8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

1/264

MEDICINA INTERNALO COTIDIANO, LO AGUDO, LO COMPLEJO

TOMO 1

NEUMONOLOGÍA2016

Prof Dr Ricardo Juan R!Prof"or Ti#u$ar a"ociado d Mdicina In#rna%acu$#ad d Mdicina d $a %undaci&n '( A( )arc$&E"*cia$i"#a n Mdicina In#rna ! Tra*ia In#n"i+a

Prof Dr Lui" A( o$ariProf"or #i#u$ar d Mdicina In#rna%acu$#ad d Mdicina -U)A.E"*cia$i"#a n Mdicina In#rna, Tra*ia In#n"i+a,Nu/ono$oa ! Cardio$oa(E Prof"or d Mdicina In#rna( -%acu$#ad d Mdicinad $a %undaci&n '( A )arc$&.

Prof Dra Mari"a Gu#irr3M4dica "*cia$i"#a n Mdicina In#rnaM4dica "*cia$i"#a n Nu/ono$oiaJfa d$ $a5ora#orio d )ac#rio$oia d$a #u5rcu$o"i" '#a$ Torn )" A"Docn# d Ti"io$oa d $a facu$#ad dMdicina d $a %undaci&n '( A( )arc$&(

Pr&$oo

1

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

2/264

Tn/o" una ran "a#i"facci&n a$ n#rar a nu"#ro" a$u/no" ! co$a" $ *ri/r #o/o d $a "ri d Mdicina In#rna 7u no" 8/o" *ro*u"#o ra$i3ar(E$ o59#i+o 8a "ido confccionar un /anua$ acc"i5$ ! *r:c#ico *ara $a n";an3ad $a /a#ria, 7u #na un 7ui$i5rio n#r $a i/*or#ancia d $a *rci"i&ndian&"#ica ! $a $cci&n #ra*4u#ica adcuada(Cr/o" 7u $ nfo7u d $a o5ra " oriina$ !a 7u 8/o" di+idido a $a"

"*cia$idad" c$nica" n *a#o$oa" co#idiana" o frcun#", *a#o$oa" auda" ora+" ! *a#o$oa" co/*$9a"( Con"idra/o" "#o d ran u#i$idad !a 7u $*r/i# a$ a$u/no orin#ar" n $ "#udio d $o" #/a" di"cri/inando "ui/*or#ancia *or frcuncia, *or "u ra+dad o *or "u dificu$#ad(La 5a" con 7u 8/o" confccionado $ $i5ro " $ /a#ria$ u#i$i3ado n $a" c$a""d Mdicina In#rna 7u dic#a/o" n $a %acu$#ad d Mdicina d$ In"#i#u#o dCincia" d $a a$ud d $a %undaci&n '( A )arc$& d"d 8ac 1< a;o"(Nu"#ro *rofundo aradci/in#o a$ r Rc#or Prof Dr '4c#or A( )arc$& *or $a*r/ann# confian3a 7u 8a d*o"i#ado n no"o#ro" *ara $$+ar a ca5o nu"#ra#ara docn# n "#a ca"a d "#udio" ! "u a*o!o a $a concrci&n d "#a o5ra(Nu"#ro aradci/in#o #a/5i4n a$ r Dcano Prof Dr %4$i E#c8o!n *or "u*r4dica incan"a5$ *ara $a inno+aci&n ! /9ora d $a n";an3a d $a /dicina(

En "#a "unda dici&n 8/o" arado #/a" co/o Ma$ d Mon#a;a, Oinador d M/5rana #racor*ora, '/o*#i"i" /a"i+a, Pa#o$oia *u$/onar *roducida *or droa"( '/o" /odificado $a di"#ri5uci&n d o#ro" #/a" ! 8/o" ac#ua$i3ado $afar/aco$oa con $a" nu+a" droa" *u$/onar" 7u 8an a*arcido n $ /rcado(E"*ra/o" "uir con#ando con $ a*o!o d $o" /4dico" 9&+n" ! r"idn#" dMdicina In#rna, a"i #a/5i4n d $o" a$u/no" d Mdicina In#rna 7u 8anncon#rado a $a *ri/ra dici&n d "# $i5ro d u#i$idad(

D"a/o" ddicar "# $i5ro a$ Prof Dr )onifacio :nc83 7u d"d "u c:#dra dMdicina In#rna d$ 'o"*i#a$ Durand 8a "ido *ara no"o#ro" un 9/*$o *r/ann#*or "u n#u"ia"/o n $a n";an3a d $a Mdicina In#rna ! *or "u con#inuo/*;o n $ "#udio ! n $a c$ncia acad4/ica(

COLA)ORADOREDr Dio a$a M4dico r"ado d $a %acu$#ad d Mdicina d $a %undaci&n'( A( )arc$o( Docn# d $a c:#dra d Mdicina In#rna d $a %acu$#ad dMdicina d $a %undaci&n '( A( )arc$&( T/a"= a"/a n con"u$#orio, cri"i"a"/:#ica, /a$ d /on#a;a audo, 8/o*#i"i" /a"i+a

Dra >irinia Mon#ro= M4dico r"ado d $a %acu$#ad d Mdicina d $a%undaci&n '( A( )arc$o( Docn# d $a c:#dra d Mdicina In#rna d $a%acu$#ad d Mdicina d $a %undaci&n '( A( )arc$&( T/a"= EPOC, EPOCd"co/*n"ado, Nu/ona n $ in/unoco/*ro/#ido(

Dr rio Auirr= M4dico r"ado d $a %acu$#ad d Mdicina d $a%undaci&n '( A( )arc$o( Docn# d $a c:#dra d Mdicina In#rna d $a%acu$#ad d Mdicina d $a %undaci&n '( A( )arc$&( T/a"= EPIC, Drra/*$ura$, A5"c"o *u$/onar(

2

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

3/264

Dra M&nica an9ur9o= M4dica, "*cia$i"#a n Mdicina In#rna( Jfa dC$inica /4dica d $a C$nica Mod$o d Lan"( T/a" = in"uficinciar"*ira#oria, a*na d$ "u;o, a#$c#a"ia, 5ron7uic#a"ia"(

Dra Erica Guada$u* Morai"= A$u/na d$ in#rnado ro#a#orio d $a carrra d

Mdicina d $a %acu$#ad d Mdicina In#rna d $a %undaci&n '( A( )arc$&A!udan# d $a C:#dra d Mdicina In#rna d dic8a facu$#ad( T/a" n $o"7u 8a co$a5orado= 8/orraia a$+o$ar, nfi"/a "u5cu#:no, fi5ro"i"7u"#ica, nu/o#&ra

Dra Mariana Ga$ar3a M?dica rci5ida n $a %acu$#ad d Mdicina d $a%undaci&n '( A( )arc$&( E A!udan# d $a C:#dra d Mdicina In#rna ddic8a facu$#ad( T/a" n $o" 7u 8a co$a5orado= Ciano"i", Nu/ona a#i*ica,a"i"#ncia r"*ira#oria /c:nica(

Dr Mar#n A$9andro Rodriu3= M4dico r"ado d $a %acu$#ad d Mdicinad $a %undaci&n '( A( )arc$&( A!udan# d $a c:#dra d Mdicina In#rna ddic8a facu$#ad( T/a" n $o" 7u co$a5or&= Trau/a d #&ra, 8/o#&ra,nu/o#&ra(

Dr %rnand3 Guardia Jor= Er"ado d $a carrra d Mdicina d $a%acu$#ad d Mdicina d $a %undaci&n '( A( )arc$&( Er"ado d$ cur"o dMdicina aro"*acia$ d $a NAA( T/a= ca/ara 8i*r5:rica(

LO COTIDIANO EN NEUMONOLOGIA

CAPITULO 1EL PACIENTE E CONULTA POR DINEAIn#racion con $a c:#dra d /io$oa nra$

La disnea es la percepción de dificultad para respirar. El paciente puede expresarla comosensación de falta de aire, o de ahogo. Se origina en la activación de receptoressensoriales que participan del control de la respiración. Sólo se experimenta al estar despierto. Se produciría por trastornos en el mecanismo central de integración respiratorioque depende de los centros bulbo-protuberanciales, del control cortical de la respiración,de los quimiorreceptores que responden a las variaciones de Pa! " de Pa#!, de losmecanorreceptores de la vía a$rea, pulmón " pared tor%cica " a&n de las vivencias

psicológicas del paciente.Se cree que se genera disnea cuando ha" una desproporción entre el impulso respiratoriocentral " la respuesta mec%nica ventilatoria. 'urante el e(ercicio, al aumentar lasdemandas ventilatorias, la disnea se suele exacerbar. Las enfermedades que cursan conbroncoespasmo como el asma o el EP#, o con fibrosis intersticial suelen cursar condisnea "a que se requiere un nivel ma"or de impulso central para lograr un mismoresultado ventilatorio. La fatiga muscular o las enfermedades neuromusculares producendesequilibrio neuromec%nico " disnea.

3

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

4/264

En las paredes alveolares " en la pared de los capilares ha" receptores # " ) que seestimulan con el edema intersticial " alveolar " a trav$s del vago inducen disnea.Los quimiorreceptores centrales se ubican en la *ona ventral del bulbo, en el n&cleo deltracto solitario " en el locus coeruleus. +esponden a cambios en el p del líquidocefalorraquídeo. Los quimiorreceptores perif$ricos se ubican en la aorta " en las carótidas" responden a la concentración de " a la Pa!. anto la hipoxia como la hipercapnia

inducen disnea.

Cau"a" d di"na auda

Nu/o#&raTro/5o/5o$i"/o *u$/onar In"uficincia cardaca d"co/*n"ada con d/a audo *u$/&nDi"#r"" r"*ira#orio d$ adu$#oCri"i" a"/:#icaD"co/*n"aci&n d EPOCNu/onaDrra/ *$ura$

A#$c#a"ia /a"i+a auda'/orraia a$+o$ar Arri#/ia"*"i"

Cau"a" d di"na cr&nica

Cau"a" r"*ira#oria"= a"/a, EPOC, fi5ro"i" 7u"#ica, EPIC, nu/ona" cr&nica",no*$a"ia" *u$/onar" o *$ura$", 8i*r#n"i&n *u$/onar, #ro/5o/5o$i"/o*u$/onar cr&nico, /a$for/acion" ar#rio+no"a" *u$/onar", +a"cu$i#i"*u$/onar", nfr/dad nuro/u"cu$ar, $infani#i" *u$/onar, oc$u"i&n d $a +aa4ra "u*rior, nfr/dad $a5ora$ *u$/onar, cifo"co$io"i" "+ra

 Cau"a" cardaca"= in"uficincia cardaca i37uirda, /iocardio*a#a", +a$+u$o*a#a",cardio*a#a i"7u4/ica(

Acido"i" /#a5&$ica

'i*r#iroidi"/o

An/ia

Di"na d cau"a *"ic&na= a#a7u d *:nico, "#ado d an"idad nra$i3ada !

D*r"i&n an"io"a "+ra(

Rf$u9o a"#ro "of:ico

Di"na $arna= *ud ocurrir *or $arino"*a"/o, *ar:$i"i" d curda +oca$ !di"#on@a $arina -"#a ocurr n $ "indro/ d $a Tour##, #or#ico$i" o "cundaria a*"icof:r/aco"(

Di"na *or "#no"i" o co/*r"i&n #ra7ua$

4

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

5/264

Di"na n $ *acin# "ano= *ud d5r" a "o5r*"o, fa$#a d n#rna/in#o/u"cu$ar, n anciano", n /anciado", ! n /5ara3o(

Se deber% interrogar al paciente acerca de si su disnea aparece en reposo o sólo duranteel esfuer*o.Se denomina or#o*na, a la disnea que sólo aparece al adoptar el dec&bito supino/dec&bito dorsal0. Es típica de la insuficiencia cardíaca i*quierda, "a que cuando elpaciente adopta este dec&bito se produce la reabsorción parcial de sus edemasperif$ricos, con aumento de la volemia " ma"or claudicación del ventrículo i*quierdoinsuficiente. El paciente se ve obligado a permanecer semisentado para respirar conma"or confort. Es fundamental en el interrogatorio preguntarle al paciente con cuantasalmohadas duerme " por qu$ ra*ón se ve obligado a usar varias almohadas para dormir en posición semisentado. Se ha descrito ortopnea en asm%ticos, en pacientes con EP#" con par%lisis bilateral diafragm%tica.La #r*o*na es una disnea que ocurre cuando el paciente adopta uno de los dec&bitoslaterales /i*quierdo o derecho0. curre en cualquier patología pulmonar con netopredominio por uno de los pulmones.

La *$a#i*na se observa en pacientes que no tienen disnea al estar acostados pero lapresentan al ponerse de pie. Se la ha descrito en pacientes con deficiente musculaturaabdominal, con p$rdida del apo"o abdominal a la acción diafragm%tica.La di"na *aro"#ica noc#urna  aparece en pacientes con insuficiencia cardíacai*quierda. 1uchas veces est% precedida por ortopnea " por episodios de asma cardíacaprovocada por excesivo edema bronquial. Esta disnea aparece a las dos a tres horas deestar acostado, el paciente se despierta angustiosamente con severa falta de aire, tiendea sentarse en la cama, a levantarse para abrir las ventanas o prender un ventilador por lasevera falta de aire que sufre. Se produce porque la reabsorción de los edemas durante lanoche incrementa la volemia " produce un cuadro de pre-edema agudo pulmonar. Sepuede asociar a 2er ruido en el %rea mitral, crepitantes en las bases pulmonares "expectoración serosa asalmonada. Puede evolucionar al edema agudo pulmonar mortal.

En los pacientes con cardiopatía isqu$mica se ha descrito la di"na co/o 7ui+a$n#anino"o. Son pacientes que tienen reiterados episodios de disnea que se produciríanpor vasoespasmo coronario con claudicación durante algunos minutos de la función delventrículo i*quierdo. Es frecuente en los pacientes con enfermedad oclusiva del troncocoronario.La disnea que ocurre con la posición en cuclillas sugiere la presencia de una tetratolog3ade 4allot.Ladisnea s&bita e intensa que solo se instala en una determinada posición obliga adescartar un mixoma auricular, o presencia de grandes trombos en la aurícula i*quierda.La disnea de aparición exclusivamente nocturna puede deberse a insuficiencia cardiacai*quierda descompensada, asma, epoc, reflu(o gastroesof5gico o trepopnea.

M#odo$oa d "#udio d$ *acin# con di"na

1. R d #&ra frn# ! *rfi$ i37uirdo 2. Ga"" n "anr .E"*iro/#ra B.Ecocardiora/a

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

6/264

IDD Pico f$u9o n /$" PaO21000

Si es menor de 62, tiene 7!8 de sensibilidad " 9:8 de especificidad para que la disneasea de causa respiratoria. Se utili*a para diferenciar entre disnea cardíaca " pulmonar.

D#r/inaci&n d $o" ni+$" d *rcur"or d$ fac#or na#riur4#icoLos niveles plasm%ticos del precursor del factor natriur$tico pueden a"udar a diferenciar entre la disnea de origen cardíaco " la de origen pulmonar. Los niveles plasm%ticosmenores de 6;; pg;8 la capacidad vital, " luego seincrementa la frecuencia respiratoria intensamente. El gasto cardíaco crece con ele(ercicio unas : a ? veces, la frecuencia cardíaca aumenta significativamente, " elvolumen de e"ección del ventrículo se duplica. La tensión arterial aumenta durante ele(ercicio, " la diferencia arteriovenosa de oxígeno aumenta dos a tres veces, indicandoque ha" una ma"or extracción tisular del oxígeno.El u/5ra$ anaro5io o $:c#ico  indica el nivel de e(ercicio en el cual "a no se puedesostener el traba(o muscular con la energía obtenida por catabolismo de la glucosa en elciclo de @rebs " en la cadena respiratoria. Este umbral se determina dosando el nivelcirculante de lactato, o mediante la determinación del punto en el cual se produce unaumento significativo de la Pa#!, en exceso con respecto al consumo de oxígeno,llevando al cociente respiratorio a 6 o por encima de uno /su valor normal es ;,70. Elumbral anaerobio suele ocurrir en el >>8 del consumo m%ximo de oxígeno. Estepar%metro est% disminuido en los pacientes cardiópatas, en cambio en el EP# es normalo no llega a alcan*arse por la reducida capacidad para el esfuer*o.tro par%metro que puede determinarse es el llamado pulso de oxígeno cu"a fórmula esconsumo de oxígeno< frecuencia cardíaca. Es la cantidad de oxígeno removido con cadalatido " su reducción indica disminución del volumen de e"ección. En el EP# estepar%metro est% disminuido pero mantiene una pendiente similar a la del su(eto normal, encambio en el paciente con disnea de causa cardíaca se alcan*a una meseta o plateauque no puede ser superada.Las pruebas de oxígeno suelen efectuarse en laboratorio pulmonar, con cinta o bicicletafi(a, el paciente respira en boquillas por la boca con pin*amiento nasal.Las indicaciones para efectuar la prueba sonA

a0 Ac$arar "i $a di"na d un *acin# " d cau"a *u$/onar ocardaca cuando $ *acin# #in *a#o$oa d a/5o" #i*o"(

6

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

7/264

b0 Cuando 8a! di"ociaci&n n#r $ rado d di"na /anif"#ado"u59#i+a/n# *or $ *acin# ! $a" d#r/inacion" oi/4#rica"o5#nida" *or $a" *ru5a" n r*o"o(

c0 En *acin#" 7u +an a "ufrir r"cci&n" *u$/onar"7uirrica"(

d0 En $a fi5ro"i" *u$/onar no" *r/i# #nr d#r/inacion"

5a"a$" ! co/*arar$a" a $o $aro d$ #i/*o ! n funci&n d $o"#ra#a/in#o"(

e0 En $ EPOC ! n $a fi5ro"i" 7u"#ica *r/i# cuan#ificar $ radod di"funci&n d$ *acin#(

f0 Para confir/ar $ a"/a a"ociado a 9rciciog0 Para +a$orar $a di"ca*acidad *u$/onar h0 En $a +a$oraci&n d $o" *acin#" 7u " n+iar:n a #ran"*$an#

*u$/onar i0 En $a 8i*r#n"i&n *u$/onar -" d5 fc#uar con /uc8o

cuidado !a 7u *ud *ro+ocar anor ! arri#/ia" +n#ricu$ar". Los patrones patológicos m%s com&nmente encontrados sonA

EPOC= consumo m%ximo de oxígeno disminuido, disminución de la reserva ventilatoria,umbral anaeróbico normal, o ba(o o indeterminado, pulso de oxígeno reducido conrespecto al consumo m%ximo de oxígeno.%i5ro"i" *u$/onar A similar al anterior pero con gran aumento de la frecuenciarespiratoria " ma"or caída de la Pa!.Enfr/dad cardaca o 8i*r#n"i&n *u$/onar= ha" disminución del consumom%ximo de oxígeno, ba(o umbral anaerobio, Pa! normal, Pulso de oxigeno disminuidoen meseta o plateau.

Se est% utili*ando como prueba de oxígeno m%s sencilla, la llamada prueba de marchadurante un período controlado que puede ser de ? a 6! minutos. El paciente camina en uncorredor de 2; metros " debe tratar de recorrer la m%xima distancia en el tiempoestipulado, caminando a paso vivo. Si el paciente recibe oxígeno permanente, la pruebase reali*a con oxígeno. La prueba tiene pocas contraindicaciones /angor o angor inestable, infarto reciente, hipertensión no controlada o frecuencia cardíaca en reposoma"or de 6!; por minuto0. Esta prueba se ha estandari*ado " nos brinda una graninformación de la capacidad funcional del paciente.

Tra#a/in#o d $a di"na n *acin#" #r/ina$"En paciente terminales la disnea puede ser un sintoma mu" molesto " angustiante, se hademostrado que la administración de morfina o morfinosimiles disminu"e la percepción dela disnea.

)i5$iorafaD$ )o"co G Di"na n /io$oa M4dica, Ed" Arn# ' ! AL+ar3 M(Pana/ricana, )uno" Air" 2011 *a FBH0(arnani NG, Ri"fi$d GM E+a$ua#ion of C8ronic d!"*na( A/rican fa/i$!P8!"ician 200

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

8/264

In#raci&n con $a c:#dra d /io$oa nra$

Sólo ha" terminaciones nerviosas en la tr%quea, en la pleural parietal, en mediastino, enlos vasos " en los bronquios de gran tamaBo, por ello las lesiones pulmonares noprovocan dolor, salvo que tengan contacto con las estructuras seBaladas. El dolor originado en la pleura se transmite por los nervios intercostales. El dolor de la pleura que

recubre la c&pula diafragm%tica es trasmitido por el nervio fr$nico, " el dolor de la pleuraque reviste la parte perif$rica del diafragma por los intercostales >to " ?to.Se han descrito como causas frecuentes de dolor tor%cicoA la pleuritis seca, el derramepleural, el embolismo pulmonar, la neumonía, las neoplasias de pulmón, el neumotórax, elempiema, la tuberculosis, los tumores mediastinales " la mediastinitis, el mesotelioma " laenfermedad por exposición a asbestos.El dolor pleurítico se relaciona con los movimientos respiratorios, se agrava con la tos "con la respiración profunda, puede ser retrosternal, o referido al apex cardíaco, olocali*arse en la base pulmonar " en la parte alta del abdomen. 1e(ora al flexionar eltronco " empeora con el dec&bito supino. Este dolor es pun*ante tipo puntada de costado,intermitente " se agrava con el estornudo, la risa " el boste*o. Puede irradiar al hombro "cuello , si afecta la *ona de la c&pula diafragm%tica.

El dolor originado en tr%quea " en grandes bronquios es urente, molesto, retrosternal "empeora con la tos.El síndrome de Pancoast obias se produce ante tumores ubicados en el v$rtice delpulmón que invaden r%pidamente la pleura, el simp%tico cervical " el plexo braquial. Lospacientes tienen dolor en el hombro, con irradiación al bra*o, parestesias en el bra*o conatrofia de los m&sculos de la mano " pueden presentar síndrome de #laude Cernardorner " de Pourfour du Petit.El dolor esof%gico se observa en pacientes con trastornos motores esof%gicos, sobre todocon acalasia, es retroesternal, urente, quemante, irradia al cuello, hombros " bra*os.. Elalcohol, el frío " el stress pueden desencadenarlo " puede asociarse a pirosis.El dolor tor%cico de causa osteoarticulomuscularA puede deberse a osteocondritis,fracturas costales, artrosis cervical o met%stasis vertebrales u osteoporosis con fractura

vertebral. Puede haber fracturas costales espont%neas o ante mínimos traumatismos enpacientes tosedores intensos, afección costal por mieloma, enfermedad de Paget,osteoporosis, osteomalacia " artritis reumatoidea. Se ha descrito dolor costal por compresión de nervio intercostal por la presencia de una costilla flotante.El herpes *óster puede producir dolor siguiendo el tra"ecto nervioso de un nerviointercostal, luego de algunos días aparecen las típicas vesículas herp$ticas.Se ha descrito adem%s la neuralgia intercostal secundaria a neuropatía diab$tica " casosidiop%ticos crónicos de neuralgia intercostal mu" molestos " dolorosos.El dolor que acompaBa a los cuadros ansiógenos " a la depresión suele ser inframamario,m%s frecuente del lado i*quierdo, asociado a disnea psicógena " síntomas de p%nico.El sindrome de iet*e es un dolor en una articulación costocondral unilateral en menoresde :; aBos, afectando por lo comDn la costilla segunda o tercera con cierta tumefacción

en la *ona. La costocondritis afecta a varias uniones costocondrales en pacientesma"ores de :; aBos " sin tumefacción en la *ona, afecta sobre todo las costillas de la !daa la >ta.La espondilitis anquilosante puede producir dolor toracico por afectación costoesternal,esternoclavicular o costovertebral.El dolor xifoideo se produce por inflamación de la *ona xifoidea del esternn, el apFndicexifoides se une a los rectos anteriores del abdomen, a los m&sculos oblicuos " aldiafragma. La inflamación de la *ona produce dolor intenso al levantar peso, toser,

8

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

9/264

inclinarse hacia delante, " luego de la distensión postprandial. =l e(ercer presin en la*ona xifoidea se percibe el dolor " desaparece con la aplicación en la *ona de lidocaína.La mediastinitis " el pneumomediastino pueden producir tambi$n dolor tor%cico.Los implantes mamarios con siliconas puede producir un dolor opresivo, intenso, a vecesacompaBado de disnea, sudoración, n5useas con irradiación al cuello, mandíbula " bra*o.Se ha descrito dolor secundario al uso de arteria mamaria en b" pass cardiaco, aparece

de : meses a > aBos luego de la cirugía, es un dolor constante, moderado, a vecesquemante con disminución de la sensibilidad superficial, ha" dolor a la palpacin sobre elesternn " en las uniones costoesternales.Se ha descrito tambi$n dolor secundario a la sutura de una estereotomía en pacientesque pasaron por cirugia cardiaca.a" drogas que pueden producir dolor tor5cicoA se han descrito con > fluoruracilo,bleomicina, metotrexate, infusión r%pida de vancomicina, sumatriptan " cocaína.

)i5$iorafaLudu;a, G Mo#i+o" d con"u$#a d$ a*ara#o r"*ira#orio n /io$oa Mdica Ed"Arn# ', A$+ar3 M Ed Pana/ricana )uno" Air", 2da201, - 1etahemoglobinemia o sulfohemoglobinemia

Ciano"i" *rif4rica= afecta a los miembros, no se observa en las mucosas, sólo en lapiel, se produce o por disminución del volumen minuto /insuficiencia cardíaca i*quierda0 o

9

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

10/264

por obstrucciones venosas o arteriales din%micas o fi(as en la circulación perif$rica. SeacompaBan de frialdad de la extremidad. 1e(oran al elevar el miembro afectado, o alsumergirlo en agua caliente, o al efectuar masa(es en la *ona afectada. Io se modifica aldar oxígeno.

Cau"a" d ciano"i" *rif4rica $oca$i3ada

6- Exposición al frío!- rombosis venosa2- rombosis arterial:- Síndrome de la vena cava superior >- 4enómeno de +a"naud?- Enfermedad de +a"naud9- =crocianosisA afecta las *onas distales de dedos, manos, pies,

nari*, ore(as. Puede a veces evolucionar a la necrosis. Se ha descrito en lasepsis, la coagulación intravascular diseminada, el síndrome antifosfolipídico,las di%tesis trombóticas, las vasculitis, " las crioglobulinemias.

7- Gntoxicación con ergotaminaA puede llegar a la necrosis digital

Cau"a" d ciano"i" *rif4rica nra$i3ada6- Gnsuficencia cardíaca i*quierda!- ShocJ cardiog$nico2- aponamiento cardíaco:- Poliglobulias " policitemia vera>- emoglobinas con alta afinidad por el oxígeno anormales /Kurich, =ndres 1innapolis,

@ansas0

P"udociano"i"= es la coloración a*ulada de la piel por impregnación de la misma consales de oro o de plata. curre en pacientes con exposición laboral a estas sustancias oque est%n en tratamiento con sales de oro.

)i5$iorafaPodro"o JJ Ciano"i" n /io$oa M4dica, d" Arn# ' ! A$+ar3 M, EdPana/ricana )uno" Air", 2011, H1101

CAPITULO BEL PACIENTE CON TO EPECTORACINIn#raci&n con $a c:#dra d /io$oa nra$ La tos es un importante mecanismo de defensa del aparato respiratorio que a"uda aeliminar las secreciones respiratorias excesivas " a eliminar todo material extraBo queha"a ingresado a nivel broquial, evitando asi su ingreso a la via respiratoria inferior.

La tos es un refle(o mediado por un centro tusígeno situado cerca del centro respiratorio.Este centro est% en íntimo contacto con el centro del vómito " estimularía adem%s laproducción " el transporte del moco. +ecibe información aferente de receptoresperif$ricos ubicados en la pared posterior de la larínge, la región inter-aritenoidea, laregión inferior de las cuerdas vocales, la tr%quea " los bronquios.ambi$n puede producir tos, la patología de los senos paranasales, las adenoides, lasamígdalas " las faringitis crónicas. Estimulos corticales explican la presencia de tos decausa psicog$na. La estimulación vagal por irritación de la pared tor%cica, pleura,diafragma o pericardio puede provocar tos. La irritación del oído externo tambi$n pueden

10

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

11/264

inducirla. El reflu(o gastroesof%gico puede producir tos, sobre todo nocturna " al adoptar eldec&bito supino.La vía eferente del refle(o sale del centro tusígeno bulbar " por los nervios fr$nico,intercostales " laríngeos inferiores lleva la información a los m&sculos intercostales, dorsalancho, rectos del abdomen " a la *ona glótica.#uando ocurre la tos, se produce el cierre de la glotis seguido de una espiración brusca,

luego de la cual la glotis se abre s&bitamente " mediante la contracción de los m&sculosintercostales internos " abdominales se expulsa el aíre a gran velocidad.En el epitelio de la vía a$rea existen receptores de sustancias irritantes que pueden ser activados por estímulos mec%nicos o químicos provocando tos. Las fibras nerviosasaferentes que inervan a los receptores de la tos convergen a los nervios vago, laríngeorecurrente, " glosofaríngeo " a trav$s de estos nervios la información llega al bulbo a la*ona dorsolateral " a %reas de la protuberancia que forman el llamado centro de la tos.#uando la tos se acompaBa de abundante expectoración, en general se evita suprimirla,"a que la retención de las secreciones puede conducir a un empeoramiento de laventilación pulmonar. +equieren fluidificación de las secreciones con nebuli*aciones "adecuda broncodilatación con broncodilatadores beta adren$rgicos.Sólo se requiere tratamiento de la tos si el paciente presenta una tos seca, perruna,

reiterada que puede interrumpir el sueBo, producir síncope /por intenso estímulo vagalAsincope tusígeno0,  cefaleas " provocar dolor en pacientes con fracturas costales ocirugías tor%cicas. La tos es un acompaBante de las met%stasis mediastinales por irritación vagal, requiriendo tambi$n en estos casos su control farmacológico. Lospacientes con hemoptisis requieren de sedación de la tos para evitar la repetición de lahemoptisis.

Ti*o" d #o"To" "ca= Io est% acompaBada por secreciones, sin expectoración, si es frecuente sehabla de tos perruna.To" *roduc#i+aA es aquella en la cual se percibe el ruido provocado por la movili*ación delas secreciones, puede o no acompaBarse de expectoración.

To" /#i3an#=  son accesos de tos seguidos de vómitos, es frecuente en la tosconvulsa.To" 7uin#o"aA es una tos en la cual el paciente presenta varios golpes de tos sucesivosque se repiten r%pidamente. Es típica de la tos convulsa.To" infica3= es la que se presenta en pacientes con secreciones, pero cu"a fuer*amuscular es escasa para lograr la movili*ación de las mismas. Ello ocurre con frecuenciaen el paciente anciano " explica porqu$ en estos enfermos una neumonía puede ser f%cilmente letal, "a que la no eliminación de las secreciones perpet&a " agrava laevolución de la neumonía. ambi$n puede ser inefica* la tos en el paciente con fracturascostales, o en postoperatorio de cirug3a de tórax o de abdomen "a que toser le provocaintenso dolor.

C$a"ificaci&n d $a #o"os agudaA es aquella que dura menos de 2 semanasos subagudaA es aquella que dura m%s de 2 semanas " menos de dos mesesos crónicaA es aquella que dura m%s de dos meses.

Cau"a" d #o" auda

6- Infcci&n +ira$ d$ #rac#o r"*ira#orio "u*rior 

11

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

12/264

!- inu"i#i"2- )ron7ui#i":- Larini#i">- Cri"i" a"/:#ica?- In"uficincia cardaca i37uirda9- A"*iraci&n d cur*o #ra;o

Cau"a" d #o" "u5auda

6- A"/a cr&nica!- inu"i#i" cr&nica2- Cuadro" *o"#+ira$" d +a" a4ra" "u*rior"

Co/*$icacion" d$ *acin# con #o"Se han descrito las siguientes complicacionesA hipotensión arterial con sincope, ruptura devasos con(untivales, nasales o venas anales durante el ataque de tos, arritmiasdesencadenadas por el ataque de tos, cefalea, ruptura espl$nica, herniación inguinal,incontinencia urinaria, fracturas costales, pneumomediastino, neumotórax,neumoperitoneo " neumoretroperitoneo, aparicin de petequias " lesiones purpDricas,apertura de heridas quirDrgicas, insomnio.

Carac#r"#ica" d $a *c#oraci&nLa flema normal se forma en el aparato respiratorio " es despla*ada por las cilias delepitelio bronquial " luego es deglutida o expulsada con la tos. En condiciones patológicas,asistimos a un incremento o un cambio en las características del material expectorado. Elesputo debe recogerse en un recipiente est$ril " " o5$iaci&n d$ /4dico +r diaria/n# $a" carac#r"#ica" d$ /a#ria$ *c#orado(Para su estudio, el esputo puede obtenerse mediante a0 expectoración espont%nea b0expectoración inducida con nebuli*aciones, para ello a veces se emplean concentracionessalinas ma"ores que la fisiológica, para provocar irritación bronquial " aumentar la tos. c0lavado broncoalveolar mediante endoscopía d0 lavado g%strico matinalA /en pacientes quedegluten el material expectorado, en presuntos tuberculosos0Se interrogar% al paciente respecto de color, cantidad, aspecto, fluide* " olor del materialexpectorado. Se le proveer% de un recipiente seco para recolectar las secreciones. Seg&nsus características la expectoración se clasifica enA

6- ro"a= " $a #*ica d$ d/a audo *u$/onar cardio4nico,d co$or a"a$/onado(

!- Muco"a= d co$or 5$an7ucina ! +i"co"a, #*ica d $a"5ron7ui#i" +ira$"

2- Muco*uru$n#a= d co$or +rdo"o #i*ica d $a" infccion"

5ac#riana"(:- %4#ida= " *r"n#a n *acin#" *or#ador" d 5ron7uic#a"ia"! n nfr/o" con a5"c"o" *u$/onar"(

>- E"*u#o 8/o*#oico= " $ 7u *r"n#a "#ra" d "anr( #ndr: n cun#a 7u n $a nu/ona a rra#ia *ud 8a5r "*u#o dco$or ro9i3o *or *roducci&n d *i/n#o" *or *ar# d$ 4r/n(

?- E"*u#o 8rru/5o"o= #in un co$or +rdo"o con /a#ic"a/arronado", 7u rcurda a $o" /a#ria$" oidado"( $o o5"r+a n$a nu/ona a nu/ococo ! n $ infar#o *u$/onar(

12

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

13/264

9- E"*u#o 5i$io"o= " o5"r+a cuando 8a! co/unicacion"an&/a$a" 5i$io5ron7uia$"(

7- E"*u#o ac8oco$a#ado= " *roduc cuando un a5"c"o 8*:#icoa/5iano " a5r n un 5ron7uio(

M- E"*u#o con r"#o" d a$i/n#o= " *ud o5"r+ar n $a f"#u$a5ronco"of:ica /a$ina o 5nina(

6;-   E"*u#o *r$ado= " o5"r+a n $ a"/a 5ron7uia$, $a*c#oraci&n /uco"a *r"n#a *7u;a" 5o$i#a" d /oco 7u "i/u$an*r$a"

66- E"*u#o nu/u$ar= #in for/a d /onda, a*$anado, " o5"r+an *acin#" con ca+rna" #u5rcu$o"a"(

Se habla de 5roncorra cuando la cantidad de material expectorado supera los :;; mlpor día. Se la observa en el c%ncer bronquiolo alveolar, " puede provocar deshidratación.Se llama +&/ica a la expulsión con la tos de una gran cantidad de pus o de líquido. Sueleasociarse a accesos intensos de tos " sofocación. Las causas son a0 abscesospulmonares b0 bronquiectasias infectadas c0 ruptura de quiste hidatídico pulmonar d0absceso subfr$nico e0 empiema con fístula bronquial. En el caso del quiste hidatídico

pulmonar la vómica esta precedida de hemoptisis " se expulsa un líquido claro, cristalinocon fragmentos del par%sito.

E*u$"i&n d $/n#o" /acro"c&*ico" anor/a$" n $ "*u#o6- Nranos riciformesA son similares a granos de arro*, de consistencia

caseosa son ricos en bacilos de @och.!- apones de 'ittrichA son granos amarillentos de olor p&trido

formados por celulas epiteliales " bacterias, se observan en el abscesopulmonar 

2- Espirales de #urschmannA son espirales de extremos deshilachados" transparentes, grises o amarillentos de ! o m%s cm. Se observa en el asmabronquial.

:- 1oldes bronquialesA son cilindros blanquecinos, ramificados , seobservan en el asma bronquial

>- #%lculos o litos pulmonaresA son restos calcificados se observan enla microlitiasis pulmonar " en cavernas antiguas calcificadas.

?- 1embrana hidatídicaA parece clara de huevo, de gusto salado, siha" vesículas hi(as parecen pequeBas uvas.

9- 1embranas dift$ricas se pueden observar en el paciente condifteria.

7- Nranos de a*ufreA se los observa en las infecciones por  =ctinom"ces israeli, son granos amarillentos, duros del tamaBo de un cabe*ade alfiler a un grano de arro*.

  E$/n#o" 8a$$ado" n $ "*u#o a$ /icro"co*io6- #ristales de #harcot Le"denA son típicos de los pacientes asm%ticos!- Eosinófilos abundantesA son típicos del paciente asm%tico2- 4ibras el%sticasA indican destrucción alveolar, se los observa en la

tuberculosis " en los abscesos pulmonares:- ongos>- Cacilo de @och, otras micobacterias

13

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

14/264

?- 1acrófagos con hemosiderinaA se ven en la insuficiencia cardíacai*quierda, la estenosis mitral crónica " en la hemosiderosis pulmonar idiop%tica.

CULTI>O CITOLOGICO ERIADO DE EPUTO Para la recolección de la muestra de esputo, se le indica al paciente que debe lavarse laboca " la garganta, tomar aire profundamente " luego toser " expectorar con fuer*a. Elesputo puede ser inducido con solución salina hipertónica o con mucolíticos.El material para la observación directa de extendidos de esputo con la t$cnica de gramrequiere en primer lugar que la muestra sea representativa. Para ello, se debe tener unamuestra de expectoración " no una de saliva. Para detectar muestras in&tiles se debeobservar al microscopio de 6;;x " si ha" 6; o m%s c$lulas epiteliales exfoliadas de laorofaringe, se considera que la muestra no es &til para consideraciones bacteriológicas.Se considera una buena muestra si tiene pocas c$lulas epiteliales " si ha" m%s de 6; a !>neutrófilos por campo. Se considera al gram como positivo para neumococo, si ha" por lomenos 6; diplococos gram positivos por campo, al considerarlo de esta manera el esputotiene 7>8 de especificidad " un ?!8 de sensibilidad.

Para detectar 1icobacterium tuberculosis se utili*a la tinción con la t$cnica de KiehlIeelsen o la tinción con auramina-rodamina.El examen de esputo teBido con la t$cnica de Oright permite observar la presencia deeosinófilos en pacientes con asma, vasculitis de #hurg Strauss, o neumonía eosinófila.El examen citológico de esputo teBido por la t$cnica de Papanicolau, permite detectar c$lulas neopl%sicas pulmonares. En el citológico seriado de esputo se toman muestrandurante varios días sucesivos /2 a >0 " luego son procesados " teBidos con Papanicolau.La presencia en el esputo de cristales birrefringentes de oxalato, a"uda en el diagnósticode aspergilosis pulmonar.La presencia en el esputo de fibras de elastina pulmonar con los extremos cortados, es ungran indicador de neumonía necroti*ante.En la Strongiloidiasis pulmonar se observa la presencia de larvas filariformes en el esputo.

Los pacientes con asbestosis presentan cuerpos ferruginosos en el esputo de color amarillo amarronado. Se observa en ellos macrófagos con fibras de asbestos.Los inhaladores de cracJ tienen un material de color negro carbón en el esputo en elinterior de los macrófagos.La presencia de glóbulos de grasa en el esputo es típica de la neumonía lipoide por usode gotas nasales lipídicas o del tromboembolismo pulmonar graso.

)i5$iorafiaLc8#3in N Cou8 in adu$#" in Manua$ Mrc 9u$io 201BD )$a"io, % ! co$ Cou8 /ana/n#= a *rac#ica$ a**roac8 in Cou8 2011, =(Moric A' ! co$ T8 diano"i" and /ana/n# of c8ronic cou8 Eur R"* J 200BQ2B= BF1H2(

CAPITULO <EL PACIENTE CON TO CRNICAIn#raci&n con $a c:#dra d /io$oa nra$

Se define la tos crónica como aquella que dura m%s de dos meses. En =rgentina la toscrónica nos debe alertar acerca de la posibilidad de tuberculosis " de c%ncer de pulmón.Las causas usuales se dividen enA

14

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

15/264

Cau"a" co/un"6- A"/a!- Rf$u9o a"#ro"of:ico2- U"o d in8i5idor" d $a n3i/a con+r#idora:- Go#o *o"#na"a$ *or rini#i" o "inu"i#i"

Cau"a" /no" co/un"6- Tu5rcu$o"i"!- )ron7ui#i" cr&nica2- )ron7uic#a"ia":- To" *o"# ri*>- )ron7ui#i" o"inof$ica no a"/:#ica?- E*o"ici&n $a5ora$ a irri#an#"

Cau"a" *oco co/un"6- )ron7uio$i#i"!- C:ncr d *u$/&n2- EPIC:- Nu/ona cr&nica>- arcoido"i"?- To" *"ic&na9- Irri#aci&n d$ conduc#o audi#i+o #rno(7- M#:"#a"i" /dia"#ina$"M- indro/ d 9rn6;- Tiroidi#i"

Cau"a" /u! rara"Enfr/dad d Gi$" d $a Tourr##, rino$i#o", *o$i*o" na"a$", +u$a arandada,

a/ida$a" arandada" cr&nica", nuro/a" d$ +ao, 5ronco$i#o, "u#urando5ro7uia$, infcci&n *or $5"i$$a ranu$o/a#i", *o$icondri#i" rcidi+an#,#ra7uo5ron7ui#i" *or a"*ri$u", 7ui"# "of:ico, f"#u$a #ra7uo"of:ica,*r"ncia d una ar#ria a5rran# inno/inada,

Go#o *o"#na"a$= se presenta en pacientes con rinitis o sinusitis por drena(e de materialproveniente de los senos paranasales, se puede ver por la boca el material ca"endo por lapared posterior de la farínge, se pueden solicitar radiografías de senos paranasales,tomografía de senos paranasales e interconsulta con el otorrinolaringólogo.Rf$u9o a"#ro"of:ico= es una causa com&n de tos crónica, sobre todo al acostarse "por la noche, el paciente puede tener acide*, pirosis " regurgitaciones %cidas. currecuando el %cido pasa a la larínge " de allí a los bronquios. 'esaparece con el tratamiento

con omepra*ol. Puede solicitarse una pmetría esof%gica para documentarlo.Efc#o ad+r"o d $o" IECAA El uso de inhibidores de la en*ima convertidora deangiotensina /enalapril, lisinopril, captopril0 puede provocar tos seca, reiterada " perrunapor interferencia con la bradiquinina pulmonar. =parece en 6;8 de los casos, es m%scom&n en mu(eres " puede requerir la suspensión de la medicación.)ron7ui#i" o"in&fi$a no a"/:#ica=  son pacientes que presentan aumento de loseosinófilos en el esputo pero no tienen asma, " sus espirometrías son normales, me(orancon corticoides inhalados, suele ser una patología que dura solo un tiempo, son raros loscasos persistentes.

15

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

16/264

To" *o"# +ira$=  un paciente convaleciente de una virosis respiratoria puede tener tosdurante uno a tres meses como consecuencia de dicho cuadro.

METODOLOGÍA DE ETUDIO EN EL PACIENTE CON TO CRNICASe solicitar%nA

R d #&ra frn# ! *rfi$ i37uirdoR d "no" *arana"a$", fron#ona"o ! /n#ona"o *$acaE"*iro/#raPPDRu/a#ora/aT"# d c8ir/r -"7udad ocu$ar.*' /#ra "of:icaTo/orafa co/*u#ada d #&ra

)i5$iorafia'o$/" RL, %addn CT E+a$ua#ion of #8 *a#in# Si#8 c8ronic cou8 A/ricanfa/i$! *8!"ician 200B, +o$ 6H, nK H(

IrSin R, Madi"on JM T8 diano"i" and #ra#/n# of Cou8 N En$( J Md 2000,B= 11- Oc$u"i&n d #u5o d drna9 #or:cico

?- Po"# o*ra#orio d #&ra o d "&fao9- %rac#ura" co"#a$"7- )aro#rau/aM- Ru*#ura d "&fao6;-  La*aro"co*a *or $a in"uf$aci&n a5do/ina$66-  cundario a crico#iroidc#o/a o #ra7uo"#o/a o in#u5aci&n6!-  cundario a cirua dn#aria

16

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

17/264

MANI%ETACIONE CLINICAEl paciente se presenta con tumefacción del cuello " del tórax, dolor de garganta, dolor del cuello, dificultad para tragar, sibilancias " dificultad ventilatoria. Se percibe lacrepitación de las burbu(as de aire subcut%neas.

METODOLOGIA DE ETUDIOLa radiografía de tórax permite ver el gas en el te(ido subcut%neo " ver si ha" neumotóraxo neumomediastino.La tomografía computada de cuello " torax permite visuali*ar la causa de la lesión enmuchos casosLaringoscopía " endoscopía respiratoria son necesarias si se sospecha ruptura de laringeo tr%quea.

TRATAMIENTOLa ma"oría de los casos no requieren tratamiento.Si la cantidad de aire es considerable puede interferir con la respiración " ser pococonfortable para el paciente. En casos severos, se requiere descompresión concolocación de agu(as en el te(ido subcut%neo para permitir la m%s r%pida eliminación delaire. ambi$n se pueden hacer incisiones en el te(ido subcut%neo para permitir la salidadel aire. La administración de oxígeno a"uda a absorber con ma"or velocidad el airesubcut%neo.

CAPITULO LA DROGA ANTITUI>AIn#raci&n con $a c:#dra d %ar/aco$oa

Las drogas antitusivas se clasifican enA

An#i#u"i+o" d acci&n *rif4rica

An"#4"ico" d $a /uco"a r"*ira#oria=  la lidocaína se utili*a como anest$sico localprevia a la reali*ación de endoscopías respiratorias. Se expenden adem%s pastillas parala garganta " colutorios con ben*ocaína, etoformo o fenol que son anest$sicos leves quealivian la irritación de los receptores faríngeos que pueden inducir tos.)roncodi$a#ador" 5#a /i/4#ico"= -+id infra.I*ra#ro*io ! "u" dri+ado"( -+id infra.Mucocin4#ico"= -+id infra.L+odro*ro*i3in= es una droga que modula las aferencias sensoriales hacia el centrode la tos, se administra por vía oral, Su actividad antitusiva se ha comparado a la deldextrometorfano, pero produce menor somnolencia. Se ha probado adem%s en pacientescon tos secundaria a tumores pulmonares. Puede ser usada en niBos.

An#i#u"i+o" d acci&n cn#ra$= =ct&an sobre el centro de la tos deprimiendo su sensibilidad a los estímulos aferentes, selos clasifica enA

Narcico"= son derivados del opio, con su uso en dosis elevadas existe el peligro dedeprimir al centro respiratorio " pueden producir adicción. Los m%s utili*ados sonA

17

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

18/264

CodnaSe la considera el f%rmaco antitusivo standard contra el que se compara la eficacia de losotros antitusivos. iene ba(o riesgo adictivo, " menor riesgo de depresión respiratoria. Ladosis antitusiva es de > a !; mg oral o subcut%neo cada 2 a ? hs. Sus efectos colateralessonA sedación, mareos, somnolencia, n%useas, vómitos, constipación, boca seca,aumento de la viscosidad de las secreciones. n 6;8 de la dosis se convierte en morfina,

se metaboli*a en el hígado " se excreta en el riBón. En =rgentina, se expende en (arabe.

C$o5u#ino$Es un antitusivo de potensia equivalente a la codeína, ?; mg equivalen a :; mg decodeína. Se expende en (arabe, tabletas, gotas, ampollas para uso intramuscular eintravenoso. Su efecto comien*a en 6> a 2; minutos " dura ? hs. Se usa en niBos a unadosis de 2 a ? mg

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

19/264

En otras ocasiones el paciente puede estar taquipneico con aumento de la amplitudrespiratoria con respiraciones profundas, en estos casos se habla de #a7ui*na con8i*r*na o *o$i*na(Se denomina 5radi*na a la disminución de la frecuencia rspiratoria. Si es extremapuede preanunciar el paro respiratorio. Presenta acidosis respiratoria. Las causas m%scomunes son las intoxicaciones con sedantes " alcohol, morfina " morfinosímiles, la

hipertensión endocraneana, las lesiones bulboprotuberaciales, la salida de la anestesia "el precoma hipotiroideo. Puede producir insuficiencia respiratoria " requerir asistenciarespiratoria mec%nica.

 = veces, el paciente tiene alteraciones del ritmo respiratorio como ocurre enA6- indro/ d C8!n #oc" /ver apneas del sueBo centrales0!- R"*iraci&n d )io# /ver apneas del sueBo centrales02- R"*iraci&n d u""/au$= consiste en una inspiración amplia, profunda " ruidosaseguida de una apnea breve " luego una espiración corta " que(umbrosa, que da paso auna pausa m%s prolondada. Se produce en la acidosis metabólica con p entre 9,!; a9,6;.:- R"*iraci&n a$#rnan#A alterna respiraciones amplias con respiraciones pequeBas, se

ve en los pacientes con caquexia.>- R"*iraci&n "u"*iro"a=  es una respiración profunda seguida de una espiraciónr%pida, con sed de aire, angustia " opresión precordial. Se ve ataque de p%nico " deangustia.

)i5$iorafaLa"a$a %G ! co$ Ea/n f"ico d$ a*ara#o r"*ira#orio n /io$oa /4dica Ed"Arn# ', A$+ar3 M Pana/ricana )uno" Air" 2011,

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

20/264

La ar#ria *u$/onar se divide siguiendo las ramas bronquiales, hasta llegar a loscapilares de los alv$olos pulmonares, las venas pulmonares convergen en la aurículai*quierda.La" ar#ria" 5ron7uia$" son de ! a :, nacen de la aorta por lo general /a veces puedennacer de la mamaria interna, de la subclavia o de arterias intercostales0, tienen altapresión " se ramifican siguiendo el arbol bronquial. =bastecen de sangre a los bronquios,

a la tr%quea, al tercio medio del esófago, a la pleura visceral diafragm%tica " mediastinal,a los ganglios linf%ticos peritraqueales e hiliares " a la pared de la propia arteria " venapulmonar.

La 8/o*#i"i" " oriina n $ H0V d $o" ca"o" n $a" ar#ria" 5ron7uia$"(

Las causas de hemoptisis provenientes de la arteria pulmonar sonA

Anuri"/a d Ra"/u""n n $a #u5rcu$o"i"Ma$for/aci&n ar#rio+no"a *u$/onar L"ion" *or ca#4#r" d $a ar#ria *u$/onar 

Infar#o" *u$/onar" ncrico"In"uficincia cardiaca con"#i+aA5"c"o *u$/onar Anuri"/a d $a ar#ria *u$/onar 

CAUA UUALE DE 'EMOPTII

)ron7uic#a"ia"Tu5rcu$o"i"'i"#o*$a"/o"i"A"*ri$o/aNu/ona"

A5"c"o *u$/onar C:ncr d *u$/&nCarcinoid 5ron7uia$E"#no"i" /i#ra$TEPTrau/a #or:cicoPacin# an#icoau$ado o con #ra"#orno" d $a coau$aci&n

CAUA RARA DE 'EMOPTII

Infar#o *u$/onar *or +a"cu$i#i"Ma$for/acion" ar#rio+no"a" *u$/onar"

Enfr/dad d Rndu5rO"$r %i5ro"i" 7u"#icaPo"# 5io*"ia #ran"5ron7uia$, #ran"*ari#a$ o ndo"co*a%"#u$a #r:7uoar#ria$ n #ra7uo"#o/i3ado"'/orraia a$+o$ar '/o*#i"i" ca#a/nia$Enfr/dad d 9rn%"#u$a 5ronco+a"cu$ar 

20

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

21/264

Nfro*a#a *or IAE"7ui"#o"o/ia"i", a/5ia"i", a"caridia"i"Nu/ona *or *araoni/ia"i" -"ud"# a"i:#ico.>a"cu$i#i" d nr indro/ d Good*a"#ur

La fístula broncovascular se produce entre la aorta " el bronquio i*quierdo o la tr%quea.Puede ocurrir por heridas de arma blanco o de fuego que afecten ambas estructuras.ambi$n se observa en pacientes con aneurismas aórticos por sífilis o secundarios adisección de la aorta que erosión la pared bronquial. Pueden aparecer tambi$n en casoscon prótesis colocadas previamente en la aorta tor%cica.La hemoptisis catemenial se produce por la presencia de material ectópico endometrial enun bronquio, aparece en mu(eres a las :7 a 9! hs luego de una menstruación.

M#odo$oa d "#udio d$ *acin# con 8/o*#i"i"LaboratorioA estudio completo de coagulación, sedimento urinario, esputo seriado paracitológico, cultivo de esputo, =I#=, =I=, =nti 'I=. remia " creatininemia.+adiografía de tórax frente " perfilCroncoscopio flexible /si es masiva se prefiere el broncoscopio rígido0omografía computada tor%cica con " sin contrasteEcocardiograma con " sin contraste /diagnostica las malformaciones arteriovenosaspulmonares0

 =ngiografía

Tra#a/in#oodo paciente con hemoptisis debe ser internado, si es masiva en terapia intensiva+eposo en cama en dec&bito lateral, con el pulmón de donde proviene la hemoptisis haciaaba(o.Io efectuar Jinesiología respiratoriaSedar la tos con dextrometorfano 6> a 2; mg, oral : veces por día.xígenoLaxantes para que no aumente la presión al efectuar la maniobra de Halsalva.Hía perif$rica#ontrol de la coagulación " de las plaquetas.Evaluar si requiere transfusión sanguínea o uso de expansores por hipotensiónEndoscopía respiratoria para detectar la *ona de sangrado. Gntentar cohibir el sangradocon instilación de adrenalina o suero fisiológico frío, o control con l%ser de la hemorragia.Se puede efectuar el tapona(e del bronquio afectado. Si la hemorragia recidiva se debeevaluar la necesidad de cirugía o emboli*ación por angiografía.

)i5$iorafa)idS$$ JL, Pac8nr R 8/o*#!"i" diano"i" and /ana/n# in A/rican%a/i$i! *8!"ician 200

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

22/264

El hipo es una contracción abrupta involuntaria de los musculos inspiratorios, seguida deun cierre brusco de la glotis lo que produce su sonido característico. Son usuales losbreves episodios de hipo, que no requieren atención m$dica. Pero algunos pacientespueden tener episodios recurrentes " prolongados de hipo, que pueden obedecer acausas serias " deben ser estudiados " tratados.

El hipo comien*a con una inspiración por la contracción involuntaria del diafragma, losm&sculos intercostales " los m&sculos escalenos anteriores. = veces, la contracciónpuede ser unilateral, preferentemente i*quierda. Es seguido del cierre abrupto de la glotispor la presión negativa tor%cica o por la contracción del m&sculo adductor laríngeo. La víaaferente del refle(o del hipo inclu"e al nervio vago, al nervio fr$nico, al simp%tico tor%cico/'?-'6!0 " al plexo faríngeo /#!-#:0 . Se ha sugerido que ciertas aferencias del plexopelviano tambi$n podrían producirlo. El centro del refle(o estaría locali*ado en el bulbosuperior. La vía eferente inclu"e al fr$nico, a los nervios laríngeos recurrentes, " a losnervios de los m&sculos intercostales externos " escalenos.El comien*o agudo del hipo puede ocurrir espont%neamente pero puede ser precipitadopor la excesiva distensión g%strica, la ingesta de bebidas frías, la ingesta de alcohol, elfumar o la excitación emocional. = veces el hipo agudo puede aparecer luego de la cirugía

desencadenado por la combinación de la intubación, la anestesia " la manipulación de lasvísceras abdominales. Puede interferir con la ventilación del paciente, puede impedir laadecuada cicatri*ación de las heridas " dificulta el sueBo.El hipo persistente es aquel que dura m%s de :7 hs o que se presenta comofrecuentemente recurrente. Las causas que puede provocarlo sonA

Trau/a cr5ra$No*$a"ia" cr5ra$, a5"c"o, i"7u/ia o 8/orraia cr5ra$, /ninoncfa$i#i","fi$i" d$ "i"#/a nr+io"o cn#ra$ ! *i$*"ia(Inf$un3a, 8r*" 3o"#r Ma$aria, fi5r #ifoida%i5r ru/:#ica

Pr"ncia d o59#o" n $ odo #rno%arini#i" ! $arini#i"A"/a, 5ron7ui#i", nu/ona" ! #u5rcu$o"i"(P$uri#i" ! /*i/aMdia"#ini#i" ! /a"a" /dia"#ina$"Infar#o d /iocardio d cara infrior o $a#ra$Tu/or d$ nr+io fr4nico o d$ diafra/a'rnia diafra/:#icaE"ofai#i", aca$a"ia ! rf$u9o a"#ro"of:icoGa"#ri#i", $cra ! c:ncr :"#ricoI$o, nfr/dad d Cro8n, co$i#i" u$cro"a ! a*ndici#i"Co$ci"#i#i#" ! co$$i#ia"i"

Pancra#i#i" ! c:ncr d *:ncra"Pri#oni#i" ! a5"c"o in#ra*ri#ona$Cau"a" /#a5&$ica"= ur/ia, acido"i" /#a5&$ica, 8i*ona#r/ia, 8i*oa$/ia,8i*oca$c/ia, a$ca$o"i" r"*ira#oria(Droa"= cfo##:n, "u$fa", /#i$*rdni"o$ona, da/#a"ona, 5n3odiac*ina",5ar5i#rico", a$fa /#i$ do*a, #o*&ido, nico#ina(P"i7ui:#rico= 8i"#ria, "8oc /ociona$, #ra"#orno" d *r"ona$idad(

22

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

23/264

Co/*$icacion" d$ 8i*oA disconfort, dificultad con la alimentación, reflu(ogastroesof%gico, alcalosis respiratoria /sólo en los traqueostomi*ados0, dehiscencia desuturas, deprivación del sueBo, alteraciones psiqui%tricas.

TRATAMIENTO

Manio5ra" rco/ndada" *ara fina$i3ar $ 8i*o audo

To/ar un +a"o d auaE"#i/u$ar con una "onda co$ocada *or $a nari3 $a *ard *o"#rior d $a farin20 "undo"(R#nr $a r"*iraci&nR"*irar dn#ro d una 5o$"a d *a*$ /adraTo"r Manio5ra d >a$"a$+aMa"a9 d$ "no caro#do

  Tra#a/in#o d$ 8i*o *r"i"#n#a0 C$or*ro/a3ina 2< a 0 Ecografía endobronquialQA permite evaluar el grado de infiltración de la pared del bronquio

en las neoplasias.

Para poder efectuar la broncoscopía el paciente debe recibir sedantes ben*odiacepínicos" atropina intramuscular /media ampolla0 $sta &ltima para evitar reacciones vagales que

23

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

24/264

pueden inducir bradicardia, síncope " paro cardíaco. Se suele administrar una anestesialocal con lidocaína en aerosol, en la *ona faríngea. En los &ltimos aBos, se efect&anmuchas veces con una anestesia general con mida*olam. = veces, el procedimiento seefect&a ba(o control fluoroscópico.

INDICACIONE DE LA )RONCOCOPÍA

A. %in dian&"#ico6- Permite evaluar la integridad de la vía a$rea sobre todo de larínge, tr%quea " bronquios.!- Permite detectar la presencia de fístulas traqueo-esof%gicas o bronco-pleurales.2- Permite detectar la ruptura traum%tica de tr%quea o bronquios secundaria a accidentes.:- Permite evaluar el estado de las suturas bronquiales en pacientes que han sido

transplantados.>- Permite la detección de lesiones de la mucosa de la vía %erea, sobre todo tumorales. Las

lesiones tumores son polipoides o ulceradas " sangran con facilidad. Las lesiones por vasculitis de Oegener suelen ser erosivas " ulcerativas, las lesiones por sarcoma de@aposi suelen ser purp&ricas, violaceas.

?- Evaluación del paciente con hemoptisis. Si se efect&a preco*mente puede detectar suorigen en M;8 de los casos.

9- 'etección de compresión extrínseca bronquial7- +eali*ación de biopsias bronquiales " del par$nquima pulmonar transbronquiales.M- Para efectuar un lavado broncoalveolar o para obtener muestras bacteriológicas con

cepillo envainado en caso de infecciones pulmonares.

En #odo *acin# n 7u " *r"u/a un c:ncr *u$/onar d5 fc#uar" una5ronco"co*a *ara d#c#ar $a *r"ncia d /a"a" #u/ora$" n $a" +a" a4ra"*rinci*a$"( La ca*acidad d d#cci&n d #u/or" *rcoc" in "i#u " /9oracon $a ad/ini"#raci&n *r+ia in#ra+no"a d "u"#ancia" fo#o"n"i5i$i3adora" 7u"on ca*#ada" *or $a" c4$u$a" #u/ora$" ! /i#n f$uor"cncia 7u *ud "r d#c#ada "i "on i$u/inada" con $u3 d co$or a3u$( Rcin#/n# " 8a o5+iado$ u"o d "u"#ancia" fo#o"n"i5i$i3adora", u#i$i3ando $a *ro*ia /i"i&nf$uor"cn# d $o" #9ido" nor/a$" 7u " difrn# d $a d $a" 3ona"#u/ora$" an# $ "#/u$o con una $u3 d una $oni#ud d onda *ar#icu$ar(

). %in #ra*4u#ico6- +emoción de cuerpos extraBos en la vía a$rea!- #ontrol terap$utico de la hemoptisis masiva2- =spiración de secreciones " tapones mucosos:- Efectuar lavado broncoalveolar terap$utico en la proteinosis alveolar.>- #ierre de fístulas bronquiales pequeBasA puede lograrse con gelfoam que estimula la

coagulación, parches de crioprecipitado o in"ecciones de trombina.

?- ratamiento paliativo de la obstrucción bronquialA se utili*an para ello diferentesmetodologías que pueden incluir a Aa0 l%ser intrabronquialA se usa sobre todo el l%ser de neodimio-R=N que tiene unama"or penetracin " produce coagulación en los vasos sanguíneos.b0 terapia fotodin%mica intrabronquialA se administra una sustancia fotodin%mica quees captada por la *ona tumoral, cuando entra en contacto con el oxígeno " unadeterminada longitud de onda de lu* se produce su activación " provoca la destruccióndel te(ido tumoral.c0 electrocauterio

24

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

25/264

d0 crioterapia con óxido nítrico o nitrógeno liquido.e0 radiación intrabronquial con iridio 6M!f0 colocación de stent intrabronquial o intratraqueal A la me(or indicación para el stentson las lesiones traqueales o de bronquios proximales cortas de ! a 2 anilloscartilaginososg0 dilatación con balón de la vía a$rea.

COMPLICACIONE DE LA )RONCOCOPÍAEl >;8 de las complicaciones se relaciona con la premedicación " con la anestesia.Puede ocurrir laringoespasmo " broncoespasmo severo postendoscopía.Puede ocurrir una hipoxemia severa durante la endoscopía, por ello se administrar%siempre oxígeno suplementario durante el estudio " se efectuar% con el paciente usandoun saturómetro en su dedo. El lavado broncoalveolar puede producir severa desaturacióndurante algunos minutos.Puede ocurrir la presencia de febriculas " de leve hemoptisis luego de la endoscopía. Seadministran antibióticos antes de su reali*ación sólo si ha" riesgo de adquisición deendocarditis.La incorrecta esterili*ación del endoscopio favorece la aparición de infecciones

pulmonares.#on la reali*ación de procedimientos terap$uticos puede ocurrir quemaduras "perforación de la vía a$rea.La punción biopsia transbronquial puede producir neumotórax.

CONTRAINDICACIONE DE LA )RONCOCOPIA

P$a7u#o*nia o di:#"i" 8/orr:ica( La ur/ia ! $a cra#inin/ia /a!or d /d$ "on con#raindicacion" r$a#i+a" a$ *roducir #ra"#orno" d $a coau$aci&n('i*o/ia "+ra a *"ar d "u*$/n#o" d ono()ronco"*a"/o /u! "+roCon+u$"ion" ac#i+a"'i*r#n"i&n ndocrananaInfar#o audo d /iocardio o anina in"#a5$ audaArri#/ia" in"#a5$"Eci#aci&n *"ico/o#ri3

)i5$iorafa#r/an D' )ronco"co*ia, n %i"8/an Manua$ d Enfr/dad" *u$/onar", 2002,Mc GraS 'i$$, K, M4ico, F210B

CAPITULO 11LA>ADO )RONCOAL>EOLAR

El lavado broncoalveolar consiste en lavar un segmento pulmonar con 6>; a !;; ml desolución fisiológica durante la reali*ación de una endoscopía respiratoria. Este estudiopermite luego aspirar el líquido de lavado " obtener material proveniente de 6.;;;.;;; dealv$olos.La muestra se toma del bronquio segmentario que drena la *ona pulmonar presuntamenteafectada, " si la enfermedad pulmonar es difusa se recoge el material de la língula o del

25

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

26/264

lóbulo medio derecho "a que es m%s sencillo de obtener. El fluído recogido suele ser un>;8 del utili*ado en el lavado.Para poder efectuarlo el paciente debe tener un HE46 ma"or del >;8, " no menor de6;;; ml, con una saturación ma"or del M;8, sin broncoespasmo " en un sitio conposibilidad de efectuar resucitación cardiopulmonar.

L7uido d $a+ado 5roncoa$+o$ar nor/a$ *r/i# o5"r+ar un F

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

27/264

Las complicaciones del procedimiento sonA neumotórax /sólo 78 requieren drena(e0, sedebe efectuar una placa inmediatamente despu$s del procedimiento " otra a las : hs, sinno ha" neumotórax o es mínimo " no ha evolucionado el paciente puede ser externado.Son m%s raras la hemoptisis " la embolia gaseosa.Las contraindicaciones para este procedimiento son A la hipertensión pulmonar, elpaciente que no colabora, el paciente con tos rebelde, la presencia de quiste hidatídico

pulmonar, el enfisema bulloso " los trastornos de la coagulación.

)i5$iorafia#r/an D' A"*iraci&n *u$/onar ! 5io*"ia #ran"*ari#a$ *u$/onar n %i"8/anManua$ d Enfr/dad" *u$/onar", 2002, McGraS 'i$$ , K, Mico, F210B(

CAPITULO 1ETUDIO EPIROMXTRICO

  OTRO ETUDIO DE %IIOLOGIA PULMONAR

La prueba espirom$trica m%s utili*ada es la curva flu(o-volumen. Para su reali*ación se

oclu"e con un broche la nari* del paciente " luego se le pide que efect&e una inspiraciónm%xima seguida de una exhalación con toda la fuer*a que pueda hasta vaciar totalmentelos pulmones. La prueba se repite ! a 2 veces para me(orar su reproducibilidad. Losresultados est%n estandari*ados de acuerdo a edad, sexo, peso " talla. 'entro del gr%ficoobtenido se midenA

Ca*acidad +i#a$ for3adaA es el volumen total de aire espirado con la m%xima fuer*a.Puede disminuir por dos mecanismos a0 por reducción de la capacidad pulmonar totalcomo ocurre en las enfermedades pulmonares restrictivas o por b0 aumento del volumenresidual pulmonar como ocurre con los pacientes con aumento del atrapamiento a$reo/EP#0.

>E%1= es el volumen espiratorio for*ado en el primer segundo. Su disminución refle(aobstrucción de la vía a$rea, se consideran normales valores del 7;8 o m%s respecto delos normales estandari*ados. Est% disminuido en el paciente con EP#A #=I1EI+ SE= EL HE46 1=R+ L= N+=HE'=' 'EL EP#.#uando se comprueba su disminución se aconse(a repetir la espirometra previanebuli*ación con 2 cm2 de solución fisiológica con !; gotas de salbutamol. Se consideraque la respuesta a los broncodilatadores es positiva cuando los valores me(oran al menosun 6!8.

Indic d TiffnauA es el cociente entre el HE468. Permite diferenciar patología obstructiva en la cual est% disminuido, de lapatología restrictiva en la cual est% normal o aumentado.

>E%2

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

28/264

Pa#r&n o5"#ruc#i+oA tienen disminución del HE46 " un indice de iffenau disminuido. Loobservamos en el asma, EP#, bronquiectasias, enfisema.

Pa#ron r"#ric#i+o=  tienen gran disminución de la capacidad vital for*ada, con levedisminución del HE46 e indice de iffenau normal o aumentado. Este patrón loencontramos en pacientes con enfermedad intersticial crónica, neumoconiosis, neoplasias

pulmonares, neumotórax, derrame pleural, enfermedades de la pared tor%cica, ascitismasiva, enfermedades neuromusculares, linfangitis carcinomatosa.

La curva flu(o volumen permite adem%sA

D#c#ar una o5"#rucci&n fi9a d $a +a :ra "u*rior $arno#ra7ua$( Pudd5r" a #u/or d #r:7ua o $arn o ranu$o/a $arno *o"#in#u5aci&n( Afc#a aa/5a" ra/a" d $a cur+a $a in"*ira#oria ! $a "*ira#oria *ro+ocando a*$ana/in#od a/5a"(

La o5"#rucci&n +aria5$ d $a +a a4ra " a7u$$a n 7u a$ confiuraci&n d $a

o5"#rucci&n ca/5ia con $a" fa"" d $a r"*iraci&n( En $a o5"#rucci&n +aria5$#ra#or:cica " afc#a "o5r #odo $a cur+a in"*ira#oria 7u "ufr a*$ana/in#o( En$a" $"ion" in#ra#or:cica" " afc#a /:" $a cur+a "*ira#oria 7u "ufra*$ana/in#o(

>o$u/n >n#i$a#orio /:i/oEn esta prueba se le pide al paciente que respire lo m%s r%pido que pueda, lo m%sprofundo que pueda durante un minuto, " se mide el volumen movili*ado por dichoesfuer*o. Es el par%metro m%s &til para evaluar la tolerancia pulmonar a una cirugíapróxima.

Pru5a d $a /#aco$ina

Esta prueba se utili*a como test de provocación para detectar asma " para diferenciar bronquitis agudas a repetición del paciente asm%tico. #onsiste en administrar por nebuli*ación cantidades pequeBas " crecientes de metacolina /se comien*a con unadilución 6

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

29/264

Mdici&n d +o$u/n "*ira#orio *or *a f$oSEs un dispositivo portatil con forma de flauta, el paciente inspira profundamente " luegoespira con su ma"or fuer*a en el aparato hasta quedar sin aire. Se lo utili*a en pacientesasm%ticos moderados a severos. Su reali*ación diaria permite cuantificar el flu(o usual delpaciente " detectar preco*mente el día que presenta ma"or obstrucción bronquial. Elpaciente es instruído para que se comunique inmediatamente con su m$dico si las cifras

del peaJ flo se han deteriorado significativamente.El dispositivo tiene un cursor que se despla*a seg&n la intensidad del flu(o espirado. Semide en litros por minuto, cifras por encima de !;; se consideran satisfactorias enpacientes asm%ticos, en cambio cifras menores de 6!; l

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

30/264

presencia de una tos inefica* /com&n en ancianos0, trastornos deglutorios, alteracionesdel transporte mucociliar, la inactivación de sustancias antimicrobianas " la ineficacia delos macrófagos alveolares " los linfocitos pulmonares.E$ 2V d $a" nu/ona" d $a co/unidad #inn a"ociado un c:ncr d *u$/&nocu$#o, 7u "&$o n $a /i#ad d $o" ca"o" *ud idn#ificar" n $a radiorafa

inicia$(

NEUMONÍA ETRA'OPITALARIA

'entro de ellas distinguimos=

  Nu/ona #*ica  Nu/ona a#*ica  Nu/ona d$ *acin# con EPOC  Nu/ona a"*ira#i+a  Nu/onia d$ in/uno"u*ri/ido

 NEUMONÍA INTRA'OPITALARIA

Dn#ro d $$a di"#inui/o"

Nu/ona #*icaNu/ona a#*ica -/u! rara.Nu/onia d$ EPOCNu/ona a"*ira#i+aNu/ona d$ in/unoco/*ro/#ido

emos de(ado para el apartado de paciente pulmonar agudo el tema de neumoníacrítica de la comunidad

CAPITULO 1BNEUMONÍA ETRA'OPITALARIATÍPICA NEUMOCOCICAIn#raci&n con c:#dra d Micro5io$oa Infc#o$oa

El Streptococo pneumoniae es el patógeno que m%s frecuentemente se asocia conneumonía extrahospitalaria /7>8 de los casos0. =fecta a adultos " se asocia confrecuencia a EP#, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, alcoholismo " cirrosis einsuficiencia renal.En ancianos " en desnutridos es com&n que se presente como una bronconeumonía/consolidación pulmonar irregular en parches que afecta uno o varios lóbulos en la que elexudado neutrófilo se ubica alrededor de los bronquios " de los bronquíolos0.S. pneumoniae  coloni*a la nasofarínge " puede aislarse en el > al 6;8 de los adultossanos " el !; al :;8 de los niBos sanos. Los neumococos se propagan por el aire comoconsecuencia del contacto próximo prolongado.

30

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

31/264

En los adultos, las epidemias se asocian a situaciones de hacinamiento. n 6;8 de lasneumonías a neumococo requieren hospitali*ación, " de ellas el >-6;8 requiere cuidadointensivo. La mortalidad de los pacientes ambulatorios oscila entre un 6 - >8, un !>8 delos hospitali*ados fallece, en los pacientes internados en cuidado intensivo dichoporcenta(e asciende a un !6- :98. = veces la neumonía es el evento final de un pacientecon severo deterioro general.

La neumonía se produce por la aparición de un exudado inflamatorio locali*ado en lasporciones distales del bronquiolo terminal inclu"endo sacos alveolares " alv$olos, adondellega por propagación de los g$rmenes provenientes de la orofarínge " de los senosparanasales. La respuesta inicial a la infección alveolar es un exudado edematoso coneritrocitos /hepati*ación ro(a0, seguida horas m%s tarde por leucocitos polimorfonucleares/hepati*ación gris0. Las bacterias son transportadas por los linf%ticos a los ganglioslinf%ticos regionales " luego a la sangre provocando bacteremia " sepsis a Ieumococoincrementando notoriamente la mortalidad del cuadro.El neumococo ataca " mata a las c$lulas alveolares tipo GG, mediante una neumolisina quefavorece la replicación intraalveolar, la invasión del intersticio " la diseminaciónhematógena.Se consideran factores de mal pronósticoA

'o"*i#a$i3aci&n rcin#%i5r Y F(

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

32/264

7- a" pectoriloquia " pectoriloquia %fona sobre el bloc neumónico.M- Se deber%n buscar signos de insuficiencia respiratoria. La encefalopatía puede estar en

relación a la hipoxemia o al propio cuadro s$ptico.

rcordar: 7u $a" nu/ona" d$ $&5u$o /dio drc8o "&$o *udn d#c#ar""/io$&ica/n# *or $a *ar# an#rior d$ #&ra !a 7u $ $&5u$o /dio no "#: n

con#ac#o con $a *ard *o"#rior(

METODOLOGIA DE ETUDIO

La radiorafa d #&ra muestra im%genes de consolidacion alveolar lobar o segmentariacon contornos borrosos o netos con broncograma a$reo,. Io es infrecuente la afectacionmultilobular. #uando el bloc neumónico toma contacto con el cora*ón produce el signo dela silueta /borramiento de la silueta cardíaca si el infiltrado se locali*a a su mismo nivel0.La radiografía es &til para detectar la presencia de derrame pleural paraneumónico. =veces, puede poner en evidencia signos de enfermedad pulmonar sub"acente al cuadroneumónico como c%ncer de pulmón o EP#.

#on el tratamiento de la neumonía la me(oría radiológica suele retrasarse respecto de lame(oría clinica, por ello a menos que se sospechen complicaciones agregadas reci$n serepetir%n las placas para chequear la evolución satisfactoria a las tres semanas.

En el $a5ora#orio ha" leucocitosis con desviación a la i*quierda " neutrofilia pero en > al6;8 de los casos podemos encontrar recuentos inferiores a ? ;;; blancos por mm2. Losniveles de lactato deshidrogenasa pueden estar levemente elevados.Se puede detectar en muestras de orina por ELGS= el polisac%rido de la pared delneumococo, siendo positivo en 7;8 de los pacientes con bacteremia a pneumococo " en?>8 de los que tienen neumonía sin bacteremia.

Se efectuar% #inci&n d ra/ n "*u#o ! cu$#i+o d$ "*u#o para identificar el g$rmen.

Entre un 6; " un 2;8 de los pacientes son no productivos, un 6> " un 2;8 han recibidoantibióticos los días previos a su hospitali*ación lo que puede negativi*ar los cultivos.abitualmente se informan resultados negativos en >;8 de los cultivos de esputo. Lamuestra a estudiar debe ser adecuada, es decir debe tener m%s de !> leucocitospolimorfonucleares " de 6; c$lulas epiteliales para considerarla significativa. /Si no llega aesas cifras se considera que proviene de la saliva del paciente0

i/*r 7u 8a!a nu/ona #*ica #ra8o"*i#a$aria " d5n #o/ar /u"#ra" d8/ocu$#i+o(

Los hemocultivos son positivos en el 2;8 de los casos, lo que indica sepsis aIeumonococo " peor pronóstico. Se solicitar% en estos casos ecocardiograma

bidimensional para descartar endocarditis por neumococo.

En #odo /u"#ra 5ac#rio$&ica *o"i#i+a *ara Nu/ococo " /dir: $aconcn#raci&n in8i5i#oria /ni/a *ara $a *nici$ina( Cuando $a CIM *ara $nu/ococo " d 0,1 a 1 u/$ $$o indica r"i"#ncia /odrada a $a *nici$ina, "i $aCIM " /a!or d 2, $$o indica a$#a r"i"#ncia a $a *nici$ina(

32

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

33/264

La detección del antígeno del Ieumococo en la espectoración mucopurulenta tiene unasensitividad de ?2-M:8 " una especificidad de 7!-M?8, esta t$cnica permite identificar laneumonía neumococica en pacientes tratados con antibióticos previo al ingresohospitalario.

REITENCIA DEL NEUMOCOCO A LA PENICILINASe han detectado infecciones por neumococos resistentes a la penicilina, " dicharesistencia puede condicionar que su tratamiento sea m%s dificultoso " su curso clínicom%s grave.Los porcenta(es de resistencia en el mundo varian entre un :;8 a un 6>8. En =rgentinase consideran cifras de resistencia de un 6>8, pero ella es m%s alta en Crasil " enEspaBa /2;80, en EE se habla de un !>8 de resistencia.Entre los niBos son comunes los neumococos resistentes a penicilina " al cefotaxime ocon resistencia m&ltiple. Los serotipos ?=, ?C, 6:, MH, !24, 6M=.suelen ser resistentes. Se prefiere el uso de levofloxacina para el tratamiento de estascepas resistentes a penicilinas " cefalosporinas. Puede usarse tambi$n vancomicina.

CONENO INTERNACIONAL PARA EL TRATAMIENTO

GRUPO IA se trata de pacientes menores de ?; aBos, sin enfermedades asociadas, enbuen estado general, en condiciones económicas de afrontar un tratamiento ambulatorio,con buen nivel de alarma, es un grupo de ba(a mortalidad /6 al >80. Se los puede tratar con amoxicilina oral, 6g8.

on indicacion" d in#rnaci&n=Enfr/dad conco/i#an#= EP#, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica,insuficiencia cardíaca congestiva, daBo hep%tico crónico alcoholismo, desnutrición,inmunosupresiónA neoplasia, hospitali*ación en el &ltimo aBo, esplenectomía, alteracióndel sensorio, sospecha de aspiración, ma"ores de ?> aBos.A$#racion" fi"io$&ica"= taquipnea con frecuencia respiratoria ma"or de 2; por minuto, hipotensión arterial /sistólica menor de M; mmg " diastólica menor de ?;mmg0, temperatura ma"or de 27 U#, presencia de met%stasis s$pticas a meninges oartritis, encefalopatía.A$#racion" d $a5ora#orio= Leucopenia V :;;;

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

34/264

Se los medica los primeros días por vía intravenosa. Se sugiere plan conA

Cf#ria3ona 1 cada 12 8" in#ra+no"a \ c$ari#ro/icina

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

35/264

%i5ro5ronco"co*a con c*i$$o *ro#ido o $a+ado 5ron7uioa$+o$ar  /&til en el:68 de los casos0 permite la b&squeda de g$rmenes poco frecuentes como hongos,micobacterias, P. (irovecchi. La fibrobroncoscopía permite descartar obstrucción de la víaa$rea por tumor o cuerpo extraBo. La muestra obtenida por fibroscopía con cepilloenvainado tiene una sensibilidad del M68, " una especificidad del M>8. El C=L tiene unasensibilidad del 7? al 6;;8 " una especificidad del 6;;8.

A"*iraci&n Pu$/onar Prcu#:na= 1$todo poco usado en Estados nidos pero conma"or experiencia en Europa, consiste en pun*ar el tórax en la *ona de ma"or consolidación dentro del blocJ neumónico. Suele ser bien tolerada " mu" efectiva en losprocesos neumónicos que se extienden hasta la pared pleural aunque con un 78 deposibilidades de provocar neumotórax.

)io*"ia *u$/onar *or #oraco"co*aA permite tomar muestras " enviarlas allaboratorio de bacteriología " a anatomía patológica.

Para descartar otros procesos patológicos que pueden confundirse con neumonía puedeser &til la tomografía computada pulmonar " a&n la angiografía pulmonar.

PRO%ILAI DE LA IN%ECCIN POR NEUMOCOCO -nu+a +acuna.La vacuna neumocócica contiene polisac%ridos capsulares de los !2 serotipos de ma"or prevalencia. En los adultos menores de >> aBos las tasas de protección son como mínimode 7>8, incluso > aBos despu$s de la vacunación. Se administra una ve* en la vida.Se recomienda la administración de la vacuna neumocócica a adultos con EP#,enfermedades cardiovasculares avan*adas, diabetes mellitus, alcoholismo, cirrosis,insuficiencia renal crónica así como toda persona de m%s de ?> aBos.ambi$n deben vacunarse aquellos con disfunción espl$nica, los pacientesesplenectomi*ados, mieloma m&ltiple, linfoma, enfermedad de odgJin, infección por GHo sometidos a transplantes de órganos.

OTRA )ACTERIA WUE PRODUCEN NEUMONÍA DE LA COMUNIDADLa neumonía a E"#afi$ococo auru" representa el 28 de las neumonías de la comunidadLos factores de riesgo son diabetes, alcoholismo, fibrosis quística, bronquiectasias " gripeprevia. Puede producir consolidación o infiltrado difuso o en parches " tiene alta tendenciaa la cavitación.La incidencia por 'a/o*8i$u" inf$un3a  varía entre un ! " un 668, " afecta apacientes ancianos o con otra enfermedad de base como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Presenta un moco mu" viscoso en clara de huevo.Mora$$a ca#arr8a$i" se detecta en pacientes con enfermedad respiratoria, " suincidencia como causa de neumonía no supera el !8 de los casos.Es excepcional la presencia de una neumonía extrahospitalaria por g$rmenes

gramnegativos, hemos tenido ocasión de ver alg&n caso de @lebsiella pneumoniae sobretodo en enfermos crónicos, ancianos, alcohólicos " un &nico caso de Serratia. Si elpaciente es portador de broqnuiectasias tiene ma"or riesgo de neumonías por Pseudomona.

EL PRO)LEMA DE LA NEUMONÍAETRA'OPITALARIA POR ETA%ILO METICILINO REITENTE

35

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

36/264

a" evidencias en el mundo de un n&mero creciente de neumonías extrahospitalarias por Estafiloco aureus meticilino resistentes, que podría llegar a corresponder a M8 de lasneumonía extrahospitalarias típicas.El foco primario a partir del cu%l se adquiere la neumonía es una infección de piel " partesblandas. =fecta por lo general a individuos (óvenes " sanos hasta entonces.Es una neumonía mu" grave, con fiebre elevada, hipotensión, hemoptisis con r%pida

progresión al shocJ s$ptico con infiltrados multilobares pulmonares " tendencia a lacavitación.Sería una neumonía necroti*ante hemorr%gica que requiere pase a erapia Gntensiva enmuchos casos " asistencia respiratoria mec%nica. La mortalidad es del 2?8.El plan antibiótico suele ser de vancomicina ! g por dia rifampicina 2;; mg cada 6!horas por vía intravenosa. Se reservan como segunda opción clindamicina, trimetoprima-sulfameto*asol, ciprofloxacina, line*olide.

EL PACIENTE CON IMAGEN PULMONAR AL>EOLAR, NO NEUMONICA-DIAGNOTICO DI%ERENCIAL DEL INDROME DE CONDENACIN.

Estos pacientes presentan en la radiografía de tórax im%genes radiopacas generali*adasdifusas o locali*adas en %reas extensas. El diagnostico diferencial inclu"e aA

Ed/a audo *u$/&n cardio4nico  Di"#r"" r"*ira#orio  E"#ado" d 8i*r+o$/ia -fa$$a rna$ con "o5rcara 8drica.  Ed/a *u$/onar *or a$#ura  Ed/a *u$/onar *or r*an"i&n  '/orraia a$+o$ar   Infar#o *u$/onar *or #ro/5o/5o$i"/o *u$/onar   arcoido"i"  Nu/ona o"in&fi$a  )ron7uio$i#i" orani3adora d Nu/onaNu/oni#i" d"ca/a#i+a in#r"#icia$

  Pro#ino"i" a$+o$ar   Pnu/oni#i" *or 8i*r"n"i5i$idad  Carcino/a 5roncoa$+o$ar   Infi$#raci&n a$+o$ar *or adnocarcino/a  Micro$i#ia"i" *u$/onar a$+o$ar 

)i5$iorafiaLono DL Co//uni#! ac7uird *nu/onia N En$ J Md 201B, 1,161H162F('a$/ EA, Tir"#in A Mana/n# of co//uni#! ac7uird Pnu/onia N En$ JMd 2002, +o$ B, nK2

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

37/264

NaSa$ Lu#fi!!a M, 'n$! E ! co$ Diano"i" and #ra#/n# of co//uni#! ac7uird*nu/onia A/rican %a/i$! *8!"ician 2006, , nK BB2Bdia L, Li"#a N ! co$ #a*8!$ococcu" auru" /#ici$ino r"i"#n# ad7uirido n$a co/unidad= una nu+a a/na3a n nu/ona" d $a co/unidad( R+ A/ MdR"* 2012, BQ 111H(Luna CM, Ca$/ai A ! co$ Nu/ona ad7uirida n $a co/unidad= ua *r:c#ica

$a5orada *or un co/i#4 in#r"ocidad" Mdicina 200Q 6Q 1HB(

CAPITULO 1<NEUMONÍA ETRA'OPITALARIA ATIPICAIn#raci&n con c:#dra d Micro5io$oa Infc#o$oa

Se caracteri*an por la disociación clínico-radiológica. El paciente presenta un cuadro detos no productiva o mucosa, " manifestaciones de tipo general como mialgias, artralgias,cefalea " fiebre sin escalofríos, simulando un cuadro gripal.En el ex%men físico al ser neumonías que afectan sobre todo el intersticio pulmonar, no seencontrar% un sindrome de condensación, "&$o " au"cu$#an cr*i#an#" n $a 3ona d$a nu/ona(En la radiografía de tórax no "u$ 8a5r "ino" d con"o$idaci&n *u$/onar  " sonm%s frecuentes las im%genes radiopacas subsegmentarias m&ltiples de aspectointersticial. que suelen predominar en las bases /en Xvidrio esmeriladoY0. 'esde el puntode vista radiológico las lesiones pueden ser uni o bilaterales. Los agentes que m%sfrecuentemente las producen son

6- >iru"!- Mico*$a"/a *nu/onia2- C$a/idia *nu/onia ! C$a/idia *"i#acci:- Coi$$a 5urn#i -fi5r W.>- Lion$$a

 = veces, las neumonías producidas por hongos pueden presentarse tambi$n con imagenintersticial.

NEUMONIA POR MCOPLAMA PNEUMONIAE

El M!co*$a"/a *nu/onia es responsable del 6; al 2>8 de las neumonías de lacomunidad. Es un patógeno importante en (óvenes " en ancianos.

Su cuadro clínico tiene algunas peculiaridadesA 6- suelen cursar con dolor retrosternalporque produce una traqueobronquitis !- cursa con faringitis " rinitis 2- es com&n la otitis "la miringitis con inflamación de la membrana del tímpano /se puede ver con otoscopio0 :-pueden tener broncoespasmo asmatiforme.

'esde el punto de vista radiológico, las lesiones pueden ser uni o bilaterales, con

infiltrados intersticiales tipo vidrio esmerilado " con predominio en campos inferiores. Ioes raro encontrar compromiso pleural, a veces expresado sólo por dolor, o con derramepleural serofibrinoso o en ocasiones ligeramente hemorr%gico.

En el laboratorio, ha" una eritrosedimentación acelerada, " una leve leucocitosis, sinneutrofilia. Puede producir una anemia hemolítica por anticuerpos fríos por inducir laaparición de crioaglutininas.

Estudios serológicos como la fi(ación del complemento /da resultados positivos entre lasegunda " cuarta semana de la enfermedad0, aglutinación " ELGS= /permite resultados

37

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

38/264

r%pidos con alta especificidad " sensibilidad0 son los m%s utili*ados para confirmar suetiología. Estos estudios requieren tomar una muestra al comien*o del cuadro " unasegunda luego de su recuperación por lo cual el diagnóstico ser% retrospectivo.

Las complicaciones graves son #G', +a"naud, gangrena perif$rica, hepatitis, eritemamultiforme, SG=', pericarditis, miocarditis, meningitis as$ptica, meningoencefalitis,mielitis transversa, sindrome de Nuillain Carr$. !8 requieren hospitali*ación " lamortalidad global es del ;,68.

En el tratamiento, est%n indicados en primer lugar los macrólidos. Se las suele medicar por vía oral "a que la ma"oría no son graves, por su me(or tolerancia digestiva utili*amosroxitromicina 6>; mg cada 7 horas, o claritromicina >;; mg cada 7 horas ( ambi$n sepueden medicar con doxiciclina 6;; mg cada 6! horas /tetraciclinas0  Los derivadosmodernos de las fluoroquinolonas parecen tener acción sobre este microorganismo. Laterap$utica antibiótica no debe ser inferior a 6: días.

NEUMONIA POR C'LAMDIA PNEUMONIA

La C8$a/!dia *nu/onia es una bacteria Nram-negativa, intracelular obligatoria, quecausa epidemias estacionales, constitu"endo entre el 2 " el !! 8 de las neumonías

adquiridas en la comunidad.El cuadro clínico " radiológico es bastante similar a la producida por el Streptococcuspneumoniae, a veces a&n m%s severa, siendo entonces causa de hospitali*ación. Puedeproducir cuadros de bronquiolitis obliterante con neumonía organi*ada. El diagnóstico decerte*a se reali*a con fi(ación del complemento, microinmunofluorescencia o por ELGS=.La terap$utica est% basada en la administración de macrólidos /roxitromicina oclaritromicina0 o tetraciclinas /doxiciclina0.

NEUMONIA POR C'LAMDIA PITTACI

La psitacosis, es una *oonosis transmitida por loros, p%(aros silvestres " dom$sticoscausada por la #hlam"dia psittaci. Los animales infectados eliminan las bacterias con lasheces o las secreciones nasales " estos por inhalación penetran al organismo. Lospacientes suelen estar en contacto con avesA criadores de aves, de palomas, veterinarios,personal de *oológicos.Simula un cuadro gripal con fiebre, escalofríos, gran decaimiento, cansancio, cefaleas,mialgias " artralgias. La tos es seca " penosa, a veces con escasa expectoración o conexpectoración hemoptoica.Los pacientes m%s comprometidos pueden estar tener insuficiencia respiratoria concianosis, encefalopatía " diarrea con un cuadro que simula una fiebre tifoidea. El examendel aparato respiratorio no revela una consolidación, pero puede haber algunos estertoreslocali*ados. Puede haber hepato "

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

39/264

La enfermedad de los Legionarios es una enfermedad febril con neumonía causada por Legionella spp. Su prevalencia, varía entre un ! a 6?8 de las neumonías adquiridas en lacomunidad. La Legionella pneumophila es una bacteria aerobia Nram-negativa, oxidasa-positiva, catalasa positiva, que crece en un estrecho margen de p " temperatura. Elserotipo 6 es responsable del 7;8 de los casos. Es un par%sito intracelular crece en aguaestancada, en refrigeradores, humidificadores " nebuli*adores.

E$ cuadro c$nico *ud "r $ d una nu/ona ]a#*ica^ *ro 8a! ca"o" "+ro"con r:*ida +o$uci&n a $a con"o$idaci&n 7u r/dan una nu/ona #*ica condrra/ ! an ca"o" con +o$uci&n a$ di"#r"" r"*ira#orio(

El paciente se presenta con un comien*o agudo con quebrantamiento general,decaimiento, cefaleas " mialgias, alcan*ando la temperatura los 2M,>Z a :;Z#. Lossíntomas avan*an r%pidamente " aparece tos " manifestaciones generales de toxicidad.La tos es inicialmente no productiva, pero luego es moderadamente purulenta, pocasveces de car%cter hemoptoico. Puede haber dolor tor%cico de origen pleural "desarrollarse un derrame, de car%cter modesto " mu" rara ve* de tipo purulento.

Dn#ro d $o" "ino" o "n#o/a" #rar"*ira#orio", "on i/*or#an#" $a cfa$a,d"orin#aci&n o confu"i&n *roducida *or una 8i*ona#r/ia di$uciona$ *or "crci&n inadcuada d 8or/ona an#idiur4#ica, ! d"d $ *un#o d +i"#aa"#ron#ro$&ico, diarra d #i*o acuo"a co/o "n#o/a *rco3, 7u n a$una""ri" a$can3a a$

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

40/264

serología confirma el diagnósticoA iene una mortalidad del 68. #omo complicacionespueden presentar endocarditis, pericarditis " miocarditis. Se trata con doxiciclina rifampicina macrólidos /roxitromicina o claritromicina0.

NEUMONÍA >IRAL

Se cree que la mitad de las neumonías est%n causadas por virus. Suelen estar precedidas

por infecciones de las vías a$reas superiores. Pueden ser seguidas por infeccionesbacterianas pulmonares. Pueden ocurrir brotes institucionales en hospitales, asilos,geri%tricos(

La neumonía viral es de inicio insidioso, se acompaBa de febrícula, cefalea, mialgias "fotofobia. La tos no es productiva. Posteriormente se instala una taquipnea leve omoderada, " la auscultación puede no ser normal por la presencia de crepitantes.

El diagnóstico definitivo se basa en el aislamiento del virus en las secreciones infectadaso en la elevación de los títulos de anticuerpos específicos.

Gnicialmente la radiografía muestra una imagen intersticial en la periferia de los lóbulosinferiores que se extiende hacia los hilios " los lóbulos superiores, a veces conconsolidación alveolar.

Los principales virus que producen infección respiratoria sonA

R8ino+iru"= son virus =+I,  ha" m%s de 6;; diferentes tipos de rhinovirus. Producenresfriado, sinusitis, faringitis " bronquitis.

Co"aci +iru" A : Produce cuadros de la vía a$rea superior.

Corona+iru": =lgunos tipos pueden causar resfriados.

Adno+iru"= los pacientes se presentan con  faringitis, con(untivitis " en algunos casosAbronquitis. La infección persiste en las amígdalas " en las adenoides, de ahí su nombre.

Ec8o+iru"": Los tipos 66 " !; pueden causar resfriados. La neumonía que se complicacon infección bacteriana secundaria.

Inf$un3a A or ): a" una ma"or susceptibilidad a la infecciones por este virus en laspersonas ma"ores " en los enfermos crónicos. El virus de la influen*a tiene la singular capacidad de cambiar constantemente las proteínas de la envoltura ", de este modo,continuar con los ciclos de infección. El virus de tipo = se asocia con epidemias cada ! a 2aBos, con una incidencia m%xima durante los meses de invierno, siendo la principal causade neumonía viral en adultos. La amantadina, si se administra preco*mente en laevolución de la influen*a = no complicada, suele reducir los síntomas. Io es claro sipreviene la neumonía primaria por influen*a o si tiene efecto sobre la neumoníaestablecida. =l parecer la amantadina act&a en las fases tempranas del ciclo de

replicación. La dosis recomendada en adultos es de 6;; mg por vía oral dos veces al día.Se est% utili*ando con me(or resultado el oseltamivir en comprimidos de 9> mg dos por díapor lo menos durante 9 a 6; días en pacientes con cuadros agudos severos.

>iru" "inci#ia$ r"*ira#orioA es responsable de las neumonitis en los niBos " de losresfriados en los adultos. Es una infección invernal " la ma"or mortalidad ocurre en losbeb$s de 2-: meses. El virus puede infectar a los beb$s a pesar de los anticuerposadquiridos de la madre de modo pasivo " la infección no produce una inmunidad completa

40

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

41/264

/posibilidad de reinfección0. Se tratan con ribavirina aeroli*ada "iru" +aric$$a3o"#r=  Pueden causar neumonía en (óvenes adultos durante laprimoinfección. Estas neumonías pueden ser graves " provocar la muerte en 6;8 de loscasos. Se los trata con aciclovir intravenoso, " pueden curar de(ando como secuelascalcificaciones pulmonares.

1uchas infecciones virales se acompaBan de alteración en las pruebas de funciónhep%ticas, linfocitosis atípica, leucopenia " trombocitopenia. Los pacientes con neumoníaviral tienen un recuento de leucocitos de menos de 6>.;;;

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

42/264

Es una enfermedad producida por un coronavirus /coronavirus-S=+S0 produce unsindrome de insuficiencia respiratoria aguda grave con una mortalidad del 28.Su periodo de incubación es de ! a 6; días. El cuadro comien*a con fiebre alta, conescalofríos, mialgias, cefaleas " malestar general. = los pocos días, tienen tos noproductiva con disnea progresiva, severa hipoxemia requiriendo asistencia respiratoriamec%nica en 6; al !;8 de los casos. Es contagioso para el personal tratante.

En la radiografía de tórax se observan im%genes distressiformes intersticio- alveolares.#ursa con linfocitopenia con o sin leucopenia. Pueden tener trombocitopenia.ienen elevación de la #P@ " de las transaminasas. = veces, pueden presentar diarrea.El tratamiento es sintom%tico, por ahora carece de tratamientos específicos.

)i5$iorafia  #ou# JE, u >L( Lion$$o"i"( N En$ J Md 1HHQ=6F2(

Gu*#a , aro"i GA( T8 ro$ of a#!*ica$ *a#8on" in co//uni#!ac7uird*nu/onia( Md C$in Nor#8 A/ 2001QF

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

43/264

El curso clínico presenta un comien*o agudo con fiebre elevada, escalofríos, sudoración" a veces dolor de tipo pleurítico. En el 2;8 de los enfermos, el inicio del cuadro clínico esm%s solapado, con febrícula " tos escasamente productiva.'espu$s de 6 o ! semanas aparece necrosis tisular, seguida de la formación de uno ovarios abscesos. 'espu$s de la cavitación, en el >;8 de los casos se observaexpectoración f$tida " abundante, que puede estar precedida de vómica /expulsión s&bita

" masiva de pus0, indicativa del establecimiento de comunicación bronquial.El tratamiento es el del absceso pulmonar /ver capítulo siguiente0.

)i5$iorafiaMari PE A"*ira#ion *nu/oni#i" and a"*ira#ion *nu/onia, N( En$ J Md 2001,BB, 66

8/18/2019 Libro Pulmon 2016 (1)

44/264

Se ha recurrido adem%s a drena(e percut%neo ba(o control tomogr%fico. 4recuentementese complican con empiema " fístula broncopleural.Los esquemas de antibióticos de elección por vía intravenosa sonA Cf#ria3ona 1 cada 12 8ora" \ c$inda/icina 600 / cada F 8"Cf#ri3ona 1 cada 12 8" \ *nici$ina 12(000(000 U *or da

L+of$oacina B00 / *or dia \ c$inda/icina 600 / cada F 8ora"I/i*n/ al 6;8.Las indicaciones de