journal reading kulit

7/21/2019 Journal Reading Kulit

http://slidepdf.com/reader/full/journal-reading-kulit-56d8f0ce747f9 1/9

JOURNAL READING

DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF CELLULLITIS

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Rumah Sakit Tentara Dr. Soedjono Magelang

Diajukan Kepada :

Pembimbing : dr. Susil!"#i$ S%. &&

Disusun leh :

T!ind" R"r"s"#i '(')**')*'

&e%"ni#er""n &lini+ De%"r#emen Ilmu Pen,"+i# D"l"m

FA&ULTAS &EDO&TERAN - UPN /ETERAN JA&ARTA

Rum"0 S"+i# Ten#"r" Dr. Sed1n M"gel"ng

Peride *) A%ril- ** Mei *)'2



LEM3AR PENGESA4AN PEM3IM3ING

!ournal dengan judul :

DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF CELLULLITIS

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin

Rumah Sakit Tentara Dr. Soedjono Magelang

Disusun Ole0:

T"inda Rarasati #$#%&&#%&#

Tel"0 dise#u1ui le0 Pembimbing:

N"m" %embimbing T"nd" T"ng"n T"ngg"l

dr. Susilo"ati' Sp.KK ....................... .............................



DIAGNOSIS DAN PENATALA&SANAAN SELULITIS

Selulitis adalah in(lamasi piogenik akut dan menye)ar dari dermis )agian )a"ah dan

)erhu)ungan dengan jaringan su)kutan. Selulitis merupakan in(eksi kulit dan jaringan lunak

yang menye)a)kan mor)iditas yang tinggi dan tanggungan )iaya yang )erat pada penyedia

jasa kesehatan diseluruh dunia. Selulitis ditangani oleh )e)erapa spesialis klinis termasuk

dokter umum' dokter )edah dan dokter kulit. Kami menilai )e)erapa )ukti terakhir dari

diagnosis dan penatalaksanaan selulitis.

Seber"%" lu"s m"s"l"0 ini5

Pada tahun &%%*+,' terdapat *&##- pasien yang masuk ke rumah sakit di Inggris dan ales'dengan rata+rata lama ra"at selama /'& hari0 diperkirakan 1#--m 23#/%m04&%,m5 ha)is

untuk pera"atan itu sendiri. Selulitis dihitung se)agai #'67 dari kasus ga"at darurat selama

tahun &%%*+,.

Di 8ustralia' pasien yang masuk ke rumah sakit karena selulitis meningkat hingga ##'9 orang

per #%.%%% 2&%%#+&5 dengan rata+rata lama ra"at selama 9', hari. Di 8merika le)ih dari

6%%.%%% pera"atan di rumah sakit teratat pada tahun &%#%' menggam)arkan -'/7 dari

semua kasus ga"at darurat. Seara keseluruhan' se)anyak #$'& juta "arga 8merika

mengunjungi ra"at jalan dan layanan ga"at darurat dengan in(eksi kulit dan jaringan lunak

pada tahun &%%9' peningkatan dari -&# hingga $*# kunjungan per #%%.%%% 29%7 peningkatan0

P; %'%%-5 sejak tahun #,,/. <e)ih dari ,97 peru)ahan ini dise)a)kan oleh a)ses dan

selulitis. Kunjungan rumah sakit untuk a)ses dan selulitis telah meningkat dari #/- hingga

-&9 per #%%% populasi 2**7 peningkatan0 P = %'%%#5.

A%" %en,eb"b seluli#is5

Selulitis dise)a)kan oleh )er)agai maam organisme 2lihat ta)el #5. Mayoritas kasus

dise)a)kan oleh Streptococcus pyogenes atau Staphylococcus aureus. Se)uah penelitian

la)oratorium prospekti( dan retrospekti( menunjukkan )ah"a S aureus dihitung se)agai 9#7

seluruh aspirasi dan kultur )iopsi positi( untuk selulitis dan Streptococcus dihitung se)agai

&/7.

Se)uah penelitian prospekti( menunjukkan )ah"a mayoritas in(eksi S aureus di 8merika

sekarang resisten terhadap metiillin0 diantara -*, isolasi kultur darah dari S aureus'

se)anyak 6-7 2&$$5 diantaranya >8+MRS8.



Se)uah penelitian multisentral di ## rumah sakit 8merika melaporkan pre?alensi dari MRS8

memiliki rentang dari #97 hingga /$7 29,7 keseluruhan5. Se)uah laporan ter)aru

menyatakan adanya peningkatan laju >8+MRS8 di @ropa.

Si"%" ,"ng d"%"# #er+en" seluli#is5

Tidak terdapat hu)ungan antara usia atau jenis kelamin yang sudah ditetapkan. Aamun'

se)uah penelitian retrospekti( kasus kontrol terdiri atas #9% pasien dengan selulitis dan -%%

kontrol menemukan )ah"a orang )erkulit putih memiliki resiko yang le)ih tinggi. Konsumsi

alkohol dan merokok telah disangkal se)agai (aktor resiko pada penelitian kasus kontrol.

aktor resiko yang sudah teridenti(ikasi dija)arkan pada kotak #. aktor resiko umum

sistemik termasuk insu(isiensi ?ena' dianggap se)agai yang paling sering0 lim(oedema'

termasuk dalam )aik (aktor predisposisi maupun komplikasi dari selulitis0 penyakit ?askular

peri(er0 dia)etes melitus0 dan o)esitas. aktor lokal termasuk tinea pedis' ulkus' trauma dan

gigitan serangga.

D"%"#+"n seluli#is di6eg"0 %"d" r"ng7r"ng ,"ng beresi+5

Selain penatalaksanaan lim(oedema' tidak terdapat )ukti yang ukup untuk mendukung

penatalaksanaan akti( (aktor resiko lain termasuk dia)etes melitis' penyakit ?askular peri(er

dan tinea pedis.

Pada lim(oedema' terapi lim(atik dekongesti(' terdiri atas manipulasi sistem lim(atik le"at

pijatan' telah dihu)ungkan dengan penurunan rekurensi selulitis. Dalam penelitian prospekti(

dari &,, orang yang menjalani terapi lim(atik dekongesti(' terdapat penurunan insidens

in(eksi selulitis dari #'#% menjadi %'69 in(eksi per orang per tahun.

&#"+ '. F"+#r Resi+ Predis%sisi un#u+ Seluli#is Tung+"i 3"!"0

Umum

Tidak dapat dimodi(ikasiCkehamilan0 ras kulit putih

Dapat dimodi(ikasiCinsu(isiensi ?ena0 lin(oedema0 penyakit arteri peri(er0 imunosupresi0

dia)etes

Lokal

Tidak dapat dimodi(ikasiCtrauma0 gigitan serangga dan )inatang0 tato

Dapat dimodi(ikasiCulkus0 eksema0 kaki atlet 2tinea pedis50 luka )akar



3"g"im"n" 6"r" mendi"gnsis seluli#is5

Di"gnsis &linis

Selulitis umumnya mempengaruhi ekstremitas )a"ah dan seringkali munul se)agai )agian

kulit yang akut' terdapat nyeri tekan' eritematosa dan )engkak. Pada kasus yang )erat' )lister'

ulkus' edema' lim(angitis dan lim(adenopati dapat terjadi. ejala konstitusional termasuk

demam dan malaise. Pada stadium lanjut' gejala sepsis termasuk hipotensi dan takikardi juga

dapat terjadi. Kondisi lain dapat mirip seperti selulitis. Be)erapa diagnosis di(erensial 2lihat

ta)el &5' terutama pada tungkai )a"ah dapat munul dengan tanda dan gejala yang sama.

Pada se)uah penelitian prospekti( dari #$9 pasien' se)anyak &*7 pasien mengalami salah

diagnosis dengan selulitis tungkai )a"ah. Diagnosis yang seringkali salah dan dianggap

se)agai selulitis adalah dermatitis statis 2?ena5 2-/75.

Melihat potensi terjadinya diagnosis yang tidak tepat pada o)ser?asi klinis sendiri'

pemeriksaan le)ih lanjut kadang di)utuhkan untuk mem)antu menegakkan atau menoret

diagnosis terse)ut.

Pemeri+s""n D"r"0

Pada penelitian prospekti( dari #9% pasien yang masuk ke departemen ga"at darurat yang

diperiksa (easi)ilitasnya menggunakan kadar protein > reakti( dan jumlah sel darah putih

se)agai indikator in(eksi )akteri termasuk selulitis' jumlah sel darah putih memiliki spesi(itas

se)esar *$'97 dan sensiti?itas se)esar $-'%7 dan kadar protein > reakti( memiliki

sensiti?itas se)esar 6/'#7 dan spesi(itas ,$'*7 2prediksi nilai positi( ,$'67 dan prediksi

nilai negati( 6/',75. Peningkatan kadar protein > reakti( adalah indikator yang le)ih )aik

dari in(eksi )akteri di)andingkan dengan peningkatan jumlah sel darah putih' namun kadar

normal dari protein > reakti( tidak dapat menyingkirkan in(eksi. Pemeriksaan darah tidak

dinilai )erguna seara klinis untuk diagnosis.

Mi+rbilgi

Penelitian prospekti( telah menunjukkan laju positi( asli dari kultur darah pada pasien yang

diurigai selulitis adalah antara &+$7. Pada penelitian retrospekti( terhadap /9/ pasien yang

masuk ke sentra medika dnegan selulitis' kultur darah dilakukan pada 9-- pasien 2/-75C

hanya ## 2&75 yang positi(. Delapan dari ## pasien dengan kultur darah positi( mendapat

peru)ahan terapi dari terapi empiris dengan e(aEolin menjadi penisilin. <e)ih lanjut' seluruh

pasien dalam penelitian terse)ut' termasuk pasien dengan toksisitas sistemik' sem)uh' dengan

atau tanpa diam)il kultur darah. Biaya untuk kultur darah negati( adalah 4-$.,9% 21&&.&&90



3&*.96%5 dan )iaya untuk ## kultur positi( adalah 4##%%' dengan total 4-6.%9%. Penulis

menyimpulkan )ah"a kultur darah tidak e(ekti( )aik seara klinis maupun )iaya. Panduan

nasional termasuk Aorthern Irelan >linial Resoure @((iieny Support Team 2>R@ST5 &%%9

panduan penatalaksanaan selulitis pada orang de"asa' merekomendasikan mengam)il kultur

darah hanya pada pasien yang memiliki gejala sistemik signi(ikan termasuk pireksia 2F-*G>5.

Pada penelitian prospekti( terhadap 9% pasien dengan selulitis' kultur dari )iopsi kulit dan

aspirasi menujukkan hasil positi( asli pada &%7 dan #%7 seara )erurutan. Panduan >R@ST

menyarankan penggunaan )iopsi kulit dan aspirasi hanya pada pasien+pasien tertentu' dimana

diagnosis selulitis masih meragukan.

Dalam hal apusan luka' se)uah penelitian prospekti( multisentral dari Peranis yang

menganalisa sampel apusan luka dari &$# pasien dengan selulitis tungkai )a"ah

mengidenti(ikasi se)anyak #*- 2*9'975 dengan hasil kultur positi(0 S aureus dan

Streptococcus adalah mikroorganisme yang paling sering diisolasi 2967 dan &#7 seara

)erurutan5. Sensiti(itas apusan menunjukkan resistensi terhadap anti)iotik empiris yang

a"alnya digunakan' menye)a)kan peru)ahan dalam penggunaan anti)iotik. Panduan >R@ST

menyarankan penggunaan apusan luka pada selulitis dengan luka ter)uka.

Im"1i

Teknik imaji )erguna ketika ada keurigaan terhadap a)ses yang )erhu)ungan dengan

selulitis' (asiitis yang nekrosis atau ketika diagnosis selulitis )elum pasti. Dalam penelitian

retrospekti( terhadap 9$& pasien departemen ga"at darurat yang diagnosis klinis selulitisnya

masih diragukan' se)anyak #%, 2#/75 pasien ditemukan memiliki trom)osis ?ena dalam

pada ultrasound Doppler.

Pada penelitian o)ser?asi prospekti( terhadap &#6 pasien de"asa di departemen ga"at darurat

dengan diagnosis klinis selulitis tungkai )a"ah' scan US meru)ah penatalaksanaan pada /#

pasien 29675 aki)at ke)utuhan drainase terhadap a)ses. Pada grup pre+test yang diperaya

tidak memerlukan drainase a)ses' US menye)a)kan peru)ahan penatalaksanaan pada -&

dari $$ pasien 2/-75' termasuk #6 pasien yang tidak memerlukan drainase. Pada grup pre+

test juga diperaya tidak memerlukan drainase le)ih lanjut' US meru)ah penatalaksanaan

-, dari *& 2$*75 pasien dengan -- pasien menjalani drainase dan 6 mem)utuhkan imagi

diagnosis le)ih lanjut. Maka' US digunakan se)agai panduan penatalaksanaan selulitis

dengan mendeteksi adanya a)ses yang tersem)unyi' penegahan prosedur in?asi( dan

mem)erikan panduan untuk imaji le)ih lanjut atau konsultasi.



Pemeriksaan imaji lainnya' seperti MRI 2 Magnetic Resonance Imaging 5 dapat )erguna pada

pasien dengan diagnosis selulitis yang tidak terlalu jelas atau dengan adanya keurigaan

(asiitis nekrotik. Menurut panduan >R@ST' dokter harus "aspada terhadap kemungkinan

terjadinya (asitis nekrotik jika terdapat edema yang )esar' nekrosis kulit' krepitasi' paraestesi

dengan peningkatan jumlah sel darah putih le)ih dari #$ H #% ,<' dan pada pasien dengan

hemodinamik yang sta)il' hasil MRI menjamin. Pada penelitian prospekti( terhadap -6 pasien

dengan diagnosis klinis selulitis in(ekti( akut' semuanya menjalani )edah de)ridemen. Jasil

MRI yang jelas ditemukan pada pasien dengan in(eksi jaringan lunak dengan nekrosis'

termasuk hyper-attenuating pada gam)aran T&+"eighted pada (asia )agian dalam dan

gam)aran yang kurang jelas pada area sinyal hyper-intense pada gam)aran T&+"eighted di

dalam otot. Pada selulitis a)normalitas intensitas sinyal hanya terdapat pada lemak su)kutan.

A%" %engb"#"n un#u+ seluli#is5

Penatalaksanaan umum termasuk istirahat' ele?asi tungkai yang terkena dan analgetik. 8rea

yang terkena selulitis se)aiknya ditandai dan dilihat setiap hari per)aikan dan per)urukannya

untuk menilai kemanjuran regimen anti)iotik.

Aamun' masih ada keraguan mengenai pilihan anti)iotik yang optimal' durasi dan ara

pem)erian terapi anti)iotik' dan penggunaan kortikosteroid. Se)uah tinjauan >ohrane

ter)aru tidak dapat mem)erikan kesimpulan yang de(initi( terhadap penggunaan anti)iotik

yang optimal' durasi atau ara pem)erian dari analisa se)anyak &9 pero)aan aak terkontrol'

se)agaimana tidak ada dua pero)aan yang telah mem)andingkan anti)iotik yang sama.

Kesimpulan dari anti)iotik utama yang saat ini direkomendasikan di panduan nasional

8merika dan Inggris' serta pada penelitian prospekti( yang )esar' disediakan pada ta)el #.

Panduan >R@ST masih merekomendasikan amoksisilin atau (luloHaillin pada kasus

mayoritas yang dise)a)kan oleh S aureus' Streptococcus' atau ketika organismenya )elum

diidenti(ikasi' namun klinisi harus mempertim)angkan terjadinya >8+MRS8. Panduan

nasional In(etious Disease Soiety o( 8meria tahun &%## telah merekomendasi pasien

dengan selulitis )ernanah se)aiknya dio)ati menggunakan anti)iotik yang memiliki target

>8+ MRS8.

Kemanjuran o)at lain terhadap >8+MRS8 telah dipelajari. Kumpulan penelitian retrospekti(

telah menunjukkan )ah"a doksisiklin atau minosiklin e(ekti( pada ,97 2n;&/65 dengan >8+

MRS8. >lindamyin juga memiliki e(ek terapetik dengan kepekaan pada isolasi se)esar

,-7. Aamun' kejadian resistensi umum terjadi dan karena )iasanya dihu)ungkan dengan

kasus Clostridium difficile' penggunaan lindamyin harus dihentikan )ila ada diare. Pada



pasien dengan selulitis )erat mem)utuhkan pera"atan rumah sakit' lineEoid dan ?anomyin

dinyatakan manjur.

&"%"n seser"ng %erlu mend"%"#+"n "n#ibi#i+ in#r"8en"5

Tinjauan >ohrane tahun &%#% juga menyatakan tentang perlunya e?aluasi le)ih lanjut dari

anti)iotik oral ?ersus anti)iotik intra?ena serta kemanjuran pada pasien ra"at jalan dengan

terapi anti)iotik parenteral 2P8T5.

Pada penelitian prospekti( terhadap &%9 pasien de"asa di rumah sakit Sottish dengan

diagnosis selulitis yang dikumpulkan seara konsekuti(' se)nayak $-7 menjalani pengo)atan

yang )erle)ihan menurut panduan >R@ST. Penelitian terse)ut menyarankan )ah"a

seharusnya pasien+pasien terse)ut dira"at menggunakan anti)iotik oral. Panduan >R@ST

menentukan ara pem)erian o)at )erdasarkan sistem klasi(ikasi klinis @ron' melihat

pertim)angan kemungkinan toksisitas sistemik dan komor)iditas.

&l"si9i+"si Ern 8s. &l"si9i+"si Dundee

Klasi(ikasi @ron adalah klasi(ikasi )erdasarkan opini dari ahli dan merupakan klasi(ikasi

yang paling sering digunakan untuk diagnosis dan penatalaksanaan selulitis. Klasi(ikasi eron

dija)arkan pada ta)el -.

Aamun' kriteria )aru seperti klasi(ikasi Dundee tahun &%## juga dapat digunakanCse)uah

per)andingan antara keduanya dija)arkan di ta)el $. Tujuh puluh persen pasien' )erdasarkan

rekomendasi @ron' dira"at inap dengan anti)iotik intra?ena memenuhi kriteria untuk

penanganan ra"at jalan )erdasarkan kriteria Dundee.alidasi le)ih lanjut dari kriteria Dundee

di)utuhkan.

Ter"%i An#ibi#i+ P"ren#er"l P"d" P"sien R"!"# J"l"n

Se)uah penelitian prospekti( pada -$$ episode pengo)atan dengan P8T di Inggris

menunjukkan )ah"a */7 pasien sem)uh dan laju kekam)uhan se)esar 6'-7 dan kepuasan

pasien sangat tinggi. P8T mengha)iskan se)esar $#7 )iaya ra"at inap ketika dihitung

menggunakan ukuran )iaya konser?ati(. Penulis penelitian menyimpulkan )ah"a klinisi

se)aiknya menggunakan P8T ketika tersedia' hal ini didukung oleh panduan >R@ST.

&"%"n seb"i+n," "n#ibi#i+ in#r"8en" dig"n#i deng"n "n#ibi#i+ r"l5



Panduan >R@ST menyarankan indikasi untuk pem)erian anti)iotik oral lanjutan adalah

apireksia 2=-/'*G>5 selama $* jam' adanya per)aikan pada selulitis dari area yang ditandai

2pada penilaian harian5' dan adanya penurunan kadar protein > reakti(.

&"%"n %erlu memin#" +nsul5

Panduan >R@ST dan AJS >linial Kno"ledge Summaries menyarankan apa)ila terdapat

keraguan dalam mendiagnosis' gejala dan tanda yang tidak khas atau tidak ada per)aikan

dalam tanda dan gejala klinis setelah $* jam' konsul kepada dokter kulit atau ahli

mikro)iologi atau keduanya diperlukan.

D"%"#+"n +e+"mbu0"n di6eg"05

Be)erapa penelitian prospekti( dan retrospekti( menemukan )ah"a )anyak penderita selulitis

mengalami episode )erulang' terutama mereka dengan (aktor predisposisi yang tidak dio)ati.

Salah satu penelitian retrospekti( melaporkan se)anyak $/7 mengalami kekam)uhan dari

kumpulan #/# pasien yang telah menderita satu episode se)elumnya.

An#ibi#i+ Pr9il"+sis

Pero)aan The Dermatology >linial Trials Aet"ork P8T>J II 2anti)iotik pro(ilaksis untuk

penatalaksanaan selulitis dirumah II5 adalah pero)aan yang )esar' multisentral dan

dilakukan seara aak di Inggris yang menilai kemanjuran 6 )ulan pro(ilaksis penisilin dalam

usaha penurunan kekam)uhan. Total #&- partisipan dipilih seara aak' dira"at

menggunakan penisilin 2n;6%5 ?ersus plase)o 2n;6-50 tingkat kekam)uhan &%7 dan --7

)erurutan 2hazard ratio %'9-' confidence interval ,97 %'&6 C #'%/' p;%'%*5 dengan tidak ada

per)edaan pada angka e(ek samping antara kedua grup. Penulis penelitian terse)ut

menyimpulkan )ah"a tidak ada hasil signi(ikan seara statistik yang terlihat pada penurunan

tingkat selulitis dengan pro(ilaksis penisilin ' namun terdapat hasil yang menjanjikan dan

pro(ilaksis jangka panjang 2untuk # tahun5 mungkin di)utuhkan. Pero)aan P8T>J I' yang

menilai satu tahun pro(ilaksis penisilin masih dalam proses. Panduan >R@ST menyarankan

anti)iotik pro(ilaksis dengan penisilin atau eritromisin selama # hingga & tahun pada pasien

dengan dua atau le)ih episode selulitis se)elumnya.

journal reading kulit

Documents