NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3113 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

KlINISCHE lES

Interne en externe hemorroïdenJaap-Peter Schuurman en Peter M.N.Y.H. Go

Dames en Heren,In 1963 schreef Lockhart-Mummery: ‘…nearly every lesion around the anus is liable to be called “piles” by the patient and not infrequently by the referring doctor also.’ [‘…bijna elke afwijking rondom de anus loopt het risico door de patiënt “aambeien” genoemd te worden en niet zelden ook door de verwijzende dokter.’]1 Lockhart-Mummery beschreef hier dat in zijn tijd de interne en de externe hemorroïden vaak als 1 diagnose werd gezien of gemakkelijk met elkaar verward werden. Anno 2011 lijkt dat nog steeds zo te zijn. Het kan moeilijk zijn de oor-sprong van de klachten te beoordelen, omdat de anatomie in het anale gebied soms lastig te definiëren is. Omdat zowel interne als externe hemorroïden vaak gezien wor-den als 1 groep, worden deze aandoeningen in de praktijk ook vaak ten onrechte hetzelfde behandeld, bijvoorbeeld met lidocaïnezalf of zinkoxide zetpillen. Moeilijkheden bij het stellen van de juiste diagnose kan leiden tot uitstel van effectieve behandeling.In deze klinische les demonstreren wij aan de hand van 3 casussen dat anale klachten veroorzaakt kunnen worden door hemorroïden die zich op verschillende manieren kunnen presenteren.

Patiënt A, een 27-jarige vrouw, werd door haar huisarts verwezen naar de polikliniek Heelkunde met de diagnose ‘hemorroïden’. Patiënte had sinds 3 maanden incidenteel helderrood rectaal bloedverlies bij de ontlasting, zonder veranderingen in het ontlastingspatroon. Ze had geen pijn; wel had ze last van gering prolaberend weefsel tij-dens de stoelgang; het weefsel reponeerde spontaan. Bij lichamelijk onderzoek zagen we een gezond ogende vrouw zonder comorbiditeit. Uitwendige inspectie van het anale gebied toonde geen afwijkingen. Het rectaal toucher werd als pijnloos ervaren; er werden geen afwij-kingen gevoeld en er zat geen bloed aan de handschoen. Proctoscopie toonde graad II interne hemorroïden. Patiënte werd succesvol behandeld met rubberbandliga-tie waarbij eenmalig 3 bandjes werden geplaatst. 8 maan-den na de behandeling vertelde patiënte dat zij sinds de behandeling vrij was van klachten.

Patiënt B, een 67-jarige vrouw, werd door haar huisarts naar de polikliniek Heelkunde verwezen met de diagnose ‘hemorroïden’. Patiënte vertelde sinds een jaar last te hebben van een wisselend pijnlijke zwelling bij de anus.

St. Antonius Ziekenhuis,

afd. Heelkunde, Nieuwegein.

Drs. J.P. Schuurman, arts-assistent chirurgie;

dr. P.M.N.Y.H. Go, chirurg.

Contactpersoon: dr. P.M.N.Y.H. Go

(go@antoniusziekenhuis.nl).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A31132

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3113

De klachten namen elke dag in de loop van de dag toe. In het afgelopen jaar was er nooit sprake geweest van rectaal bloedverlies. Ook waren er geen veranderingen in het ontlastingspatroon. De huisarts had haar reeds lidocaï-nezalf 30mg/g voorgeschreven, echter zonder blijvend effect. Eerdere behandelingen met rubberbandligaties hadden ook niet tot klachtenverlichting geleid. Bij lichamelijk onderzoek zagen we een gezond ogende vrouw zonder comorbiditeit. Bij inspectie van het anale gebied zagen we een blauw verkleurde zwelling aan de linker laterale zijde van de anus, die zeer pijnlijk was bij palpatie (figuur 1). De zwelling was zacht van consisten-tie en was buiten het lumen van de darm gelokaliseerd. Het rectaal toucher was pijnlijk maar zonder andere afwijkingen.Proctoscopie toonde geen prolaberend of makkelijk bloe-dend hemorroïdweefsel. Als diagnose stelden we ‘niet-getromboseerd extern hemorroïd’. We behandelden patiënte met excisie van de zwelling en ligatie van de ondergelegen veneuze structuur. Bij controle bleken de klachten van de patiënte geheel verdwenen. 1 jaar na de procedure vertelde zij dat ze nog steeds klachtenvrij was.

Patiënt C, een 31-jarige man, presenteerde zich op de SEH met sinds 3 dagen ernstige continue pijnklachten bij de anus die in korte tijd ontstaan waren. Een dag eerder had de huisarts ook een pijnlijke zwelling bij de anus vastgesteld en geïncideerd, waarna de pijn enigszins ver-minderd was. Deze verlichting was echter van korte duur en de pijn keerde in alle hevigheid terug.Bij lichamelijk onderzoek zagen we een gezond ogende man. Inspectie van het anale gebied toonde een pijnlijke,

hard aanvoelende, blauw verkleurde zwelling rechts ventrolateraal met daarin de sporen van de incisie door de huisarts. Rectaal toucher was zeer pijnlijk, maar leverde geen andere afwijkingen op. We stelden de diag-nose ‘acuut getromboseerd extern hemorroïd’. We behandelden patiënt met isosorbidedinitraat crème 10mg/g en gaven hem uitleg en advies over het te ver-wachten spontane herstel in de komende 14 dagen. Bij controle na 2 weken en na 6 maanden was patiënt, behou-dens een klein extra huidplooitje, klachtenvrij en zonder enige functiebeperking.

Beschouwing

In bovenstaande 3 casussen presenteerden de patiënten zich met klachten die op het eerste gezicht zouden kun-nen passen bij de diagnose ‘aambeien’. Uit lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek bleek dat er inder-daad sprake was van hemorroïden, echter met verschil-lende etiologie, waarbij elke soort een andere behande-ling behoeft.

AnAtomieDe anatomie van het anale gebied staat nader uitgelegd in figuur 2. Elk gezond rectum heeft hemorroïdweefsel. Dit weefsel is gelokaliseerd in het distale rectum ter hoogte van het anale kanaal over een traject van 2-3 cm en stopt bij de linea dentata (Terminologia anatomica: linea anocutanea) (figuur 2). De linea dentata is de anato-mische en histologische grens die de overgang markeert van de binnen in de darm gelegen mucosa naar het pla-veiselepitheel van de huid rondom de anus. Deze grens wordt gebruikt om het verschil tussen het interne hemor-roïd en het externe hemorroïd aan te geven. Hoewel dit onderscheid veel wordt gebruikt, kan het wel verwarrend zijn; het externe hemorroïd heeft namelijk een heel andere etiologie dan het interne hemorroïd. Men spreekt dan ook liever over interne hemorroïden en over getrom-boseerde of niet-getromboseerde gestuwde peri-anale randvene in plaats van externe hemorroïden.Interne hemorroïden De interne hemorroïden vinden hun oorsprong in de intra-luminaal gelegen plexus hae-morrhoidalis superior, ook bekend als corpus cavernosum recti, de zwellichamen van het rectum (Terminologica anatomica: plexus venosus rectalis; anders dan de naam doet vermoeden bevat de plexus ook een arteriële compo-nent).2,3 Deze ‘vasculaire kussentjes’ zijn ingebed in bind-weefsel en gladde spiercellen. De gladde spiercellen vor-men een fibro-elastisch netwerk als ondersteunende structuur.4 Deze anatomische configuratie vervult 3 belangrijke functies: bijdragen aan het onderhouden van anale continentie; bijdragen aan de anale rustdruk met 15-20% in aanvulling op de sfincterdruk; beschermen van

FiguuR 1 Anaalstreek van patiënt B met niet-getromboseerde, gestuwde, peri-anale randvene, gewoonlijk extern hemorroïd genoemd.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3113 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3113 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

het sfinctercomplex tijdens defecatie.5 Men spreekt van interne hemorroïden als de vasculaire kussentjes met bindweefsel en gladdespiercellen groter worden, de relatie met omliggend weefsel verliezen en vervolgens prolaberen al dan niet samengaand met bloedverlies (zie figuur 2). Externe hemorroïden Van het externe hemorroïd bestaan 2 varianten: de acuut getromboseerde peri-anale randvene, zoals bij patiënt C, en de gestuwde peri-anale randvene zonder trombosering, zoals bij patiënt B. Deze randvenen hebben hun oorsprong in de plexus hemor-roidalis inferior (Terminologica anatomica: Vv. rectales inferiores) (zie figuur 2) en liggen vlak onder de peri-anale huid. In tegenstelling tot de mucosa die het interne hemorroïd bedekt, is het plaveiselepitheel rondom de anus zeer goed geïnnerveerd met somatische pijnvezels. Hierdoor wordt bij externe hemorroïden vaak zeer veel pijn ervaren.

DiAgnoseVoor het vaststellen van de oorzaak van anale klachten zijn een goede anamnese en lichamelijk onderzoek onontbeerlijk. Patiënten met interne hemorroïden pre-senteren zich typisch met klachten van bloedverlies en het gevoel van prolaberend weefsel uit de anus, zonder

klachten van pijn. Bij patiënten met externe hemorroïden staat pijn meer op de voorgrond. Het wordt aanbevolen om te proberen zich op de hoogte te stellen van de structuur die de klachten veroorzaakt: vasculaire oorsprong vanuit het lumen of vanuit de peri-anale huid. Proctoscopie kan hierbij van aanvullende waarde zijn. Proctoscopie kan snel en eenvoudig tijdens het spreekuur worden verricht, zonder voorbereiding door de patiënt en zonder verdoving. Proctoscopie in aanwezigheid van een fissuur is erg pijnlijk en wordt daarom niet aanbevolen. Het interne hemorroïd wordt volgens de classificatie van Goligher ingedeeld in 4 typen (tabel).6 De ernstigste vorm (graad IV: geprolabeerde hemorroïden) kan ook gepaard gaan met trombosering; deze vorm van hemorroïden moet niet verward worden met een getromboseerde peri-anale randvene. In sommige gevallen bestaan er meng-vormen waarbij de plexus plexus haemorroidalis superior en inferior beide zijn betrokken.Er wordt geadviseerd bij patiënten van 40 jaar en ouder ook endoscopisch onderzoek te verrichten om poliepen of coloncarcinoom uit te sluiten; boven deze leeftijd bestaat er een verhoogde kans dat het bloedverlies een andere oorzaak heeft dan hemorroïden.7

FiguuR 2 (a) Dorsaal aanzicht op het rectum met linea dentata ter hoogte van de pijl (afkomstig uit eerdere publicatie).3 (b) Intern hemorroïd met de oorsprong boven de linea dentata gelegen. (c) Getromboseerde peri-anale randvene, ook wel getromboseerd extern hemorroïd genoemd, met de oorsprong onder de linea dentata gelegen.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A31134

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3113

BehAnDelingsmogelijkheDenInterne hemorroïden Voor de behandeling van interne hemorroïden zijn er in de afgelopen jaren veel mogelijk-heden ontwikkeld, variërend van leefstijladviezen in het geval van hemorroïden graad I tot chirurgische interven-ties in het geval van graad II-, III- of IV-hemorroïden. De tendens bij de behandeling van interne hemorroïden is: hoe lager de vastgestelde graad, hoe minder invasief de behandeling hoeft te zijn. Zo kunnen de gering sympto-matische graad I- en II- hemorroïden behandeld worden met conservatieve maatregelen vanuit de huisartsprak-tijk, zoals adviezen over sport, dieet en toilethygiëne. Bij ernstigere vormen van intern hemorroïden kiest men voor een behandeling met de weinig invasieve rubber-bandligatie. Andere mogelijkheden om het interne hemorroïd te behandelen zijn de arterieligatieprocedure (‘hemorrhoid artery ligation’ (HAL), of ‘transanal hemor-rhoidal dearterialisation’ (THD)), een open of gesloten hemorroïdectomie, of een procedure voor prolaps en hemorroïden met een staplerapparaat (PPH).

Externe hemorroïden Het getromboseerde of gestuwde peri-anale randvenecomplex (externe hemor-roïd) kan conservatief of chirurgisch behandeld wor-den. In de literatuur is te vinden dat een chirurgische interventie met excisie sneller klachtenverlichting geeft dan conservatieve therapie (3,9 dagen versus 24 dagen).8 Daarnaast geeft excisie statistisch significant betere verlichting van pijnklachten en een significant kleinere kans op een recidief dan incisie (trombecto-mie) of conservatieve behandeling.9 De excisie dient wel door ervaren handen te gebeuren omdat er risico is van sfincterletsel. Primair is dan ook een conservatief beleid aan te bevelen. Over conservatieve behandeling vermeldt de literatuur goede resultaten van vaatweerstandverlagende middelen die de bloeddoorstroom optimaliseren, zoals nifedipine zalf 0,3%, diltiazemcrème 2% en isosorbidedinitraat crème 10 mg/g.10 Ook worden er goede pijnverlichtende resultaten vermeld van één enkele injectie met 30 eenhe-den botulinetoxine.11 Het gebruik van lidocaïnezalf 30 mg/g blijkt uit literatuurgegevens onvoldoende effec-tief. Bij conservatieve behandeling zal het lichaam de trombus resorberen. De uitgerekte huid zal echter niet altijd weer terugkeren naar de oorspronkelijke situatie, waardoor er een skintag kan overblijven die in het alge-meen geen klachten geeft.

Dames en Heren, uit de hier beschreven ziektegeschie-denissen blijkt dat klachten van het gebied van de anus hun oorsprong vinden in verschillende anatomische structuren. Hoewel de vaak gebruikte benaming ‘hemor-roïden’ doet vermoeden dat het om dezelfde aandoenin-gen gaat, is er in feite sprake van aandoeningen die ver-schillen in locatie en pathofysiologie. Een goede anamnestische inventarisatie van de klachten en licha-melijk onderzoek zijn belangrijk voor het stellen van de juiste diagnose. In het geval van interne hemorroïden kan gekozen worden voor conservatieve therapie of, in ernstiger gevallen, voor een scala aan chirurgische behandelmethoden. In het geval van externe hemorroï-den is de behandeling bij voorkeur primair conservatief, indien nodig later gevolgd door aanvullende chirurgische interventie.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 3 mei 2011

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3113

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk

tABel Classificatie van hemorroïden volgens Golingher

classificatie graad I pijnloos bloedverlies, hemorroïden zichtbaar bij proctoscopiegraad II prolaps van hemorroïden bij defecatie, spontane reductie;

bloedverliesgraad III prolaps, spontaan of bij ontlasting, manuele reductie nodig;

bloedverliesgraad IV permanente prolaps, niet reduceerbaar; bloedverlies

▼ leeRpunten ▼• Interneenexternehemorroïdenwordenvaakals1aandoening

gezienenzoookbehandeld;ditisonterecht.• Internehemorroïdenontstaanuithetintra-luminaalgelegen

corpuscavernosumrecti;externehemorroïdenzijn getromboseerdeofgestuwdeperi-analerandvenen.

• Internehemorroïdengevenklachtenvanbloedverliesen prolaberendweefseluitdeanus;bijpatiëntenmetexternehemorroïdenstaatpijnmeeropdevoorgrond.

• Internehemorroïdenworden,afhankelijkvandeernst, conservatiefofchirurgischbehandeld.

• Bijexternehemorroïdengeeftexcisiehetsnelstklachten-verlichting;alsconservatievetherapieheeftlocalebehandelingmeteenvaatverwijdendmiddeldevoorkeur.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3113 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3113 5

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

1 Lockhart-Mummery HE. Non-venereal lesions of the anal region. Br J Vener Dis. 1963;39:15-17.

2 Stelzner F, Staubesand J, Machleidt H. Das corpus cavernosum recti – die Grundlage der inneren Hämmorrhoiden. Langenbecks Arch Klin Chir Ver Dtsch Z Chir. 1962;299:302-12.

3 Schuurman JP, Go PM, Bleys RL. Anatomical branches of the superior rectal artery in the distal rectum. Colorectal Dis. 2009;11:967-71.

4 Dal Dal Monte PP, Tagariello C, Sarago M, Giordano P, Shafi A, Cudazzo E, Franzini M. Transanal haemorrhoidal dearterialisation: Nonexcisional surgery for the treatment of haemorrhoidal disease. Tech Coloproctol. 2007;11:333,8; discussion 338-9.

5 Kaidar-Person O, Person B, Wexner SD. Hemorrhoidal disease: A comprehensive review. J Am Coll Surg. 2007;204:102-17.

6 Goligher JC. Haemorrhoids or piles. In: Goligher JC. Surgery of the Anus Rectum and Colon. 4th ed. London: Baillière Tindall; 1980. p.93–135.

7 Vening W, Willigendael EM, Tjeertes EK, Hulsewe KW, Hoofwijk AG. Timing and necessity of a flexible sigmoidoscopy in patients with symptoms suggestive of haemorrhoids. Colorectal Dis. 2010;12:109-13.

8 Greenspon J, Williams SB, Young HA, Orkin BA. Thrombosed external hemorrhoids: outcome after conservative or surgical management. Dis Colon Rectum. 2004;47:1493-8.

9 Cavcic J, Turcic J, Martinac P, Mestrovic T, Mladina R, Pezerovic-Panijan R. Comparison of topically applied 0.2% glyceryl trinitrate ointment, incision and excision in the treatment of perianal thrombosis. Dig Liver Dis. 2001;33:335-40.

10 Perrotti P, Antropoli C, Molino D, De Stefano G, Antropoli M. Conservative treatment of acute thrombosed external hemorrhoids with topical nifedipine. Dis Colon Rectum. 2001;44:405-9.

11 Patti R, Arcara M, Bonventre S, et al. Randomized clinical trial of botulinum toxin injection for pain relief in patients with thrombosed external haemorrhoids. Br J Surg. 2008;95:1339-43.

liteRAtuuR