UNIVERSIDAD DE BARCELONAFACULTAD DE ODONTOLOGIA

LA PRESCRIPCION DE FARMACOS EN EL PACIENTEANCIANO. IMPLICACIONES EN

ODONTO-ESTOMATOLOGIA

CARLOS SUBIRÁ PIFARRÉ*

por

EMILIO CUENCA SALA **

BARCELONA

RESUMEN: Las tendencias.de crecimiento demográfico y la falta de recambio generacional, han propiciado el paulatino aumentodel grupo de población mayor de 65 años, A pesar de ser el grupo con mayor acúmulo de patología bucodental, sigue siendoel que tiene menos posibilidades de acceder a los servicios odontológicos, pero las perspectivas apuntan a que pronto constituiránuno de los núcleos importantes del tratamiento odontoestomatológico. El colectivo que atiende ala salud bucodental debe saberque en el paciente de edad la pluripatología y el politratamiento constituyen la norma, y cuanto más se avanza en los gruposde edad, más frecuentes son. Pero el paciente mayor es mucho más susceptible a presentar reacciones adversas a la medicaciónque el paciente joven o de mediana edad, La falta de cumplimiento de la prescripción, los cambios fisiopatológicos en la TerceraEdad, la repercusión en la farnacocinética y farmacodinámica de muchos fármacos, los cambios que éstos ocasionan en el áreabucodental, la optimiiación de los principales grupos de medicamentos según la edad obligan al profesional de la Odontoes-tomatología, cuando decide hacer una prescripción a un paciente de edad avanzada, a plantear una estrategia distinta a la habitual.

INTRODUCCION

Los cambios demográficos en la mayoría de paísesindustrializados, caracterizados por un descenso de lastasas de fecundidad y un aumento de la expectativa devida, están determinando un progresivo envejecimientode la población (1). Este fenómeno, presente también ennuestro país, tiene repercusiones muy importantes desdeel punto de vista social, económico y también sanitario.Es un hecho bien demostrado que este grupo de edad esel que en mayor proporción utiliza los servicios sanita-rios (2). Por otra parte, el paulatino descenso de lafrecuencia de caries, la mejora de los niveles de educa-ción sanitaria y la concienciación de la importancia dela salud bucodental (3), hacen de este grupo de poblaciónuno de los que en el futuro tendrán un mayor potencialde utilización de servicios dentales. Estudios recientesdemuestran que en nuestro país este grupo de población

(*) Profesor Asociado de Odontología Preventiva y Comunitaria I Gerodontologfa.(**) Profesor Titular de Odontologfa Preventiva y Comunitaria I Gerodontologfa.

es el que acumula unas mayores necesidades de trata-miento dental, pero también es el que tiene menosposibilidades de acceder a los servicios odontológicos(4,5), fenómeno común a otros países occidentales (6).Se ha indicado que el anciano mide su calidad de vidapor la independencia con que puede realizar las actividadesde la vida diaria, la compañía con la que cuenta y lacomodidad con que puede obtener y preparar los alimen-tos. En este último apartado, el mantenimiento de la saludbucodental juega un papel fundamental para que el indi-viduo de edad pueda gozar de una buena calidad de ali-mentación, lo que repercute en el mantenimiento de unbuen estado de salud general y en una mejora del gradode autoestima (7).

El paciente geriátrico, afectado frecuentemente porpluripatología de base, suele estar tomando mayor can-

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tidad de medicaméntos que los pacientes más jóvenes.No por ello se ve más favorecido, sino todo lo contrario:el paciente de edad es mucho más susceptible a presen-tar reacciones adversas a la medicación que el pacientejoven o el de mediana edad (8,9, 10, 11). El consumode medicamentos en este tipo de pacientes está marcadopor unos patrones a menudo comunes en las sociedadesoccidentales: el incumplimiento de la prescripción, la

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automedicación, el acaparamiento de medicamentos, elintercambio de medicamentos, etc. son problemas a losque el profesional de la salud debe enfrentarse (12). Encuanto a las posibles repercusiones en el campo de lasalud bucodental, se ha descrito que, en este grupo deedad, el 77-94% de la medicación usada tiene unaimportancia potencial para el dentista (lO).

COMPORTAMIENTO DEL PACIENTE DE EDAD FRENTE A UNA PRESCRIPCION

El grupo de. pacientes de edad suele presentar unascaracterísticas muy concretas en cuanto al tratamientofarmacológico se refiere. Muchos de nuestros mayoressuelen estar tomando varios medicamentos, algunos de loscuales son susceptibles de presentar interacciones con losque el odontoestomatólogo pueda prescribir; otros, puedenser autoprescritos o aconsejados por personas allegadas alpaciente (vecinos, farmacéuticos, expendedores de farma-cias, etc.), sin el suficiente conocimiento del mismomedicamento o, lo que es todavía más alarmante, de laenfermedad o del estado de salud del paciente; otros,.pueden ser tomados a dosis no habituales por la costumbremuy arraigada, no sólo entre la gente mayor, de ajustarlas dosis según propias convicciones, a menudo por la faltade información que debería proporcionar el médico o elprofesional de la salud en cuestión. La pluripatología suelellevar aparejada el tratamiento de varios especialistas; lasconsecuencias son tratamientos múltiples, ya que el ancia-no suele hacer sumación de la medicación recetada por losdiferentes médicos, lo que favorece el error en las pres-cripciones, tanto en dosis como en tomas. Se consideranancianos de alto riesgo de presentar reacciones adversas,a la medicación, aquellos mayoresde 80 años que han sidodados de alta hospitalaria recientemente (13).

El incumplimiento de la prescripción es un problemacomún a todas las edades. Pero se estima que más de lamitad (60%) de los ancianos no cumplen con las prescrip-ciones (9) o hacen uno o más errores en dicho cumplimien-to (10), siendo directamente proporcional al número defánnacos tomados diariamente y la frecuencia de las tomas(8,9, 10, 12, 13). En un reciente estudio hecho en España,el incumplimiento se ha cifrado en un 33% (13).

La causa más importante de un mal seguimiento es lafalta de comprensión de la pauta farmacológica. Porejemplo, cuando se prescribe amoxicilina para un abscesoperiapical, el paciente ha de saber qué es un antibiótico,que es importante que siga con disciplina la pauta y queno es un analgésico; es decir, que no debe usarlo de formasintomática cuando padece dolor dental (14). Al menos un70% de la gente mayor usa medicamentos autoprescritos,siendo tan solo un 10% en el resto de la población general.

Más de la mitad de los medicamentos tomados por auto-prescripción por la gente de edad son analgésicos. Ade-más, a mayor número de medicamentos, mayor posibili-dad de presenciar interacciones entre ellos (14).

Las principales causas de la falta de cumplimiento dela prescripción por parte de los pacientes de edad son (9,12, 14):

- Discontinuación a causa de los efectos secundariosdel medicamento (sería una falta de seguimiento intencio-nal).

- Falta de nueva receta.- Renovación de la receta fuera de tiempo.- Uso de medicamentos de anteriores prescripciones.- Intercambio de medicamentos con amigos que pre-

sentan síntomas similares.- Recomendaciones de conocidos no profesionales de

la salud.Otras causas podrían ser:- Las alteraciones sensoriales que dificultan la com-

prensión de la prescripción. A veces el propio pudor delpaciente al no querer reconocer su deficiencia, le inhibea la hora de pedir más explicaciones.

- Problemas de tipo socioeconómico: ancianos queviven en ambientes de extrema miseria o en ámbitosrurales, a veces no saben cómo conseguir un determinadomedicamento.

- Dificultad en abrir los envoltorios de los medica-mentos. Nuevamente el sentido del pudor puede inhibir lapetición de ayuda.

- El simple olvido.Algunos pacientes se sienten atraídos hacia los politra-

tamientos sin necesitarlos realmente. Aquí las principalesrazones que los conducen a ello las podríamos atribuir a(9):

- Asesoramiento médico inadecuado.- Prescripciones excesivas por la propia presión del

médico/odontoestomatólogo, unas veces por un excesivoentusiasmo terapéutico, otras por un tratamiento excesivodesesperado (el medicamento como elemento de apoyopsicológico y de descarga de responsabilidad), y otras porun tratamiento inapropiado.

ANALISIS DEL TRATAMIENTO MEDICO DEL PACIENTE DE EDAD

Frente a este importantísimo problema, es mandatorioy absolutamente esencial efectuar a cualquier paciente,

en especial a los pacientes de edad, un exhaustivo aná-lisis de la medicación, tanto prescrita como no prescrita,

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que el paciente está tomando, y las dosis, tanto seanhabituales como esporádicas. También es inexcusable elanalizar otros tipos de drogas (alcohol, tabaco, etc.). Elevaluar los tratamientos medicamentosos de los pacientesde edad no es tarea fácil, más si tenemos en cuenta queel número de medicamentos que el paciente toma aumen-tan con la edad. En U.S. 2/3 de los mayores de 65 añostoman al menos 1medicamento por prescripción. Cuandouno de estos pacientes es dado de alta posteriormente aun ingreso, el 25% lo hacen con 6 o más medicamentos,y no es nada raro que en las residencias de ancianosalgunos reciban entre 12 y 15 medicamentos. En conjunto,los mayores de 65 años reciben un promedio de 12 pres-cripciones anuales, mientras que las personas entre 25 y44 años reciben 5 (9).

El paciente de edad es el que recibe mayor número demedicamentos per cápita, pero con la edad el riesgo desufrir reacciones adversas aumenta de una vez y mediaa tres veces más que en laspersonas jóvenes o de medianaedad. Cuando un anciano recibe hasta 5 fármacos de formahabitual, tiene un 4% de posibilidades de padecer algunareacción indeseable. Cuando pasa a tomar de 6 a 10 fár-macos, se llegan a comunicar hasta en un 7% de los casos.Cuando son de 11 a 15, se comunican en un 24% de loscasos (9). El número de reacciones adversas esperadas entodas las edades por el consumo de medicamentos es deun 13,6%, mientras que de los 61 a 70 años es del 15,7%,de los 71 a los 80 años del 18,3%, y en los mayores de80 años del 24% (14).

SENSIBILIDAD DEL ANCIANO A LOS MEDICAMENTOS

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La respuesta terapéutica que un determinado medica-mento puede desarrollar en un paciente de edad, distade la que puede esperarse en un paciente joven a lasmismas dosis. Las dosis recomendadas en las personasmayores a menudo deben ser menores a las que seespecifican en los prospectos. Pueden aparecer reaccio-nes tóxicas a dosis que están en el llamado rango tera-péutico o rango recomendado. Estudios de respuestasfarmacológicas en pacientes de edad, señalan a dos tiposde fenómenos como responsables de.estos cambios (8):

a. - La capacidad de metabolizar y eliminar fárma-cos del cuerpo declina con la edad. Si el aclaramientototal de medicamento decrece, el tratamiento crónicocon el mismo, a cualquier dosis, llegará fácilmente a laconcentración máxima de equilibrio (la concentraciónmedia de fármaco después de múltiples dosis) en sangre,aumentando el riesgo de toxicidad al mismo.

b. - La sensibilidad a la acción farmacológica de losmedicamentos puede aumentar con la edad: a cualquierdosis, la respuesta puede ser mayor a la esperada. Podríadecirse que la sensibilidad de los receptores específicosde cada medicamento, aumentan a medida que se enve-jece. Algunas veces la respuesta es menor de lo normal,aunque es una circunstancia descrita en muy pocoscasos.

El elevado número de medicamentos y los cambiosen la fisiología, a causa de la pluripatología, las respues-tas alteradas por la enfermedad, la elevada morbi-mor-talidad, los súbitos cambios de las respuestas intelectua-

les o psicomotrices, y los problemas en el cumplimientode la prescripción; aumentan el riesgo de complicacionesa la farmacoterapia al hacer más impresivisible la res-puesta a la misma (9). En el paciente de edad la plu-ripatología es la norma y no la excepción. La respuestaa la enfermedad también está alterada. Frente a unapatología de tipo infeccioso no es nada extraordinaria laausencia de fiebre, leucocitosis o linfadenopatía, estandopresentes únicamente una taquicardia moderada e im-portantes síntomas de confusión mental. El cambio delas funciones intelectuales en un paciente geriátricosuele ir asociado a la presencia de patología subyacente,no siendo muy a menudo atribuible s a la propia senili-dad. Más de un 30% de los pacientes diagnosticados desenilidad tienen un síndrome cerebral reversible quepuede ir asociado a problemas nutricionales, reaccionesadversas a medicamentos o alteraciones del estadometabólico (14). Otras veces estos estados confusionalesse han atribuido --erróneamente- a alcoholismo, de-presión, estados paranoides o alteraciones emocionalespor problema habituales.

El dolor también suele estar disminuido o ausente enlas patologías del paciente geriátrico. Tanto la sensibi-lidad como la sensación de dolor están disminuidasparalelamente a la aparición de lapsus memorísticos. Enun estudio hecho en centros geriátricos en personas deedad que habían sufrido infarto de miocardio, se com-probó que sólo el 19% de los casos se había quejado dedolor precordial (10).

FARMACOCINETICA y FARMACODINAMICA

La Farmacocinética es el análisis matemático delcurso de la concentración de fármaco en los fluidos otejidos corporales. Describe la cantidad de fármaco enel organismo a lo largo del tiempo e incluye los factoresque determinan el tiempo de absorción, distribución,biotransformación y eliminación del mismo, parámetros

que colectivamente podríamos calificar como «la dispo-sición del fármaco» (8).

1. - Absorción: la presencia de comida o leche a ."menudo retrasan la absorción, pero no es de trascenden-cia clínica cuando los medicamentos forman parte de untratamiento crónico. Si, p.e. el paciente requiere una

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dosis urgente de un calmante, se debe administrar laprimera con el estómago vacío y dé medio a un vaso deagua para favorecer su absorción. Se sabe que la capa-cidad de reserva corporal permite que, a pesar del pasode los años, la absorción no se vea alterada, especial-mente porque la mayor parte de los medicamentos seabsorben por difusión pasiva. Pero los fármacos que seabsorben activamente (Calcio, tiamina, hierro) sí quepueden ver alterada su absorción (14).

2. - Distribución: una vez el fármaco está en elorganismo, será distribuido por varios tejidos y fluidoscorporales. Los fármacos liposolubles como la Digoxi-na, el Diazepam, y la Imipramina, son distribuidos conrelativa rapidez en un amplio volumen corporal, mien-tras que los hidrosolubles como las penicilinas y cefa-losporinas o los aminoglucósidos tienen pequeños vo-lúmenes de distribución. A mayor volumen de distribu-ción, mayor posibilidad de que el fármaco pueda pre-sentar reacciones adversas, ya que puede alcanzar terri-torios fuera de su acción terapéutica (p.e. un antihista-mínico). Algunos cambios corporales como la disminu-ción del gasto cardíaco, el aumento de la resistenciavascular periférica, la disminución del flujo sanguíneohepático y renal, y el aumento de la fracción de eyeccióncardíaca hacia la circulación cerebral, la coronaria, y ladel músculo esquelético, afectan la distribución de fár-macos en la persona de edad. Pero el cambio príncepscon mayor repercusión sobre la distribución es el aumen-to de la masa corporallipídica y la disminución del aguacorporal total: la grasa corporal de un hombre joven esdel 18%; en un anciano, del 36%; en una mujer jovenes del 33% y en una anciana es del 48%. Así pues, lasmujeres de edad tendrán un mayor volumen de distri-bución de los fármacos liposolubles en comparación conlas jóvenes y con los hombres, tanto mayores comojóvenes. Sería un cambio sexo-dependiente. En defini-tiva, los fármacos liposolubles verían disminuido sunivel en sangre al acumularse en las zonas con grasa,aumentando su acción más allá del tiempo esperado (14,15).

otro cambio sería el volumen de fármacos que cir-culan ligados a proteínas corporales. La posible dismi-nución de proteínas totales puede variar la concentraciónde fármaco s libres en sangre, lo que podría dar lecturas

erróneas sobre la concentración de los mismos cuandose hiciera una determinación en sangre. Lo mismo conlos fármaco s que difunden rápidamente hacia el tejidograso. En los pacientes polimedicados, la falta de pro-teínas de transporte podría comportar el aumento deniveles de fármaco libres en sangre, favoreciendo lasinteracciones entre ellos, o alcanzando niveles tóxicosestando en el rango de dosificación terapéutica (8).

3. - Eliminación: El filtrado glomerular disminuyeaproximadamente un 35% a lo largo de la vida de unapersona entre los 20 y 90 años. El clearance renal suelenser paralelo al clearance de creatinina (pedirlo en casode duda), aunque se han dado casos en que el clearanceera normal y la función renal estaba bastante alterada;es por ello que la determinación considerada como másválida es la Cr en orina de 24 hs. Un medicamento cuyaeliminación sea básicamente por esta vía debe prescri-birse con cuidado, teniendo en cuenta que su vida mediase alargará más de lo esperado (Penicilinas, tetraciclinas,sulfamidas, cefalosporinas).

El aclaramiento hepático se puede considerar inmo-dificado, a pesar de que en el hígado se producen un grannúmero de cambios relacionados con el envejecimiento(14).

_Farmacodinámica

La Farmacodinámica estudia la interacción de lamolécula del fármaco con el receptor, relación similara la que presenta un enzima con su sustrato o interaccióndel tipo llave-paño. Estudiaría la sensibilidad del recep-tor, su especificidad, número y afinidad.

Como se ha expuesto previamente, la sensibilidad delos receptores medicamentosos y el número de losmismos pueden jugar un importante papel en determinarla respuesta a un determinado fármaco. En concreto, elsistema adrenérgico parece disminuir su sensibilidad deacuerdo con la edad. También parece haber una dismi-nución de los receptores betadrenérgicos: por ejemplo,los pacientes que reciben beta-bloqueantes son mássusceptibles a sus acciones cardíacas. Este aumento desensibilidad es secundario al aumento de la relaciónfármaco/receptores asociado a una disminución delnúmero de receptores hábiles para unirse (14-15).

PRINCIPALES EFECTOS DE LOS MEDICAMENTOS EN EL AREA BUCODENTAL

El principal efecto indeseable a nivel bucodentalproducido por un gran número de medicamentos es laxerostomía (Tabla 1). Antidepresivos, antineoplásicos,estimulantes del sistema nervioso central, antihistamíni-cos, antihipertensivos, antiparkinsonianos, antipsicóti-cos, relajantes musculares, diuréticos, etc. pueden causardisminución de la secreción salival. Es más, la principalcausa de xerostomía en el paciente de edad es de origenmedicamentoso. La xerostomía comporta el rápido au-mento de la caries y la patología periodontal, la dismi-nución de la retención de prótesis, problemas de mas-ticación,de deglución, de fonación, lesiones traumáticasde las mucosas e .infecciones de la faringe y de las

glándulas salivales (8, 10, 15, 16, 17, 18).En segundo lugar estarían los medicamentos que

pueden causar reflujo gastroesofágico o irritación gás-trica. La aspirina y sus derivados, la clindamicina; eri-tromicina, antiinflamatorios no esteroideos, analgésico sopiáceos, teofilina, etc. (10).

En tercer lugar estaría el sangrado anómalo. Nueva-mente la aspirina, el dipiridamol, los antiinflamatoriosno esteroideos, la difenilhidantoína, la quinidina o lametildopa (8, 10, 15, 16, 17).

En cuarto lugar cabe señalar los medicamentos quedisminuyen la tolerancia al stress. Los beta-bloquean-tes, los antagonistas del calcio, los glucósidos cardíacos,

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TABLA I

los corticoesteroides, o los preparados de nitratos (8, 10,15, 16, 18).

En quinto lugar estarían los medicamentos que obli-gan a reducir el' vasoconstrictor de la anestesia. Losbeta-bloqueantes, los glucósidos cardiotónicos, las feno-tiazinas, o los antidepresivos tricíclicos (8, 10, 15, 16,18).

Algunos efectos indeseables menos frecuentes son(Tabla 1) (17, 18): Cambios en el gusto: alteración(disgeusia), disminución (hipogeusia), o desaparición

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(ageusia) del gusto. Desórdenes neurológicos inducidospor medicamentos: síndromes extrapiramidales o pseu-do-parkinsonismo, acatisia, atonía, distonías agudas odiscinesias tardías e incluso neuropatías periféricas.

Erupciones farmacológicas idiosincráticas (Tabla 2):erupciones liquenoides, erupciones típicas ulceradas,bullosas, erosivas, eritema multiforme, lupus eritemato-so diseminado. Afectaciones periodontales: la hiperpla-sia gingival está claramente relacionada con la fenilhi-dantoína. con una incidencia del 40% de los pacientesque toman dicha medicación, pero también muy relacio-nada con el nivel de placa de estos pacientes.

Otros efectos directos sobre la cavidad oral secunda-rios a medicaciones son (Tabla 2) (17): Cambio de co-loración de los dientes (fluoruro estañoso, clorhexidina,tetraciclinas). Pigmentación de los tejidos blandos (me-tales pesados, fenotiazinas, fenilhidantoína, busulfan).Ulceraciones de los tejidos blandos (aspirina, cloruropotásico, violeta de genciana, aceites aromáticos). Cam-bios en la flora oral: el uso regular de inhaladores es-teroides (betametasona, triamcinolona), inmunosupreso-res (Azatioprina, corticosteroides sistémicos, ciclospo-rina), o antibiótico s de amplio espectro, pueden favore-cer la sobreinfección por Cándida o Herpes virus.

RESPUESTAS TERAPEUTICAS A DISTINTOS GRUPOS DE FARMACOS

Anestésicos locales odontolégicos en el paciente deedad

El aumento de la concienciación de la población de

más edad sobre la importancia de la salud bucodental,la previsible mejora de los patrones de salud oral a causade la disminución de la caries dental (19), y la previsibledisminución del número de pacientes desdentados. (20,

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21, 22), determinarán un aumento del número de actosodontológicos que, bajo efectos de anestésicos locales,deberán practicarse en un futuro. Por todo ello, estegrupo de fármacos merecen una consideración especial.

La mayor parte de los anestésicos locales usados enodontoestomatología son eliminados a través del me-tabolismo hepático. La disminución de la capacidadmetabólica hepática en la tercera edad está determinada,básicamente, por la disminución del flujo sanguíneohepático. En cambio, la capacidad de reserva funcionalsupera los cambios propios de la edad.

Los anestésicos locales se dividen en dos gruposprincipales: a. Amidas: Lidocaína, Mepivacaína, Prilo-caína, Bupivacaína. b. Esteres: Procaína, Propoxicaína.El grupo de los ésteres ha sido ampliamente superadoen la actualidad por las amidas, principalmente a causadel elevado riesgo de reacciones por hipersensibilidad.Su uso tan sólo está indicado cuando se requiere unaalternativa a las amidas (23).

La Lidocaína es el único agente anestésico que hasido evaluado con extensión suficiente en el paciente deedad (15). Fue introducida en el año 1940. La dosifica-ción no varía demasiado entre el paciente joven y el deedad sano. Pero, teniendo en cuenta que en el ancianohay una disminución del aporte neuronal, lo que equivalea decir que las fibras que requieren ser bloqueadasdurante los tratamientos dentales son pocas, con meno-res dosis deben conseguirse niveles de anestesia simi-lares a los del paciente joven con dosis mayores (24).Debe administrarse con precaución en los pacientes deedad con problemas hepáticos y/o renales. En el caso deun paciente con insuficiencia cardíaca congestiva, losniveles de anestésico en sangre pueden ser 2 o 3 vecessuperiores a los normales. Las principales reaccionesindeseables de la Lidocaína más frecuentes en los pa-cientes de edad son: somnolencia, hipotensión, disminu-ción de la eyección cardíaca, convulsiones y depresiónsevera (23).

La Mepivacaína es farmacológicamente muy similara la Iidocafna pero menos tóxica. Es efectiva en trata-mientos dentales sencillos sin vasoconstrictor (23).

La Prilocaína (Citanest®) es una amida que produceuna anestesia muy satisfactoria con niveles muy bajosde vasoconstrictor (1:200000) y puede usarse perfecta-mente sin vasoconstrictor. Su duración es comparable ala de la lidocaína cuando se realiza un bloqueo mandi-bular. Al ser un fármaco formador de metahemoglobina-a dosis no usuales en tratamientos odontológicos-debería evitarse su uso en pacientes que sufran la infre-cuente patología denominada metahemoglobinemia.También es recomendable evitar su uso junto a fármaco scomo el acetaminofén (paracetamol) o la fenacetina(cuyo principal metabolito activo es el paracetamol)(23).

En cuanto al uso de vasoconstrictor, se recomiendaque en pacientes que están tomando medicación antihi-pertensiva, la concentración de Adrenalina sea de1:100000 o menor. la Nevonordefrina es un vasocons-trictor que a concentraciones de 1:20000 da unos nivelesde vasoconstricción similares a los de adrenalina antesreseñados. Es difícil obtener buenos niveles de anestesiacon cantidades pequeñas de vasopresor. La anestesiaprofunda elimina el dolor, el cual provocaría la libera-ción de enormes cantidades de catecolaminas endóge-nas. Como normativa, en procedimientos que deban

durar menos de 30 minutos es recomendable usar anes-tésicos sin vasoconstrictor si se cree que puede obtenerseun buen nivel de anestesia. Cuando se inyectan pequeñascantidades de vasoconstrictor en un vaso sanguíneopuede producirse un aumento de la presión sanguínea;es por ello necesario aspirar siempre antes de inyectar.Los signos y síntomas de reacciones sistémicas frenteal vasoconstrictor cuando se inyecta intravascularmente,difieren claramente de los del anestésico en sí. Lasreacciones a la adrenalina pueden producir ansiedad,dolor de cabeza, palpitaciones, mareos, náuseas, dolorde estómago, cansancio, temblor, angina de pecho, hi-pertensión y taquicardia (23). Aunque en casos extremospudiera haber un paro cardiocirculatorio, en la mayoríade los casos las reacciones ala adrenalina son moderadasy transitorias y no se asocian a convulsiones. Para di-ferenciar si una reacción anómala es atribuible al anes-tésico o al vasoconstrictor, debe saberse que los anes-tésicos locales nunca dan taquicardia (23). Resumien-do, se desaconseja el uso de vasoconstrictor en pacientesque están siendo tratados de hipertensión arterial mode-rada o severa, especialmente en caso de.recibir Propa-nolol (Sumial®) e inhibidores de la monoaminoxidasa(IMAO), porque potencian el efecto del vasoconstrictoren pacientes con antecedentes de arritmias, los que estándigitalizados o los que reciben antidepresivos tricíclicos.

-En cambio, no hay contraindicaciones en los pacientesasmático s (23).

Como norma, no deben usarse más de tres carpulespor pacientes de edad, ajustando la dosis si el pacientelo requiere. La mayor parte de tratamientos hechos enlas consultas dentales no requieren más de un carpulepara lograr una anestesia efectiva en=dicho tipo depaciente. Las reacciones sistémicas suelen aparecercuando las concentraciones plasmáticas sobrepasan unnivel crítico determinado, pero pueden ser causadastambién por inyección intravascular inadvertida. Estetipo de reacciones son más frecuentes en niños peque-ños, ancianos y adultos con problemas en los mecanis-mos metabólicos de estos fármacos (23). Las principalesnormas a observar serían (23):

l. Aspirar siempre antes de inyectar.2. Inyectar la solución lentamente.3. Usar la cantidad mínima necesaria y la concentra-

ción más baja del anestésico menos tóxico que dé unaanestesia satisfactoria.

4. Si el paciente tiene una respuesta poco favorablea un particular anestésico, escoger otro de diferenteestructura química.

S. Observar al paciente después de la inyección. Sidesarrolla alguna reacción adversa, efectuar inmediata-mente maniobras de resucitación o de soporte.

La anestesia intraligamentosa se considera como unatécnica muy adecuada y con bajo riesgo en pacientespatológicamente muy comprometidos, en aquellos conalteraciones de la coagulación (por ejemplo, pacientessometidos a tratamiento antiagregante plaquetario) y enlos que el uso de vasoconstrictor representa un altoriesgo si se produce una inyección intravascular acciden-tal (24).

Analgésicos y antiinflamatorios

Los pacientes de edad suelen necesitar, por lo gene-ral, bajas dosis de analgésicos porque tienen alterada

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la percepción dolorosa. La aspirina puede causar toxi-cidad en el anciano por las.alteraciones del metabolismohepático y, secundariamente, la excreción renal. Losefectos indeseables que más a menudo suelen aparecenson: aumento del tiempo de sangría, gastritis erosiva eincluso úlcera.

El Dipiridamol, que es un antiagregante plaquetariofrecuentemente asociado a la aspirina en pacientes conantecedentes de accidente vascular cerebral o infarto demiocardio, generalmente no causa sangrado significati-vo a no ser que la dosis diaria sea superior a 225 mg.

El Paracetamol podría considerarse. como el anal-gésico de elección en el paciente de edad (16, 25). Esrao que produzca efectos indeseables a no ser que seingiera a altas dosis: 10 g. pueden causar lesiones he-páticas y 25 g. pueden causar necrosis hepática letal (25).

Algunos opiáceos, como la codeína y derivados, sonparticularmente útiles combinados con aspirina y para-cetamol en el tratamiento del dolor dental agudo. Cuan-do se trata de prescribirlos a un paciente de edad, esnecesario tener en cuenta que puede ser muy susceptiblea efectos indeseables de los mismos tales como náuseas,somnolencia, constipación, depresión respiratoria e hi-potensión (16).

El antiinflamatorio de elección en el paciente de edadparece ser el Ibuprofen (25), básicamente porque suefecto antiinflamatorio es similar a otros de su misma.clase, pero causa menos problemas a nivel de sistemanervioso central, no parece interactuar con los anticoa-gulantes dicumarínicos, y tiene una demostrada eficaciaen el dolor dental (25).

Antibióticos

Las penicilinas y las cefalosporinas pueden prescri-biéndose a las dosis habituales, a no ser que exista una -insuficiencia renal importante y documentada. La eritro-micina debe prescribirse con cuidado en ancianos condisfunciones hepáticas o renales serias (16).

Hipnóticos sedantes

El uso de las benzodiacepinas es cada vez más ex-tendido en el mundo de los profesionales de la odontoes-tomatología. La oferta de fórmulas es tan extensa queel clínico a menudo se aferra a una presentación y puedetener problemas, especialmente en los pacientes de másedad, si no conoce bien su farmacocinética y farmaco-dinámica. Además de tener propiedades hipnóticas, lasbenzodiacepinas son excelentes relajantes musculares yactúan también como ansiolíticos. disminuyendo laposible angustia del paciente frente al tratamiento (26).En el paciente de edad aumenta extraordinariamente lasensibilidad a las benzodiazepinas a causa de los cam-bios en la composición corporal y en la fisiología. Existeuna relación inversa entre edad y dosis de diazepán. Losancianos experimentan un importante grado de depresióndel sistema nervioso central porque la vida media deldiazepán, por ejemplo, pasa de ser de 20 horas a los 20años a 90 horas a los 80 años (16). En definitiva, seaconseja disminuir de forma sistemática la dosificaciónde benzodiazepinas en el anciano y usar las que tenganun tiempo de vida media lo más cortoposible (Temazepány Triazolam). Se aconseja erradicar el uso de alcohol encombinación con las bezodiazepinas ya que puede produ-cir niveles de sedación que pudieran causar insuficienciarespiratoria o mayor ataxia que la que produce per se.Fármacos como Isoniacida, el Propanolol, la Cimetidinay la Ranitidina, se consideran inhibidores de la oxidaciónde las benzodiazepinas. De especial importancia en elanciano es el aumento de niveles de digoxina cuando secombina con este grupo de fármacos. Hay indicios racio-nales de que es necesario extremar los cuidados en pacien-tes que reciben medicación hipotensora. Si les asociamoscompuestos benzodiacepínicos, pueden producirse fácil-mente crisis de hipotensión (26).

En definitiva, las dosis de benzodiazepinas en cualquierpaciente de edad se recomienda que sean de un tercio ala mitad de las administradas a los adultos, y siempre enperíodos cortos de tiempo, menores a 15 días (26).

CONCLUSIONES

a. - Antes de decidir administrar un determinadofármaco, tener la certeza de que es necesario. Las pa-tologías subsidiarias de ser tratadas deberían serlo siem-pre con un' tratamiento específico. Los tratamientos noespecíficos son más susceptibles de asociarse a efectosadversos, a vecep auténticas emergencias, y no siempresolucionan el problema por el que fueron prescritos. Enalgunos casos no. sería necesario ningún fármaco o tra-tamiento sintomático.

b. -Siempre tener una historia médica y medicamen-tosas de los pacientes a tratar, incluyendo fármacosprescritos y consumidos por propia iniciativa (aspirina,laxantes, hipnóticos, antiácidos ... que los pacientes amenudo no consideran como medicamentos).

c. - Cuando se decide administrar un medicamentoa un paciente de edad se debe ...

c.l. - conocer la farmacología del medicamento encuestión. Por ello es aconsejable tener un estrecho grupode medicamentos de uso habitual: mejor pocos y bienque muchos y mal. Es más, el profesional debería sercapaz de reconocer precozmente los posibles efectosindeseables y las reacciones adversas, así como sumanejo, a fin de proporcionar una farmacoterapia máseficiente y sana.

c.2. -empezar por la menor dosis indicada y, depen-diendo de la respuesta terapéutica, se irá ajustando ladosis hacia arriba o hacia abajo.

c.3. - siempre elegir un fármaco que no interaccionecon medicamentos que el paciente esté tomando previa-mente.

c.4. - frente a cualquier duda, consulta con el médicoque está llevando al paciente.

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d. - Simplificar al máximo los regímenes farmaco-lógicos, especificando claramente el motivo de la pres-cripción, la pauta a seguir, la duración del tratamientoy las precauciones, si es que las hubiere, que el pacientedebe tomar. La explicación de la prescripción a parienteso acompañantes del paciente actuará como elemento derefuerzo a lo que se le dé por escrito. Cuando el medi-camento sea dispensado directamente en la consulta, esaconsejable eliminar cualquier elemento que dificulte lamanipulación del envase. También es importante laforma farmacéutica que se recomienda. En los pacientesde edad la mejor es el jarabe.

e.- En cuanto a la anestesia local, preguntar siemprela presencia de posibles alergias. Por norma, intentar nousar más de 3 carpules por paciente de edad. Para lamayor parte de los tratamientos hechos de fomia ruti-naria en las clínicas ,dentales, con uncarpule O menoses más que suficiente para obtener la anestesia adecuada.

Correspondencia:Dr. Carlos Subirá PifarréFacultad de OdontologíaFeixa LIarga, sin08907 Hospitalet de LIobregat(Barcelona)

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