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LA DIAGNOSI DI LESIONE NON SCHELETRICA DEL RACHIDE CERVICALE: UN TRANELLO PER IL MEDICO DI PRONTO SOCCORSO

DIAGNOSIS OF NON-SKELETAL LESIONS OF CERVICAL SPINE:PITFALL FOR THE ED PHYSICIAN

G.M. Ciccone

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Introduzionen La diagnosi esatta e tempestiva di lesione traumatica del

rachide cervicale non è sempre facile ma è fondamentale per scongiurare conseguenze disastrose sia per il paziente che per il medico d’urgenza.

n L’esperienza dell’A. maturata dal 1964 al 2000 presso Divisione di Chirurgia generale e dal 1988 quale Direttore di Chirurgia d’Urgenza presso il P.S. dell’AO di Lodi ha consentito di mettere in risalto e collezionare aspetti diagnostici ed insidie, propri di tale patologia traumatica

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Tre argomenti di insidia diagnostican Quando il politrauma richiede trattamenti prioritari diversificati,

lesioni legamentarie possono essere sottovalutate o addirittura misconosciute ad esame radiografico in AP e LL, fino a quando, se responsabili di instabilità vertebrale si evidenzianocon sintomi neurologici anche gravi per successivo scivolamento dei corpi vertebrali

n La difficoltà di indagine clinica e strumentale in politraumatizzato, sottoposto a Terapia Intensiva e ad interventi immediati salvavita, rende a volte impossibile una diagnosi tempestiva di lesione cervicale

n Nei pazienti in età pediatrica, più di rado in età adulta, segniclinici di lesione midollare possono essere sottovalutati o confusi, poiché anche la TC risulta negativa per fratture o per alterazioni dell’allineamento (lesioni SCIWORA: Spinal Cord Injury WithOut Radiographic Abnormalities)

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Casistica114 traumi del rachide cervicale:n 86 colpi di frustan 21 fratture e/o lussazionin 7 casi di trappole diagnostiche:

a) 3 casi di instabilità del r.c. non evidenziata ad un primo esame rx in AP e LLb) in 3 pazienti sottoposti a T.I. non fu diagnosticata frattura del dente dell’epistrofeo, frattura tear drop ed anterolistesi C4-C5c) 1 lesione SCIWORA in età pediatrica + falsa SCIWORA in adulto, non da danno assonale, ma da dissezione traumatica dell’intima carotidea

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Instabilità del rachide cervicale

n Ad una prima radiografia del rachide cervicale in proiezione LL emerse scomparsa della lordosi fisiologica. Successivamente modesto deficit neurologico da modesto danno assonale, poi regredito

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Instabilità del rachide cervicale

n Instabilità C3-C4-C5 con edema contusivo del midollo paucisintomatica

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Frattura del dente dell’epistrofeo

n La diagnosi fu possibile dopo rimozione dell’intubazione.

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Piccolo distacco osseo nello speco (frattura tear drop)

n Una TC eseguita durante TI per politrauma non evidenziò la lesione

n La frattura tear drop fu diagnosticata in dettaglio dopo 8 gg.

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Anterolistesi C4-C5

n Lesione apparsa evidente il giorno successivo alla prima indagine, dopo allontanamento dell’intubazione OT

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Traumi spinali senza irregolarità radiologiche (lesioni SCIWORA)

1. A.R. di anni 4, a seguito di caduta in casa dolore al collo. Modesto deficit sensitivo-motorio periferico, regredito dopo 7 mesi, nonostante la negatività di rx e TC. Non fu eseguita RMN

2. Falso SCIWORA in paziente B.S. di anni 38. Sorpreso da tempesta sul lago di Neuchatel alla guida della vela, nel luglio c.a., subì trauma cervicale per violenta rotazione del capo da colpo di boma. Soccorso in shock midollare, rx e TC del rachide cervicale negativi. La prima diagnosi di SCIWORA fu smentita da dissezione dell’intima della carotide sin., responsabile di lieve emisindrome dx, attualmente in progressivo miglioramento

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Discussione

L’indagine clinican Studi molto scarsi definiscono i criteri di rischio di lesione

cervicale per cui,n ogni paziente che ha subito un trauma di entità tale da aver

determinato potenzialmente una lesione spinale è da considerarsi affetto da tale lesione fino a prova contraria.

n Il primo compito del medico d’urgenza è quello di effettuare sempre un dettagliato e preciso esame neurologico in ogni paziente con danno potenziale della colonna cervicale. Esso è preliminare alle indagini radiografiche consentendone l’omissione secondo le direttive NEXUS o orientandone le scelte appropriate

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n In caso di deterioramento dello stato di coscienza non attribuibile ad intossicazioni o ad altre cause, va ricordato che esiste parallelismo fra abbassamento dei valori GCS e frequenza di lesione cervicale

10,2%< 8

6,8%9 - 12

1,4%13 - 15

Fequenza di lesione cervicale

GCS

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n Condizioni di coscienza,n Respiro diaframmatico,n Shock midollare,

con riferimento all’algoritmo ATLS, impongono la ricerca di segni di lesione alta del midollo, potenzialmente letale.

n E’ un errore non raro attribuire ad intossicazione etilica, o ad altro, sintomi e rilievi obbiettivi dello shock midollare

n Ma è un errore anche sottovalutare un trauma cervicale per assenza di dolore al collo in pazienti in stato confusionale da trauma o da intossicazione

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L’indagine radiografica

n Il medico d’urgenza non deve mai limitare l’indagine radiografica iniziale alla sola proiezione LL né accettare radiogrammi inadeguati ed una loro interpretazione non convincente

n La proiezione LL è tuttavia fondamentale per lo studio dell’allineamento dei corpi vertebrali. Una valutazione scorretta e non supportata da preliminare valutazione neurologica espone ad eventuale scivolamento dei corpi vertebrali da instabilità

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Rx LL del rachide cervicale

n Le sei linee virtuali della lordosi fisiologica

1. Spazio prevertebrale2. Parete anteriore dei

corpi vertebrali3. Parete anteriore del

canale midollare4. Parete posteriore del

canale midollare5. Masse ossee laterali6. Estremità dei processi

spinosi

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n La proiezione AP richiede una valutazione più complessa e le indicazioni sono minori

n La proiezione transorale visualizza il dente dell’epistrofeo ed i suoi rapporti con l’atlante

n Le proiezioni oblique sono utili per la visualizzazione della colonna posteriore

n La proiezione del nuotatore è utile per la valutazione del tratto cervico-dorsale, meglio evidenziabile in TC

n La proiezione in flesso-estensione valuta solo l’allineamento della colonna cervicale; ma in acuto, essendo gravata da falsi positivi o falsi negativi, è sempre più sostituita da TC ed RMN

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TC ed RMNn La TC nei pazienti senza alterazioni dello stato di

coscienza definisce meglio casi dubbi. Essa è molto più indicata nei pazienti che rientrano nella GCS, specie per lo studio delle due prime cervicali. Molti AA la ritengono indispensabile sull’intero rachide cervicale nei pazienti incoscienti.

n La RMN è indicata in pazienti con deficit neurologici ed è ritenuta ormai un esame urgente da praticare, secondo le linee guida EAST (EAST Foundation dei medici esterni per il trauma), entro due ore dall’evento traumatico. Essa fornisce informazioni sulle strutture legamentarie e del midollo e su eventuali lesioni vascolari associate. Essa ha superato la mielo-TC

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Considerazioni sulle trappole diagnostiche nella casistica presentatan I 3 casi di instabilità vertebrale in soggetti coscienti

meritavano proiezioni radiografiche ulteriori all’ingresso in PS e la TC per scongiurare gli inconvenienti descritti, compresa, in un caso, la RMN che mise in evidenza successivamente edema contusivo del midollo

n Se un esame clinico e strumentale più accurati avrebbero verosimilmente scongiurato gli inconvenienti descritti, ai pazienti del secondo gruppo fu impossibile la diagnosi tempestiva, anche di lesione scheletrica, perché l’urgenza dell’intubazione OT e del trattamento di altre lesioni concomitanti non permisero di fatto l’indagine accurata del rachide cervicale

n La diagnosi di lesione SCIWORA nel bambino non fu tempestiva per inesperienza, nell’adulto fu presto smentita dalla lesione vascolare

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Conclusione

n Secondo lo studio epidemiologico del NEXUS lesioni cervicali si verificano nel 2,4% dei traumatizzati

n La diagnosi tempestiva di lesione cervicale è talvolta scorrettaper indagine clinica e radiografica inadeguata, o sottovalutata per mancato riscontro radiografico di lesioni mieliche(SCIWORA), o persino impossibile in caso di politraumatizzato sottoposto immediatamente a T.I.

n La casistica riportata evidenzia anche alcuni insuccessi e vuoleessere di sprone al corretto approccio di questi pazienti ed alla conoscenza di insidie diagnostiche fuorvianti

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Fasi successive

n A tale scopo nel 2004 l’A ha pubblicato un Corso in ambito SIMEU, dedicato ai traumi del rachide cervicale.

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Grazie per la vostra attenzione!