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肺の結節影へのアプローチ

⻄伊⾖健育会病院内科：⻄村光滋監修：神⼾⼤学附属病院総合内科森寛⾏

Clinical Question 2016年11⽉21⽇

分野呼吸器テーマ診断

62歳男性健康診断の胸部レントゲンにて肺結節影を指摘されたため来院既往歴：⾼⾎圧脂質異常症肺疾患の指摘なし内服：アムロジピンアトルバスタチン社会歴：建設作業員として従事アルコール焼酎×2杯喫煙：15本×40年家族歴：肺癌の家族歴なし⽗親に直腸癌

症例

右上葉に10mm⼤のSolid noduleSpiculation有

症例

縦隔や肺⾨のリンパ節腫脹は無い

Clinical Question

CQ1 Solitary pulmonary noduleの原因にはどのようなものがあるのか？

CQ2 偶然画像で⾒つかった肺結節影にどのようにアプローチすればよいか？

はじめに

Solitary pulmonary nodule(SPN)とは

直径30mm以下の、周囲を肺実質に囲まれた限局された領域通常は無症候性で、他の所⾒（肺⾨リンパ節腫⼤胸⽔等）を伴わない

30mmを越えるものは mass(腫瘤)とよばれる

N Engl J Med 2003; 348:2535-2542

Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule

Radiology 2004 Dec;233(3):793-8.

SPNは Solid nodule Non solid(pure Ground Glass Opacity）Part-solid(Mixed GGO) に分類される

はじめに

Thorax 2015;70:ii1-ii54Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Thoracic Society. All rights reserved.

CQ1 Solitary pulmonary noduleの原因にはどのようなものがあるのか？

SPN(solitary pulmonary nodule)の鑑別診断は広範囲。その頻度は世界中で⾏われているstudyで様々。ほとんどの研究は⽶国で⾏われている。アフリカやアジアからのデータはほとんどない。

北⽶におけるSPNの原因CQ1

HIVの感染率が⾼い地域では感染症の頻度が⾼いと思われる。

CQ1HIV陽性患者におけるSPNの原因

CQ2 偶然画像で⾒つかった肺結節影にどのようにアプローチすればよいか？

社会-経済的状況、地域に内在する状況によってアプローチは様々

臨床的特徴による評価画像的特徴による評価予測モデルを⽤いた評価

management

CQ2偶然画像で⾒つかった肺結節影にどのようにアプローチすればよいか？

⾼齢、喫煙、⼤きい結節、⼥性、アスベスト暴露、癌の既往は結節が悪性である可能性が⾼い。

基礎としての肺気腫線維化肺(特発性肺線維症、放射線肺)の存在はさらなる悪性のリスクファクターとなる。

臨床的特徴CQ2

結節が悪性であることを⽰唆する特徴①サイズ ②境界 ③⽯灰化 ④濃度 ⑤増⼤傾向 ⑥部位

画像的特徴CQ2

サイズ

⼤きくなれば悪性の頻度が⾼い

CQ2画像的特徴

境界不整、分葉化、スピキュラの存在は悪性を⽰唆⼤きな結節周囲の⼩さなサテライト結節は良性を⽰唆

CQ2画像的特徴

⽯灰化中⼼性薄層状ポップコーン状の⽯灰化は良性を⽰唆

CQ2

中⼼性⽯灰化


画像的特徴

⽯灰化

⾮対称性のeccentric calcificationは悪性を⽰唆する

CQ2


扁平上⽪癌左上⽮印がeccentric calcification

画像的特徴

濃度Solid nodule

Sub-solid nodule solid noduleよりも悪性の可能性⾼い non-solid part-solid

CQ2画像的特徴

AJR Am J Roentgenol. 2002;178(5):1053

Solid nodule: 均質に肺実質が⾒えない結節Part-solid: ⼀部solidがあるNon-solid: solidがない(pure ground glass)

Part-solid Non-solid

CQ2

⽮印上から⾎管気管⽀気腫性変化

画像的特徴

AJR Am J Roentgenol. 2002 May;178(5):1053-7

濃度

CQ2

悪性腫瘍が倍の⼤きさになるのに平均30-480⽇Adenocarcinoma in situは例外最⼤900⽇３か⽉後に画像⽐較された悪性腫瘍のvolume-doubling timeは232⽇未満

増⼤傾向

画像的特徴

増⼤傾向:増⼤している結節は悪性の可能性が⾼く組織診断必要

2年以上にわたって安定しているsolid nodule3年以上にわたって安定しているsub-solid noduleは良性を⽰唆する

CQ2画像的特徴


部位

悪性病変は上葉に認めやすいが、結核やアスペルギルスも同様

CQ2画像的特徴

CQ2

ここでは以下の２つを紹介する。

①Brock University Cancer prediction equation

②Mayo clinic model

予測モデルを⽤いた評価

予測モデルは臨床的、画像的特徴を組み合わせて評価されている。

https://brocku.ca/lung-cancer-risk-calculator

陰性反応的中率は99%感度はカットオフによって異なるが60-86%

Probability of Cancer in Pulmonary Nodules Detected on First Screening CTN Engl J Med 2013; 369:910-919

https://brocku.ca/lung-cancer-risk-calculator

この予測モデルは肺癌のリスクが⾼い場合（現在/過去の喫煙歴あり）のみ評価できる

肺⾨・縦隔リンパ節腫脹を伴う例には適応できない

Probability of Cancer in Pulmonary Nodules Detected on First Screening CTN Engl J Med 2013; 369:910-919

CQ2

Mayo clinic model


A Practical Algorithmic Approach to the Diagnosis and Management of Solitary Pulmonary Nodules CHEST 2013; 143(3):840–846

The Probability of Malignancy in Solitary Pulmonary NodulesApplication to Small Radiologically Indeterminate Nodules

Arch Intern Med. 1997;157(8):849-855

肺癌の既往歴5年以内の癌既往歴の場合は適応できない

CQ2

http://www.chestx-ray.com/index.php/calculators/spn-calculator

Mayo clinic model

CQ2

予測モデルは臨床的、画像的特徴を組み合わせて評価されている。



どの評価モデルを使⽤するかはターゲットとなる患者群使いやすさ、どこまで検証されているか、に基づいて使⽤するのが良い

CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S


management


DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER, 3RD ED:ACCP GUIDELINES をみていく

managementCQ2

・直径8mm以下のsolid nodule・直径8-30mmのsolid nodule・non solid(pure ground glass)・part solid nodule

CQ2

management・直径8mm以下のsolid nodule・直径8-30mmのsolid nodule・non solid(pure ground glass)・part solid nodule

CQ2 直径8mm以下 solid nodule

８mm以下の結節における肺がんのリスク因⼦は完全には分かっていない。Lung Screening Studyでは、異常所⾒は、現喫煙者・⾼齢（65歳以上）に多かった。 Chest. 2004 Jul;126(1):114-21

リスク因⼦とサイズでCTフォローアップの間隔を決める

DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER, 3RD ED:ACCP GUIDELINES

CQ2


ACCPの肺がんガイドラインでは悪性のリスクについて以下のように分類

悪性の確率〜5% low probability 5%〜65% intermediate probability65%〜 high probability


CQ2

CQ2 直径8-30mm solid nodule



RFA : radiofrequency ablationSBRT : stereotactic body radiotherapy

CQ2

治療⽅針について⻑所と短所を説明し患者の希望を聞きよく相談することが勧められる

直径8-30mm solid nodule


CQ2

⾮⼿術的⽣検が勧められる場合

●臨床的悪性の確率と、画像所⾒が⾷い違う●悪性の可能性がlow〜moderate●特異的な治療を必要とする良性疾患が疑われる●⼗分に説明を受けた患者が⼿術前に悪性の診断証明を希望している(特に⼿術のリスクが⾼い時)




CQ2

⼿術切除による診断が勧められる場合

●臨床的に悪性の可能性が⾼い●PETでの強い集積（他の機能的画像検査での強陽性）●⾮⼿術的⽣検で悪性が疑われる●⼗分に説明を受けた患者が確定診断を希望




CQ2

CTフォローが勧められる場合直径8-30mm solid nodule



●臨床的に悪性の可能性が低い(<5%)●臨床的に悪性の可能性が30-40%程度かつ、機能的画像検査が陰性＊であり悪性の可能性低い●針⽣検で診断がつかず、PET陰性●⼗分に説明を受けた患者がnon-aggressive management approachを希望するとき

＊PET陰性、またはdynamic CTの造影効果が＞15 HUにならない

CQ2

management・直径8mm以下のsolid nodule・直径8-30mmのsolid nodule・non solid nodule (pure ground glass)・part solid nodule

直径5mm以下評価は不要

直径5mm~ 1年毎のCTフォロー*

(少なくとも3年間)

Non solid nodule (pure ground glass)

CQ2



Radiology. 2013 Jan;266(1):304-17.

*1mmのthin sectionsで評価する non solid noduleにsolidな部分が出現した場合、しばしば悪性を⽰唆する。精査や切除を検討すべき。

CQ2


CQ2

part solid nodule (50%以上は ground glass)



8mm以下 3ヶ⽉ 12ヶ⽉ 24ヶ⽉後にCT撮影その後1-3年間は1年に1回CTを撮影*

*1mmのthin sectionsで評価する non solid noduleにsolidな部分が出現した場合、しばしば悪性を⽰唆する。精査や切除を検討すべき。

CQ2

part solid nodule (50%以上は ground glass)



8mmより⼤きい場合 3ヶ⽉後にCTフォロー**

→ PET ⾮⼿術的⽣検 and/or ⼿術切除

**直径15mmを越える場合は直に PET ⾮⼿術⽣検 and/or ⼿術切除の精査を開始するべき

62歳男性健康診断の胸部レントゲンにて肺結節影指摘されたため来院既往歴：⾼⾎圧脂質異常症肺疾患の指摘なし内服：アムロジピンアトルバスタチン社会歴：建設作業員として従事アルコール焼酎×2杯喫煙：10本×40年家族歴：肺癌の家族歴なし⽗親に直腸癌

症例

62歳男性肺癌の既往無肺気腫無Solid nodule type, Nodule size 10mmサイズ10mm 上葉に存在Nodule count =1Edgeがspiculation有

Cancer probablity 12.12%

Smoking history:0.5×40=20pack years喀⾎無悪性腫瘍の既往無サイズ10mm 上葉に存在Edgeがspiculation有⽯灰化無

検査前確率 1%の時悪性の確率 13%

検査前確率 10%の時悪性の確率 63%

CQ2 直径8-30mm solid nodule



RFA : radiofrequency ablationSBRT : stereotactic body radiotherapy

方　針

PETを施⾏したところ、同部位への集積以外に転移を⽰唆する異常集積はなかった。

⾮⼿術的な⽣検による診断か⼿術による切除を考慮。⼿術が可能なら切除してほしいとの患者の要望もあり切除を前提として呼吸器外科に相談することとなった。

Take home message

臨床的評価画像的評価予測モデルに基づく評価などのアプローチがある。最終的には患者の状況、希望と合わせて⽅針を決定する。

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