j neurol neurosurg psychiatry 1993 ropper 932 5

8/10/2019 J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993 Ropper 932 5

1/5

ournal

f N e u r o l o g y ,

N e u r o s u r g e r y , a n d

P s y c h i a t r y

1 9 9 3 ; 5 6 : 9 3 2 - 9 3 5

LESSON

OF

THEMONTH

S y n d r o m e o f

t r a n s t e n t o r i a l h e r n i a t i o n :

i s v e r t i c a l

d i s p l a c e m e n t

n e c e s s a r y ?

A l l a n

H

R o p p e r

A b s t r a c t

MRI

from a comatose

p a t i e n t

w i t h

a

m a s s i v e a c u t e

s u b d u r a l

haematoma

showed m o s t

o f t h e f e a t u r e s

o f

t r a n s t e n -

t o r i a l h e r n i a t i o n

d e s c r i b e d

i n

t h e c l a s s i c

p a t h o l o g y

l i t e r a t u r e .

I n

a d d i t i o n

t o

e n c r o a c h m e n t

on

t h e

p e r i m e s e n c e p h a l i c

c i s t e r n s , i n f a r c t i o n i n t h e

a n t e r i o r

and

p o s t e r i o r

c e r e b r a l

a r t e r y

t e r r i t o r i e s ,

i s c h a e m i c c h a n g e

i n

t h e

l o w e r d i e n -

c e p h a l o n ,

and v e n t r i c u l a r

e n l a r g e m e n t

were v i s u a l i s e d .

D e s p i t e

t h e c l i n i c a l

s y n -

drome

and

t h e s e

s e c o n d a r y c h a n g e s d u e

t o

c o m p r e s s i o n ,

t h e r e was

o n l y

a p p r o x i -

m a t e l y

2

o f

downward


o f t h e

upper

b r a i n s t e m

compared

w i t h

1 3

h o r i z o n t a l

d i s p l a c e m e n t .

A l t h o u g h

t i s s u e s h i f t s

a d j a c e n t

t o t h e

t e n t o r i a l

a p e r t u r e

c a u s e

b r a i n s t e m and

v a s c u l a r

c o m p r e s s i o n ,

t h e s e

c h a n g e s

m a y

occur

w i t h minimal

downward h e r n i a t i o n .

( J N e u r o l N e u r o s u r g P s y c h i a t r y

1 9 9 3 ; 5 6 : 9 3 2 - 9 3 5 )

I n t h e

p r e s e n c e o f a

l a r g e

i n t r a c r a n i a l m a s s

t h e t r u e

r e l a t i o n s h i p s

o f

s t r u c t u r e s n e a r

t h e

t e n t o r i a l n o t c h

may

n o t b e

a p p r e c i a t e d

a s

w e l l

b y p o s t m o r t e m

e x a m i n a t i o n

a s

t h e y

a r e

b y r a d i o l o g i c a l a n a l y s i s d u r i n g

l i f e . The

T

a n d MRI

f e a t u r e s o f

h e r n i a t i o n f r o m

a u n i l a t -

e r a l m a s s

h a v e b e e n

r e p o r t e d , l

a n d

s e v e r a l

MRI

s c a n

m e a s u r e m e n t s h a v e b e e n

p r o p o s e d

t o d e t e c t d o w n w a r d

movement

o f

t h e

u p p e r

b r a i n s t e m , 5 - 7 b u t

r a r e l y

w i t h

c l i n i c a l

c o r r e l a -

t i o n .

T h i s p a p e r

d e m o n s t r a t e s m o s t

o f

t h e

known

p r i m a r y

a n d

s e c o n d a r y r a d i o l o g i c a l

f e a t u r e s o f

t r a n s t e n t o r i a l

h e r n i a t i o n

b y MRI

s c a n s f r o m

a c o m a t o s e

p a t i e n t

w i t h a

l a r g e

a c u t e s u b d u r a l

h a e m a t o m a .

The

r e l a t i v e v e r

t i c a l a n d

h o r i z o n t a l

d i s p l a c e m e n t s

o f t h e

u p p e r

b r a i n s t e m w e r e

m e a s u r e d

i n

a n

a d v a n c e d

s t a g e

o f

h e r n i a t i o n t o d e t e r m i n e

t h e

r e l a t i v e

c o n t r i b u t i o n s

o f

e a c h .

S h e

h a d n o

o c u l o c e p h a l i c e y e m o v e m e n t s .

T

s c a n s h o w e d

a

l a r g e l e f t s i d e d

s u b d u r a l

h a e m a t o m a w i t h

1 3 mm o f

h o r i z o n t a l s h i f t

o f

t h e

p i n e a l

c a l c i f i c a t i o n

f r o m

t h e m i d l i n e , a n d

t h e


c i s t e r n s

w e r e

o b l i t e r -

a t e d . The MRI

s c a n d es c r i be d

b e l o w

w a s

p e r f o r m e d

2 2

h o u r s

l a t e r ,

w i t h t h e s a m e

s i g n s

p r e s e n t .

S h e d i e d

f o u r d a y s

a f t e r a d m i s s i o n .

N e c r o p s y

w a s

n o t

o b t a i n e d .

M R I f i n d i n g s

A x i a l , c o r o n a l ,

a n d

s a g i t t a l T - 1

w e i g h t e d

i m a g e s w e r e

o bt a i n ed . A x i al

s c a n s j u s t

b e l o w

t h e

p l a n e o f t h e t e n t o r i u m

( f i g

1 ) s h o w e d

c o n v e x

d i s t o r t i o n a n d e x t r e m e


o f

t h e u p p e r b r a i n s t e m

a w a y f r o m t h e

s u b -

d u r a l

c l o t , a n d

m e d i a l

t e m p o r a l t i s s u e i n

t h e


c i s t e r n o n t h e s i d e o f

t h e

m a s s . The

u p p e r

p o n s

s h o w e d

l e s s

d i s p l a c e -

ment

b u t

t h e

t r i g e m i n a l

n e r v e

o n t h e

s i d e

o f

t h e m a s s w a s

s t r e t c h e d

( f i g 2 ) . C o r o n a l

i m a g e s

s h o w e d

t h e

d i s t o r t i o n

o f

t h e

e n t i r e

S t

E l i z a b e t h s

H o s p i t a l ,

B o s t o n ,

MA

US

H

R o p p e r

C o r r e s p o n d e n c e

t o :

Dr

R o p p e r ,

S t E l i z a b e t h s

H o s p i t a l ,

7 3 6

C a m b r i d g e

S t

B o s t o n ,

M

0 2 1 3 5 , USA.

R e c e i v e d

1 7

A u g u s t

1 9 9 2

a n d

i n

r e v i s e d f o r m

2 5

J a n u a r y

1 9 9 3

A c c e p t e d

2 9

J a n u a r y

1 9 9 3

Case

r e p o r t

A s 8 6

y e a r

o l d

w o m a n

f e l l a t

home a n d

w a s

f o u n d

u n r e s p o n s i v e .

On a d m i s s i o n

s h e w a s

c o m a t o s e ,

t h e

l e f t

p u p i l

w a s

6

c m ,

a n d

r i g h t

p u p i l

4

mm

i n

d i a m e t e r ,

b o t h r o u n d a n d

u n r e a c t i v e . The

r i g h t s i d e w a s f l a c c i d

a n d

m o t i o n l e s s a n d

t h e

l e f t

s i d e h a d

e x t e n s o r

p o s -

t u r i n g .

T h e r e w e r e

b i l a t e r a l

B a b i n s k i s

s i g n s .

F i g u r e

1 A x i a l

M R I ,

S

mm

t h i c k ,

T - 1

w e i g h t e d , TR

7 2 0 / T E

1 5 , s h o w i n g

t h e

l e f t u n c u s a n d

p a r a h i p p o c a m p a l

g y r u s

w i t h i n t h e


c i s t e r n . T h e r e

i s

u p p e r

b r a i n s t e m


a n d

d i s t o r t i o n ,

a n d

e n l a r g e m e n t o f

t h e

c o n t r a l a t e r a l

v e n t n i c l e .

9 3 2

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2/5

S y n d r o m e o f


h e r n i a t i o n :

i s

v e r t i c a l d i s p l a c e m e n t

n e c e s s a r y ?

F i g u r e 2 A x i a l

MRI

a t

t h e l e v e l o f

t h e u p p e r p o n s

s h o w i n g

d i s p l a c e m e n t o f

t h e

b r a i n s t e m a w a y f r o m

t h e m a s s , s t r e t c h i n g o f

t h e

t r i g e m i n a l

n e r v e

o n

t h e

s i d e

o f t h e c l o t a n d

s l a c k e n i n g

c o n t r a l a t e r a l l y .

T h e s i x t h

n e r v e s

c o u l d n o t b e

v i s u a l i s e d .

F i g u r e

3 C o ro na l T - 1

w e i g h t e d i m ag e s s h o wi n g

t h e

c o n v e x


a w a y

f r o m t h e

c l o t a n d

m e d i a l t e m p o r a l l o b e

h e r n i a t i o n .

c e n t r a l b r a i n r e g i on

w i t h

t e m p o r a l

l o b e


o n

t h e c e r e b r a l

p e d u n c l e

( f i g

3 ) .

L e f t

c i n g u l a t e g y r u s

i n f a r c t i o n

w a s

a l s o

d e m o n s t r a t e d .

C o r o n a l

s c a n s

s h o w e d

t h e

d e e p

t i s s u e

s h i f t s

b e s t ,

i n c l u d i n g t h e


o f t h e

l e f t

t e m p o r a l

l o b e

on t h e

a d j a c e n t

p e r i m e s e n c e p h a l i c c i s t e r n ,

b u t

t h e r e

w a s a

l a r g e

d e g r e e

o f


o f t h e

m i d b r a i n - d i e n c e p h a l i c

r e g i o n

a b o v e

t h i s

l e v e l ,

l e a v i n g

u n c l e a r t h e

r o l e

o f

t h e

h e r n i a t e d

t i s s u e

i n c a u s i n g b ra i n s t e m d i s p l a c em e n t .

The

o c c i p i t a l v e n t r i c u l a r h o r n c o n t r a l a t e r a l

t o

t h e

c l o t

w a s

e n l a r g e d .

T-2

w e i g h t e d i m a g e s s h o w e d

i n f a r c t i o n

o f

t h e l o w e r

d i e n c e p h a l o n

a n d

u p p e r

m i d b r a i n ,

a n d

i n f a r c t i o n s

i n

t h e

t e r r i t o r i e s o f

t h e

p o s t e -

r i o r

c e r e b r a l

a r t e r y o n t h e

s i d e o f

t h e

c l o t , o f

t h e c a l c a r i n e

b r a n c h

o p p o s i t e

t h e c l o t ,

a n d o f

t h e

c a l l o s o m a r g i n a l

b r a n c h

o f t h e a n t e r i o r

c e r e b r a l a r t e r y ( f i g 4 ) .

H o r i z o n t a l

a n d

v e r t i c a l m e a s u r e m e n t s

M e a s u r e m e n t s w e r e

made o n

p r i n t e d

MRI a s

p r e v i o u s l y d e s c r i b e d u s i n g

e l e c t r o n i c

c a l i p e r s , 6

a n d

c o n f i r m e d

b y

d i r e c t

c o m p u t e r

m e a s u r e m e n t s

on t h e

MRI

s c r e e n . T h e r e

w a s

l e s s

t h a n

10 d i f f e r e n c e

i n


made

b y

t h e t w o

t e c h n i q u e s .

S a g i t t a l i m a g e s a n d v e r t i c a l d i s p l a c e m e n t :

On

a

m i d - s a g i t t a l

T - 1

w e i g h t e d

MRI

t h e

p o n t m e s e n c e p h a l i c j u n c t i o n ( P M J ) w a s

5

mm

a b o v e

T w i n i n g s

l i n e

i n

t r u e

p e r p e n d i c u l a r

d i s t a n c e

( f i g

5 ) , t h e r e f o r e

r e p r e s e n t i n g

a p p r o x i m a t e l y

2

mm

d o wn wa rd m o ve me nt

c o m p a r e d

w i t h n o r m a l

s u b j e c t s

f r o m

F e l d m a n s s e r i e s 5 a n d

o u r own

n o r m a l s u b -

j e c t s .

The r a t i o

o f

t h e v e r t i c a l


d i s t a n c e

b e t w e e n

T w i n i n g s

l i n e

a n d

PMJ

t o

t h e

l e n g t h

o f T w i n i n g s

l i n e ,

a m e a s u r e m e n t

u t i l i s e d

b y

F e l d m a n e t a l 5

w a s

0 - 0 4 2 ,

m i d w a y

b e t w e e n

t h e n o r m a l

s u b j e c t s

a n d

p a t i e n t s

w i t h m a s s e s a n d

h i g h e r

t h a n

t h e i r a w a k e

F i g u r e 4

A x i a l

T - 2

w e i g h t e d i m a g e s ,

T R

3 0 0 0 1 T E

8 0

d e m o n s t r a t i n g


i n t h e

upper

b r a i n s t e m

a n d i n t h e

r e g i o n s

o f

t h e a n t e r i o r a n d

p o s t e r i o r

c e r e b r a l a r t e r i e s

on t h e s i d e

o f

t h e mass a n d a s m a l l a r e a

o f

m e d i a l

o c c i p i t a l

i n f a r c t i o n

o p p o s i t e

t h e

m a s s .

F i g u r e

5

S a g i t t a l

T - 1

w e i g h t e d i m a g e

w i t h

( 1 )

T w i n i n g s

l i n e

a n d

( 2 )

t h e


d i s t a n c e

t o

t h e

p o n t o m e s e n c e p h a l i c

j u n c t i o n

o f

5

mm

i n d i c a t e d

( 2

mm

b e l o w i t s n o r m a l

p o s i t i o n ) .

T h e i t e r

o f

t h e

a q u e d u c t

c a n n o t

b e

c l e a r l y

s e e n

b e c a u s e

o f


o u t

o f

t h e

p l a n e o f

t h e

i m a g e ,

b u t

i t

i s s i t u a t e d

l e s s t h a n

5

mm b e l o w

t h e

i n c i s u r a l

l i n e

u s e d

b y R e i c h ,

e t

a l .

9 3 3



3/5

9 3 4

p a t i e n t s

w i t h m a s s e s .

T h i s

r a t i o

a g a i n

r e p r e -

s e n t s a t r u e

d i m e n s i o n

o f a p p r o x i m a t e l y

1 - 2

mm d o w n w a r d


o f

t h e PMJ

( l e n g t h o f T w i n i n g s

l i n e w a s

1 0 c m ) . An

i m p r o v e d

r e f e r e n c e

m e a s u r e m e n t f o r t h e

d i s -

p l a c e m e n t

o f

t h e p o s t e r i o r

m i d b r a i n , i n t r o -

d u c e d b y

R e i c h

e t

a l 7

u s e s

t h e d i s p l a c e m e n t

o f t h e

i t e r ( u p p e r

o p e n i n g

o f t h e

a q u e d u c t )

f r o m

i t s n o r m a l

p o s i t i o n o n

a

l i n e

a p p r o x i -

m a t i n g

t h e

p l a n e o f t h e

i n c i s u r a .

T h i s

c o u l d

n o t b e

m e a s u r e d w i t h

p r e c i s i o n

b e c a u s e t h e

a q u e d u c t

w a s

c o m p r es s e d a n d t h e

i t e r w a s

d i s p l a c e d

h o r i z o n t a l l y o u t o f

t h e m i d - s a g i t t a l

p l a n e ( a s i t

i s

i n

m o s t

p a t i e n t s

w i t h

m a s s e s ) .

An

a p p r o x i m a t e

m e a s u r e m e n t

f o r t h i s v e r t i c a l


w a s l e s s t h a n 5

mm

d o w n w a r d .

C o r o n a l

i m a g e s

a n d

h o r i z o n t a l

d i s p l a c e m e n t :

On c o r o n a l

i m a g e s

( f i g 3 ) t h e r e w a s

1 3 mm

h o r i z o n t a l


o f

t he l ow es t

p o i n t o f

t h e

t h i r d

v e n t r i c l e

f r o m t h e m i d l i n e

t r u e

d i m e n s i o n

( t h e

s a m e

a s p i n e a l


on

C T ) ,

a n d

3 7 - 8 mm v e r t i c a l

d i s t a n c e f r o m

t h e

p o n t o m e s e n c e p h a l i c

j u n c t i o n

( P M J )

t o

t h e

c e r e b r a l

m i d l i n e

p o i n t ,

r e p r e s e n t i n g

1

2

mm

d e p r e s s i o n

o f

t h e

PMJ

b e l o w i t s n o r m a l

p o s i t i o n

c o m p a r e d

w i t h

c o n t r o l s

i n

a

p r e v i o u s

s t u d y . 6

The t h r e e s a g i t t a l


a n d

o n e

c o r o n a l

m e a s u r e m e n t o f

v e r t i c a l


t h e r e f o r e

c o n v e r g e d

t o

e s t i m a t e

a p p r o x i -

m a t e l y

2

mm

d o w n w a r d


o f

t h e

u p p e r

b r a i n s t e m

s t r u c t u r e

c o m p a r e d

t o 1 3

mm

l a t e r a l


o f

s t r u c t u r e s

i n

t h a t

r e g i o n .

The

t e c h n i c a l l y

l e s s

p r e c i s e

m e a s u r e -

ment

b e t w e e n t h e

i t e r a n d t h e i n c i s u r a l l i n e

s u g g e s t e d ,

a t

m o s t ,

5

mm d o w n w a r d

d i s -

p l a c e m e n t o f t h e

p o s t e r i o r b r a i n s t e m .

D i s c u s s i o n

MRI

c a n

no w

b e

p e r f o r m e d

on

a c u t e l y

i l l

p a t i e n t s a n d

may g i v e

more

i n s i g h t

t h a n

n e c r o p s y

s t u d i e s

i n t o

t h e

p a t h o a n a t o m y

o f


A l m o s t

a l l

o f t h e

f e a t u r e s o f

t r a n s t e n t o r i a l h e r n i a t i o n

d u e t o a

l a r g e

u n i l a t -

e r a l

m a s s t h a t a r e

known

f r o m

p a t h o l o g y

s t u d i e s c o u l d

b e

a p p r e c i a t e d

i n

t h e

MRI

s c a n s i n

t h i s c a s e .

A c c o m p a n y i n g

t h e s e

c h a n g e s

w a s , h o w e v e r ,

e x t r e m e h o r i z o n t a l

b u t

l i t t l e

a x i a l d o w n w a r d


o f

t h e

u p p e r

b r a i n s t e m

n e a r

t h e

p l a n e

o f

t h e

t e n t o r -

i a l

i n c i s u r a .

I n f a r c t i o n s

i n b o t h

t h e

p o s t e r i o r

c e r e b r a l

a r t e r y t e r r i t o r i e s 8 - 1 4

a n d

c o l l o s o -

m a r g i n a l

b r a n c h o f

t h e a n t e r i o r

c e r e b r a l

a r t e r y

1 5 1 6

t e r r i t o r y

w e re d et ec t e d w i t h

T - 2

w e i g h t e d

i m a g e s .

E x t r e m e

s i g n a l

c h a n g e s

o c c u r r e d i n

t h e

c o m p r e s s e d

d i e n c e p h a l i c -

m e s e n c e p h a l i c j u n c t i o n , 7

i n c l u d i n g

t h e r a d i o -

l o g i c a l

f e a t u r e s

o f

t h e K e r n o h a n s

n o t c h

p h e n o m e n o n . 8

T h e s e

c h a n g e s

i n

t h e

u p p e r

b r a i n s t e m

p r e s u m a b l y

r e f l e c t e d

d a m a g e

i n

t h e

r e t i c u l a r

a c t i v a t i n g

s y s t e m

t h a t c a u s e d

c o m a .

I n

a n a l y s i n g

t h e

r e g i o n a l

a n a t o m y

o f

s t r u c -

t u r e s

n e a r t h e

t e n t o r i u m ,

t h e

a d v a n c e d

s t a g e

o f

t i s s u e


a n d

p r e c e d i n g

2 2

h o u r s o f

coma

must

b e

c o n s i d e r e d .

T r a n s t e n t o r i a l h e r n i a t i o n

o f t h e m e d i a l

t e m -

p r o a l

l o b e h a d o c c u r r e d

b y t h e t i m e o f

t h e

MRI s c a n

b u t

i t i s

d i f f i c u l t t o

know

i f

t h i s

d e g r e e

o f t i s s u e

d i s t o r t i o n

w a s

n e c e s s a r y

f o r

c o m a a n d

p u p i l l a r y c h a n g e s .

T h e r e was

a

l a r g e

u n c a l

h e r n i a t i o n

on

t h e

s i d e

o f

t h e m a s s

a n d

t h e

i p s i l a t e r a l p u p i l

w a s

6

mm

i n

d i a m e -

t e r ,

t h e

o p p o s i t e ,

4

m m

b u t

w i t h o u t u n c a l

h e r n i a t i o n on t h a t

s i d e . T h e s e

s c a n s

d o n o t

s e t t l e t h e

p r e c i s e r e l a t i o n s h i p

o f

h e r n i a t i o n t o

u p p e r

b r a i n s t e m

c o m p r e s s i o n .

The

p a r a h i p -

p o c a m p a l g y r u s may n o t

b e

t h e

p r o x i m a t e

c a u s e

o f

c o m p r e s s i o n a n d


o f

t h e

u p p e r b r a i n s t e m ;

r a t h e r i t

may

move

i n t o t h e


c i s t e r n

p a s s i v e l y

a s t h e

e n t i r e

h e m i s p h e r e

i s

d i s p l a c e d

h o r i z o n t a l l y

a b o v e . 6 1 9

A l t h o u g h

t h e r e w e r e

p o i n t s

o f c o n t i -

g u i t y

b e t w e e n

t h e

c e r e b r a l

p e d u n c l e

a n d

t h e

d i s p l a c e d

m e d i a l

t e m p o r a l l o b e ,

t h e

i n c i s u r a l

c i s t e r n

c o u l d s t i l l b e

v i s u a l i s e d

o n c o r o n a l

s c a n s , s u g g e s t i n g

t h a t

t h e

h o r i z o n t a l b r a i n -

s t e m


r e s u l t e d

f r o m

t i s s u e

s h i f t s

w e l l

a b o v e

t h e t e n o r i a l

p l a n e , a n d

e n l a r g e -

m e n t

o f

t h e

c i s t e r n m ay h a v e

b e e n a

p a s s i v e

p h e n o m e n o n .

T h e r e

w a s

c o n c o r d a n c e

b e t w e e n h o r i z o n t a l

s h i f t

o f

t h e

p i n e a l

o n

T s c a n

a n d

o f

t h e

l o w e r t h i r d

v e n t r i c u l a r

s h i f t

o n MRI s c a n .

M i d l i n e s t r u c t u r e s

s u c h

a s

t h e

p o n t o m e s e n -

c e p h a l i c

j u n c t i o n

a n d

a q u e d u c t a r e moved

o u t o f t h e m i d - s a g i t t a l

p l a n e

b y l a r g e

h e m i -

s p h e r a l

m a s s e s , m a k i n g m o s t m e a s u r e m e n t s

i n t h e s e

p a t i e n t s o n l y a p p r o x i m a t i o n s .

The

n e w e r

r e f e r e n c e

l i n e

i n t r o d u c e d

b y

R e i c h

e t

a l l

i s a n

i m p r o v e m e n t f r o m

T w i n i n g s

l i n e

b u t

c o m p r e s s i o n

a n d


o f t h e

a q u e d u c t a l s o l i m i t s

i t s u s e

when

t h e r e

i s

h o r i z o n t a l


T h e s e

i n a c c u r a c i e s

a r e c o m p o u n d e d

b y t h e

o p t i c a l

p r o b l e m s

i n

c a l i b r a t i n g


o f t h i s s m a l l s i z e .

A s d i s c u s s e d p r e v i o u s l y , 6

i t

i s

d i f f i c u l t

t o

c o m p a r e

t h e

p h y s i o l o g i c a l

e f f e c t s

o n

u p p e r

b r a i n s t e m n e ur on s

o f

s m a l l downward

d i s -

p l a c e m e n t

c o m p a r e d

w i t h l a r g e r h o r i z o n t a l

d i s p l a c e m e n t s . N e v e r t h e l e s s ,

e v e n i n

t h e

a d v a n c e d

s t a g e o f

m e d i a l

t e m p o r a l

l o b e

h e r -

n i a t i o n

i n

o u r

p a t i e n t

w i t h

c o m a ,

p u p i l l a r y

c h a n g e s ,

a n d

b i l a t e r a l c o m p r e s s i o n

o f m a j o r

v e s s e l s

a t t h e

t e n t o r i a l

a p e r t u r e , t h e r e w a s

l i t -

t l e downward

h e r n i a t i o n

o f t h e

u p p e r

b r a i n s t e m ,

c o n t r a s t e d

w i t h

s u b s t a n t i a l

h o r i -

z o n t a l


1

O s b o r n

AG .

D i ag n os i s o f t r a n s t e n t o r i a l

h e r n i a t i o n b y c r a -

n i a l

c o m p u t e d t o m o g r a p h y .

R a d i o l o g y

1 9 7 7 ; 1 2 3 : 9 3 - 6 .

2

S t o v r i n g

J .

D e s c e n d i n g

t e n t o r i a l


F i n d i n g s o n

c o m p u t e d

t o m o g r a p h y . N e u r o r a d i o l o g y

1 9 7 7 ; 1 4 :

1 0 1 - 5 .

3

N g u y e n

J P ,

D j i n d j i a n

M B r u g i e r e s

P , B a d i a n e

S ,

M e l o n

E ,

P o i r e r

J .

C o r r e l a t i o n s

a n a t o m o - s c a n o g r a p h i q u e s

d a n s l e s

e n g a g e m e n t s

c e r e b r e a u x

t r a n s t e n t o r i e l s .

J 7

N e u r o r a d i o l o g y

1 9 8 9 ; 1 6 :

1 8 1 - 9 6 .

4

Hahn

F J .

S i g n s

o f

c e n t r a l

d e s c e n d i n g


h e m i -

a t i o n . AJNR

1 9 8 5 ; 6 : 8 4 4 - 5 .

5 F e l d m a n

E ,

G a n d y S E ,

B e c k e r

R Zimmerman

R ,

T h a l e r

H T ,

P o s n e r

J B ,

Plum

F .

MRI

d e m o n s t r a t e s

d e s c e n d i n g



N e u r o l o g y

1 9 8 8 ; 3 8 : 6 9 7 - 7 0 1 .

6

R o p p e r

AH .

p r e l i m i n a r y MRI

s t u d y

o f

t h e

g e o m e t r y

o f

b r a i n


a n d l e v e l

o f

c o n s c i o u s n e s s w i t h

a c u t e

i n t r a c r a n i a l m a s s e s .

N e u r o l o g y

1 9 8 9 ; 3 9 : 6 2 2 - 7 .

7

R e i c h

J B ,

S i e r r a

J

Deck

MDF

Plum F .

MRS

d e s c r i p t i o n

a n d c l i n i c a l

c o r r e l a t i o n o f

d y n a m i c

u p w a r d

a n d

d o w n -

w a r d



N e u r o l o g y

1 9 9

1 ; 4 1

( s u p p l ) : 3 9 0 - 1 .

8 S a t o

M

T a n a k a

S ,

Kohama

A , F u j i i

C .

O c c i p i t a l

l o b e

i n f a r c t i o n

c a u s e d

b y

t e n t o r i a l


N e u r o s u r g e r y

1 9 8 6 ; 1 8 : 3 0 0 - 5 .

9

M a r i n k o v i c

S V ,

M i l i s a v l j e v i c MM

L o l i c - D r a g n i c V ,

K o v a c e v i c

MS.

D i s t r i b u t i o n

o f t h e

o c c i p i t a l

b r a n c h e s o f

t h e

p o s t e r i o r

a r t e r y . C o r r e l a t i o n

w i t h

o c c i p i t a l

l o b e

i n f a r c t s . S t r o k e

1 9 8 7 ; 1 8 : 7 2 8 - 3 2 .

1 0

B l i n k o v

S M ,

G a b i b o v

G A ,

T a n y a s h i n

S V . V a r i a t i o n s

i n

R o p p e r



4/5

S y n d r o m e o f



i s

v e r t i c a l


n e c e s s a r y ?

l o c a t i o n o f t h e a r t e r i e s c o u r s i n g

b e t w e e n

t h e b r a i n s t e m

a n d t h e f r e e

e d g e

o f

t he t en t or i um . N eu r o s ur g er y

1 9 9 2 ; 7 6 : 9 7 3 - 8 .

1 1 L i n d e n b e r g R . C o m p r e s s i o n o f

b r a i n a r t e r i e s

as

p a t h o -

g e n e t i c f a c t o r

f o r t i s s u e

n e c r o s e s

a n d t h e i r

a re a s

o f

p r e d i l e c t i o n .

N e u r o p a t h o l o g y E x p

N e u r o l o g y

1 9 8 5 ; 1 4 :

2 2 3 - 3 0 .

1 2 E v a n s

J P ,

S c h e i n k e r I M . H i s t o l o g i c

s t u d i e s

o f

t he b ra in

f o l l o w i n g

h e a d

t ra u ma .

U I . P o s t

t r a u m a t i c i n f a r c t i o n o f

c e r e b r a l a r t e r i e s , w i t h c on si der a ti on o f t he a s s o c i a t e d

c l i n i c a l

p i c t u r e .

A r c h

N e u r o l o g y

P s y c h i a t r y 1 9 4 3 ; 5 0 :

2 5 8 - 7 8 .

1 3

Moore MT S t e r n

K . V a s c u l a r l e s i o n s i n t h e b r a i n - s t e m

a n d

o c c i p i t a l

l o b e

o c c u r r i n g

in

a s s o c i a t i o n w i t h b r a i n

tumors.

B r a i n

1 9 3 8 ; 6 1 : 7 0 - 9 8 .

1 4

S u n d e r a l a n d

S . The t e n t o r i a l n o t c h a n d c o m p l i c a t i o n s

p r od u c ed b y h e r n i a t i o n s o f

t h e

b r a i n t h r o u g h t h a t

a p e r -

t u r e .

B r i t J S u r g e r y

1 9 5 8 ; 4 5 : 4 2 2 - 3 8 .

1 5

R o t h f u s

WE G o l d b e r g

A L ,

T a b a s

J H ,

Deeb Z L .

C a l l o s o m a r g i n a l

i n f a r c t i o n

s e c o n d a r y

t o t r a n s f a l c i a l

h e r -

n i a t i o n . AJNR

1 9 8 7 ; 8 :

1 0 7 3 - 6 .

1 6 S o h n

D ,

L e v i n e S . F ro nt a l l o b e


c a u s e d b y

b r a i n h e r n i a t i o n . C o m p r e s s i o n o f

t h e

a n t e r i o r c e r e b r a l

a r t e r y

b r a n c h e s .

A r c h

P a t h o l o g y

L a b M e di c i n e 1 9 6 7; 8 4:

5 0 9 - 1 2 .

1 7

N i i k a w a S , U no T , Ohkuma A , H a r a

A , Nokura

H ,

Yamada H .

O c c l u s i o n

o f

a p e r f o r a t i n g a r t e r y i n d i c a t i n g

d e s c e n d i n g

t e n t o r i a l h e r n i a t i o n

a f t e r

h e a d i n j u r y ,

s u p -

p l y i n g d e e p c e r e b r a l structure-report

o f

4 c a s e s a n d

t h e i r

T e v a l u a t i o n .

No

T o S h i n k e i

1 9 8 8 ; 4 0 : 1 1 5 1 - 6 .

1 8 Cohen

AR W i l s o n

J .

M a g n e t i c

r e s o n a n c e i m a g i n g

o f

K e m o h a n s

n o t c h. N e u ro s u rg e ry 1 9 9 0 ; 2 7 : 2 0 5 - 7 .

1 9

F i s h e r C M. A c u t e b r a i n h e r n i a t i o n :

a

r e v i s e d

concept.

S e m i n a r s

i n N e u r ol o g y 1 9 8 4 ; 4 : 4 1 7 - 2 1 .

9 3 5



5/5

vertical displacement necessary?Syndrome of transtentorial herniation: is

A H Ropper

doi: 10.1136/jnnp.56.8.9321993 56: 932-935J Neurol Neurosurg Psychiatry

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j neurol neurosurg psychiatry 1993 ropper 932 5

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