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La Sincope in OBILa Sincope in OBI

Dip. Medicina InternaPoliclinico S.Orsola-Malpighi

Bologna

G. Trisolino

0

10

20

30

40

50

60

70

80

64

30

6

ECSIT

perchè

71

19

10

sino

non so

cartterisiticheintrinseche

multifattorialitàcause

altro

Del Greco M et al. The ECSIT study (Epidemiology and Costs of Syncope In Trento)Ital Heart J 2003

La sincope è una diagnosi difficile?

%

molte luci, ma anche alcune ombre

recupero completo e spontaneo

definizione

La sincope è una perdita di coscienza transitoria , dovuta a

ipoperfusionecerebrale globale e transitoria definita dalle caratteristiche

cliniche

caratteristiche

rapida insorgenza

breve durata

Eur Heart J 2009 30: 2631-2671

Conditions incorrectly diagnosed as syncope

Disordini senza perdita di coscienzacatalessia drop attackscadutepseudo-sincopi psicogeneTIA di origine carotideo

Disordini con PdC parziale o completaepilessiadisordini metaboliciintossicazioniTIA vertebro-basilari

calo della PAS a 60 mmHg sincopeimprovvisa cessazione del flusso cerebrale 6-8 sec può provocare sincope

Meccanismo fisiopatologico alla base della classificazione della sincope

ipoperfusionecerebrale globale

obiettivi

Limitare i danni fisici

Prevenire le recidiva

causa

meccanismo

Prolungare la sopravvivenza

Eur Heart J 2009 30: 2631-2671Classificationof syncope

meccanismo patogenetico complesso di natura riflessa che coinvolge il SNC e quello neurovegetativo

Eur Heart J 2009 30: 2631-2671

Classification of syncope

vasodilatazione cardioinibizione mista

DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center

16.3 sec

parasimpatico

Eur Heart J 2009 30: 2631-2671


simpatico

SNA incapace di attivare meccanismi vasocostrittori efficienti per cattivo funzionamento della bilancia simpato-vagale con conseguente intoll eranza all’ortostatismo

Eur Heart J 2009 30: 2631-2671

Sindromi di intolleranza ortostatica che può causare sincopi

Ipotensione Ortostatica Iniziale

Riduzione immediata della PA dopo l’assunzione dell’ortostatismo. Si risolve entro 30 secondi con la scomparsa della sintomatologia ed il ritorno alla norma dei valori pressori

Ipotensione ortostatica

Wieling W, Clin Sci 2007

Ipotensione Ortostatica ClassicaRiduzione della PAS ≥ 20 mmHg e PAD ≥ 10 mmHg durante 3 minuti di ortostatismo attivo

Ipotensione Ortostatica ProgressivaLenta e progressiva riduzione dei valori pressori in ortostatismo. I sintomi compaiono dopo alcuni minuti dall’assunzione della posizione ortostatica

Eur Heart J 2009 30: 2631-2671


www.qtdrugs.org

cardiopatie valvolariC. post infartualeC. ischemica cronica mixoma atrialeanomalie congenite delle coronarieembolia polmonaremalattia pericardicamiocardiopatia dilatativadisplasia aritmogena VDCMIdisfunzione PM

Una patologia cardiaca strutturale è ilpiù importante fattore predittivo dimortalità totale e morte improvvisa

nei pazienti con sincope

tachiaritmico

bradiaritmico

riflesso

bassa gettataCardiopatia strutturale

Patogenesi della sincope nella cardiopatia struttur ale

Riflesso Sincope

Volume efficace

Aritmia

La sincope è frequente . . .

40 % della popolazione ha sincope almeno una volta nella vita

Il 35% circa dei pazienti ha recidive sincopali < 3 anni di FU

1- 6 % dei ricoveri ospedalieri

1 % dei ricoveri in Pronto Soccorso

10 % delle caduta e terra negli anziani è dovuta a s incope

6 % ha traumi maggiori, 29% ha traumi minori

(studio Framingham)

1 % dei ricoveri in DEA

46 % dei pz sono ospedalizzati

3.26 esami per paziente

1% mortalità intraospedaliera

(Studio EGSYS)

Soteriades ES et a, NEJM 2002; 347: 878-885

Incidenza della sincope nel “Framingham HeartStudy” in 17 anni di follow-up (n=7814)

Schematic presentation of the distribution of age and cumulative incidence of first episode of syncope in the generalpopulation from subjects up to 80 years is shown. The data from subjects 5–60 years come from a study byGanzeboom et al. The data from subjects ,5 years are based on those of Lombroso et al. and those from subjectsaged 60–80 years on the study by Soteriades et al.

Frequency of the causes of syncope in generalpopulation, Emergency Department and specialized

clinical settings from some recent studies

L’osservazione breve intensiva (OBI) nel pronto soc corso di Matera Indagine conoscitiva

C. Sinno, L. D’Ambrosio, A. Bruno, G. Gallo, H. Hamad, F. Pilone, M. Maragno, A, Fracchiolla, A. Linzalone, A. Mezzapesa I. Dipede, U. Borneo, A. Diciancia, M. Romeo, MR Lacopeta, A. Zaccaro, E. Porcari, P. Fiore, D. Zaccaro, G. GuerraUnità d’Urgenza e Osservazione Breve - Ospedale “Madonna delle Grazie” Matera Responsabile f.f. Carmine Sinno

%Dolore toracico 16.43Dolore addominale 14.30Colica renale 10.43Fibrillazione atriale 6.65Sincope 5.76Vertigini 4.18Lombosciatalgie 4.08Urgenze ipertensive 3.84Cefalea 3.74Insufficienze respiratorie non severe 3.46Reazioni allergiche 2.78Policontusi 2.75Gastroenteriti 2.37Turbe metaboliche lievi 2.22Trauma cranico minore 2.20Stati ansiosi 2.20Intossicazioni da alcool e altre sostanze 2.08Scompenso cardiaco 2.00Disturbi idroelettrolitici lievi 1.55Altro 6.98

La sincope “preoccupa”………

0 – 5 % se sincope non cardiaca

6 % se sincope “unexplained”

18 - 33 % se sincope e cardiopatia organica

19 - 56 % vengono dimessi senza diagnosi certa

Mortalità a 1 anno

Mortalità

Soteriades et al, NEJM 2002

Framinghamcohort

La sincope è costosa . . .

1-6 % dei ricoveri ospedalieri

1 % dei ricoveri in Pronto Soccorso

ricovero medio 8.1 +/- 5.9 giorni

Italia costo medio/ricovero: 1000 - 3000 €

gli esami sono molti e a “pioggia”

Ital Heart J, 2000 GIAC, 2007

Totale Cardio Medic. Neuro Urgenza AltroN. pazienti 298 182 45 39 22 10

Media 7 5 9 9 10 11Min 1 1 1 1 3 2Max 35 21 31 26 35 19

Durata delle degenze

G Ital Aritmol Cardiostim 2004;3:152-159

Studio Campania Sincope (SCS)

ricovero medio 8.1 +/- 5.9 giorni ( EGSYS)

0 test(valutazione

iniziale)

1 test

2 test

>3 test

23%

21%21%

16%

Indeterminata

18%

EuropaceEuropace 20022002; 4: 351-356

Numero di test diagnostici necessari per una diagnosi(oltre alla valutazione iniziale)

Percentuale di utilizzo delle procedure diagnostich e nello studio OESIL

J Ital Cardiology 1999

58%TOTALE

58%EEG

64%Ecodoppler TSA

52%TAC/RMN encefalo

55%Test ergometrico

70%Holter 24 ore

53%Ecocardiogramma

% di “non appropriati”

Esame

Anno 2006

Totale passaggi in DEA 81427: 1122 per sincope (1.37%)

57% ricoverati 43% dimessi

Elettrocardiogramma 100 7 14Tilt test 16 61 1.6Massaggio del seno carotideo 14 28 3.6Esami ematochimici 11 40 2.5Ecocardiogramma 11 10 10Holter/monitoraggio telematico in H 8 48 2.1TAC cerebrale/RMN cerebrale 4 23 4.3Studio Elettrofisiologico 3 33 3.0EEG 3 31 3.2Test ergometrico 2 30 3.3Coronarografia 2 62 1.6Doppler carotideo 0 0 ∞

RX torace 0 0 ∞

Ecografia addominale 0 0 ∞

Indicazioniappropriate(% pazienti)

Potere diagnostico

(% test) NNT

Potere diagnostico dei test clinici più frequentemente impiegati in 465

pazienti nello studio EGSYS

diagnosi e prognosi

la valutazione diagnostica

viene effettuata sugli stati

fisiologici che possono

causare la perdita di

coscienza.

Questo tipo di ragionamento

conduce all’incertezza

nell’identificazione di una

causa

La principale difficoltà nella

valutazione dei pazienti con

sincope nel DEA risiede nella

natura episodica della

condizione

La sincope è unsintomo e non una

malattia

elementi da considerare

rischio di morte e di

eventi pericolosi per la vita

rischio di recidiva di

sincope e lesioni fisiche

prognosi

Fattori di rischio in grado di prevedere i risultati

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 episodio 3 episodi

1 anno

2 anni

15

20

42

36

Diagnosi incerta

Basso rischio

< 40 anni

Il numero di episodi sincopali durante al vita è il più forte predittore di recidiva

Brignole M, et al Europace 2009;11;671– 687

%

1/3 dei pazienti ha recidiva di sincope in 3 anni di FU

ricoverare i pazienti ad alto rischio o che necessitano di work-up diagnostico

Diagnosi differenziale

Stratificazione del rischio

dimettere i pazienti a basso rischio e i cui test diagnostici possono essere differiti nel tempo

Sfide per il Medico d’Urgenza

definizione eziologica della sincope

differenziare sincope da pseudosincope

approccio clinico-organizzativo razionale

alta percentuale di ricoveri inappropriati

inadeguata scelta del reparto di ricovero con conse guente mancato riconoscimento delle cause di sincope per d iversa competenza specialistica

assenza di un approccio clinico-organizzativo razionale

si traduce in

scelta inappropriata e alto numero di accertamenti clinici strumentali prescritti “a pioggia”

alta percentuale di diagnosi indeterminate alla dim issione conconseguente scarsa soddisfazione e disorientamento del paziente

55% ricoveri28% a basso rischio9% a rischio nulloQuinn JV et al. Am J Emerg Med 2005

sono stati proposti numerosi studi con diverse strategie volte a facilitare

la diagnosi e a migliorare la gestione clinica della sincope

Tali strategie sono sostanzialmente riconducibili a due tipi di approccio

Approccio ragionato

caratterizzato da una valutazione iniziale in PS che orienta su un’ipotesi

diagnostica in base alla quale vengono scelti gli accertamenti più

appropriati. Tale approccio rappresenta un valido tentativo di razionalizzare

la gestione della sincope, richiede la conoscenza delle problematiche a

essa relative e facilita le decisioni cliniche (esperienza )

anamnesi- ECG - E.O.- PA

questionario

Ipotesi diagnostica

neuromediata cardiaca neuro-psico

Tilt T - MSC ecocardio

Visita neuro EEG -TC

PS

Dipartimento

Holter- SEFdiagnosi

diagnosi

Loop recorder impiantabile

⊕

⊕⊝

⊝

⊝

⊝

⊕

⊕

⊕

diagnosi

sincope OESIL 2

Approccio basato sull’applicazione di un punteggio

(score)

ricavato dall’identificazione di alcuni parametri clinici e strumentali

riconosciuti, a un’analisi statistica multivariata, come predittori di possibile

recidiva o di mortalità. Più alto è lo score maggiore è la possibilità di

recidiva sincopale o di mortalità

Tale approccio è particolarmente facile e utile se applicato in un contesto clinico

come il Pronto Soccorso, in quanto permette di identificare rapidamente e in

maniera semplificata i pazienti a rischio maggiore che necessitano di ricovero

OESIL G Ital Cardiol 1999

ECSIT Ital Heart J 2003

EGSYS 1 Europace 2003

EGSYS 2 Eur Heart J 2006

4 Observational Prospective Studies from a Sample of Italian Hospitals

aritmia causa di sincope

Variabili identificate

Età > 45 aa.

Storia clinica di SCC

Storia clinica di AV

ECG anormale

morte

FU 1 annoRisk stratification of patients with syncope

Ann Emerg Med 1997

Martin TP, Hanusa BK, Kapoor WN. Risk stratification of patients with syncope. Annals of Emerge Med 1997;29(4):459-466

no fattori di rischio

BASSO

Eventi 4 - 7%

3 - 4 fattori di rischio

ALTO

Eventi 58 – 80 %

In ordine temporale, è il primo lavoro validato che dimostra come con la sola anamnesi e l’ECG possibile stratificare il rischio in senso prognostico, già alla prima valutazione in Pronto Soccorso


età > 65 anni +1

sincope senza prodromi +1

storia di malattia cv +1

ECG patologico +1

The OESIL Risk Score

Eur Heart J 2003Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio

morte per qualsiasi causa

FU 1 anno

score 2 - 4

IINTERMEDIO ALTO

Eventi 20 - 57%

score 0 - 1

BASSO

Eventi 0,8 %

Colivicchi F et al. Eur Heart J 2003

Causa cardiaca di sincope

Mortalità

Fattori predittivi di sincope cardiogena

variabili identificate

palpitazione pre-sincope 4cardiopatia e/o ECG patologico 3sincope durante sforzo 3sincope da supino 2fattori precipitanti o predisponenti -1prodromi neurovegetativi * -1

* nausea, vomito

FU 22-24 mesi

The EGSYS ScoreHeart 2008

Evaluation of Guidelines in Syncope Study

fattori di rischio < 3

BASSO

Mortalità 2 – 3 %

fattori di rischio > 3

ALTO

Mortalità 17 - 21 %

score totale ≥≥≥≥ 3 è indicatore di sincope cardiogena- VPN 94%- sensibilità del 92-95% - specificità del 61-69% Del Rosso A. et al. Clinical predictors of cardiac syncope at initial evaluation in patients

referred urgently to a general hospital: the EGSYS score. Heart 2008;94:1620–1626.

L’EGSYS score può aiutare il Medico d’Urgenza

nel processo decisionale, in quanto lo score

può essere utilizzato sia come strumento per

valutare la probabilità di sincope cardiaca sia

per la stratificazione del rischio di morte

Una patologia cardiaca strutturale è il piùimportante fattore predittivo di mortalità totale e

morte improvvisa nei pazienti con sincope

Middlekauff, Am Heart J, 1993

Morte Improvvisa in Pz. con Sincope e Cardiopatia Strut turale

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Syncope, EF<30% Syncope, EF>30%

P<0,001

Two-yearsudden dead

rate

Esito sfavorevole a 7 gg

Morte IMAAritmieSAHStrokeEP


dispneaHt < 30 %PAS < 90 mmHgstoria di SCECG patologico

The San Francisco Syncope RuleAnn Emerg Med 2006

Quinn J et al Prospective validation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with serious outcomes. Ann Emerg Med 2006

nessun fattore di rischio

BASSO

1 o più fattori di rischio

ALTO

sensibilità 98 % specificità 56 % nel predire esito sfavorevole

Esito sfavorevole a 10 gg. morte

procedure maggiori *


trauma concomitanteassenza di prodromiECG patologicosesso maschile

Studio STEPSJACC 2008

*rianimazione c.v.

*impianto di PM o DEF

*terapia antiaritmica

Short Term Prognosis of Syncope

Costantino G et al. Short and long-term prognosis of syncope, risk factors and role of hospital admission JACC 2008

1 o più fattori di rischioALTO

nessun fattore di rischioBASSO

VPP per esito sfavorevole: 11-14 %

Sheldon et al. hanno usato uno score per la diagnosi differenziale tra la

sincope e l’epilessiae tra la

sincope vasovagale e la sincope aritmicada tachicardia ventricolare

A volte si sveglia con una ferita alla lingua dopo l’evento di p.d.c.? 2

A volte ha un senso di deja vu o jamais vu prima dell’evento di p.d.c.? 1

A volte l’evento di p.d.c. è associato a stress emotivo? 1

Qualcuno ha mai notato la sua testa ruotata durante l’evento di p.d.c.? 1

Qualcuno ha mai notato che lei non risponde, o abbia una posizione strana

o abbia scosse agli arti durante l’evento di p.d.c. o non abbia alcun ricordo

dell’evento stesso? (un punto per ciascuna risposta positiva) 1

Qualcuno ha mai notato che lei è confuso dopo l’evento di p.d.c.? 1

Ha mai avuto vertigini? -2

A volte suda prima dell’evento di p.d.c.? -2

L’evento di p.d.c. è associato alla prolungata stazione eretta o seduta? -2

Crisi epilettica se punteggio ≥1 sincope se punteggio < 1

Sincope vs crisi epilettica

Sheldon R, Rose S. et al. Historical criteria that distinguish syncope from seizures. J Am Coll Cardiol 2002:40:142-148

sincope vasovagale da sincope da altra causa

Sincope vasovagale

Blocco bifascicolare, asistolia, tachicardia SV, diabete mellito ? ‐5

Cianosi in occasione dell’episodio di p.d.c. ? ‐4

Prima sincope all’età ≥35 anni ? ‐3

Ricordo dell’episodio di p.d.c ? ‐2

Episodi di vertigine o p.d.c da prolungata stazione eretta ? 1

Sudorazione o sensazione di caldo prima di svenire ? 2

Episodi di vertigine o p.d.c. da dolore o in strutture sanitarie ? 3

anamnesi positiva per (almeno uno)

Sincope vasovagale se punteggio ≥‐‐‐‐2

Sheldon R, et al. The Evaluation and Treatment of Syncope: a hand-book for clinical practise. Blackwel/Futura, 2003:46-50.

sincope ?

Guidelines for the diagnosis and management of syncope 2009

Valutazione iniziale

Nell’approccio iniziale al paziente con sincope si devono porre tre domande fondamentali che guideranno tutto l’iter diagnostico

la perdita di coscienza è di origine sincopale o si tratta di una condizione syncope-like?

vi sono dati indicativi di elevato rischio di eventi cardiovascolari o di morte ?

la diagnosi eziologica è stata determinata ?

recupero completo e spontaneo?

quesiti da risolvere

perdita di coscienza completa ?

rapida insorgenza ?

breve durata ?

SINCOPE

Anamnesi

Esame obiettivo

ECG

PA clino-ortostatismo


23 – 50 % dei casi

Del Rosso A Am J Cardiol 2005Brignole M. Europace 2004Alboni P J Am Coll Cardiol 2001Croci F Europace 2002

posizione e attività del paziente

eventuali fattori precipitanti e predisponenti

sintomi accusati sia prima che dopo la PdCT

osservazioni rilevate da testimoni

presenza di precedenti malattie

terapia farmacologica in atto

L’anamnesi deve essere finalizzata a definire tutte le

circostanze nel contesto delle quali si è verificat a la PdCT


Subito dopo la PdCT• Nausea, vomito, sudorazione, senso di freddo, cardiopalmo, dolore precordiale, confusione mentale, colorito della cute, traumi, incontinenza urinaria e fecale, sintomi neurologici focali

Domande sulle circostanze immediatamente prima dell a sincope• Posizione (supina, seduta o eretta)• Attività (a riposo, durante variazioni di postura, durante o dopo esercizio fisico, durante o immediatamente dopo minzione, defecazione, tosse, deglutizione o risata intensa)• Fattori predisponenti (ambienti caldi e/o affollati, prolungato ortostatismo, periodo post-prandiale) e fattori precipitanti (stress emotivo, spavento, dolore intenso, movimenti del collo)

Sintomi prodromici• Nausea, vomito, disturbi addominali, sensazione di caldo o di freddo, sudorazione, cardiopalmo, dolore precordiale, allucinazioni, dolore alla nuca e alle spalle, visione scura, capogiri, sintomi neurologici focali

Domande sulla sincope (ai testimoni)• Modalità della caduta a terra, colorito della cute (pallore, cianosi, arrossamento), durata della PdCT, movimenti (tonici, clonici, tonico-clonici, mioclonie, automatismi) e la loro durata, inizio dei movimenti in rapporto alla caduta a terra, morsicatura della lingua

in circa il 20% dei soggetti anziani non è possibile raccogliere i dati

anamnestici in modo accurato per un concomitante deterioramento

cognitivo

Background • Storia familiare di MI, precedenti affezioni cardiologiche o neurologiche, metaboliche (diabete), uso di farmaci (attivi sul QT, vasodilatatori, antidepressivi, antiaritmici, diuretici)

0

5

10

15

20

25

30

<65 anni>65 anni

Pz 485

Diagnosi possibile con soli dati anamnestici

(p <0,001)

5 %

26 %

diagnosi ed età

Del Rosso A. et al. Relation of clinical presentation of syncope to the age of patients. Am J Cardiol 2005

Caratteristiche cliniche che possono suggerire

una diagnosi


Elementi clinici suggestiviSincope neuro -

mediata

no cardiopatia

storia di sincopi ricorrentiortostatismo prolungato

luoghi caldi o affollati

nausea-vomito associatidopo rotazione/pressione del collo

dopo esercizio


dopo ortostatismo

ortostatismo prolungatorelazione temporale con ipotensivi

presenza di disautonomia (es.Parkinson)

dopo esercizio


una diagnosi

Sincope ortostaticaElementi clinici suggestivi

presenza di cardiopatia severa

preceduta da cardiopalmo

accompagnata da dolore toracico storia familiare di morte improvvisa

assenza di prodromi

durante esercizio o supinoECG anormale


una diagnosi

Blocco bifascicolare (BBS o BBD + EAS o EPS)Anomalie di conduzione intra-ventricolare (QRS ≥0.12 s)BAV II tipo Mobitz 1 Bradicardia sinusale asintomatica (<50 bpm); Blocco seno-atriale o pause sinusali ≥3 s in assenza di trattamentoQRS pre-eccitati; QT lunghiBBD + sopraslivellamento ST in V1-V3(S. Brugada)T negative nelle precordiali destreonde ε, potenziali ventricolari tardivi suggestivi per ARVDOnde Q suggestive di infarto miocardico


Sincope cardiacaElementi clinici suggestivi

Anamnesi

Esame obiettivo

ECG



presenza di soffi cardiaci patologici

segni clinci di scompenso cardiaco

Sincope in presenza di cardiopatia


Anamnesi

Esame obiettivo

ECG



Anamnesi

Esame obiettivo

ECG



risoluzione diagnostica 1 - 11% (media 7%)

Brignole M Europace 2004


ECG alterato

può esprimere una cardiopatia

Blocchi seno-atriali

Blocchi atrio-ventricolari

Blocchi bifascicolari (BBS; BBdx + EAS; BBdx + EPS; ecc.)

Tachicardie ventricolari sostenute e non

Segni di ipertrofia del ventricolo sinistro

Alterazioni significative del tratto ST (sopra e sottolivellamento)

QT lungo

Malfunzionamento del pace-maker

ECG non normale deve alimentare il sospetto di una

cardiopatia sottostante e indirizzare verso un appr ofondimento diagnostico

Anamnesi

Esame obiettivo

ECG



PA in clino e ortostatismo

3 misurazioni ripetute (intervalli di circa1min.)

dopo 5 min. di clinostatismo e 3 min. di

ortostatismo


riduzione PAS ≥ 20mmHg dal basale

riduzione PAD ≥ 10 mmHg dal basale

riduzione PAS < 90 mmHg


Quando la causa della sincope rimane incerta dopo la

valutazione iniziale il passo successivo è quello di valutare il rischio di eventi cardiovascolari

maggiori o SCD

Stratificazione del rischio

OESIL score

Parametro valore

• età > 65 anni +1• sincope senza prodromi +1• storia di malattia cv +1• ECG patologico +1

San Francisco Syncope Rule

Fattori prognostici negativi a breve termine

Parametri

• dispnea• Ht < 30 %• PAS < 90 mmHg• storia di scompenso cardiaco• ECG patologicoSTEPS

Fattori prognostici negativi a breve termine

Parametri

• ECG patologico• trauma• assenza di prodromi• sesso maschile

EGSYS score

Fattori predittivi di sincope cardiogena

Parametri valore

palpitazione pre-sincope +4cardiopatia e/o ECG patologico +3 sincope durante sforzo +3 sincope da supino +2 fattori precipitanti -1 prodromi neurovegetativi -1

Identifica sincope cardiaca > 3

Sincope nell’anziano

65-74 anni>75 anni

Cause più frequenti di sincope nell’anziano

• ortostatica (20-30 %)

• neuromediata (CSS)

• aritmica

ospedalizzazione per sincope ortostatica in rapporto all’età

4,2

30

%

Linzer M et al J Clin Epidemiol 1991; 44:1037–1043

farmaci

ora di assunzione

comorbidità

deficit cognitivi (20%)

disabilità

testimoni

Studio GIS: risultati del percorso diagnostico nel paziente anziano con sincope

Età media 79 anni

PA in clino e ortostatismo

3 misurazioni ripetute (intervalli di circa1min.)

dopo 5 min. di clinostatismo e 3 min. di ortostatismo


riduzione PAS ≥ 20mmHg

riduzione PAD ≥ 10 mmHg

riduzione PAS < 90 mmHg

Ungar A. et al. Diagnosis and characteristics of syncope in older patients referred to geriatric departments. J Am Geriatr Soc. 2006;54:1531-6.

In caso di stenosi significativa (≥ 70%) della arteria carotide comune o interna il massaggio non deve essere eseguito. In caso di una stenosi compresa tra il 50% ed il 70% può essere eseguito il massaggio in clinostatismo, ma non in ortostatismo


Ungar A. et al Diagnosis and characteristics of syncope in older patients referred to geriatric departments. J Am Geriatr Soc. 2006;54:1531-6.

ipersensibilità del seno carotideo = pausa superiore a 3 sec.

e/o calo della PAS > 50 mmHg

Complicanze neurologiche su 7319 pazienti 0,17 - 0, 42 %

Kerr SR et al Arch Intern Med 2006 Munro NC et al J Am Geriatr Soc 1994 Davies AG et al Am J Cardiol 1998

Metodo dei Sintomi

Supino massaggio a destra 10’’

Supino massaggio a sinistra 10’’

Ortostatismo massaggio a destra10’’

Ortostatismo massaggio a sinistra10’’

sindrome del seno carotideo = + sincope

Aspetti organizzativi

le LG ESC individuano come momenti cruciali per una gestione

cost-effective del paziente con PdCT o sincope la

stratificazione prognostica precoce e la

scelta di indagini strumentali mirate in base alle caratteristiche

di ciascun paziente

pazienti > 40 anni con sincope di origine non chiarita dopo anamnesi, EO ed ECG.

MSC

Episodi sincopali di origine indeterminata in presenza di alto rischio professionale o di traumi da caduta.Episodi ricorrenti in assenza di cardiopatia organicaPresenza di cardiopatia in assenza di eziologia cardiaca dell’evento sincopale

Tilt test

Possibile eziologia aritmica in cardiopatici noti o sospetti (stretta indicazione specialistica)

SEF

Cardiopatia nota o sospetta Ecocardiografia

Forte sospetto di origine aritmica, in presenza di episodi poco frequenti (indicazione specialistica per

loop recorder impiantabili)

Loop recorder

Sospetta origine aritmica, in caso di episodi sincopali frequenti

ECG dinamico- Holter

Perdita di coscienza durante o subito dopo attivitàfisica o sospetto di ischemia (nella stenosi aortica o

subaortica eseguire prima ecocardiogramma)

Test provocativi per ischemia cardiaca

(ergometrici o farmacologici)

Valutazione iniziale in tutte le forme sincopali potenzialmente pericolose o in soggetti > 40 anni

ECG basale

Principali indicazioniEsame

ESAMI STRUMENTALI: QUALI ED A CHI?

quando ricoverare

dove ricoverare

La valutazione della sincope nel DEA è cambiata: dai tentativi di fare diagnosi

della causa della sincope alla stratificazione del rischio al fine di

riconoscere i pazienti con pericolo di vita e quindi da ricoverare

riconoscere i pazienti a basso rischio che possono essere dimessi ed

affidati alle indagini ambulatoriali

riconoscere coloro che non hanno necessità di ulteriore valutazione e

trattamento

di scegliere tempi e ambiente in cui eseguire eventuali test diagnostici

elevata responsabilità nel decision makingchi ricoverare

Caratteristiche di alto rischio


Cardiopatia nota o sospetta

ECG anormale

Sincope da sforzoSincope complicata da trauma

severo

Anamnesi familiare positiva per morte improvvisa

Sincope preceduta da palpitazioni

Sincope da supinoSincope con frequenti ricorrenze

AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS

Older age and associated comorbidities

Abnormal electrocardiographic findings

Hematocrit <30 (if obtained)

History or presence of heart failure, coronary

Artery disease, or structural heart disease

Huff. Ann Emerg Med. 2007;49(4):431-444

INDICAZIONI AL RICOVERO

Un paziente a maggior rischio candidato al ricovero può essere individuato dalla presenza di:

Età >65 anniAnamnesi familiare positiva per malattie cardiovascolari o per morte improvvisa

Anamnesi personale positiva per pregresse malattie cardiovascolari

Sincope senza prodromiSincope preceduta da palpitazioni

Sincope correlata allo sforzo (soprattutto se si manifesta durante sforzo)

Sincope in posizione supinaRecente insorgenza con basso numero di ricorrenze (≤2 episodi di sincope)

chi non ricoverare

Età <65 anni

Con prodromi

Anamnesi ⊝⊝⊝⊝ per malattie cv note

Non preceduta da palpitazioni

Non correlata a sforzo

Trigger identificabile

Frequente ricorrenza

Insorgenza non recente

Ecg normale

E.O. normale

Caratteristiche di basso rischio

Età <65 anniCon prodromiAnamnesi ⊝ per malattie cv noteNon preceduta da palpitazioniNon correlata a sforzoTrigger identificabileFrequente ricorrenzaInsorgenza non recenteEcg normaleE.O. normale

Sincope NeuromediataBasso Rischio

Prognosi benigna

No ricovero• unico episodio nessun esame se• se sincope ricorrente valutazione NM con MSC e Tilt Test

sincope

PdCT

Età >65 anniSenza prodromiAnamnesi ⊕ per malattie CV Preceduta da palpitazioniCorrelata a sforzoTrigger non identificabileScarsa ricorrenza (<2 episodi)Insorgenza recenteEcg anormaleE.O. anormale

Sincope da verosimile causa cardiacaRischio Alto

Prognosi potenzialmente maligna

Ricovero• Ecocardiogramma peridentificazione cardiopatia strutturale e valutazione FE

dove ricoverare

Flow-chart gestionale (ospedaliera e territoriale) del paziente con perdita di coscienza transitoria

Syncope Unit o Centro per lo Studio della Sincope ,

entità funzionale ospedaliera multidisciplinare

che, partendo da risorse già disponibili, riunisca e coordini in modo rapido

le competenze dei diversi specialisti (medico dell’urgenza, cardiologo,

neurologo, internista, geriatra, pediatra e psichiatra)

Valutazione al Pronto SoccorsoECG, E.O., Anamnesi, Risk score

Risk Score ALTOLINEE GUIDA ESC

Risk Score BASSOno trauma

Ricovero in Med. Urg - OBIesami non invasivi in 24 - 48 H

Dimissioneprotetta dal PS

Valutazione inSyncope Unit

Reparti Specialisticiprocedure diagnosticheinvasive e terapie specifiche

Dimissione

24-48 ore

Basso rischio

Alto rischio

dimesso dal PS e riferito alla Sincope Unit che assicura

una valutazione ambulatoriale al massimo entro 48 ore

(dimissione protetta dal PS)

ricoverato presso Medicina d’Urgenza-OBI e

sottoposto entro 24 - 48 ore ad accertamenti di I°li vello

secondo l’ipotesi diagnostica (ecocardiogramma, test

ergometrico, monitoraggio ECG, Tilt Test, TAC

cerebrale, ecc.). Successivamente, in funzione

dell’esito degli accertamenti, trasferito nel reparto

idoneo (cardiologia, neurologia, ecc) per accertamenti

di II°livello (coronarografia, SEF ecc.) o per le cure

specifiche in base alla diagnosi ottenuta (impianto di

PM/ICD, PTCA coronarica, terapia antiepilettica, ecc.).

trauma severo indica il ricovero indipendentemente dalla valutazione del rischio

ecocardiogrammaStratificazione del rischio

Guidelines for the diagnosis and management of syncope 20090%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Syncope, EF<30% Syncope, EF>30%

P<0,001

Test da sforzoSincope durante sforzo = cardiogena

Sincope dopo sforzo = neuromediata


Monitoraggio elettrocardiografico


ECG secondo Holter : bassa resa diagnostica in sincope adeziologia non spiegata; 4% di veri positivi, 15% di falsi positivi; se negativo non può essere esclusa la genesi aritmica della sincope

Monitoraggio esterno prolungato : offre monitoraggio per alcune settimane; utile in pazienti con sincopi ricorrenti (>1-4 sett)

Loop recorder impiantabile : offre possibilità di monitoraggio per vari mesi; utile in pazienti con sincopi ricorrenti con patologiacardiaca non definita

Tilt testconsente la riproduzione in

laboratorio di un riflesso neuromediato

Tipo 1 Mista

Tipo 2A Cardioinibitoria senza asistolia

Tipo 2B Cardioinibitoria con asistolia

Tipo 3 Vasodepressiva

Mosqueda-Garcia et al. Circulation. 2000;102:2898

questo approccio è utile e produttivo ?

Valutazione iniziale (anamnesi, esame obiettivo, ECG)

Telemetria cardiaca fino a 6 ore

Ogni ora:controllo segni vitali e misurazione della PA in ortostatismo

Ecocardiogramma se indicato

Massaggio del seno carotideo

Tilt test

Consulenza elettrofisiologica se indicata

Ricovero Follow-up ambulatoriale

Syncope Evaluation in the Emergency Department Study (SE EDS)

Syncope Observational Unit in the ED

Shen, WK et al Syncope Evaluation in the Emergency Department Study (SEEDS): A MultidisciplinaryApproach to Syncope Management Circulation 2004;110:3636-3645

syncope unitusual care

67

10

P=0,001

capacità diagnostica

tasso di ospedalizzazione

gg degenza

P=0,001140

64

43%

98%

SEEDS study 103 pz: 51 SU, 52 UC

Conclusioni

La resa diagnostica è stata molto più alta e i ricoveri più ridotti nel gruppo “syncope unit” rispetto al gruppo di controllo. Questo studio dimostra come la syncope unit in Pronto Soccorso ed un approccio multidisciplinare in presenza di risorse appropriate consenta una gestione della sincope efficace ed efficiente

L’attuale sistema di gestione della sincope risulta ancora, per alcuni aspetti, scarsamente efficace dal punto di vista di agnostico e inefficiente sotto il profilo economico (luci ed om bre)

scarse competenza e attenzione al problema della di agnosi differenziale della PdCT da parte della classe medic a, dovute alla difficoltà di affrontare il problema in modo multid isciplinare

atteggiamento “difensivistico” dettato dalle possib ili implicazioni medico-legali di una diagnosi errata

assenza, nelle diverse istituzioni sanitarie, di se rvizi diagnostico-terapeutici specializzati nella gestione del pazien te con sincope

conclusioni

La stratificazione del rischio rappresenta un momen to fondamentale nella gestione della sincope in Pronto Soccorso

Nel caso di sincope di natura indeterminata quella a basso rischio può essere gestita ambulatorialmente

Nel caso di sincope di natura indeterminata ad alto rischio, questa può essere gestita, interdisciplinarmente, in OBI-M edicina Urgenza

La Syncope Unit funzionale, comprendente la struttura ambulatoriale e l’OBI, può costituire una buona sol uzione organizzativa

conclusioni

Considerate la vostra semenza:fatti non foste a viver come bruti,ma per seguir virtute e canoscenza

Inferno, canto XXVI

non abbiamo tanto

bisogno dell’aiuto degli

amici, quanto della

certezza del loro aiuto

Epicuro

la sincope in obi - spesmedici.it mondo scientifico/19 e 20-03-10/la... · ipotensione ortostatica...

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