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22/04/2012
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Enfermedad respiratoria alérgicaAsma y rinitis
Inmunoterapia
Alergia infantil. Hospital de CrucesMarzo 2012
Enfermedad respiratoria alérgica
•EPIDEMIOLÓGICO:
•Frecuente coexistencia rinitis-asma
•Rinitis como factor de riesgo de asma bronquial
•Asociación entre exacerbaciones asma e infección viral
•FUNCIONAL:
•Hiperreactividad bronquial inespecífica en la rinitis
•Provocación nasal desencadena respuesta bronquial
•Provocación bronquial desencadena respuesta nasal
•INMUNOLÓGICO
•La respuesta inflamatoria es similar en rinitis y asma
•TERAPÉUTICO
•Inmunoterapia específica mejora ambas
• Esteroides vía nasal mejoran síntomas bronquiales
Alergia infantil. Hospital de CrucesMarzo 2012
Inmunoterapia
Enfermedad respiratoria alérgica
• Las vías aéreas superiores e inferiores pueden ser consideradas como una entidad única dentro (“vía aérea única”)
• La rinitis alérgica se correlaciona y constituye un factor de riesgo para la aparición de asma.
• El asma y la rinitis presentan similitudes de manejo y tratamiento.
• Se debe considerar el manejo integral de la enfermedad respiratoria alérgica
Alergia infantil. Hospital de CrucesMarzo 2012
Inmunoterapia
Diferencias entre el epitelio y la membrana basal
de la nariz y el bronquio
Remodelado bronquial
Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and AllerGen). Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160 2008
Alergia infantil. Hospital de CrucesMarzo 2012
Inmunoterapia
Definición
Entendemos por Inmunoterapia (IT) de las enfermedadesalérgicas la administración de dosis, generalmente
crecientes, del alérgeno al que el sujeto está sensibilizado.El objetivo es crear una tolerancia y en consecuencia
reducir o abolir los síntomas y signos que el contacto condicho alérgeno ocasiona en el paciente.
Alergia infantil. Hospital de CrucesMarzo 2012
Inmunoterapia
Mecanismo de la inmunoterapia
Alergia infantil. Hospital de CrucesMarzo 2012
Inmunoterapia
Fujita H, Soyka MB, Akdis M et al. Mecanisms of allergen specific immunoteherapy. Clinical and translational Allergy 2012; 2:2
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Mecanismo de la inmunoterapia
En resumen, la IT induce:
Cambios en el patrón de respuesta de las células T alergenoespecíficas
Disminución en el reclutamiento y activación de células proinflamatorias
Modulación de la respuesta de anticuerpos alergeno-específicos
Alergia infantil. Hospital de CrucesMarzo 2012
Inmunoterapia
AbramsonMJ, Puy RM,Weiner JM. Injection allergen immunotherapyfor asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8.
Inmunoterapia: efectos clínicos
En niños:• 1. Mejoría de síntomas • 2. Disminución de la necesidad de medicación. • 3. Mejoría de la hiperreactividad bronquial (inespecífica y específica)• 4. En rinitis alérgica, disminución del riesgo de desarrollo de asma.• 5. Disminución de la tasa de desarrollo de nuevas sensibilizaciones,• 6. Modificación de la liberación de mediadores, correlacionada con la
mejoría sintomática.
AbramsonMJ, Puy RM,Weiner JM. Injection allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8.
Calderon MA, Alves B, Jacobson M, Hurwitz B, Sheikh A, Durham S. Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. Cochrane Database Systematic Reviews 2007, Issue 2.
Penagos M, Passalacqua G, Compalati E, Baena-Cagnani CE, Orozco S, Pedroza A, Canonica GW. Metaanalysis of the efficacy of sublingual immunotherapy in the treatment of allergic asthmain pediatric patients, 3 to 18 years of age. Chest 2008;133:599-609.
Alergia infantil. Hospital de CrucesMarzo 2012
Inmunoterapia
Inmunoterapia: efectos clínicos
La OMS establece que la inmunoterapia alergénica es el único tratamiento capaz de modificar el curso natural de la enfermedad alérgica
Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. WHO position paper. Allergen immunotherapy: therapeuticvaccines for allergic diseases. Allergy 1998; 53 (44 suppl):1-42
Indicaciones de IT
• Anafilaxia por veneno de himenópteros
(Reacción local intensa por veneno de himenópteros (?)
• Asma alérgico
• Rinitis/rinoconjuntivitis alérgica
• (¿Otras?)
Alergia infantil. Hospital de CrucesMarzo 2012
Inmunoterapia
Indicaciones de IT. Premisas
• Sensibilización al alérgeno mediada por IgE
pruebas cutáneas-prick
IgE específica sérica
(¿provocación específica?)
• Relevancia de la sensibilización: relación entre la exposición al alérgeno y la clínica que el paciente presenta (¿polisensibilizados?)
• Evidencia de eficacia y seguridad de la IT documentada mediante ensayos clínicos doble ciego controlados con placebo .
Estandarización
Alergeno: ácaros, alternaria, pólenes (gramíneas, parietaria, olivo, abedul, ambrosía), epitelio de gato y perro, látex
• Alérgeno no evitable (excepciones?)
• La necesidad de farmacoterapia diaria por períodos prolongados es una
indicación clara en cualquier caso
• Deseo de evitar medicación (?)Alergia infantil. Hospital de CrucesMarzo 2012
Inmunoterapia
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Indicaciones de IT: en la práctica
• Rinitis: Necesidad de medicación “frecuente”
A lo largo de uno o dos años
O tras dos temporadas (pólenes)
¿O más precoz? ¿para prevenir evolución a asma?
• Asma: necesidad de medicación estabilizadora a largo plazo, recidiva en los intentos de suspensión (2/3 de los asmas perennes alérgicos)
• DECISION CONSENSUADA
Explicando que:
Efecto “curativo” pero …
“Muchos” (no todos) pacientes “mejoran” (no se curan) con tratamiento PROLONGADO
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Inmunoterapia
Inmunoterapia: aspectos inciertos
• ¿Cual es el paciente ideal para recibir IT?
• ¿Cómo elegir vacuna en pacientes polisensibilizados?
• ¿Es realmente mejor el uso de alergenos únicos que de
las mezclas alergénicas?
• ¿Cual es la duración óptima de la IT?
• ¿Cuál es la relación costo-efectividad comparada con
otros tratamientos? ¿Tiene sentido esta duda?
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Inmunoterapia
Contraindicaciones de IT
• Asma inestable o grave• Tratamiento con betabloqueantes (tópicos)• Contraindicación de adrenalina• Psicopatología grave• Disfunción social• Inmunopatología grave/cáncer
• Reacciones sistémicas relevantes/repetidas• Mala adherencia al traamiento
Alergia infantil. Hospital de CrucesMarzo 2012
Inmunoterapia
Edad menor de 5 años NO es contraindicación
Allergen immunotherapy: A practice parameter third
update.
Cox L, Nelson H, Lockey R, J Allergy Clin Immunol 2011;
127 (1):S1-S555
Contraindicaciones de IT
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Inmunoterapia
Acuosos (fenol/glicerina)
Depot (adyuvantes de liberación gradual)
Hidróxido de aluminio
Fosfato cálcio
Tirosina
Modificados
Alergoides (formaldehido, glutaraldehido, depigmentados)
Polimerizados
Tipos de extractos
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Inmunoterapia
Estandarización de alergenos
• Peso/volumen
• Unidades de nitrogeno proteico
• Estandarización biológica (HP, BU, STU)
• Unidades de masa (UM)
Origen Alérgeno mayor Dosis en mcg
Polen de ambrosía Amb a 1 12
Polen de Pleum pratense Phl p 5 20
D. Pteronyssinus Der p 1 7
Epitelio de gato Fel d 1 15
Dosis óptimas de alérgeno para IT, cuantificadas en unidades de masa
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Inmunoterapia
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MODALIDADES DE INMUNOTERAPIA
Cronología de empleo� Preestacional� Perenne
Tipos de pauta de inducción (vía subcutánea)
� Convencional
� Agrupada (cluster)
� Rápida
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Inmunoterapia
Alergia infantil. Hospital de CrucesMarzo 2012
Inmunoterapia
En presentaciones monodosis no se precisa reajustar
Alergia infantil. Hospital de CrucesMarzo 2012
Inmunoterapia
(?)
Alergia infantil. Hospital de CrucesMarzo 2012
Inmunoterapia
SIEMPRE en un centro sanitario
Especialista (himenópteros, alto riesgo, pautas no
convencionales, inicio), valorar distancia
Centro de Salud (mantenimiento resto). PERSONAL (DUE)
ENTRENADO¡¡¡¡¡¡¡, médico presente, ideas claras.
Control de estado clínico (fiebre, asma, PFR)
Comprobar tolerancia de dosis previa
Comprobar intervalo desde dosis previa
Comprobar que el extracto es el del paciente
Comprobar vial y dosis a inyectar
Anotar fecha y dosis administrada
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Inmunoterapia
IT sc: aplazar, reducir o no incrementar dosis previa si:
• Reacción significativa con dosis previa
• Infección respiratoria
• Asma reciente, PFR <70% del predicho (adultos¡¡¡)
• PFR disminuye >15% del valor basal a los 30’ de la dosis previa
• Dermatitis atópica exacerbada
• Interrupción prolongada
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Inmunoterapia
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IT sc: tras la administración de la dosis
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Inmunoterapia
IT sc: Dotación imprescindible
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Inmunoterapia
Fase de iniciación Fase de mantenimiento
Menos de 2 semanas Continuar la pauta Menos de 8 semanas Repetir dosis
2-3 semanas Repetir dosis anterior 8-10-semanas Reducir 25%
3-4 semanas Reducir a 50% 10-12 semanas Reducir 50%
Más de 4 semanas 1º dosis frascoanterior
12-14 semanas Reducir 75%
14-16 semanas 1ª dosis del frascoanterior
Más de 16 semanas Consulta especialista.Reanudar IT
Reajuste de la dosis de IT subcutánea
tras interrupción de la misma
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Inmunoterapia
IT sc: reacciones adversas
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Inmunoterapia
Modificación de pauta
Inmunoterapia subcutanea. Reacciones locales
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Inmunoterapia
Reacciones sistémicas a inmunoterapiaFactores de riesgo
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Inmunoterapia
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Alergia infantil. Hospital de CrucesMarzo 2012
Inmunoterapia
Tardías
IT. Reacciones sistémicas (EAACI)
• Grado 0: sin síntomas.
• Grado 1: Síntomas inespecíficos (artralgias, cefalea, etc.).
• Grado 2: Reacciones sistémicas leves (rinitis, asma, urticaria)
responden bien a tratamiento (beta2, AHS)
• Grado 3: Reacciones sistémicas más graves (asma moderado y/o urticaria
generalizada-angioedema), pero no de riesgo mortal, aparición no ultrarrápida
(más de 15 minutos) y que responden bien al tratamiento. Adrenalina (liberal¡)
• Grado 4: Shock anafiláctico: aparición inmediata de picor, flush, eritema, con
urticaria generalizada, estridor, asma inmediata, hipotensión. No es necesario que
estén presentes todos estos síntomas para considerar la reacción como grave
(ADRENALINA¡¡¡¡¡¡¡) Alergia infantil. Hospital de CrucesMarzo 2012
Inmunoterapia
Anafilaxia. Medidas de primer nivel:
ADRENALINA I. Ms.OxígenoLíquidos
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Inmunoterapia
Alergia infantil. Hospital de CrucesMarzo 2012
Inmunoterapia
Adrenalina
Riesgo coronario?Coronary blood flow is enhanced through an increased relative
duration of diastole at higher heart rates and through stimulation of myocytes to release local vasodilators, which largely counterbalance
direct 1-mediated coronary vasoconstriction.
Jones CJ, DeFily DV, Patterson JL, Chilian WM. Endothelium-dependent relaxation competes with 1- and 2-adrenergic constriction in the canineepicardial coronary microcirculation. Circulation. 1993;87:1264 –1274
La adrenalina sí produce aumento del consumo
de O2, y del gasto cardiaco (cronotropo, inotropo
y vasoconstrictor periférico), pero si hay shock…
DE ESO SE TRATA¡¡¡¡
Galaxia 2012
Alergia infantil. Hospital de CrucesMarzo 2012
Anafilaxia. Medidas de segundo nivel
Alergia infantil. Hospital de CrucesMarzo 2012
Inmunoterapia
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Inmunoterapia. Resumen
� Unico tratamiento que puede alterar la evolución natural de las enfermedades alérgicas
� Se conocen los mecanismos inmunológicos de su efecto
� Se conoce su eficacia clínica: rinoconjuntivitis y asma alérgicos
anafilaxia por sensibilización a veneno de himenópteros.
� Factores múltiples que inciden en su efecto clínico: debe ser indicada por el especialista, valorar circunstancias, definir las ventajas, riesgos e inconvenientes en cada paciente.
Alergia infantil. Hospital de CrucesMarzo 2012
Inmunoterapia
Medición de EficaciaCLÍNICA
• El momento en que la ITE es eficaz depende del alérgeno, dosis total alcanzada, pauta de tratamiento utilizada y de la variable
• Un año es en general un periodo suficiente para valorar si la ITE no funciona, pero es insuficiente para que el efecto sea mantenido (recaídas frecuentes)
Agradecimiento a E Arroabarren
Medición de eficacia
Necesidad de medicación de rescate
Gravedad de síntomas
*Cuestionarios de Calidad de Vida
**Pruebas cutáneas: Miden el desarrollo de nuevas sensibilizaciones
Son útiles en las revisiones de pacientes alérgicos a himenópteros
***IN VITRO: NO UTIL EN PRACTICA CLÍNICA (IgE)
Ensayos clínicos
IgE específica: en himenópteros
No se correlacionan con la eficacia clínica
arbitraria
Agradecimiento a E Arroabarren
Si no va bien…..
• Replantear la indicación
• ¿Composición adecuada con alérgenos relevantes?¿Excipiente idóneo?
• ¿Dosis adecuada?: Eficacia vs Ef adversos
• ¿Cumplimiento?
• ¿Pauta de administración?¿tiempo suficiente?
Agradecimiento a E Arroabarren
Graduando la respuesta
• ÉXITO TERAPÉUTICO: Mejoría TOTAL o CASI TOTAL tras la suspensión de la ITE ,
asintomático sin tratamiento farmacológico, o con clínica leve y ocasional CON tratamiento
sintomático OCASIONAL
• ÉXITO TERAPÉUTICO «PARCIAL» Mejoría apreciable pero no total, o precisa tratamiento
farmacológico de baja intensidad para mantenerse asintomático o con un bajo nivel de
síntomas.
–¿Tratamiento insuficiente? (dosis, composición, duración, cumplimiento...).
• FRACASO TERAPÉUTICO : ninguna mejoría a corto-medio-largo plazo.
Comentario: Paciente resistente al tratamiento con ITE. Descartar nuevo ciclo de
tratamiento
• RECIDIVA Tras una mejoría, REAPARICIÓN DE LOS SÍNTOMAS no coyuntural*.
¿Tratamiento insuficiente?¿Duración suficiente?¿dosis óptima suficiente?
Si la respuesta inicial fue buena, se puede replantar ITE. ARBITRARIA
Agradecimiento a E Arroabarren
Motivos para suspender ITE
• Desarrollo de contraindicaciones• FALLO de cumplimiento• FRACASO DE ITE
– Ausencia de mejoría clínica después de un año de tratamiento adecuadamente cumplido.
– Mala tolerancia relevante (Reacciones sistémicas o Reacciones locales relevantes a pesar de un adecuado ajuste de la dosis)
• SI RESPONDE ADECUADAMENTE:Tratamiento completo: 3-6 años de tratamiento*
excepción: himenópteros Durante los dos últimos años:
Sin uso de medicación preventiva.Sin síntomas bronquiales.50% de disminución de los síntomas nasales.
Agradecimiento a E Arroabarren
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Inmunoterapia. Resumen
� Utilizar extractos de calidad: estandarizacion, alergenos cuya eficacia clínica esté documentada
� Vía subcutánea: la más utilizada para administrar IT, puede ocasionar reacciones incluso graves, prevenibles en gran medida tomando ciertas precauciones, y tratables si el ámbito donde se administra es el adecuado.
� La vía sublingual, más reciente, también es eficaz en alergia respiratoria, su uso domiciliario es factible por la menor frecuencia y gravedad de reacciones que ocasiona.
Alergia infantil. Hospital de CrucesMarzo 2012
Inmunoterapia