guia para el diagnostico y manejo sincope 2009

7/21/2019 Guia Para El Diagnostico y Manejo SINCOPE 2009

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Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1466.e1-e52 1e

ARTCULO ESPECIAL

Gua de prctica clnica para el diagnstico y manejo

del sncope (versin 2009)Grupo de Trabajo para el Diagnstico y Manejo del Sncope de la Sociedad Europea deCardiologa (ESC)

Desarrollada en colaboracin con European Heart Rhythm Association (EHRA)1,Heart Failure Association (HFA)2y Heart Rhythm Society (HRS)3

Aprobada por las siguientes sociedades: European Society of Emergency Medicine (EuSEM)4,European Federation of Internal Medicine (EFIM)5, European Union Geriatric Medicine Society(EUGMS)6, American Geriatrics Society (AGS), European Neurological Society (ENS)7,European Federation of Autonomic Societies (EFAS)8y American Autonomic Society (AAS)9

Autores/miembros del Grupo de Trabajo: ngel Moya (Coordinador) (Espaa)*, Richard Sutton(Coordinador) (Reino Unido)*, Fabrizio Ammirati (Italia), Jean-Jacques Blanc (Francia),Michele Brignole1(Italia), Johannes B. Dahm (Alemania), Jean-Claude Deharo (Francia), Jacek Gajek(Polonia), Knut Gjesdal2(Noruega), Andrew Krahn3(Canad), Martial Massin (Blgica), Mauro Pepi(Italia), Thomas Pezawas (Austria), Ricardo Ruiz Granell (Espaa), Francois Sarasin4(Suiza),Andrea Ungar6(Italia), J. Gert van Dijk7(Pases Bajos), Edmond P. Walma (Pases Bajos)y Wouter Wieling (Pases Bajos)Contribuyentes externos: Haruhiko Abe (Japn), David G. Benditt (Estados Unidos), Wyatt W. Decker (Estados Unidos), Blair P. Grubb(Estados Unidos), Horacio Kaufmann9(Estados Unidos), Carlos Morillo (Canad), Brian Olshansky (Estados Unidos), Steve W. Parry(Reino Unido), Robert Sheldon (Canad) y Win K. Shen (Estados Unidos)

Comit de la ESC para la Prctica de las Guas (CPG): Alec Vahanian (Coordinador) (Francia), Angelo Auricchio (Suiza), Jeroen Bax(Pases Bajos), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Francia), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano (Francia),Richard Hobbs (Reino Unido), Peter Kearney (Irlanda), Theresa McDonagh (Reino Unido), Keith McGregor (Francia),Bogdan A. Popescu (Rumana), Zeljko Reiner (Croacia), Udo Sechtem (Alemania), Per Anton Sirnes (Noruega), Michal Tendera(Polonia), Panos Vardas (Grecia) y Petr Widimsky (Repblica Checa)

Revisores del Documento: Angelo Auricchio (Coordinador de la Revisin del CPG) (Suiza), Esmeray Acarturk (Turqua),Felicita Andreotti (Italia), Riccardo Asteggiano (Italia), Urs Bauersfeld (Suiza), Abdelouahab Bellou4(Francia), Athanase Benetos6(Francia), Johan Brandt (Suecia), Mina K. Chung3(Estados Unidos), Pietro Cortelli8(Italia), Antoine Da Costa (Francia),Fabrice Extramiana (Francia), Jos Ferro7(Portugal), Bulent Gorenek (Turqua), Antti Hedman (Finlandia), Rafael Hirsch (Israel),Gabriela Kaliska (Repblica de Eslovaquia), Rose Anne Kenny6(Irlanda), Keld Per Kjeldsen (Dinamarca), Rachel Lampert3(Estados Unidos), Henning Mlgard (Dinamarca), Rain Paju (Estonia), Aras Puodziukynas (Lituania), Antonio Raviele (Italia),Pilar Roman5(Espaa), Martin Scherer (Alemania), Ronald Schondorf9(Canad), Rosa Sicari (Italia), Peter Vanbrabant4(Blgica),Christian Wolpert1(Alemania) y Jos Luis Zamorano (Espaa)

Los formularios de autorizacin de todos los autores y revisores se encuentran en la pgina web de la ESC www.escardio.org

*Correspondencia:Dr. . Moya.Hospital Vall dHebron.Pg. Vall dHebron, 119-129. 08035 Barcelona. Espaa.Correo electrnico: [email protected] Sutton.

Imperial College. St Marys Hospital.Praed St. London W2 1NY. Reino Unido.Correo electrnico: [email protected]

El contenido de las Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) ha sido publicado para uso exclusivamente personal y educa-cional. No est autorizado su uso comercial. No se autoriza la traduccin o reproduccin en ningn formato de las Guas de la ESC ni de ninguna de suspartes sin un permiso escrito de la ESC. El permiso puede obtenerse enviando una solicitud por escrito a Oxford University Press, la empresa editorial delEuropean Heart Journal y representante autorizada de la ESC para gestionar estos permisos.

Responsabilidad: Las Guas de Prctica Clnica recogen la opinin de la ESC y se han elaborado tras una consideracin minuciosa de las evidenciasdisponibles en el momento en que fueron escritas. Se anima a los profesionales de la sanidad a que las tengan en plena consideracin cuando ejerzansu juicio clnico. No obstante, las Guas de Prctica Clnica no deben invalidar la responsabilidad individual de los profesionales de la salud a la hora detomar decisiones adecuadas a las circunstancias individuales de cada paciente, consultando con el propio paciente y, cuando sea necesario y pertinente,con su tutor o representante legal. Tambin es responsabilidad del profesional de la salud verificar las normas y los reglamentos que se aplican a losfrmacos o dispositivos en el momento de la prescripcin.

The European Society of Cardiology 2009. Reservados todos los derechos. Para la solicitud de permisos, dirjase por correo electrnico a: [email protected]

Los comentarios-anotaciones (*) incluidos en esta traduccin de la Gua han sido realizados por el Dr. ngel Moya (Barcelona, Espaa).

Este artculo completo slo se encuentra disponible en versin electrnica: www.revespcardiol.org

umento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 19/09/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.


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2e Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1466.e1-e52

Moya A et al. Gua de prctica clnica para el diagnstico y manejo del sncope (versin 2009)

2.2.4 Estudio electrofisiolgico ......................252.2.4.1 Sospecha de bradicardia

intermitente..............................................252.2.4.2 Sncope en pacientes con bloqueo

de rama (amenaza de bloqueoauriculoventricular de alto grado) ............26

2.2.4.3 Sospecha de taquicardia ..................272.2.5 Prueba de adenosintrifosfato .................272.2.6 Ecocardiografa y otras tcnicas

de imagen ....................................................272.2.7 Prueba de esfuerzo ................................282.2.8 Cateterismo cardiaco .............................282.2.9 Examen psiquitrico ..............................282.2.10 Examen neurolgico ............................29

2.2.10.1 Situaciones clnicas ........................292.2.10.2 Pruebas neurolgicas .....................31

Parte 3. Tratamiento ............................................313.1 Tratamiento del sncope reflejo y la

intolerancia ortosttica ..................................32

3.1.1 Sncope reflejo .......................................323.1.1.1 Opciones teraputicas ......................323.1.1.2 Condiciones individuales .................34

3.1.2 Hipotensin ortosttica y sndromesde intolerancia ortosttica ..........................35

3.2 Arritmias cardiacas como causa primaria ...363.2.1 Disfuncin del nodo sinusal ..................363.2.2 Enfermedad del sistema de conduccin

auriculoventricular......................................363.2.3 Taquicardias paroxsticas ventriculares

y supraventriculares ....................................363.2.4 Disfuncin del dispositivo

implantado .................................................363.3 Sncope secundario a cardiopata estructural

o enfermedad cardiovascular .........................373.4 Sncope de causa desconocida en pacientes

con riesgo elevado de muerte sbitacardiaca .........................................................383.4.1 Miocardiopatas isqumicas y no

isqumicas...................................................383.4.2 Miocardiopata hipertrfica ..................393.4.3 Displasia/miocardiopata arritmognica

del ventrculo derecho .................................393.4.4 Pacientes con enfermedades elctricas

primarias.....................................................39

Parte 4. Temas especiales .....................................404.1 Sncope en el anciano ..................................404.2 Sncope en pacientes peditricos .................414.3 Sncope y conduccin ..................................43

Parte 5. Aspectos de organizacin .......................435.1 Manejo del sncope en la prctica global .....435.2 Manejo del sncope en el servicio

de urgencias ...................................................435.3 Unidad de manejo del sncope .....................44

5.3.1 Modelos existentes de unidadesde manejo del sncope .................................44

5.3.2 Modelo propuesto .................................45Bibliografa ..........................................................46

NDICE

Abreviaturas y acrnimos ......................................3Prembulo .............................................................3Introduccin ..........................................................4Parte 1. Definiciones, clasificacin y fisiopatologa,

epidemiologa, pronstico, impacto enla calidad de vida y aspectos econmicos ...........51.1 Definiciones ..................................................51.2 Clasificacin y fisiopatologa ........................6

1.2.1 El sncope en el marco ms amplio deprdida transitoria del conocimiento (real oaparente) .......................................................6

1.2.2 Clasificacin y fisiopatologa del sncope ..61.2.2.1 Sncope reflejo (sncope

neuromediado) ...........................................71.2.2.2 Hipotensin ortosttica y sndromes

de intolerancia ortosttica .........................81.2.2.3 Sncope cardiaco (cardiovascular) ...10

1.3 Epidemiologa .............................................121.3.1 Prevalencia del sncope en la poblacinglobal ..........................................................12

1.3.2 Derivacin desde la poblacin globala un entorno mdico ...................................12

1.3.3 Prevalencia de las causas del sncope .....131.4 Pronstico ...................................................14

1.4.1 Riesgo de muerte y de eventoscardiovasculares graves ...............................14

1.4.2 Recurrencia del sncope y riesgode traumatismo ...........................................14

1.5 Impacto en la calidad de vida ......................151.6 Aspectos econmicos ..................................15

Parte 2. Evaluacin inicial, diagnstico yestratificacin del riesgo ....................................162.1 Evaluacin inicial ........................................16

2.1.1 Diagnstico de sncope ..........................162.1.2 Diagnstico etiolgico ...........................162.1.3 Estratificacin del riesgo .......................17

2.2 Pruebas diagnsticas ...................................182.2.1 Masaje del seno carotdeo .....................182.2.2 Pruebas ortostticas ..............................20

2.2.2.1 Bipedestacin activa ........................202.2.2.2 Mesa basculante ..............................20

2.2.3 Monitorizacin electrocardiogrfica

(invasiva y no invasiva) ...............................222.2.3.1 Monitorizacin durante el ingreso ...222.2.3.2 Monitorizacin con Holter ..............222.2.3.3 Grabadoras de eventos externas

prospectivas .............................................222.2.3.4 Grabadoras de bucle externas..........222.2.3.5 Grabadoras de bucle implantables ..232.2.3.6 Telemetra remota (en casa) .............242.2.3.7 Clasificacin de los registros

electrocardiogrficos ................................242.2.3.8 Monitorizacin electrocardiogrfica

en el sncope: qu lugar en el protocolode estudio? ...............................................24



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clnica y documentos de consenso de expertos,como la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) yotras sociedades y organizaciones. Debido al im-pacto que tienen en la prctica clnica, se han esta-blecido criterios de calidad para el desarrollo de lasguas que permiten tomar las decisiones de forma

transparente para el usuario. Las recomendacionespara la elaboracin de las guas de prctica clnica ylos documentos de consenso de expertos puedenconsultarse en la pgina webde la ESC (http://www.escardio.org/guidelines).

De forma breve, se designa a una serie de expertossobre el tema para que realicen una revisin resu-mida de las evidencias publicadas sobre el manejo y/ola prevencin de una enfermedad determinada. Serealiza una evaluacin crtica de los procedimientosdiagnsticos y teraputicos, incluyendo la evaluacinde la relacin riesgo/beneficio. Cuando hay datosdisponibles, se incluyen tambin estimaciones de los

resultados esperados sobre la salud para poblacionesms grandes. El nivel de evidencia y la fuerza de larecomendacin de una opcin teraputica particularse sopesan de acuerdo con escalas predefinidas, talcomo se indica en las tablas 1 y 2.

Los expertos de los Comits de Redaccin handeclarado por escrito cualquier relacin que sepueda considerar conflicto de intereses real o poten-cial. Estas declaraciones escritas se conservan en losarchivos de la Casa Europea del Corazn, la oficinacentral de la ESC. Si durante el periodo de redac-cin se produce una modificacin en la relacin quese pueda considerar conflicto de intereses, debe sernotificada a la ESC. El informe del Grupo deTrabajo ha sido financiado en su totalidad por laESC y se ha desarrollado sin ninguna participacinde la industria.

El Comit para la Prctica de las Guas (CPG) dela ESC supervisa y coordina la preparacinde nuevas guas de prctica clnica y documentos deconsenso de expertos elaborados por los Gruposde Trabajo, grupos de expertos o paneles de con-senso. El Comit es responsable tambin de la apro-bacin de estas guas de prctica clnica y docu-mentos de consenso de expertos o de sus

comunicados. Una vez que se ha finalizado el docu-mento y ha sido aprobado por todos los expertos

ABREVIATURAS

ATP: adenosintrifosfato.AV: auriculoventricular.CPG: Comit para la Prctica de las Guas

Clnicas.

DCI: desfibrilador cardioversor implantable.ECG: electrocardiograma/electrocardiogrfico.EEG: electroencefalograma.EGSYS: Evaluation of Guidelines in Syncope

Study.ESC: Sociedad Europea de Cardiologa.FASS: Falls and Syncope Service.FDA: Food and Drug Administration.FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo

izquierdo.ISSUE: International Study on Syncope of

Unknown Etiology.lpm: latidos por minuto.

MCP: maniobras de contrapresin.SCD-HeFT: Sudden Cardiac Death in Heart

Failure Trial.T-LOC: prdida transitoria del conocimiento (del

ingls transient loss of consciousness)TIA: ataque isqumico transitorio.TRNS: tiempo de recuperacin del nodo sinusal.

PREMBULO

Las guas de prctica clnica y los documentos deconsenso de expertos tienen como objetivo presentartodas las evidencias relevantes sobre un tema parti-cular para ayudar a los mdicos a escoger la mejorestrategia de manejo posible para el tratamiento deun paciente individual con una afeccin concreta, te-niendo en cuenta el impacto que va a tener en el re-sultado clnico y tambin la relacin entre los riesgosy los beneficios de un diagnstico particular o de unprocedimiento teraputico. Las guas de prctica cl-nica no son un sustituto de los libros de texto. Lasimplicaciones legales de las guas de prctica clnicase han discutido previamente.

En los ltimos aos diferentes organizacioneshan elaborado un gran nmero de guas de prctica

TABLA 1. Grados de recomendacin

Grados de Recomendacin Definicin

Clase I Evidencia y/o acuerdo global de que un determinado procedimiento diagnstico/tratamiento es beneficioso,til y efectivo

Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia del tratamientoClase IIa El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficaciaClase IIb La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin

Clase III Evidencia o acuerdo global de que el tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial



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haba suficientes datos nuevos que justificaban laelaboracin de unas Guas nuevas.Hay dos aspectos fundamentales en este docu-

mento que lo diferencian de sus predecesores. Elprimero es el nfasis que se hace en el concepto deque existen dos razones distintas para la evaluacinde los pacientes con sncope: una es la identificacinde la causa precisa que permite aplicar un trata-miento efectivo que sea especfico para el meca-nismo; la otra es la identificacin del riesgo espec-fico para el paciente, que a menudo depende de laenfermedad subyacente ms que del propio meca-nismo del sncope. Se presentan los antecedentes a

los clnicos para evitar confundir estos dosconceptos.El segundo aspecto es elaborar un documento re-

sumido que se dirija no slo a los cardilogos, sinoa todos los mdicos que estn interesados en estecampo. Para conseguir este objetivo, se ha impli-cado a un gran nmero de especialistas, comomiembros de pleno derecho, contribuyentes ex-ternos o revisores nombrados por sociedades inter-nacionales de neurologa, enfermedad del sistemaautnomo, medicina interna, medicina de urgen-cias, geriatra y medicina global. En total, 76 espe-cialistas procedentes de diferentes disciplinas hanparticipado en este proyecto.

Los cambios ms relevantes se enumeran acontinuacin:

Una actualizacin de la clasificacin de sncopeen un marco ms amplio de prdida transitoria delconocimiento (T-LOC).

Nuevos datos epidemiolgicos. Un enfoque diagnstico nuevo centrado en la

estratificacin del riesgo de muerte sbita cardiacay episodios cardiovasculares despus de la evalua-cin inicial, que incluye algunas recomendaciones

de tratamiento en pacientes con sncope de causadesconocida de alto riesgo. nfasis en el papel creciente de una estrategia

diagnstica basada en la monitorizacin prolon-gada, en lugar de la estrategia convencional basadaen pruebas de laboratorio.

Una actualizacin del tratamiento basado en laevidencia.

La bibliografa sobre el tratamiento y la investi-gacin en el sncope est compuesta mayoritaria-mente por series de casos, estudios de cohorte oanlisis retrospectivos de datos ya existentes. El im-

que forman parte del Grupo de Trabajo, se enva aespecialistas externos para su revisin. El docu-mento se revisa y finalmente es aprobado por elCPG y publicado despus.

Despus de su publicacin, es primordial que seproduzca una difusin del mensaje. Para ello, puedeser de ayuda la publicacin de resmenes ejecutivosy la produccin de versiones de bolsillo o versionesque puedan descargarse en PDA. Sin embargo, lossondeos han demostrado que los usuarios a los quevan dirigidas estas Guas a menudo no conocen suexistencia o simplemente no las ponen en prctica;por lo tanto, son necesarios los programas de im-

plementacin, que forman una parte importante dela diseminacin del conocimiento. La ESC organizareuniones que se dirigen a sus sociedades nacionalesy a los lderes de opinin en Europa. Tambinpueden llevarse a cabo reuniones para la implemen-tacin nacional de estas recomendaciones, una vezque las Guas han sido aprobadas por las socie-dades miembro de la ESC y traducidas al idiomanacional. Los programas de implementacin sonnecesarios porque se ha demostrado que los resul-tados clnicos se ven favorablemente influidos porla aplicacin de las recomendaciones clnicas.

En conjunto, la funcin de las guas de prcticaclnica o los documentos de consenso de expertosincluye no solamente la integracin de la investiga-cin ms reciente, sino tambin la creacin de ins-trumentos educacionales y programas de implemen-tacin para las recomendaciones. El crculo entre lainvestigacin clnica, la redaccin de las Guas y suimplementacin en la prctica clnica slo puedecompletarse si se organizan sondeos y registros paraverificar que la prctica clnica actual se hace deacuerdo con lo que se recomienda en las Guas.Este tipo de sondeos y registros tambin posibilitala evaluacin del impacto que la implementacin

estricta de sus recomendaciones tiene en el resul-tado clnico de los pacientes. Las guas de prcticaclnica y las recomendaciones deben asistir a losprofesionales de la salud a tomar decisiones clnicasen su ejercicio diario; no obstante, el juicio ltimosobre el cuidado de un paciente en particular debeser tomado por el mdico que est a su cargo.

INTRODUCCIN

Las primeras Guas de la ESC para el manejo delsncope se publicaron en 2001 y se revisaron en20041. En marzo de 2008, el CPG consider que

TABLA 2.Niveles de evidencia

Nivel de evidencia A Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos con distribucin aleatoria o metaanlisisNivel de evidencia B Datos procedentes de un nico ensayo clnico con distribucin aleatoria o de grandes estudios sin distribucin aleatoriaNivel de evidencia C Consenso de opinin de expertos y/o pequeos estudios, prctica habitual



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Esta definicin de sncope difiere de otras en quese incluye la causa de la prdida del conocimiento,es decir, la hipoperfusin cerebral global transi-toria. Sin este aadido, la definicin de sncope eslo suficientemente amplia como para incluir tras-tornos como los ataques epilpticos y la conmocin.De hecho, la definicin sera la misma que la de laprdida transitoria del conocimiento, un trminoexpresamente dirigido a incluir todos los trastornoscaracterizados por una prdida autolimitada del co-nocimiento, independientemente del mecanismo(fig. 1). Mediante la distincin entre prdida transi-toria del conocimiento y sncope, la presente defini-cin minimiza la confusin conceptual y diagns-tica. En el pasado, los artculos normalmente nodefinan el sncope o lo hacan de diversas formas2.

El sncope se usaba a veces para la prdida transi-toria del conocimiento e inclua los ataques epilp-ticos o incluso los accidentes cerebrovasculares.Esta fuente de confusin todava puede encontrarseen la bibliografa3,4.

En algunas formas de sncope puede darse un pe-riodo prodrmico en el que varios sntomas (comola visin de auras, nuseas, sudoracin, debilidad yalteraciones visuales) avisan de que el sncope esinminente.

A menudo, sin embargo, la prdida del conoci-miento ocurre sin aviso. Es raro obtener una esti-macin cuidadosa de la duracin de los episodios

pacto de estas aproximaciones para guiar el trata-miento y reducir las recurrencias de sncope es di-fcil de conocer si no hay aleatorizacin y si losestudios no son ciegos. Debido a esto, el panel harealizado revisiones completas de la bibliografasobre las pruebas diagnsticas, pero no ha usadocriterios predefinidos para la seleccin de los art-culos que iban a ser revisados. Este grupo de tra-bajo reconoce que para algunas de las recomenda-ciones relacionadas con los procesos diagnsticosno se han realizado nunca estudios clnicos contro-lados. En consecuencia, algunas de estas recomen-daciones estn basadas en pequeos estudios obser-vacionales, prctica clnica aceptada, consenso deexpertos y, algunas veces, el sentido comn. Enestos casos, de acuerdo con el formato actual de las

recomendaciones, se da un nivel de evidencia C.

PARTE 1. DEFINICIONES, CLASIFICACIN YFISIOPATOLOGA, EPIDEMIOLOGA,PRONSTICO, IMPACTO EN LA CALIDADDE VIDA Y ASPECTOS ECONMICOS

1.1 Definiciones

El sncope es una prdida transitoria del conoci-miento debida a una hipoperfusin cerebral globaltransitoria caracterizada por ser de inicio rpido, du-racin corta y recuperacin espontnea completa.

Fig. 1. Contexto de una prdida tran-sitoria del conocimiento (T-LOC). MSC:muerte sbita cardiaca.



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Diversos trastornos se pueden parecer al sncopeen dos formas diferentes (tabla 3). En algunos, el

conocimiento se pierde verdaderamente, pero el me-canismo parece ser distinto de la hipoperfusin ce-rebral global. Ejemplos de esto son la epilepsia, di-versos trastornos metablicos (como la hipoxia y lahipoglucemia), la intoxicacin y el ataque isqu-mico transitorio vertebrobasilar (TIA). En otrostrastornos, el conocimiento slo se pierde aparente-mente; es el caso de la cataplexia, las cadas fulmi-nantes (drop attacks), las cadas, el seudosncopepsicgeno y el TIA de origen carotdeo. En estoscasos, el diagnstico diferencial suele ser evidente,pero a veces puede ser difcil debido a la ausenciade historia clnica, circunstancias intercurrentes oconfusin sobre la definicin de sncope. Esta dife-renciacin es importante para el clnico que se en-frenta a pacientes con prdida sbita del conoci-miento (real o aparente) que puede deberse a causasno relacionadas con una disminucin del flujo san-guneo cerebral global, como los ataques epilpticoso la reaccin de conversin.

1.2.2 Clasificacin y fisiopatologa del sncope

La tabla 4 proporciona una clasificacin fisiopa-tolgica de las principales causas del sncope, ha-

ciendo nfasis en los grandes grupos de trastornoscon una presentacin comn que se asocian a dife-rentes perfiles de riesgo. La caracterstica comn atodos los mecanismos fisiopatolgicos del sncopees una cada de la presin arterial sistmica, conuna reduccin global del flujo sanguneo cerebral.Un cese sbito del flujo sanguneo cerebral de tanslo 6-8 s se ha demostrado suficiente para causaruna prdida completa del conocimiento. La expe-riencia obtenida con la mesa basculante ha demos-trado que una disminucin de la presin sistlicahasta 60 mmHg o por debajo se asocia a sncope6.La presin arterial sistmica est determinada por

espontneos. El sncope tpico es breve. La prdidacompleta del conocimiento en el sncope reflejo nodura ms de 20 s. No obstante, el sncope puede serexcepcionalmente ms prolongado y durar inclusovarios minutos5. En estos casos, el diagnstico dife-rencial entre sncope y otras causas de prdida del

conocimiento puede ser difcil. La recuperacin delsncope se acompaa globalmente por una recupe-racin casi inmediata de la orientacin y el compor-tamiento adecuados. La amnesia retrgrada,aunque se crea que es poco comn, puede ser msfrecuente de lo que se pensaba, sobre todo en su-jetos de edad avanzada. Algunas veces el periodotras la recuperacin puede estar determinado por lafatiga5.

El adjetivo presincopal se usa para indicar sn-tomas y signos que tienen lugar antes de la prdidadel conocimiento, de forma que su significado es li-teral cuando se utiliza en este contexto, y es sin-

nimo de aviso y prodrmico. Los trminospresncope o casi sncope se usan a menudopara describir un estado que se parece al prdromodel sncope, pero que no se sigue de prdida del co-nocimiento; sigue sin saberse con seguridad si losmecanismos involucrados son los mismos que en elsncope.

1.2 Clasificacin y fisiopatologa

1.2.1 El sncope en el marco ms ampliode prdida transitoria del conocimiento

(real o aparente)El contexto de la prdida transitoria del conoci-

miento se muestra en la figura 1. Los dos rboles dedecisin que separan la prdida transitoria del co-nocimiento de otras situaciones clnicas se basan ensi hay o no prdida del conocimiento y en si estnpresentes las cuatro caractersticas que definen lapresentacin de la prdida transitoria del conoci-miento (transitoria, de inicio rpido, duracin cortay recuperacin espontnea).

La prdida transitoria del conocimiento se divideen traumtica o no traumtica. La conmocin suele

causar una prdida de conocimiento; como la exis-tencia de traumatismo normalmente est clara, elriesgo de confusin en el diagnstico es pequeo.

La prdida transitoria del conocimiento no trau-mtica se divide en sncope, ataques epilpticos,seudosncope psicgeno y una miscelnea de causasms raras. El pseudopsncope psicgeno se tratams adelante en este documento. Las causas rarasincluyen tanto las que son raras (como la cata-plexia) como aquellas cuya presentacin se parece aotras formas de prdida transitoria del conoci-miento slo en circunstancias extraas (p. ej., som-nolencia excesiva durante el da).

TABLA 3. Situaciones clnicas incorrectamentediagnosticadas como sncope

Trastornos con prdida parcial o completa del conocimiento

pero sin hipoperfusin cerebral global

Epilepsia Trastornos metablicos que incluyen hipoglucemia, hipoxia,

hiperventilacin con hipocapnia Intoxicacin Ataque isqumico transitorio vertebrobasilar

Transtornos con alteracin de la conciencia

Cataplexia Drop attacks Cadas Funcional (seudosncope psicgeno) Ataque isqumico transitorio de origen carotdeo



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presenta una combinacin de ambos mecanismos, apesar de que sus contribuciones relativas puedenvariar considerablemente. La figura 2 muestracmo la fisiopatologa sigue la clasificacin, con lapresin arterial baja/hipoperfusin cerebral globalen el centro, y en el anillo adyacente, la disminucin

o inadecuacin de las resistencias perifricas y lacada del gasto cardiaco.La resistencia perifrica baja o inadecuada puede

deberse a una actividad refleja inapropiada mostradaen el siguiente anillo, que causa vasodilatacin y bra-dicardia que se manifiestan como sncope reflejo va-sodepresor, cardioinhibitorio o una mezcla, mos-trado en el anillo externo. Otras causas de resistenciaperifrica baja o inadecuada son el fallo funcional yestructural del sistema nervioso autnomo con dis-funcin inducida por frmacos, primaria y secun-daria, en el anillo externo. En la disfuncin del sis-tema nervioso autonmico, las vas vasomotoras

simpticas son incapaces de aumentar la resistenciavascular perifrica total en respuesta a la posicinvertical. El estrs gravitacional, combinado con la in-suficiencia vasomotora, produce acumulacin ve-nosa de sangre por debajo del diafragma, lo quecausa una disminucin del retorno venoso y, conse-cuentemente, del gasto cardiaco.

Las causas del gasto cardiaco bajo transitorio sontriples. La primera es un reflejo que produce bradi-cardia, conocido como sncope reflejo de tipo car-dioinhibitorio. La segunda son causas cardiovascu-lares, debidas a arritmias y enfermedad estructuralcomo hipertensin/tromboembolia pulmonar. Latercera es un retorno venoso inadecuado, debido adeplecin de volumen o acumulacin venosa. Lostres mecanismos finales, reflejo, secundario a hipo-tensin ortosttica y cardiovascular, se muestranpor fuera de los anillos en la figura 2; el sncope re-flejo y la hipotensin ortosttica abarcan las dosprincipales categoras fisiopatolgicas.

1.2.2.1 Sncope reflejo (sncope neuromediado). Elsncope reflejo se refiere tradicionalmente a ungrupo heterogneo de situaciones en las que los re-flejos cardiovasculares que normalmente son tiles

para controlar la circulacin se vuelven intermiten-temente inadecuados en respuesta a un desencade-nante, y producen vasodilatacin o bradicardia y,por lo tanto, una cada en la presin arterial y en laperfusin cerebral global7.

El sncope reflejo se clasifica normalmente segn lasvas eferentes ms involucradas, es decir, simptico oparasimptico. El trmino de tipo vasodepresor seusa habitualmente cuando predomina la hipotensindebida a una prdida del tono vasoconstrictor en laposicin vertical. Cardioinhibitorio se usa cuandopredomina la bradicardia o la asistolia y mixto,cuando estn presentes los dos mecanismos.

el gasto cardiaco y la resistencia vascular perifricatotal, y una cada en cualquiera de estos dos fac-tores puede causar sncope, aunque a menudo se

TABLA 4.Clasificacin del sncope

Reflejo (neuromediado)

Vasovagal: Mediado por angustia emocional, miedo, dolor, instrumentacin,

fobia a la sangre Mediado por estrs ortosttico

Situacional: Tos, estornudos Estimulacin gastrointestinal (tragar, defecar, dolor visceral) Miccin (posmiccional) Tras ejercicio Posprandial Otros (p. ej., risa, tocar instrumentos de viento, levantar pesas)

Sncope del seno carotdeo:Formas atpicas (sin desencadenantes aparentes y/o presentacin

atpica)

Sncope debido a hipotensin ortosttica

Disfuncin autnoma primaria: Disfuncin autonmica primaria pura, atrofia sistmica mltiple,enfermedad de Parkinson con disfuncin autonmica, demenciade los cuerpos de Lewy

Disfuncin autonmica secundaria: Diabetes, amiloidosis, uremia, lesin de la mdula espinal

Hipotensin ortosttica inducida por frmacos: Alcohol, vasodilatadores, diurticos, fenotiazinas, antidepresivos

Deplecin de volumen: Hemorragia, diarrea, vmitos, etc.

Sncope cardiaco (cardiovascular)La arritmia es la causa primaria:Bradicardia:

Disfuncin del nodo sinusal (incluido el sndrome debradicardia/taquicardia)

Enfermedad del sistema de conduccin auriculoventricular Disfuncin de un dispositivo implantable

Taquicardia: Supraventricular Ventricular (idioptica, secundaria a cardiopata estructural

o a canalopata)

Bradicardia y taquiarritmias inducidas por frmacos

Enfermedad estructural:Cardiaca: valvulopata, infarto de miocardio/isquemia,

miocardiopata hipertrfica, masas cardiacas (mixoma auricular,tumores, etc.), enfermedad pericrdica/taponamiento, anomalascongnitas de las arterias coronarias, disfuncin valvularprosttica

Otras: embolia pulmonar, diseccin artica aguda, hipertensinpulmonar



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sencadena por una manipulacin mecnica de lossenos carotdeos. Para su forma ms comn no seha encontrado un desencadenante mecnico, y sediagnostica por un masaje del seno carotdeo8.

El trmino forma atpica se usa para des-cribir las situaciones en que se produce sncope re-flejo con desencadenantes inciertos o incluso sinellos. El diagnstico en estos casos se apoya menosen la sola historia clnica, y ms en la exclusin deotras causas de sncope (ausencia de cardiopata es-tructural) y en la reproduccin de sncopes similaresen la mesa basculante. Este tipo de presentacionesmenos claras puede solaparse en el mismo pacientecon episodios bien definidos.

La forma clsica de sncope vasovagal se iniciahabitualmente en sujetos jvenes como un episodioaislado y es distinta de otras formas que suelentener una presentacin atpica y se inician en laedad avanzada, y se asocian a menudo a trastornos

cardiovasculares o neurolgicos que posiblementemanifiestan hipotensin ortosttica o posprandial.En estas formas, el sncope reflejo se presenta comouna expresin de un proceso patolgico, relacio-nado principalmente con un trastorno del sistemanervioso autnomo para activar reflejos compensa-torios, de tal forma que hay un solapamiento con ladisfuncin del sistema nervioso autonmico9.

En la tabla 5 se presenta una comparacin con otrassituaciones que causan sncope en bipedestacin.

1.2.2.2 Hipotensin ortosttica y sndromes de into-lerancia ortosttica. A diferencia de lo que ocurre en

El sncope reflejo tambin se puede clasificar ba-sndose en su desencadenante, es decir, la va afe-rente (tabla 4). Hay que tener en cuenta que esto esuna simplificacin, ya que muchos mecanismos di-ferentes pueden estar presentes en el contexto deuna situacin especfica, como el sncope miccionalo el sncope por defecacin. Las situaciones desen-cadenantes varan considerablemente en un mismopaciente y entre pacientes individuales. En la ma-yora de los casos, la va eferente no depende dema-siado de la naturaleza del desencadenante (p. ej.,tanto el sncope miccional como el sncope vaso-vagal pueden presentarse como sncopes cardioinhi-bitorio o vasodepresor). El conocimiento de los di-versos desencadenantes es clnicamente importante,ya que pueden ser fundamentales para el diagns-tico de sncope:

El sncope vasovagal, tambin conocido comolipotimia comn, se produce por la emocin o

por el estrs ortosttico. Normalmente viene prece-dido por sntomas prodrmicos de activacin aut-noma (sudoracin, palidez, nuseas).

El sncope situacional se refiere tradicional-mente a sncope reflejo asociado a ciertas circuns-tancias especficas. El sncope tras el ejercicio puedeocurrir en atletas jvenes como una forma de sn-cope reflejo y tambin en individuos de medianaedad o ancianos como una manifestacin precoz dedisfuncin del sistema nervioso autonmico antesde sufrir una hipotensin ortosttica tpica.

El sncope del seno carotdeo merece una men-cin especial. En su forma espontnea rara, se de-

Fig. 2. Bases fisiopatolgicas de laclasificacin. DNA: disfuncin del sis-tema nervioso autonmico; PA: pre-sin arterial; SNA: sistema nerviosoautonmico.



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cope. La hipotensin ortosttica se define como unadisminucin anormal de la presin arterial sistlicaal ponerse de pie.

Desde un punto de vista estrictamente fisiopato-lgico, no existe solapamiento entre el sncope re-

el sncope reflejo, en la disfuncin del sistema ner-vioso autonmico la actividad simptica eferenteest crnicamente alterada de forma que la vaso-constriccin es deficiente. Al ponerse de pie, la pre-sin arterial cae y aparece un sncope o un presn-

TABLA 5. Sndromes de intolerancia ortosttica que pueden causar sncope

Clasificacin Prueba diagnstica

Tiempo de

bipedestacin

hasta sntomas

Fisiopatologa Sntomas ms frecuentesCondiciones ms

frecuentemente asociadas

HO inicial PAS sistlica latido alatido en la prueba

de bipedestacinactiva

0-30 s Desajuste entre GC y RVS Mareo, vrtigo, alteracionesvisuales durante algunos

segundos despus deponerse de pie (sncoperaro)

Jvenes, personas astnicas,edad avanzada, induccin

por frmacos (bloqueadoresalfa), SSC

HO clsica(disfuncin NAclsica)

Prueba debipedestacinactiva o mesabasculante

30 s-3 min Aumento insuficiente de laRVS en la disfuncin NAque produce acumulacinde sangre o deplecinsevera de volumen que nose controla por los ajustesreflejos

Vrtigo, presncope, fatiga,debilidad, palpitaciones,alteraciones visuales yauditivas (sncope raro)

Edad avanzada, inducidopor frmacos (cualquiervasoactivo o diurtico)

HO progresiva(tarda)

Prueba debipedestacin

activa o mesabasculante

3-30 min Cada progresiva delretorno venoso, GC

bajo, vasoconstriccindisminuida (disminucindel reflejo de adaptacin),sin reflejo, bradicardia

Prdromos prolongados(vrtigo, fatiga,

debilidad, palpitaciones,alteraciones visuales yauditivas, hiperhidrosis,dolor precordial, de cuelloo de espalda) a menudoseguidos por sncoperpido

Edad avanzada, disfuncinNA, inducido por frmacos

(cualquier vasoactivo odiurtico), comorbilidades

HO progresiva(tarda) +sncope reflejo

Mesa basculante 3-45 min Cada progresiva del retornovenoso (como antes)seguida de reaccinvasovagal (reflejo activoincluyendo bradicardiarefleja y vasodilatacin)

Prdromos prolongados(vrtigo, fatiga,debilidad, palpitaciones,alteraciones visuales yauditivas, hiperhidrosis,dolor precordial, de cuelloo de espalda) seguidossiempre por sncoperpido

Edad avanzada, disfuncinNA, inducido por frmacos(cualquier vasoactivo odiurtico), comorbilidades

Sncope reflejo(SVV) causadopor labipedestacin

Mesa basculante 3-45 min Reflejo de adaptacin inicialnormal, seguido porcada del retorno venosoy reaccin vasovagal(reflejo activo incluyendobradicardia refleja yvasodilatacin)

Prdromos claros (clsico)y con desencadenantes;seguidos siempre porsncope

Jvenes saludables, conpredominio femenino

STOP Mesa basculante Variable Ausencia severa de

condicionamiento de causadesconocida, retornovenoso inadecuado oexcesiva acumulacin desangre

Aumento sintomtico de

la frecuencia cardiaca einestabilidad de la presinarterial. Sin sncope

Mujeres jvenes

Disfuncin NA: disfuncin del sistema nervioso autonmico; GC: gasto cardiaco; HO: hipotensin ortosttica; PAS: presin arterial sistlica; RVS: resistencia vascularsistmica; SSC: sndrome del seno carotdeo; STOP: sndrome de taquicardia ortosttica postural; SVV: sncope vasovagal.



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La hipotensin ortosttica retardada (progre-siva)14-16no es rara en pacientes de edad avanzada.Se atribuye a una prdida relacionada con la edad delos reflejos compensadores y a un corazn ms r-gido, sensible a una reduccin en la precarga16. Lahipotensin ortosttica retardada se caracteriza poruna reduccin lenta y progresiva de la presin arte-rial al adoptar la posicin vertical. La ausencia de unreflejo bradicrdico (vagal) diferencia la hipotensinortosttica retardada del sncope reflejo. La hipoten-sin ortosttica retardada, no obstante, puede se-guirse de bradicardia refleja, y en los pacientes deedad avanzada la cada de la presin arterial esmenos brusca que en los jvenes (fig. 4).

Sndrome de taquicardia ortosttica postural.Algunos pacientes, sobre todo mujeres, se presentancon sntomas importantes de intolerancia ortost-tica, pero no de sncope, con aumentos muy pro-nunciados de la frecuencia cardiaca (> 30 lpm ohasta > 120 lpm) e inestabilidad de la presin arte-rial17. El sndrome de taquicardia ortosttica pos-

tural se asocia frecuentemente al sndrome de fatigacrnica. Sigue sin determinarse cul es la fisiopato-loga subyacente.

1.2.2.3 Sncope cardiaco (cardiovascular).Arritmia. Las arritmias son las causas ms fre-

cuentes de sncope cardiaco. Producen deterioro he-modinmico, que puede producir una disminucincrtica del gasto cardiaco y del flujo sanguneo cere-bral. No obstante, a menudo el sncope tiene mlti-ples factores contribuyentes, como la frecuenciacardiaca, el tipo de arritmia (supraventricular oventricular), la funcin ventricular izquierda y la

flejo y la disfuncin del sistema nervioso auton-mico, pero a menudo las manifestaciones clnicas delas dos entidades se solapan, lo que en ocasiones di-ficulta el diagnstico diferencial. La intoleranciaortosttica se refiere a los sntomas y signos que seproducen en posicin vertical por una anomala cir-culatoria. El sncope es un sntoma, otros son: a)mareo/inestabilidad, presncope; b) debilidad, fa-tiga, letargia; c)palpitaciones, sudoracin; d)tras-tornos visuales (entre otros, visin borrosa, au-mento del brillo, visin en tnel); e)trastornos dela audicin (como audicin disminuida, crepita-ciones y acufenos), y e)dolor en el cuello (regionesoccipital/paracervical y hombros), dolor en la partebaja de la espalda o dolor precordial10,11.

En la tabla 5 se muestran varios sndromes cl-nicos de intolerancia ortosttica. Entre ellos, tam-bin las formas de sncope reflejo cuyo desencade-nante principal es el estrs ortosttico.

La hipotensin ortosttica clsica es un signo

fsico definido como disminucin de la presin arte-rial sistlica 20 mmHg y de la presin arterialdiastlica 10 mmHg en los primeros 3 min des-pus de ponerse de pie12 (fig. 3), descrita en pa-cientes con disfuncin pura del sistema nerviosoautonmico, hipovolemia u otras formas de disfun-cin del sistema nervioso autonmico.

La hipotensin inicial se caracteriza por unadisminucin de la presin arterial > 40 mmHg in-mediatamente despus de ponerse de pie13. A conti-nuacin, la presin arterial vuelve a ser normal es-pontnea y rpidamente, de forma que el periodode hipotensin y sntomas es corto (< 30 s) (fig. 3).

Fig. 3. Casos de hipotensin ortos-ttica inicial (panel de la izquierda)y de hipotensin ortosttica clsica(panel de la derecha). En el panel dela izquierda, obtenido en un pacienteadolescente de 17 aos, por lo demssano, que se quejaba de mareos tran-sitorios severos al ponerse de pie, seobserva una cada inicial pronunciadade la presin arterial. El punto msbajo se produce a los 7-10 s y se si-gue de una recuperacin de la presinarterial. El trazado de la derecha se haobtenido en un varn de 47 aos deedad con una disfuncin autonmicapura. La presin arterial empieza acaer inmediatamente despus de po-nerse de pie hasta niveles muy bajosdespus de 1 min de permanecer enposicin vertical, con un aumento muy

pequeo de la frecuencia cardiaca apesar de la hipotensin12,13. PA: pre-sin arterial; FC: frecuencia cardiaca.



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El sncope ocurre porque la pausa antes de que esosmarcapasos empiecen a disparar es larga. Adems,estos sitios que actan como marcapasos subsidia-rios tienen tpicamente frecuencias relativamentelentas (25-40 lpm). La bradicardia tambin pro-longa la repolarizacin y predispone a taquicardia

ventricular polimrfica, especialmente de tipo tor-sades de pointes.El sncope o casi-sncope tiene lugar en el inicio

de la taquicardia paroxstica, antes de que se desa-rrolle la compensacin vascular18,19. En global, laconciencia se recupera antes de que termine la ta-quicardia. Si el estado hemodinmico permanenceinadecuado debido a la taquicardia, se mantiene lainconsciencia. La recuperacin en estos casos no esespontnea y ya no se considera sncope, sino quepasa a ser parada cardiaca.

Diversos frmacos pueden causar bradiarritmiasy taquiarritmias. Muchos frmacos antiarrtmicos

pueden producir bradicardia como consecuencia desu efecto especfico en la funcin del nodo sinusal ola conduccin auriculovaentricular (AV). El sn-cope debido a torsades de pointesno es raro, sobretodo en mujeres, y lo causan los frmacos quealargan el intervalo QT. Es particularmente fre-cuente en pacientes con sndrome de QT largo. Losfrmacos que alargan el intervalo QT pertenecen adistintas categoras, como antiarrtmicos, vasodila-tadores, psicotropos, antimicrobianos, antihistam-nicos no sedantes, etc. Se ha aprendido muchosobre el sndrome de QT largo hereditario a partirde los datos recogidos en un registro internacional.Se sabe mucho menos sobre el sndrome inducidopor frmacos debido a la ausencia de una base dedatos global. Slo se ha informado a la Food andDrug Administration (FDA) del 1% de las reac-ciones adversas graves a frmacos20,21. Debido a lagran variedad de estos frmacos y la necesidad deuna actualizacin continua, este Grupo de Trabajorecomienda visitar la pgina web especializada(www.qtdrugs.org).

Enfermedad estructural. Las enfermedades car-diovasculares estructurales pueden causar sncope

cuando la demanda circulatoria sobrepasa la capa-cidad limitada del corazn para aumentar su gastocardiaco. En la tabla 4 se enumeran las enferme-dades cardiovasculares ms frecuentes que puedenproducir sncope. El sncope es muy preocupantecuando se asocia a situaciones clnicas en que hayuna obstruccin dinmica o fija de la salida del ven-trculo izquierdo. La base para que se produzca undesmayo es un flujo sanguneo inadecuado debidoa la obstruccin mecnica. No obstante, en algunoscasos, el sncope no es nicamente el resultado deun gasto cardiaco restringido, sino que puede de-berse en parte a un reflejo inapropiado o a hipoten-

adecuacin de la compensacin vascular. Esto l-timo incluye los reflejos neurales de los barorrecep-tores, as como las respuestas a la hipotensinortosttica inducidas por la arritmia18,19.Independientemente de estos factores contribu-yentes, cuando la arritmia sea la causa primaria desncope, debe tratarse especficamente.

En la disfuncin sinusal intrnseca, el nodo si-noauricular est daado, debido a un automatismoanormal o a anomalas en la conduccin sinoauri-

cular. En esta situacin, el sncope se produce porlas pauses prolongadas causadas por el paro sinusalo el bloqueo sinoauricular y el fallo de los meca-nismos de escape. Estas pausas se presentan fre-cuentemente al final de episodios de taquiarritmiaauricular (sndrome de taquicardia-braquicardia)19.

Como norma global, las formas ms graves debloqueo auriculoventricular (BAV) adquirido (blo-queo Mobitz II, bloqueo avanzado y BAV com-pleto) estn relacionadas de forma ms estrecha conel sncope. En estos casos, el ritmo cardiaco puedevolverse dependiente de los marcapasos subsidia-rios o marcapasos de escape (a menudo no fiables).

Fig. 4. Sncope reflejo (forma mixta) inducido por una prueba con mesabasculante en un paciente de 39 aos (panel superior) y en uno de 69 aos(panel inferior). Es importante observar la tpica diferencia de edad, con unacada de la presin arterial mucho ms brusca en el individuo joven que enel de ms edad (revisado despus de Verheyden et al16). PA: presin arte-

rial; FC: frecuencia cardiaca.



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de los ataques epilpticos en el grupo de edad similares mucho ms bajo (< 1%) y el sncope por arritmiacardiaca es an ms infrecuente26. En un estudio decohorte, solo el 5% de los adultos de la comunidadtuvieron el primer sncope despus de los 40 aos. Lamayora haba experimentado episodios neurome-diados en la pubertad y la adolescencia26. Finalmente,parece que existe un pico por encima de los 65 aostanto en varones como en mujeres. En el estudio deFramingham, la incidencia de sncope muestra unaumento pronunciado despus de los 70 aos deedad, desde 5,7 episodios/1.000 personas-ao en va-rones con edad de 60-69 aos a 11,1/1.000 en los de70-79 aos3,26. Sin embargo, en adultos mayores y enpacientes ancianos (> 60 aos) la incidencia acumu-lativa de sncopes a lo largo de la vida se vuelve cadavez ms difcil de obtener debido al sesgo de recogidade datos de episodios de desmayo en las pasadasdcadas26,27.

1.3.2 Derivacin desde la poblacin globala un entorno mdico

Una fraccin muy pequea de pacientes con sn-cope en la poblacin global acude a una consultamdica (fig. 6). En un subgrupo del estudio deFramingham, el 44% de los participantes (edad:media, 51 aos; rango, 20-96 aos) con un episodiode prdida del conocimiento dijo que no solicitconsulta mdica3. La proporcin de pacientes queno acuden a realizarse un examen mdico en la po-blacin joven es mucho ms elevada25,26.

sin ortosttica. Por ejemplo, en el contexto de laestenosis valvular artica, el sncope no es nica-mente el resultado de un gasto cardiacorestringido, sino que puede deberse en parte a unreflejo inadecuado de vasodilatacin y/o arritmiacardiaca primaria. Adems, las arritmias, particu-larmente la fibrilacin auricular, suelen ser causasimportantes de sncope. Por lo tanto, el mecanismode sncope puede ser multifactorial. Reconocer en elcorazn la causa del problema se justifica por la ne-cesidad de corregir la enfermedad estructural sub-yacente, cuando sea posible.

1.3 Epidemiologa

1.3.1 Prevalencia del sncope en la poblacinglobal

El sncope es comn en la poblacin global y elprimer episodio se presenta en edades caractersticas(fig. 5). Alrededor del 1% de los nios pequeospuede tener una forma de sncope vasovagal22,23. Hayuna prevalencia muy alta de primeros desmayos enpacientes entre los 10 y los 30 aos, con un pico deun 47% en mujeres y un 31% en varones alrededor delos 15 aos24,25. El sncope reflejo es, con diferencia,la causa ms comn. Por el contrario, la frecuencia

Fig. 5.Presentacin esquemtica de la distribucin de la edad y la inciden-cia acumulativa del primer episodio de sncope en la poblacin global obte-nida a partir de individuos de hasta 80 aos. Los datos de los individuos de5-60 aos proceden de un estudio de Ganzeboom et al24. Los datos de losindividuos menores de 5 aos se basan en los de Lombroso et al 22, y los deindividuos de 60-80 aos se basan en los de Soteriades et al 3.

Fig. 6. Episodios de sncope/visitas cada 1.000 pacientes-ao en los PasesBajos (con permiso de Ganzeboom et al27).



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estudios. No obstante, es posible hacer algunoscomentarios globales:

El sncope reflejo es la causa ms frecuente desncope en cualquier contexto.

El sncope secundario a enfermedad cardiovas-cular es la segunda causa ms frecuente. El nmerode pacientes con una causa cardiovascular varaampliamente entre los estudios; las frecuencias mselevadas se observan en los servicios de urgencias,sobre todo en pacientes de ms edad y las consultasorientadas a la cardiologa.

En pacientes mayores de 40 aos la hipotensinortosttica es una causa rara de sncope; la hipoten-sin ortosttica es frecuente en pacientes de edadmuy avanzada.

Las condiciones no sincopales mal diagnosti-cadas como sncope en la evaluacin inicial son ms

En los Pases Bajos la prevalencia de pacientes queconsultan por desmayo entre la prctica global se cal-cula en 9,3/1.000/ao26,28. Estudios recientes muestranuna frecuencia significativamente constante de sn-

cope en los servicios de urgencias en Europa, con unaincidencia de un 1% (0,9%-1,7%) de todos los casosatendidos29-35.

1.3.3 Prevalencia de las causas del sncope

La prevalencia de otras causas de sncope es di-ferente segn el contexto clnico en que se evalaal paciente (tabla 6) y la edad del paciente(tabla 7). Adems, hay otras diferencias que de-penden de las definiciones diagnsticas, los fac-tores geogrficos y las vas de atencin locales, loque dificulta la comparacin entre los diferentes

TABLA 6.Frecuencia de las causas de sncope en la poblacin global. Servicios de urgencias y contexto clnicoespecializado de algunos estudios recientes

Caractersticas Fuente Reflejo, % HO, % Cardiaco, % No sincopal Causa Notas

T-LOC desconocida, %

Poblacin global Estudios 21 9,4 9,5 9 37 Media de edad alde Framingham3 reclutamiento, 51 14 aos;

adolescentes, excluidos. Seencontraron otras causasde sncope (medicamentos, etc.)en el 14,3% de la poblacin.

Adems, el 44% de la poblacinno acudi al mdico

Urgencias Ammirati29 35 6 21 20 17 Sarasin35 38* 24* 11 8 19 *Algunas diferencias en las

Blanc30 48 4 10 13 24 definiciones de diagnstico Disertori34 45 6 11 17 19 Olde Nordkamp28 39 5 5 17 33 Range 35-48 4-24 5-21 8-20 17-33

Unidad de sncope Alboni68 56 2 23 1 18 En servicio de cardiologa (instalacin Chen36 56 6 37 3 20 En servicio de cardiologa.

especializada) El total es > 100% porqueel 18,4% tena mltiplesdiagnsticos

Shen213 65 10 6 2 18 En urgencias

Brignoli64 65 10 13 6 5 Estudio multicntrico de 19unidades de sncope conderivados de urgencias y unprotocolo estandarizado dediagnstico (softwareinteractivode toma de decisiones y

monitorizacin centralizada)

Ammiranti62 73 1 6 2 18 Pacientes externos derivados

Range 56-73 1-10 6-37 1-6 5-20

HO: hipotensin ortosttica; T-LOC: prdida transitoria del conocimiento.



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estar relacionados con la severidad de la enfer-medad subyacente, ms que con el sncope en s. Sehan identificado varios factores clnicos capaces depredecir la evolucin clnica en algunos estudios po-blacionales prospectivos que incluyen una cohortede validacin (tabla 8).

1.4.2 Recurrencia del sncope y riesgode traumatismo

En los estudios poblacionales, aproximada-mente un tercio de los pacientes tienen recu-rrencia de sncope en un seguimiento de 3 aos.El nmero de episodios de sncope durante lavida es el predictor ms fuerte de recurrencia. Porejemplo, en pacientes con diagnstico incierto,riesgo bajo y edad > 40 aos, una historia de unoo dos episodios de sncope durante la vida predijouna recurrencia del 15 y el 20% despus de 1 y2 aos, respectivamente, mientras que una his-toria de tres episodios de sncope durante la vidapredijo una recurrencia del 36 y el 42% despusde 1 y 2 aos, respectivamente53.

La presencia de enfermedad psiquitrica y edad< 45 aos tambin se asocian a tasas ms elevadasde seudosncope. Por el contrario, el sexo, la res-puesa a la prueba de la mesa basculante, la seve-ridad de la presentacin y la presencia o ausenciade cardiopata estructural tienen un valor predic-tivo mnimo o nulo1,53.

En el 6% de los pacientes se ha descrito una mor-bilidad mayor, como fracturas y accidentes en veh-culos de motor y en el 29%, lesiones menores, comolaceraciones y contusiones. El sncope recurrente seasocia a fracturas y lesiones en tejidos blandos en el12% de los pacientes1. En los pacientes que se pre-

frecuentes en pacientes derivados de urgencias y re-flejan la complejidad multifactorial de estospacientes.

La tasa inexplicablemente elevada de sncope entodos los contextos justifica la bsqueda de nuevasestrategias para la evaluacin y el diagnstico.

Mientras que en los jvenes el sncope reflejo es,con diferencia, la causa ms frecuente de prdidatransitoria del conocimiento, en los pacientes an-cianos se presentan a menudo mltiples causas y lahistoria mdica puede ser menos fiable que en losjvenes36-39.

1.4 Pronstico

Respecto al pronstico (es decir, la estratificacindel riesgo) asociado al sncope, se deben considerardos elementos importantes: a)el riesgo de muerte yde episodios que pongan en riesgo la vida, y b) elriesgo de recurrencia de sncope y traumatismo.

1.4.1 Riesgo de muerte y de eventos

cardiovasculares graves

La cardiopata estructural40-49 y la enfermedadelctrica primaria50-52son los principales factores deriesgo de muerte sbita cardiaca y mortalidadglobal en pacientes con sncope. La hipotensinortosttica se asocia a un riesgo de muerte debido ala severidad de las comorbilidades que es 2 veces elde la poblacin global11. En cambio, los pacientesjvenes en los que la cardiopata estructural o elc-trica ha sido excluida y que estn afectados de sn-cope reflejo tienen un pronstico excelente3. La ma-yora de las muertes y el mal pronstico parecen

TABLA 7.Frecuencia de las causas de sncope segn la edad

Edad Fuente Reflejo, % HO, % Cardiovascular, % T-LOC Causa Entorno

no sincopal, % desconocida, %

< 40 aos Olde Nordkamp28 51 2,5 1,1 18 27 Urgencias y unidad de dolortorcico

40-60 aos Olde Nordkamp

28

37 6 3 19 34 Urgencias y unidad de dolortorcico

< 65 aos Del Rosso39 68,5 0,5 12 19 Servicio de cardiologa

> 60/65 aos Del Rosso39 52 3 34 3 11 Servicio de cardiologa

Ungar56 62 8 11 14 Servicio de geriatra

Olde Nordkamp28 25 8,5 13 12,5 41 Urgencias y unidad de dolortorcico

> 75 aos Ungar56 36 30 16 9 Servicio de geriatra. En un 8%de pacientes adicional,el diagnstico fue multifactorialo relacionado con frmacos

HO: hipotensin ortosttica; T-LOC: prdida transitoria del conocimiento.



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nino, un grado elevado de comorbilidades, el n-mero de episodios de sncope y la presencia depresncope parecen estar asociados a una peor ca-lidad de vida. Por ltimo, conviene hacer hincapien que, aunque el sncope ocurre de forma intermi-tente, la amenaza de recurrencias deteriora la ca-lidad de vida de una forma continua. A pesar deque la calidad de vida normalmente mejora con eltiempo, sigue siendo pobre, sobre todo en edadesms avanzadas, debido a las recurrencias y al altogrado de comorbilidades60.

1.6 Aspectos econmicosEl manejo del sncope es caro por diversas

razones:

1.Como el sncope es muy frecuente en la pobla-cin global, inevitablemente da lugar a costes cl-nicos directos y costes sociales indirectos elevados.Aproximadamente el 1% de los pacientes derivadosal servicio de urgencias se debe a sncope; de stos,un 40% es hospitalizado30,31,33,61. En un gran estudioclnico32el tiempo medio de hospitalizacin fue de5,5 [intervalo intercuartlico, 3-9 das]. Los costes de

sentan en el servicio de urgencias, se ha informadode la existencia de traumas menores en el 29,1% delos casos y de traumatismos mayores en el 4,7% delos casos; la prevalencia ms alta (43%) se ha obser-vado en pacientes de ms edad con sndrome delseno carotdeo54.

La morbilidad es especialmente elevada en losancianos y vara desde prdida de confianza, enfer-medad depresiva y miedo a las cadas hasta frac-turas y la consecuente hospitalizacin55,56.

1.5 Impacto en la calidad de vida

El sncope recurrente tiene efectos importantes enla calidad de vida. El deterioro fsico debido a sn-cope es comparable al que se produce cuando hayenfermedades crnicas como la artritis crnica,trastornos depresivos moderados recurrentes y en-fermedad renal terminal57-59. En pacientes con sn-cope recurrente y frecuente, se ha calculado que eldeterioro psicosocial tiene un impacto adversomedio en el 33% de los aspectos de la vida diariaevaluados. El sncope reduce la movilidad, las habi-lidades normales y el cuidado personal y aumentala depresin, el dolor y el malestar. El sexo feme-

TABLA 8. Estratificacin del riesgo en la evaluacin inicial en estudios poblacionales prospectivos que incluyenuna cohorte de validacin

Estudio Factores de riesgo Clasificacin Variables de estudio Resultados

(cohorte de validacin)

S. Francisco Syncope ECG anmalo Sin riesgo, 0 factor Episodios graves en 7 das 98% sensible y 56%Rule44 ICC En riesgo, 1 factor especfico

Dificultad respiratoriaHematocrito < 30%Presin arterial sistlica < 90 mmHg

Martin et al40 ECG anmalo 0 a 4 (1 punto cada tem) Arritmias severas durante 1 ao 0% score0Historia de AV 5% score1Historia de ICC 16% score2

Edad > 45 aos 27% score3 o 4

OESIL score41 ECG anmalo 0 a 4 (1 punto cada tem) Mortalidad total durante 1 ao 0% score0Historia de ICC 0,6% score1

Ausencia de prdromos 14% score2 Edad > 65 aos 29% score3 53% score4

EGSYS score42 Palpitaciones presincopales (+4) Suma de puntos Mortalidad total durante 2 aos 2% score< 3ECG anmalo y/o cardiopata (+3) 21% score3

Sncope durante esfuerzo (+3)Sncope en supino (+2) Probabilidad de sncope cardiaco 2% score< 3

Prdromo autonmicoa(1) 13% score3 Predisposicin y/o factores 33% score4 precipitantesb(1) 77% score> 4

AV: arritmia ventricular; ECG: electrocardiograma; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva.aNuseas/vmitos.bLugares calurosos y abarrotados/ortostasia prolongada/miedo-dolor-emocin.Esta tabla muestra varios estudios diferentes que han analizado el impacto de los distintos datos clnicos en el seguimiento de pacientes con sncope. En global, la presenciade anomalas en el ECG, edad avanzada o datos que indiquen una cardiopata suponen un peor pronstico a 1-2 aos de seguimiento.



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una historia clnica cuidadosa, exploracin fsica queincluya determinaciones ortostticas de la presin ar-terial y ECG. Basndose en los resultados de estaspruebas, se pueden realizar exploraciones adicionales:

Masaje del seno carotdeo en pacientes mayores

de 40 aos. Ecocardiograma cuando haya cardiopataprevia conocida o resultados compatibles con car-diopata estructural o sncope secundario a unacausa cardiovascular.

Monitorizacin ECG inmediata cuando hayasospecha de sncope arrtmico.

Pruebas ortostticas (prueba de incorporacindesde decbito a bipedestacin o prueba bascu-lante) cuando el sncope est relacionado con la po-sicin vertical o haya sospecha de mecanismoreflejo.

Otras pruebas menos especficas, como el

examen neurolgico o anlisis de sangre, slo estnindicadas cuando haya sospecha de prdida transi-toria del conocimiento de tipo no sincopal.

La evaluacin inicial debe responder a tres pre-guntas clave:

1.Es un episodio sincopal o no?2.Se ha determinado el diagnstico etiolgico?3.Hay datos de riesgo elevado de episodios car-

diovasculares o muerte?

2.1.1 Diagnstico de sncope

En la mayora de los casos la diferenciacin entreuna condicin sincopal y una no sincopal con pr-dida del conocimiento real o aparente puede obte-nerse a partir de una historia clnica detallada66-68,pero a veces puede ser extremadamente difcil.

Se debe responder a las siguientes preguntas:

La prdida del conocimiento fue completa? La prdida del conocimiento fue transitoria,

de comienzo rpido y duracin corta? El paciente se recuper espontnea y comple-

tamente y sin secuelas?

El paciente perdi el tono postural?Si las respuestas a estas preguntas son afirma-

tivas, el episodio tiene una alta probabilidad de serun sncope. Si la respuesta a una o ms de estas pre-guntas es negativa, hay que excluir otras formas deprdida del conocimiento antes de proceder alexamen del sncope.

2.1.2 Diagnstico etiolgico

La evaluacin inicial puede definir la causa desncope en un 23-50% de los pacientes33,69. La

hospitalizacin representan ms del 75% de loscostes totales62-64.

2.Una amplia gama de situaciones clnicas puedecausar sncope. En consecuencia, cuando no se pro-duce una adherencia estricta a las guas de manejopublicadas, el examen de los pacientes con sncope

se ha demostrado ineficiente. La ausencia de unaprueba clnica que sea patrn de referencia, capazde proporcionar un diagnstico certero, fcil y ba-rato, y el extendido uso inapropiado de mltiplespruebas diagnsticas dirigidas ineficientemente(estrategia de la perdigonada) ha dado lugar auna sobreutilizacin de los recursos mdicos y a unaumento de los costes. Cuando se sigue una va deatencin estandarizada y bien definida, se puedeconseguir una mejora considerable en el rendi-miento diagnstico y en la relacin coste-eficacia(es decir, el coste por cada diagnstico fiable)64(vase la seccin 5.3).

Aunque es difcil realizar una comparacin decostes entre los diferentes estudios, debido a las di-ferencias en los mtodos de clculo y entre los sis-temas de salud de los distintos pases, globalmentese considera que los costes asociados al manejo desncope son elevados. En Estados Unidos, el clculode los costes totales anuales para los ingresos rela-cionados con el sncope, obtenido a partir de labase de datos de Medicare, ha sido de 2.400 mi-llones de dlares, con un coste medio de 5.400 d-lares por hospitalizacin65. En Reino Unido63, elcoste total por paciente fue de 611 libras, con un74% atribuido al coste del ingreso hospitalario. Elcoste por diagnstico de los pacientes ingresadosfue de 1.080 libras. En un estudio multicntrico rea-lizado en Italia64, se compar a 929 pacientes exa-minados de acuerdo con la prctica habitual con725 pacientes examinados segn el mtodo estanda-rizado de las guas. En el grupo de prctica habi-tual, el coste por diagnstico fue de 1.753 2.326euros por paciente; este coste aument hasta 3.506 2.729 euros en los pacientes hospitalizados.Comparado con el grupo que recibi una atencinhabitual, el grupo de atencin estandarizada tuvo

una tasa de hospitalizacin que fue un 17% msbaja, se realiz un 24% menos pruebas y la estanciahospitalaria fue un 11% ms corta. Como conse-cuencia, el coste medio por diagnstico fue un 29%ms bajo (1.240 521 euros; p = 0,0001).

PARTE 2. EVALUACIN INICIAL, DIAGNSTICOY ESTRATIFICACIN DEL RIESGO

2.1 Evaluacin inicial

La evaluacin inicial de un paciente que se presentacon prdida transitoria del conocimiento consiste en



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2.1.3 Estratificacin del riesgo

Cuando la causa del sncope sigue siendo inciertadespus de la evaluacin inicial, el siguiente pasoconsiste en evaluar el riesgo de presentar episodioscardiovasculares mayores o muerte sbita cardiaca.La figura 7 muestra el diagrama de flujo diagns-tico que debe seguirse en estos pacientes.

Las principales caractersticas de alto riesgo, deacuerdo con las guas recientes sobre muerte car-diaca sbita y estimulacin cardiaca70-73, se enu-meran en la tabla 11.

tabla 9 enumera algunas de las preguntas ms im-portantes que la historia clnica debe responder.Algunos de los hallazgos de la historia clnica, ex-ploracin fsica o ECG pueden considerarse diag-nsticos de la causa del sncope, lo que permite laaplicacin del tratamiento sin necesidad de realizarexmenes adicionales.

En muchas otras situaciones, los hallazgos de laevaluacin inicial no permiten establecer un diag-nstico definitivo, pero pueden sealar a algunascausas (tabla 10). En estos casos, normalmente serequieren pruebas adicionales.

TABLA 9. Caractersticas importantes de la historiaclnica

Preguntas sobre las circunstancias justo antes del ataque

Posicin (en decbito supino, sentado o de pie) Actividad (descanso, cambio de postura, durante o despus del

ejercicio, durante o inmediatamente despus de la miccin,

defecacin, tos o deglucin) Factores predisponentes (p. ej., lugares abarrotados o con calor,estar de pie durante un tiempo prolongado, periodo posprandial) yepisodios precipitantes (p. ej., miedo, dolor intenso, movimientosdel cuello)

Preguntas sobre el comienzo del ataque

Nuseas, vmitos, incomodidad abdominal, sensacin de fro,sudoracin, aura, dolor en el cuello o en los hombros, visinborrosa, mareo

Palpitaciones

Preguntas sobre el ataque (testigo presencial)

Forma de caer (desplomarse o caerse de rodillas), color de la piel

(palidez, cianosis, rubor), duracin de la prdida del conocimiento,forma de respirar (ronquidos), movimientos (tnicos, clnicos,tonicoclnicos, mioclona mnima o automatismo), duracin de losmovimientos, inicio de los movimientos en relacin con la cada,morderse la lengua)

Preguntas sobre la finalizacin del ataque

Nuseas, vmitos, sudoracin, sensacin de fro, confusin, dolormuscular, color de la piel, lesin, dolor torcico, palpitaciones,incontinencia urinaria o fecal

Preguntas sobre los antecedentes

Historia familiar de muerte sbita, cardiopata arritmognicacongnita o desmayos

Enfermedad cardiaca previa Historia neurolgica (parkinsonismo, epilepsia, narcolepsia) Trastornos metablicos (diabetes, etc.) Medicacin (antihipertensiva, antianginosa, antidepresiva,

antiarrtmica, diurtica y frmacos que prolongan el QT) u otrosfrmacos, tambin el alcohol

En caso de sncope recurrente, informacin sobre las recurrencias,como el tiempo transcurrido desde el primer episodio sincopal y elnmero de mareos

Recomendaciones: criterios diagnsticoscon la evaluacin inicial

Recomendacin Clasea Nivelb

El sndrome vasovagal se diagnostica cuando el sncope I Cse precipita por angustia emocional o estrs ortostticoy se asocia a prdromo tpico

El sncope situacional se diagnostica cuando el sncope I Cocurre durante o inmediatamente despus de undesencadenante especfico enumerado en la tabla 4

El sncope ortosttico se diagnostica cuando ocurre I Cdespus de ponerse de pie y hay documentacinde hipotensin ortosttica

El sncope relacionado con arritmia se diagnostica I Cpor ECG cuando hay: Bradicardia sinusal persistente < 40 lpm en la vigilia

o bloqueo sinoauricular repetitivo o pausassinusales 3 s

Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer gradoMobitz II

Bloqueo alternativo de rama izquierda y derecha Taquicardia ventricular o taquicardia supraventricular

paroxstica rpida Episodios no sostenidos de taquicardia ventricular

polimrfica e intervalo QT largo o corto Mal funcionamiento del marcapasos con pausas

cardiacas

El sncope relacionado con isquemia cardiaca se I Cdiagnostica cuando en el ECG hay evidenciasde isquemia aguda con o sin infarto de miocardio

El sncope cardiovascular se diagnostica cuando I Cel sncope se presenta en pacientes con mixomaauricular que prolapsa, estenosis artica severa,hipertensin pulmonar, mbolo pulmonaro diseccin artica aguda

ECG: electrocardiograma.aClase de recomendacin.bNivel de evidencia.



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2.2 Pruebas diagnsticas

2.2.1 Masaje del seno carotdeo

Hace tiempo que se sabe que al ejercer presinen el lugar donde la arteria cartida comn se bi-furca se produce un enlentecimiento de la fre-cuencia cardiaca y una cada de la presin arterial.En algunos sujetos, este reflejo iniciado por unmasaje del seno carotdeo produce una respuesta

TABLA 10.Caractersticas clnicas que indicanel diagnstico en la evaluacin inicial

Sncope neuromediado

Ausencia de cardiopata Historia prolongada de sncope Tras una visin, sonido u olor desagradable, o tras un dolor

Estar de pie durante mucho tiempo o en lugares abarrotados y malventilados Nuseas, vmitos asociados a sncope Durante una comida o inmediatamente despus Presin contra el seno carotdeo o al girar la cabeza (como cuando

hay tumores, durante el afeitado, al llevar collares apretados) Despus de un esfuerzo

Sncope debido a hipotensin ortosttica

En bipedestacin Relacin temporal con el inicio de una medicacin que produce

hipotensin o con cambios en la dosis Estar de pie durante mucho tiempo, especialmente en lugares

abarrotados y mal ventilados

Presencia de neuropata autnoma o parkinsonismo Despus de un esfuerzo

Sncope cardiovascular

Presencia de cardiopata estructural confirmada Historia familiar de muerte cardiaca sbita de causa desconocida o

canalopata Durante el esfuerzo, o en posicin supina Inicio sbito de palpitaciones seguidas inmediatamente de sncope Hallazgos en el ECG que indican sncope arrtmico:

Bloqueo bifascicular (definido como bloqueo de rama tanto

derecha como izquierda, combinado con bloqueo fascicularanterior izquierdo o posterior izquierdo)

Otras anomalas de la conduccin intraventricular (duracin QRS

0,12 s) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz I Bradicardia sinusal inadecuada asintomtica (< 50 lpm), bloqueo

sinoauricular o pausa sinusal 3 s en ausencia de medicacionescronotrpicas negativas

Taquicardia ventricular no sostenida

Complejos QRS preexcitados

Intervalos QT largos o cortos

Repolarizacin precoz

Patrn de bloqueo de rama derecha con elevacin ST en las

derivaciones V1-V3 (sndrome de Brugada) Ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas, ondas

psilon y potenciales tardos ventriculares compatibles conmiocardiopata arritmognica ventricular derecha

Ondas Q compatibles con infarto de miocardioECG: electrocardiograma; lpm: latidos por minuto.

Sospecha de sncope T-LOC

Evaluacin inicial

Sncope T-LOC no sincopal

Tratamiento

Diagnsticoseguro

Diagnsticodudoso

Tratamiento

Estratificacin de riesgoa

Riesgo altob Riesgo bajosncopes

recurrentes

Riesgo bajonico o raro

Sin evaluacinadicional

Evaluacinprecoz y

tratamiento

Pruebas cardiacas oneurolgicas segn

el caso

Tratamiento tardo guiado por ladocumentacin

ECG

aPuede requerir pruebas de laboratoriobRiesgo de episodios graves a corto plazo

Confirmar con pruebaespecfica o consulta

al especialista

Fig. 7. Diagrama de flujo diagnstico en pacientes con sospecha de T-LOC.ECG: electrocardiogrfica; T-LOC: prdida transitoria del conocimiento.

Recomendaciones: masaje del seno carotdeo

Recomendaciones Clasea Nivelb

Indicaciones

El MSC est indicado en pacientes mayores de 40 aos I Bcon sncope de etiologa desconocida despus

de la evaluacin inicial El MSC debe evitarse en pacientes con TIA previo III Co accidente cerebrovascular en los ltimos 3 mesesy en pacientes con soplos carotdeos (excepto cuandoel estudio Doppler de la cartida ha excluidola presencia de estenosis significativa)

Criterios diagnsticos

El MSC es diagnstico cuando el sncope se reproduce I Ben presencia de una asistolia > 3 s y/o una cadade la presin arterial > 50 mmHg

MSC: masaje del seno carotdeo; TIA: ataque isqumico transitorio.aClase de recomendacin.bNivel de evidencia.



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cional en pacientes menores de 40 aos74 (vaseRecomendaciones: criterios diagnsticos con laevaluacin inicial).

La relacin entre la respuesta anormal al masaje delseno carotdeo y el sncope es un aspecto crucial queha sido estudiado a partir de dos mtodos distintos. Elprimero fue una comparacin antes-despus de la tasade recurrencia de sncope tras implantar un marca-pasos. Los estudios no aleatorizados han demostradouna tasa menor de recurrencias en el seguimiento depacientes implantados que en pacientes sin estimula-cin cardiaca, y dos estudios aleatorizados confirmanestos resultados76,77. El segundo mtodo fue analizar lafrecuencia de episodios de asistolia registrados en pa-cientes con respuesta cardioinhibitoria al masaje delseno carotdeo mediante un dispositivo implantable.En los dos estudios clnicos que emplearon esta meto-dologa, los registros de pausas largas fueron muyfrecuentes78,79. Estos resultados indican que una res-

puesta positiva al masaje del seno carotdeo en pa-cientes con sncope es altamente predictiva de episo-dios de asistolia espontneos.

Las principales complicaciones del masaje delseno carotdeo son de tipo neurolgico. Agrupandolos resultados de tres estudios74,80,81 en los que seanaliz a 7.319 pacientes, las complicaciones neuro-lgicas se observaron en 21 (0,29%). El masaje delseno carotdeo debe evitarse en pacientes con TIAprevio, accidente cerebrovascular en los 3 meses an-teriores o soplos carotdeos, excepto cuando los es-tudios con Doppler hayan excluido una estenosissignificativa80.

anormal. La aparicin de una pausa ventricular> 3 s de duracin o una cada de la presin arterial> 50 mmHg definen la existencia de hipersensibi-lidad del seno carotdeo. Cuando se asocia a sn-cope espontneo, la hipersensibilidad del seno ca-rotdeo define la existencia de sndrome del senocarotdeo. La metodologa exacta y los resultadosdel masaje del seno carotdeo se describen en lasguas previas sobre sncope1. El diagnstico delsndrome del seno carotdeo requiere la reproduc-cin de los sntomas espontneos durante la reali-

zacin secuencial de masajes del seno carotdeodurante 10 s en los lados derecho e izquierdo, enposicin supina y erecta, bajo monitorizacin con-tinua de la frecuencia cardiaca y determinacinperidica de la presin arterial, lo que permite unamejor evaluacin del componente vasodepresor74.Hasta en un 30% de los pacientes, el reflejoanormal se presenta nicamente en posicin ver-tical. Es importante recalcar que la hipersensibi-lidad del seno carotdeo es un hallazgo comn enpacientes varones de edad avanzada8, pero los pa-cientes con sndrome del seno carotdeo son msraros75. El sndrome del seno carotdeo es excep-

TABLA 11. Estratificacin del riesgo

Criterios de riesgo elevado a corto plazo que requieren hospitalizacin

rpida o evaluacin intensiva

Enfermedad arterial coronaria o estructural severa (insuficienciacardiaca, FEVI baja o infarto de miocardio previo)

Caractersticas clnicas o del ECG que indiquen sncope arrtmico Sncope durante el esfuerzo o en decbito supino Palpitaciones en el momento del sncope Historia familiar de muerte cardiaca sbita Taquicardia ventricular no sostenida Bloqueo bifascicular (de rama derecha o izquierda combinada con

bloqueo fascicular anterior izquierdo o posterior izquierdo) u otrasanomalas de la conduccin intraventriculares con duracin del QRS120 ms

Bradicardia sinusal inadecuada (< 50 lpm) o bloqueo sinoauricularen ausencia de medicacin cronotrpica negativa o entrenamientofsico

Complejos QRS preexcitados Intervalo QT prolongado o corto

Patrn de bloqueo de rama derecha con elevacin del segmento STen las derivaciones V1-V3 (patrn de Brugada)

Ondas T negativas en las derivaciones precordiales derechas, ondaspsilon y potenciales ventriculares tardos que indiquenmiocardiopata arritmognica ventricular derecha

Comorbilidades importantes

Anemia grave Desequilibrios electrolticos

ECG: electrocardiograma; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; lpm:latidos por minuto.

Recomendaciones: bipedestacin activa


Indicaciones

Cuando hay sospecha de HO es conveniente, como I Bevaluacin inicial, la determinacin manualintermitente con esfigmomanmetro de la presin

arterial en decbito supino y bipedestacin activadurante 3 min

En caso de duda, puede ser til una medida no invasiva IIb Cde la presin arterial latido a latido

Criterios diagnsticos

La prueba es diagnstica cuando hay una cada I Csintomtica de la presin arterial sistlica20 mmHg o de la diastlica 10 mmHg,o cuando la presin arterial sistlica sea < 90 mmHg

La prueba se debe considerar diagnstica cuando IIa Chaya una cada asintomtica de la presin arterialsistlica 20 mmHg o de la diastlica 10 mmHg,o cuando la presin arterial sistlica sea < 90 mmHg

HO: hipotensin ortosttica.aClase de recomendacin.bNivel de evidencia.



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simplicidad. Los dispositivos automticos de man-guito, como estn programados para repetir y con-firmar determinaciones cuando se registran valoresdiscrepantes, pueden no ser adecuados debido a lacada rpida de presin arterial durante la hipoten-sin ortosttica. Con un esfigmomanmetro no sepuede obtener ms de cuatro determinaciones por

minuto sin que se produzca obstruccin venosa enel brazo. Cuando se requieren valores ms fre-cuentes, se puede utilizar una determinacin de lapresin arterial continua no invasiva latido a latido(vase Recomendaciones: bipedestacin activa).

2.2.2.2 Mesa basculante.Antecedentes. La prueba de la mesa basculante

permite la reproduccin en el laboratorio de un re-flejo neuromediado. La acumulacin sangunea y ladisminucin del retorno venoso debido al estrsortosttico y la inmovilizacin desencadenan el re-flejo. El efecto final, la hipotensin y, a menudo, el

2.2.2 Pruebas ortostticas

El cambio desde la posicin supina a la posicinvertical produce un desplazamiento de sangre desdeel trax a las extremidades inferiores que induceuna disminucin del retorno venoso y del gasto car-diaco. En ausencia de mecanismos compensadores,la cada de la presin arterial puede inducir un

sncope82

.Actualmente existen dos mtodos diferentes paraevaluar la respuesta al cambio postural desde su-pino hasta erecto11(tabla 5). Uno es la bipedesta-cin activa, en el que los pacientes se enderezanactivamente desde supino hasta erecto; el otro es laprueba de la mesa basculante a 60 o 70.

2.2.2.1 Bipedestacin activa. Esta prueba se usapara diagnosticar diferentes tipos de intoleranciaortosttica (vase la seccin 1.2.2.2 y la tabla 5).

El esfigmomanmetro es adecuado para la eva-luacin clnica habitual gracias a su ubicuidad y su

Recomendaciones: prueba de la mesa basculante


Metodologa

Antes de la inclinacin, se recomienda que el paciente permanezca en decbito supino al menos 5 min si no ha sido canulado, I Co al menos 20 min si se lleva a cabo la canulacin

Se recomienda un ngulo de inclinacin entre 60 y 70 I B

Se recomienda una fase pasiva de un mnimo de 20 min y un mximo de 45 min I B En el caso de la nitroglicerina, se recomienda una dosis fija de 300-400 g sublingual administrada con el paciente I B

en posicin vertical En el caso del isoprotenerol, se recomienda una infusin creciente desde 1 hasta 3 g/min para incrementar la frecuencia I B

cardiaca media aproximadamente un 20-25%

Indicaciones

La prueba de la mesa basculante est indicada en el caso de un e

guia para el diagnostico y manejo sincope 2009

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