jornada: aliança professional per a una pràctica clínica ... · jornada: aliança professional...

Jornada: Aliança professional per a una pràctica clínica de més valor – 11 Abril 2014 1


DEFINICIÓ DEL RIGHT CARE

Declaració de principis de “The Right Care Alliance” La nostra visió Un món més just i compassiu on la salut i el sistema sanitari siguin

drets bàsics, on els pacients estiguin protegits dels danys de proves

i tractaments innecessaris, on els desitjos dels pacients siguin

respectats, on els clínics responguin a objectius només curatius i

siguin els primers defensors de les persones més vulnerables i més

necessitades de serveis sanitaris, i on el sistema sanitari tingui

sentit només per al benefici dels pacients, les comunitats i les

nacions.


Atenció de la persona. Atenció a la població

ATENCIÓ A LA PERSONA

Avaluació geriàtrica

Equip

Presa de decisions (resultat del

pacient)

Relació pacient / família – equip

Plans d’intervenció

Recomanacions (Farmacològiques,

No Farmacològiques)

Packs de serveis

ATENCIÓ POBLACIÓ

Atenció coordinada, integració

Atenció compartida

Resultats poblacionals


VISIÓ CLÁSSICA / VISIÓ MODERNA

Població

Right Care Right time Right siting

Cost


IDEA DE MÚLTIPLES SERVEIS (ancià fràgil)

Els ancians tenen múltiples necessitats múltiples

serveis

Els serveis s’organitzen per necessitats i no per

diagnòstics

Els resultats d’un servei influeixen en l’altre

Comporta integració de serveis

L’objectiu és el manteniment de la funció


RECONÈIXER LA IMPORTÀNCIA DE LA FRAGILITAT

El reconeixement de la fragilitat és un element clau

per entendre les necessitats de salut i socials de les

persones grans

Ha tingut molt poca consideració en els programes

de cronicitat

El compte de fragilitat està relacionat amb la falta de

reserva

Indicadors de fragilitat fan de “casefinding” per

després fer una valoració geriàtrica completa.


PRESENTACIÓ CLÍNICA DE FRAGILITAT

No específica

Fatiga, pèrdua de pes, infeccions freqüents

Caigudes

Síndrome confusional

Discapacitat fluctuant


ENVELLIMENT ACTIU

ELEMENTS IMPORTANTS

Vivenda adequada

Soledat

Restriccions energètiques

Estils de vida

Tractament de problemes petits

Vacunació

Programes de cribatge

EXPERIÈNCIA

Ajuntaments

Tallers d’envelliment satisfactori

Prevenció cronicitat


SITUACIÓ D’ESTABILITAT AMB MALALTIES CRÒNIQUES

ELEMENTS IMPORTANTS

Continuïtat

Estratificació del risc

Case Management

Implicació de les persones

Telehealth

Cuidadors

Equitat

Tractament adequat

EXPERIÈNCIA

Estratificació població

Osona. Àrees bàsiques 1% - 3,5%


ATENCIÓ A LA MULTIMORBILITAT, DEMÈNCIA, FRAGILITAT

ELEMENTS IMPORTANTS

Avaluació geriàtrica, seguiment

Exercici

Prevenció de caigudes

Bona actuació demències

Intervenció polifarmàcia

EXPERIÈNCIA

Introducció d’avaluació geriàtrica

en la comunitat

Unitat de caigudes (ambulatòria)

Unitat de demències

Atenció domiciliària

Visites a domicili compartides

(plans terapèutics)

Model territorial de la

polifarmàcia


SUPORT DOMICILIARI DE LES CRISIS

ELEMENTS IMPORTANTS

Promocionar continuïtat

tractament primària

Accés urgent a primària

Ambulàncies

Hospitalització domiciliària

Models urgències / domicili

Accés ràpid atenció ambulatòria

especialitzada (Hospital de Dia)

EXPERIÈNCIA

Hospitalització domiciliària

• Des de casa: 50 casos (reduir)

• Des d’urgències: 200 casos

anuals

Hospital de dia

• Aguts

• Sociosanitari


HOSPITAL D’AGUTS

ELEMENTS IMPORTANTS

Introducció de valoració geriàtrica

(H.A.)

Focus en els pacients fràgils

Unitats específiques

Intervencions en pacients quirúrgics

Alt valor de continuïtat

Millorar la seguretat

Prevenció de la mort evitable

Intervenció en els pacients amb

demència

EXPERIÈNCIA

Unitat geriàtrica d’aguts médico-

quirúrgica (20%)

Mitja de 1000 pacients / any

Estada mitjana 5,6 dies

Alta connexió intermèdia

Planificació avançada

Planificació alta

Intervenció a urgències

Atenció subaguda


HOSPITAL D’AGUTS

Frailsafe: A new checklist for the acute care of frail older people

Perills pels pacients fràgils els primers dies d’hospitalització

Confusió

Problemes relacionats amb els equipaments

Mobilitat reduïda

Caigudes

Úlceres per pressió

No disposar d’Advanced Care Planning

Reaccions adverses a medicaments


VALORACIÓ GERIÀTRICA BÀSICA PER URGÈNCIES

Quadre de valoració de la situació basal: Situació basal del pacient (abans del procés intercurrent actual) –per exemple fa 1 mes-.:

Funcional NO dependència (IB ≥ 90) Depend. moderada (IB 85-25) Depend. severa (IB ≤20)

Cognitiu Absència de det. cognitiu Det. cognitiu lleu-moderat Det.cognitiu greu

Social Viu sol/amb família Viu a Residència Situació de vulnerabilitat

Sd

geriàtriques i

símptomes (darrers 6

mesos)

Caigudes de repetició Úlceres de decúbit Disfàgia

Dolor Dispnea Síndrome Confusional

PCC NECPAL / MACA


ATENCIÓ INTERMÈDIA

ELEMENTS IMPORTANTS

Importància de la millora funcional

Evidències clares

Rehabilitació, internament,

domiciliària

Importància de la transició

EXPERIÈNCIA

Fan atenció intermèdia: > 20%

altes HGV

Al voltant de 2.000 pacients

Impacte clau de trasllat precoç

Model de seguretat semblant a

UGA


ATENCIÓ RESIDENCIAL

ELEMENTS IMPORTANTS

Prevenció ingressos evitables

Models d’atenció sanitària molt

diferents

Atenció centrada en la persona

Formació dels professionals

Alt impacte de la demència

Alt valor de la planificació avançada

EXPERIÈNCIA

Mortalitat a residències

Trasllat a urgències


ATENCIÓ AL FINAL DE VIDA

ELEMENTS IMPORTANTS

Altes necessitats formatives

Identificació de pacients

Avaluació /advanced care planning

Coordinació

Suport a domicili i residències

Millorar al final de vida en demència

Millorar al final de vida a l’hospital

EXPERIÈNCIA

Alta experiència amb el model

oncològic

Detecció de MACA

Guia de territori

Atenció compartida amb

especialitzada


INTEGRACIÓ DE SERVEIS

Resultats globals

Cost

Noves formes de lideratge

– Organització única / organització xarxa, col·laboració partenariat

– Treballar més enllà de les fronteres de l¡organització. Influir en els altres

– Lideratge autoritat / lideratge col·laboratiu

PCC / MACA

EBA ICS A. Especialitzada A. Social

Resultat / Cost


RESULTATS 1er TRIMESTRE PCC/MACA - HGV

CHV PCC/MACA

Altes 2580 414 (16%)

Edat 60,34 80,92

Tipus ingrés Urgent No urgent

2082

498

373

41

Estada X 5,31 5,85

Reingrés 30 13,1% 14%

Mort 2,9% 6,3%

Destí Domicili Trasllat (Socio Sanitari) Hospitalització

1803 (69%) 415 (15%)

141 (5,4%)

148 (35%) 163 (39%)

57 (13,7%)

Urgències 5.888 646 (10,9%)


INTEGRACIÓ DE SERVEIS

Reducing hospital bed use by frail older people: results from a

systematic review of the literature.

Philp I, Mills KA, Thanvi B, Ghosh K, Long JF. Int J Integr Care. 2013 Dec 5;13:e048.

CONCLUSIONS: La disminució d’ingressos evitables pels ancians requereix una integració entre l’hospital i la comunitat. Els diferents proveïdors han de treballar junts


AVALUACIÓ RESULTATS TORBAY


VISION Millorar resultats creant accés a una millor atenció integrada fora de l’hospital, reduint els ingressos innecessaris i permetent un treball més efectiu dels professionals a través dels diferents proveïdors socials i sanitaris. Aquestes rutes inclouen gestió de caigudes, demència, gestió dels medicaments, atenció al final de la vida, suport a altes hospitalàries precoces i servei de resposta ràpid.

RESULTATS Aquest model proposa que el cost total de l’atenció a persones grans fràgils es podria reduir en un 20-30% en 5 anys; els ingressos des d’urgències en un 15-30 % i l'ingrés en residència en un 10-20 %; i els ratis de readmissions en 48 hores en un 50-80%. Els gestors haurien de canviar la visió de volum de serveis a resultats, i revisar els models de pagament, per exemple: finançament capitatiu, “accountable” organitzacions i models de finançament compartit.

ESTAT DESITJAT


CONCLUSIONS

Right Care Right time Right siting

jornada: aliança professional per a una pràctica clínica ... · jornada: aliança professional...

Documents