STEP 31. WHY he dicrease appetite and perceived weight loss and fever?

From Symptoms secondary to regional metastases can be esophageal compression causes dysphagia and decrease appetite.

www.merckmanuals.com/professional/pulmonary_disorders/tumors_of_the_lungs .html

The anorexia/cachexia syndrome is a multi-factorial entity. While the association between contributing factors is not clearly understood, chronic inflammation has been identified as a core mechanism. Lipolysis, muscle protein catabolism, increases in acute-phase proteins (including C-reactive protein), and a rise in pro-inflammatory cytokines (notably IL-1 [interleukin-1], IL-6 [interleukin-6], TNF [tumor necrosis factor alpha], and LIF α[leukemia inhibitory factor]) are associated with the syndrome and are similar to the processes and substances found in the metabolic response to an acute injury.

Inflammatory cytokines, specifically TNF , IL-1 , IL-6, as well as others, may play a causative role.α βAnorexia may be due to the effects of inflammatory cytokines on the hypothalamus with consequent changes in the balance of neurotransmitters stimulating or inhibiting food intake. Neuropeptide Y and Agouti Related Peptide (AGRP) are appetite-stimulating neurotransmitters; conversely the Opio-melanocortin and the Cocaine Amphetamine Related Factor (CART) neurotransmitter systems inhibit food intake.In health, leptin, which is produced in fatty tissue, inhibits appetite, while ghrelin, a hormone mainly produced in the stomach, stimulates appetite; both act through their influence on the neurotransmitter systems described above. These physiologic regulators seem overwhelmed in cachectic patients(loss weight); leptin levels are low and ghrelin levels are high, but all to no avail.source:MacDonald N, Eason AM, Mazurak, et al. Understanding and managing cancer cachexia. J Am Coll Surg. 2003;197:143-161; full text.

2. Explain interpretation of X-ray thoracic image?

Hasil pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta penentuan stadium penyakit berdasarkan sistem TNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu Foto toraks PA/lateral, bila mungkin CT-scan toraks, bone scan, Bone survey, USG abdomen dan Brain-CT dibutuhkan untuk menentukan letak kelainan, ukuran tumor dan metastasis.

a.Foto toraks : Pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat dilihat bila masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler, disertai identasi pleura, tumor satelit tumor, dll. Pada foto tumor juga dapat ditemukan telah invasi ke dinding dada, efusi pleura, efusi perikar dan metastasis intrapulmoner. Sedangkan keterlibatan KGB untuk menentukan N agak sulit ditentukan dengan foto toraks saja.

Kewaspadaan dokter terhadap kemungkinan kanker paru pada seorang penderita penyakit paru dengan gambaran yang tidak khas untuk keganasan penting diingatkan. Seorang penderita yang tergolong dalam golongan resiko tinggi (GRT) dengan diagnosis penyakit paru, harus disertai difollow- up yang teliti. Pemberian OAT yang tidak menunjukan perbaikan atau bahkan memburuk setelah 1 bulan harus menyingkirkan kemungkinan kanker paru, tetapi lain masalahnya pengobatan pneumonia yang tidak berhasil setelah pemberian antibiotik selama 1 minggu juga harus menimbulkan dugaan kemungkinan tumor dibalik pneumonia tersebut

Bila foto toraks menunjukkan gambaran efusi pleura yang luas harus diikuti dengan pengosongan isi pleura dengan punksi berulang atau pemasangan WSD dan ulangan foto toraks agar bila ada tumor primer dapat diperlihatkan. Keganasan harus difikirkan bila cairan bersifat produktif, dan/atau cairan serohemoragik.

b.CT-Scan toraks : Tehnik pencitraan ini dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik daripada foto toraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat. Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intra bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. Lebih jauh lagi dengan CT-scan, keterlibatan KGB yang sangat berperan untuk menentukan stage juga lebih baik karena pembesaran KGB (N1 s/d N3) dapat dideteksi. Demikian juga ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasis intrapulmoner.

c.Pemeriksaan radiologik lain : Kekurangan dari foto toraks dan CT-scan toraks adalah tidak mampu mendeteksi telah terjadinya metastasis jauh. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan radiologik lain, misalnya Brain-CT untuk mendeteksi metastasis di tulang kepala / jaringan otak, bone scan dan/atau bone survey dapat mendeteksi metastasis diseluruh jaringan tulang tubuh. USG abdomen dapat melihat ada tidaknya metastasis di hati, kelenjar adrenal dan organ lain dalam rongga perut.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia 2003 Kanker Paru Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Di Indonesia

3. Why a 60 yeras old right an suffering shortness of breadth and pain right chest?Ada abnormal dari sel paru =>hyperplaid dan metaplasma =>timbul tumor(sel bertambah besar sehingga menyebabkan obstruksi jalan napas dan menimbulkan dysnepu=>invasi kedndng dada=>tumor menekan dinding dada=>kerusakan pada tulang dinding dada=>NYERI

4. Why after he old on men run out the medicine he suffered from shortness again? - Glucocorticoids- Class Summary

- These agents decrease the inflammatory response to tumor invasion and edema surrounding the tumor mass. They have anti-inflammatory properties and cause profound and varied metabolic effects. In addition, these agents modify the body's immune response to diverse stimuli.

- View full drug information

- Methylprednisolone (Solu-Medrol, Depo-Medrol, Medrol)-  

- One of several steroids that may be given in ED. Decreases inflammation by suppressing migration of polymorphonuclear leukocytes and reversing increased capillary permeability.

- View full drug information

- Prednisone (Deltasone, Orasone, Sterapred)-  

- Useful in treatment of inflammatory and autoimmune reactions. By reversing increased capillary permeability and suppressing polymorphonuclear neutrophil (PMN) activity, may decrease inflammation.

- Diuretics- Class Summary

- These agents may decrease venous return to the heart by decreasing preload, relieving the increased pressure in the superior vena cava.

- View full drug information

- Furosemide (Lasix)-  

- Increases excretion of water by interfering with chloride-binding cotransport system, which, in turn, inhibits sodium and chloride reabsorption in ascending loop of Henle and distal renal tubule.

- Dose must be individualized. Depending on response, administer at increments of 20-40 mg, no sooner than 6-8 h after previous dose, until desired diuresis occurs. When treating infants, titrate with 1 mg/kg/dose increments until satisfactory effect achieved.

Because medicine only treat cough, but don’t treat the cause “tumor or mass”Farmakologi dan treat. 2010. Edisi 5. FKUI

5. What the relationBEETWEEN active smokers and the disease?

How smoking causes cancerSmoking causes over a quarter of all cancer deaths in the UK and nearly one in

five cancer cases.

This page describes how the various poisons in cigarette smoke cause cancer by

damaging our DNA, preventing DNA repair and weakening the ability to remove

toxins from the body.

What happens in your body?

Chemicals in cigarette smoke enter our blood stream and can then affect the

entire body. 

This is why smoking causes so many diseases, including many types of cancer,

heart disease and various lung diseases.

Smoking causes at least 14 different types of cancer, you can see a diagram on

the smoking and cancer page.

Damaging our DNA

The main way that smoking causes cancer is by damaging our DNA, including key

genes that protect us against cancer. Many of the chemicals found in cigarettes

have been shown to cause DNA damage, including benzene, polonium-210,

benzo(a)pyrene and nitrosamines.

This is already bad news, but it’s made worse by other chemicals in cigarettes. For

example chromium makes poisons like benzo(a)pyrene stick more strongly to

DNA, increasing the chances of serious damage. And chemicals like arsenic and

nickel interfere with pathways for repairing damaged DNA. This makes it even

more likely that damaged cells will eventually turn cancerous.

Weakening the body’s defences

As well as less effective DNA repair, smokers can’t handle toxic chemicals as well

as those with healthy lungs and blood.

We all have special cleaner proteins called ‘detoxification enzymes’ that mop up

harmful chemicals and convert them into harmless ones. But the chemicals in

smoke, such as cadmium, can overwhelm these cleaners.

Other chemicals like formaldehyde and acrolein kill cilia, the small hairs that clean

toxins from your airways.

Cigarette smoke also impacts the immune system – increasing cells which can

encourage tumour growth in the lungs and suppressing the ones which kill cancer

cells.

Concentration of chemicals

Most of the harmful substances in tobacco smoke are found at low levels in a

single cigarette. But smokers are exposed to large amounts overall and these

chemicals can build up to high levels in our bodies. 

For example, heavy smokers can be exposed to up to 150 times the background

level of radioactive polonium-210.

Cancer is a multi-step process

It usually takes many years, or decades, for smoking to cause cancer. Our bodies

are designed to deal with a bit of damage but it’s hard for the body to cope with

the number of harmful chemicals in tobacco smoke. Over time DNA damage builds

up and makes it more and more likely that our cells will become cancerous.

The pathogenesis of lung cancer is like other cancers, beginning with carcinogen-induced initiation events, followed by a long period of promotion and progression in a multistep process. Cigarette smoke both initiates and promotes carcinogenesis. The initiation event happens early on, as evidenced by similar genetic mutations between current and former smokers (e.g. 3p deletion, p53 mutations). Smoking thus causes a “field effect” on the lung epithelium, providing a large population of initiated cells and increasing the chance of transformation. Continued smoke exposure allows additional mutations to accumulate due to promotion by chronic irritation and promoters in cigarette smoke (e.g. nicotine, phenol, formaldehyde). The time delay between smoking onset and cancer onset is typically long, requiring 20-25 years for cancer formation. Cancer risk decreases after smoking cessation, but existing initiated cells may progress if another carcinogen carries on the process.

6. What are etiologhy and risk factor from the scenario?

Ethiology : paparan bersifat karsinogenik =genetik,kekebalan tubuh ,( ca karsinogenik ),diet (kekeurangan beta ,vitamin a RISK FACTOR : Merokok ,polusi udara, bahyaa industry,paparan radiasi, faktor pekerjaan ,diet

7. Explain abaout the pathology of the scenario?

Etiology and Pathogenesis. Most (but not all) lung cancers are associated with a well-known carcinogen—cigarette smoke. In addition there are other genetic and environ- mental factors which we will discuss after the role of

tobacco smoking. The molecular changes to vary among the histologic subtypes, which will be described later. Suffice it to say that lung cancers can be broadly classified into small cell and non-small cell types and the latter group is made up of squamous cell and adenocarcinomas.

Tobacco Smoking. About 80% of lung cancers occur in active smokers or those who stopped recently. There is a nearly linear correlation between the frequency of lung cancer and pack-years of cigarette smoking. The increased risk becomes 60 times greater among habitual heavy smokers (two packs a day for 20 years) compared with nonsmokers. However, since lung cancer develops in only 11% of heavy smokers, there are other factors that predis- pose individuals to this deadly disease. For reasons not entirely clear, women have a higher susceptibility to car- cinogens in tobacco than men. Although cessation of smoking decreases the risk for lung cancer over time, it may never return to baseline levels. In fact, genetic changes that predate lung cancer can persist for many years in the bronchial epithelium of former smokers. Passive smoking (proximity to cigarette smokers) increases the risk for lung cancer development to approximately twice that of non- smokers. The smoking of pipes and cigars also increases the risk, but only modestly.

Although the duration and intensity of smoking are well correlated with cancer risk, not all persons exposed to tobacco smoke develop cancer. Some of this may be a matter of chance, but it is also likely that the mutagenic effect of carcinogens in smoke is modified by genetic vari- ants. Recall that many chemicals (procarcinogens) are converted into carcinogens via activation by the highly polymorphic P-450 monooxygenase enzyme system (Chapter 9). Specific P-450 polymorphisms have an in- creased capacity to activate procarcinogens in cigarette smoke, and smokers with these genetic variants appear to incur a greater risk of lung cancer. Similarly,

individu- als whose peripheral blood lymphocytes show more numerous chromosomal breakages after exposure to to- bacco-related carcinogens (mutagen sensitivity genotype) have a greater than 10-fold higher risk of developing lung cancer as compared with controls, presumably because of genetic variation in genes involved in DNA repair.

The histologic changes that correlate with steps along the path to neoplastic transformation are best documented for squamous cell carcinomas and are described in more detail later. There is a linear correlation between the inten- sity of exposure to cigarette smoke and the appearance of ever more worrisome epithelial changes. These begin with rather innocuous-appearing basal cell hyperplasia and squamous metaplasia and progress to squamous dysplasia and carcinoma in situ, the last stage before progression to invasive cancer.

Unfortunately, the carcinogenic effects of tobacco smoke extend to those who live and work with smokers. Secondhand smoke, or environmental tobacco smoke, contains numer- ous human carcinogens for which there is no safe level of exposure. It is estimated that each year about 3000 non- smoking adults die of lung cancer as a result of breathing secondhand smoke. Cigar and pipe smoking also increase risk, although much less than smoking cigarettes. Smokeless tobacco is not a safe substitute for smoking cigarettes or cigars, as these products spare the lung but cause oral cancers and can lead to nicotine addiction.

Industrial Hazards. Certain industrial exposures, such as asbestos, arsenic, chromium, uranium, nickel, vinyl chloride and mustard gas, increase the risk of developing lung cancer. High-dose ionizing radiation is carcinogenic. There was an increased incidence of lung cancer among survivors of the Hiroshima and Nagasaki atomic bomb blasts, as well as in workers heavily involved in clean-up after the Chernobyl disaster. Uranium is weakly radioac- tive, but lung cancer rates among nonsmoking uranium miners are four times higher than those in the general population, and among smoking miners they are about 10 times higher. Asbestos exposure also increases the risk for lung cancer development. The latent period before the development of lung cancer is 10 to 30 years. Lung cancer is the most frequent malignancy in individuals exposed to asbestos, particularly when coupled with smoking. Asbestos workers who do not smoke have a five-fold greater risk of developing lung cancer than do nonsmoking control subjects, and those who smoke have a 55-fold greater risk.

Air Pollution. It is uncertain whether air pollution, by itself, increases the risk of lung cancer, but it likely adds to the risk in those who smoke or are exposed to second- hand smoke. It may do so through several different mech- anisms. Chronic exposure to air particulates in smog may cause lung irritation, inflammation and repair, and you will recall that chronic inflammation and repair increases the risk of a variety of cancers (Chapter 7). A specific form of air pollution that may contribute to an increased risk of lung cancer is radon gas. Radon is a ubiq- uitous radioactive gas that has been linked epidemio- logically to increased lung cancer in uranium miners, particularly those who smoke. This has generated concern that low-level exposure (e.g., in well-insulated homes in areas with naturally high levels of radon in soil) may also increase the incidence of lung cancers, but this point remains unsettled.

Molecular Genetics. As with other cancers (Chapter 7), smoking-related carcinomas of the lung arise by a stepwise accumulation of oncogenic “driver” mutations that result in the neoplastic transformation of pulmonary epithelial cells. Some of the genetic changes associated with cancers can be found in the “benign” bronchial epithelium of smokers without lung cancers, suggesting that large areas of the respiratory mucosa are mutagenized by exposure to carcinogens in tobacco smoke (“field effect”). On this fertile soil, those few cells that accumulate a sufficient panoply of complementary driver mutations to acquire all of the hallmarks of cancer (Chapter 7) develop into invasive carcinomas.

Patologi Robbins

8. Neoplasma dibagi menjadi dua yaitu : benigna dan maligna . benigna (bonchial adenoma)Maligna (smaal cell karsinoma , adenokarsinoma:batuk,nyeri, squamosh cell karsinoma,large cell carsinoma).

9. What are DD and the diagnosis?

Prosedur diagnostikGambaran KlinikA. Anamnesis

Gambaran klinik penyakit kanker paru tidak banyak berbeda dari penyakit paru lainnya, terdiri dari keluhan subyektif dan gejala obyektif. Dari anamnesis akan didapat keluhan utama dan perjalanan penyakit, serta faktor–faktor lain yang sering sangat membantu tegaknya diagnosis. Keluhan utama dapat berupa :

• Batuk-batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen) • Batuk darah • Sesak napas • Suara serak • Sakit dada • Sulit / sakit menelan • Benjolan di pangkal leher Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab

lengan dengan rasa nyeri yang hebat. Tidak jarang yang pertama terlihat adalah gejala atau keluhan akibat metastasis di luar paru, seperti kelainan yang timbul karena kompresi hebat di otak, pembesaran hepar atau patah tulang kaki.Gejala dan keluhan yang tidak khas seperti :

• Berat badan berkurang • Nafsu makan hilang • Demam hilang timbul • Sindrom paraneoplastik, seperti "Hypertrophic pulmonary osteoartheopathy",

trombosis vena perifer dan neuropatia.

B. Pemeriksaan jasmani

Pemeriksaan jasmani harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti. Hasil yang didapat sangat bergantung pada kelainan saat pemeriksaan dilakukan. Tumor paru ukuran kecil dan terletak di perifer dapat memberikan gambaran normal pada pemeriksaan. Tumor dengan ukuran besar, terlebih bila disertai atelektasis sebagai akibat kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan vena kava akan memberikan hasil yang lebih informatif. Pemeriksaan ini juga dapat memberikan data untuk penentuan stage penyakit, seperti pembesaran KGB atau tumor diluar paru. Metastasis ke

organ lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar, pemeriksaan funduskopi untuk mendeteksi peninggian tekanan intrakranial dan terjadinya fraktur sebagai akibat metastasis ke tulang.

Gambaran radiologis

Hasil pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta penentuan stadium penyakit berdasarkan sistem TNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu Foto toraks PA/lateral, bila mungkin CT-scan toraks, bone scan, Bone survey, USG abdomen dan Brain-CT dibutuhkan untuk menentukan letak kelainan, ukuran tumor dan metastasis.

a.Foto toraks : Pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat dilihat bila masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler, disertai identasi pleura, tumor satelit tumor, dll. Pada foto tumor juga dapat ditemukan telah invasi ke dinding dada, efusi pleura, efusi perikar dan metastasis intrapulmoner. Sedangkan keterlibatan KGB untuk menentukan N agak sulit ditentukan dengan foto

toraks saja.

Kewaspadaan dokter terhadap kemungkinan kanker paru pada seorang penderita penyakit paru dengan gambaran yang tidak khas untuk keganasan penting diingatkan. Seorang penderita yang tergolong dalam golongan resiko tinggi (GRT) dengan diagnosis penyakit paru, harus disertai difollow- up yang teliti. Pemberian OAT yang tidak menunjukan perbaikan atau bahkan memburuk setelah 1 bulan harus menyingkirkan kemungkinan kanker paru, tetapi lain masalahnya pengobatan pneumonia yang tidak berhasil setelah pemberian antibiotik selama 1 minggu juga harus menimbulkan dugaan kemungkinan tumor dibalik pneumonia tersebut

Bila foto toraks menunjukkan gambaran efusi pleura yang luas harus diikuti dengan pengosongan isi pleura dengan punksi berulang atau pemasangan WSD dan ulangan foto toraks agar bila ada tumor primer dapat diperlihatkan. Keganasan harus difikirkan bila cairan bersifat produktif, dan/atau cairan serohemoragik.

b.CT-Scan toraks : Tehnik pencitraan ini dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik daripada foto toraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat. Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intra bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. Lebih jauh lagi dengan CT-scan, keterlibatan KGB yang sangat berperan untuk menentukan stage juga lebih baik karena pembesaran KGB (N1 s/d N3) dapat dideteksi. Demikian juga ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasis intrapulmoner.

c.Pemeriksaan radiologik lain : Kekurangan dari foto toraks dan CT-scan toraks adalah tidak mampu mendeteksi telah terjadinya metastasis jauh. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan radiologik lain, misalnya Brain-CT untuk mendeteksi metastasis di tulang kepala / jaringan otak, bone scan dan/atau bone survey dapat mendeteksi metastasis diseluruh jaringan tulang tubuh. USG abdomen dapat melihat ada tidaknya metastasis di hati, kelenjar adrenal dan organ lain dalam rongga perut.

Pemeriksaan khusus

a. Bronkoskopi

Bronkoskopi adalah pemeriksan dengan tujuan diagnostik sekaligus dapat dihandalkan untuk dapat mengambil jaringan atau bahan agar dapat dipastikan ada tidaknya sel ganas. Pemeriksaan ada tidaknya masa intrabronkus atau perubahan mukosa saluran napas, seperti terlihat kelainan mukosa tumor misalnya, berbenjol-benjol, hiperemis, atau stinosis infiltratif, mudah berdarah. Tampakan yang abnormal sebaiknya di ikuti dengan

tindakan biopsi tumor/dinding bronkus, bilasan, sikatan atau kerokan bronkus.

b.Biopsi aspirasi jarum

Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya karena amat mudah berdarah, atau apabila mukosa licin berbenjol, maka sebaiknya dilakukan biopsi aspirasi jarum, karena bilasan dan biopsi bronkus saja sering memberikan hasil negatif.

c. Transbronchial Needle Aspiration (TBNA)

TBNA di karina, atau trakea 1/1 bawah (2 cincin di atas karina) pada posisi jam 1 bila tumor ada dikanan, akan memberikan informasi ganda, yakni didapat bahan untuk sitologi dan informasi metastasis KGB subkarina atau paratrakeal.

d.Transbronchial Lung Biopsy (TBLB)Jika lesi kecil dan lokasi agak di perifer serta ada sarana untuk fluoroskopik maka biopsi paru lewat bronkus (TBLB) harus dilakukan.

e.Biopsi Transtorakal (Transthoraxic Biopsy, TTB)

Jika lesi terletak di perifer dan ukuran lebih dari 2 cm, TTB dengan bantuan flouroscopic angiography. Namun jika lesi lebih kecil dari 2 cm dan terletak di sentral dapat dilakukan TTB dengan tuntunan CT- scan.

f. Biopsi lain

Biopsi jarum halus dapat dilakukan bila terdapat pembesaran KGB atau teraba masa yang dapat terlihat superfisial. Biopsi KBG harus dilakukan bila teraba pembesaran KGB supraklavikula, leher atau aksila, apalagi bila diagnosis sitologi/histologi tumor primer di paru belum diketahui. Biopsi Daniels dianjurkan bila tidak jelas terlihat pembesaran KGB suparaklavikula dan cara lain tidak menghasilkan informasi tentang jenis sel kanker. Punksi dan biopsi pleura harus dilakukan jika ada efusi pleura.

g.Torakoskopi medikDengan tindakan ini massa tumor di bagaian perifer paru, pleura viseralis, pleura parietal dan mediastinum dapat dilihat dan dibiopsi.

h.Sitologi sputum

Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan murah. Kekurangan pemeriksaan ini terjadi bila tumor ada di perifer, penderita batuk kering dan tehnik pengumpulan dan pengambilan sputum yang tidak memenuhi syarat. Dengan bantuan inhalasi NaCl 3% untuk merangsang pengeluaran sputum dapat ditingkatkan. Semua bahan yang diambil dengan pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim ke laboratorium Patologi Anatomik untuk pemeriksaan sitologi/histologi. Bahan berupa cairan harus dikirim

segera tanpa fiksasi, atau dibuat sediaan apus, lalu difiksasi dengan alkohol absolut atau minimal alkohol 90%. Semua bahan jaringan harus difiksasi dalamformalin 4%.

Pemeriksaan invasif lain

Pada kasus kasus yang rumit terkadang tindakan invasif seperti Torakoskopi dan tindakan bedah mediastinoskopi, torakoskopi, torakotomi eksplorasi dan biopsi paru terbuka dibutuhkan agar diagnosis dapat ditegakkan. Tindakan ini merupakan pilihan terakhir bila dari semua cara pemeriksaan yang telah dilakukan, diagnosis histologis / patologis tidak dapat ditegakkan.

Semua tindakan diagnosis untuk kanker paru diarahkan agar dapat ditentukan :

• Jenis histologis.

• Derajat (staging).

• Tampilan (tingkat tampil, "performance status").

Sehingga jenis pengobatan dapat dipilih sesuai dengan kondisi penderita.

Pemeriksaan lain

• Petanda TumorPetanda tumor yang telah, seperti CEA, Cyfra21-1, NSE dan lainya tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis tetapi masih digunakan evaluasi hasil pengobatan.

• Pemeriksaan biologi molekuler Pemeriksaan biologi molekuler telah semakin berkembang, cara paling sederhana dapat menilai ekspresi beberapa gen atau produk gen yang terkait dengan kanker paru,seperti protein p53, bcl2, dan lainya. Manfaat utama dari pemeriksaan biologi molekuler adalah menentukan prognosis penyakit.

Jenis histologis

Untuk menentukan jenis histologis, secara lebih rinci dipakai klasifikasi histologis menurut WHO tahun 1999 (Lampiran 1), tetapi untuk kebutuhan klinis cukup jika hanya dapat diketahui :

1.Karsinoma skuamosa (karsinoma epidermoid)

2.Karsinoma sel kecil (small cell carcinoma)

3.Adenokarsinoma (adenocarcinoma)

4.Karsinoma sel besar (large Cell carcinoma)

Berbagai keterbatasan sering menyebabkan dokter specialis Patologi Anatomi mengalami kesulitan menetapkan jenis sitologi/histologis yang tepat. Karena itu, untuk kepentingan pemilihan jenis terapi, minimal harusditetapkan, apakah termasuk kanker paru karsinoma sel kecil (KPKSK atau small cell lung cancer, SCLC) atau kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK, nonsmall cell lung cancer, NSCLC).

Penderajatan (Staging) Kanker Paru

Penderajatan untuk KPKBSK ditentukan menurut International System For Lung Cancer 1997, berdasarkan sistem TNM (Lampiran. 2). Pengertian T adalah tumor yang dikatagorikan atas Tx, To s/d T4, N untuk keterlibatan kelenjar getah bening (KGB) yang dikategorikan atas Nx, No s/d N3, sedangkan M adalah menunjukkan ada atau tidaknya metastasis jauh

T :Tumor Primer

To :Tidak ada bukti ada tumor primer.

Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radilogis atau bronkoskopik.

Tx :Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radilogis atau bronkoskopik.

Tis :Karsinoma in situ

T1 : Tumor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi 3 cm, dikelilingi oleh jaringan paru atau pleura viseral dan secara bronkoskopik invasi tidak lebih proksimal dari bronkus lobus (belum sampai ke bronkus lobus (belum sampai ke bronkus utama). Tumor supervisial sebarang ukuran dengan komponen invasif terbatas pada dinding bronkus yang meluas ke proksimal bronkus utama

T2 :Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut : - Garis tengah terbesar lebih dari 3 cm - Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina mengenai pleura viseral- Berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke daerah hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru.

T3 :Tumor sebarang ukuran, dengan perluasan langsung pada dinding dada (termasuk tumor sulkus superior), diafragma, pleura mediastinum atau tumor dalam bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal karina atau tumor yang berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru.

T4 :Tumor sebarang ukuran yang mengenai mediastinum atau jantung, pembuluh besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, karina, tumor yang disertai dengan efusi pleura ganas atau satelit tumor nodul ipsilateral pada lobus yang sama dengan tumor primer.

N :Kelenjar getah bening regional (KGB)Nx :Kelenjar getah bening tak dapat dinilai

No :Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening

N1  :Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial dan/atau hilus ipsilateral, termasuk perluasan tumor secara langsung

N2  :Metastasis pada kelenjar getah bening mediatinum ipsilateral dan/atau KGB subkarina

N3  :Metastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau KGB skalenus / supraklavila ipsilateral / kontralateral

M Metastasis (anak sebar) jauh.

Mx :Metastasis tak dapat dinilai

Mo :Tak ditemukan metastasis jauh

M1 :Ditemukan metastasis jauh. “Metastastic tumor nodule”(s) ipsilateral di luar lobus tumor primer

dianggap sebagai M1

Tampilan

Tampilan penderita kanker paru berdasarkan keluhan subyektif dan obyektif yang dapat dinilai oleh dokter. Ada beberapa skala international untuk menilai tampilan ini, antara lain berdasarkan Karnofsky Scale yang banyak dipakai di Indonesia, tetapi juga dapat dipakai skala tampilan WHO .Tampilan inilah yang sering jadi penentu dapat tidaknya kemoterapi atau radioterapi kuratif diberikan.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia 2003 Kanker Paru Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Di Indonesia

10. What are the terapy th case?

Pembedahan

Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk KPKBSK stadium I dan II. Pembedahan juga merupakan bagian dari “combine modality therapy”, misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk KPBKSK stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada kegawatan yang memerlukan intervensi bedah, seperti kanker paru dengan sindroma vena kava superiror berat.

Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap berikut jaringan KGB intrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi. Segmentektomi atau reseksi baji hanya dikerjakan jika faal paru tidak cukup

untuk lobektomi. Tepi sayatan diperiksa dengan potong beku untuk memastikan bahwa batas sayatan bronkus bebas tumor. KGB mediastinum diambil dengan diseksi sistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis.

Hal penting lain yang penting dingat sebelum melakukan tindakan bedah adalah mengetahui toleransi penderita terhadap jenis tindakan bedah yang akan dilakukan. Toleransi penderita yang akan dibedah dapat diukur dengan nilai uji faal paru dan jika tidak memungkin dapat dinilai dari hasil analisis gas darah (AGD) :

Syarat untuk reseksi paru

. Resiko ringan untuk Pneumonektomi, bila KVP paru kontralateral baik, VEP1>60%

Risiko sedang pneumonektomi, bila KVP paru kontralateral > 35%, VEP1 > 60%

Radioterapi

Radioterapi pada kanker paru dapat menjadi terapi kuratif atau paliatif. Pada terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk KPKBSK stadium IIIA. Pada kondisi tertentu, radioterapi saja tidak jarang menjadi alternatif terapi kuratif.

Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk meringankan keluhan penderita, seperti sindroma vena kava superiror, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasis tumor di tulang atau otak.

Penetapan kebijakan radiasi pada KPKBSK ditentukan beberapa faktor

• Staging penyakit

• Status tampilan

• Fungsi paru

Bila radiasi dilakukan setelah pembedahan, maka harus diketahui :

5. -  Jenis pembedahan termasuk diseksi kelenjar yang dikerjakan

6. -  Penilaian batas sayatan oleh ahli Patologi Anatomi (PA) Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000 – 6000 cGy, dengan cara pemberian 200 cGy/x, 5 hari perminggu. Syarat standar sebelum penderita diradiasi adalah :

1.Hb>10g%

2.Trombosit > 100.000/mm3

3.Leukosit > 3000/dl

Radiasi paliatif diberikan pada unfavourable group, yakni :

1.PS<70.

2.Penurunan BB > 5% dalam 2 bulan.

3.Fungsi paru buruk.

Kemoterapi

Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat utama harus ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan (performance status) harus lebih dan 60 menurut skala Karnosfky atau 2 menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan beberapa obat antikanker dalam kombinasi regimen kemoterapi. Pada keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapat dilakukan.

Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah regimen kemoterapi adalah:

• Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)

• Respons obyektif satu obat antikanker s 15%

• Toksisiti obat tidak melebihi grade 3 skala WHO

• harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 sikius pada penilaian terjadi tumor progresif.

Regimen untuk KPKBSK adalah :

Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin) PE (sisplatin atau karboplatin + etoposid) Paklitaksel + sisplatin atau karboplatin Gemsitabin + sisplatin atau karboplatin Dosetaksel + sisplatin atau karboplatin

Syarat standar yang harus dipenuhi sebe/um kemoterapi1. Tampilan > 70-80, pada penderita dengan PS < 70 atau usia lanjut, dapat diberikan obat antikanker

dengan regimen tertentu dan/atau jadual tertentu.

2.tranfusi darah segera, cukup diberi terapi sesuai dengan penyebab anemia.

Hb > 10 g%, pada penderita anemia ringan tanpa perdarahan akut, meski Hb

< 10 g% tidak pertu

• Granulosit > 1500/mm3

• Trombosit > 100.000/mm3

• Fungsi hati baik

• Fungsi ginjal baik (creatinin clearance lebih dari 70 ml/menit)

Dosis obat anti-kanker dapat dihitung berdasarkan ketentuan farmakologik masing masing. Ada yang menggunakan rumus antara lain, mg/kg BB, mg/luas permukaan tubuh (BSA), atau obat yang menggunakan rumusan AUC (area under the curve) yang menggunakan CCT untuk rumusnya.

Luas permukaan tubuh (BSA) diukur dengan menggunakan parameter tinggi badan dan berat badan, lalu dihitung dengan menggunakan rumus atau alat pengukur khusus (nomogram yang berbentuk mistar)

Untuk obat anti-kanker yang mengunakan AUC ( misal AUC 5), maka dosis dihitung dengan menggunakan rumus atau nnenggunakan nomogram. Dosis (mg) = (target AUC) x ( GFR + 25) Nilai GFR atau gromenular filtration rate dihitung dari kadar kreatinin dan ureum darah penderita.

Evaluasi hasil pengobatan

Umumnya kemoterapi diberikan sampai 6 sikius/sekuen, bila penderita menunjukkan respons yang memadai. Evaluasi respons terapi dilakukan dengan melihat perubahan ukuran tumor pada foto toraks PA setelah pemberian (sikius) kemoterapi ke-2 dan kalau memungkinkan menggunakan CT-Scan toraks setelah 4 kali pemberian.

Evaluasi dilakukan terhadap

• Respons subyektif yaitu penurunan keluhan awal

•  Respons semisubyektif yaitu perbaikan tampilan, bertambahnya berat badan

• Respons obyektif

 Efek samping obat Respons obyektif dibagi atas 4 golongan dengan ketentuan

1. Respons komplit (complete response , CR) : bila pada evaluasi tumor hilang 100% dan keadan ini menetap lebih dari 4 minggu.

2. Respons sebagian (partial response, PR) : bila pengurangan ukuran

tumor > 50% tetapi < 100%.

3. Menetap {stable disease, SD) : bila ukuran tumor tidak berubahatau mengecil > 25% tetapi < 50%.

4. Tumor progresif (progresive disease, PD) : bila terjadi petambahan ukuran tumor > 25% atau muncul tumor/lesi baru di paru atau di tempat lain.

Ada beberapa cara dan obat yang dapat digunakan meskipun belum ada hasil penelitian di Indonesia yang menyokong manfaatnya.

Hormonoterapi

Ada beberapa cara dan obat yang dapat digunakan meskipun belum ada hasil penelitian di Indonesia yang menyokong manfaatnya.

Terapi Gen

Tehnik dan manfaat pengobatan ini masih dalam penelitian.

Pengobatan Paliatif

Hal yang perlu ditekankan dalam terapi paliatif adalah tujuannya untuk meningkatkan kualitas hidup penderita sebaik mungkin. Gejala dan tanda karsinoma bronkogenik dapat dikelompokkan pada gejala bronkopulmoner, ekstrapulmoner intratorasik, ekstratoraksik non metastasis dan ekstratorasik metastasis. Sedangkan keluhan yang sering dijumpai adalah batuk, batuk darah, sesak napas dan nyeri dada. Pengobatan paliatif untuk kanker paru meliputi radioterapi, kemoterapi, medikamentosa, fisioterapi, dan psikososial. Pada beberapa keadaan intervensi bedah, pemasangan stent dan cryotherapy dapat dilakukan.

Rehabilitasi Medik

Pada penderita kanker paru dapat terjadi gangguan muskuloskeletal terutama akibat metastasis ke tulang. Manifestasinya dapat berupa inviltrasi ke vetebra atau pendesakan syaraf. Gejala yang tirnbul berupa kesemutan, baal, nyeri dan bahkan dapat terjadi paresis sampai paralisis otot, dengan akibat akhir terjadinya gangguan mobilisasi/ambulasi.

Upaya rehabilitasi medik tergantung pada kasus, apakah operabel atau tidak.

• Bila operabel tindakan rehabilitasi medik adalah preventif dan restoratif.

• Bila non-operabel tindakan rehabilitasi medik adalah suportif dan paliatif. Untuk penderita kanker paru yang akan dibedah perlu dilakukan rehabilitasi medik prabedah dan pascabedah, yang bertujuan

membantu memperoleh hasil optimal tindakan bedah, terutama untuk mencegah komplikasi pascabedah (misalnya: retensi sputum, paru tidak mengembang) dan mempercepat mobilisasi. Tujuan program rehabilitasi medik untuk kasus yang nonoperabel adalah untuk memperbaiki dan mempertahankan kemampuan fungsional penderita yang dinilai berdasarkan skala Karnofsky. Upaya ini juga termasuk penanganan paliatif penderita kanker paru dan layanan hospis (dirumah sakit atau dirumah).

EVALUASI (follow-up)

• Angka kekambuhan (relaps) kanker paru paling tinggi terjadi pada 2 tahun pertarna, sehingga evaluasi pada pasien yang telah diterapi optimal dilakukan setiap 3 bulan sekali. Evaluasi meliputi pemeriksaan klinis dan radiologis yaitu foto toraks PA / lateral dan Ct-scan thoraks, sedangkan pemeriksaan lain dilakukan atas indikasi.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia 2003 Kanker Paru Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Di Indonesia

11. What are clinical presentation of lung malignancy?

Patologi Robbins

12. Explain the type malignanyvy?

A. Benigna1. Bronchial adenoma- pertumbuhan lambat- lesi endobronchial- timbul pada pasien 15-60 tahun- gejala batuk kronik , obstruksi dengan atelektasis , kolapsnya lobus paru , pembentukan

abses2. Hamartoma- lebih sering pada pria- secara histologis gambaran otot polos dan kolagen yang diorganisasi , tulang rawan

matur , lemak dan pembuluh darah .- ada gambaran koin lesion di px radiologi- letaknya ditepi / perifer

3. beningna neoplasma yang tidak umum bronchial papilloma , polip fibroephytelial , tumor mesenkimal chondroma , fibroma

B. Maligna1. SCLC ( small cell carcinoma )

- cepat tumbuhnya , menyebar cepat- biasanya tumbuh dekat bronchus paru apabila tumbuh semakin besar dapat menyebar

ke otak, liver , tulang , dan organ lain- terjadi pada pria perokok lebih sering

2. NSCLC ( non small cell carcinoma )

Large cell carcinoma- an undifferentiated malignant epi- thelial tumor that lacks the

cytologic features of other forms of lung cancer. - The cells typically have large nuclei, prominent nucleoli, and a

moderate amount of cytoplasm (Large cell carcinoma is a diagnosis of exclusion since is expresses none of the markers associated with adenocarci- noma (TTF-1, napsin A) and squamous cell carcinoma (p63, p40) ().

- One histologic variant is large cell neu- roendocrine carcinoma, which has molecular features similar to those that characterize small cell carcinoma, but is comprised of tumor cells of larger size.

Squamous cell carcinoma- letak di sentral

- disebabkan oleh rokok

- perjalanan :metaplasia epitel squamosa Ca insitu ca invasifGambaran mikros : sel mutiara tanduk soliter

Adenocarcinoma- letak diperifer

- terjadi pada non perokok terutama perempuan

- lesi kohesive

- perjalananhiperplasia ateromatosa atipik adenocarcinoma insitu adenocarcinoma invasif minimal ( ukuran < 3cm ) adenocarcinoma invasif ( ukuran > 3cm )

Distant spread of lung carcinoma occurs through both lymphatic and hematogenous pathways. These tumors often spread early throughout the body except for squamous cell carcinoma, which metastasizes outside the thorax late. Metastasis may be the first manifestation of an underlying occult pulmonary lesion. No organ or tissue is spared in the spread of these lesions, but the adrenals, for obscure reasons, are involved in more than half the cases. The liver (30% to 50%), brain (20%), and bone (20%) are additional favored sites of metastases.

Patologi Robbins

13. What are the terapy th case?14. How about prognosis lung malignancy?

15. Alur deteksi dini PADA karsinoma DIJELASKAN DICARI ALUR BAGAN =StatchinngKlasifikasi who karsinoma