laporan fix tutorial kelompok 3 skenario d.doc

7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc

1/43

Skenario D Blok 15 Tahun 2012

Seorang laki-laki berusia 40 tahun datang dengan keluhan nyeri pungung bawah yang persisten setelah berusaha

mengangkat beban berat 4 bulan yang lalu.

Pasien dalam keadaan sehat seperti biasa hingga kira-kira 4 bulan yang lalu dia merasakan gejala yang

akut nyeri pungung bawah.Pasien sedang mengangkat beban berat dengan mebungkuk ke depan ketika tiba-tiba

ia merasakan nyeri yang tajam,seperti terbakar dan menyebar di punggung bagian bawah dan kaki kanan.Upaya

pengobatan awal seperti penggunaan analgetik,kompres panas dan pijatan hanya sedikit manfaatnya.Sejak saat

itu,pasien mengkonsumsi asetaminofen oral dan menggunakan krim analgesik topikal secara rutin.Nyeri

dirasakan didaerah punggung bagian bawah dan sebagian dari kaki,punggul dan bokong kanan dan terkadang

disertai ras lemah di tungkai bawah sebelah kanan.Nyeri bertambah buruk dengan aktivitas seperti

duduk,membungkuk ke depan,berjalan dan bersin.Keluhan-keluhan tersebut menyebabkan hambatan bagi

kehidupan rutinya yang aktif.Rasa nyerinya dirasakan berkurang sampai batas waktu tertentu bila ia

berdiri,berbaring lurus dan setelah istirahat beberapa saat.pasien menyangkal akan adanya riwayat cedera

punggung,sesak nafas,palpitasi,nyeri dada,penurunan berat badan abnormal,penyakit lain atau tindakan

pembedahan masa lalu.

Tambahan Informasi pasien

Daftar obat yang sedang digunakan : Asetaminofen,krim analgesik topikal,tidak ada riwayat penggunaan

antiepilepsi,kortikosteroid,obat-obat asma atau obat lain,tidak mengonsumsi suplemen kalsium,besi atau

vitamin.

Aktivitas dan olahraga : bermain tenis secara teratur sejak remaja,berolahraga dipusat kebugaran secara

teratur dan melakukanlatihan beban setidaknya dua kali seminggu.

Riwayat pekerjaan : eksekutif bisnis,sering berpergian .

Pemeriksaan Fisik

Vital Sign : Nadi : 80 x/menit.RR : 20 x/menit,suhu : 36.70 C,TD : 130/80 mmHg.

Pemeriksaan Neurologis

Ekstremitas

Tidak ada deformitas atau nyeri tekan,tidak ada varises edem kaki bilaterl

Lasseques sign ( + ) pada pengangkatan kaki kanan dengan sudut 45 derajat.

Kekuatan dan fleksibilitas lutut dan pergelangan kaki normal

Range of movement ( ROM ) penuh di semua sendi,

1


2/43

Otot-otot bilateral simestris dan kekuatan otot +4/5 semua kelompok otot,tidak ada penurunan ukuran

otot

Refleks tendon dalam +2/4 daerah atas dan bawah bilateral

Sensorik : utuh terhadap sentuhan ringan/tusukan jarum diseluruh dermatom

Cara berjalan : normal

Pemeriksaan Penunjang

Lab : darah rutin dan urin rutin dalam batas normal, BSN : 100 mg/dl,BSPP : 160 mg/dl,hs-

CRP < 0,1 mg/dl

Foto X-ray vetebra lumbalis/sakralis ( AP/lateral) : berkurangnya ketebalan diskus

intervertebralis dan adnya osteofit di lapisan vetebra lumbosakral.Penonjolan isi diskus

nonfokal yang minimal,broad-based,simetris dab sirkumferensial pada ketinggian L4-

L5,tidak terlihat adanya ekstrusi.

MRI vetebra lumbosakral : herniasi dan degenerasi diskus lumbalis

CT-scan vetebra lumbosakral : herniasi diskus setinggi L4-L5

I. Klarifikasi Istilah

Nyeri punggung bawah persisten :

Nyeri akut : nyeri yang terjadi < dari 6 bulan

Sumber (IT dr. HHD)

analgesik : Obat penghilang rasa nyeri

Asetaminofen :Analgesik dan antipiretik yang empunyai efek serupa dengan

aspirin , tetapi efek anti randangnya lemah

Sumber :(Kamus kedokteran dolan edisi 29)

lasseque's Sign : Pada sciatika , fleksi sendi panggul bersifat nyeri bila lutut di

ekstensikan tetapi tidak nyeri bila lutuk fleksi

sumber :(Kamus kedokteran dolan edisi 29)

Palpitasi : Perasaan berdebar-debar atau bunyi jantung tidak teratur (dorlan)

Osteofit : Tonjolan tulang


2


3/43

Ekstrusi : nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah ligamentum

longitudinal posterior

broad-based : herniasi yang melibatkan 25%-50% lingkaran

sirkumferensial : lingkaran diskus invertebralis

Herniasi : Penonjolan organ atau struktur lainnya melalui cacat atau lubang

alamiah dalam selaput pembungkus, membran, otot, atau tulang


Dermatom : daerah kulit yang dipersarafi oleh serabut saraf aferen dengan 1

cornu posterior sumsum tulang belakang

II. Identifikasi masalah

1. Seorang laki-laki berusia 40 tahun datang dengan keluhan nyeri punggung bawah yang persisten setelah

berusaha mengangkat beban berat 4 bulan yang lalu.

2. 4 bulan yang lalu:

- nyeri akut punggung bawah

- saat mengangkat beban berat dengan membungkuk ke depan merasakan nyeri yang tajam seperti

terbakar dan menyebar ke punggung bagian bawah dan kaki kanan.

- upaya pengobatan awal dengan analgesik, kompres panas, dan pijat hanya sedikit manfaat.

- nyeri dirasakan di daerah punggung bagian bawah dan sebagian daari kaki, punggung dan bokong

kanan dan terkadang disertai rasa lemah di tungkai bawah sebelah kanan.

- nyeri bertambah buruk dengan aktifitas seperti duduk, membungkuk kedepan, berjalan, dan bersin.

- nyeri berkurang bila ia berdiri, berbaring, lurus dan setelah istirahat beberapa saat.

3. Informasi tambahan

4. pemeriksaan fisik

5. pemeriksaan tambahan

III. Analisis Masalah

1. Bagaimana neuroanatomi Columna Vertebralis dan pinggang bawah ?

Jawab :

Anatomi Columna Vertebralis

Permukaan poeterior truncus dimulai dari cranium sampai ujung-ujung coccygis.

Pilar utama tubuh yaitu columna vertebralis yang berfungsi menyanggah cranium, gelang

bahu, extremitas superior dan dinding thorax serta melalui gelang panggul meneruskan berat

badan ke extremitas inferior.

Di dalam rongganya terdapat :

3


4/43

1. Medulla spinalis

2. Radix nervi spinalis

3. Lapisan penutup meningen

Komposisinya : terdiri dari 33 vertebrae yaitu :

1. 7 vertebra cervicalis

2. 12 vertebra thoracicus

3. 5 vertebra lumbalis

4. 5 vertebra sakralis ( bersatu membentuk os sacrum )

5. 4 vertebra coccygis ( 3 dibawah umumnya bersatu )

Columna vertebralis bersifat fleksibel karena bersegmen-segmen dan tersusun dari :

1. Vertebra Ketiganya membentuk

2. Sendi-sendi diskus invertebratalis, yang

3. Bantalan fibrocartilago membentuk panjang columna

Ciri-ciri vertebra Lumbalis Tipikal

1. Corpus besar dan berbentuk ginjal

2. Pediculus kuat & mengarah ke belakang

3. Lamina tebal

4. Foramina vertebrae berbentuk segitiga

5. Processus spinossus pendek, rata, dan berbentuk segiempat dan mengarah ke

belakang.

6. Processus transversus panjang dan langsing

7. Facies articularis processus articularis superior menghadap medial dan facies

articularis processus articularis inferior menghadap lateral.

Catatan : Vertebra lumbaris tidak punya facies articilaris untuk bersendi dengan costae dan tidak

ada foramina pada processus transversus.

Discus Invertebralis

o Menyusun seperempat panjang columna vertebralis

o Tebal pada daerah cervic dan lumbal, tempat banyaknya terjadi gerakan.

o Dapat dianggap ductus semielastis, yang terletak antara corpus vertebrae yang

berdekatan dan bersifat kaku.

o Karena ciri fisiknya tersebut maka fungsinya sebagai peredam benturan bila beban pada

columna vertebralis mendadak bertambah. Kelenturannya memungkinkan vertebrae

yang kaku dapat bergerak satu dengan yang lain. Namun seiring bertambahnya usia,

daya pegas ini berangsur menghilang.

4


5/43

o Setiap discus terdiri dari :

Bagian pinggir

Anulus fibrosus, merupakan jaringan fibrocartilago yang di dalamnya terdapat

ssusunan serabut-serabut kolagen.

Bagian tengah, nucleus pulposus.

Prolapsed Nucleus Pulposus

o Nucleus pulposus berada dalam tekanan dan terletak sedikit lebih dekat ke pinggir

posterior daripada pinggir anterior discus.

o Permukaan atas dan bawah corpus vertebra yang berdekatan yang menempel pada

discus diliputi cartilago hyalin yang tipis

o Sifat nucleus pulposus yang setengah cair memungkinkannya berubah bentuk dan

vertebra dapat menjungkit ke depan atau ke belakang di atas yang lain, seperti pada

gerakan fleksi dan ekstensi columna vertebralis.o Peningkatan beban kompresi yang mendadak pada columna vertebralis menyebabkan

nucleus pulposis yang semicair ini menjadi gepeng. Dukungan keluar dari nucleus dapat

ditahan oleh daya pegas anulus fibrosus di sekelilingnya. Kadang-kadang dorongan

keluar ini terlalu kuat bagi anulus, sehingga menjadi robek dan nucleus pulposus keluar

dan menonjol ke dalam canalis vertebralis, tempat nucleus ini dapat menekan radix

nervus spinalis, nervus spinalis, atau bahkan medula spinalis. Peristiwa ini disebur

Prolapsed Nucleus Pulposus.

o

Dengan bertambahnya umur, kandungan air di dalam nucleus pulposus berkurang dandigantikan oleh fibrocartilago. Serabut-serabut kolagen anulus berdegenerasi dan

sebagai akibatnya anulus tidak lagi berada dalam tekanan.

Anatomi Otot Belakang

6 otot besar di punggung :

trapezius, aksi meluruskan skifosis bagian torakal columna vertebralis.

teres major, aksi adduksi, ekstensi, dan rotasi lengan ke medial.

Psoas, aksi fleksi femur atau badan.

latissimus dorsi, aksi menarik scapula dan lengan ke medial dan ke bawah. quadratus lumborum, aksi fleksi tubuh ke lateral

sacrospinalis

Musculus pada dorsum

Musculus pada dorsum dapat dibagi 3 yaitu :

1. Musculus superfisial yang berhubungan dangan cingulum membri superior.

M. trapezius, fungsi untuk meluruskan skifosis bagian torakal columna vertebralis.

5


6/43

M. latissimus dorsi, fungsi untuk menarik scapula dan lengan ke medial dan ke

bawah.

M. levator scapulae, fungsi untuk ekstensi bagian cervikal columna vertebralis kalau

bahu difiksasi.

M. rhomboideus major dan minor, menarik scapula ke medial dan ke atas, bersama-

sama dengan m. serratus anterior menfiksasi scapula pada badan.

2. Musculus intermedia yang berhubungan dengan respirasi.

M. serratus posterior superior, untuk mengangkat iga 1-4 ( inspirasi ).

M. serratus posterior inferior, untuk menarik iga 9-12 ke bawah (ekspirasi)

M.levatores costarum, untuk mengangkat iga, fleksi lateral dan rotasi columna

vertebralis.

3. Musculus profunda ( postvertebralis) dimiliki oleh columna vertebralis.

Klasifikasi musculus dorsum1. Musculus superfisial yang berjalan vertikal (M. erector spinae)

M. illiocostalis, fungsi untuk persarafan unilateral, fleksi lateral dan persarafan

bilateral, ekstensi.

M. longissimus, fungsi untuk fleksi lateral dan ekstensi

M. Spinalis, fungsi untuk fleksi lateral dan ekstensi

2. Musculus intermediate yang berjalan miring ( M. transversospinalis )

M. semispinalis, fungsi untuk rotasi columna vertebralis dan kepala ke arah

kontralateral dan ekstensi.

M. multifidus, fungsi untuk fleksi lateral segmental, rotasi, dan ekstensi segmental.

Mm. rotatores, fungsi untuk fleksi lateral segmental, rotasi, dan ekstensi segmental.

3. Musculus profunda

Mm. Interspinalis, fungsi untuk ekstensi segmental.

Mm. Intertransversarii ( cercic, thorax, dan lumbar ), fungsi untuk fleksi lateral dan

ekstensi.

4. Musculus splenius, fleksi lateral, rotasi bagian servikal columna vertebralis dan kepala

ke arah ipsilateral, ekstensi bagian servikal columna vertebralis.

M. splenius cavitis.

M. splenius cervicis

6


7/43

ANATOMI DAN FISIOLOGI PINGGANG BAWAH

Tulang belakang (vertebra) merupakan bangunan yang kompleks dan dapat dibagi dalam 2

bagian. Bagian ventral terdiri atas korpus vertebra yang dibatasi satu sama lain oleh diskus

intervertebralis dan ditahan satu sama lain oleh ligamen longitudinalis anterior dan posterior.

7


8/43

Sedangkan bagian dorsal tidak begitu kokoh dan masing-masing terdiri atas arkus vertebra

dengan lamina dan pedikel yang diikat satu sama lain oleh berbagai ligamen, di antaranya

ligamen interspinalis, ligamen intertransversa, dan ligamen flavum. Pada prosesus spinosus dan

transversus melekat otot-otot yang turut menunjang dan me-

lindungi kolumna vertebralis. Seluruh bangunan kolumna vertebralis dan sekitarnya mendapat

persarafan dari cabang-cabang nervus spinalis yang sebagian besar keluar dari ruangan kanalis

vertebralis melalui foramen intervertebralis dan sebagian

dari ramus meningeal yang menginervasi duramater. Diskus intervertebralis dan nukleus

pulposus tidak mempunyai inervasi sensibel, meskipun berbatasan langsung dengan ligamen

longitudinalis yang mengandung serabut-serabut sensibel. Pada pergerakan normal, biasanya

terjadi rangkaian harmonisasi gerak antara otot dan ligamen. Bagian lumbal merupakan bagian

yang mempunyai kebebasan gerak terbesar sehingga mempunyai kemungkinan cedera yang

lebih besar, biarpun tulag-tulang vertebra dan ligamen di daerah pinggang lebih. Pada tulang

belakang, 75% pergerakan, khususnya fleksi berasal dari daerah lumbosakral, dan 20--25%

berasal dari segmen L4-5

. Walaupun demikian, fleksi di daerah ini saja tidak memungkinkan fleksi penuh dalam gerakan

meraih. Kira-kira 50% dari gerakan semacam ini juga berasal dari rotasi panggul

(pelvis). Pergerakan ini disebut irama lumbo-pelvis, yaitu fleksi Cermin Dunia Kedokteran No.

54, 1989 29di daerah lumbal yang diikuti dengan fleksi pelvis. Hal yang sebaliknya akan terjadi

pada pergerakan dari membungkuk ke posisi tegak; akan terjadi rotasi pelvis ke depan yang

diikuti dengan ekstensi tulang belakang. Pada keadaan fleksi tulang belakang, beban pergerakan

dari fleksi 90 ke 45 akan ditanggung oleh ligamen, sedangkan beban dari fleksi 45 ke posisi

tegak akan ditanggung oleh otot .Tekanan intradiskus di daerah lumbal pada posisi tidur

terlentang: 20 kg, tidur miring: 75 kg, duduk tegak: 175 kg, duduk membungkuk: 190 kg, berdiri

tegak: 100 kg, berdiri sambil membungkuk: 150 kg. Jadi tekanan intradiskus pada posisi berdiri

tegak lebih rendah daripada posisi duduk, dan tekanan intradiskus yang terkecil adalah pada

posisi berbaring.

Persarafan Punggung

Kulit dan otot-otot punggung doprsarafi secara segmental oleh rami posteriores 31

pasang saraf spinalis. Rami posterior C1, 6, 7, dan 8 serta L4 dan 5 mempersarafi otot punggung

profunda, tetapi tidak mempersarafi kulitnya. Ramus posterior C2 (n. occipitalis major) berjalan

ke atas melalui tengkuk dan mensarafi kulit kepala.

Rami posteriores berjalan kebawah dan lateral dan mempersarafi sebagian kulit, sedikit

di bawah tempat keluarnya dari foramen intervertebralis. Persarafan kulit yang tumpang tindih

menyebabkan pmotongan satu saraf mengakibatkan berkurangnya sensasi kulit, tetapi tidak

8


9/43

menghilangkan secara total. Setiap ramus posterior terbagi menjadi dua, yaitu cabang medial

dan lateral.

Medulla Spinalis

Medulla spinalis atau sumsum tulang belakang bermula pada medula oblongata,

menjulur kearah kaudal melalui foramen magnum dan berakhir di antara vertebra lumbalis

pertama dan kedua. Disini medulla spinalis meruncing sebagai konus medularis, dan kemudian

sebuah sambungan tipis dari pia meter yang disebut filum terminale, yang menembus kantong

dura meter, bergerak menuju koksigis. Sumsum tulang belakang yang berukuran panjang sekitar

45 cm ini, pada bagian depannya dibelah oleh sebuah fissura anterioryang dalam, sementara

bagian belakang dibelah oleh sebuah fissura anterioryang dalam, sementara bagian belakang

dibelah oleh sebuah fisua sempit.

Pada sumsum tulang belakang terdapat dua penebalan, yaitu penebalan servikal dan

penebalan lumbal. Dari penebalan ini, plexus-plexus saraf bergerak guna melayani anggota

badan atas dan bawah; dan plexus daerah torax membentuk saraf-saraf interkostalis.

Seraput irisan melintang pada sumsum tulang belakang memperlihatkan susunan

substansi kelabu yang membentuk huruf H. kanalis sinalis berikut isinya yaitu cairan

serebrospinal, melintas persis di tengah-tengah huruf H tersebut.

Kauda Equina. Disebut demikian karena kemiripannya dengan ekor kuda; Kauda = ekor,

dan Equina = kuda. Kauda equine ini merupakan berkas yang terdiri dari akar-akar saraf

spinalis yang bergerak turun dari tempat kaitannya pada sumsum tulang belakang, melalui

kanalis spinalis, untuk kemudian muncul melalui foramina intervertebrales.

9


10/43

Jalur saraf motorik. Impuls berjalan dari kortex serebri menuju sumsum tulang belakang,

melalui jalur-jalur menurun yang disebut traktus serebrospinalis atau traktus piramidalis.

Neuron pertama, yaitu neuron motorik atas, memiliki badan-badan sel dalam daerah pre-Ronaldi

pada kortex serebridan serabut-serabutnya berpadu erat pada saat mereka melintas antara

nucleus-kaudatus lentiformis dalam kapsula interna.

Neuron motorik bawah, yang bermula sebagai badan sel dala kornu anterior sumsum

tulang belakang. Keluar, lantas masuk akar anterior saraf spinalis, lalu didistribusikan ke

periferi, dan berakhir pada organ motorik, misalnya otot.

Jalur saraf sensorik. Impuls saraf sensorik bergerak melintasi traktus yang terdiri dari tiga

neuron.

Yang pertama, atau neuron yang paling tepi, memiliki badan sel dalam ganglion

sensorik, pada akar posterior sebuah saraf spinalis; lantas dendron, yang merupakan sebuah

cabangnya, bergerak menuju periferi dan berakhir dalam satu organ sensorik, misalnya kulit.

Sementara itu Axon, yang merupakan cabangnya yang lain, masuk kdalam sumsum tulang

belakang, lantas naik menuju kolumna posterior dan berakhir pada sekeliling sebuah nukleus

dalam medulla oblongata.

Sel neuron yang kedua timbul dalam nukleus tersebut, kemudian melintasi garis tengah

dalam cara yang sama seperti jalur motorik desendens untuk membentuk dekusasio sensorik,

naik melalui pons dan diensafalon guna mencapai thalamus.

Neuron yang ketiga dan terakhir, bermula dalam thalamus, bergerak melalui kapsula

interna untuk mencapai daerah sensorik kortex serebri.

Traktus menaik ini menghantarkan impuls sentuhan, kedudukan sendi-sendi dan getaran;

sementara yang lainnya mengahantarkan impuls sentuhan, rasa sakit dan suhu.

Anatomi dan Brances Plexus-Plexus

Serabut primer anterior pada saraf spinalis, kecuali yang timbul pada daerah torokal dan

membentuk saraf-saraf interkostal, tersusun dalam empat plexus (jalinan) utama.

Plexus Servikalis dibentuk oleh keempat saraf servikal pertama. Letaknya dalam leher

dibawah otot-otot sterno-mastoid. Dari plexus servikais ini timbul banyak cabang yang berfungsi

untuk melayani beberapa otot leher. Saraf frenikus yang melayani diafraghma muncul dari

plexus ini.

Plexus Brakialis dibentuk oleh empat saraf servikal yang lebih rendah dengan saraf

torakal pertama. Letaknya dalam segitiga posterior leher, di belakang klapikula dan di dalam

axila. Mula-mula terbentuk tiga batang, yang kemudian membelah dan lantas bergabung lagi

guna membentuk tiga urat yaitu, lateral, medial, dan posterior. Dari tiga urat ini muncul lima

saraf utama yang melayani lengan dan beberapa otot leher dan dada.

10


11/43

Plexus Lumbo-Sakralis menyalurkan saraf-saraf yang utam untuk anggota bawah

Plexus Lumbalis yang berasal dari keempat akar saraf lumbal yang pertama, terletak

dalam ototpsoas. Plexus lumbalis melayani otot itu bercabang dua yaitu, nervus femoralis yang

bergerak dibawah ligamentum inguinale menuju segitiga Scarpa untuk melayani otot-otot

sebelah depan pahadan nervus obturatorius yang masuk paha melaui foramen obturator guna

melayani otot disebelah dalamnya.

Plexus Sakralis terdiri dari saraf lumbal ke-empat dank ke-lima dan saraf-saraf sakralis

yang bergabung untuk membentuk nervus iskhiarikus yang besar, dan masuk ke dalam paha

melaui celah sakrum yang lebar guna melayani otot paha. Kemudian nervus iskhiarikus ini

bercabang menjadi nervus popliteus medialis dan lateralis yang melayani otot sebelah belakang

dan depan di bawah lutut.

Radix Nervus Spinalis

Disepanjang medulla spinalis melekat 31 pasang nervus spinalis melalui radix anterior

dan motorik, dan radix posterior atau sensorik. Masing-masing radix melekat pada medulla

spinalis melalui sederetan radices (radix kecil), yang terdapat disepanjang segmen medulla

spinalis yang sesuai. Setiap radix mempunyai sebuah ganglion radix posterior, yang axon sel-

selnya memberikan serabut-serabut saraf perifer dan pusat.

Radix nervus spinalis berjalan dari masing-masing segmen medulla spinalis ke foramn

intervertebralis yang sesuai, tempat keduanya menyatu membentuk nervus spinalis. Di sini

serabut-serabut motorik dan sensorik bercampur, sehingga setiap saraf spinal terdiri atas

campuran serabut motorik dan sensorik. Karena pertumbuhan memanjang columna vertebralis

tidak sebanding dengan pertumbuhan medulla spinalis, panjang radix n. spinalis bertambah

panjang dari atas ke bawah. Di daerah cervical atas, radix nervus spinalis pendek dan berjalan

hampir horizontal, tetapi dibawah ujung medulla (pada orang dewasa setinggi pinggir bawah

vertebra L1) membentuk seberkas saraf vertical di sekitar filum terminale. Berkas saraf vertical

ini disebut cauda equine.

Sumber:

Snell, Richard S.2006.Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran edisi 6.Jakarta:EGC.

2. Apa saja macam-macam nyeri ?

Jawab:

Berdasarkan waktunya :

Perbedaan Nyeri Akut Nyeri Kronik

Pengalaman Satu kejadian Atu situasi, status eksistensi

Sumber Sebab eksternal atau peyakit dari Tidak diketahui atau pengobatan

11


12/43

dalam yang terlalu lama

Waktu Sampai 6 bulan timbul

mendadak

Lebih dari 6 bulan bahkan

bertahun-tahun

Pernyataan Nyeri Daerah nyeri tidak diketahui Daerah nyeri sulit ditentukan

sehingga sulit dievaluasi

Gejala-gejala klinis Pola respon yang khas dengan

gejala yang lebih khas

Pola respon yang bervariasi

dengan sedikit gejala

Pola Terbatas Berlangsung terus menerus dan

dapat bervariasi

Perjalanan Berkurang bila beristirahat

beberapa saat

Nyeri meningkat setelah

beberapa saat

Jenis-jenis nyeri :

1. Nyeri nosiseptik / nyeri inflamasi

Nyeri yang timbul dari berbagai stimuli dan mengakibatkan kerusakan jaringan. Contohnya

adalah nyeri sendi pada OA, nyeri karena inflamasi, nyeri akibat fraktura.

2. Nyeri neuropatik

Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer sistem saraf. Contohnya

postherpatic nuralgia, trigeminal neuralgia, diabetic peripheral neuropathy.

3. Nyeri psikogenik

Nyeri di mana faktor psikogenik dominan, tanpa kerusakan jaringan atau patofisiologik sebagai

penyebab.

4. Nyari campuran

Nyari yang merupakan gabungan dari nyeri nosiseptik dan nyeri neuropati. Contohnya low back

pain dengan radiculopathy, nyeri kanker, carpal tunnel syndrome.

Sumber :

Snell, Richard S.2007.neuroanatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran edisi 5. Jakarta:EGC.

3. Bagaimana farmakokinetik dari asetaminofen oral?

Jawab:

Asetaminofen

12


13/43

Asetaminofen, adalah salah satu obat yang terpenting untuk pengobatan nyeri ringan sampai sedang,

bila efek antiinflamasi tidak diperlukan. Fenasetin, suatu prodrug yang dimetabolisme menjadi

asetaminofen, lebih toksik daripada metabolit aktifnya dan tidak mempunyai indikasi yang rasional.

Asetaminofen adalah metabolit fenasetin yang bertanggung jawab atas efek analgesiknya. Obat ini

adalah penghambat prostaglandin yang lemah pada jaringan perifer dan tidak memiliki efek

antiinflamasi yang bermakna.

Farmakokinetik

Asetaminofen diberikan per oral. Absorpsi terganting pada kecepatan pengosongan lambung, dan

kadar puncak di dalam darah biasanya tercapai dalam waktu 30-60 menit. Asetaminofen sedikit

terikat dengan protein plasma dan sebagian dimetabolisme oleh enzim mikrosom hati dan diubah

menjadi asetaminofen sulfat dan glukuronida, yang secara farmakologi tidak aktif. Kurang dari 5%

diekskresikan dalam bentuk tidak berubah. Suatu metabolit minor tetapi sangat aktif (N-asetil-p-

aminobenzokuinon), penting pada dosis besar, karena toksisitasnya terhadap hati dan ginjal. Waktu

paruh asetaminofen 2-3 jam dan relatif tidak dipengaruhi oleh fungsi ginjal. Pada jumlah toksik atau

adanya penyakit hati, waktu paruhnya bisa meningkat dua kali lipat atau lebih.

Indikasi

Walaupun efek analgesik dan antipiretiknya setara dengan aspirin (Styrt, 1990), asetaminofen

berbeda karena tidak adanya efek antiinflamasi. Obat ini tidak mempengaruhi kasdar asam urat dan

tidak mempunyai sifat menghambat trombosit. Obat ini berguna untuk nyeri ringan sampai sedang

seperti nyeri kepala, mialgia, nyeri pascapersalinan, dan keadaan lain, di mana aspirin efektif sebagai

analgesik. Asetaminofen sendiri tidak adekuat untuk terapi keadaan peradangan seperti artritis

rematoid, walaupun dapat digunakan sebagai analgesik tambahan pada terapi antiinflamasi. Untuk

analgesia ringan, asetaminofen merupakan obat yang lebih disukai pada penderita yang alergi

dengan aspirin atau jika salisilat tidak dapat ditoleransi. Obat ini lebih disukai daripada aspirin untuk

penderita hemofilia atau dengan riwayat tukak lambung dan pada penderita yang mendapat

bronkospasme yang dicetuskan oleh aspirin. Tidak seperti aspirin, asetaminofen tidak

mengantagonis efek obat urikosurik; dapat diberikan bersama dengan probenesid pada pengobatan

gout. Pada anak-anak, aspirin lebih disukai pada infeksi virus.

Efek Samping

Pada dosis terapi, kadang-kadang timbul peningkatan ringan enzim hati tanpa ikterus; keadaan ini

reversibel bila obat dihentikan. Pada dosis yang lebih besar, dapat timbul pusing, mudah terangsang,

dan disorientasi. Pemakaian 15 gram asetaminofen bisa berakibat fatal; kematian disebabkan oleh

13


14/43

hepatotoksisitas yang berat dengan nekrosis lobulus sentral, kadang-kadang berhubungan dengan

nekrosis tubulus ginjal akut. Gejala dini kerusakan hati meliputi mual, muntah, diare, dan nyeri

abdomen. Pengobatan sangat tidak memuaskan dibandingkan terapi kelebihan dosis aspirin. Di

samping terapi suportid, tindakan yang terbukti menggembirakan adalah sifat gugusan sulfhidril

yang dapat menetralisasi metabolit toksik. Untuk tujuan ini digunakan asetilsistein.

Fenasetin yang dilaporkan dapat menimbulkan anemia hemolitik dan metemoglobinemia, jarang

ditemukan pada asetaminofen. Nefritis interstisialis dan nekrosis papiler, yang merupakan

komplikasi berat fenasetin tidak terjadi, walaupun diantisipasi dengan pemakaian asetaminofen yang

luas dan menahun, meskipun kenyataannya 80% fenasetin cepat dimetabolisme menjadi

asetaminofen. Tidak terjadi perdarahan saluran cerna. Harus hati-hati pada penderita penyakit hati.

Dosis

Nyeri akut dan demam dapat ditanggulangi dengan 325-500 mg 4 kali sehari dan untuk anak-anak

dalam dosis lebih kecil yang sebanding. Kadar mantap dalam darah dicapai dalam satu hari.

Sumber:

Katzung BG. 1994. Basic and Clinical Pharmacology. Edisi 6. Terjemahan oleh: Staf Dosen

Farmakologi Universitas Sriwijaya. EGC, Jakarta, Indonesia.

4. Bagaimana fisiologi nyeri?

Jawab :

Nyeri dibedakan menjadi dua jenis yaitu tipe cepat dan lambat. Nyeri tipe cepat

dirasakan dalam waktu sekitar 0.1 detik setelah stimulus sedangkan tipe lambat dirasakan 1 detik

atau lebih setelah stimulasi. Nyeri cepat dideskripsikan sebagai nyeri tajam, nyeri akut, atau

nyeri seperti ditusuk jarum dan terbatas pada kulit. Nyeri lambat dideskripsikan seperti rasa

terbakar, nyeri menyakitkan, nyeri yang berdenyut, dan terjadi bila terdapat destruki jaringan.

Nyeri cepat dihantarkan di dalam saraf-saraf tepi dengan akson delta A dengan

kecepatan 6-30 m/detik. Nyeri tipe lambat di hantarkan oleh serabut saraf C dengan kecepatan

0,5-2 m /detik.

Hantaran nyeri di susunan saraf pusat di mulai pada saat serabut aferen nyeri masuk kemedulla spinalis dan berakhir di lapisan superisial cornu grisea posterior. Neurotransmitter

eksitasi utama yang dilepaskan serabut saraf A dan C adalah asam amino glutamat, serta

substansi P yang merupakan neuropeptida dari serabut saraf C juga dilepaskan secara lambat dan

meluas di cornu posterior dan dapat mempengaruhi banyak neuron.

Nyeri awal yang dirasakan tajam, menusuk, dan bekerja cepat merangsang neuron

tingkat kedua tractus spinothalamicus lateralis dan akan segera menyilang ke sisi kontralateral di

14


15/43

medulla spnalis dan naik ke talamus lalu diteruskan ke gyrus sensorik postcentralis.

Nyeri seperti terbakar bekerja lambat dan menstimulus neuron tingkat kedua tractus

spinothalamicus lateralis di cornu grisea posterior medulla spinalis dan naik bersama akson

serabut nyeri yang bekerja cepat. Namun, diduga sebagian serabut saraf yang menuju ke medula

spinalis memberikan impuls tambahan pada beberapa neuron di cornu posterior sebelum naik di

dalam medulla spinalis.

Sumber:

Snell, Richard S. Neuroanatomi Klinik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC 2002.

5. Mengapa nyeri bertambah berat saat aktifitas dan berkurang saat berdiri , berbaring lurus dan istirahat ?

Jawab:

Pengaruh dari aktivitas TN.X (sering olahraga dan latihan mengangkat beban) serta pengaruh

umur (40 tahun) nukleus pulposus mengalami bulging ke luar (nukleus pulposus mengadung

asam hialuronat dan kolagen tipe II serta air. Dengan semain bertambahnya umur nuleus

pulposus menjadi lebih keras atau tidak elastis lagi) terjadilah herniasi dari nukleus pulposus

menekan saraf ipsilateral dimana tempat keluarnya saraf-saraf dari kantong durameter yaitu

L4 dan L5 gejala radikuler dimana penjalaran persarafan tersebut nyeri sampai kaki kanan

bawah (sesuai jaras dermatomnya).

6. Mengapa nyeri dirasakan di daerah punggung bawah, sebagian kaki, punggung dan kebokong kanan?

Jawab:

15


16/43

Terdapat nyeri yang sifatnya menjalar dari paha bagian belakang, lutut sampai tungkai kanan

bagian dalam. Hal ini menjadi sifat khas nyeri radikular yang penjalaran nyeri sesuai dengan

daerah yang di persarafi. Dimungkinkan nyeri akibat tertekannya radiks dorsalis pada lumbal

bawah (L-L).

Pada daerah lumbal tersebut terdapat pleksus lumbalis (T-L) dan pleksus sacralis (L-S).Sedangkan daerah kemungkinan lesi terletak pada L-L yang merupakan letak persarafan

nervus femoralis (L-L) dan nervus ischiadikus (L-S). Nervus iskhiadikus biasanya mengenai

salah satu sisi tubuh. Nyeri biasanya tajam, rasa terbakar dan kesemutan atau diikuti dengan

kejutan nyeri intemitten mulai dari bokong ke belakang atau samping paha/kaki.

Nyeri terjadi pada bokong dan menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah,

dan tumit karena pada kasus ini terjadi penekanan n.ischiadicus akibat herniasi nukleus

pulposus di mana saraf ini mempersarafi regio cruralis dan pedis serta otot-otot bagian di

bagian dorsal regio femoris, seluruh otot pada crus dan pedis, serta seluruh persendian

pada extremitas inferior.

16


17/43

Penjalaran nyeri pada L5 Penjalaran nyeri pada L4

17


18/43

Sumber:

Snell, Richard S.2006.Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran edisi 6.Jakarta:EGC.

7. Bagaimana cara pemeriksaan lasseques sign?

Jawab:

Pemeriksaan Lasegue dilakukan dengan cara berikut: pasien yang sedang berbaring diluruskan

(ekstensi) kedua tungkainya. Kemudian satu tungkai diangkat lurus, dibengkokkan (fleksi) pada

persendian panggulnya. Tungkai yang satu lagi harus selalu berada dalam keadaan ekstensi.

Pada keadaan normal, kita dapat mencapai sudut 70 derajat sebelum timbul rasa sakit dan

tahanan. Bila sudah timbul rasa sakit dan tahanan sebelum kita mencapai 70 derajat, maka

disebut tanda Lasegue positif. Namun demikian, pada pasien yang sudah lanjut usianya diambil

patokan 60 derajat.

Tanda Lasegue positif dijumpai pada kelainan berikut: rangsang selaput otak, ischialgia, dan

iritasi pleksus lumbosakral (misalnya pada hernia nukleus pulposus lumbalis).

(Sumber: Lumbantobing SM. 2011. Neurologi Klinik: Pemeriksaan Fisik dan Mental. Balai

Penerbit FKUI, Jakarta, Indonesia.)

8. Apa Intepretasi pemeriksaan fisik dan neurologis?

Jawab:

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik Hasil Nilai Normal InterpretasiNadi 80 X per menit 60-100 X per menit Normal

RR 20 X per menit 16-24 X per menit Normal

Suhu 36,7C 36,5-37,2C Normal

TD 130/80 mmHg 120/80mmHg Normal

Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan Interpretasi

18


19/43

Tidak ada deformitas atau nyeri tekan, tidak ada

varisedem kaki bilateral

Normal

Lasseques sign (+) pada pengangkatan kaki kanan

dengan sudut 45 derajat

Tidak normal terjadi gangguan pada saraf

Kekuatan dan fleksibilitas lutut dan pergelangan

kaki normal

Normal

Rangge of movement (ROM) penuh di semua sendi Normal

Otot-otot bilateral simetris dan kekuatan otot +4/5

semua kelompok otot, tidak ada penurunan ukuran

otot

pasien pasien hanya dapat menahan sebagian

tahanan

Refleks tendon dalam +2/4 daerah atas dan bawah

bilateral

Normal

Sensorik : utuh terhadap sentuhan ringan/tuukan

jarum di seluruh dermatom

Normal

Cara berjalan : normal Normal

9. Apa intepretasi pemeriksaan penunjang ?

Jawab :

Pasien Normal Keterangan

BSN 100 mg/dl


20/43

Gambaran X-ray MRI L4-L5

10. Apa saja DD pada kasus ini?

Jawab:

20


21/43

Gejala

DD

40

thn

Setelah

mengangk

at barang

berat

Nyeri

bokong

menjalar

posterolateral

extr. Bawah

Nyeri

duduk,

berdiri/

jalan

Sensoris

sisi lateral

ext bawah,

kaki,3 jari

lateral

Reflex

Achilles

Herniasi Nukleus

Pulposus+ + + + + +

Spondilolisis + - + + - -

Spondilolistesis + - + + - -

Meralgia

Paresthetica+ - + - - -

11. Adakah dan sebutkan (jika ada) pemeriksaan tambahan yg lain (selain pada kasus) ?

Jawab:

Pemeriksaan tambahan yang bisa dilakukan selain dari pemeriksaan yang telah disebutkan pada

kasus antara lain

a. Elektromiografi (EMG)

bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena dan sejauh mana gangguannya, masih

dalam tahap iritasi atau tahap kompresi

b. Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP)

Berguna untuk menilai pasien spinal stenosis atau mielopati

c. Mielografi

Mielografi adalah suatu pemeriksaan radiologis dengan tujuan melihat struktur kanalis spinalis

dengan memakai kontras.

12. Bagaimana penegakan diagnosis dan diagnosis pada kasus ini?

Jawab:

Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan neurologik

dan pemeriksaan penunjang.

1. Anamnesis

- Mula timbul nyeri: apakah didahului trauma atau aktivitas fisik, ataukah spontan.

- Sifat nyeri: nyeri tajam, menusuk dan berdenyut sering bersumber dari sendi, tulang

dan ligamen; sedangkan pegal, biasanya berasal dari otot.

21


22/43

- Lokasi nyeri: nyeri yang disertai penjalaran ke arah tungkai menunjukkan

keterlibatan radiks saraf.-

- Hal-hal yang meringankan atau memprovokasi nyeri: bila berkurang setelah

melakukan tirah baring mungkin HNP tetapi bila bertambah, mungkin disebabkan

tumor; bila berkurang setelah berjalan jalan mungkin tumor dalam kanalis

vertebralis; nyeri dan kaku waktu bangun pagi dan berkurang setelah melakukan

gerakan tubuh mungkin disebabkan spondilitis ankilopoetika; batuk, bersin dan

mengejan akan memprovokasi nyeri pada HNP.

- Klaudikasio intermitens dibedakan atas jenis vaskuler dan neurogenik, jenis

neurogenik memperlihatkan pulsasi pembuluh darah perifer yang normal dan nyeri

berkembang menjadi parestesia dan kelumpuhan.

- Adanya demam selama beberapa waktu terakhir menyokong adanya infeksi,

misalnya spondilitis.

- Nyeri bersifat stasioner mungkin karena gangguan mekanik kronik; bila progresif

mungkin tumor.

- Adakah gangguan fungsi miksi dan defekasi, fungsi genitalia, siklus haid,

penggunaan AKDR (IUD), fluor albus, atau jumlah anak.

- Nyeri berpindah-pindah dan tidak wajar mungkin nyeri psikogenik.

- Riwayat keluarga dapat dijumpai pada artritis rematoid dan osteoartritis.

2. Pemeriksaan Fisik umum

Posisi berdiri:

- Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya.

- Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas, gibus, skoliosis,

lordosis lumbal (normal, mendatar, atau hiperlordosis), pelvis yang miring

tulang panggul kanan dan kiri tidak sama tinggi, atrofi otot.

- Derajat gerakan (range of motion) dan spasmus otot.

- Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa dingin).

- Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial, nyeri pada sendi sakroiliaka,

dan lain-lain.

- Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.

Posisiduduk:

- Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya.

- Perhatikan bagian belakang tubuhnya.

Posisi berbaring :

- Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap berbaringnya.

22


23/43

- Pengukuran panjang ekstremitas inferior.

- Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital.

3. Pemeriksaan neurologik,

a. Pemeriksaan sensorik

b. Pemeriksaan motorik dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau fasikulasi otot

c. Pemeriksaan tendon

d. Pemeriksaan yang sering dilakukan

- Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque, tesbragard, tes Sicard)

- Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava)

- Tes Patrick dan Tes Contra Patrick

- Tes Distraksi dan Tes Kompresi

4. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari: Elektromiografi (EMG)

Bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena dan sejauh mana gangguannya,

masih dalam tahap iritasi atau tahap kompresi

b. Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP)

Berguna untuk menilai pasien spinal stenosis atau mielopati

c. Myelogram

Berguna untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila operasi

dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat

protrusi diskus. Juga digunakan untuk membedakan kompresi radiks dari

neuropati perifer.

d. MRI tulang belakang

Bermanfaat untuk diagnosis kompresi medulla spinalis atau kauda

equina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi

gangguan radiks saraf. MRI merupakan standar baku emas

untuk HNP.

e. Pemeriksaan Radiologi

- Foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau

memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata

dan pembentukan osteofit.

23


24/43

f. Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP

g. pemeriksaan Laboratorium klinik

h. Pemeriksaan lain,misalnya; biopsi, termografi,zygapophyseal joint block

(melakukan blok langsung pada sendi yang nyeri atau pada saraf yang

menuju ke sana).

24


25/43

Diagnosis : HNP

13. Apa etiologi dan faktor resiko pada kasus ini?

Jawab :

ETIOLOGI

Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :

Degenerasi diskus intervertebralis

Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi

Trauma berat atau terjatuh

Mengangkat atau menarik benda berat

FAKTOR RISIKO

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :

1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi

2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

3. Riawayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah :

1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-

barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik

yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

25


26/43

2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan

yang berat dalam jangka waktu yang lama.

3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan

diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat

menyebabkan strain pada punggung bawah.

5. Batuk lama dan berulang

Sumber :

Nuarta B., 2004. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III,

Jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius.

14. Bagaimana epidemiologi pada kasus ini?

Jawab :

1. HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada decade ke-4 dan ke-5.

2. Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk

dan mengangkat.

3. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian

tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi kearah postero lateral, dengan kompresi

radiks saraf.

4. HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 S1 kemudian pada C5-C6 dan paling jarang

terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tapi kejadiannya

meningkat dengan umur setelah 20 tahun.

5. HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 S1 kemudian pada C5-C6 dan paling jarang

terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tetapi kejadiannya

meningkat setelah umur 20 tahun. Dengan insidens hernia lumbosakral lebih dari 90%

sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10% (Ratih astarida, 2009).

15. Bagaimana patofisiologi pada kasus?

Jawab:

Mengankat barang berat dan proses degenerative protusi/ruptur nucleus

26


27/43

kehilangan protein polisakarida menurunnya kadar air pada nucleus pulposus trauma diskus

invertebralis sobeknya anulus fibrosus bersifat sirkumferensial (adanya gaya traumatik )

nucleus keluar menonjolmencapai korpus tulang belakang menekan kanalis spinal HNP

16. Apa saja manifestasi pada kasus ini?

Jawab :

Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat terjadi

kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah

postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda

sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena (pada kasus ini). Berikutnya ke arah

postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina.

Gejala klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan

nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar

sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar (A beta) terkena akan timbul gejala

kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya.

Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah :

Nyeri punggung bawah.

Nyeri daerah bokong.

Rasa kaku atau tertarik pada punggung bawah.

Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang

dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki,

tergantung bagian saraf mana yang terjepit.

Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan,

terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan.

Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk,

bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.

Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota

badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai

bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR).

Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi

dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang

memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.

Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada

sisi yang sehat.

27


28/43

17. Bagaimana dan apa tatalaksana pada kasus ini?

Jawab:

a. Obat

Untuk penderita dengan diskus hernia yang akut yang disebabkan oleh trauma (seperti

kecelakaan mobil atau tertimpa benda yang sangat berat) dan segera diikuti dengan nyeri hebat

di punggung dan kaki, obat pengurang rasa nyeri dan NSAIDS akan dianjurkan (MIS : fentanyl)

Jika terdapat kaku pada punggung, obat anti kejang, disebut juga pelemas otot, biasanya

diberikan. Kadang-kadang, steroid mungkin diberikan dalam bentuk pil atau langsung ke dalam

darah lewat intravena. Pada pasien dengan nyeri hebat berikan analgesik disertai zat

antispasmodik seperti diazepam. NSAID Nebumeton yang merupakan pro drugs dan efek

sampingnya relatif lebih sakit, terutama efek sampingnya relatif lebih sakit, terutama efek

samping terhadap saluran cerna, dengan dosis 1 gram / hari. Pemakaian jangka panjang biasanya

terbatas pada NSAIDS, tapi adakalanya narkotika juga digunakan (jika nyeri tidak teratasi oleh

28


29/43

NSAIDS). untuk orang yang tidak dapat melakukan terapi fisik karena rasa nyeri, injeksi steroid

di belakang pada daerah herniasi dapat sangat membantu mengatasi rasa sakit untuk beberapa

bulan.

Dan disertai program terapi rutin. Muscle relexant diberikan parenteral dan hampir

selalu secara iv.

D-tubokurarin klorida

Metokurin yodida

Galamin trietyodida

Suksinilkolin klorida

Dekametonium

Derajat relaksasi otot dapat diatur dengan kecepatan infus

Transkuilizer

b. Fisioterapi

Tirah baring (bed rest) 3 6 minggu dan maksud bila anulus fibrosis masih utuh (intact),

sel bisa kembali ke tempat semula.

Simptomatis dengan menggunakan analgetika, muscle relaxan trankuilizer.

Kompres panas pada daerah nyeri atau sakit untuk meringankan nyeri.

Bila setelah tirah baring masih nyeri, atau bila didapatkan kelainan neurologis, indikasi operasi.

Bila tidak ada kelainan neurologis, kerjakan fisioterapi, jangan mengangkat benda berat, tidur

dengan alas keras atau landasan papan.

Fleksi lumbal

Pemakaian korset lumbal untuk mencegah gerakan lumbal yang berlebihan.

Jika gejala sembuh, aktifitas perlahan-lahan bertambah setelah beberapa hari atau lebih dan

pasien diobati sebagai kasus ringan.

29


30/43

c. Operasi

Operasi lebih mungkin berhasil bila terdapat tanda-tanda obyektif adanya gangguan

neurologis. Penderita yang telah didiagnosa HNP. Maka terapi konservatiplah yang harus

diselenggarakan. Bilamana kasus HNP masih baru namun nyerinya tidak tertahan atau defisit

motoriknya sudah jelas dan mengganggu, maka pertimbangan untuk operasi atau tidak

sebaiknya diserahkan kepada dokter ahli bedah saraf. Faktor sosio ekonomi yang ikut

menentukan operasi secepatnya atau tidak ialah profesi penderita. Seorang yang tidak dapat

beristirahat cukup lama karena persoalan gaji dan cuti sakit, lebih baik menjalani tindakan

operatif secepat mungkin daripada terapi konservatif ynag akan memerlukan cuti berkali-kali.

Bilamana penderita HNP dioperasi yang akan memerlukan harus dibuat penyelidikan mielografi.Berdasarkan mielogram itu dokter ahli bedah saraf dapat memastikan adanya HNP serta lokasi

dan ekstensinya. Diskografi merupakan penyelidikan diskus yang lebih infasif yang dilakukan

bilamana mielografi tidak dapat meyakinkan adanya HNP, karena diskrografi adalah

pemeriksaan diskus dengan menggunakan kontras, untuk melihat seberapa besar diskus yang

keluar dari kanalis vertebralis.

Diskectomy dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan general

anesthesia. Hanya sekitar 2 3 hari tinggal di rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan padahari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah.

Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus

ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin

diperlukan. Dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery).

30


31/43

Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan fragmen of nucleated

disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan ray dan chemonucleosis.

Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut chymopapain) ke dalam herniasi diskus

untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif

disectomy pada kasus-kasus tertentu.

Kapan kita boleh melakukan latihan setelah cidera diskus? Biasanya penderita boleh memulai

latihan setelah 4 s/d 6 minggu setelah ia diperbolehkan bangun atau turun dari tempat tidur.

18. Apa saja komplikasi pada kasus ini?

Jawab:

1) Kelemahan dan atropi otot

2) Trauma serabut syaraf dan jaringan lain

3) Kehilangan kontrol otot sphinter

4) Paralis / ketidakmampuan pergerakan

5) Perdarahan

6) Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal

19. Apa prognosis pada akasus ini?

Jawab:

Quo at vitam : bonam

Quo at fungsionam : dubia at bonam

Quo at sanationam :(kekambuhan) dubia at bonam

31


32/43

20. Bagaimana prefentif pada kasus ini?

Jawab:

PENCEGAHAN (Yulvitrawasih, 2011)

Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya herniasi nucleus

pulposus yaitu mengurangi aktivitas fisik yang berat seperti mengangkat barang yang berat atau

selalu membungkuk terutama bagi orang lanjut usia.

Bila terjadi fraktur atau dislokasi harus ditangani sesegera mungkin untuk menghindari

komplikasinya terhadap diskus intervertebralis yang pada akhirnya memperbesar kemungkinan

untuk mengalami herniasi nukleus pulposus.

Cara-cara mengangkat dan mengangkut yang baik :

Beban diusahakan menekan pada otot tungkai yang kuat dan sebanyak mungkin otot tulang

belakang yang lebih lemah dibebaskan dari pembebanan.

Momentum gerak badan dimanfaatkan untuk mengawali gerakan.

Hal-hal yang harus diperhatikan sbb :

Pegangan harus tepat.

Lengan harus berada sedekat mungkin dengan badan dan dalam posisi lurus.

Punggung harus diluruskan.

Dagu ditarik segera setelah kepala bisa ditegakkan lagi pada permulaan gerakan. Dengan

mengangkat kepala dan sambil menarik dagu, seluruh tubuh belakang diluar.

Mengimbangi momentum yang terjadi dalam posisi mengangkat.

Berat badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya untuk gerakan dan

perimbangan.

Beban diusahakan berada sedekat mungkin terhadap garis vertikal yang melalui pusat gravitasi

tubuh.

Untuk menerapkan kedua prinsip kinetik itu setiap kegiatan mengangkat dan

mengangkut harus dilakukan sebagai berikut:

32


33/43

Posisi kaki dibuat sedemikian rupa sehingga dapat mengimbangi momentum yang terjadi

dalam posisi mengangkat.

Berat badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya untuk gerakan dan

perimbangan.

Beban diusahakan berada sedekat mungkin terhadap geris vertikal yang melalui pusat gravitasi

tubuh.

Hal yang patut diingat untuk efisiensi kerja dan kenyamanan kerja, yaitu hindari

manusia sebagai alat utama untuk kegiatan mengangkat dan mengangkut.

33


34/43

K

21. Apa KDU pada kasus ini?

Jawab : 3A

IV. HIPOTESISSeorang laki-laki 40 tahun mengeluhkan nyeri punggung sampai tungkai kanan karena HNP sejak 4 bulan yang

lalu.

V. KERANGKA KONSEP

34

Laki-laki 40tahun

Hernia dan degranulasi di sakus

lumbalis

Mengangkatbeban berat

Radiks lumbalis

tertekan


35/43

SINTESIS

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus

melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang atau dorsal menekan medulla spinalis atau

mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

35

aktifitasnyeri


36/43

Pada prinsipnya penanganan LBP dapat mencakup :

1. Medikamentosa

Pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu pendek disertai

dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan penggunaan muscle

relaxan karena memiliki efek depresan. Pada tahap awal, apabila didapati pasien dengan depresi

premorbid atau timbul depresi akibat rasa nyeri, pemberian anti depresan dianjurkan. Untuk

pengobatan simptomatis lainnya, kadang-kadang memerlukan campuran antara obat analgesik,

antiinflamasi, OAINS, dan penenang.

2. Rehabilitasi Medik

a. High frequency current( HFC CFM)

Arus kontinu elektromagnetik (CEM) berfrekuensi 27MHz dan panjang

gelombang 11,06 m, dapat memberikan efek lokal antara lain :

- Mempercepat resolusi inflamasi kronik

- Mengurangi nyeri

- Mengurangi spasme

- Meningkatkan ekstensibilitas jaringan fibrous

b. Traksi Mekanik

Traksi merupakan proses mekanik menarik tulang sehingga sendi saling menjauh.

Efek mekanis traksi pada tulang belakang adalah :

- Mengulur otot-otot paravertebralis, ligamen dan kapsul sendi

- Peregangan terhadap diskus intervertebralis

36


37/43

- Peregangan dan penambahan gerakan sendi apofisial pada prosesus

- artikularis.

- Mengurangi nyeri sehingga efek relaksasi akan lebih mudah diperoleh

c. Bugnet Exercises

Bugnet exercises (terapi tahanan sikap) adalah metode pengobatan berdasarkan kesanggupandan kecenderungan manusia untuk mempertahankan sikap badan melawan kekuatan dari luar.

Kemampuan mempertahankan sikap tubuh melibatkan aktivitas sensomotorik dan mekanisme refleks

sikap. Aktivitas motorik terapi ini bersifat umum yang diikuti oleh fungsi sensorik untuk bereaksi

mempertahankan sikap tubuh. Tujuan terapi ini:

- Memelihara dan meningkatkan kualitas postur tubuh dan gerakan tubuh

- Mengoreksi sikap tubuh yang mengalami kelainan

- Memelihara dan meningkatkan kekuatan dan kemampuan fisik dan psikis sehingga tidak mudah

lelah melalui perbaikan sirkulasi darah dan pernafasan.

- Mengurangi nyeri

Double knee-to-chest stretchPelvic tilt exercise

Pelvic tilt exercise

Curl-up exercise

37


38/43

Lower trunk rotation stretchCurl-up exercise

Alternate arm-leg extension exercise

Alternate leg extension

Trunk flexion stretchAlternate arm-leg extension exercise

Prone Lumbar ExtensionAlternate leg extension

38


39/43

Hamstring stretch while standing

1. Pembedahan ; merupakan tindakan yang paling jarang di lakukan. Pada umumnya dilakukan

bila nyeri karena tonjolan discus ( hernia nucleus pulposus HNP). Bila nyeri tidak teratasi dan

kelemahan tungkai beranjak memburuk, karena tekanan pada saraf.

Pencegahan

Latihan Punggung Setiap Hari

39


40/43

1. Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu lutut dan gerakkanlah

menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian lakukan lagi pada kaki yang lain. Lakukanlah

beberapa kali.

2. Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke lantai. Kencangkanlah

perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai, tahanlah beberapa detik kemudian relaks.

Ulangi beberapa kali.

3. Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di lantai. Lakukan sit up

parsial,dengan melipatkan tangan di tangan dan mengangkat bahu setinggi 6 -12 inci dari lantai.

Lakukan beberapa kali.

Berhati-Hatilah Saat Mengangkat

1. Gerakanlah tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum mengangkatnya.

2. Tekukan lutut , bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih rendah

3. Peganglah benda dekat perut dan dada

4. Tekukan lagi kaki saat menurunkan benda

5. Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda

Lindungi Punggung Saat Duduk dan Berdiri

1. Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama

2. Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan bahwa lutut sejajardengan paha. Gunakan alat Bantu (seperti ganjalan/bantalan kaki) jika memang diperlukan.

3. Jika memang harus berdiri terlalu lama,letakkanlah salah satu kaki pada bantalan kaki secarabergantian. Berjalanlah sejenak dan mengubah posisi secara periodic.

4. Tegakkanlah kursi mobil sehingga lutut daapt tertekuk dengan baik tidak teregang.

5. Gunakanlah bantal di punggung bila tidak cukup menyangga pada saat duduk dikursi

Tetaplah Aktif dan Hidup Sehat

1. Berjalanlah setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan sepatu berhak rendah

2. Makanlah makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak mengkonsumi sayur dan buah

untuk mencegah konstipasi.

3. Tidurlah di kasur yang nyaman.

4. Hubungilah petugas kesehatan bila nyeri memburuk atau terjadi trauma.

40


41/43

PROGNOSIS

Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.

Sebagian kecil dapat berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.

Pada pasin yang dioperasi: 90 % membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan terjadinya

kekambuhan adalah 5%.

PROGRAM REHABILITASI MEDIK

1. Fisioterapi.

Evaluasi:

- Nyeri punggung bawah

- Kram-kram kedua telapak kaki sampai tungkai bawah bilateral

- Spasme otot bagian punggung

Program:

- Micro Wave Diatermi (regio lumbal)

- Back exercise

- Proper back mechanism

- Vibrator message punggung bawah

2. Okupasi terapi.

Evaluasi: Gangguan AKS.

Program: Proper back mechanism

3. Psikologis.

Evaluasi: Kontak, komunikasi dan pengertian penderita baik.

Program: Saat ini belum diperlukan.

4. Terapi wicara.

Evaluasi: Tidak ada gangguan dalam berbicara

Program: Saat ini belum diperlukan

5. Ortotik prostetik.

Evaluasi: Penderita masih mampu melakukan aktivitas sehari-hari meskipun tidak sama seperti

sebelum mendapat nyeri punggung bawah. Penderita masih dapat berjalan tanpa alat bantu


6. Sosial medik.

Evaluasi:

41


42/43

- Penderita bekerja sebagai pensiunan

- Biaya pengobatan ditanggung oleh ASKES.


7. Edukasi

- Menghindari mengangkat beban yang berat- Back exercise

- Tempat tidur alas keras

- Proper back mechanism

REFLEK FISIOLOGI DAN PATOLOGI

A. Pemeriksaan reflek

Reflek motorik merupakan kontraksi yang tidak disadari dari respon otot atau kelompok otot yang

meregang tiba-tiba dekat daerah otot yang di ransang. Tendon terpengaruh langsung dengan palu reflek atau

secara tidak langsung melalui benturan pada ibu jari penguji yang ditempatkan rekat pada tendon. Uji reflek ini

memungkinkan orang yang menguji dapat mengkaji lengkung reflek yang tidak disadari, yang bergantung pada

adanya reseptor bagian aferen, sinap spinal, serabut eferen motorik dan adanya beberapa pengaruh perubahan

yang bervariasi pada tingkat yang lebih tinggi. Biasanya reflek yang dapat diuji mencakup reflek bideps,

brakhioradialis triseps, patela, dan pergelangan kaki (atau Achiles).

B. Tehnik reflek

Palu reflek digunakan untuk menimbalkan reflek tendon profunda (RTP). Batang palu dipegang longgar

antara ibu jari dan jari telunjuk, yang memberikan getaran. Gerakan pergerakan tangan sama seperti pada saat

digunakan selama perkusi. Ekstremitas diposisikan sehingga tendon sedikit meregang. Hal ini membutuhkan

pengetahuan tentang lokasi otot, dan tendong yang melengkapinya. Tendon yang bergerak cepat yang

berhubungan dengan reflek dibandingkan dengam sisi yang berlawanan.

C. Derajat reflek

Hilangnya reflek adalah sangat lah berarti, walaupun sentakanpergelangan kaki (reflek Achilles) yang

tidak ada, terutama pada lansia. Respon reflek sering dikelaskan antara 0 sampai 4.

4+-hiperaktif dengan klonus terus-menerus

3+-hiperaktif

2+-normal

1+-hipoaktif

0+-tidak ada reflek

42


43/43

DAFTAR PUSTAKA

1. Snell, Richard S.2006.Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran edisi 6.Jakarta:EGC.

2. Sumber: Lumbantobing SM. 2011.Neurologi Klinik: Pemeriksaan Fisik dan Mental. Balai Penerbit

FKUI, Jakarta, Indonesia.

3. Katzung BG. 1994. Basic and Clinical Pharmacology. Edisi 6. Terjemahan oleh: Staf Dosen

Farmakologi Universitas Sriwijaya. EGC, Jakarta, Indonesia.

4. Snell, Richard S. Neuroanatomi Klinik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC 2002

5. nell, Richard S.2007.neuroanatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran edisi 5. Jakarta:EGC.

6. Nuarta B., 2004. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III,

Jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius.

7. Smeltzer, C.S., Bare, G.B., (2001). Buku ajar keperawatan medical bedah Brunner &Suddarth, Edisi

8, Volume 3, Penerbit EGC: Jakarta.

laporan fix tutorial kelompok 3 skenario d.doc

Documents