2007

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MATERIALES Y MÉTODOS

Con el fin de determinar si existen diferencias entre las técnicas de colocación del arco facial, se diseñó un estudio experimental con la técni-ca de montaje recomendada por el fabricante y el montaje estético, se tomaron mediciones con ambas técnicas en tres piezas dentales (ver tabla 1) modelos tomados a estudiantes del sexto año de la carrera de Odontología, con dentición total permanente y que estuvieran dispuestos a participar en el estudio. Marco muestral se constituyó la lista de estudiantes de sexto año de la Facultad de Odontología de la UCR, a quienes posteriormente se les realizó un examen clínico con el fin de determinar, si tenían dentición per-manente completa y sin prótesis en las unidades dentarias a utilizarse, como punto de medición, para un total de 30 estudiantes.

Pieza # 16 21 26Punto de contacto

Cusp. MV

Borde Incisal

Cusp. MV

Tabla 1: unidades dentaria de medición

Calibración para la colocación del arco facial: esta se llevó a cabo por un prostodoncista con al menos cinco años de experiencia en el manejo de ambas técnicas, y participó un solo operador para evitar la introducción de sesgos. La secuencia de las técnicas por utilizar en el paciente, fue deter-minada al azar (por medio de la tabla de números aleatorios), y se realizó con intervalos de tiempo entre uno y otro de 1,5 horas, para permitir el mon-taje y el fraguado de la piedra dental tipo II (Quick mount, Whip Mix), además del descanso del opera-dor y la colocación del arco en el paciente.

Se colocó al paciente en posición sentada con el respaldar de la silla a noventa grados, con res-pecto al piso. Se insertó la horquilla y se le pidió al paciente que la sostuviera a nivel de premola-res con los pulgares de cada mano, y el resto de los dedos con puño cerrado. Luego, se procedió a colocar el arco facial (si se utilizó la técnica con-vencional según el fabricante). Una vez retirado el modelo, se procedió a montar el caso inmedia-tamente (con la técnica de dos tiempos).

Cuando se utilizó la variante estética, se in-trodujeron los tapones auriculares en el meato acústico externo y se ubicó el sistema de prensas convencionalmente. Asimismo, se ubicó el punto nasion al igual que con la técnica convencional.

La variante es media vuelta en los tornillos de fijación de los brazos del arco con el brazo hori-zontal del aditamento que sostiene la horquilla, para permitirles un juego en las aurículas, que a su vez admitió orientar dicho brazo con la línea interpupilar o el horizonte. Se retiró el arco y se montó inmediatamente, por medio de la técnica de dos tiempos. Luego se alisaron los modelos y se pulió el zócalo con lija de agua.

Para obtener los modelos se compraron cubetas desechables marca Miratray (lote N. 101149 M, L , S). El estudio se realizó en 30 pacientes y se utilizaron 60 cubetas desechables para obtener dos modelos de cada individuo.

Las impresiones se tomaron con hidrocoloide irreversible marca

PALSTALGIN tipo II fraguado normal clase A (lote K3 026).

Técnica empleada

01) Homogenización del paquete de hidrocoloide irreversible.

02) Se aplicó adhesivo en la cubeta; marca Hold, de la casa Minerva Dental (cod. N. 150030).

03) Se dispensaron dos medidas de polvo y una de agua según las indicaciones del fabricante.

04) Tiempo de mezclado 30 segundos manualmente.

05) Tiempo de manipulación 2´15´´ 06) Tiempo de fraguado 3¨10´´ cuatro minutos.07) Se retiró la impresión y se lavó por 10 ´´.08) Se envolvió en una servilleta húmeda y se

colocó en una bolsa resellada plástica (para conservar el 100% de humedad relativa).

El vaciado se realizó con piedra dental tipo III ( lote N. 31 798 Resin Rock Whip Mix).

En una proporción de 100 gramos de piedra por 28 ml. de agua destilada según la casa comercial. Los 100 gramos de piedra dental fueron pesados en una romana marca Ohaus, más el peso de la bolsa 2,2 gramos, para un total de 102.2 gramos.

Procedimiento: la taza y el mezclador fueron lavados y secados previo al mezclado, luego se agregó el agua y posteriormente la piedra dental, se unió con una espátula metálica para homoge-nizar la mezcla por un tiempo de 10 segundos. Luego, se colocó en una mezcladora al vacío mar-ca Whip Mix por 30 segundos, después se vibró la taza en un vibrador marca Búffalo para vaciarla en la impresión y por último, se esperó de 45 a 60 minutos para el fraguado. Una vez retirados los modelos, se recortaron y afinaron con lija # 360 de agua. Una persona ajena al estudio codificó los 60 modelos.


El uso de técnicas de arco facial convencionales puede llevar a errores estéticos en la prótesis

final, debido a inadecuadas orientaciones del arco y de

sobrecorreciones al aplicar el mismo en el articulador.

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MEDICINA ORAL


Procedimientos de registro y montaje con arco facial funcional (técnica funcional)

Instrumentos utilizados para el registro del arco facial1. Arco Facial incluye el relacionador de Nasion y

el tenedor del arco (horquilla de mordida). 2. Modelina o cera de registro.3. Copa de hule4. Hoja de Bard Parker o instrumento similar.

Preparación del arco:

Se limpiaron y desinfectaron las piezas plásticas de los oídos (olivas) antes de cada uso.

Se posicionó el relacionador de nasion en la barra cruzada del arco facial, con el tornillo de fijación del brazo horizontal suelto.

Se soltaron los tres tornillos en la parte de arriba del arco facial.

Se soltaron los tornillos de la pieza que fija el tenedor al arco.

Preparación del tenedor del arco facial

Se esterilizó el tenedor apropiadamente. Se colocó cera reblandecida en la superficie

superior del tenedor de mordida, para utilizarse como medio de registro para el tenedor de mordida.

El tenedor se posicionó de tal manera que su línea media quedara alineada con la línea media de la maxila.

El tenedor fue sostenido mediante rodillos de algodón colocados debajo de él, para que el paciente pudiera cerrar mordiéndolos. El registro fue solo superficial incluyó únicamente, las puntas de las cúspides.

Se retiró el tenedor de la boca del paciente y se colocó en agua fría.

Se inspeccionó el registro por cualquier tejido suave o registro oclusivo profundo.

Posicionamiento del arco facial en el paciente Antes de colocar el arco, se le explicó al

paciente que al ponerle las olivas en los oídos, se iba a producir amplificación de los ruidos del procedimiento.

Se colocó el tenedor en la boca del paciente, con cuidado de que sostuviera ambos brazos del arco facial y que lo hiciera de atrás hacia delante en los oídos del paciente, para permitir que se hiciera una presión firme en dirección anterior.

Se puso la barra conectora en el tenedor y se aseguró de que cada oliva estuviese correctamen-te colocada.

Se centró el posicionador plástico nasal en el punto nasion del paciente, ejerciendo presión firme en la barra nasal, apretando de este modo

el tornillo de fijación en la armadura del nasion del arco facial.

Se apretaron los tres tornillos de fijación en la parte de encima del arco facial.

Se aseguró que la barra horizontal estuviese arriba de la barra del tenedor de mordida y se presionó la prensa en el tenedor hasta que estuviera cerca, pero sin tocar los labios.

Para prevenir el torque del arco facial y malestar en el paciente, se apoyó el arco con una mano y se apretó el tornillo de fijación del vástago vertical que une el tenedor al arco facial.

Después, se apretó el tornillo T en la barra vertical, con cuidado de que no se inclinara el arco facial.

Remoción del arco facial del paciente

Se soltaron los tornillos del nasion y retiró su relacionador del arco facial.

Se le advirtió al paciente que se iban a jalar suavemente, las olivas fuera de sus oídos, y se le ayudaría a retirar el arco facial con la boca abierta.

El montaje funcional se hizo según las especificaciones del fabricante, antes mencionadas. Se utilizó arco facial de la casa Whip Mix. Modelo 2240. Se utilizó cera rosada marca Tenax. Una espátula de cera rosada marca Asa Dental con un baño de Maria marca Hanau.

Se colocó la cera al tenedor del arco utilizando tres puntos de referencia, uno anterior y dos posteriores.

Técnica de colocación del arco:

Se colocó al paciente en posición sentada con el respaldar de la silla a 90 grados con respecto al piso. Se insertó la horquilla y se le pidió que la sostuviera a nivel de premolares con los pulgares de cada mano y el resto de los dedos con puño cerrado. Luego se procedió a colocar el arco facial utilizando la técnica antes mencionada.

Una vez retirado el arco, se procedió a montar el caso inmediatamente con la técnica de dos tiempos, se esperó a que fraguara (piedra dental tipo II), se alisó con lija 360 de agua.

Procedimiento para el montaje estético (técnica de montaje estético)

Una vez obtenidos los modelos igual que la téc-nica funcional, se procedió al montaje estético. Po-sición del paciente de pie; se colocó frente a una línea horizontal con un hilo manila nivelado y una plomada vertical para verificar la posición natural de la cabeza. Posteriormente se colocó el arco facial y se le incorporó un nivel en la barra horizontal


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La variante en el arco fue darle solamente media vuelta a los tornillos de fijación de los brazos del arco con el brazo horizontal del aditamento que sostiene la horquilla, para posibilitarle un juego en las aurículas, que, a su vez, permite reorientar dicho brazo con la burbuja del nivel. (Fig. 4)

Fig. 4. Montaje estético

Se retiró el arco del paciente de la forma descrita para la técnica funcional y se procedió a montar con los procedimientos anteriormente descritos.

Se realizaron mediciones en los modelos desde el borde de una unidad dental hasta la superficie horizontal de la platina de montaje, respectivamente, se midió la altura desde la platina de montaje hasta cada uno de los puntos antes mencionados, mediante un calibrador digital (Mitutoyo-Digital, Japón), usando tres cifras significativas. El brazo del calibrador se colocó paralelo a la platina (Fig. 3).

El operador del calibrador fue antes calibrado mediante un piloto, esto con el objeto de minimizar la posibilidad de un sesgo de medición, iniciando las mediciones de derecha a izquierda en secuencia para todas las muestras. Cada distancia, del borde dental a la base de la platina, se midió 3 veces y se obtuvo un promedio por unidad dental. Para cada modelo se establecieron 3 puntos dentales distintos de medición, para establecer un plano oclusal. Una vez concluida las mediciones, se revelaron las claves aleatorias para cada muestra y se enfrentaron los datos con su promedio homólogo del montaje.

La medición es la distancia hecha en milímetros, lo cual es una variable cuantitativa continua; el tipo de técnica de montaje y el número de pieza dental son variables nominales

Fig. 3. Medición desde la base de la platina de montaje al borde incisal del central superior izquierdo (2:1 según nomenclatura internacional).

Técnicas de análisis estadístico: Para el análi-sis de los datos, se realizó una distribución de fre-cuencias de los valores observados para cada una de las técnicas y de las piezas y el cálculo de los estadísticos descriptivos tales como: el promedio de la altura para todas las piezas por cada modelo se calculó con la siguiente fórmula:

∑=

=n

i

i

n

xx

1

=x promedio

=ix altura observada en la pieza p en el pacien-te i según el modelo=n total de pacientes

Se calculó la desviación estándar (s) para cada modelo de la siguiente forma:

( )1

2

1

−

−=

∑=

n

xxs

n

ii

Se calculó el coeficiente de variación (CV) para comparar la variabilidad entre los modelos según pieza dental de la siguiente forma:

x

sCV =

Para evaluar los modelos se plantearon las si-guientes hipótesis estadísticas y se probaron con un nivel de significancia del 5%.

Estas pruebas se realizaron mediante el uso del análisis de variancia (ANOVA), la cual se define como una técnica en la que la variancia total de un conjunto de datos se divide en dos o más componentes, y cada uno de ellos se asocia con una fuente específica de variación, de manera que durante el análisis es posible encontrar la magnitud con la que contribuye cada una de esas fuentes en la variación total (Daniel, 2002).

Para el cálculo del ANOVA se tomará como modelo un experimento factorial con un diseño completamente aleatorio con efectos fijos de dos factores, el modelo de montaje ( )α , la pieza dental ( )β , la interacción entre ambos ( )αβ y la medición de la altura ( )ijkx , el cual se escribe de la siguiente forma:

ijkijkx εαββαμ ++++=

donde ijkε representa el error experimental.

85

MEDICINA ORAL



CUADRO No. 1Valores mínimos, máximo, promedio, desviación estándar y

coeficiente de variación, según modelo y pieza dental.

Modelo Muestras Mínimo Máximo Promedio Desviación Coeficiente de

Pieza estándar variación

Estético 90 44 67 55,19 4,63 8,3921 30 49 67 58,37 3,81 6.5316 30 44 61 52,67 4,33 8,2226 30 46 64 54,53 3,90 7.15

Recomendado 90 47 66 56,21 4,34 7,72

21 30 52 66 59,70 3,41 5.7016 30 47 61 53,60 3,82 7,1326 30 49 62 55,33 3,35 6,05

La tabla de análisis de variancia es la siguiente:

Tabla de análisis de variancia. ANOVAFuente Suma de

cuadradosGrados de

libertadCuadrado

MedioRazón devariancias

Tratamientos SCTrat ab-1 CMTrat=CMA+CMB+CMAB

A (Modelo) SCA a-1 CMA=SMA/(a-1) CMA/ CMResidual

B (Pieza dental) SCB b-1 CMB=SMB/(b-1) CMB/ CMResidual

AB (interacción)

SCAB (a-1)(b-1) CMAB=SCAB/((a-1)(b-1)) CMAB/ CMResidual

Residual SCResidual ab(n-1) CMResidual=SCResidual/ab(n-1)

Total SCTotal abn-1

Donde la SCTotal se calcula de la siguiente forma:

( ) ( ) ( ) ( )2

1 1 1........

2

1 1 1.....

2

1 1 1.....

2

1 1 1.... ∑∑∑∑∑∑∑∑∑∑∑∑

= = == = == = == = =

+−−+−+−=−a

i

b

j

n

k

jiij

a

i

b

j

n

k

j

a

i

b

j

n

k

i

a

i

b

j

n

k

ij xxxxxxxxxx

ABBATrat SCSCSCSC ++=

Cuando se encontraron diferencias estadís-ticamente significativas entre los factores, se procedió a estimar las verdaderas diferencias mediante el método de Bonferroni, el cual es una de las pruebas a posteriori que permiten determinar las verdaderas diferencias entre pares.

RESULTADOS

De la lista de 61 estudiantes de sexto año de la Facultad de Odontología de la Universidad de Costa Rica, en el año 2002, se encontró que 30 estudiantes con edades entre los 22 y 26 años te-nían dentición total permanente y estaban dis-puestos a participar en el estudio.

MEDICINA ORAL


Diferencias de medición

gráfico n. 2No se encontró suficiente evidencia estadística

para rechazar la hipótesis nula que la variabilidad observada en las mediciones entre piezas y modelos sean iguales (p = 0,643), lo que indica que se cumple uno de los supuestos del modelo factorial que se analiza a continuación.

CuADRO no. 2

Análisis de variancia

FuenteSuma de

cuadradosGrados deLibertad

CuadradoMedio F Sig.

Tratamientos 1146,53 5 229,31 16,03 ,00

Modelo 47,02 1 47,02 3,29 ,07

Pieza 1097,20 2 548,60 38,35 ,00

Pieza * Modelo 2,31 2 1,16 ,08 ,92

Error 2489,27 174 14,31

Total 3635,80 179

Como se deriva del análisis de variancia, no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p=0,07) entre los promedios de la altura obtenidos para los modelos estético y recomendados, lo que implica que ambos modelos tienden a reproducir los resultados homogéneos entre las mediciones.

Es importante indicar que la diferencia no resultó estadísticamente significativa al 95%, aunque sí lo resulta cuando se analiza contra el 90% de confianza. Además la bondad de ajuste de la prueba es del 43%, lo que da evidencia para realizar el estudio con una muestra más grande con el fin de comprobar esta diferencia.

Con respecto al promedio de altura de las piezas, se encontró diferencia estadísticamente

significativa (p = 0,000), lo que indica explicado por la diferencia encontrada por la altura promedio de la pieza 2:1 con respecto a las piezas 1:6 y 2:6. Además se encontró diferencia en la altura de las piezas 1:6 y 2:6.

CUADRO No. 3

Diferencia promedio entre los promedios de altura de las piezas dentales

Pieza Pieza dentalDental 1:6 2:1 2:6

16 0,00 -5,90** -1,80*

21 0,00 4,10**

26 0,00

* Nivel de significancia: 5% ** Nivel de significancia: 1%

Este resultado es de suma importancia ya que ambos modelos son capaces de reproducir la forma natural de la boca, en especial de la forma natural de la sonrisa, de la forma de la cara y que es de suma importancia para las cirugías reconstructivas.

Con respecto a la interacción entre el modelo y la pieza dental, no resultó ser estadísticamente significativa, lo que indica que el valor obtenido de la altura de las piezas dentales es independiente del modelo de montaje utilizado (p = 0,92).

DISCUSIÓN Los profesionales en Odontología han sido

advertidos de que las asimetrías naturales de la cabeza pueden producir discrepancia entre la línea interpupilar y el eje intercondilar y provocar inclinaciones poco naturales del modelo superior, ya que, como sugiere Nicholls (1977), el registro con el arco facial transfiere la asimetría del eje de rotación mandibular al eje simétrico horizontal del articulador.

En el presente trabajo se hizo una comparación de las diferencias de orientación del modelo maxilar, mediante el uso de arco facial funcional y estético. Se logró determinar que existen divergencias entre ambos, las cuales se reflejan, principalmente, a nivel de la región de los dientes anteriores.

En esta investigación se concuerda con Chiche y Aoshima (1997), quienes exponen que el mode-lo maestro debe proporcionar al ceramista la mis-ma perspectiva que el clínico ve en el paciente. El ceramista podría estimar solo el alineamiento horizontal y vertical del modelo de trabajo basa-do en puntos tomados del modelo mismo, a menos

Ottón Fernández López DDS, MSD. Marcos Arley León DDS, MPO. ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LOS MONTAJES CONVENCIONAL Y ESTÉTICO. INVESTIGACIÓN PURA. Revista CCDCR, Vol.3 No.2, Octubre 2007

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MEDICINA ORAL



La altura promedio en milímetros de la base del modelo hacia la cúspide mesiovestibular o bien al borde incisal fue menor en el modelo estético (A) en aproximadamente un milímetro con respecto a las mediciones tomadas con el modelo recomendado o funcional (B).

El valor mínimo de la altura tomada con el modelo estético en todas las piezas fue menor que el valor mínimo observado, en las mediciones de altura tomadas con el modelo recomendado, mientras que los datos de distancias máximas, en el modelo recomendado, estas fueron menores o iguales a la altura máxima tomada con el modelo estético.

El recorrido de las alturas tomadas con el modelo estético es menor en todas las piezas, si se compara con las mediciones tomadas con el modelo recomendado, lo cual se confirma si se analiza el coeficiente de variación en el modelo recomendado menor a un punto porcentual, con respecto al que se obtuvo en el modelo estético en todas las piezas.

En ambos modelos es importante considerar que la medición de la altura es mayor en la pieza 2:1 con relación a la altura en las piezas 1:6 y 2:6; ya que en promedio, las piezas anteriores presentan una mayor altura que las piezas posteriores, lo cual refleja que en ambos modelos se reproducen las mediciones de las piezas en boca.

Gráfico N. 1

La distribución de las mediciones observadas tiende a mostrar una distribución normal con un promedio de 55,7 mm y una desviación estándar de 4,51; al realizar la prueba de bondad de ajuste

de Kolmogorov Smirnov (p = 0,314). También se encontró que la distribución de las medidas, según modelo siguen una distribución normal (p= 0,512).

MEDICINA ORAL



que una información precisa fuera transferida al laboratorio. Es imprudente dejar tal enfoque a la suerte, especialmente, cuando se restauran múl-tiples preparaciones.

A pesar de que el presente estudio se basa en el arco facial, cabe mencionar que otros auto-res (Greenberg y Ho, 2001) preocupados por los problemas que conlleva la orientación funcional de modelos en el articulador, inventaron un adi-tamento suplementario al arco facial, que logra transferir la información y puntos faciales del pa-ciente en forma rápida, para que el técnico de la-boratorio pueda visualizar, en el modelo maestro, lo que el clínico ve en el paciente. El técnico de laboratorio podrá entonces, efectuar restauracio-nes anteriores que, al llevarlas a boca, quedarán correctamente orientadas a la línea interpupilar

La cantidad y razón de inexactitud ha sido especulada en donde varios factores necesitan ser considerados cuando se evalúa el problema, entre ellos: asimetría natural de la cabeza asociada con el complejo cráneo-mandibular.

Se coincide también, con Stade y colaboradores (1982), quienes hicieron un estudio en el que evaluaron consideraciones estéticas en el uso de arcos faciales, ellos concluyeron que las asimetrías anatómicas llevan a imprecisión del uso de arcos faciales convencionales. Esto puede producir planos oclusivos e incisivos inclinados.

Es importante indicar que, aunque la diferencia no resultó estadísticamente significativa al 95%, sí lo es cuando se analiza al 90% de confianza. Asimismo, al tener una prueba de bondad de ajuste tan baja del 43%, nos sugiere que en el próximo estudio se deberá aumentar el tamaño de la muestra, para corroborar esta diferencia.

CONCLUSIONES.

1. Dentro de las limitaciones de precisión impuestas por el operador, equipo, y variaciones de pacientes, se puede determinar que la localización de posiciones anatómicas asimétricas del eje, puede llevar al uso inexacto de los arcos faciales. Esto puede resultar en una impropia localización del plano incisal y oclusal.

2. No existe diferencia significativa entre las dos técnicas, cuando los registros fueron hechos a nivel posterior.

3. Se encontró una diferencia significativa entre ambas técnicas cuando los registros se hicieron a nivel de los incisivos, lo cual lleva a concluir que las asimetrías presentes en los conductos auditivos externos, presentan variaciones que se reflejan principalmente a nivel de los dientes anteriores, al usar la técnica Arco facial funcional.

Recomendaciones

Con base en los resultados del estudio piloto se calcula una nueva muestra con la siguiente fórmula:

22

2CVzz

ne

⎟⎠⎞⎜

⎝⎛ +

=βα

:en Muestra esperada.:

2αz Valor asociado al nivel de confianza de

la prueba.:βz Nivel asociado a la bondad de ajuste de la

prueba.:CV Coeficiente de variación.

:d Diferencia máxima esperada.

El tamaño de muestra esperado es de 60 pacientes, para obtener mediciones con un nivel de confianza del 95%; una potencia de la prueba del 80%; una diferencia máxima esperada del 5%.

Se recomienda usar un cuarto punto de registro, para quedar dos puntos a nivel posterior y dos puntos a nivel anterior.

Se recomienda un instrumento que permita posicionar la cabeza del paciente de forma tal que la línea interpupilar sea paralela al horizonte. (figura 5 y figura)

Fig. 4. Vista postero lateral derechaFig. 5. Posicionador de cabeza (vista lateral derecha)

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MEDICINA ORAL


ESTUDIO COMPARATIVO DE LA INFLUENCIA DEL REGISTRO EN LA HORQUILLA EN EL MONTAJE TRIDIMENSIONAL Ottón Fernández López DDS, MSDEspecialista en Prostodoncista – Magíster Scientae DentaireaeDirector Postgrados en Odontología FO-SEP UCRDirector Programa Prostodoncia FO-SEP UCR

RESUMEN

Introducción: En prostodoncia para realizar un análisis integrado y lograr el diagnóstico y un plan de tratamiento, es necesario realizar un montaje del modelo maxilar en el articulador, transfiriendo la posición tridimensional de la arcada maxilar con respecto a referencias cráneomandibulares. Para ello se utiliza el arco facial cinemático, el cual en muchas ocasiones transfiere el plano oclusal al articulador de forma sesgada inducida por la asimetría de los meatos acústicos externos. Para ello, se ha desarrollado un montaje de índole estético, en el que se toma en cuanta la línea interpupilar como referencia contra el aditamento que une a los dos brazos del arco facial, para modificar el arco facial en su ajuste y anular el efecto de los meatos acústicos externos. Propósito: Determinar si existe diferencia, estadísticamente significativa, entre el montaje convencional y el estético. Materiales y métodos: Se seleccionó una muestra por conveniencia de 30 estudiantes de la Facultad de Odontología de la UCR que tuvieran dentición total permanente natural. Se les construyeron dos modelos en piedra dental (Whip-Mix®) tipo III, siguiendo las indicaciones respectivas del fabricante. Se utilizó un modelo por cada técnica de aplicación del arco facial, estético y convencional. Tanto la técnica como el modelo, se utilizaron aleatoriamente. Finalmente, se montaron en un articulador semiajustable (Whip-Mix®), y se midió la altura de 3 piezas dentales (16, 21, 26) con un calibrador Mitutoyo ®- Japón Digital de 0.001 mm. En el análisis de los datos se realizó una distribución de frecuencias de los valores observados para cada una de las técnicas y piezas, y se calcularon los estadísticos descriptivos, además ANOVA. y Prueba de Bonferroni Resultados y Conclusiones:

No existe diferencia significativa entre las dos técnicas, cuando los registros fueron hechos a nivel posterior. Se encontró una diferencia significativa entre ambas técnicas, cuando los registros se hicieron a nivel de los incisivos, lo cual lleva a concluir que las asimetrías presentes en los conductos auditivos externos, presentan variaciones que se reflejan principalmente a nivel de los dientes anteriores, al usar la técnica Arco facial funcional.

ABSTRACT

Introduction: To realize a diagnosis and treatment planning in Prosthodontics to mount the diagnostic casts is mandatory, so the tridimensional transfer of the maxillary relationships against the craniomandibular references, using the cinematic face bow, which could induce to and error because of the auricular asymmetries. For that reason en aesthetic technique has been develop, which ignores the influence of the ear components and parallels the anterior par of the face bow to the interpupilar line. Purpose: To determine if there is a statistically difference between the conventional technique to apply the face bow versus the aesthetic one. Materials and methods: A 30 students sample of the State University of Costa Rica with complete natural permanent dentition were selected. Two maxillary study casts (one for each technique) were constructed from type III dental stone (Whip-Mix®) following the fabricant specifications. The type of technique to used was selected a random way. Finally, the casts were mounted in a semi-adjustable articulator and the distance from selected teeth (3,9, and 14) to the mounting plate basis were measured with a digital caliper (Mitutoyo ®- Japón Digital BH 305) with a 0.001 mm precision. A frequency distribution of values was achieved for each technique and dental measurement units. ANOVA analysis and Bonferroni Test were used for statistic results. Results and conclusions: no significant statistic difference was found between the two different techniques at the posterior teeth. A significant statistic difference was found at the anterior measure area, revealing that perhaps, the auricular asymmetries were well amplified and more evident at the anterior zone

INVESTIGACIÓN PURA

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INTRODUCCIÓN

El primer paso en el diagnóstico de un caso es el análisis de los parámetros estéticos. Para conectar esa información con el trabajo en el diseño de la reconstrucción, que se ejecuta en el laboratorio, se requiere de un montaje de modelos en el articulador semiajustable 10, 13, 14, por medio de un montaje tridimensional del modelo maxilar utilizando una variación de la técnica de montaje estándar 5 conocida como montaje estético 5, 6,7; con el fin de evitar las limitaciones de la técnica tradicional, a la hora de la transferencia del paciente al articulador 11, 12, 16, 17 .En la literatura clásica 1, para la aplicación del arco facial, indiferentemente de la técnica a usarse, se utiliza como medio de fijación y registro de la huella dental, cera tipo III, a pesar de ser un material de registro impreciso, inestable e inexacto 2, 3, 4,8, el cual no debe perforarse o evidenciar el metal.

Entendiendo que en todos los procesos odontológicos se dan distorsiones, achacables a los materiales dentales, la transferencia tridimensional de la posición del maxilar al articulador no escapa de ellas.

Para su análisis, se requiere establecer un mo-delo de matemático que describa y denote dichas distorsiones. Para ello, se utiliza los conceptos desarrollados por el Dr. Jack Nicholls, de la Uni-versidad de Washington, en Seattle, quien la de-fine como cambio en posición y matemáticamente descrito como el movimiento relativo de un punto o varios puntos desde una posición A a una B uti-lizando una referencia estática 18.

El propósito de este estudio es determinar si existen diferencias estadísticamente significativas, en el montaje de modelos maxilares, utilizando un registro de arco facial con interfase de cera, con perforación o sin ella.

Materiales y métodos

A una población seleccionada a conveniencia, de 15 estudiantes de postgrado de la Facultad de Odontología de la Universidad de Costa Rica (cri-terios de inclusión: poseer las piezas dentarias 16, 13, 21, 23 y 26 presentes en la cavidad oral, no padecer de enfermedad periodontal, sin prótesis fija, removible ni ortodoncia.), se les tomaron dos impresiones con hidrocoloide irreversible (Palgat Plus Quick™, 3M ESPE ®) por cada individuo y si-guiendo las indicaciones del fabricante, en cuan-to a proporciones polvo/ líquido (9 gr./17.5 ml.) y homogenización previa. Se utilizaron dos cubetas universales maxilares por cada individuo, a las cuales se les aplicó adhesivo para hidrocoloide (Hold™ Minerva Dental®). Se dispensaron dos porciones de polvo en un tazón de hule y se le

agregó su respectivo equivalente de agua. Se mezcló por 45 s hasta obtener una mezcla homo-génea y se llevó a la cubeta, cargándola de canto y el tiempo de gelificación en cavidad oral fue de 2 minutos. Luego se lavó con abundante agua y se procedió a su desinfección con una sustan-cia a base de Hipoclorito de Sodio por 5 minutos, después de pasado este tiempo se lavó por unos 15 segundos con agua. Se mantuvo en un medio al 100% de humedad relativa hasta el vaciado (5 minutos después). El vaciado de la impresión se realizó con piedra dental tipo III (Quickstone™, Whip Mix®) en una proporción de 100 gr. de pie-dra por 28 ml. de agua destilada, siguiendo las indicaciones del fabricante. Un premezclado ma-nual de 10 s y mecánicamente en el mezclador (Whip Mix®) por 30 s.; se vibró la cubeta con la impresión en un vibrador (Buffalo®) y se reposó suspendiéndola para evitar deformación. Luego de una hora se retiraron modelos de piedra den-tal de la cubeta y recortaron. Los modelos fueron codificados aleatoriamente utilizando una tabla de números aleatorios.

Para el registro de la posición tridimensional del maxilar, se utilizó un arco facial de uso común en el Postgrado de Prostodoncia de la UCR, correspondiente al modelo de articulador 2240 de la casa Whip Mix®. Como medio de registro para las indentaciones, se empleó Cera tipo III (Hygienic®) de 3 mm de espesor y solo colocada en tres puntos, para darle estabilidad al sistema por medio de tripoidismo (buscando dejar solo la huella de la contención céntrica de las piezas dentales a registrar 16, 11 y 26). Utilizando ”baño de maría” controlado (Hannau® Heater), a una temperatura de 60 grados centígrados, se introdujo la horquilla con la cera por 30 s para reblandecerla y realizar la indentación a partir del modelo, posicionando la horquilla de tal manera que la línea media de ésta coincidiera con la línea media del modelo maxilar (para el primer grupo, se ejerció una presión manual tal que se registrara la huella, mas no se perforara; mientras que al segundo grupo, se le admitió la perforación, hasta que el metal se hiciese visible). En un recipiente se depositó la horquilla con agua y hielo, con el fin de enfriar la cera y con una hoja de bisturí, se recortaron de los excesos de cera. Una vez obtenido el registro, se procedió a colocar el arco facial con la técnica estética, que implica un paralelismo del brazo anterior que une los brazos laterales, con respecto a la línea interpupilar. Para tal efecto y para estandarizar la posición de la cabeza del individuo, así como para verificar el paralelismo, se utilizó un posicionador craneal con parámetro estético diseñado para tal

Se calculó la desviación estándar (s) para cada modelo de la siguiente forma:


MEDICINA ORAL



efecto y otros estudios de corte estéticos y posicionales, por este autor. Su utilización es mandatoria cuando se requiere reproducibilidad de la postura, mediante el registro de los valores tridimensionales que admite el aparato. Se insertó la horquilla en la boca y se le pidió al individuo que la sujetara a nivel de premolares, con los pulgares de cada mano, los dedos libres recogidos. Se ensambló el aditamento del arco facial que recibe al vástago de la horquilla, las olivas fueron posicionadas en los meatos acústicos externos, se colocó el localizador del punto nasión. Se apretaron los tres tornillos de fijación en la parte superior del arco facial, controlando el paralelismo antes mencionado; de no darse éste, se aflojaron los tornillos un cuarto de vuelta y se forzó el sistema al paralelismo, inmediatamente se apretaron los tormillos T que fijan la horquilla. Una vez terminada esta acción, se aflojaron los tornillos de fijación superior y se retiró el arco facial.

Una vez retirado el arco facial se procedió a montarlo en el articulador (Whip Mix 2240), con piedra dental tipo II (Mounting Plaster, Whip Mix®) utilizando la técnica de dos pasos. Se cerró el dispositivo posicionador céntrico del articulador y se retiró el pin incisal del miembro superior del articulador. Se ajustó la guía condilar en posición FB (siglas en inglés para arco facial), el dispositivo de cambios progresivos laterales se dejó en la marca de 1, se atornilló la platina de montaje al brazo superior del articulador y los agujeros de las olivas del arco facial en los pines laterales de la guía condilar del brazo superior del articulador.

Posteriormente se apretaron los tres tornillos superiores del arco facial de manera que el arco facial, se fijara al brazo superior. Luego se procedió a montar el modelo humedeciéndolo con agua saturada con sulfato de calcio y uniéndolo a la platina de montaje con piedra dental tipo II, en una consistencia semisuave a manera de crema, lo que no permite hacer ninguna presión sobre el modelo ni desplazar el sistema; se dejó fraguar por 45 minutos, para luego retirarlo del articulador; se agregó una segunda capa de piedra dental tipo II para darle acabado y finalmente, se suavizó la superficie con una lija para agua # 360.

El montaje de los modelos y la técnica de registro a utilizar fueron determinados al azar mediante una tabla de números aleatorios. Los montajes en cada individuo se realizaron consecutivamente, para minimizar el movimiento de la cabeza.

Se realizaron mediciones en los modelos desde el borde de una unidad dental hasta la superficie horizontal de la platina de montaje respectivamen-te, con una máquina de medición por coordenadas cartesianas tridimensionales en milímetros, con una precisión de 0,0001 mm (Mitutoyo- Digital,

BH 305, Japan) y dirigida por un programa de cómputo Geopak 500, versión 2.0, que coordina medidas en tres planos espaciales o ejes X, Y y Z, donde, X es el eje sagital, Y es el vertical, y Z es el eje transverso; se usaron solo tres cifras signi-ficativas.. El operador de la máquina, fue previa-mente calibrado mediante un piloto, esto con el objeto de minimizar la posibilidad de un sesgo de medición, iniciando las mediciones de derecha a izquierda en secuencia para todas las muestras. Cada distancia, del borde dental a la base de la platina se midió 3 veces y se obtuvo un promedio por unidad dental. Cada modelo se establecieron 5 puntos dentales distintos de medición, para es-tablecer un plano oclusal. Una vez concluida las mediciones, se revelaron las claves aleatorias y cada individual se enfrentaron los datos con su promedio homólogo del montaje con registro per-forado contra el no perforado. La cuantificación de la diferencia entre un montaje y el otro se es-tableció por la diferencia absoluta en milímetros (variable cuantitativa continua). En este sentido, la técnica de registro y el número de pieza dental son variables nominales.

Pieza # 16 13 21 23 26Punto

de contacto

Cusp. MV

Borde Incisal

Borde Incisal

Borde Incisal

Cusp. MV

Tabla 1. Puntos de medición por unidad dentaria

Técnicas de análisis estadístico:

Para el análisis de los datos se realizó una dis-tribución de frecuencias de los valores observados para cada una de las técnicas, piezas para el cálcu-lo de los estadísticos descriptivos, tales como:

El promedio de la altura para cada una de las piezas por cada modelo se calculó con la siguiente fórmula:

∑=

=n

i

i

n

xx

1

=x promedio=ix altura observada en la pieza p

en el paciente i según el modelo=n total de pacientes

93

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( )1

2

1

−

−=

∑=

n

xxs

n

ii

Se calculó el coeficiente de variación (CV) para comparar la variabilidad entre los modelos, se-gún pieza dental de la siguiente forma:

x

sCV =

Para evaluar los modelos se plantearon las si-guientes hipótesis estadísticas y se probaron con un nivel de significancia del 5%.

Estas pruebas se realizaron mediante el uso del análisis de variancia (ANOVA), la cual se define como una técnica en la que la variancia total de un conjunto de datos se divide en dos o más componentes, y cada uno de ellos se asocia con una fuente específica de variación, de manera que durante el análisis fue posible encontrar la magnitud con la que contribuye cada una de esas fuentes en la variación total. 19

Para el cálculo del ANOVA se tomó como un modelo de un experimento factorial con un diseño completamente aleatorizado con efectos fijos de dos factores el modelo de montaje ( )α , la pieza dental ( )β , la interacción entre ambos ( )αβ y la medición de la altura ( )ijkx , el cual se escribe de la siguiente forma:

ijkijkx εαββαμ ++++=

donde ijkε representa el error experimental.

Tabla de análisis de variancia ANOVA

Fuente Suma de

cuadrados

Grados de

libertad

Cuadrado

Medio

Razón de

variancias

Tratamientos SCTrat ab-1 CMTrat=CMA+CMB+CMAB

A (Modelo) SCA a-1 CMA=SMA/(a-1) CMA/ CMResidual

B (Pieza dental) SCB b-1 CMB=SMB/(b-1) CMB/ CMResidual

AB (interacción) SCAB (a-1)(b-1) CMAB=SCAB/((a-1)(b-1)) CMAB/ CMResidual

Residual SCResidual ab(n-1) CMResidual=SCResidual/ab(n-1)

Total SCTotal abn-1

Donde la SCTotal se calculó de la siguiente forma:

RESULTADOS

1- La altura promedio en milímetros de la base del modelo hacia la cúspide mesiovestibular o al borde incisal fue similar para ambos procedimientos de registro, sin que se encontraran valores extremos entre las mediciones tomadas con las diferentes técnicas de registro maxilar. Adicionalmente, se presenta una distribución similar entre ellos (gráfico 1).

Gráfico 1: Comportamiento por tipo de tratamiento, donde la medición es en mm y el

tratamiento es A o B

2- El recorrido de las alturas tomadas con ambas técnicas de registro maxilar fue similar en ambos modelos; además, se encontró que los centrales presentaron mayor altura que las molares. Ambos modelos presentaron una variabilidad similar, tal como se observa en los coeficientes de variación.

GRáFICO Nº 2

( ) ( ) ( ) ( )2

1 1 1........

2

1 1 1.....

2

1 1 1.....

2

1 1 1.... ∑∑∑∑∑∑∑∑∑∑∑∑

= = == = == = == = =

+−−+−+−=−a

i

b

j

n

k

jiij

a

i

b

j

n

k

j

a

i

b

j

n

k

i

a

i

b

j

n

k

ij xxxxxxxxxx

ABBATrat SCSCSCSC ++=

Tabla N 2. Diseño estadístico

MEDICINA ORAL



Tabla Nº 2

Valores mínimos, máximo, promedio, desviación estándar y coeficiente de variación, según modelo y pieza dental.

Modelo Muestras Mínimo Máximo Promedio Desviación Coeficiente de

Pieza estándar Variación

A 75 47,49 69,29 57,42 4,88 8,50

13 15 53,22 65,35 58,13 3,81 6,55

16 15 47,89 62,18 54,37 4,31 7,92

21 15 53,85 67,74 60,19 4,03 6,70

23 15 51,48 69,29 58,45 5,06 8,67

26 15 47,49 67,30 55,97 5,38 9,62

B 75 47,03 67,93 57,78 4,43 7,67

13 15 52,39 65,90 58,64 3,94 6,71

16 15 47,03 62,07 54,58 4,28 7,85

21 15 54,18 67,93 60,54 4,04 6,67

23 15 53,11 65,77 59,06 3,77 6,38

26 15 49,40 63,93 56,07 3,82 6,82

En ambos modelos es importante considerar que la medición de la altura es mayor en las piezas 21, 13 y 23 en relación con las alturas observadas en las piezas 16 y 26, ya que en promedio las piezas anteriores presentan una mayor altura que las piezas posteriores; esto se explica.

No se encontró suficiente evidencia estadística para rechazar la hipótesis nula que la variabilidad observada en las mediciones entre piezas y modelos sean iguales (p = 0,999), lo que indica que se cumple uno de los supuestos del modelo factorial que se analiza a continuación.

CONCLUSIONES.

1. No existe diferencia estadísticamente significativa en general, entre las técnicas de registro (con perforación y sin perforación) utilizando como medio cera tipo III).

2. Las diferencias de las medidas absolutas a nivel de las unidades dentarias posteriores no son estadísticamente significativas para las dos técnicas.

3. Las diferencias de las medidas absolutas a nivel de unidades dentarias incisivas son estadísticamente significativas para las dos técnicas.

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MEDICINA ORAL


MEMORIAS DEL II PREMIO DE INVESTIGACIÓN, “DR. JOSÉ JOAQUÍN JIMÉNEZ NÚÑEZ”

CASOS CLÍNICOS

1. Dr. Jorge C. Ramos Y. Terceros y cuartos molares incluidos: reporte de caso. C.R.2. Dra. Silvia Castro P. Diagnóstico de Diabetes Mellitus a través de la radiografía panorámica. C.R.3. Dr. Francisco J. Quesada. Cierre de diastemas con resina compuesta, como una alternativa para su tratamiento. C.R.4. Dra. Lilly Ana Murillo Rodriguez, *Dr. Delfín Barquero Barquero. Elaboración de prótesis total con obturador palatino en paciente con fisura labial y palatina. C.R.5. Dra. Tatiana Vargas Koudriavtsev, Dr. Ottón Fernández López. Técnica de encerado rápido por laminado. C.R.6. Ottón Fernández L, Erika Alfaro M. Interrelaciones Perio-Prosto: Diseño de la sonrisa en pacientes periodontalmente comprometidos. C.R.7. Dra. Melissa Guillen Castro, Dr. David Lafuente. Puente Voladizo de Zirconio. C.R. TEMA LIBRE

1. Patricia Jiménez Morúa. Clínica de Diagnosti-co y Tamizaje de Cáncer Oral.2. Jairo Sáenz Barboza. Efectos ópticos en el ma-nejo de la estética dental.3. Oscar Vargas Fernández. Dra. Erika Alfaro, Dr. Cristian Vargas, Dr. Rodrigo Jimenez,Dr. Otton Fernandez. Diseño Prosto – Orto, Esté-tica Dentomaxilofacial Predecible.4. Federico Murillo Alvarado, Dr Jairo Saenz, Dr Walter Salazar. Tipos de Subestructuras para restauraciones libres de metal.5. Dra. Beatriz Hernandez Carillo, Dr. Otton Fer-nandez Lopez. Esculpiendo tejidos: Pónticos Ovoides.6. Dr. Manrique Fonseca Escalante, Dr. Carlos Sevilla Gaitan, Msc. Otton Fernandez. Provisionalización de implantes Sistema de Pila-res Pre-tallados Hex-Lock. 7. Dr. Daniel Cifuentes Jara, Dra. Ileana Porras. Corrección de la Malposición Dental Anterior: Proceso Ortodóntico o Restaurativo? InVESTIgACIón

1. Dra. María del Carmen Navas Aparicio. Des-cripción y prevalencia de malformaciones cra-neales y craneofaciales en el Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, Caja Cos-

tarricense de Seguro Social, durante el periódo 2002-2004 “ 2. Dra. Mónica Carvajal Carvajal, Dra. Isabel Fe-rreto-Licenciada Odontología. Adhesión de Resi-na a Ionómeros de Vidrio con Nanorelleno. 3. Melgar Ra. , Mattos M. Componente salud bu-cal del modelo de atención integral de salud en la comunidad de san genaro, chorrillos. Lima Perú. CASOS CLInICOS CC01 Dr. Jorge C. Ramos Y. Especialista en Patología y Cirugía Bucal Terceros y cuartos molares incluidos: reporte de caso. Introducción; La presencia de dientes supernu-merarios sobre todo cuartos o inclusive quintos molares es un hallazgo raro ya que la prevalencia de los mismos se relaciona en mas o menos 0.1% a 3.4%. Este reporte de caso pretende mostrar un hallazgo raro en cuanto a la presencia de cuartos molares incluidos, los exámenes complementa-rios y la evolución de dicho caso. Reporte de caso; se presenta un caso de una pa-ciente de sexo femenino de 46 años que llega a consulta por el motivo de “tratar de resolver el problema del dolor” la cual refiere en la zona auricular y articulación temporomandibular (ATM) del lado izquierdo con más o menos 3 años de evolución de inicio súbito. Al examen clínico no presenta evidencia de inflamación intra ni ex-traoral, ni reporta antecedentes de enfermeda-des sistémicas y se observa una seudoanodoncia de tercer molar inferior del lado izquierdo. Se solicita examen radiográfico panorámico y den-tascan, a la interpretación de dicha radiografía se observan zonas radiopacas que corresponden a los órganos dentarios del tercer molar inferior izquierdo y un supernumerario que corresponde a un cuarto molar incluido, asimismo se obser-va una zona radiolucida pericoronal del tercer molar. Dicho procedimiento quirúrgico se reali-zó sin complicaciones y su posterior retiro de su-turas a los 7 días. La muestra tomada del tejido pericoronal del tercer molar se procesa para su estudio histopatológico teniendo como diagnosti-co la presencia de un quiste dentigero en zona de tercer molar inferior izquierdo. Puntos a aprender; (1) el hallazgo de molares su-pernumerarios incluidos es raro, (2) los exámenes radiográficos complementarios son ne-cesarios para un mejor plan de tratamiento y (3) toda lesión pericoronal de un diente incluido es necesario su estudio histopatológico.

MEMORIAS DEL II PREMIO DE INVESTIGACIÓN, “DR. JOSÉ JOAQUÍN JIMÉNEZ NÚÑEZ. Revista CCDCR, Vol.3 No.2, Octubre 2007

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CC02 Dra. Silvia Castro P. Práctica en Medicina y Patología Oral Diagnóstico de Diabetes Mellitus a través de la ra-diografía panorámica Casos clínicos. Estudio de diagnóstico de Diabe-tes a través de los signos encontrados en la radiografía panorámica, presentación de un caso clínico comparado con pacientes diabéticos y la posibilidad de la radiografía panorámica como diagnóstico presuntivo de Diabetes Mellitas CC03 Dr. Francisco J. Quesada Pasante Operatoria y Estética Cierre de diastemas con resina compuesta, como una alternativa para su tratamiento Introducción: En la actualidad la búsqueda cada vez mayor de la estética, lleva a los pacientes a la vez a solicitar tratamientos efectivos y que demo-ren poco tiempo en su elaboración. Reporte de caso: Paciente masculino de 33 años de edad, se presenta a la clínica del posgrado de Operatoria de la Universidad de Costa Rica, con el deseo de eliminar los espacios que presentaba tanto en los dientes incisivos superiores como en los inferiores. se le ofrece la alternativa de eli-minar esos diastemas con el uso de resinas com-puesta. Puntos a aprender: 1)El cierre de diastemas con resina compuesta 2)El cierre de diastema con resina compuesta como un tratamiento reversible. CC04 Dra. Lilly Ana Murillo Rodríguez, *Dr. Delfín Barquero Barquero Residente Prostodoncia, UCR. *Prostodoncista, instructor posgrado UCR. Elaboración de prótesis total con obturador pala-tino en paciente con fisura labial y palatina Introducción: La fisura labial y la fisura palatina son anomalías congénitas que afectan a los teji-dos del labio superior y del paladar, respectiva-mente, los cuales no se forman adecuadamente durante el desarrollo fetal. La fisura labial se presenta como una estrecha abertura o hendidu-ra en la piel del labio superior que se extiende hacia arriba hasta la base de la nariz. La fisura palatina se presenta como una abertura o fisura entre el techo del paladar y la cavidad nasal. En algunos niños, la fisura palatina se extiende a lo largo de todo el paladar,

mientras que otros sólo tienen fisuras parciales. Estas anomalías se pueden dar conjunta o aisla-damente. Reporte del caso: Paciente masculino, 61 años de edad, en su niñez fue intervenido qui-rúrgicamente para corregir su fisura labial; no así su fisura palatina , la cual hasta el momento se mantiene en las mismas condiciones y se ex-tiende desde la zona del frenillo labial hasta el paladar blando. Tuvo hipodoncia y las pocas pie-zas dentales que tenia las perdió, convirtiéndo-se en edéntulo total superior. Las condición en la que se presentó al posgrado fue: edentulismo total superior, en mandíbula presentaba ambos caninos con movilidad tipo III y un resto radicu-lar de la segunda molar inferior derecha. El pa-ciente utilizaba una prótesis total con obturador palatino de 20 años de antigüedad, la cual debido a su excesivo volumen de acrílico provocaba un desprendimiento de la misma. El paciente tenía problemas al hablar, comer y la prótesis estaba además con las piezas dentales antero superiores fracturadas. Discusión: La prótesis total con ob-turador palatino es un tratamiento para mejorar la calidad de vida del paciente, el selle de la cavi-dad oral evita el intercambio de fluidos. El habla, la deglución, la fonética, la estética y la retención de la prótesis fueron mejoradas con el tratamien-to. Puntos a aprender: 1. Conocer los pasos para la elaboración de un obturador 2. Conocer los be-neficios del tratamiento. 3. Conocer las limitacio-nes del tratamiento. CC05 Dra. Tatiana Vargas Koudriavtsev (Odontólo-go general, residente de prostodoncia UCR), Dr. Ottón Fernández López Técnica de encerado rápido por laminado Introducción: Un resultado predecible y satis-factorio es la meta en cualquier proceso dental rehabilitador. Para ello es necesario tener buena comunicación tanto con el mecánico dental como con el paciente, lo cual se da, fundamentalmente, por medio del proceso de encerado diagnóstico. El objetivo de este trabajo es presentar la técnica de encerado rápido por laminado propuesta por el Dr. Pascal Magne, en la Sesión Científica Anual de la Academia Americana de Prostodoncia Fija, en 1998 Puntos a aprender: 1. La técnica de ence-rado por laminado reduce el tiempo de encerado. 2. La técnica de encerado por laminado ayuda al odontólogo restaurador a definir la anatomía de sus restauraciones finales. 3. Esta técnica mejora el proceso de comunicación entre el odontólogo y el paciente al involucrar a éste último en las deci-siones relacionadas con su rehabilitación.

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CC06 Ottón Fernández L., Prostodoncista, Magister Scientae Dent. Erika Alfaro M., Prostodoncista Interrelaciones Perio-Prosto: Diseño de la sonri-sa en pacientes periodontalmente comprometidos. Introducción: Los pacientes con enfermedad pe-riodontal pasiva, por lo general han perdido una cantidad de hueso de soporte importante y como una consecuencia colateral a éste problema, ocu-rre una migración dental con potencial apiña-miento. Al perder soporte óseo, no son candida-tos para la aplicación de ortodoncia para corregir el problema estético; por consiguiente se requie-re de procedimientos de índole restaurativo, con el fin de devolver la salud integral al paciente. Reporte del caso: Un paciente con apiñamiento anterior maxilar y una sonrisa atípica se la plani-fica la eliminación de focos infecciosos y en una primera etapa, se procede a diseñar y establecer una sonrisa tentativa , por medio de procedi-miento quirúrgicos y restaurativos controlados, además de procesos de regeneración tisular. En una segunda etapa se rediseña la sonrisa y se pro-cede a reconstruir, de foema predecible la fun-ción pero primordialmente la estética. Puntos a aprender: 1- en casos periodontales donde la orto-doncia no es aplicable, los procedimientos prosto-dónticos son una alternativa estética y funcional-mente viables y predecibles 2- Todos los procesos deben de planificarse con miras al trajafo final y que los provisionales sean un claro reflejo de los objetivos a alcanzar, ttransmitiblers al laborato-rio y regresables l paciente predecible y sistemá-ticamente. 3- La estética dental es el primer paso en el el diseño de una rehabilitación a y a ésta, se le aplican los pricipios funcionales (dimensión verticail, etc) y control de la enfermedad, para que la restitución de la salud sea en un plano in-tegral. CC07 Dra. Melissa Guillen Castro (Residente Posgrado Operatoria Estetica), Dr. David Lafuente. Puente Voladizo de Zirconia Paciente femenino 50 años, se presenta a la cli-nica del Posgrado de Operatoria Estetica, referi-do ya que perdio la pieza1,2. Al examen clínico y radiológico presenta ausencia congenita de 1,3 y tiene la 1,4 en posicion de 1,3. se le realiza pre-paracion de la pieza 1,4 para puente voladizo con el fin de reponer 1,2. Se confecciona el puente por medio de estructura de zirconia y completa

en porcelana. TEMA LIBRE TL01 Patricia Jiménez Morúa Licenciada en Odontología Clínica de Diagnostico y Tamizaje de Cáncer Oral Introducción: El cáncer oral es una patología que en sus primeras etapas evoluciona casi sin moles-tias, sin embargo una vez establecido, su desa-rrollo es rápido y agresivo proyectando una alta tasa de mortalidad de un 50% para pacientes con diagnósticos de 5 años atrás. La OMS ha propues-to promover campañas de prevención, puesto que en el 95% de las personas la edad promedio de diagnostico primario es sobre 40 años. En Costa Rica este diagnostico se ubica alrededor de los 70 años de edad, siendo descubierto por el mis-mo paciente. Otro dato importante de tomar en cuenta es la incidencia epidemiológica para la región oro-naso-faringea con un 3% al 5% de casos nuevos por año en nuestro país. Se deriva de lo anterior expuesto que uno de los aspectos fundamentales en esta patología, es la preven-ción mediante un examen odontológico de rutina en la cavidad oral, cabeza y cuello que permita detectar lesiones precancerosas en los primeros estadios y proveer al paciente de la información el diagnostico y tratamiento oportunos. Con este objetivo se establece en la Universidad Latinoa-mericana de Ciencia y Tecnología la Clínica de Diagnostico y Tamizaje de Cáncer Oral y se im-plementa el presente protocolo de forma que el estudiante cuente con una guía que le permita en forma ordenada identificar el nivel de riesgo de un paciente y pueda establecer las medidas preventivas y correctivas pertinentes. Descrip-ción del protocolo: Se realiza la historia médica, toma de signos vitales, tamizaje de Cáncer Oral y evaluación clínica. Se determina el nivel de ries-go de acuerdo a factores intrínsecos (Genéticos u orgánicos), factores extrínsecos (tabaco, alcohol y radiación), signos y síntomas presentes. Se da el tratamiento adecuado al paciente modifican-do los factores predisponentes para el nivel bajo de riesgo con citas de control, en el nivel medio además del tratamiento anterior se interconsulta con exámenes de laboratorio, en cuanto al nivel alto de riesgo se indica biopsia y se refiere de in-mediato. Implementación: La clínica de de diagnostico y tamizaje se implemento desde enero del 2006 y se operacionalizo con los estudiantes avanzados en varios turnos semanales, esto reciben orienta-ción teórica del tema, además de la discusión de

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los casos. Resultados: Esta clínica se ha estruc-turado y sistematizado con supervisión docente en diferentes horarios semanales para atender 50 pacientes con el tamizaje. Se han identifica-do 4 casos de cáncer oral en 5 periodos de imple-mentación, 2 fueron referidos y 1 se encuentra en tratamiento activo y 1 continua en control. Conclusiones: 1) Se implementa en la Universi-dad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología la Clínica de Diagnostico y Tamizaje de Cáncer Oral una importante medida preventiva en la detección de cáncer oral. 2) Los estudiantes en la Clínica de Diagnostico y Tamizaje de Cáncer Oral son motivados en la prevención del cáncer oral y la importancia de realizar un tamizaje de rutina en todos sus pacientes. 3) Los estudiantes con sus instructores definen el grado de riesgo del paciente para realizarle las medidas preven-tivas y correctivas necesarias. 4) Los estudiantes y los instructores de la Clínica de Diagnostico y Tamizaje de Cáncer Oral definen el grado de riesgo del paciente para indicar biopsia y referir-lo para sus tratamiento con el especialista. 5) Se atienden en la Clínica de Diagnostico y Tamizaje de Cáncer Oral de la Universidad Latinoameri-cana de Ciencia y Tecnología un promedio de 50 pacientes por semana a los cuales se les realiza el Tamizaje de Cáncer oral. TL02 Jairo Sáenz Barboza (Master en Prostodoncia, Universidad de Costa Rica) Efectos ópticos en el manejo de la estética dental. El conocimiento cada vez mayor por parte de los pacientes, de los alcances posibles con los trata-mientos dentales, hacen que estos demanden la realización de procedimientos con los que se ob-tenga un resultado estético agradable. Por esta razón el Odontólogo tiene la necesidad de cono-cer todos los factores involucrados en la confec-ción de una restauración que brinde un resultado estético apropiado. Los efectos ópticos es uno de los campos que el Odontólogo debe manejar para obtener una restauración que imite la apariencia de una pieza dental natural. Se pretende explicar conceptos y técnicas nece-sarias para utilizar los efectos ópticos en nues-tras restauraciones de manera que estas se con-fundan con la dentición natural. TL03Oscar Vargas Fernandez (Cirujano Dentista), Dra. Erika Alfaro, Dr. Cristian Vargas, Dr. Rodrigo Jimenez, Dr. Otton Fernandez. Diseño Prosto – Orto, Estética Dentomaxilofacial

Predecible. Los requerimientos estéticos y funcionales de nuestros pacientes son de alta exigencia. Es por eso que para la resolución predecible de las re-habilitaciones orales es vital el diagnostico y plan de tratamiento. La complejidad de los casos exigen un enfoque multidisciplinario en donde el prostodoncista cumple una función elemental en la elaboración de los procedimientos desde el inicio. Este especialista por ser el ultimo en proceder a confeccionar la rehabilitación debe de ser el primero en dirigir el tratamiento. El rehabilitador oral construye y planifica todas las etapas del tratamiento para coordinar un equipo de trabajo multidisciplinario de las diferentes es-pecialidades. Esto le permite recrear el sistema estomatognático de manera exitosa y predecible, y tener una proyección del final del caso median-te diferentes técnicas como montaje estético, set – up ortodontico, encerado de diagnostico y mock-up, para alcanzar el estado del arte. TL04 Federico Murillo Alvarado, Dr Jairo Saenz, Dr Walter Salazar. Residente Prostodoncia UCR. Tipos de Subestructuras para restauraciones libres de metal. Introducción: La Odontología moderna, promue-ve la realización de tratamientos estéticos, para el beneficio de los pacientes. Cada día va en au-mento la demanda de restauraciones libres de metal, esto ha promovido el aumento de diferen-tes técnicas para la realización de restauraciones libres de metal. Algunas de las técnicas libres demetalqueexistentesenelmercadoson:•Ce-rámicas : •Cerámicasde infiltración•Cerámi-cas Maquinadas • Cerámicas Prensadas Puntosaprender: El propósito del cartel es dar informa-ción al odontólogo, acerca de las diferentes técni-cas que existen para la realización de porcelana libres de metal. TL05 Dra. Beatriz Hernandez Carillo, Dr. Otton Fer-nandez Lopez. Cirujano Dentista Esculpiendo tejidos: Pónticos Ovoides El mantenimiento de la arquitectura gingival post-exodoncia, representa un reto difícil para el clínico. La restauración provisional durante el proceso de transición, debe ser llevado a cabo de manera precisa y controlada para así obtener los

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resultados deseados. Durante este proceso, los te-jidos blandos del periodonto, deben de manejarse aplicando una serie de conceptos que involucran interrelaciones perio-prostodonticas; entre las que podemos mencionar: el tipo de periodonto, la forma y nivel gingival, la altura de la cresta ósea en las superficies vestibular e interproximal del paciente. El póntico ovoide, tiene que cumplir con diferentes conceptos Prostodónticos. Debe brindar un adecuado soporte al margen gingival vestibular e interproximal después de la extrac-ción de la pieza dental, y la profundización del provisional dentro del alveolo, así como la forma ovoide , son críticos para mantener el perfil de emergencia de la pieza dental a restaurar. Si el contorno del margen gingival es aceptable, los re-sultados protésicos van a ser favorables. TL06 Dr. Manrique Fonseca Escalante (Pasante de prostodoncia) Dr. Carlos Sevilla Gaitan(Pasante de prostodoncia) Msc. Otton Fernandez (Director de postgrados UCR) Provisionalización de implantes Sistema de Pila-res Pre-tallados Hex-Lock Objetivo: Exponer un nuevo sistema de pilares utilizados en la toma de impresiones definitivas y restauración provisional sobre implantes oste-ointegrados Tapered Screw-Vent y Screw-Vent de Zimmer Dental. Los pilares pre-tallados Hex-Lock son un sistema compatible con la gama de implantes Tapered Screw-Vent y Screw-Vent de Zimmer Dental en restauraciones cementadas. Los pilares pre-tallados Hex-Lock simplifican el proceso de restauración, ahorran tiempo tanto a clínicos como a técnicos de laboratorio y ofrecen una impresionante versatilidad. Juntos crean una fuerte conexión a fricción (“friction-fit”) de hexágono interno que elimina prácticamente los micromovimientos, aseguran-do una restauración estable y fiable. Característicasdelospilares:•Márgenespre-ta-llados para minimizar el tiempo de preparación. • Variedad de alturas de coronas y perfiles deemergencia. • Márgenes faciales reducidos quereproducen el perfil de los tejidos blandos, mini-mizando la posibilidad de exposición del metal si se retrae el tejido y proporcionando una estética superior.•Anillosdepilarescontorneadosbajoelmargen, dejando espacio para los tejidos comple-jo implantogingival sin comprometer la resisten-ciaylaestética.•Sepuedeutilizarenprotocolosquirúrgicosdeunaodosfases.•Hexágonointer-no con conexión a fricción (“friction-fit”) por Zi-mmer Dental. Los pilares pre- tallados Hex-Lock tienen también un perfil de emergencia delgado

en la base del pilar, así como ranuras horizonta-les en la parte superior para la retención de un pilar de impresión. Para resistir fuerzas rotacio-nales, el cono del pilar no es cilíndrico sino que presenta una ranura vertical en su lado lingual. TL07 Dr. Daniel Cifuentes Jara, Dra. Ileana Porras. Corrección de la Malposición Dental Anterior: Proceso Ortodóntico o Restaurativo? Gracias a los avances en la odontología adhesi-va, es posible y cada vez más común, lograr la corrección del apiñamiento dental anterior leve mediante el uso de múltiples restauraciones (co-ronas parcial cerámicas o restauraciones adhesi-vas), en lugar del uso de ortodoncia fija, abusando en algunas ocasiones de las distintas técnicas que existen en la actualidad para lograr este objetivo. Mediante una revisión de literatura reciente, se pretende facilitar una guía para la toma de deci-siones, así como los distintos aspectos a evaluar a la hora de tomar tan crucial decisión. Asimismo se pretenden mencionar las ventajas y desventa-jas que estas técnicas presentan a la hora de ser utilizados para este fin y los distintos aspectos que debemos considerar durante nuestro proceso diagnóstico para lograr un resultado adecuado. Aspectos como la necesidad de realizar restau-raciones en las piezas dentales a pesar de haber realizado la ortodoncia, la posibilidad de produ-cir una oclusión estable sin tratamiento ortodón-tico, la presencia de una arquitectura gingival adecuada (papilas y contornos), la capacidad de producir una correcta alineación dental, así como el compromiso biológico de las estructuras que manipularemos, son fundamentales a la hora de realizar nuestro diagnóstico y plan de trata-miento. Siendo el segmento anterior lo más críti-co para el paciente y con la tendencia actual de realizar procedimientos restaurativos en dicho segmento para corregir problemas de malposi-ción dental, debemos manejar conceptos claros y concisos, que nos permitan realizar tratamientos de este tipo de forma correcta, con resultados sa-tisfactorios y predecibles a largo plazo. INVESTIGACIÓN I01 Dra. María del Carmen Navas Aparicio Especialista en Cirugía Oral y Máxilofacial, Maestría en Odontopediatría 1.Clínica de Labio y Paladar Hendido-Máxilofacial, Clínica Cra-neofacial, Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”2. Facultad de Odontología, Universidad de Costa Rica

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Descripción y prevalencia de malformaciones craneales y craneofaciales en el Hospital Nacio-nal de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, Caja Costarricense de Seguro Social, durante el perío-do 2002-2004 “ Objetivo: Determinar la prevalencia de malfor-maciones craneales y craneofaciales en el Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz He-rrera”, durante el período 2002-2004, así como características relacionadas con estas malforma-ciones. Materiales y métodos: El estudio fue de tipo re-trospectivo y descriptivo basado en la revisión de expedientes de niños atendidos por primera vez durante el período 2002-2004 en las consultas de las especialidades de Labio y Paladar Hendido-Máxilofacial, Neurocirugía y Cirugía Recons-tructiva. 1498 expedientes fueron revisados, de los cuales 309 expedientes presentaron caracte-rísticas de interés. La información se recopiló en un cuestionario el cual incluyó variables relacio-nadas con tipo de craneosinostosis y malforma-ción craneofacial, , sexo, grupo étnico, lugar de procedencia, edad y número de gestación mater-na, factor de riesgo y edad de diagnóstico. Las técnicas estadísticas utilizadas para el análi-sis de la información fueron las distribuciones de frecuencia, cruce de variables, comparación de medias con base en el análisis de variancia. El nivel mínimo de confianza para las compara-ciones fue del 95%. El procesamiento estadístico de los datos se realizó en SPSS ver-sión 8.0 y en Excel. En presencia de dos distribuciones de variables nominales y ordinales se utilizó la prueba de ho-mogeneidad de distribuciones basada en el esta-dístico de Kolmogorov – Smirnov. Resultados: La distribución de pacientes con malformaciones craneales y craneofaciales según provincia de residencia predominó en San José, seguida por Alajuela. El 58% de los casos estudiados fueron hombres, la distribución por sexo y lugar de procedencia es similar por sexo, (p = 0,227). El 18% de los pacientes presentó algún tipo de craneosinostosis aislada, distinguiéndose la escafocefalia y la plagiocefalia. Con respecto a la distribución de las malformaciones craneofa-ciales, el labio y paladar hendido (68%), seguido por síndrome Crouzon (3.2%) y microsomía he-mifacial (3.2%) fueron las más frecuentes. No existe diferencia estadísticamente significativa entre el número de gestación y el tipo de malfor-mación que presenta el paciente (p=0,915). En 27% de los casos se describió el factor de ries-go, destacándose en un 40% el antecedente he-redo-familiar. No hay diferencia estadísticamen-te significativa entre los tipos de malformación

y la edad de la madre. El 51% de los pacientes con malformaciones en estudio se refirió para su diagnóstico y tratamiento al Hospital Nacional de Niños durante el primer mes de vida. Conclusiones: La escafocefalia y la plagiocefa-lia fueron los tipos de craneosinostosis que pre-valecieron durante el período 2002-2004 en el Hospital Nacional de Niños. La malformación de labio y paladar hendido, seguido por microsomía hemifacial y síndrome Crouzon correspondieron las malformaciones craneofaciales que más se destacaron durante dicho período. San José fue la provincia de Costa Rica donde predominó el mayor número de pacientes con malformaciones craneales y craneofaciales. No existen diferen-cias significativas en relación al género. I02 Dra. Mónica Carvajal Carvajal-Licenciada Odon-tología, Residente Maestría en Operatoria Estéti-ca (Investigador), Dra. Isabel Ferreto-Licenciada Odontología, Msc. Operatoria Estética Adhesión de Resina a Ionómeros de Vidrio con Nanorelleno Objetivo: Evaluar la fuerza de adhesión de la re-sina compuesta a ionómeros de vidrio Métodos: 20 especímenes redondos de acrílico se confec-cionaron con dimensiones estandarizadas y se realizó un espacio de 10mm de diámetro y 2mm de profundidad para ser rellenado con el ionóme-ro .Dichos especímenes se dividieron en 2 grupos , al grupo 1 se le aplicó ionómero de vidrio Ketac N100(3M ESPE), y al grupo 2 se le aplicó ionó-mero Vitremer (3M ESPE) .Estos 2 grupos fue-ron subdivididos en 2 subgrupos a la vez según la técnica de aplicación de la resina ,en el grupo A se aplicó acido fosfórico al 37% por 15 segundos, se lavó y se aplicó el adhesivo (Single Bond 2 3M ESPE) según las indicaciones del fabricante y se fotocuró 20 segundos .En el grupo B no se aplicó grabado ácido, se aplicó adhesivo y luz. Luego se coloco una resina compuesta (Z350 3M ESPE) en la superficie para formar un cilindro de 2mm de diámetro por 4 mm de alto. Las muestras se almacenaron por 7 días, a 37o C, a 100% de humedad relativa antes de ser fallados en cizalla en la máquina de pruebas universales Ti-nius Olsen H10K-S a una velocidad de 0,1 cm/min. Los datos se almacenaron y se calculó la fuerza de adhesión en MPa. Los resultados se analiza-ron con una ANOVA de dos vías calculado a un nivel de significancia de 0,05. Resultados: El promedio más alto de fuerza de adhesión lo ob-tuvo el grupo de Vitremer sin ácido (47,9 MPa) y el promedio más bajo fue el Ketac sin ácido (33,2

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MPa). El grupo de Ketac con ácido obtuvo 37,2 MPa y el Vitremer con ácido 43,8 MPa. La desvia-ción estándar más alta fue la de Ketac sin ácido (17,8), mientras que los demás grupos obtuvieron una desviación estándar similar. Para el análisis de varianza se obtuvo un valor p de 0.3380, por lo que no se encontraron diferencias estadística-mente significativas entre grupos. Conclusiones; No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. El grabado ácido no afectó la fuerza de adhesión entre los grupos. I03 Melgar Ra. , Mattos M. Componente salud bucal del modelo de atención integral de salud en la comunidad de san genaro, chorrillos. Lima.Perú Introducción: El estudio fue realizado por el Gru-po de Trabajo Khali Quiru perteneciente a la Asociación Peruana de Odontología Preventiva y Social dentro del marco de un convenio firmado con el Ministerio de Salud y con la colaboracieón del Centro de Salud San Genaro de Villa y la Or-ganización Panamericana de Salud. Objetivo: Diseñar, implementar, monitorear y evaluar el Componente Salud Bucal del Modelo de Atención Integral de Salud, con énfasis pre-ventivo promocional en la localidad de San Gena-ro, distrito de Chorrrillos, en Lima, Perú. Método: El estudio fue de tipo investigación acción par-ticipativa. El ámbito de trabajo fue la población asignada al Centro de Salud en referencia. Se diseñó, con la participación de diversos actores sociales, el componente Salud Bucal del modelo de atención integral que presenta las siguientes características: énfasis preventivo promocio-nal, desarrolla recursos humanos, participación activa de la comunidad, docencia en servicio, sectorización de las actividades sanitarias, con investigación continua, sostenible, replicable y que prioriza la atención de la madre, niño, adulto mayor y grupos de alto riesgo. Resultados: Al año de ejecución de esta propues-ta se obtuvo los siguientes resultados: aumento en 15.1% y 41.9 % del número total de atendi-dos y atenciones respectivamente, en relación al año anterior. El personal odontológico ocupó 8.7 horas semanales en actividades extramurales. Implementación de la técnica PRAT. Estableci-miento de alianzas con distintas organizaciones, especialmente de la zona, para aunar esfuerzos y coordinar aportes en pro de la salud bucal. Agentes comunitarios sensibilizados, capacita-dos y colaborando con las acciones de salud bucal dirigidas a los niños: profesores y directores de

las instituciones educativas y madres cuidadoras de wawa wasis (casas de cuidado integral para infantes tempranos). Dos materiales educativos (franelógrafos) elaborados y validados, con sus respectivos instructivos: uno dirigido para adul-tos y el otro para niños. Conclusión: El modelo odontológico propuesto demostró efectividad y puede contribuir en mejorar el cuidado de la salud bucal de la población peruana asignada a los establecimientos de salud del primer nivel de atención.

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issn:1659-1992 imbiomed 157

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