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LA CHIRURGIE DIGESTIVE
EN CANCEROLOGIE
Dr EOUZAN-PIERI
Pr HEYD
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Décision en chirurgie cancérologique est
pluridisciplinaire: RCP
Plusieures approches thérapeutiques dans une statégie
réfléchie
Concertation avant tout geste thérapeutique
Le chirurgien ne doit pas être le seul à décider
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CLASSIFICATION TNM
Description précise, extension tumorale
Au niveau du site primitif
Au niveau des ganglions
Au niveau des organes à distance
Conditionne le choix du traitement, les chances de
survie directement liées à cette extension
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T : EXTENSION TUMORALE
1 à 4 en fonction de l’augmentation de la taille ou de
l’extension au niveau du site primitif
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Les symptômes dépendent de la nature et de la localisation
Les formes céphaliques les plus fréquentes
Les formes corpauréo-caudales
CANCER DU
PANCRÉAS
CLINIQUE T
I C Q
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Douleur 80% siège épigastrique à irradiation postérieure
Permanente et intense, elle traduit envahissement postérieur : plexus coeliaque et vaisseaux
Asthénie, Amaigrissement 60 à 80%
Ictère cholestatique avec prurit et grosse vésicule : Triade de Courvoisier-Terrier
Autres signes : diarrhée, sténose duodénale, poussée de pancréatite aigue
ATTEINTE CÉPHALIQUE
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De diagnostic souvent tardif
Révélée par des douleurs
ATTEINTE DU CORPS ET DE LA QUEUE
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Les contres indications à une exérèse à visée curative sont
1. Carcinose péritonéale ou de métastases hépatiques
2. Envahissement vasculaire
BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE SÉLECTION DES MALADES POUVANT BÉNÉFICIER D’UNE
EXÉRÈSE À VISÉE CURATIVE
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DUODÉNOPANCRÉATECTOMIE CÉPHALIQUE
Gastrectomie distale Extemporanée tranche
pancréatique
Section pancréatique
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DUODÉNOPANCRÉATECTOMIE CÉPHALIQUE
Greffon
Résection latérale
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CANCER DU RECTUM
Bas rectum 0 - 5 cm
Moyen rectum 5 - 10 cm
Haut rectum 10 - 15 cm
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DÉFINITION EXÉRÈSE RADICALE
LE MESORECTUM
Exérèse type R0 = marges chirurgicales saines
20% îlots tumoraux
entre 0 et 4 cm Marge latérale Récidive locale
> 1 mm 10%
< 1 mm 78% Quirke 1986
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CANCERS T3 DU BAS RECTUM
Principes du traitement néoadjuvant
2 - Augmentation marge latérale
1 - Diminution risque
dissémination endoluminale
3 - Marge distale optimale
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Tumeurs rectales
après RT-CT
Fin du mésorectum
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N : STATUT GANGLIONNAIRE
En fonction du nombre de ganglions envahis
Nombre de ganglions sur la pièce d’exérèse : critère de
qualité chirurgicale
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ANATOMIE DU
COLON DROIT
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SECTION
VASCULAIRE
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Etendue de la lymphadénectomie
Extension de l’exérèse oesophagienne
CANCER DE L’OESOPHAGE
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ANATOMIE LYMPHATIQUES
Canal thoracique
Cervicaux
Hilaires
Sous carinaires
Para-oesophagiens
Para-aortiques
Petite courbure
Gastriques
gauches
Coeliaques
Para-cardiaux
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M : MÉTASTASES
Organes à distance
Péritoine (carcinose péritonéale)
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Métastases
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Conservation de parenchyme fonctionnel environ
30 % de la masse hépatique pour éviter
l’insuffisance hépatique postopératoire
Limitation des pertes sanguines
Respect des marges de sécurité d’au moins 1 cm
RÉSECTIONS HÉPATIQUES
RÈGLES À RESPECTER
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Elles sont régies par les principes de la segmentation
hépatique décrite par Couinaud
Hépatectomies mineures < 3 segments
Hépatectomies majeures
RÉSECTIONS ANATOMIQUES
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Lobectomie
gauche
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Segmectectomie 6 et 7
Sectorectomie latérale droite
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Résections multifocales
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Lors de la laparotomie :
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PATIENTS PRÉSENTANT DES MÉTASTASES
BILOBAIRES
Plusieurs stratégies
Hépatectomie après
chimiothérapie néoadjuvante
Hépatectomie avec résection et
destruction tumorale locale
Hépatectomie en deux temps
Hépatectomie en deux temps
avec embolisation porte
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R : RELIQUAT TUMORAL
0 pas de tumeur résiduelle
1 reliquat microscopique
2 macroscopique
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Colectomie élargie à l’utérus
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Colectomie élargie à la vessie
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R est réalisé par le pathologiste avec des données
anatomopathologiques et cliniques
Le chirurgien précise le résidu, les zones d’infiltrations
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CONCLUSION
Le chirurgien est responsable de la qualité de son geste
Heald
« Ce que l’on oublie lors de la première opération est
perdu à jamais »