THE NEAR FUTURE OF TISSUE INTEGRITY DEVICES: FROM RESEARCH TO APPLICATIONS

EXPOSANITA’ 2016 Fiera di Bologna May 19th 2016

LESIONI DA DECUBITO

Dott. Riccardo Rinaldi Santo Stefano Riabilitazione

LESIONI DA DECUBITO

Lo scopo delle linee guida

sulla prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito

è quello di fornire agli operatori sanitari le più aggiornate

raccomandazioni, basate sulle evidenze scientifiche

internazionali, per individuare i soggetti a rischio di

sviluppo Ldd, gestirli con un adeguato piano di

prevenzione e sottoporli ai necessari trattamenti, qualora

le Ldd siano presenti. Le linee guida forniscono inoltre le

specifiche indicazioni tecnico-scientifiche in relazione ai

presidi, materiali ed attrezzature, idonei per applicare sia

i protocolli preventivi che curativi.

LA CUTE

Team multidisciplinare

o U.R.P. /Case Manager

o Responsabile farmacia

o Medico

o Psicologo

o Capo sala

o Infermieri

o Fisioterapisti

o Logopedista

o Nutrizionista

o Terapista occupazionale

o Operatore Socio Sanitario

VALUTAZIONE DEL RISCHIO

Valutazione pre-ricovero

Accesso in struttura

Ingresso in reparto

Sistemazione a letto

Presentazione team

Valutazione del paziente

Valutazione del paziente a rischio

lesioni

Ispezione della cute

Compilazione Cartella Infermieristica

Valutazione con scala Braden

Compilazione modulistica informatizzata sulla

gestione/trattamento delle lesioni

Cura della cute

Valutazione del paziente non a

rischio

Ispezione della cute

Compilazione della cartella Infermieristica

Paziente autonomo/autosufficiente: adeguate

informazioni sulla cura della cute

Paziente non autosufficiente: applicazione del

protocollo prevenzione rischio lesioni

Quali pazienti devono essere

valutati per identificare il rischio

Ldd?

Tutti i pazienti che non sono

in grado di muoversi in

maniera autonoma

Strumenti da utilizzare per la

valutazione del rischio Scala di Braden: è consigliabile la somministrazione

una volta la settimana.

La scala tiene conto dei fattori di rischio: Percezione sensoriale

Umidità

Attività motoria

Nutrizione

Frizione

Scivolamento

Un punteggio complessivo uguale o inferiore a 16

deve essere considerato a rischio. Nei soggetti a

rischio è opportuno individuare il principale fattore

causale per intervenire in maniera mirata.

Che cos’è una lesione da decubito?

È una lesione tessutale, con evoluzione necrotica, che

interessa la cute, il derma e gli strati sottocutanei, fino a

raggiungere, nei casi più gravi, la muscolatura e le ossa.

È la conseguenza diretta di una elevata e/o prolungata

compressione o di forze di taglio (o stiramento) causanti uno

stress meccanico ai tessuti e la strozzatura dei vasi

sanguinei.

La necrosi cellulare tende a svilupparsi quando i tessuti molli

vengono compressi per un tempo sufficientemente lungo tra

una prominenza ossea e una superficie solida da una forza

comprimente maggiore della pressione del sangue nel

distretto arteriolo-capillare, cui consegue un'ischemia. La

lesione ischemica non inizia dalla cute ma dai piani

sottocutanei pertanto la necrosi visibile, cioè quella cutanea,

rappresenta "la punta dell'iceberg" di una lesione molto più

vasta.

Cute e Tessuti Sottocutanei

CUTE del soggetto a rischio: presenta un diminuito contenuto di fibre elastiche con conseguente aumento di carico sul liquido interstiziale e sulle cellule e mutamenti nella sintesi del collageno con conseguenti diminuite resistenze meccaniche e aumento della rigidità tessutale

MUSCOLO: l'ischemia comporta rapidamente un danno endoteliale, da cui edema interstiziale, autolisi e necrosi cellulare, con accumulo di metaboliti tossici e acidosi tissutale.

La cute è molto più resistente all'ischemia, sia perché le cellule hanno minor fabbisogno di ossigeno sia per una maggior ricchezza di anastomosi arteriolari: una lesione ischemica muscolare pertanto può avere origine, svilupparsi e giungere a guarigione senza che la cute vada in necrosi.

Teoria del "cono di pressione”: la base è posta a livello della salienza ossea e l'apice a livello cutaneo: la necrosi del sottocute e delle parti molli è sempre più ampia della necrosi cutanea i cui bordi sono quindi sottominati.

Fattori locali

Forze di stiramento

Entrano in azione quando il paziente viene posto nel letto in posizione seduta o semiseduta. In queste posizioni il corpo tende progressivamente a scivolare verso il fondo del letto ma, mentre lo scheletro si muove ad una certa velocità, la cute, trattenuta dall'attrito con il piano di appoggio, progredisce più lentamente; ne consegue uno stiramento a carico dei vasi del sottocute che favorisce la trombosi. Se il paziente è molto dimagrito e la cute è lassa si può arrivare allo strappamento dei vasi del sottocute.

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Fattori Locali

Macerazione della cute

Si verifica generalmente a seguito dell'incontinenza urinaria e/o fecale ma può essere favorita anche da profuse sudorazioni. L'ambiente umido e le modificazioni del pH favoriscono la penetrazione dei batteri negli strati dell'epidermide con conseguenti fenomeni irritativi che rendono la cute più sensibile all'ischemia. Pur essendo una causa secondaria la macerazione riveste un ruolo molto importante nel favorire la comparsa di piaghe da decubito: è stato calcolato che in pazienti a parità di condizioni favorenti, la presenza di incontinenza aumenta di circa sei volte il rischio di comparsa di piaghe.

Fattori locali Attrito

Può essere considerato una causa iatrogena. Si sviluppa quando il paziente viene spostato dal letto trascinandolo; si verificano questo modo piccole abrasioni degli strati superficiali dell'epidermide che concorrono a renderla più vulnerabile alla pressione.

Corpi estranei

La pressione di pochi minuti sulla cute di un piccolo corpo estraneo (cappucci per ago, tappi di aghi-cannula, briciole; pieghe del lenzuolo)può causare lesioni importanti passando da piccola lesione traumatica a piaga da decubito. Particolarmente importante è la cura dell'ambiente dove si trova il paziente, cioè del letto.

Fattori Generali

Ipoalbuminemia

La principale causa di ipoalbuminemia è la malnutrizione che risulta essere il comune denominatore in quasi l'80% dei portatori di piaghe da decubito.

Immobilità

Numerose sono le cause che possono favorire nell'anziano l'immobilità durante la degenza a letto; l'uso di psicofarmaci, la diminuita sensazione di dolore (diabetici), le turbe psichiche, l'ipotermia, la consapevolezza che il movimento possa provocare dolori più intensi che l'immobilità (gravi artropatici), la mancanza di forza o le menomazioni.

Fattori Generali

Ipertermia

Ogni aumento di temperatura di 1°C comporta un incremento del 10% delle richieste metaboliche. A parità di condizioni generali la piaga da decubito compare con una frequenza statisticamente maggiore nei pazienti anziani la cui patologia comporta febbre.

Condizioni cardiocircolatorie e respiratorie

E' evidente come tutte quelle patologie che comportano una riduzione dell'ossigenazione siano un importante fattore di rischio per l'insorgenza delle lesioni, causano ipossia tissutale che, in ultima analisi, è il principale fattore predisponente la formazione di piaghe da decubito.

Fattori Generali

Lesioni del sistema nervoso centrale o periferico

Esiste una evidente correlazione fra sistema nervoso e frequenza di piaghe da decubito anche se non è completamente spiegata. È nettamente maggiore frequenza di piaghe da decubito in pazienti con esiti di ictus, involuzione cerebrale senile ed altre patologie degenerative del SNC o periferico; in qusti pazienti le piaghe presentano una scarsissima o nulla tendenza alla granulazione anche in condizioni metaboliche ottimali.

Iposideremia

Oltre il 75% dei pazienti con piaghe da decubito è iposideremico. Non è chiaro se la carenza di ferro sia prima conseguenza e poi causa o viceversa, ma sappiamo con certezza che la correzione dell'iposideremia deve essere considerata prioritaria non solo nell'approccio terapeutico al paziente con piaghe da decubito ma anche nella prevenzione in pazienti anziani a rischio.

Prevenzione delle lesioni

Per prevenzione si intendono tutte le metodiche

messe in atto per impedire o ridurre il rischio di

sviluppo di LDD.

Si possono riassumere in:

Mobilizzazione

Nutrizione

Cura della cute

Lesioni da decubito

Classificazione

Stadiazione

Cura

Lesione di primo grado secondo

classificazione N.P.U.A.P.

Eritema non riducibile con cute integra,

considerata quale lesione che precede l'ulcera

cutanea.

Lesione di secondo grado

classificazione N.P.U.A.P.

Perdita parziale di sostanza a carico della cute

che interessa l'epidermide e/o il derma. Ulcera

superficiale tipo abrasione vescicola o cavità

superficiale.

Lesione di terzo grado

classificazione N.P.U.A.P.

Perdita di sostanza cutanea a tutto spessore

con danno-necrosi del tessuto sottocutaneo fino

alla fascia sottostante senza superarla

Lesione di quarto grado

classificazione N.P.U.A.P. Perdita cutanea a tutto spessore con vasta

distruzione, necrosi tissutale con danno esteso al

muscolo, all'osso ed altre strutture sottostanti: tendini

,capsule articolari, legamenti, ecc.

Trattamento lesione di primo grado

Detersione con sostanze a ph neutro

Applicazione di creme e oli dermo-protettivi

ricchi di zinco e vitamina E (aloe-calendula-

propoli)

Idrobende

Idrocolloide sottile

Mobilizzazione attiva ogni 3 ore circa

Posizionamento di materasso preventivo

Terapia del dolore secondo scala VAS (Visual

Analogue Scale).

Trattamento lesione di secondo

grado

Detersione della cute peri lesionale con

sostanze a ph neutro

Applicazione creme di collagenasi ,acido

jaluronico……

Applicazione medicazione di sollievo (es.

ibuprofene)

Posiz. Materasso anti-decubito curativo

Posizionamento ogni 3 ore circa

Terapia del dolore secondo scala VAS (Visual

Analogue Scale).

Trattamento lesione di terzo grado

Detersione della cute peri lesionale con sostanze a

pH neutro

Debridement con alginati

Trattamento dei lembi e del fondo della ferita con

sostanze tipo collagenasi

Applicazione di schiume di poliuretano con bordura

adesiva (rimozione atraumatica)

Posizionamento di materasso anti decubito curativo

Mobilizzazione attiva ogni 3 ore

Terapia del dolore secondo scala VAS (Visual

Analogue Scale).

Trattamento lesione di quarto grado

Detersione della cute peri lesionale con sostanze a

ph neutro

Debridement chirurgico in associazione all' autolitico

Medicazione con idrocolloide con argento (valutando

la presenza/ampiezza di tessuto infetto)

Eventuale antibiotico-terapia

Materasso anti-decubito curativo

Posizionamento ogni 3 ore circa

Terapia del dolore secondo scala VAS (Visual

Analogue Scale).

Dolore

Il dolore rappresenta il mezzo con cui l'organismo

segnala un danno tessutale.

La variazione del dolore è un indicatore della

variazione delle condizioni trofiche della cute

È necessario uno strumento di misurazione delle

caratteristiche soggettive del dolore provato dal

paziente per poter agire e contrastarlo

Deve essere attuata l’adozione di scale e

strumenti di misura soggettiva del dolore

percepito dal paziente, al fine di trattarlo in modo

più adeguato.

Scala VAS