le grandi e comuni patologie geriatriche
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Le grandi (e comuni) sindromi geriatriche
Le 5 “I”
• IMMOBILITA’ (immobility)
• INSTABILITA’ (instability)
• INCONTINENZA (incontinence)
• IATROGENICITA’ (iatrogenic drug reaction)
• deficit INTELLETTIVO (intellectual impairment)
Le 5 “I”
• IMMOBILITA’ IMMOBILITA’ (immobility)
• INSTABILITA’ (instability)
• INCONTINENZA (incontinence)
• IATROGENICITA’ (iatrogenic drug reaction)
• deficit INTELLETTIVO (intellectual impairment)
La sindrome da immobilizzazione è preceduta e favorita dalla cosiddetta
sindrome ipocineticacondizione caratterizzata da ridotta od assente
autonomia di movimento (trasferimento letto-poltrona, salire le scale, deambulazione autonoma)
insorgenza acuta o progressiva
20% degli anziani ricoverati per patologia acuta perde la capacità di deambulare autonomamente
15% non è più autonomo nella toilette personale
Se non si attua una terapia (preventiva o di intervento) Se non si attua una terapia (preventiva o di intervento) le alterazioni funzionali esitano in danni permanenti e/o le alterazioni funzionali esitano in danni permanenti e/o
in quadri patologici così gravi in quadri patologici così gravi da influenzare in modo critico l'evoluzione clinicada influenzare in modo critico l'evoluzione clinica
La patologia che ha provocato l'immobilizzazione La patologia che ha provocato l'immobilizzazione può guarire, può guarire,
ma la sindrome si ma la sindrome si AUTONOMIZZAAUTONOMIZZA e e ha un decorso indipendenteha un decorso indipendente
La sindrome da immobilizzazione è emergenza clinica importante dipendente da un complesso di alterazioni
funzionali multisistemiche inizialmente reversibile conseguente ad un periodo di immobilità FORZATA
per un periodo superiore a 5-7 giorni
Epidemiologia
10-15%10-15% uomini 70-79 anni25-30%25-30% uomini >80 anni
15-20%15-20% donne 70-79 anni25-30%25-30% donne >80 anni
20%20% degli anziani ricoverati per patologia acuta perde la capacità di deambulare autonomamente15%15% non è più autonomo nella toilette personaleBrown CJ, 2003 il 17% dei pazienti ricoverati in unità operative per acuti sono:
morti 7%7% (0.5-8.5-23% secondo la mobilità alta, intermedia, bassa)
istituzionalizzati 18%18%discesa delle ADL 29%29%
Fattori favorenti
biologicietàpolipatologiafragilità
socio-ambientalisolitudine, disagio socialeindigenza malnutrizione
1.Deficit cognitivi e sensoriali
demenze di qualsiasi tiposindrome confusionaledeficit visivo
2.Farmaci
ipotensione posturale (triciclici, diuretici)sedazione (ipnotici, tranquillanti, oppiacei)effetti extrapiramidali (antipsicotici)atassia (farmaci con effetto anticolinergico)polifarmacoterapia (effetto moltiplicatore)
3.Malattie del SNC
patologie cerebrovascolaridisfunzioni cerebellarimalattia di Parkinsonsclerosi multiplaparaplegianeuropatie periferiche
4.Malattie metaboliche
grave obesitàcachessiaipotiroidismomalnutrizionedeficit B12, folati, zinconeoplasie metastatizzate
Cause
5.Malattie apparato osteomuscolare5.Malattie apparato osteomuscolare
artropatie acute o cronicheipotrofia muscolareartrosiosteoporosifratturepolimialgia
6.Malattie cardio-polmonari6.Malattie cardio-polmonari
cardiopatia ischemica acuta o cronicainsufficienza cardiaca o respiratoriaBPCOvasculopatia periferica
Fattori di rischio e cause (2)
7.Fattori sociali e psicologici7.Fattori sociali e psicologici
depressioneisolamento socialedolore cronicofobie od ansiacontenzione forzata
8.Altri fattori8.Altri fattori
neoplasie avanzatealcoolismofebbremalattie cronichetromboflebiti aa ii
Sistema nervoso e psichico
❯ riduzione o perdita degli stimoli da periferia (afferenze estero-cettive, propriocettive, visive, vestibolari, dei recettori cardiaci, vascolari, bronchiali) ❯ deprivazione sensoriale❯ riduzione stimoli intellettivi❯ riduzione stimoli ambientali
conseguenze:alterazione del coordinamento motorio, alterazione della postura, ipotensione ortostatica, vertigini, alterazione della visione spaziale,
riduzione attenzione, allucinazioni visive ed auditive precoci, daltonismo acquisito, ansietà, depressione, ostilità, sindrome abbandonica, deterioramento psichico/intellettivo, alterazione sonno/veglia, sindrome confusionale, dipendenza
Apparato cardiocircolatorio❯ riduzione della capacità di lavoro cardiaco❯ riduzione della portata cardiaca per riduzione del volume plasmatico
di ca 600 ml (riduzione della volemia)❯ riduzione delle resistenze periferiche❯ riduzione del ritorno venoso (pompa mm, aspirazione toracica)❯ aumento frequenza cardiaca (1 battito ogni due giorni)❯ rallentamento velocità di circolo❯ inibizione secrezione aldosterone ed ADH: aumento diuresi❯ minore ossigenazione e nutrizione tessutale ❯ riduzione resistenze periferiche❯ barocettori carotidei ed aortici meno stimolati (e meno funzionanti)❯ minore adattabilità dei vasi a variazioni di pressione
conseguenzeconseguenze : :esaurimento riserva funzionale, ipotensione ortostatica, esaurimento riserva funzionale, ipotensione ortostatica, ipoperfusione cerebrale, TIA, scompenso cardiaco, ischemia ipoperfusione cerebrale, TIA, scompenso cardiaco, ischemia miocardica, ischemia periferica, rischio tromboticomiocardica, ischemia periferica, rischio trombotico
Apparato respiratorio
❯ riduzione della dinamica diaframmatica ed innalzamento del diaframma
❯ minore attività dei muscoli respiratori❯ aree di atelettasia❯ riduzione della perfusione❯ alterato rapporto ventilazione/perfusione ❯ minore efficienza clearance mucociliare❯ minore impegno muscoli accessori
conseguenzeconseguenze : :riduzione volume corrente, riduzione capacità residua, riduzione volume corrente, riduzione capacità residua, alterata ventilazione e perfusione, dispnea, ipossiemia,alterata ventilazione e perfusione, dispnea, ipossiemia,cianosi, ipertensione piccolo circolo, insufficienza cianosi, ipertensione piccolo circolo, insufficienza respiratoria, infezioni broncopolmonarirespiratoria, infezioni broncopolmonari
Apparato muscolare
Una normale attività fisica aumenta la spesa energetica del 20% o più, Una normale attività fisica aumenta la spesa energetica del 20% o più, inoltre l’attività metabolica del muscolo si moltiplica fino x100 rispetto inoltre l’attività metabolica del muscolo si moltiplica fino x100 rispetto al riposo con un aumento x20 della portata circolatoria muscolare al riposo con un aumento x20 della portata circolatoria muscolare (Greenleaf)(Greenleaf)
➜ riduzione massa muscolare (> tipo II, lento)➜ aumento tessuto fibroso➜ minore produzione energia metabolica (peggiora efficienza
capacità ossidativa, minore produzione di ATP, riduzione sintesi proteica, aumento del catabolismo proteico)➜ aumento acido lattico➜ riduzione degli antiossidanti (glutatione, aumento stress
ossidativo)conseguenzeconseguenze : :diminuzione forza muscolare, sarcopenia, atteggiamento mm diminuzione forza muscolare, sarcopenia, atteggiamento mm in flessione*, precoce esauribilitàin flessione*, precoce esauribilità**dopo 8 ore muscolo si contrae e limita raggio articolazione; dopo 8 ore muscolo si contrae e limita raggio articolazione; adulto= 4 settimane di allettamento provocano riduzione della massa mm del adulto= 4 settimane di allettamento provocano riduzione della massa mm del 10%, forza persa 1%/giorno10%, forza persa 1%/giorno
Apparato osteoarticolare
❯ mobilizzazione del calcio dalle ossa (all’inizio x50 volte poi si stabilizza, ma sempre elevato)
❯ aumenta tessuto fibroso nei tendini ed articolazioni❯ riduzione elasticità capsule articolari, tendini e ligamenti❯ riduzione liquido sinoviale❯ formazione sinechie intrarticolari❯ alterazioni superfici articolari❯ calcificazioni cartilagini
conseguenzeconseguenze :dolori ossei per microfratture, fratture, :dolori ossei per microfratture, fratture, osteofitosi, anchilosi articolazioni, litiasi urinariaosteofitosi, anchilosi articolazioni, litiasi urinaria
Apparato gastroenterico
❯ incremento pH gastrico❯ riduzione secrezione bile ed enzimi digestivi❯ alterazione dei processi digestivi❯ minore attività muscoli lisci con diminuzione della
peristalsi intestinale❯ indebolimento muscoli pelvici❯ minore o assente senso della sete
conseguenzeconseguenze : anoressia, perdita di peso, : anoressia, perdita di peso, malassorbimento, malnutrizione, esofagite da reflusso, malassorbimento, malnutrizione, esofagite da reflusso, ulcera peptica da stress, meteorismo, stipsi e fecalomi. ulcera peptica da stress, meteorismo, stipsi e fecalomi. diarrea spuria, incontinenza fecale, subocclusione diarrea spuria, incontinenza fecale, subocclusione intestinale, UTIintestinale, UTI
Apparato urinario
❯ riduzione dello stimolo ad urinare❯ diminuzione sensazione vescica piena❯ turbe vescico-sfinteriali❯ aumento del residuo urinario vescicale❯ aumento calciuria e fosfaturia❯ più facile reflusso vescico-ureterale
conseguenzeconseguenze : incontinenza d’urgenza, ritenzione urinaria, : incontinenza d’urgenza, ritenzione urinaria, infezione vie urinarie, litiasi vescicale, formazione diverticoliinfezione vie urinarie, litiasi vescicale, formazione diverticoli
Apparato tegumentario
➜ riduzione spessore cute e derma e riduzione della vascolarizzazione
➜ zone di pressione permanenti con minore irrorazione e vasomotilità (px di chiusura capillari= 32 (y) e 25mmHg (o)); trombosi vasi arteriolari; trombi di fibrina;
➜ secchezza ed anelasticità cute➜ maggiore facilità allo scollamento tra piani superficiali e
profondi➜ aumento dell’acido lattico nelle zone ischemiche
(pressione)
conseguenzeconseguenze :lesioni da decubito, celluliti, osteomieliti, :lesioni da decubito, celluliti, osteomieliti, sepsisepsi
Profilo metabolico ed ormonale
➜ incremento del catabolismo proteico; aumenta escrezione urinaria di azoto (fino a 2 mg/die)➜ ipoproteinemia (perdite+ridotto apporto)➜ aumenta la resistenza insulinica; peggioramento della
tolleranza ai carboidrati o dell’iperglicemia➜ aumento della secrezione di cortisolo➜ diminuzione della concentrazione di ADH e di androgeni➜ aumenta il rilascio di IL-6 (da CRF?)➜ incremento di radicali liberi
conseguenzeconseguenze :catabolismo proteico, perdita di peso, :catabolismo proteico, perdita di peso, aumento della diuresi, incontinenza, diminuzione del aumento della diuresi, incontinenza, diminuzione del volume plasmatico, sviluppo di diabetevolume plasmatico, sviluppo di diabete
IMMOBILIZZAZIONEMUSCOLARE
6-12 ORE
aumento flusso di calcionel sarcolemma
"flogosi" muscolare
aumento produzioneROS
attivazione proteasi
degradazioneproteine muscolari
richiamomacrofagi residentilinfociti citotossici
cellule NK
rilascio di IL-6 e TNFalfa
>12 ORE
danno diretto(ossidazione - glicossidazione)
fibre muscolariaumento NFkB
attivazione proteolisiUBQ dipendente
ATROFIAMUSCOLARE
Terapia
ottimizzazione delle condizioni ambientali (luce, sistemi di chiamata, colori, suoni, condizionamento,…
corretto posizionamento del corpo
prevenzione contratture muscolari: esercizi attivi diflessibilità 15’ x3 /settimana, mobilizzazione passiva 20’ x2 al dì
iniziare precocemente esercizi a letto (isotonici, isometrici, di resistenza,…) contrazioni al 30% della massima forza riducono l’ipotrofia e la forza muscolare
il mantenimento per tre ore al dì la stazione eretta riduce calciuria
apporto nutrizionale adeguato
nursing polmonare
Le 5 “I”
• IMMOBILITA’ (immobility)
• INSTABILITA’ INSTABILITA’ (instability)
• INCONTINENZA (incontinence)
• IATROGENICITA’ (iatrogenic drug reaction)
• deficit INTELLETTIVO (intellectual impairment)
INSTABILITÀ
Precarietà nel mantenimento della stazione eretta edella deambulazione per alterazione dei meccanismi
che cooperano al controllo posturale (sistema integrato con alto grado di complessità)
8-19% vecchi hanno difficoltà nel camminare o richiedono assistenza
oltre gli 85 anni la prevalenza sale fino al 40% e, se in strutture di ricovero, al 60% o più
Equilibrio mantenuto in stazione eretta con l’adeguamento istante per istante del centro di massa corporea (S2) che tende a spostarsi dalla base di supporto; con la deambulazione si susseguono “cadute controllate” con conseguente riaggiustamento grazie agli stimoli che arrivano da:
➾ percezioni visive, uditive, propriocettive della posizione del corpo
➾ SNC che agisce da coordinatore ed elaboratore degli stimoli e da organizzatore delle risposte motorie di adattamento
➾ vie effettrici delle risposte per il mantenimento dell’equilibrio che arrivano al sistema muscolo-scheletrico
Cambiamenti con l’invecchiamento
ORGANI DI SENSO• < sensibilità propriocettiva• < sensibilità vibratoria• < sensibilità cinestesica• < capacità visiva• < funzione vestibolareVIE NERVOSE• < risposte posturali involontarie• < risposte posturali volontarie• < livello di attenzioneAPPARATO OSTEO-MUSCOLARE•< forza muscolare•< cifosi dorsale•< flessibilità articolare
Patologia
Patologie con deficit sensoriale (propriocettivo, visivo, vestibolare)
es.mielopatie, cataratta, vertigini
Patologie del movimento (articolare, nervoso, muscolare)es. artriti, artrosi, neuropatie periferiche, sarcopenia
Patologie neurologiche (vascolare, degenerativa)es. ictus, insufficienza vertebro-basilare, parkinsonismi, neoplasie, demenze
Patologie iatrogeniche (farmaci)es. benzodiazepine, triciclici, fenotiazine
Patologie sistemichees. anemie, cancro, infezioni, disidratazione, diselettrolitemie, ipossiemie, aritmie
Con il termine di instabilità si intende un insieme di situazioni di importanza clinica diversa:
la presenza di cadutedanni conseguenti
la presenza di rischio di cadutepossibilità prevenzione
la sensazione di instabilità posturale e/o alla deambulazione
riduzione dell’attività fisicadepressioneisolamento socialeperdita funzioni
CADUTE
Causa di disabilità e di ricovero permanente, maspesso non arrivano a conoscenza del sanitario per:
mancata segnalazione dal pazientemancata segnalazione dal paziente (trauma minimo, vergogna, timore di riduzione sociale,deficit mnesico, …)
minimizzazioneminimizzazione (associate al processo di invecchiamento)
mancata richiestamancata richiesta specifica nell’anamnesi specifica nell’anamnesi
Importanti per i danni conseguenti
i bambini e gli atleti hanno una maggiore frequenza di cadute, ma le lesioni sono minori
tra i vecchi cadono i più “fragili”, i più ammalati (alta comorbilità) e i più compromessi dal punto di vista cognitivo
importante la perdita di confidenza, la fiducia nelle proprie capacità
EPIDEMIOLOGIA
a domicilio più della metà delle cadute è a casa: 10% sulle scale (scendendo scalini, primo ed ultimo gradino)
30-60% cade almeno 1 volta/anno(il 18% una volta, il 12% due o più volte)di questi 50% va incontro a cadute multiple0.7 cadute per persona per anno
in istituto 43% cade almeno 1 volta/anno
1.6 cadute per letto per anno
in ospedale 1.4 cadute per letto per anno
di quelli che cadono il 50% ricade entro lo stesso anno
D<U fino a 75 anni, poi a rovescio
in USA 7° causa di morte
cadute crescono esponenzialmente con l’età, la mortalità legata
alle cadute anche
CARATTERISTICHE DELLE CADUTE DELL’ANZIANO
• Donne > Uomini• Età dipendenza• Più frequenti in casa che all’esterno• Più frequenti alzandosi (letto, poltrona,…)• Maggiore frequenza andando in bagno• Solitudine• Depressione• Demenza
IN OSPEDALE
Le malattie acute e la sindrome da immobilizzazione aumentano il rischio di cadute
Cadute: 2% dei ricoverati per cause acute, ma prevalenze diverse secondo la tipologia di istituto:
Psichiatria 13-25 per 1000 lettiRiabilitazione 7.6-12.6 “U.O. acuti Geriatria 7-8 “Neurologia 5 “Oncologia 3.5 “Medicina 3 “Chirurgia 2.2 “Oculistica 2.2 “Ginecologia 1.8 “
Rischio più elevato nei primi giorni, dopo 4 settimane si dimezzaCadute prevalenti durante il giorno, durante il cambio del personale ed è proporzionale al numero di personaleQuando cade il soggetto è di solito solo e in >80% non chiede aiuto, il 25% stava andando in bagno
FARMACI che contribuiscono al rischio di caduta
riduzione dell’attenzione psicofarmaci (benzodiazepine (usate dal 40% di chi cade ), fenotiazine,antidepressivi)oppioidi
alterazione perfusione antipertensivi, antiaritmici,cerebrale diuretici, nitrati
tossicità vestibolare aminoglicosidi, diuretici ansa
parkinsonismo fenotiazine
F. ESTRINSECI (coinvolti nel 50% delle cadute)
ambiente (scalino, bordo del tappeto, marciapiede, autobus, inceratura pavimenti,…)
10-15% dovute a ostacoli alla deambulazione e pavimento insicuro (bagnato, tappeto, ecc.)
altre cause: illuminazione, scarpe inadeguate, mancanza occhiali, ausili errati, arredi impropri
cadute da letto sono dal 40 al 90% dovute allo scavalcamento delle sbarre
contribuiscono alla gravità: confusione mentale, contenzione, sbarre al letto
AMBIENTE
➘ >70% delle cadute è a domicilio ed è determinata da fattori ambientali (tappeti, ostacoli, …)
➘ caduta in istituto: vicino al letto o in bagno
➘ 5% per attività a rischio (scala, scalini, muri, …)
F. SITUAZIONALI
stazione eretta che causa maggiore impatto
stress emozionale
deficit psichico
DIAGNOSI
Anamnesi: • sintomi premonitori (dispnea, palpitazioni, dolore toracico, vertigine, testa vuota,…)• fattori estrinseci • si è rialzato autonomamente dopo la caduta • precedenti cadute• testimoni oculari• direzione della caduta:
in avanti: tentativo protettivo? Perdita di coscienza? indietro: spesso causa
organica, malattie cerebellari, Parkinson,…
laterale: emiplegia spastica, emiparkinson,…
CLASSIFICAZIONE
accidentaleaccidentale (il soggetto è inciampato, scivolato,…)
inspiegabileinspiegabile (non si identifica nessuna causa della caduta)
ricorrentericorrente (tre o più cadute in 24 mesi)
provocataprovocata (determinata da causa esterna indipendente dal paziente, es. da barelliere, infermiere, altro paziente, medico)
PREVENZIONEPREVENZIONE
eliminare problemi in casa (Home assessment list for fall hazard)
consigliare ausili per la deambulazione
trattare le malattie predisponenti (ipertensione arteriosa, diabete, ipertiroidismo, aritmie,…)
verificare terapia in corso
supporto psicologico e consigli comportamentali
In OSPEDALE:
letti: letti bassimaterassi durisbarre alzate a metà
stanze e corridoio:via libera per il bagnostanze ampieringhieremaniglie per bagno e gabinetto
pavimento:cera antisdrucciolo, moquette
illuminazione:luce adeguata, non abbagliante di giornoluce notturna
altro:aiuto deambulazioneocchialicatetere, fleboclisi, ossigenoscarpe chiuse con suola di gomma
COMPLICAZIONI delle CADUTECOMPLICAZIONI delle CADUTE
<50% nessun trauma
50% lesioni lievi (ecchimosi, ematomi, piccole ferite)
10% lesioni gravi (trauma cranico, lacerazioni, lesioni interne)
5% fratture varie (omero, polso, pelvi)
2% frattura del femore
≅50% peggiora la qualità della vita
COMPLICAZIONICOMPLICAZIONI (2)
Aumenta il rischio di ospedalizzazione, ricovero permanente, disabilità
un periodo prolungato a terra dopo la caduta aumenta il rischio di: disidratazione, decubiti, rabdomiolisi, ipotermia, polmonite
aumenta il rischio di nuova caduta
aumenta la paura di cadere di nuovo (riduzione attività fisica, debolezza muscolare, ridotta mobilità, rigidità articolare
FrattureFratture
andamento esponenziale con l’età
conseguente anche fatali(75% delle morti da caduta avviene nel 12.5% di (75% delle morti da caduta avviene nel 12.5% di soggetti con più di 65 anni)soggetti con più di 65 anni)(5% delle ospedalizzazioni)(5% delle ospedalizzazioni)
disabilità, non autosufficienza(40% dei ricoveri in RSA da fratture)(40% dei ricoveri in RSA da fratture)(50% non recuperano lo stato funzionale (50% non recuperano lo stato funzionale precedente)precedente)
declino fisico e psichico(ridotta motilità, riduzione in funzioni per paura)(ridotta motilità, riduzione in funzioni per paura)
rischio caduta in solitudine
Conseguenze
immediate: morte, traumi cerebrali, fratture, lesioni organi interni, traumi muscolari,ematomi, escoriazioni
tardive: depressione, perdita autostima, diminuzione fiducia dei propri mezzi,paura di cadere, riduzione movimento,isolamento sociale, declino psicofisico
FATTORI FAVORENTI frattura ossea
sarcopeniatempi di reazione rallentatineuropatia periferica sedazionedisorientamentosincopeinsorgenza improvvisamagrezzasuperficie di impatto duraosteoporosiosteomalacia
Frattura di femore (2% delle cadute)
mortalità 5% in ospedaledal 12 al 67% entro 1 annocausa di ricovero permanentesoltanto il 30% recupera la funzione articolare che aveva in precedenza
possibile prevenzione:- correzione deficit sensoriali- cure podiatriche ed ortopediche- FKT per >tono e forza muscolare- migliorare equilibrio- esercizi fisici- migliorare ambiente: pavimenti, luci, scale, corridoi,
bagni, letti, sedie, mobili
Fattori predittivi di mortalità per frattura di femore
età: <65 anni 5%65-79 anni 10%>80 anni 20%
sesso maschile (maggiore comorbilità)
comorbilità: 1 patologia 9% ≥ 2 patologie 32%
demenza
tipo frattura: extracapsulare > intracapsulare
Le 5 “I”
• IMMOBILITA’ (immobility)
• INSTABILITA’ (instability)
• INCONTINENZA INCONTINENZA (incontinence)
• IATROGENICITA’ (iatrogenic drug reaction)
• deficit INTELLETTIVO (intellectual impairment)
INCONTINENZA urinaria
Perdita involontaria di urine o con frequenza tali da costituire problema sociale o di salute
Epidemiologia:
65-74 = 5-6%>75 = 10-14%
RSA >50%
UGA 65-74 = 15% uomini >75 35% 30% donne 60%
Fattori continenza urinaria
• autonomia deambulazione• abilità manuale• funzioni cognitive adeguate• motivazione psichica• fisiologia minzione conservata• assenza di barriere architettoniche
Incontinenza transitoria
esordio improvviso 30% domicilio - 50% ospedalizzatipossibile passaggio in cronico
cause: UTI, fecalomi, delirium, CHF, scompenso diabetico, immobilizzazione,insufficienza venosa perferica, farmaci (diuretici, psicofarmaci, anticolinergici, alfabloccanti, alfa stimolanti, calcio antagonisti, alcoolici,… )
incontinenza persistente
4 tipi: da stress, da urgenza, da “troppo pieno” e funzionale
stress incontinencepiccola quantità - > pressione addominale (tosse, risate,flessione busto, sforzo muscolare,…)
donne>uomo (lesioni da prostatectomia, da radioterapia)
Incontinenza con urgenzaurgenza minzionale (U=D) non controllabileiperattività detrusore per UTI, neoplasie, coaguli, calcoli, ostruzione, fecalomi, les. SN circuiti inibitori -centrali o periferici-
incontinenza da alterato svuotamento (overflow)alterato svuotamento a cui segue ritenzione e poi, per aumento della pressione vescicale, perdita di urina (piccola e costante)cause patologie del SNC e P, APB o M, diabete, idiopatica (F)
funzionaleincapacità per ostacoli psichici (demenza, depressione) o fisici (ictus, disabilità, barriere architettoniche,…)