Kliniske observasjoner av

funksjonsforstyrrelser i

sentralnervesystemet

ved post-infeksiøs ME/CFS

med akutt start

Post-viralt utmattelsessyndrom

av

Byron Hyde M.D.

Anil Jain M.D.

ii

Dokumentet er oversatt med tillatelse.

Kilde

Hyde, Byron og Jain, Anil (1992). Clinical Observations of Central Nervous System

Dysfunction in Post-Infectious, Acute Onset M.E./CFS. I: B.M. Hyde, J. Goldstein og P.

Levine (redaktører), The Clinical and Scientific Basis of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic

Fatigue Syndrome (kap. 5, side 38-65). The Nightingale Research Foundation, Ottawa

Dokumentet er oversatt av

Eva Stormorken

Hun er offentlig godkjent sykepleier med videreutdannelse i

anestesi,

helse- og sosialadministrasjon

og praktisk pedagogikk.

I tillegg har hun hovedfag i sykepleievitenskap fra Universitetet i Oslo.

Høsten 2003

iii

INNHOLD

KLINISKE OBSERVASJONER AV DYSFUNKSJON I SENTRALNERVESYSTEMET

VED POST-INFEKSIØS ME/CFS MED AKUTT START ............................................................................... 1

FORSTYRRELSER I SENTRALNERVESYSTEMET VED ME/CFS ................................................................................ 2

Skade på fremre hornceller ............................................................................................................................ 2

Sporadiske tilfeller ......................................................................................................................................... 2

Epidemiske tilfeller ........................................................................................................................................ 2

Eksperimentell støtte ...................................................................................................................................... 3

Human patologi ............................................................................................................................................. 3

ERVERVET DYSFUNKSJON I HJERNEN VED ME/CFS ............................................................................................. 3

Indresekretoriske forstyrrelser (sentral endokrin dysfunksjon) ..................................................................... 4

Forstyrrelser i væskebalansen ....................................................................................................................... 4

Forstyrrelser i thyreoideastimulerende hormon ............................................................................................ 5

Forstyrrelser i kroppstemperaturreguleringen .............................................................................................. 5

Seksuell dysfunksjon ...................................................................................................................................... 5

Forstyrrelser i drepercelle-funksjonen (NK-celle dysfunksjon) ..................................................................... 5

Blodtrykksregulering...................................................................................................................................... 6

ERVERVET KOGNITIV FORSTYRRELSE .................................................................................................................. 6

Ervervede kognitive forstyrrelser ved ME/CFS ............................................................................................. 6

Diskusjon av ervervede kognitive forstyrrelser .............................................................................................. 7

Tap av verbal- og prestasjonsintelligens (I.Q.) ............................................................................................. 7

Forstyrrelser i simultanbearbeiding .............................................................................................................. 7

Lett distraksjon .............................................................................................................................................. 7

Nedsatt konsentrasjon .................................................................................................................................... 7

Nedsatt evne til å forstå skrift/tale (sensorisk dysfasi) og til å snakke/skrive (motorisk dysfasi) på grunn av

skade i hjernen ............................................................................................................................................... 8

Forstyrrelse i leseforståelsen ......................................................................................................................... 8

Forstyrrelser i organisering av data .............................................................................................................. 8

Forstyrrelser i synsforståelse og diskriminering ............................................................................................ 9

Tap av evne til å gjenkjenne ansikter (ansiktsagnosi).................................................................................... 9

Nedsatt evne til å regne (dyskalkuli) .............................................................................................................. 9

Redusert viljestyrke ...................................................................................................................................... 10

Tap av dyp sansning i muskler/ledd (proprioseptive forstyrrelser) ............................................................. 10

Sensorisk dysfunksjon (sanseforstyrrelser) .................................................................................................. 11

Forstyrrelser i følesansen eller tapt evne til å utføre formålstjenlige handlinger (taktil dysfunksjon eller

apraksi) ........................................................................................................................................................ 11

Forstyrrelser i smertesansning (smertedysfunksjon) .................................................................................... 11

Hørselsforstyrrelser ..................................................................................................................................... 12

Sensoriske stormer ....................................................................................................................................... 12

SYNSFORSTYRRELSER .................................................................................................................................. 14

Smerter ......................................................................................................................................................... 14

Fotofobi (lysskyhet) ...................................................................................................................................... 14

Akkomodasjonslatens (treg innstilling av skarpsyn) .................................................................................... 14

Nystagmus (ufrivillige bevegelser av øyeeplene) ......................................................................................... 14

Diplopi (dobbeltsyn) .................................................................................................................................... 14

Ekstern oftalmoplegi (lammelse av de ytre øyemusklene) ............................................................................ 14

Indre oftalmoplegi (lammelse av de indre øyemusklene) ............................................................................. 14

Tåreflod og tørre øyne ................................................................................................................................. 15

Tunnelsyn ..................................................................................................................................................... 15

Tap av nattsyn .............................................................................................................................................. 15

iv

Fargesyn ...................................................................................................................................................... 15

Palpebralt ødem (øyelokkshevelse) .............................................................................................................. 15

SENTRAL SYNSFORSTYRRELSE ........................................................................................................................... 15

Forstyrrelse av synsforståelsen .................................................................................................................... 15

Lesing ........................................................................................................................................................... 15

Skriving ........................................................................................................................................................ 16

Avstand og romoppfattelse ........................................................................................................................... 16

DYBDESKARPHETSFORSTYRRELSER .................................................................................................................. 16

REVERSERINGER (SYNSBILDET SNUS) ................................................................................................................ 17

FORDUNKLING ................................................................................................................................................... 17

SYNS-HØRSELSFORSTYRRELSE .......................................................................................................................... 17

EPILEPTISK AKTIVITET ................................................................................................................................ 18

ENKLE PARTIELLE ANFALL ................................................................................................................................. 19

KOMPLEKSE PARTIELLE ANFALL ........................................................................................................................ 20

IKKE-KATEGORISERTE ANFALL .......................................................................................................................... 20

SØVNFORSTYRRELSER ................................................................................................................................. 21

HYPNAGOGISKE OG HYPNAPAGOGISKE FORSTYRRELSER ................................................................................... 21

Hypnagogisk periode (holder på å sovne) ................................................................................................... 21

Hypnapagogisk periode (holder på å våkne) ............................................................................................... 21

SØVNLIDELSER .................................................................................................................................................. 22

Hypersomni (sykelig og langvarig søvn)...................................................................................................... 22

Årsaker til insomni (søvnløshet)................................................................................................................... 22

DRØMMELIDELSER ............................................................................................................................................ 25

SMERTEPLAGER FORBUNDET MED ME/CFS ......................................................................................... 27

DE TRE VIKTIGSTE SMERTEPLAGENE VED ME/CFS ER FØLGENDE: .................................................................... 27

(1) Sykdomsfølelse ....................................................................................................................................... 27

(2) Smerteplager i nedre del av nakken og øvre del av ryggen.................................................................... 28

(3) Smerteplager i blære og genitalia og ubehag hos kvinner ..................................................................... 28

«SPASMOFILI»-KRAMPER FORBUNDET MED SMERTER ........................................................................................ 30

BRYST- OG MAGESMERTER ................................................................................................................................ 30

SMERTER I EKSTREMITETENE ............................................................................................................................. 32

EMOSJONELL DYSFUNKSJON .............................................................................................................................. 33

SAMMENDRAG ................................................................................................................................................. 34

REFERANSER .................................................................................................................................................... 34

1

KLINISKE OBSERVASJONER AV DYSFUNKSJON I

SENTRALNERVESYSTEMET

VED POST-INFEKSIØS ME/CFS MED AKUTT START

Post-infeksiøs ME/CFS* med akutt start blir ofte referert til som post-viralt utmattelses-

syndrom. Vi mener at hovedårsaken til invalidiseringen ved denne sykdommen er en ervervet

dysfunksjon i sentralnervesystemet (CNS). Vi tror at ME/CFS representerer en akutt ervervet,

kronisk endring i sentralnervesystemets evne til å bearbeide, med noen grad av drifts-

sikkerhet, funksjonene ved mottak, tolkning, lagring og fremhenting av informasjon og til å

programmere en pålitelig, normal og jevn respons fra indre organer. Avhengig av pasienten,

tror vi at fysiologisk encefalopati (hjernesykdom) finnes i én, men vanligvis i flere av de

kortikale områdene (hjernebarken) som har ansvar for motoriske, sensoriske, kognitive og

emosjonelle funksjoner. De dypere nivåene for CNS-funksjon som er ansvarlig for

koordineringen av motorisk, sensorisk, kognitiv, emosjonell, hormonell, og av og til, rasjonell

beslutningstaking, kan også være skadet. Spesielt tror vi at det finnes tegn på subkortikal

skade ( i hjernemargen) på hypothalamus-hypofyse-indre organ-aksen og på det limbiske

system, det området som er ansvarlig for koordineringen av så mange CNS-funksjoner. Dette

er ikke bare teori, men basert på en enorm mengde klinisk informasjon som vi belyser i dette

kapitlet. Vitenskapelig bevis som er presentert i denne artikkelen, styrker denne troen

ytterligere. De følgende kliniske observasjonene er fremkommet på bakgrunn av

litteraturstudier som omfatter mer enn 6000 av våre pasienter.

Få pasienter har alle de symptomene og plagene som er beskrevet her, men mange vil ha et

stort antall av disse problemene. Vi har sett noen få pasienter med nesten alle de symptomene

som er bekrevet i dette kapitlet.

ME/CFS presenterer seg, som mange andre sykdommer, på mange ulike måter. Mens noen

sykdommer, som paralytisk poliomyelitt, hovedsakelig er kjent som en variabel perifer

nevrologisk dysfunksjon, er ME/CFS primært en sykdom med variable CNS-forstyrrelser

(forstyrrelser i sentralnervesystemet), for eksempel motorisk (bevegelser), kognitiv

(intellektuell), sensorisk (sansemessig) og følelsesmessig dysfunksjon. Selv om Jamal1 har

påvist at motorisk dysfunksjon er tydelig ved ME/CFS, er det hovedsakelig pasientenes

subjektive klager over fysisk dysfunksjon som har vært mest tydelig.

De fleste ME/CFS-pasientene blir undersøkt bare når de er i de kroniske stadiene. Dette er

forståelig, men det likner litt på det å studere vannkopper (varicella) ett år etter at utslettet har

forsvunnet. Som ved de fleste virusinfeksjoner, oppstår det mest blomstrende bildet i tidlig

sykdomsfase. På den måten likner sykdomsprosessen ved ME/CFS mer på en poliomyelitt-

infeksjon, enn en sykdomsprosess på grunn av et kjent retrovirus. Det er mulig at

sykdomsprosessen forekommer på grunn av en forutgående virologisk skade på immun-

systemet, og at det som vi beskriver, er et resultat av en akutt virologisk tilleggsskade som det

dårlige eller ødelagte immunsystemet har mislyktes i å få bukt med.

___________________________________________________________________________

* Overs. anmerkning: Internasjonalt brukes betegnelsene CFIDS (Chronic Fatigue and

Immune Dysfunction Syndrome), ME (Myalgisk Encefalopati/-myelitt), PFVS (Post-Viral

Fatigue Syndrome) og CFS (Chronic Fatigue Syndrome) om hverandre. Imidlertid refereres

det til ICD-10, diagnosekode G93.3, under avsnittet om nevrologiske sykdommer.

2

Forstyrrelser i sentralnervesystemet ved ME/CFS

Dysfunksjon i sentralnervesystemet kan deles i:

Forstyrrelser i hjernen

Skader i ryggmarg og rotganglier

Skade på fremre hornceller

Det lille vi vet om dysfunksjon i ryggmargen hos ME/CFS-pasienten, er fra publikasjoner av

Alberto Marinacci i 1950-1960-årene2. Marinacci påviste at skader på fremre hornceller hadde

forekommet hos ME/CFS-pasienter3, men til forskjell fra fremre poliomyelitt, var disse

horncellene skadet, men ikke ødelagt. Leon-Sotomayor skrev også at «elektromyogram tatt av

20 pasienter (tidlig i sykdomsprosessen) viste funn som samsvarte med en flekkvis

denervasjons-type polynevritt, som mest sannsynlig var forårsaket av diffus skade på fremre

hornceller»4. Denne typen skade har, etter det vi vet, aldri blitt utforsket videre. I 1950-årene,

da dr. Marinacci undersøkte dem som nylig hadde blitt syke av ME/CFS, la han merke til at

skaden på ryggmargen var forskjellig fra paralytisk poliomyelitt, der det er en irreversibel

skade på fremre hornceller. Marinacci fant at det ved ME/CFS, vanligvis var en reversibel

skade i disse cellene. Hans arbeid tyder på at disse «friske» fremre horncellene hos noen

ME/CFS-pasienter var ustabile, og at disse fysiologiske motoriske enhetene i fremtiden kunne

bryte sammen. Dette er eksakt det samme prinsippet som brukes til å forklare postpolio-

syndrom.

Marinacci påpeker at det på elektromyografi, i løpet av de første seks ukene av akuttstadiet

ved ME/CFS, bare ble funnet polyfasiske, normal amplitude, motoriske enheter. Etter tre uker

begynner man å se spredt fibrillering og positive krappe bølger. Dette er ytterligere tegn på

prinsippet om en prodromal skade (har sammenheng med kommende sykdom) med dårlig

helbredelse, og starten på en alvorlig sykdom, som vi noen ganger ser ved ME/CFS.

Sporadiske tilfeller

I de kroniske stadiene hos 1950-tallsgruppen utviklet det seg høye polyfasiske og noen

gigantiske motoriske enheter i en segmentert fordeling. I milde tilfeller, noe som utgjør 20%

av pasientene, forsvant disse funnene raskt, og det syntes ikke å være noen gjenopptreden av

ME/CFS-sykdommen. I moderate tilfeller, eller omtrent 80%, skjedde det en bedring i løpet

av en periode på 18 måneder. Hos omtrent 5% av pasientene vedvarte plager og unormale

elektromyografiske funn i mer enn tre år. Denne mer alvorlig rammede gruppen syntes å ha

tilbakevendende perioder med invalidisering.

Klinisk, og i samsvar med Marinaccis arbeid, ser vi et stort antall lokale nevralgier og

muskelspasmer tidlig i sykdommen. Det er en tendens til forbedring over mange måneder, noe

som tyder på en mulig involvering av ryggmarg og perifert nervesystem tidlig i sykdoms-

prosessen.

Epidemiske tilfeller

Dr. Marinacci hadde mulighet for å studere omtrent 20% av den opprinnelige epidemiske

gruppen fra 1934. Det er interessant at de 20% som ble syke under epidemien i 1934 ved Los

Angeles County General Hospital, når de ble undersøkt først 14-18 år senere, fortsatt viste

enkeltvise polyfasiske motoriske enheter og noen få fibrilleringspotensialer som tyder på mild,

3

vedvarende skade på lavere motoriske nevroner eller radiculopati (sykdom i roten til en

ryggmargsnerve). Dette tyder på at epidemiske tilfeller kan være mer alvorlige enn sporadiske

tilfeller.

Klinisk ser vi denne motoriske dysfunksjonen hos kroniske ME/CFS-pasienter som fungerer

helt normalt frem til de måker snø eller gjør annen for form fysisk aktivitet som overgår deres

normale aktivitetsnivå. Denne aktiviteten forårsaker så en vedvarende tremor, fascikulasjoner

eller rykninger i et spesifikt nerveområde, for eksempel det ulnare nerveområdet (innsiden av

underarmen). Varigheten av denne ufrivillige muskelbevegelsen avhenger av individets

begrensninger og varer sjelden mer enn en uke eller to etter den utløsende hendelsen.

Etter vår erfaring, har sporadiske tilfeller av ME/CFS en tendens til å korrelere med og

resultere i en mer snikende start med mindre dramatiske symptomer og invaliditet enn hos

dem som har de akutte formene av ME/CFS. Det ser vi oftere under epidemier eller i år med

epidemier. Dette er også i overensstemmelse med Marinaccis forskjeller mellom sporadiske

og epidemiske tilfeller.

Eksperimentell støtte

Man har lykkes med å påvise overføring av ME/CFS til aper. Det førte til skade på

sentralnervesystemet og det perifere nervesystemet ved minst to eksperimentelle forsøk. Det

første var i 19345 der «tverrsnitt av ryggmargen viste tallrike, ørsmå blødninger i grå

substans». Det andre var under epidemien i Adelaide, Australia, i 1949-51 der radiculitt

(betennelse i roten til en ryggmargsnerve) i isjiasnerven ble påvist ved små avbrutte lesjoner i

myelinskjeden.6

Human patologi

Under den nordamerikanske pandemien i Canada i 1984, forordnet en lege som fikk ME/CFS,

en biopsi av en nerve i leggen sin. Undersøkelsen av nervebiopsien7 viste uhensiktsmessig

tynn myelinskjede, tap av store myelinfibre, små inflammatoriske endringer og tegn på

tidligere aksonedbrytning. Selv om slike lesjoner vil forklare noen av de akutte symptomene,

slik som perifere muskelspasmer, er ikke humant biopsi-materiale undersøkt tilstrekkelig til å

bekrefte inntrykket av at det er en ledningsdefekt i spesifikke perifere nerver hos mange

ME/CFS-pasienter. Siden dette kliniske funnet synes å forsvinne hos de fleste pasientene når

sykdommen har nådd en kronisk fase, er det ikke fruktbart å lete etter slike lesjoner bortsett

fra i akuttfasen. Verken eksperimentelle forsøk, eller det humanpatologiske kasus, er

tilstrekkelig til å generalisere funnene, men de peker på betydningen av videre forskning på

disse områdene.

Ervervet dysfunksjon i hjernen ved ME/CFS

Dysfunksjonen kan kategoriseres slik:

Sentral endokrin dysfunksjon

Forstyrrelser i væskebalansen

Forstyrrelser i thyreoideastimulernede hormon (TSH)

Forstyrrelser i kroppstemperaturreguleringen

Seksuell dysfunksjon

Forstyrrelser i drepercelle-funksjonen

Kognitive forstyrrelser

4

Forstyrrelser i viljestyrke

Sensorisk dysfunksjon

Taktil dysfunksjon (vedrører berøring/berøringssansen)

Smerteforstyrrelser

Hørselsforstyrrelser

Synsforstyrrelser

Tap av dyp sansning i muskler/ledd (proprioseptive forstyrrelser)

Epileptisk aktivitet

Innsovningsforstyrrelser

Søvnforstyrrelser

Drømmeforstyrrelser

Amnesi

Motoriske forstyrrelser (bevegelsesforstyrrelser)

Emosjonelle forstyrrelser

Indresekretoriske forstyrrelser (sentral endokrin dysfunksjon)

Dr. John Richardson8 har påpekt at ME/CFS, for en stor del, er skade på funksjoner i det

endokrine system som stammer fra hypothalamus og hypofyseområdene i de nedre delene av

hjernen. De fleste av hormonene fra hypothalamus og hypofysekjertelen kan ikke måles

direkte i et vanlig laboratorium, og mange andre kan bare måles ved indirekte metoder som er

avhengige av responser fra målorganet.

Hypothalamuskjerneområdenes funksjon er å være hovedkontrollør for store deler av det

endokrine systemet, og gjennom disse funksjonene blir fremre hypofysekjertel trigget av

kortikotropinfrigjørende hormon (CRH) for å stimulere thyreoidea, binyrer og kjønnsorganer.

Fremre hypofyse produserer:

Thyreoideastimulerende hormon (TSH) . thyreoidea

Adrenokortikotropin (ACTH) . binyrer

Gonadotropiner . kjønnskjertler

Selv om de fleste leger som behandler ME/CFS-pasienter får økende kunnskap om disse

endokrine problemene ved ME/CFS, er det dessverre et område som leger som driver med

forskning har unngått helt til det nylig utgitte arbeidet av dr. Demitrack og medarbeidere.9

Forstyrrelser i væskebalansen

Vi observerer rutinemessig at det foreligger metabolsk væskeforstyrrelse ved ME/CFS, noe

som også er dokumentert av Gilliam10

. Leon-Sotomayor11

har også beskrevet dette ødemet

(væskeansamling), og antyder at det skyldes tap av vasomotoriske reflekser og venøs blod-

ansamling i hendene med utvikling av karpaltunnelsyndromet, som er mer uttalt om natten.

Selv om det kan være et kronisk, klinisk funn, har vi konstatert, særlig i de første månedene

av sykdommen, at disse pasientene synes både å ha hovne hender og håndledd, under-

ekstremiteter og ledd. Mange kvinner, men også menn, har til tider tydelige vektsvingninger i

løpet av døgnet. Vi vet klinisk at det foreligger en ujevn produksjon av urin dag og natt. Dr.

Peter Behan har omtalt sine observasjoner av en uvanlig væskeproduksjon relatert til en skade

i hypothalamus12

. Det er interessant å legge merke til at væskeutskillelsen også kan bli influert

av thyreoideahormonforstyrrelser som øker urinkonsentrasjonen ved å øke både katabolisme

og matinntak.13

5

Forstyrrelser i thyreoideastimulerende hormon

En av de vanligste endokrinologiske funnene vi observerer ved ME/CFS, er forstyrrelser i

thyreoidea, og det første thyreoideahormonet som viser et unormalt mønster er TSH. Dette ble

først nevnt av Fudenberg14

og også av Hyde15

i 1990. Alle former for sykdomsforstyrrelser i

thyreoidea (skjoldbruskkjertelen), bortsett fra malignitet, er rutinemessig observert hos

ME/CFS-pasienter ved Nightingale klinikken. Etter vår erfaring, vil så mange som 20% eller

mer av alle kvinner som får ME/CFS, innen fem år utvikle en eller annen form for sykdom i

thyreoidea. De bør bli fulgt opp og behandlet for denne tilstanden.

Forstyrrelser i kroppstemperaturreguleringen

Pasientene klager rutinemessig over forstyrrelser i reguleringen av kroppstemperaturen ved

ME/CFS, og vi har lagt merke til dette. En gjennomsnittlig temperatur som ligger noe under

det normale, er et karakteristisk trekk hos ME/CFS-pasienter. Dette er også beskrevet av

Gilliam16

som påpeker at det er «en instabilitet i temperatur med en vanlig daglig variasjon

mellom 36-37 0Celcius. Dette er mye mer karakteristisk ved denne sykdommen enn en reell

økning av temperaturen». Vi observerer rutinemessig pasienter med svært kalde ekstremiteter,

cyanose (blåfarging) og en synlig demarkasjonslinje som skiller det kalde området fra området

med normal hudtemperatur. Dette funnet ble også illustrert av dr. Leon-Sotomayor17

med

bilder av pasienter med cyanotisk misfarging av kne og fot, så vel som annet flekkete utseende

på hendene, med cyanotiske endringer over knokene og neglesengene. Det faktum at dette

tapet av normal blodsirkulasjon kan bli vedvarende, er lagt merke til av Gilliam18

, som har

påpekt den ulike og sene veksten av negler på den hånden som er hardest rammet. ME/CFS-

pasienter får etterhvert problemer med å tilpasse seg både kaldt og varmt vær. De synes å være

ute av stand til å regulere sin indre termostat tilfredsstillende.

Seksuell dysfunksjon

Mesteparten av den seksuelle dysfunksjonen, som ses tidlig, og selv i kroniske faser av

ME/CFS, er trolig relatert til sykdomsfølelsen, smerteplagene og den kroniske utmattelsen

som oppleves ved starten av sykdomsprosessen. Imidlertid forklarer dette ikke mangelen på

orgasme hos kvinner og menn, som i noen tilfeller blir kronisk. Menn får i noen tilfeller en

kronisk manglende evne til å opprettholde ereksjon i tidlig sykdomsfase, og vi har noen

ganger sett prolaktinforandringer hos kvinner. Det finnes knapt noen omtale av den seksuelle

dysfunksjonen i litteraturen, bortsett fra Dunnets, om tap av libido i mange måneder19

, og

Ramsay20

, som beskriver en kvinne to år etter at hun ble syk under epidemien ved Royal Free

Hospital. Ramsay skriver at «stor grad av frigiditet hadde gjort samleie umulig». Vi

dokumenterer ofte stopp i menstruasjon, uregelmessig menstruasjon, mange gynekologiske

smerteplager, men sjelden, hva som synes å være en reversibel mykgjøring av testiklene.

Forstyrrelser i drepercelle-funksjonen (NK-celle dysfunksjon)

Det synes å være en reduksjon av drepercelle-aktivitet som er spesielt slående i det første

sykdomsåret hos våre ME/CFS-pasienter. Renoux og Renoux har antydet at en kortikal skade

på venstre side kan hemme T- og spesielt drepercelle-aktivitet, og at hjerne-lateralisering for

kognitive prosesser bør inkludere immunologisk medvirkning. Det er av interesse at

fysiologisk billedteknikk av hjernen tyder på at venstre korteks er et av de primære

skadeområdene hos ME/CFS-pasienter.21

6

Blodtrykksregulering

ME/CFS-pasienter lider vanligvis av postural hypotensjon (blodtrykksfall i stående stilling),

og generelt sett synes målinger av deres blodtrykk å vise lavere verdier enn man ville forvente

hos normalbefolkningen. Vi tror at det uvanlig store antallet av pasienter med relativt lavt

blodtrykk, er relatert til endringer i hypothalamus eller andre typer endringer. Omvendt har vi

sett et lite, men signifikant antall ME/CFS-pasienter som kan utvikle malign hypertoni (for

høyt blodtrykk) i starten på sykdommen. Noen av disse vil ha et nesten karsinoid bilde med

flushing og en typisk tilstand som ved diencefalon-anfall. Andre synes å være ute av stand til å

justere blodtrykket i forhold til kroppsaktivitet, noe som resulterer i høyt blodtrykk ved

beskjeden aktivitet og veldig lavt blodtrykk i hvile. Vi tror at det hos hvert enkelt av disse

tilfellene kan ha vært forandringer i hypothalamuskjernene, som er ansvarlige for å

opprettholde arterielt blodtrykk. Leon-Sotomayor påpeker også denne forekomsten av ny

hypertensjon hos 10% av hans serie på 50 pasienter. «Det er mulig at lesjoner (skader) i

diencefalon (mellomhjernen) kan føre til permanent hypertensjon, noe som ble observert hos

fem pasienter som er rapportert i de aktuelle seriene».22

Ervervet kognitiv forstyrrelse

Forstyrrelser i sentralnervesystemet, og særlig ulogiske CNS-forstyrrelser, er utvilsomt både

de viktigste årsakene til invalidiseringen ved ME/CFS og det mest avgjørende ved

forklaringen av hele sykdomsprosessen. Av CNS-forstyrrelser er kognitiv svekkelse et av de

mest invalidiserende karaktertrekkene ved ME/CFS. Når dette enkle faktum er forstått, blir

det øyeblikkelig klart hvorfor dette er en så ødeleggende sykdom for barn, studenter og

voksne, både innenfor og utenfor utdanningssystemet. I dag eksisterer få voksne arbeids-

situasjoner der stabil bruk av utdanning og utviklete kognitive ferdigheter ikke er nødvendig

for å opprettholde en plass i arbeidsstokken.

Pasienter kan gå tilbake i arbeid med smerter, muskelspasmer, utmattelse, motorisk

dysfunksjon, men når de hele tiden har vanskeligheter med å ta i mot ny informasjon,

gjenkalle gamle minner og koordinere ny og gammel informasjon, blir de til liten nytte i den

moderne arbeidsstokken. Det er kombinasjonen av den kroniske tilstanden, forstyrrelsene,

instabiliteten, og mangelen på pålitelighet ved disse forstyrrelsene som skaper «det mest

kroniske av kronisk invalidisering»23

. Det er disse kombinerte ervervede kroniske hjerne- og

fysiske forstyrrelsene som forklarer ME/CFS.

Noen av disse ervervede kognitive forstyrrelsene ved ME/CFS er listet opp i tabellen

nedenfor:

Ervervede kognitive forstyrrelser ved ME/CFS

Tap av verbal- og prestasjonsintelligenskvotient

Forstyrrelser i simultan bearbeiding

Lett distraherbar

Nedsatt konsentrasjon

Sensorisk og motorisk dysfasi

Forstyrrelser i leseforståelsen

Forstyrrelser i organisering av data

Synsforståelse og diskriminering

Dyskalkuli (nedsatt evne til å regne/kalkulere)

7

Nedsatt evne til abstrakt resonnement

Hukommelsesforstyrrelser

Nedsatt evne til å ta i mot ny informasjon

Nedsatt evne til å huske tidligere lagret informasjon

Nedsatt øyeblikkelig og forsinket verbal hukommelse

Nedsatt visuell hukommelse

Nedsatt evne til romoppfattelse

Redusert viljestyrke

Diskusjon av ervervede kognitive forstyrrelser

Alle de følgende ervervede forstyrrelsene kan raskt fastslås av en kyndig nevropsykolog, og

ved forsikrings- eller uførhetskrav kan det være nødvendig med hjelp fra en slik. Testing er

også nyttig for behandlingsforskning. Imidlertid er det i skrivende stund mange leger som ikke

har tilgang til slik ekspertise, og pasienten har kanskje ikke økonomiske midler eller

tilstrekkelig forsikring til å dekke denne typen undersøkelse. Hvis legen er kjent med noen av

disse manglene, kan han gjøre en grov vurdering på bakgrunn av en grundig sykehistorie.

(I Norge dekkes utgiftene av trygdekontoret dersom nevropsykologen er ansatt ved et offentlig

sykehus eller har driftsavtale med trygdekontoret. Pasienten betaler da bare (en stor) egen-

andel som føres på egenandelskortet.

Tap av verbal- og prestasjonsintelligens (I.Q.)

«Mange av disse pasientene oppfører seg dumt»

Marinacci24

Pasientene vil fritt snakke om kognitive forstyrrelser, men mange vil bli lei seg og ikke

vedkjenne seg det, hvis de blir fortalt at de har mistet en vesentlig mengde verbal- og

prestasjonsintelligens. Innrømmelse av I.Q.-tap representerer en trussel mot deres arbeid og

sosiale evner og mot deres egen identitetsfølelse. Dr. Bastien har funnet at den

gjennomsnittlige ME/CFS-pasient kan miste omtrent 20% av sin estimerte I.Q. fra før de ble

syke.25

Noen vil miste mer enn dette. Etter pubertetsalderen vil det verbale I.Q.-tapet ikke

være så vesentlig som tap av prestasjons-I.Q. Den som undersøker synes å bedømme en

persons I.Q. ikke bare verbalt, men også ved klesdrakt og lærte kulturelle responser som har

tendens til å gjøre oss blinde for en adekvat vurdering av I.Q. Det er umulig å vurdere et I.Q.-

tap bortsett fra når vi vet pasientens I.Q. før han ble syk. På bakgrunn av dette faktum, er vi

avhengige av forventede I.Q.-verdier hos grupper, akademikere eller profesjonelle.

Forstyrrelser i simultanbearbeiding

Lett distraksjon

Nedsatt konsentrasjon

Tidlig i sykdomsfasen kan pasientene bli distrahert og ute av stand til å konsentrere seg helt

enkelt på grunn av de sterke hodesmertene som ofte kommer i starten26

. Andre har «støy» i

hodene sine som ofte feilaktig blir oppfattet som Ménières sykdom, eller som lyden av

spraking og susing i en kortbølgemottaker litt utenfor kanalfrekvensen. Symptomstormene,

muskelsmertene og engstelsene gjør det også vanskelig å konsentrere seg. Imidlertid kommer

det en periode i sykdomsprosessen da disse symptomstormene roer seg, og pasienten lærer å

kjenne sitt nye indre miljø. Når dette oppstår, blir den store mangelen på konsentrasjonsevne

tydelig.

8

De fleste hjernefunksjoner opererer ikke hver for seg, men har reservesystemer. På den måten

kan pasienter med ME/CFS være i stand til å forstå én enkelt person som snakker direkte til

dem. Imidlertid kan den samme pasienten være ute av stand til å forstå den samme samtalen

fra den samme personen i telefonen. Selv om de bare er litt trette, kan de bli irritable, selv

under telefonsamtaler med venner. De har enda større vansker med å konsentrere seg og følge

en telefonsamtal enn en ansikt-til-ansikt samtale. Visuelle og multisensoriske stimuli er viktig

ved ME/CFS.

En ME/CFS-pasient behøver ikke ha noen problemer i et middagsselskap med to eller tre

personer og samtale ved ett bord, men med flere personer og samtaler, kan hun være ute av

stand til å forstå et eneste ord som blir sagt. I tillegg er hun ikke en gang i stand til å

gjenkjenne gjestene, og i ekstreme tilfeller, selv ikke huske middagsselskapet neste dag.

Den samme personen behøver ikke ha noen vanskeligheter med, og ingen angst for, å gå på

landsbygden, men kan oppleve panikk i menneskemengder og i enda sterkere grad i et travelt

kjøpesenter, hvor hun oversvømmes av mye disharmonisk sensorisk informasjon.

Alle individer pleier å konsentrere seg bedre når informasjonstilførselen er spesifikk og enkel.

Mens en frisk person har evnen til å blokkere irrelevant og uønsket informasjon eller støy,

mister ME/CFS-pasienter evnen til å skille støy fra nødvendig informasjon og synes å stenge

for alt mottak etter noe utmattelse eller minimal forlengelse av informasjonsstimuli. Denne

reseptive blokkeringen har urovekkende bivirkning med hensyn til å lagre minner, og kan til

tider forårsake fare for ME/CFS-pasienten.

Nedsatt evne til å forstå skrift/tale (sensorisk dysfasi) og til å snakke/skrive (motorisk

dysfasi) på grunn av skade i hjernen

Nært forbundet med konsentrasjon, er vanskeligheten med å forstå tale og snakking. Pasienter

kan klage over at de kunne høre ordene som ble sagt tydelig, ordene var ikke uforståelige, men

de ga absolutt ingen mening. Disse pasientene hadde mistet evnen til å tolke vanlig språk. Når

ME/CFS-pasienten snakker, blir viktige elementer i setningen ofte utelatt, slik som verbet

eller subjektet. Noen ganger er setningsoppbyggingen feil. Til tider gir pasientens svar

absolutt ingen mening, eller er ikke svar på spørsmålet som ble stilt. Pasientene er vanligvis

klar over de strukturelle feilene i sin egen konversasjon og blir noen ganger svært bevisst på

dette, men sjelden synes de å være klar over sine totalt malplasserte og meningsløse svar som

til tider kan være ganske morsomme. Dette er en meget vanlig plage, men synes å bli bedre

etterhvert som sykdommen fortsetter, hvis pasienten ikke er utmattet, engstelig eller opplever

sensoriske stormer27

.

Disse pasientene vil oppnå dårlige resultater ved testing av øyeblikkelig og forsinket verbal

hukommelsesfunksjon.

Forstyrrelse i leseforståelsen

Forstyrrelser i organisering av data

Denne forstyrrelsen er nært forbundet med spesielt sensorisk dysfasi. Det aktuelle området er

lokalisert i annular gyrus-området i venstre, bakre parietallapp. Pasienten kan fortsatt lese,

men det som leses blir ikke forstått, heller ikke kan hun sammenlikne det med kjent

informasjon som hun tidligere hadde lagret. Denne forstyrrelsen er en av de største kognitive

problemene som en ME/CFS-pasient møter28

og ødelegger enhver form for jobb eller

læringsevne. Hvis hun ikke utvikler disse ferdighetene på nytt i et strukturert gjenopplærings-

9

program, kan selv en ME/CFS-pasient med en doktorgrad i engelsk bli, og forbli, en

funksjonell analfabet. Disse ferdighetene forbedres under rekonvalesensfasen, men noen

ganger er mye tapt.

Ved omorganisering av data vil pasienter i varierende grad miste evnen til å slå opp

telefonnumre i en telefonkatalog eller se etter ord i en ordbok. De får problemer med å hente

frem og plassere filer. Pasientene blir ikke bare forvirret av restaurantmenyer, men finner det

til tider også umulig å foreta valg. Studenter synes å ha vesentlige problemer med lister over

sanne og falske spørsmål.

Forstyrrelser i synsforståelse og diskriminering

Pasientene vil vanligvis klage over å krysse gaten på rødt lys. De ser at det er rødt, men forstår

enten ikke betydningen eller det tar tid å registrere den.

Tap av evne til å gjenkjenne ansikter (ansiktsagnosi)

Det er ikke uvanlig for en ME/CFS-pasient å utvikle ansiktsagnosi. For eksempel klarer ikke

lærere å kjenne igjen barns ansikt eller knytte barnets ansikt til et navn. En pasient hadde holdt

et middagsselskap for en forretningsforbindelse, og på tross av å ha sittet ved siden av dennes

kone hele kvelden, mislyktes han i å kjenne igjen gjesten neste dag da de møttes ved en

tilfeldighet. Gjesten bemerket den nydelige middagen, men pasienten kunne ikke huske

verken personen eller forstå hvilken middag det ble referert til.

Slike pasienter kan ha anfall av ‘‘jamais vue’’. Disse pasientene kan ha problemer med enhver

type visuell gjenkjennelse.

Nedsatt evne til å regne (dyskalkuli)

Kanskje den mest dominerende kognitive forstyrrelsen som er observert hos nesten alle

ME/CFS-pasienter, uansett deres tidligere matematiske evner, er utviklingen av dyskalkuli29

.

Pasienter har enten vansker med eller klarer ikke å gjøre små endringer, summere kolonner,

eller foreta 7-talls seriesubtraksjoner. ME/CFS-pasienter kan ofte ikke huske selv sine egne

telefonnumre eller koder, selv om de pleier å ha mindre vanskeligheter med tastetrykk på en

tastetelefon eller tastekodelåser.

Noen få eksepsjonelle barn er i stand til å overvinne dette problemet med matematikk og

dyskalkuli. Imidlertid kan det ved planlegging av utdanningsprogram for de fleste barn med

ME/CFS, være verdt å utelate matematikk og beslektede fag, hvis man skal ha et forventet håp

om å berge barnets utdanning.

Forvirring vedrørende tidstabeller skjer ofte med den følgen at pasientene møter opp til feil tid

eller feil dag.

Nedsatt evne til abstrakt resonnement

Hukommelsesforstyrrelser

Nedsatt evne til å ta i mot ny informasjon

Nedsatt evne til å huske tidligere lagret informasjon

Nedsatt øyeblikkelig og forsinket verbal hukommelse

Nedsatt evne til visuell gjenkjennelse (Disse punktene er godt omtalt i bokens tekst)

10

Redusert viljestyrke

Mangelen på viljestyrke er karakteristisk hos ME/CFS-pasienter, likevel kan vi ikke finne at

dette er nevnt i noen av de tallrike publikasjonene. Svikt i viljestyrke kan innledningsvis bli

forvekslet med depresjon, men er ganske forskjellig. Pasienter kan fortelle at de kan gå, men

de gir uttrykk for at de er klar over en spalting (dissosiasjon) av kropp og sinn, og at de må

«be bena» om å gå. Denne spaltingen er ikke en psykotisk manifestasjon, men beslektet med

den olympiske løper som må be bena om å stå på, øke hastigheten og passere den personen

som ligger én meter foran i løpet. Denne dissosiasjonen mellom hjerne og kroppsfunksjon er

lik den man møter ved søvnparalyse og som er observert i den hypnapagogiske perioden

(holder på å våkne). Denne formen for hjerne/kropp-dissosiasjon ved nedsatt viljestyrke er

mye mer vanlig enn søvnparalyse.

Hvis du går sammen med en ME/CFS-pasient og stopper for å se på noe i et butikkvindu, vil

ME/CFS-pasienten ofte fortsette å gå. Når du spør hvorfor hun ikke stoppet og ventet, vil hun

noen ganger fortelle deg at det bare er for vanskelig å få bena til å gå igjen. I virkeligheten kan

det være for vanskelig bare å få hjernen til å gi kommandoen. Det å stoppe, som å starte, kan

være et problem for ME/CFS-pasienter. Dette stoppe- og starteproblemet er en sentral

forstyrrelse, og sammen med de stive, maskeliknende ansiktene som utvikles ved utmattelse,

kan dette likne på det som ses ved parkinsonisme. Andre funn likner på det man finner ved en

fysiologisk Parkinsons sykdom. Dr. Ichise ved Mount Sinai Hospital i Toronto har observert

at SPECT- skanninger vanligvis viser hypoperfusjon (redusert blodgjennomstrømning) i

basalgangliene ved ME/CFS.30

I starten av bevegelse har alle individer en innledende treghet i løpet av den tiden

muskelmassen bygger opp yteevne. Atleter bygger opp til maksimal ytelse raskt, men selv hos

ikke-atleter er oppvarmingstiden relativt kort. Hos ME/CFS-pasienter synes denne

oppvarmingsperioden for musklene å være vesentlig lengre, men det er den «mentale

oppvarmingsperioden» som er rammet ved denne viljestyrkeforstyrrelsen. Hjernefunksjonene

hos en ME/CFS-pasient er ofte lik et lokomotiv, som ikke raskt gjør endringer av egen vilje,

men bare kan endre spor etter instruks.

Tap av dyp sansning i muskler/ledd (proprioseptive forstyrrelser)

Pasienten har i akuttstadiene ofte perioder med tap av sensorisk stillingssans i ekstremitetene.

I mørket kan pasienten gå som er person med tabes dorsalis (ryggmargssvinn). Pasienten får

etterhvert dårlig dømmekraft i forhold til høyder på fortauskanter, og dette forårsaker ofte

forstuede ankler. Gilliam skriver at det hos tilfelle 105 «var tap av stillingsoppfattelse for

hender og føtter».31

Hukommelsestap (amnesi)

Etter det vi vet, forekommer ikke langvarig amnesi ved ME/CFS. Imidlertid forekommer

kortere perioder. Pasientene er med jevne mellomrom borte i sekunder, ikke så ofte i minutter.

Dette kan utløse panikkanfall, særlig hvis amnesiperioden henger sammen med forvirring, der

pasienten for et øyeblikk ikke vet hvor hun er eller hvem hun er. Selv om det er ganske vanlig

å miste stedsansen totalt, er det ekstremt sjelden å miste personorienteringen. Vi har hatt

pasienter som har mistet store deler av dagen, men dette er sjelden. Amnestiske pasienter kan,

i de fleste tilfeller, lett bli satt på sporet tilbake til virkeligheten. Det er ekstremt sjelden å

observere hallusinasjoner, men de korte hallusinogene anfallene synes å være selv-

11

begrensende, skjer ved begynnelsen av sykdommen, og bør ikke nødvendigvis bli tatt for å

være tegn på psykotisk sammenbrudd.

Pasienter kan ofte fortelle deg at de ikke husker, og at de ikke kan erindre betydelige

elementer fra dagen før uten at de bli satt på sporet. Dette er ikke reell amnesi, men heller

problemer med å huske tidligere hendelser. Hele tidsrom med nye erfaringer synes aldri å ha

bli innprentet, og selv med hint kan ikke pasienten huske store hendelser. Ofte småprater de

for å dekke over det tydelige hukommelsestapet.

Absenser (kortvarige bevissthetssvekkelser) er trolig ansvarlige for noen av øyeblikkene med

hukommelsestap. Andre absenser kan skyldes en svikt i det å lagre nye minner.

Sensorisk dysfunksjon (sanseforstyrrelser)

Denne delen er nært knyttet til avsnittet om kognitiv forstyrrelse. Vi har skilt det bare på

grunn av forekomsten av «sensoriske stormer». Sensoriske stormer ble først beskrevet av Luis

Leon-Sotomayor som diencefalon-anfall, et begrep som ikke lenger er i bruk.32

Sensoriske

stormer var en viktig og kløktig observasjon, og etterfølgende skribenter synes ikke å ha fått

dette med seg.

Behovet for multiple sensoriske stimuli

Sensorisk dysfunksjon synes å ha kumulativ effekt. For eksempel utfører en normal person

innlærte oppgaver uten at det er behov for multiple sensoriske stimuli. En ME/CFS-pasient

kan trenge multiple sensoriske stimuli for å utføre en gitt oppgave. Et eksempel er ME/CFS-

pasienten som er fører i en bil han har hatt i seks år. Han vet stillingen for alle hoved-

kontrollene eller funksjonene på bilen. Så blir han syk av ME/CFS, og om natten kan han ikke

lenger finne bryteren for hovedlyset eller dørhåndtaket uten at kupélyset er på. Han har ikke

glemt hvor bryteren er, for så fort lyset er på, finner hånden instinktivt bryteren, men han

trenger en ytre sensorisk stimulus for å huske nærmere detaljer fra de totale minnereservene.

Forstyrrelser i følesansen eller tapt evne til å utføre formålstjenlige handlinger (taktil

dysfunksjon eller apraksi)

Det er vanlig for ME/CFS-pasienter å miste ting ofte fordi de ikke kan bedømme vekten på

objektet på grunn av tap av normal taktil gjenkjennelse (berøringssans). Ramsay uttaler at

«Mange...har tendens til å miste, eller mislykkes i å gripe fatt i gjenstander...og ødelegges-

hyppigheten av husholdningsservise har som en konsekvens økt alarmerende».32

De trenger

visuell bekreftelse for å gjenkjenne kjente objekter, for eksempel kan de ikke finne lysbrytere i

hjemmet når det er mørkt. De pleier å ha dårlig stillingsskjønn av ekstremiteter og hode.

Forstyrrelser i smertesansning (smertedysfunksjon)

I epidemien ved Royal Free Hospital var «spontane smerter den vanligste sensoriske

manifestasjonen».34

Kvaliteten på smertesansningen kan være vesentlig svekket. Ved sykdomsstart er det kjent at

pasienter har protestert på grunn av de utålelige smertene som er fremkalt av vekten av

sengelaken. De multiple smertestormene som «plutselig kommer og går» og som ofte plager

ME/CFS-pasienter, er utvilsomt delvis anfallsfenomener, men kan logisk mer forstås som

dysfunksjonelle smertereseptorer i enten perifere eller sentrale smertesansningsområder. Som

12

vi vet, bortsett fra arbeidet til Leon-Sotomayor35

, har det ikke vært noen publikasjoner viet

opprinnelsen av jungelen av smerteplager som er forbundet med ME/CFS. Disse

smertesymptomene vil bli gjennomgått separat siden det er vanskelig å tilskrive forstyrrelser i

hjernen alle disse smertefenomenene, og dertil være nøyaktig med hensyn til opprinnelsessted

i hvert tilfelle.

Hørselsforstyrrelser

Pasienter med ME/CFS opplever mange ulike forstyrrelser i hørselsorganet. Disse inkluderer:

(1) manglende evne til å oppfatte i nærvær av multiple hørselsstimuli

(2) tap av tonepersepsjon, slik at musikk som tidligere ble verdsatt, blir «monoton og

kjedelig»

(3) ubehag, smerter, og «støy» forbundet med å høre et lydsignal med en lav lydstyrke. Deler

av de ledsagende smertene kan oppstå i det ytre øret og kan skyldes spasmer i tympaniske

muskler, fordi et av de viktigste karakteristika ved sykdommen er muskelspasmer.

(4) og til slutt, et plutselig tap av ønskelig lydvolum.

Men kanskje det største hørselsproblemet ledsages av problemer med, og til tider manglende

evne til, å tolke tale eller hørselsinformasjon. Denne forstyrrelsen er et av de sentrale

problemene ved ME/CFS, og er typisk for fysiologisk skade på området angular gyrus i

venstre, bakre parietallapp (isselappen). Det samme området er ansvarlig for visuell

fortolkning, et annet stort problem for ME/CFS-pasienter.

Støy tydeliggjør i meget stor grad denne hørselsforstyrrelsen. For eksempel, hvis to eller tre

snakker, eller hvis det står en radio på, har pasienten ofte vanskeligheter med å tolke

informasjon.

Den første overførte informasjonen er ofte nøkkelen til hørselsoppfattelsen, og den første

informasjonen stiller spørsmålet eller presenterer hovedtrekkene for det emnet som skal

forstås. Ofte registrerer ikke ME/CFS-pasienten det første utbruddet av fokuserende

informasjon og kan derfor ikke finne mening i den etterfølgende informasjonen. Man hører

ofte ME/CFS-pasienten spørre: «Kan du gjenta det du nettopp sa!»

Å finne mening i ny hørselsinfomasjon krever at pasienten kan lagre korttidsinformasjon og

«lagre minner». Denne enkle prosessen representerer ofte et problem for ME/CFS-pasienten.

Sensoriske stormer

Sensoriske stormer er et vanlig trekk ved post infeksiøs ME/CFS. Det er nødvendig for legen

å forstå den terroren disse kan fremkalle hos en pasient, særlig hvis pasienten har liten

dømmekraft eller støtte. Det er større sannsynlighet for at disse stormene oppstår hyppigere i

akuttstadiet, der det ikke pleier å være noen spesielle utløsende faktorer. Faktum er at de ofte

lever sine egne liv og kan skape en viss mengde terror eller panikk når de opptrer uten

forvarsel. Ikke bare er pasienten rammet av en eksplosjon av sensoriske fenomener, men hun

utvikler nesten alltid ensartet ledsagende sykdomsfølelse. På det verste føler pasienten at hun

holder på å dø. Det er mulig at en slik storm plutselig kan fremkalle et selvmordsforsøk. Det

er viktig å forhåndsvarsle pasienten om at disse stormene kan oppstå, men at de vanligvis er

13

kortvarige og synes å avta vesentlig i de kroniske stadiene av sykdommen. I de kroniske

stadiene kan stormer utløses av, og opptre etter, fysisk, intellektuell eller infeksiøs belastning.

Leo-Sotomayor beskriver disse stormene som veldig variable, der en, flere eller alle av de

følgende kan være dominerende.

Elementer i sensoriske stormer

(a) emosjonell forstyrrelse, økt nervøsitet, forverring av tremor (skjelvinger) og

bleofarospasme (øyelokkskrampe)

(b) plutselig eller snikende start med subnormal temperatur eller subfebrilitet (lavgradig feber)

(c) plevrodyni (smerter i lungsekekken)

(d) diafragmatisk tendinitt (senebetennelse i mellomgulvet)

(e) magesmerter

(f) flekkvis myalgi (muskelsmerter) og tendinitt (senebetennelse), vanligvis i leggene og

pektoralismuskel-gruppen (brystmuskulaturen)

(g) rykninger i muskelfibre og ujevne muskelbevegelser; rykningene i musklene er ofte

sterkere under søvn og vekker vanligvis pasienten

(h) økt tarmbevegelse

(i) episodisk svakhet, kortpustenhet og besvimelsesepisoder. Ortostatisk hypotensjon (blod-

trykksfall etter å ha reist seg opp), takypné (rask pust) og takykardi (rask puls) er konstante

funn i sykdommens akuttstadium

(j) periodisk sympatisk overaktivitet fulgt av nevromyastenisymptomer (muskelsvekkelser)

(k) plutselige symptomer som kommer og går, er det mest karakteristiske trekket ved denne

sykdommen

(l) periodisk nervøsitet, endringer i personlighet, tendens til depresjon, tremor, nattlige

parestesier (prikking, stikking i huden), søvnløshet, mareritt og karpaltunnelsyndrom

(hendene dovner og er smertefulle) er også karakteristisk for denne tilstanden

(m) periorbital (rundt øyehulen) ømhet, hovne øyelokk, svie og tørrhet i øynene

(n) plutselige vasomotoriske endringer manifestert ved injeksjon av konjunktiva, flushing eller

blekhet i ansiktet, akrocyanose (blålige hender og føtter) og økt følsomhet for omgivelsenes

temperaturer. Pasientene kan føle seg hete og svette ett minutt, men være kalde og skjelvende det

neste. Voldsom svetting kan bli utløst av emosjonelle faktorer eller av minimal fysisk anstrengelse.

Det kliniske bildet er også karakterisert av en høy tilbakefallsfrekvens i løpet av de første seks

månedene. Tilbakefallet presenterer vanligvis den samme kliniske manifestasjonen som ved det akutte

angrepet, men ofte i lettere grad. Klinisk manifestasjon under tilbakefall kan presentere seg som kolitt

(tykktarmbetennelse), reumatoid-liknende bilde og karsinoidsyndrom-liknende bilde. Nevromyasteni

(svekkelse i muskler som skyldes sykdom i nervevev), depresjon, irritabilitet, generell myositt

(muskelbetennelse) og tendinitt og væskeretensjon med ansiktshevelse er vanligvis tilstede under

tilbakefall.32

14

SYNSFORSTYRRELSER

Professor Alfredo A. Sadun, M.D., PhD.

Kanskje en av de mest interessante og komplekse av forstyrrelsene involverer pasientens

perifere og sentrale oftalmologiske (øye/syns-) prosesser. Et lite antall av pasientene har ikke

noen synsplager, men for de fleste som har det, er det en anselig samling av synsfenomener.

Selv om de fleste legene kommer med bemerkninger om disse funnene, er det i litteraturen

nesten ikke skrevet noe som angår oftalomologiske endringer.

Smerter

Pasientene klager over smerter, vanligvis bak, men noen ganger over øyet. Bakre øyebunn kan

til tider ha en stor kirsebærrød misfarget flekk.36

Det er svært uvanlig å påvise noen form for

unormal synsnerve.

Fotofobi (lysskyhet)

Pasienten kommer ofte med mørke solbriller. Når de undersøkes, kan pasientene oftere vise en

kontradiktorisk tannhjulsdilatasjon av pupillen enn normal pupillekontraksjon når den blir

utsatt for en lyskilde. Denne unormale pupillerefleksen synes å være énsidig, og det kan være

ptose (nedfall av øvre øyelokk) over dette øyet. Noen få pasienter har Adies pupill med tap av

patellarefleks. Fenomenet Adies pupill kommer og går.

Akkomodasjonslatens (treg innstilling av skarpsyn)

Pasientene kan ofte klage på et tregt eller redusert akkomodasjonsområde, ofte beskrevet som

en treg zoomlinse. Pasienter med tidligere normal akkomodasjon kan ved starten av ME/CFS,

fortelle at når de endrer blikket fra nære til fjerne objekter, er deres akkomodasjonsinnstilling

uvanlig treg.

Nystagmus (ufrivillige bevegelser av øyeeplene)

Det er en tydelig økt frekvens av nystagmus når pasienten bli bedt om å se i øvre ytre

kvadranter. Pellew37

beskriver nystagmusvariasjonene slik: «En pasient som blir undersøkt

om morgenen kan ha nystagmus som kan forsvinne midt på dagen, komme tilbake senere,

forsvinne på nytt og dukke opp igjen neste dag». At symptomene kommer og går hos samme

pasient på samme dag er typisk for nesten alle funn ved ME/CFS.

Diplopi (dobbeltsyn)

Pasientene kan klage over dobbeltsyn eller uklart syn, særlig når de er trette. Dette er til tider

blitt forbundet med tydelig mangel på parallellitet.

Ekstern oftalmoplegi (lammelse av de ytre øyemusklene)

Beskrevet under London Free-epidemien som «vanlig, rammer vanligvis én eller begge 6.

hjernenervene og av og til 3. hjernenerve».38

Vi ser ofte at de to øynene mislykkes i samsyn.

Indre oftalmoplegi (lammelse av de indre øyemusklene)

Vi observerer regelmessig unormal kontraksjon og forstørrelse av pupillen og antar at det

foreligger skade på iris, eller ciliærmuskelnerve (3. hjernenerve) dysfunksjon. Dette er

vanligvis énsidig.

15

Tåreflod og tørre øyne

Pasientene kan klage over motsatte forhold, som uhensiktsmessig og for stor tåreflod, eller

mangel på tåredannelse og for tørre, irriterte og til og med smertefulle øyne. Den for store

tårefloden er vanligvis kortvarig og blir erstattet av tørrhet i øynene. Faktisk har alle

slimhinner en tendens til å bli tørre, inkludert munn- og vaginalslimhinnene, og det utvikles

en tilstand som kan forveksles med Sjögrens syndrom.

Tunnelsyn

Til tider vil en MS-pasient med sentral synsnerveskade rette blikket mot perifere områder. Vi

ser det motsatte hos ME/CFS-pasienter. Tidlig i sykdomsprosessen har vi pasienter som ofte

nevner at de ser på verden «gjennom en tunnel». Fordi det høres så merkelig ut, vil de fleste

pasientene ikke fortelle dette av frykt for at legen skal tro de er psykiatriske pasienter. Denne

plagen kan i noen tilfeller henge sammen med perifere skotomer (mørke flekker i ytre

synsfelt), men tilstedeværelse av skotom er ikke nok til å forklare alle tilfellene. Mange

pasienter som ikke forteller om tunnelsyn, vil nevne tap av perifert syn. Tap av normalt

perifert syn representerer et hyppig problem for en bilkjører med ME/CFS.

Tap av nattsyn

Pasienter klager ofte over tap av nattsyn. De snubler i sine egne hjem og har av og til en måte

å gå på som likner tabes dorsalis-pasienter (ryggmargssvinn - sluttstadiet av syfilis) fra en

svunnen tid. Som ved tabes dorsalis, kan ikke den normale propriosepsjonen

(bevegelsessansen) fungere uten en visuell referanse.

Fargesyn

Vi har hatt pasienter som klager over tap av fargeintensitet og kvalitet. Ved undersøkelse har

vi av og til observert énsidig og bilateralt tap av fargesyn. Vi hadde en pasient uten noen

tidligere historie om fargeblindhet, men som utviklet rød grønn blindhet. Da dette ble

undersøkt året etter, var det normalt. Vi undersøker sjelden pasienter for fargesyn uten at de

spesielt klager over det. For nærværende kan vi på ingen måte si om synsvariasjonen som var

tilstede før sykdommen, er et vanlig karaktertrekk ved ME/CFS, eller helt enkelt er en normal

variant.

Palpebralt ødem (øyelokkshevelse)

Dette er vanligvis énsidig og på venstre side.13

Sentral synsforstyrrelse

Forstyrrelse av synsforståelsen

Den primære sentrale synsforstyrrelsen tilsvarer hørselsforstyrrelsen som er beskrevet

ovenfor. Pasienten mislykkes i å integrere og lagre synsinformasjon på en meningsfull måte.

Som nevnt, synes det ene området for betydelig kortikal skade ved ME/CFS å være i venstre,

bakre parietallapp20

, det området som integrerer og tolker syns- og hørselssensorisk

informasjon. Denne forstyrrelsen forårsaker følgende problemer:

Lesing

Noen pasienter er så skadet at de på permanent basis mister mye av sin evne til lett å forstå det

de leser. For de fleste pasientene oppstår dette handikapet i vesentlig grad under innledende

stadium fra 0-6 måneder og bedres så for å nå et nytt nivå, subjektivt under deres tidligere

nivå. Dette kan bli katastrofalt for studenter eller dem som er avhengig av å lese for å

opprettholde livsgrunnlaget.

16

Skriving

For å skrive, må man ikke bare ha evnen til å huske, men også til å lese og forstå det man har

skrevet. ME/CFS-pasienter kan gjøre tåpelige stave- og grammatikkfeil og mislykkes i å legge

merke til utelatelser som for eksempel å glemme verb i en setning og ha vansker med å stave

eller forstå enkle ord som «og». Det synes å være en kryssover der pasientene har bedre

skriveferdigheter med sin ikke-dominerende hånd sammenliknet med friske kontrollpersoner.

Mange av disse pasientene får etterhvert en dårlig håndskrift, lik den hodeskadede pasienter

har. Som mange av symptomene ved ME/CFS, kommer og går også disse. Tidlig i

sykdommen skjer det ofte en rask forverring av evnen til å skrive i løpet av den tiden det tar å

skrive en eller to sider.

Avstand og romoppfattelse

Menneskelige hjerner tolker avstand ikke bare ved parallakse, men ved den komplekse evnen

til å huske, assosiere og sammenlikne hensiktsmessige visuelle- og tidligere lagrede

synsinntrykk. Ingen annen sensorisk relatert funksjon er kanskje så viktig i det travle urbane

samfunnet. Vår dybde- og hastighetspersepsjon er en nødvendig garanti for vår sikkerhet.

Disse funksjonene, som arbeider side ved side, tolker bevegelse, hastighet og kurs. De

beskytter oss like mye ved kryssing av vei som de beskytter en tekopp fra skade når vi setter

den på en hylle. Følgende problemer blir ofte nevnt av pasienter:

(a) Rågjenger: Manglende evne til gå forsiktig i trafikken eller krysse gater uten lys på

grunn av nedsatt evne til å bedømme hastighet, avstand, nedbremsing og kurs. Dette

problemet har ikke bare vært årsak til at pasientene går på biler i bevegelse, men de har

heldigvis bare blitt brakt ut av fatning og fått noen blåmerker. Det har også ført til at en pike

som gikk ut i, eller falt i et togspor, døde. Alle disse visuelle persepsjonsproblemene blir

forverret av medisiner som endrer sinnet.

(b) Biltrafikk: Den manglende evnen til å bedømme hastighet og bilenes plassering når

de kommer fra siden, forekommer både hos sjåfører og passasjerer. Dette synes ikke å plage

sjåfører så mye fordi de har en tendens til å miste sidesynet sitt, og de ser ikke engang biler fra

sideveier eller forbikjørende biler. Det er imidlertid vanskelig for bilførere som har med seg

en ME/CFS-pasient som høylytt viser sin manglende evne til å bedømme hastighetsreduksjon

eller økning for en bil som nærmer seg.

(c) Gjentakelse: Noen ganger, særlig når personen går nedover en rulletrapp eller en

trappegang, synes det siste trinnet å komme om igjen, og pasienten snubler. Denne

repeterende visualiseringen av like trinn synes på en eller annen måte å forvirre den enkeltes

persepsjon. Dette kan henge sammen med høydesansing som er beskrevet nedenfor.

Dybdeskarphetsforstyrrelser

(a) Høydesans: Manglende evne til å bedømme posisjonen på en vei eller et gulv enten

man går ned fra en fortauskant eller ned en trapp. Pasienter har spesielle problemer i bunnen

av en rulletrapp i bevegelse. Mange forstuede ankler oppstår på grunn av dette handikapet.

Det er vanlig at pasienter faller når de går ned trapper fordi de ikke bare har problemer med

avstandsbedømmelse, men også har en ledsagende svimmelhet.

(b) Ujevn gangoverflate: Mange pasienter har vansker med posisjonering, særlig når de

går på mark eller ikke brolagt grunn, siden de pleier å bli spesielt fort utmattet på grunn av

behovet for å konsentrere seg om å bruke alle sine bedømmelsesferdigheter. Dette problemet

forverres ved dårlig lys og/eller utmattelse.

17

(c) Veggkollisjon: Pasienter går ofte rett på dørkarmer eller vegger i stedet for å gå

gjennom den åpne døren.

(d) Stopping av tøy: Manglende evne til å bedømme posisjonen for knapphull, træ i

nåler og få fingrene i posisjon.

(e) Oppvask: Pasienter smadrer ofte oppvask mot hyller, feilbedømmer hylleposisjoner

og knuser oppvasken.

Reverseringer (synsbildet snus)

Hvis dette oppstår, skjer det i de første dagene av sykdommen og er høyst uvanlig. Vi kjenner

til fire pasienter som klaget over slik kortvarig reversering av synet. I et tilfelle klaget en mann

over venstre-høyre reversering. Han hadde blitt syk av akutt ME/CFS og, tidlig i sykdommen,

forsøkt å fortsette i jobb. Mens han kjørte hjem ble hans syn av veien snudd. Heldigvis endte

han opp i en snøfonn. På SPECT og QEEG hadde han en lesjon i venstre synskorteks. Han er

fortsatt alvorlig syk og har vært sengeliggende de siste fire årene. Alle de andre hadde vertikal

reversering som varte mindre enn én time. En av dr. John Richardsons pasienter var innlagt på

sykehus i en uke med en vertikal reversering.

Fordunkling

Dette hyppig beskrevne problemet likner en dunkel, eller melkehvit hinne, eller følelse av

tilsløring som dekker synsfeltet på begge sider. Det er som om individet har en skilpadde-

liknende hinne som dekker øyet på et øyeblikk. Dette fenomenet varer sekunder og kan

komme tilbake i ulike stadier av sykdommen.

Syns-hørselsforstyrrelse

Fjernsyn: Når de fleste mennesker er syke, kan de i det minste lese en bok eller se på

fjernsyn. I sykdommens første måneder har ME/CFS-pasienter vanskeligheter selv med å se

en situasjonskomedie på TV og samtidig følge handlingen. Disse kombinerte syns- og

hørselsforstyrrelsene er spesielt tydelige på dette enkle nivået.

18

EPILEPTISK AKTIVITET

To av Storbritannias ledende ME/CFS-eksperter har motsatte standpunkter når det gjelder

epileptisk aktivitet. Vi har hørt professor Peter Behan kategorisk hevde 39

at det ikke er noen

epileptisk aktivitet ved ME/CFS, mens dr. John Richardson, som kontinuerlig har fulgt

ME/CFS i lengre tid enn noen annen kliniker, hevder at alle ME/CFS-pasienter per definisjon

har epileptisk aktivitet. Vi er helt enige med John Richardson. Det er verdt bryet for en

kliniker kort å gjennomgå en billedmessig fremstilling av epileptisk aktivitet slik som det er

gjort av CIBAs Frank Netter, kanskje verdens best kjente illustratør av sentralnervesystemet

som klart illustrerer disse epilepsiformene.40

På grunn av ny teknologi er vår forståelse av sentralnervesystemets epileptiske aktivitet blitt

sterkt endret siden midten av 1930-årene. Frem til den tid ble anfall kjent gjennom sine

kliniske beskrivelser eller ved hjelp av aktivitet som ble stimulert ved å implantere elektroder

eller stimulere visse områder i dyre- og menneskehjerner. Tidlig på 1920-tallet oppdaget en

tysk vitenskapsmann, Hans Berger (1873-1941), at menneskelige hjerner produserte en

elektrisk aktivitet som kunne registreres og måles ved et elektroencefalogram (EEG). På den

tiden forkastet klinikere og forskere i sin visdom muligheten for at hjernen kunne ha en slik

elektrisk aktivitet.41

Det var ikke i før slutten av 1930-årene at denne oppfatningen begynte å

endre seg da to britiske vitenskapsmenn oppdaget det samme prinsippet. Tidlig i 1940-årene

var omveltningen så fullstendig, at hvis epileptisk aktivitet ikke kunne påvises ved EEG, ble

det betraktet som en form for konversjonshysteri. Det er lett for en lege å glemme at EEG

fanger opp elektrisk aktivitet bare fra den ytre 1 mm tykke huddelen av øvre hjerne-korteks,

og at enhver sentral eller lavere hjerneaktivitet ikke umiddelbart er tilgjengelig for EEG-

registrering.

Vi henviser rutinemessig ME/CFS-pasienter med tydelig epileptisk aktivitet til nevrologer,

ofte ansatt i svært ansette institusjoner. Når EEG er normalt, opptrer nevrologen ofte på en

avvisende måte overfor pasienten og oss og antyder at pasienten lider av konversjonshysteri.

Noen ganger kan vi imidlertid registrere disse avviste tilfellene av epileptisk aktivitet ved å

bruke en QEEG-skanner, det vil si et datamaskinstyrt EEG.

At det nå kommer QEEG-skanninger (CEEG, BEAM), begynner igjen å endre vår forståelse

av epileptisk aktivitet. Basert på denne nyutviklede teknologien, holder kanskje klassifika-

sjonen av hjerneanfall på å gjennomgå enda en revolusjon. Likevel vil QEEG-teknologi

fremdeles ikke være godt nok til å måle dyp epileptisk aktivitet. Mange av de følgende

kliniske epileptiske observasjonene faller fremdeles utenfor grensene for tilgjengelig

teknologi.

Under det innledende stadium fra 0-6 måneder, forekommer ulike epileptiske manifestasjoner.

EEG-endringer ble dokumentert hos 40 av 48 pasienter undersøkt av Pampiglione42

under

Royal Free-epidemien og Children’s Hospital tilfeller. Selv om Pampiglione hevder at disse

EEG-endringene syntes å vedvare i flere år, har vi ikke vært i stand til å duplisere disse

funnene med konvensjonell EEG. Ut fra egen erfaring ved vår klinikk, vil de store EEG-

endringene forsvinne hvis man ikke bruker QEEG og er vanskelige å verifisere etter at

pasienten har vært syk i mer enn 6 måneder. Ved bruk av QEEG kan disse forandringene

konstateres i flere år eller kanskje så lenge sykdommen vedvarer.

19

Det er vår erfaring at all epileptisk aktivitet er stor i det innledende stadiet (0-6 måneder) ved

ME/CFS og avtar mye i rekonvalesensfasen (2-12 måneder). I de kroniske stadiene kan

sporadiske anfall med økt aktivitet forekomme. Vi har observert følgende typer:

Grand mal anfall: Dette forekommer sjelden og er vanligvis observert under epidemiske

situasjoner. For eksempel ble så mange som 7 lærere ved én enkelt barneskole i Gloucester

Ontario syke med typisk ME/CFS i løpet av høsten 1984. I denne klyngen fikk en lærer et

typisk grand mal anfall. Denne epileptiske aktiviteten stoppet etter ett år.

Absenser (petit mal anfall): Trolig opplever alle ME/CFS-pasienter denne formen for

epileptiske anfall. Disse anfallene består vanligvis av enkle episoder som varer mindre enn 10

sekunder. Vi har sett at disse absensene har trukket ut i lengre perioder der ambulatorisk

automatisme forekommer. For eksempel har en bussjåfør ubevisst forlatt ruten med flere

kvartaler før han ble vekket av protesterende passasjerer. I løpet av denne tiden hadde

bussjåføren ubevisst navigert gjennom flere travle gater og gatekryss. Vi har også konstatert

denne atferden hos to tilfeller som varte så lenge at de fikk hukommelsestap i «flere timer»,

mens man ikke kunne se at pasienten «sov».

Ofte er pasienten ikke klar over eksistensen av disse absensepisodene, og en slektning eller en

ledsager må spørres om sykehistorien.

Enkle partielle anfall

Disse bør alltid dokumenteres fordi de kan gi en antydning om hvilket område forstyrrelsene

kommer fra. Følgende epileptiske anfall blir rutinemessig registrert. Pasienten kan vegre seg

mot å innrømme dette overfor legen hvis legen kaller det for anfall. Følgende epileptiske typer

er ofte dokumentert.

Somatosensoriske anfall: Pasienten klager over kribling eller prikking og stikking i

ekstremitetene (armene og bena) og ansiktet. Disse kan være nesten kontinuerlige gjennom de

første sykdomsukene og er noen ganger forbundet med fokale motoriske anfall eller en enkelt

muskelspasme, for eksempel på venstre side av ansiktet i en av grenene til trigeminus-nerven.

Disse er hovedsaklig ensidige, men kan være bilaterale. Det vanligste mønsteret er at

pasienten rapporterer diffuse bilaterale endringer med en markert økning i aktivitet på venstre

side.

Autonome anfall: Disse er ovenfor beskrevet i detalj av Leon-Sotomayor.35

og det er sjeldent

at ME/CFS-pasienten ikke opplever episodisk voldsom svetting, flushing eller ansiktsblekhet.

Pasienten klager vanligvis over den illeluktende typen svette. Lukten representerer helt enkelt

en forhøyet sensitivitet fordi det limbiske system er i ulage. Anfall kan gå ut over denne enkle

beskrivelsen, men når de gjør det, er det vanligvis nesten bare sett i løpet av de første

sykdomsukene. Brain43

kaller dette for, et begrep tatt i bruk av Penfield, diencefalonsk

autonom epilepsi som viser seg å skyldes nevrale utgående impulser fra sentre i

hypothalamus. Det er flushing i ansiktet, økning i blodtrykket, svetting, dilatasjon og

kontraksjon av pupiller, takykardi og reduksjon i respirasjonsfrekvensen.

Fokale motoriske anfall: Som sagt ovenfor. Disse er ofte registrert i den hypnagogiske

perioden (holder på å sovne), men kan opptre på hvilket som helst tidspunkt i

20

innledningsstadiet. Dette kan involvere ufrivillige bevegelser av både enkelte muskler og/eller

muskelgrupper.

Nakkemuskler kan gå inn i en spasmetilstand og vri hode til én side.

Hørselsanfall: Disse er vanlige og hyppig forbundet med Ménières syndrom. Pasienten

opplever ringe- eller suselyder i hodet og kan også ha ledsagende smerter. Det finnes ikke noe

bevis for sykdom i ytre- eller mellomøret. Selv om hørselsoppfattelsen kan være tydelig

redusert, vises dette vanligvis ikke på enkle hørselstester.

Visuelle anfall: Disse opptrer sjelden utenfor innlednings- og rekonvalesensstadiene, det vil si

1-24 måneder. Synsanfallene bør ikke forveksles med fotofobi eller perifere skotomer som er

vanlig forekommende. De er vanligvis beskrevet som lynblink. Lokal, svært kortvarig

mikrosekund-blindhet forekommer også.

Komplekse partielle anfall

Dette har en tendens til å være periodiske, veldig kortvarige og ofte dramatiske reaksjoner.

Lukthallusinasjoner: Pasienten klager ofte over intense og uvanlige lukter som ikke kjennes

av andre. Dette representerer utvilsomt en forstyrrelse i det limbiske system.

Episodisk dysfasi/dysfagi (svelgvansker): Pasienten har periodevis vanskeligheter med å

holde stemmevolumet. Hun kan ha spasmodiske vansker med larynx (strupehodet) og øvre del

av spiserøret, med eller uten svelgaktivitet. Dette kan også lett bli utløst av visse matvarer.

Disse funnene har en tendens til å opptre ofte hos noen pasienter, kan bli ganske skremmende

og har forårsaket blokkering av strupen av visse matvarer, eller utmattelse.

Déjà Vu/Jamais vu episoder: Jamais vu episoder er det som skjer hyppigst når pasienter går

seg vill i sitt eget hus, eller mister veien når de kjører bil på en vei de normalt kjenner godt.

Ikke-kategoriserte anfall

Anfall av skjelvinger: Pasienten har subjektive anfall av skjelvinger. De varer opp til ett

minutt. Noen ganger er disse så uttalt at pasienten føler at det er jordskjelv. Disse kan oppstå

dag eller natt, men synes mer uttalt når pasienten ligger ned. De pleier ikke å være synlige

utenpå og er vanlige selv i kroniske stadier.

Psykomotoriske anfall: Pasienten mister ikke bevisstheten, men kan få hukommelsestap, bli

forvirret og engstelig. Anfallene er av kort varighet og varer i rundt 15 sekunder.

Periodiske affektive lidelser: Plutselige endringer i emosjonelle reaksjoner utløses ofte av

utmattelse eller multiple sensoriske stimuli og kan bestå av umotivert frykt, angst, glede eller

lykke.

21

SØVNFORSTYRRELSER

Professor Harvey Moldofsky, M.D.

Hypnagogiske og hypnapagogiske forstyrrelser

Søvnforstyrrelser er regelen ved ME, men vi deler opp søvnforstyrrelsene fordi de er så

dramatiske og forskjellige fra de vanligst beskrevne søvnforstyrrelsene. Den normale

drømmeliknende perioden som hjernen passerer gjennom når den faller i søvn eller våkner

opp, er karakteristisk for flere unormale søvnmønstre ved ME/CFS. Denne narkoleptiske

tilstanden er vanlig ved ME/CFS.

Hypnagogisk periode (holder på å sovne)

Hypnagogisk myoklonus er hyppig hos friske barn, men sjelden hos voksne. Dette er brå, noen

ganger nesten voldsomme bevegelser av armer og ben. Noen ganger blir søvnpartnerne

sparket eller slått, mens den med ME/CFS er totalt uvitende om hendelsen. Dette er vanlig hos

voksne ME/CFS-pasienter.

Hypnapagogisk periode (holder på å våkne)

(1) Søvnparalyse: Denne katapleksi-liknende tilstanden forekommer når pasienten våkner og

er bevisst, og det er en total mangel på kroppstonus og en manglende evne til å røre på en arm

eller et ben. Dette resulterer i en skremmende paralyse (lammelse), som om man hadde blitt

injisert med curare (muskelavslappende middel) som skånet respirasjonsmusklene. Denne

paralysen varer fra flere sekunder til én eller to minutter.

Denne formen for forstyrrelse forekommer når det er svikt i den normale, ensartede

aktiveringen, eller spredning av bevissthet og funksjon gjennom nervesystemet. Nivået som

angår bevissthet våkner før nivået som styrer motoriske funksjoner.

(2) Drømmer som vekker: Dette kan betraktes som det motsatte av katapleksi der det

foreligger en spalting av bevissthet når personen er delvis våken. I barndommen kan barnet av

og til stå opp fra søvn med alle tegn på å være våken, men skremt, og fremdeles oppleve et

forferdelig mareritt. Noen ganger tar det en trøstende forelder flere minutter å overbevise

barnet om at denne virkelige opplevelsen bare var en drøm. En slik tilstand ses sjelden hos

friske voksne, men er vanlig forekommende hos ME/CFS-voksne og barn.

Tematiske drømmer: Vanligvis vedvarer disse drømmeliknende tilstandene bare få minutter.

Imidlertid har vi en chilensk pasient som våknet, men fortsatt drømte en drøm der han var en

megler mellom Paven og General Pinochet, som da fortsatt var chilensk diktator. Denne

drømmetilstanden vedvarte under frokost og lunsj, og under den tiden var pasienten som en

robot som drømte sin drøm.

22

Smertedrømmer: En annen form for hypnapagogisk drøm er smertedrømmen. Disse

drømmetilstandene under oppvåkning er ikke vanlige, men de er interessante, og vi har ikke

sett dem beskrevet i litteraturen. De forekommer ved den myalgiske formen for ME/CFS.

Drømmen er underlig på den måten at den er formløs og uten handling og inneholder bare

grusomme smerter lokalisert i en del av kroppen. Man drømmer faktisk om smerter. Som

enhver drøm synes den å fortsette i en evighet, helt til pasienten våkner fullstendig, men bare

for å finne ut at de sterke smertene vedvarer. Disse smertene kan vare det meste av dagen,

men går vanligvis over etter en eller to timer.

Søvnlidelser

Post encefalitiske (etter hjernebetennelse) søvnlidelser forekommer ofte, men ved ME/CFS er

de regelen, og få, hvis noen ME/CFS-pasienter med en fullt utviklet sykdom unnslipper

søvnforstyrrelser. Disse søvnlidelsene med ledsagende symptomer synes av og til på

uhyggelig vis å være tatt ut av beskrivelsen om letargisk encefalitt (sovesyke).

Hypersomni (sykelig og langvarig søvn)

Prosessen starter i løpet av noen dager med sykdommen. Den likner vanligvis en forlengelse

av kortvarig hypersomni forbundet med en akutt virologisk sykdom, slik som influensa.

Imidlertid trekker hypersomniperioden ut så den likner det som noen ganger ses ved infeksiøs

mononukleose, i noen tilfeller letargisk encefalitt. Den formen for søvnmønster som ses ved

letargisk encefalitt, er sett både hos voksne og barn. Den er mer dramatisk og kan være mer

vanlig hos barn. Det er vanskelig å være sikker. Ens hjerte går imidlertid naturligvis til barn

og de engstelige foreldrene som er svært bevisst på situasjonen. Den voksne som sover 18

timer i døgnet hjemme, blir ofte ikke lagt merke til hvis ikke vedkommende er med i et

spesielt forskningsprosjekt. Barnet som sover 18 timer i døgnet blir fokus for bekymring.

Tilstanden til pasienten i den hypersomniske perioden likner det som er funnet ved normal

søvn. Respirasjonen er normal og likner ikke på en komatøs tilstand. Pasienten kan alltid

vekkes i en viss grad, svare rasjonelt, spise, men man kan ikke stole på at vedkommende

klarer å holde se våken og spise ferdig, uansett hva slags mat som tilbys. Så snart pasienten

blir overlatt til seg selv, pleier hun å falle i søvn igjen.

Pasienten synes å gå raskt ned i vekt i begynnelsen av den hypersomniske perioden.

Russel Brain opplyser at hypersomni oftest er forårsaket av dysfunksjon i bakre hypothalamus

og øvre del av midthjernen.43

Årsaker til insomni (søvnløshet)

Det finnes nesten ingen pålitelige undersøkelser av søvnforstyrrelser i medisinsk litteratur,

selv om disse temaene er et hyppig samtaleemne blant ME/CFS-klinikere. Det følgende

representerer våre observasjoner. Utpreget insomni som alternerer med episoder av akutt

narkolepsi (ukontrollert tendens til å sovne) blir sjelden observert i den innledende fasen av

sykdomsprosessen, men er regelen i rekonvalesensstadiet og de kroniske stadiene av

ME/CFS. Insomni er hovedsakelig en sentral forstyrrelse. Vi har imidlertid lagt merke til at

når en pasient blir spurt om hvorfor han ikke sover, er noen av svarene og observasjonene som

følger:

23

(a) Nattemperaturvariasjon: Under normal søvn kan kroppstemperaturen falle så mye

som 1 grad Celcius.44

Ved ME/CFS er pasientens temperatur ofte 1 grad Celcius under det

normale når de er våkne, og man kan bare lure på om fallet i temperatur under søvn ikke

kommer i tillegg. Disse pasientene opplever en stor variasjon i kroppstemperatur, ofte med

voldsom svette under søvn. Denne uvanlige nattrytmen forstyrrer den normale søvnrytmen.

(b) Ekstrem nattlig hypotermi: Kanskje relatert til bradykardi (langsom puls) blir

ekstremiteter, fingre, tær og nese så kalde at de begynner å verke, og disse smertene vekker

pasienten. Hypotermien i ekstremitetene forekommer ofte også om dagen ved at det begynner

med kald trekk fra omgivelsene. Disse pasientene responderer dårlig på kulde.

(c) Vannlating: Friske personer reduserer urinproduksjonen om natten. ME/CFS-

pasienter synes derimot, særlig i de første månedene, å øke urinproduksjonen om natten.

Nokturi (nattlig vannlating) er ofte rapportert hos pasienter som aldri tidligere har våknet opp

om natten for å tømme seg. Blæreområdet blir alt for følsomt hos de fleste ME/CFS-

pasientene, og denne smerten eller spasmen bidrar også til å vekke pasienten.

(d) Illeluktende svette: Pasienten vil ofte klage over illeluktende nattesvette forbundet

med denne sykdommen. Disse svettetoktene er hyppigere i det innledende stadiet. Lukten kan

være reell eller den kan knyttes til et hypersensitivt limbisk system.

(e) Mareritt: Disse livlige fargerike og skremmende drømmene synes å oppstå

hovedsakelig i innledningsstadiet. Den skrmmende arten av disse drømmene vekker ofte

pasienten. De diskuteres mer detaljert i dette kapitlet.

(f) Endret døgnrytme: Pasienten har tendens til å sove om dagen og er ikke i stand til å

sove om natten.

(g) Anfall, myoklonus (plutselig, kraftig sammentrekning av muskler) og

fascikulasjoner: De plutselige muskel- eller lembevegelsene vekker pasienten eller

søvnpartneren.

(h) Søvnlammelse og parestesier: Dette resulterer noen ganger i ubehagelige

hudfølelser som vekker pasienten.

(i) Frykt for å dø: Dette er bare én av skremmende nevroser som utvikles på grunn av

det første alarmerende symptombildet ved ME/CFS. Pasientene har kanskje ikke fått noen

diagnose og føler at de har en dødelig sykdom. De føler seg ofte så syke at de antar at dette er

slik man føler seg like før man skal dø. Dette er mer enn en vanlig sykdomsfølelse og

fortsetter til og med inn i de kroniske stadier av sykdommen.

(j) Uløst konflikt eller sinne mot legen: Uløst konflikt er en viktig del av søvnnevrose.

Mange pasienter føler seg sviktet av sin lege.

(k) Smerter ved bevegelse: Noen pasienter har sterke eller vedvarende smerter som er

verre i innledningsstadiet av sykdommen. Normale søvnbevegelser utløser disse smertene og

pasienten våkner.

(l) Sensoriske anfall eller stormer: Leon-Sotomayor kalte det for diencefalonutbrudd

eller anfall. Disse kommer dag eller natt, men når de oppstår om natten, synes de å vekke

pasienten.

24

(m) Spasmer: Det vanlige navnet på ME/CFS i Frankrike er spasmofili, og av gode

grunner, fordi pasienter ofte har smertefulle kramper relatert til sykdommen. Om natten synes

disse spasmene å vekke pasienten. Når pasientene ligger i sengen, pleier disse krampene å

oppstå i foten, stortåen.

(n) Lysblink: Disse lysblinkene, omtalt som et fenomen som vanligvis oppstår om

dagen, kommer også når pasienten sover. De vekker pasienten på samme måte som et lyn

gjør.

(o) Kausalgi (brennende smerter): Disse intense, kortvarige, herpes-liknende smertene

kan forekomme hvor som helst på kroppen. Vanligvis oppstår de om dagen og involverer

spesielt venstre fremre bryst og likner et akutt hjerteattakk. Når de oppstår under søvn, vekker

de alltid pasienten. Denne type smerte er særlig hyppig etter en aktiv dag som å komme seg ut

av sengen for et lege- eller sykehusbesøk.

(p) Nattlige hodesmerter: Disse kan være relatert til spasmer i columna cervikalis

(halsryggraden) eller kan oppstå som en intens eksploderende hodepine i hele hodet, og de

forekommer sent på natten. Ofte vekker disse smertene pasienten ved 4- eller 5-tiden. Med en

gang pasienten er ute av sengen i noen få minutter, avtar hodepinen raskt, og pasienten kan så

falle i søvn igjen. Vi har spekulert på om dette kan knyttes til den markerte, nattlige

bradykardien som man vet forekommer. Man bør be om en Holter-monitorering.

(q) Hyperakusi: ME/CFS-pasienter synes å ha en markert overfølsomhet for lyd, og

derfor våkner pasienten av lyder som ellers ikke ville ha forstyrret søvnen.

(r) Erindret søvnapné: Vi har bare registrert dette hos tre pasienter, men pasientene er

redde, og til forskjell fra tilfeller med klassisk søvnapné, husker pasientene hendelsen. Det

kan forekomme som en hypnagogisk hendelse, men synes å forekomme i løpet av natten og

ikke under den normale hypnapagogiske perioden.

(s) Bradykardi og hypotensjon om natten. Omtales i den etterfølgende teksten.

(t) Reaksjoner på medisiner: Pasienter har ofte unormale reaksjoner på visse

medisiner. Noen ganger er dette nok til å vekke pasientene, eller holde dem våkne

kontinuerlig. Reaksjonen varer sjelden mer enn 24 timer, men kan være ganske skremmende

for pasienten. Vi har sett dette med H2-blokkere, men ethvert medikament kan fremkalle

denne reaksjonen.

(u) Hjerteforstyrrelser: Ektopisk eller uregelmessig rytme, eller smerter i hjertet,

vekker pasienten. Dette synes å forekomme tidlig i sykdommen.

(v) Ataksi: Pasienter har våknet på grunn av en følelse av at det var et jordskjelv.

Sengen synes å bevege seg, og pasientene lider av markert ataksi (ukoordinerte bevegelser).

Dette forekommer også om dagen, men det er ikke så vanlig, og skjer ved korte, brå anfall slik

som jordskjelvrystelser. Ved begynnelsen av sykdommen, en sjelden gang, kan disse anfallene

vare i flere timer, men episodene reduseres raskt i lengde ettersom sykdommen fortsetter. Når

Jane Eden husker tilbake på dette fenomenet hos legene ved epidemien ved Royal Free,

beskriver hun disse anfallene som «det som virkelig sjokkerte oss var på hvilken måte våre

senger syntes å slingre og stampe som en fiskebåt som krysser et opprørt hav. Morgenen

brakte vanligvis ro, noe dempet ved tanken på at man bare hadde innbilt seg det hele.»45

25

(w) Eksplosiv tømming av tarm (eksplosiv avføring): Pasienten våkner av å ha gjort

på seg og griset til sengeklærne. Dette oppstår bare i det innledende stadiet.

Dette mønsteret av vanlige årsaker til søvnløshet ved ME/CFS er registrert hos mange av våre

pasienter.

Søvnbradykardi: Lik søvnapné (pustestopp under søvn) i sin form, unntatt at det i stedet for

en vesentlig reduksjon av respirasjonsfrekvens, en vesentlig reduksjon av hjertefrekvensen til

lavere enn den normale nattlige reduksjonen. Pasienten våkner vanligvis i løpet av natten på

grunn av sterk hodepine. Med en gang pasienten er oppe i noen minutter, minsker hodepinen,

og pasienten kan sove igjen. Disse periodene henger også sammen med et markert fall i

blodtrykk. Holter-monitorering bør forordnes hos alle ME/CFS-pasienter.

Narkolepsi: Narkolepsi er et resultat av svekket CNS-kontroll av våkenhets- og

søvn/våkenhetssyklusen. Etter det vi vet, har ingen så langt publisert noe om narkolepsi og

inntrengning av REM-søvn i oppvåkningfasen relatert til ME/CFS, men det er bare et

spørsmål om tid og forskning. Selv om fremragende studier av søvnforstyrrelser ved CFS er

publisert av Moldofsky, har han bare sett på pasienter i senere stadier av sykdommen. Verken

han eller andre har, etter det vi vet, publisert noe om disse fascinerende følgefenomenene eller

endringene som forekommer i det tidlige sykdomsstadiet.

Narkolepsi er veldig vanlig ved ME/CFS. Pasienten er søvnig mesteparten av dagen, særlig i

de perioder da normale mennesker også synes å være søvnige, slik som etter måltider. Vi har

notert søvnanfall midt under måltider, når man går opp en trapp i et forsøk på å gå til sengs før

søvnen tar over, der pasienten bokstavelig talt legger seg ned og faller i søvn ved bordet eller i

trappen. Et overveldende ønske om å sove kommer vanligvis før disse anfallene.

ME/CFS-pasienter er vanligvis utsatt for narkolepsi, søvnanfall, søvnparalyse eller

hypnagaogogiske og hypnapagogiske hallusinasjoner.

Vi har konstatert katapleksi (plutselige ubevegelighet og sammensynking på grunn av

plutselig tap av muskeltonus) hos en ME/CFS-pasient.

Drømmelidelser

Det er kanskje ukorrekt å snakke om drømmesykdommer, men det er absolutt en endring i

innhold, farge og brutalitet i drømmefluktene hos ME/CFS-pasienter. Det er også sjelden at en

lege som ikke er psykiater, tar seg tid til å spørre om drømmer, men hvis det stilles spørsmål,

blir man fortalt om:

(a) intenst lys og fargerike drømmer;

(b) brutaliteten i disse drømmene;

(c) hyppigheten av drømmeanfallene;

(d) hyppigheten av hypnagogiske og hypnapagogiske drømmetilstander;

(e) smertedrømmene.

Leon-Sotomayor mener at elektrisk aktivitet som oppstår i midthjernen, kan fremkalle dette

uvanlige drømmemønsteret.32

Så tidlig som i 1911 beskriver Wickman46

intense plutselige

poliomyelittdrømmer på liknende måte, og i 1934 beskriver Gilliam10

drømmetilstandene

under den første ME/CFS-epidemien, der han nevner den livlige og økte drømmeaktiviteten.

Behan og Behan47

nevner at, etter deres syn, er søvnforstyrrelser «ikke ledsaget av

26

hypna(pa)gogiske hallusinasjoner og søvnparalyse». Imidlertid har Wallis48

beskrevet dem i

sin doktoravhandling, «barn fortsatte sine drømmer da de våknet opp». Etter vår erfaring, er

alle hypnapagogiske drømmer et ganske vanlig trekk både hos barn og voksne og fortjener

legens interesse.

ME/CFS-drømmen er vanligvis en angrepsdrøm der en eller annen usett overfallsmann, eller

et objekt uten sjel, kontinuerlig angriper pasienten. Fargene er sterke, og drømmene er

beskrevet som de mest brilliant fargede, de mest intense og de mest vedvarende skremmende

drømmer. Noen av drømmene er brutale og jobbrelaterte, noen eksplisitt seksuelle, men aldri

hyggelige av natur.

Eksempel: Den østerrikske kunstnerfotografen, Rudi Hass,49

led av et alvorlig tilfelle av

ME/CFS etter å ha blitt syk i Afrika. Dette spesielle tilfellet ble knyttet til et utløsende angrep,

av det som på den tiden ble diagnostisert som Lassa feber, eller til og med Apollo feber. Han

våknet opp etter en drøm en morgen, og ved bruk av eggkartonger, utformet han noen av

monstrene i sine drømmer.

Eksempel: En økonom ville ikke fortelle om innholdet i sine drømmer, men for å sitere sa

hun: «Å Gud, de var skremmende, veldig sterke, veldig detaljerte, veldig fargerike, veldig

personlige, veldig undertrykkende, om å dø, død og brutalitet over alt».

Eksempel: En mannlig irsk lege hadde drømmer som inneholdt «mord, blodsutgytelse,

lemlestelser og slaktede karibiske kropper over alt».

Eksempel: En kvinnelig sosialarbeider beskrev «hoder som var halshogget med blod som rant

ut av øyne, ører og nese». Merkelig nok var det en epidemisk konjunktivitt som utløste hennes

sykdom.

Eksempel: Barn som drømmer om Pac man-liknende monstre som hele tiden angriper dem.

Eksempel: En sekretær i et forskningslaboratorium fortalte at «Min søster hadde nettopp

kommet tilbake fra Afrika, begeistret over boa konstriktoren hun hadde tatt med seg hjem.

Imidlertid svøpte dette store buktende dyret seg rundt nakken og armen min og truet med å

drepe meg. Men i virkeligheten hadde jeg ingen søster, og jeg visste verken om noen som kom

fra Afrika eller om noen slanger».

Eksempel: En kvinnelig skribent ved Radio Canada fortalte: «Det var som Clock-Work

Orange». Det var kjeltringer som brøt seg inn i huset. Jeg kunne ikke ringe politiet fordi de var

en del av gruppen. Det var voldtekt og plyndring som jeg var involvert i. De slo i stykker og

smadret det som var i huset. I drømmen var det mennesker jeg kjente. Det var som Star Wars,

med blinkende lys. Jeg våknet sammenkrøpet som en ball, flau. Min mann sov ved siden av

meg, men drømmen fortsatte i enda ti minutter, og jeg kunne ikke stoppe den, selv om jeg var

helt våken. Den visuelle delen av drømmen stoppet så, men terroren fortsatte i mer enn en

time».

27

SMERTEPLAGER FORBUNDET MED ME/CFS

Smerteplager ved ME/CFS kan variere fra totalt invalidiserende, til å oppstå bare etter

trening og til å være ikke-eksisterende.

Når de forekommer, og dette skjer hos mer enn 60% av ME/CFS-pasientene, kan det være et

mangfold av smerteplager. De fleste av dem kan føre til sterk angst hos pasienten og bidrar til

å skape skepsis fra legens side, som ofte tror at ingen med vettet i behold kan ha så mange

symptomer. Leger er opplært til å knytte smerte til lokal eller overført patologi. Nesten aldri

forbinder eller tilskriver de smerter til en sentral dysfunksjon. Med en gang de

samvittighetsfullt har undersøkt smertene for mulig kardial, kirurgisk eller ondartet

opprinnelse, synes de å føle seg utfordret hvis deres undersøkelser ikke avdekker noen lokal

patologi. De vegrer seg ved å beskylde pasienten for smerteplagene, ved å kalle det hysteri,

konversjonshysteri eller somatisering. Noen av disse smerteplagene kan være et resultat av at

perifere nerver og indre organer er i ulage. Mer sannsynlig er det at flesteparten av disse

smerteplagene er manifestasjoner av forstyrrelser eller skader i sentrale smertereseptorer.

Det betydelige antallet smerteplager tyder på at amygdala i det limbiske system, høyre bakre

sentrale gyrus i parietallappen, så vel som bakre tractus av ryggmargen, alle kan være

rammet.

Den sterke kronisiteten på disse smerteplagene er en advarsel til legene mot å skape

avhengighet av narkotiske medisiner.

Muskulær reumatisme, T. Sydenham, 168150

«Smertene er noen ganger i én del, noen ganger i en annen. De er sjelden ledsaget av feber.

De er mindre fastlåst til ett punkt, er mer vandrende og mer uspesifikke. Av og til rammer det

dette eller et annet ledd, noen ganger bare indre deler. Her skaper de lidelse, en lidelse som

går over når punktet igjen overføres til kroppens ytre, så trakasserer de pasienten gjentatte

ganger og forlenges til en varighet blant de mest kroniske av de kroniske sykdommene».

De tre viktigste smerteplagene ved ME/CFS er følgende:

(1) Sykdomsfølelse

«Sykdomsfølelse har trolig forekommet ved hver epidemi som er beskrevet i litteraturen»51

.

Sykdomsfølelsen er utpreget i innledningsstadiet, og denne følelsen kommer tilbake så lenge

sykdomsprosessen pågår. Sykdomsfølelsen er nesten umulig å beskrive. Den blir ofte referert

til som smerte og ubehag som man har under akuttfasen av en influensa. Imidlertid er det ikke

alltid det samme. Pasienten føler seg ille. Det føles som om man holder på å dø. Det er verken

feber som ved influensa eller svekkelse av bevisstheten, som nådeløst opptrer ved den

sykdomsfølelsen som vanligvis forekommer under influensa-angrep. Sykdomsfølelsen synes å

sirkulere, komme og gå. Den skader spesielt sensoriet og sløver de kognitive evnene i hjernen.

Smertene synes komme fra over alt, både utenpå og inni brystet, mageregionen, hodet og

ekstremitetene. Den raskt inntredende muskel- og hjerneutmattelsen som er vanlig hos

ME/CFS-pasienter, blir utpreget.

Denne sykdomsfølelsen blir ofte forverret eller kumulativ i samband med spesifikke

hendelser. Som regel kommer den etter enhver form for fysisk trening som går ut over det

28

normale daglige energiforbruket. Sykdomsfølelse kan komme i stedet for det som kunne ha

vært en infeksiøs sykdom. For eksempel rammes alle i familien av en influensa eller bare

halsbetennelse og hoste. ME/CFS-pasienten får ingen ytre symptomer på en infeksiøs sykdom,

selv om man ville forvente at dette ville skje, fordi alle andre i familien er syke. ME/CFS-

pasienten får bare denne forferdelige sykdomsfølelsen. For eksempel ser vi dette ofte når et

barn i familien blir syk på grunn av vannkopper. Den friske voksne som er immun på grunn av

en tidligere varicella-infeksjon, er vanligvis symptomfri, men slik er det ikke med ME/CFS-

pasienten. ME/CFS-pasienten får en voldsom sykdomsfølelse og møter ikke bare alle de

ovenfor nevnte problemene, men blir ofte sengeliggende uten noen klar årsak, hvis ikke legen

har sett denne varicella-effekten tidligere.

Pasientene omtaler disse antatte infeksiøse ekvivalentene som «krasj». Mange ME/CFS-

pasienter vil fortelle legen, at etter at de ble syke av ME/CFS for fem år siden, har de ikke

senere hatt en eneste typisk «forkjølelse» eller et ytre tegn på en infeksjon i øvre luftveier.

Mest sannsynlig har de hatt mange «krasj».

(2) Smerteplager i nedre del av nakken og øvre del av ryggen

Dette er den hyppigste, mest langvarige smerteplagen man møter, og den synes å fortsette

langt inn i de kroniske stadiene. Dette er diskutert i teksten og pleier ikke bare å være en

vedvarende form for smerte, men muligens også trigger smerter i brystveggen og de kroniske

oksipitale (bakhode/nakke) smertene som så ofte forekommer hos ME/CFS-pasienter.

(3) Smerteplager i blære og genitalia og ubehag hos kvinner

Dette er også diskutert i teksten. Imidlertid er dette den særegne mest feildiagnostiserte

smerteplage som noen ganger fører til drastiske og unødvendige intervensjoner. Siden man

ikke finner noe ved disse intervensjonene, blir pasienten vanligvis beskyldt for å være

hysterisk eller ønsker å gjennomgå et kirurgisk inngrep, mens det i virkeligheten er legens

uvitenhet om disse nesten konstante smertene som ledsager ME/CFS. Siden disse smertene

noen ganger knyttes til interstitiell cystitt, da en vene i veggen i blæreslimhinnen kan sprekke,

kan tilstedeværelse av blod tolkes på feil måte som enten infeksiøs eller som mer ondartet

patologi. Nota Bene.

Det følgende er en gjennomgang av de vanlige smerteplagene man møter hos ME/CFS-

pasienter.

Disse smerteplagene kommer ofte i «stormer» i samband med andre dysfunksjoner som

allerede er beskrevet.

Kefalgier (hodepine) og andre smerter i hoderegionen: Det kan synes uvanlig å

katalogisere smerter, men de er en vesentlig del av mange pasienters uførhet. Disse

forekommer også som stormer, og når de kommer, kan de føre til diagnosen panikkanfall.

Disse kefalgiene synes å være mer dramatiske i den tidlige perioden av sykdommen, og

intensiteten av smertene synes å avta over tid. Med unntak av encefalitiske smerter, er alle

disse smerteplagene ganske vanlige hvis pasienten er rammet av en myalgisk form av

sykdommen.

Encefalitiske smerter: Den tidligste typen smerter, hvis den oppstår, er av encefalitisk

intensitet der pasienten blir totalt slått ut. Dette forekommer bare hos en liten prosent av

pasientene.

29

De vanligste hodesmertene: De vanligste og mest fremtredende hodesmerteplagene er

murrende, vedvarende, moderate til sterke, bilaterale smerter i bakhodet og i området «bak

øynene». Noen ganger beskriver pasientene det som om å bli slått med en klubbe.

Ekspansjonshodepine: Forskjellig fra de encefalitiske smertene; de fører ikke til fullstendig

utmattelse eller feber, men er uansett en total hodepine som pasienten beskriver som «som om

mitt hode holdt på å ekspandere og eksplodere».

Øresmerter: Disse smertene er veldig kortvarige, varer noen ganger bare i sekunder, sterke og

verre i innledningsstadiet av ME/CFS. I England blir dette kalt tensor tympani-smerter. De

består av presise nålliknende smerter, hovedsakelig i ett øre. Dette fenomenet forekommer

mindre hyppig i nesen. Den samme smerten forekommer veldig ofte i blæreområdet, men

mindre hyppig i anus. Det forekommer som en spasme der det er en potensiell muskelsfinkter.

Øyesmerter: ME/CFS-pasienter klager ofte over lysskyhet med øyesmerter og ubehag. En

rask undersøkelse vil vise at disse pasientenes pupiller heller utvider seg enn trekker seg

sammen når en pennelykt lyser inn på øynene deres. Pupillebevegelsen synes å være

uregelmessig og tannhjulliknende.

På grunn av at det ofte også foreligger nedsatt tåreproduksjon, vil pasienten ha irriterte øyne

som skyldes for stor gnissing. Disse tørre øynene bør behandles med kunstig tårevæske.

Smerter på grunn av overfølsomhet i tenner: Dette er vanlig, og pasienten kan utvikle

sensitivitet for både varme og kulde.

Spikerliknende smerter: Dette er beskrevet av Thomas Sydenham51

i 1681 som clavicus

hystericus og igjen av Gilliam under epidemien i 1934.52

Sydenham skriver: «Mange ganger

angriper det utenpå hodet ved å skape utålelige, overfladiske smerter, på et så lite avgrenset

område at man kan dekke området ved å legge tommelen på det. Her holdes det fast. Dette er

clavus hystericus. Så utålelige og så sterke at det kjennes som om en spiker var slått inn». På

dette stedet på hodeskallen fremkalles ofte en elipseformet myk klump som vanligvis kan

rulles over med fingeren. Det kan være en fibromyalgi ekvivalent. Disse sterke smertene

forekommer hvor som helst på hodeskallen, og noen ganger på ekstremitetene, og de er

beskrevet av pasienten som en spiker som er blitt slått inn i kroppen. Smertene har moderat

varighet og maksimal intensitet. De varer sjelden lenger enn en time.

Fibromyalgismerter: Forbundet med smerter på de typiske fibromyalgistedene på kroppen.

Pasienten kan ofte rulle et smertefullt elipseformet objekt under fingeren, selv under

hodehuden. Dette er trolig ikke lymfekjertler. De forekommer ofte under «sensoriske

stormer». De har en tendens til å flytte rundt på kroppen under enhver storm. Både stormen og

smertene pleier å være utmattende.

Formikasjon: Formikasjon betyr maurkryping. Dette er kanskje en av de mest skremmende

av alle smerteplagene. Heldigvis er det ikke vanlig. Det forekommer bare under innlednings-

stadiet. Pasienter har beskrevet det som bisverming, summing, og at det flytter seg rundt inni

hodet og ned mot ryggmargen. Pasienter pleier å bli vettskremte av dette symptomet. Når det

oppstår, kan det vare i noen få timer. Det er sjelden at det kommer tilbake mer enn to eller tre

ganger. Det kan være en årsak til sterk panikk og mulig selvmord.

30

Cervikale smerter: Det er få ME/CFS-pasienter, selv når de ikke-myalgiske pasientene tas

med i betraktningen, som ikke beskriver de murrende smertene i nakke-ryggmargsområdet.

Smertene synes å være lokalisert fra C4 til T3 og kan vedvare selv inn i de kroniske stadiene

av sykdommen. Det er kanskje nevralgi fra dette området som strekker seg opp til occiput

(bakhodet) og ned til fremre og bakre brystvegg.

Vond hals: Mange pasienter vil beskrive tilbakevendende vond hals ved ME/CFS. Dette er

helt forskjellig fra «bakteriell faryngitt» der en tydelig infeksjon kan påvises. Den vanligste

årsaken til dette ubehaget er det ledsagende Sjögren-liknende syndromet. Pasienten har det

typiske lupus-liknende utslettet, tørre øyne med redusert tåreproduksjon, og en medfølgende

tørrhet i munnslimhinnen forårsaket av en tydelig redusert aktivitet i spyttkjertlene. De er tørre

i munnen og såre i halsen. Det er vanligvis feil å behandle disse med antibiotika.

«Spasmofili»-kramper forbundet med smerter

Det er dette symptomet som har gitt opphav til det vanlige franske navnet på ME/CFS, det vil

si spasmofili, hvilket betyr muskelkramper. Lokalisert eller tetanisk muskelkrampe er vanlig

ved denne sykdommen. Sfinktere (snøremuskler) er spesielt utsatt for vedvarende smerter av

denne typen. Disse krampene, i tillegg til de områdene som allerede er nevnt, kan også

omfatte kramper i spiserøret og duodenalsfinkteren, noe vi ofte registrerer. Krampene i

mageregionen er så vanlige at en god del av våre pasienter kommer med cimetidin

(Cimal/Cimetidin/ Tagamet) eller annen H2-blokker behandling, ikke på grunn av deres

sentrale effekt, men på grunn av mistanke om magesår.

Både enkelte muskler og muskelgrupper kan være involvert. Det er, tidlig i sykdommen,

krampeliknende spark i området for venstre diafragma beskrevet som en baby som sparker hos

en gravid kvinne. Dette kommer ofte øyeblikkelig etter måltid og resulterer ofte i at legen

forordner undersøkelser av øvre mage-tarm-traktus. Man finner ingen ting på røntgen.

Kramper som ved irritabel tarm er vanlige, og de er diskutert et annet sted.

Vi ser disse spasmodiske smertene i sener og har registrert noen veldig få senerupturer,

vanligvis hos atletiske individer i tidlig sykdomsfase. Disse spasmodiske smertene er vanlige i

de lange bøyemusklene slik som sternokleidomastoidmuskelen i det fremre trianglet i halsen,

sartorius (skreddermuskelen på låret), calcaneus (akillessenen) og gastrocnemiusmuskelen (på

leggen). Når krampene oppstår i halsen, blir hodet smertefullt vridd til den siden. I

ekstremitetene kan dette observeres som en buling av vev, smerter og noen ganger blåmerker.

En hyppig krampe forekommer i foten og stortåen. Stortåen er dorsalflektert, og ofte er det

krampe i hele foten. Dette skjer også når pasienten er i sengen. Det vekker noen ganger

pasienten, som må stå opp av sengen for å massere eller stå på foten. Krampen varer bare i

noen få minutter. Under epidemien ved Royal Free var det humoristiske fotografier i en av

publikasjonene som viser en sterk tåkrampe. Både dette og karpalkramper (håndrotskramper)

er vanlige trekk ved ME/CFS.

Bryst- og magesmerter

Smerter i disse områdene kan lett deles inn i:

Fibromyalgismerter: Disse er beskrevet under kefalgier. Imidlertid er det fremtredende

smerteområdet på eller i brystveggen. De sensitive smertene i hals- og aksillekjertlene, som

31

ofte er beskrevet, er trolig relatert til fibromyalgi heller enn lymfekjertelsmerter i de fleste

tilfellene. De klassiske fibromyalgipunktene er konstatert, selv om de fleste formene er

ufullstendige.

Sentinelpunkt: En undervariant av fibromyalgi kan være de innbilte spoleformede hevelsene

som kommer og går, vanligvis i venstre bryst og aksille. Dette er mindre vanlig andre steder.

Disse hevelsene kan forårsake intens, lokal smerte, oppstå som «anfall», kan rulles under en

finger, og så etter en time eller to, reduseres hevelsen og smerten blir borte. Selv om smerter

kan fremkalles ved palpasjon på dette området til enhver tid, kan restsmerter vedvare i flere

dager etter dette «anfallet». Det er et spesifikt sted, vanligvis lokalisert over og medialt for

venstre brystvorte, som kan forekomme hos pasienter som har få andre fibromyalgi-liknende

punkter. Tidlig i sykdommen vil man ofte se at pasienten holder på sitt venstre bryst, ofte med

hånden innenfor skjorten, slik Napoleon gjorde. Dette punktet er et av de få som man vet har

vedvart i flere uker, måneder og til og med år. Når dette punktet forekommer på det beskrevne

området hos kvinner, blir det ofte hos denne kvinnen tatt biopsi med tanke på malignitet. Det

forekommer mindre ofte på andre steder.

Kausalgi (brennense smerter etter nerveskade) og andre nevralgiske smerter: Disse

stikkende smertene er skarpe, sterke og kortvarige. Pasienten beskriver det vanligvis som

spiddet av horn eller elektrisk støt. Disse er ikke uvanlige ved akutte myalgiske, plutselig

begynnende former av sykdommen. Denne type smerter ses ofte hos de pasientene som får

ME/CFS etter Bornholmsykdommen, men kan forekomme uavhengig av dette syndromet.

Bornholmsykdommen

«For dette er sikkert, i natt skal du ha kramper, sting i siden som skal stenge pusten din inne»

The Tempest, 1.ii, W. Shakespeare

I tillegg til de brystsmertene som er nevnt, begynner noen ME/CFS-pasienter sin sykdom som

Bornholmsykdommen, også kjent som interkostal nevralgi. Disse pasientene har en tendens til

å ha hardnakkede brystsmerter med ledsagende nevralgie.

Den kanskje mest konsise beskrivelsen av denne sykdommen, som en innledning til ME/CFS,

stod i et brev til redaktøren i Lancet, J.A. Cotterill, 9. juni 1973. Den er vel verdt å lese. Noen

pasienter har en ledsagende myokarditt (betennelse i hjertemuskelen). Mange pasienter med

ME/CFS har en ledsagende mitralklaffprolaps. Dette funnet blir ikke tatt veldig seriøst i Nord-

Amerika. Men enten er pasienter med mitralklaffprolaps spesielt utsatte for å bli syke av

ME/CFS, eller så følger prolaps med som en del av sykdomsprosessen. Dr. John Richardson

har en film av en pasient med plutselig begynnende ME/CFS som ikke hadde prolaps før hun

ble syk, og ved åpen hjertekirurgi ble det avdekket fersk ruptur av chorda tendineae

(senestrenger) som er festet til mitralklaffene.

Mange pasienter har diafragmasmerter på venstre side og er ømme ved palpasjon. Dette er

mindre hyppig på høyre side.

Magesmerter: I tillegg til smerter i diafragma (mellomgulvet), har omtrent 20% av pasientene

en akutt eller gradvis begynnende irritabel kolon (tykktarm) med alt det ubehaget dette

medfører.

Urogenitale smerter: Som bekrevet i begynnelsen av smertedelen, forekommer de mest

vanlige magesmertene i nedre mageregion og spesielt i urogenitalområdet. Dette symptomet er

32

definitivt verre hos kvinner etter puberteten og henger sammen med alle former for

menstrasjonsuregelmessigheter og stopp i menstruasjon. En del av smertene hos kvinner er

relatert til typisk «perimenstruelt» ubehag med alle de symptomene og endringene som skjer

ved denne tilstanden.

Så vanlig er dette smerteområdet at det er sjelden å møte en kvinne med kronisk ME/CFS som

ikke har vært operert, eller i det minste har fått tatt en cystoscopi og flere undersøkelser av

urogenitalia, for å finne årsaken til smertene. Nesten alle disse kvinnene har vært satt på

antibiotika for mistanke om urinveisinfeksjon. Hovedelementet er trolig sterke

muskelkramper. En høy forekomst av interstitiell cystitt er sett hos denne gruppen.

Selv om det forekommer i mye mindre grad hos menn, blir det ofte feildiagnostisert som

prostatisme, på tross av den lave alderen på den generelle populasjonen. Disse pasientene,

både kvinner og menn, klager over smerter, noen ganger plagsomme smerter, urgency,

vanskeligheter med å starte og stoppe strålen, hyppighet, ufullstendig tømming og nokturi.

Det er også ofte plutselige smerter på et spesifikt sted på penis. Mange menn vil også fortelle

om erektil impotens. Når det oppstår, er det vanligvis bare i de tidlige stadiene av

sykdommen. Kvinner vil i samme periode beskrive at de mislykkes i å få orgasme og

seksuelle følelser.

Ungdommer har også urogenitalsymptomer, og de fører ofte til starten på sengevæting, selv

tidlig i tenårene. Det er forståelig at leger feilaktig vil tro at det er urinveisinfeksjon.

Urinprøver vil vise at denne plagen ikke er av infeksiøs art. Blod bør ikke betraktes som et

nødvendig tegn på infeksjon, men på en mulig interstitiell cystitt eller veneruptur i

blæreveggen. Dette symptomet kan vare i uker og år.

Smerter i ekstremitetene

Smerter som følge av dysfunksjon av hypothalamus: Pasienter klager ikke bare over

voldsomme periodiske svetteanfall, men også over at de er veldig bleke på nese, ører,

underarmer og hender, legger og føtter. Observasjon vil ofte avdekke en blek, klar

demarkasjonslinje som skiller varmt fra kaldt vev. Ekstremitetene kan være bleke i timesvis,

og smertene i ekstremitetene kan være ekstremt sterke.

Dette forekommer også, men sjelden, på isolerte punkter overalt på kroppen eller øvre

ekstremiteter. Det er ganske eiendommelig, og igjen kan man dra en klar demarkasjonslinje

rundt det kalde punktet. Dette varer sjelden mer enn en time. Noen få ganger blir disse kalde

punktene brune, eller blåfargede neste dag, som om pasienten hadde blitt truffet av en

gummiball i full fart.

En variant av denne hypothalamusdysfunksjonen forekommer med et fullstendig diencefalon-

anfall som er diskutert tidligere.

Periartritiske smerter (betennelsessmerter rundt ledd): Denne type smerter er så vanlig at

mange ME/CFS-pasienter har fått diagnosen begynnende reumatoid artritt. Siden ME/CFS

ofte ledsages av et lupus-liknende submaxillært utslett, og forhøyet reumatoid - eller ANA-

faktor, er dette en ærlig feil. Disse pasientene pleier å ha lav senkning, og hevelsene i leddene

er aldri røde, heller ikke varme, og det foreligger heller ikke ankylose (ubevegelig ledd).

33

Pasienten peker ofte på kne og albue, og får legen til å tenke i form av en artritisk prosess,

mens det i de fleste tilfellene dreier seg om en periartritt. Dette er nevnt av Sigurdsson53

der et

visst antall tilfeller utviklet polyartritt etter ME/CFS.

Knokkelsmerter: Disse smertene er beskrevet i ekstremitetsknoklene. Vi vet ikke om dette

faktisk oppstår i knokkelen. Smertene er så intense at legen ofte sender pasienten til røntgen,

og selvsagt finner man ingenting. Smertene synes å vedvare inn i kroniske stadier av

sykdommen, men er verst i de innledende stadiene. Disse smertene er beskrevet som å brekke

et bein, som ved «benbruddfeber», eller som det man møter ved en ekspanderende

knokkelskade. Selv om smertene er sterke, fortsetter de ikke å være det og varer sjelden mer

enn to timer. Så forsvinner de raskt uten å etterlate smertesekvele (ettervirkning).

Muskelsmerter: Et av de gamle navnene på ME/CFS var muskulær reumatisme. Det er tre

typer vanlige muskelsmerter.

(a) Pasienten klager over at han føler det som om han hadde blitt slått med en øks. Han føler

seg forslått og såret. Disse smertene trekker ut i flere timer, og forsvinner så, vanligvis etter at

pasienten har sovet. De er noen ganger ledsaget av en murrende generell hodepine, så vel som

at den manglende evnen til å konsentrere seg er forverret.

(b) De andre smertene er veldig lik spikerliknende smerter i hodet, som beskrevet tidligere.

Pasientene forteller om sterke smerter, vanligvis i de store musklene på benet, ekstensorer

eller fleksorer. Det er beskrevet som om en spiker, kniv eller pil er blitt stukket inn i benet,

selv om det kan forekomme hvor som helst. Disse smertene pleier å vare noen få timer og

avtar så.

(c) Den tredje typen smerter har samband med bruk av en spesiell muskelgruppe. For

eksempel, når en pasient kjører på motorvei over en lang strekning, vil han ofte utvikle

«droppfot»» med ledsagende smerter. Dette forsvinner vanligvis i løpet av få dager. Dette er

også sett i benets ekstensorer og i skuldermuskler etter handleturer. Ofte kan den smertefulle

muskelen palperes (undersøkes med hendene) og er hard og hoven.

Emosjonell dysfunksjon

Av de omtrent 60 ME/CFS-epidemiene som er omtalt i litteraturen, er det ikke en eneste som

ikke beskriver den plutselige begynnelsen på emosjonell dysfunksjon. I 1961 beskrev Pellew i

Australia54

to pasienter som ble innlagt på samme sykehus samme dag. En hadde paralytisk

poliomyelitt og den andre ME/CFS. Etter to måneder var poliomyelittpasienten nesten totalt

paralysert, bortsett fra at han kunne bevege den høyre stortåen noe. Han ble beskrevet som

«den gladeste pasienten på avdelingen». ME/CFS-pasienten gjenvant derimot sin muskelkraft

helt i løpet av to måneder, «men var ekstremt irritabel og nesten melankolsk».

Denne plutselige forandringen hos en person med normal emosjonell kontroll, som så utvikler

en patologisk emosjonell dysfunksjon, er konstatert ved hver eneste epidemi. Gilliam sier i en

av sine klassiske replikker at «de emosjonelle forstyrrelsene - varierte i grad fra relativt

ubetydelige uttrykk for irritabilitet og utålmodighet til voldsomme manifestasjoner av motvilje

mot mennesker og ting som før var likt...gråtetokter som oppstod uten kjent utløsende

faktor».55

Sigurdsson skriver «det var på en bemerkelsesverdig måte hyppige klager over

nervøs instabilitet og irritabilitet i måneder etterpå».56

34

Noen leger har kastet seg på denne emosjonelle dysfunksjonen som en forklaring på hele

sykdommen, slik som noen leger har sett på muskeldysfunksjon eller tap av respirasjons-

kontroll eller hyperventilering. ME/CFS er en diffus hjernedysfunksjon. Det synes å ha vært et

skille mellom emosjonell funksjon og alle andre hjernefunksjoner så langt tilbake som 1900 F.

Kr. (Kahun Medical Papyrus)67

og 1550 F. Kr. (Eber’s Papyrus).58

Fra den perioden og frem

til Augustins tid, mente man at følelser holdt til i en kvinnes livmor (hysteri). Vi skrev

tidligere at denne oppfatningen vedvarte til 1950-årene da Marinacci observerte «tilfeller som

hadde vært til hysterektomi i 1938, i håp om at de mentale symptomene skulle forsvinne, men

inngrepet var ikke til nytte».59

Skade på venstre frontallapp, og av og til på begge lappene, er i økende grad dokumentert ved

QEEG, SPECT- og PET-skanninger av hjerner ved ME/CFS. I 1991 vant vi en høyesteretts-

dom i Alberta60

ved å påvise skade i frontallappen og det limbiske system hos en ME/CFS-

pasient som hadde mistet evnen til å foreta rasjonelle beslutninger. Anatomisk og fysiologisk

skade på sentre i hjernen som rammer emosjonell kontroll bør vurderes, slik man vurderer

skader på andre områder i hjernen. Man har ikke en skade på de motoriske funksjonene i

hjernen på grunn av det faktum at pasientens mor ikke var glad i henne, eller at hun hadde

vært deprimert. Man har en skade på de motoriske funksjonene i hjernen på grunn av en

infeksjon, eller en immunsvikt eller andre fysiske og patologiske endringer. Skader på

områder i hjernen som rammer emosjonene er av samme art som de som rammer fysisk

funksjon. Det er på tide at alle leger legger bort sin emosjonelle kopi av Ebers papyrus og

aksepterer den infeksiøse og immunologiske teorien på sykdommen som en årsak til mye

emosjonell dysfunksjon.

SAMMENDRAG

Denne byrden av symptomer og plager etterfølger en infeksiøs sykdom hos en pasient uten

noen tidligere historie av liknende episoder. Disse endringene forårsaker ikke bare sterk og

kronisk angst selv hos de mest flegmatiske pasientene, men pleier også å være for mye for

behandlende leger. Det er på grunn av alle disse uhåndterlige plagene at pasienten krever mer

av legens tid, og legen blir mer frustrert og mer skeptisk.

Denne kroniske sykdomstilstanden, som i mange år er avskrevet som hysteri, somatisering og

angstnevrose, kan med alle de sensoriske endringene bare forklares i form av en akutt skade

på hjernen, som et resultat av en infeksiøs eller annen CNS-skade og med en kronisk

dysfunksjonell følgetilstand. Vi har fullført den delvise symptomlisten, for etter det vi vet,

finnes det ikke en slik bibliografi av ME/CFS i litteraturen.

Pasienter med en snikende start kan også ha dette symptombildet, men svært mye oftere vil de

likne mer på et avstumpet kronisk stadium av ME, med uførhet, men med lite av de ekstreme

sensoriske og kognitive forstyrrelsene som er beskrevet her.

REFERANSER

1. Jamal G., Hansen S. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1985;48:691-694

2. Marinacci Alberto. Applied Electromyography, chapter. The Value of the

Electromyogram in the Diagnosis of Iceland Disease, Lea & Febiger. 1968.

35

3. Marinacci A.A., and Von Hagen K. Bulletin of the Los Angeles Neurological Society, Vol

30, No 4, part 1. Dec 1965, page 166-7

4. Leon-Sotomayor L., Epidemic Diencephalomyelitis, Pageant Press, 1969, page 85

5. Van Wart R., Courville C, Hall E. (1934). Epidemic of Poliomyelitis in Los Angeles,

American Journal of Public Health, Vol 24, Number 12, Dec 1934, 1207-1209

6. Pellew R.A.A. Clinical description of disease resembling poliomyelitis, seen i Adelaide,

1949-1951, (1951) The Medical Journal of Australia, I, 944-946

7. During the 1984 pandemic a sural nerve biopsy was taken from a Nova Scotia physician

suffering from ME/CFS in December 13, 1984, reported by Dr King of the Victoria

General Hospital, Halifax, Canada. The immuno-fluorescence was reported by Dr T.

Ghose

8. Richardson J. The Cambridge Symposium on Myalgic Encephalomyelitis (M.E.) April 9-

12, 1990

9. Demitrack M.A. et al. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, December 1991

10. Gilliam A.G. Epidemiological Study of an Epidemic, Diagnosed as Poliomyelitis,

Occuring Among the Personnel of The Los Angeles County General Hospital During

the Summer of 1934, Public Health Bulletin, No 240, April 1938, The United States

Public Health Service, page 15

11. Leon-Sotomayor L. Epidemic Diencephalomyelitis, Pageant Press, 1969, page 10

12. Behan P. Hamilton Ontario Speech, Oct 1991

13. R. Douglas Collins. Laboratory Diagnosis, J.B. Lippincott, (1968) page 37

14. Fudenberg H.H. Chronic Fatigue Syndrome and Fibromyalgia Pathogenesis and

Treatment, First International Conference, Los Angeles Biltmore, Los Angeles Biltmore,

February 1990

15. Hyde B.M. Chronic Fatigue Syndrome and Fibromyalgia Pathogenesis and Treatment,

First International Conference, Los Angeles Biltmore, Los Angeles Biltmore, February

1990

16. Gilliam A.G., idem (10), page 23

17. Leon-Sotomayor L., idem (11), page 119

18. Gilliam A.G., idem (11), page 24

19. Dunnet. BMJ, 1963,1,1187

20. Ramsay A.M. Encephalomyelitis in North West London, An epidemic infection

simulating poliomyelitis and hysteria, The Lancet, Dec 14, 1957, page 1197

36

21. RenouxG., Renoux M. (page 17-19) Immune modulation agents and their mechanism,

R.L. Fenichel and M.A. Chirigos, Marcel Dekker Publisher (1984)

22. Leon-Sotomayor L., idem (11), pages 88-89

23. Sydenham T. The Works of Thomas Sydenham, Latin Edition of Dr Greenhill (translated

by R.G. Latham), The Sydenham Society, 1848

24. Marinacci A., Von Hagen K., idem (3) page 165

25. Bastien S. Loss of verbal and performance I.Q. Paper given at Vancouver Workshop on

Research Directions, UBC. May 1991

26. Pellew R.A.A, idem (6) page 944

27. Leon-Sotomayor L., idem (11), page 15

28. Goldstein J. Chronic Fatigue Syndrome and Fibromyalgia Pathogenesis and Treatment.

First International Conference, Los Angeles Biltmore, February 1990

29. Bastien S., idem (25) Discalculia

30. Itchese. Paper given at Vancouver Workshop on Research Directions, UBC, May 1991

31. Gilliam A.G., idem (10) page 15

32. Leon-Sotomayor L. Epidemic Diencephalomyelitis, Pageant Press, 1969, pages 15-17

33. Ramsay A.M., idem (20) page 1199

34. Medical Staff of the Royal Free Hospital, An outbreak of encephalomyelitis in the Royal

Free Hospital Group, London in 1955, British Medical Journal (1957) 2:895-904

35. Leon-Sotomayor L.

36. Richardson J. Newcastle-upon-Tyne Symposium, 1989

37. Pellew R.A.A. A Clinical Description of a Disease resembling Poliomyelitis seen in

Adelaide 1949-1951, The Medical Journal of Australia, June 30, 1951, pages 944-946

38. idem (23) page 896

39. Behan P. Hamilton Ontario Speech, October 1991

40. Netter F. The CIBA Collection of Medical Illustrations, Vol 1, Nervous System, Part 11

1986, pages 43-45

41. Berger Hans 1873-1951, (German inventor of EEG), see Isaac Asimov’s Chronology of

Science and Discovery, Harper & Row, page 504, (1989)

37

42. Pampiglione G., Harris R., Kennedy J. Electroencephalographic investigations in myalgic

encephalomyelitis. Postgraduate Medical Journal (November 1978) 54:752-754

43. Brain W. Russell. Diseases of the Nervous System. Oxford University Press, Second

Edition, 1942, page 819

44. Brain W. Russell, idem (43) page 831

45. Eden J. We called it the pestilence, World Medicine, June 15, 1977, page 25

46. Wickman I. Acute Poliomyelitis (1913) The Journal of Nervous and mental Disease

Publishing Company, New York

47. Behan P., Behan W. Post viral fatigue syndrome, a review. CRC Reviews. Cleveland,

Ohio: CRC Press, 1988

48. Wallis A.L. An investigation into an unusual disease seen in epidemic and sporadic form

in a general practice in Cumberland in 1955 and subsequent years. Doctoral Thesis

submitted to University of Edinburgh (1957)

49. Haas R., Blohm H., Suzuki D. Egg Carton Zoo, Oxford University Press, (1986)

50. Sydenham T. The Works of Thomas Sydenham (translated from the Latin edition of Dr

Greenhill, London (1848)

51. Medical Staff of the Royal Free, idem (34), page 902

52. Gilliam A.G., idem (8)

53. Sigurdsson Bjorn et al. A disease epidemic in Iceland simulating poliomyelitis, American

Journal of Hygiene, Vol 52, pages 222-238, page 234

54. Pellew R.A.A., idem (37) page 945

55. Gilliam A.G., idem (8) page 24

56. Sigurdsson Bjorn, idem (53), page 238

57. Kahun Papyrus, see introduction. The Papyrus Ebers: the greatest Egyptian medical

document, Translated by B. Ebbell, Copenhagen: Levin & Munksgaard, 1937:108

58. Ebers Papyrus, idem (57)

59. Marinacci A., idem (3), page 163

60. Transcript of Alberta Supreme Court Judgement, August 1991, Appeal, November 1991