limpeza de equipamentos e materiais para esterilização

Tradução livre por Manuel Valente© Mar. 2004 do documento original “Cleaning of equipment and materials to be sterilized” in Web-page from European Forum for Hospital Sterile Supply

Procedimentos de descontaminação de equipamentos e materiais para serem

esterilizados

Mar-04

Tradução livre por Manuel Valente© Mar. 2004

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Tradução Manuel Valente

Enfermeiro Especialista em Enfermagem Médico Cirúrgica

Pós Graduado em Enfermagem de Prevenção e Controlo de Infecção

Revisto por Jorge Cunha

Enfermeiro Especialista em Enfermagem Médico Cirúrgica

Pós Graduado em Enfermagem de Prevenção e Controlo de Infecção


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Índice

1 Introdução................................................................................................5 2 Porquê limpar o que vai ser esterilizado? ..............................................5

2.1 Remoção de todos os resíduos visíveis, sangue e corpos estranhos .....................................................................................................5 2.2 Redução da carga biológica..............................................................5 2.3 Protecção dos instrumentos contra a corrosão ..............................6 2.4 Garantia de uma segura e adequada manipulação de equipamentos e materiais ..........................................................................6

3 Os resíduos em instrumentos cirúrgicos usados...................................6 4 Importância da rápida lavagem após utilização ...................................7 5 Procedimentos de limpeza na Central de Esterilização (CE)................7

5.1 Lavagem inicial / enxaguamento.....................................................7 5.2 Triagem de equipamento para lavagem manual e mecânica........7 5.3 Lavagem / desinfecção.....................................................................8 5.4 Verificação da lavagem e secagem .................................................8

6 A acção de limpeza..................................................................................8 7 O círculo de limpeza ................................................................................9 8 Princípios químicos na limpeza ...............................................................9

8.1 A água e a limpeza ..........................................................................9 8.1.1 Estrutura da água e suas propriedades ..................................10

8.2 Problemas relacionados com a limpeza com água .......................10 8.2.1 A água previne a secagem das superfícies: tensão superficial 10 8.2.2 A água não dissolve gorduras e óleos ....................................10 8.2.3 Melhorando a capacidade de limpeza da água: surfactantes (tensioactivos) .......................................................................................11

8.3 Composição da água: qualidade da água .....................................11 8.3.1 A dureza da água .....................................................................12 8.3.2 Clorados ....................................................................................12 8.3.3 Acidez da água: Ph ..................................................................12 8.3.4 Silicatos.....................................................................................13

8.4 Optimizando a qualidade da água .................................................13 8.4.1 Filtração ....................................................................................13 8.4.2 Destilação .................................................................................14 8.4.3 Amaciamento da água por permutação de iões ....................14 8.4.4 Desionização por dupla permutação de iões..........................14 8.4.5 Osmose inversa ........................................................................14

9 Substâncias químicas utilizadas no processo de limpeza ..................15 9.1 Detergentes e agentes de limpeza ................................................15

9.1.1 Surfactantes: sabões e detergentes.......................................15 9.1.2 Alcalinos ....................................................................................16 9.1.3 “Builders” ..................................................................................16 9.1.4 Inibidores da corrosão .............................................................16 9.1.5 Biocidas .....................................................................................16 9.1.6 Enzimas .....................................................................................16 9.1.7 Neutralizadores ........................................................................17 9.1.8 Lubrificantes .............................................................................17 9.1.9 Aditivos de enxaguamento ......................................................17

10 Importância do enxaguamento intermédio após a lavagem ..........18 11 Desinfecção e secagem......................................................................18 12 Métodos de limpeza no Departamento Central de Esterilização. ...18

12.1 Lavagem manual .........................................................................18 12.1.1 Escovas: Internas e externas ..................................................18


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12.1.2 Esponjas ou toalhetes ..............................................................19 12.1.3 Pistola injectora ........................................................................19 12.1.4 Chuveiro manual ......................................................................19

12.2 Pré-enxáguamento ......................................................................19 12.2.1 Enxaguamento dos instrumentos ...........................................19

12.3 Limpeza ultra-sónica: a escovagem microscópica....................19 12.3.1 Princípios da limpeza ultra-sónica ..........................................19 12.3.2 Escovagem microscópica: causa da cavitação.......................20 12.3.3 Aplicação...................................................................................20 12.3.4 Equipamento de limpeza ultra-sónica ....................................20

12.4 Recomendações para a limpeza ultra-sónica............................21 12.5 Testes de desempenho dos limpadores ultra-sónicos ..............21 12.6 Limpeza com lavadoras / desinfectadoras automáticas...........22

12.6.1 Programa automático de lavagem e desinfecção típico........22 12.6.2 Lavadores / desinfectadoras de câmara única. .....................22 12.6.3 Túneis de lavagem / desinfecção............................................24

13 Protecção individual durante a limpeza ............................................24 14 Controlo de qualidade da lavagem ...................................................25 15 Recomendações gerais para uma boa prática de limpeza ..............27 16 Referencias normativas europeias ....................................................28


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1 Introdução Os instrumentos utilizados durante uma intervenção cirúrgica, estão cobertos com sangue e restos de tecidos; estiveram em contacto com substâncias químicas e fluidos, detritos e pó. As tubagens dos instrumentos ocos, estão igualmente cheias destes resíduos. Os equipamentos terão que ser reprocessados para serem utilizados novamente de forma segura. A limpeza tem um papel fundamental neste processo. Um dos requisitos para que o equipamento entre em contacto com as áreas internas e fluidos do corpo (áreas de alto risco), é que esteja esterilizado. No entanto, a esterilidade (ausência de algum tipo de organismo viável) por si só, não é facto suficiente para uma utilização em segurança. Um instrumento, que esteja coberto por resíduos esterilizados, resquícios de químicos ou corrosão, será certamente um sério perigo. Estes resíduos e restos, potencialmente perigosos, terão de ser removidos. Os perigos causados por resíduos remanescentes (ainda que estéreis) é uma das razões para que os materiais a esterilizar, devam ser limpos adequadamente antes da esterilização.

Qualquer instrumento ou material a esterilizar, tem que ser limpo

2 Porquê limpar o que vai ser esterilizado?

2.1 Remoção de todos os resíduos visíveis, sangue e corpos estranhos

Os dispositivos médicos, especialmente os utilizados em áreas de alto risco, não podem conter microrganismos viáveis. É de notar ainda que qualquer tipo de resíduo ou corpo estranho (ainda que estéril) deixado nos instrumentos, poderá causar complicações graves, se por acaso acontecer a sua entrada nos doentes através das feridas cirúrgicas. O organismo tem tendência a rejeitar corpos estranhos que ai entre. Como resultado, poderemos ter um aumento do tempo de recobro e cicatrização, com um sofrimento extra para o doente. Mais grave, será o risco, de algum destes resíduos, entrar na circulação sanguínea.

2.2 Redução da carga biológica Através dos procedimentos de limpeza, a população de microorganismos residentes no material (conhecido como biocontaminação) é consideravelmente reduzida. Desta forma, a contaminação inicial será diminuída e o processo de esterilização mais efectivo, uma vez que um menor numero de microrganismos terá que ser eliminado. Alem do mais, porque toda a sujidade visível, incluindo aquela deixada, como sangue ou pus, será removida, evitando que os microorganismos, tenham hipótese de se multiplicar. Mas existem outros problemas: os resíduos de alguns microrganismos mortos, referidos como substâncias pirogénicas, se entrarem na corrente sanguínea podem causar reacções febris. Por outro lado se considerada a hipótese de microrganismos que contem substâncias químicas tóxicas (endotoxinas) que são libertadas quando os mesmos são destruídos podem causar graves doenças. Temos assim razões adicionais para proceder á redução da biocontaminação tanto quanto possível antes ainda da acção letal (desinfecção ou esterilização) seja empreendida. Limpando, a grande maioria da biocontaminação é removida. Assim a limpeza pode ser considerada a medida mais importante, no ciclo de implementação da esterilização.

Figura 1: A limpeza é essencial: um conjunto de instrumentos como chegado do Bloco Operatório

Figura 2: Instrumento contaminado

Figura 3: A grande maioria da carga biológica deve ser removida com a limpeza


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2.3 Protecção dos instrumentos contra a corrosão Os dispositivos médicos usualmente são instrumentos de precisão dispendiosos. Os eixos e dobradiças são muito sensíveis a qualquer tipo de depósito ou resíduo ai deixado. Pequenas quantidades de sangue, com facilidade promovem pontos de corrosão (ferrugem). Esta corrosão é agravada pela humidade e altas temperaturas durante o processo de esterilização, especialmente aquando da utilização de vapor. A corrosão provoca danos nos instrumentos, tornando-os inactivos ou mesmo perigosos para utilização nos doentes. A má qualidade da água, o inadequado doseamento do agente de limpeza, também podem provocar corrosão. Num processo adequado de limpeza, as características químicas dos agentes, a qualidade da água, os materiais a limpar e ainda outros parâmetros do processo (tempo e temperatura), devem ser considerados, com o intuito de uma correcta adequação de agentes químicos e processos de limpeza.

2.4 Garantia de uma segura e adequada manipulação de equipamentos e materiais

Após a limpeza os instrumentos terão que ser inspeccionados, os conjuntos montados e empacotados para se proceder á esterilização. Isto requer uma intensa manipulação dos mesmos. A limpeza e habitual subsequente desinfecção, asseguram que estas actividades sejam efectuadas de forma mais segura. Sumariando a importância da limpeza dos dispositivos médicos: • Remoção de todos os detritos visíveis • Remoção das condições susceptíveis de promover a proliferação de

microrganismos • Redução da biocontaminação • Protecção contra a corrosão • Garantia de uma manipulação segura de equipamento

3 Os resíduos em instrumentos cirúrgicos usados Após a utilização num procedimento cirúrgico, os instrumentos e outros materiais têm na sua superfície uma grande quantidade de sangue e resíduos de tecidos. Adicionalmente pode ainda haver resíduos químicos, tal como desinfectantes e outros fluidos. No entanto a maioria dos resíduos, são habitualmente restos de tecidos e sangue; tem proteínas na sua constituição. Quando se aquece proteínas acima de 50º C, elas começam a desnaturar (como o ovo, que se torna duro quando cozido). Esta desnaturação é também chamada coagulação. Nos processos de desinfecção com água quente e subsequentemente durante a esterilização, os materiais são expostos a mais altas temperaturas e assim os resíduos proteicos remanescentes, ficam fortemente agarrados aos materiais. Desta forma é essencial que:

• Todos os resíduos sejam removidos antes da fase de desinfecção/ esterilização

• A temperatura da água utilizada na fase prévia á limpeza não deve ser superior a 50-60º C

Figura 4: O sangue fica encrostado nos instrumentos

Figura 5: Após a lavagem / desinfecção o equipamento

pode ser manuseado de forma mais segura


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4 Importância da rápida lavagem após utilização Quando matéria orgânica como o sangue e tecidos são deixados a secar na superfície dos instrumentos, ficam fortemente agarrados, pelo que quanto maior for o tempo entre a utilização e a lavagem, mais difícil será a sua remoção. (1) É essencial que os materiais seja lavados no mais breve espaço de tempo após a sua utilização. Em alguns países os instrumentos são submergidos numa solução desinfectante. Esta pode ser a solução para que os instrumentos não sequem após utilização, mas também estas soluções causam corrosão. Assim, o principio da lavagem urgente aqui também se aplica.

5 Procedimentos de limpeza na Central de Esterilização (CE)

Após a utilização, os conjuntos de instrumentos, habitualmente chegam á área de lavagem da CE, nos seus contentores originais. Existem várias opiniões relativamente á sequenciação das actividades na secção de limpeza. Ela depende no essencial do tratamento inicial efectuado no bloco operatório, na forma como foi efectuado o transporte e na forma como os instrumentos chegam á CE. Quando o transporte é feito a seco, como é prática em muitos serviços de saúde, a seguinte sequência é utilizada:

5.1 Lavagem inicial / enxaguamento Os instrumentos utilizados estão cobertos de resíduos e por isso contaminados. No seu cesto de transporte, podem ser colocados numa bacia funda e enxaguados com um chuveiro manual, a uma temperatura inferior a 50º. Deve-se assegurar que a bacia é suficientemente funda de forma a reduzir a projecção de água contaminada, que possa atingir a pessoa que está a proceder à pré-lavagem. Esta pré-lavagem pode também ser efectuada num tanque de ultra-sons com ou sem enxaguamento.

5.2 Triagem de equipamento para lavagem manual e mecânica Se ainda não foram removidos no bloco operatório, todos os dispositivos descartáveis deverão ser excluídos neste momento, como ainda aqueles que não podem ser limpos de forma automatizada, sendo separados daqueles que vão ser lavados mecanicamente. Este trabalho requer extremo cuidado, dado o risco de lesão cutânea do operador ser muito alto. Vestir-se com um avental, uma bata resistente a água e luvas de protecção é essencial. No entanto deve ser dada atenção á protecção da face.(Ver secção: Protecção pessoal) De forma a prevenir danos nos instrumentos, é recomendável retira-los individualmente do seu contentor e coloca-los num novo tabuleiro e nunca os “despejar” na bancada de trabalho, dado que este comportamento pode danificar seriamente instrumentos mais delicados. De forma a assegurar que a água projectada pelos braços de lavagem das máquinas atinjam todas as áreas e superfícies dos instrumentos, é necessário colocar conjuntos muitos numerosos em vários tabuleiros de lavagem.

(1) Esta situação é experienciada em casa, quando se faz um grande intervalo entre o fim da refeição e a lavagem dos pratos

Figura 6: Enxaguamento

com chuveiro de mão

Figura 7: Enxaguamento automático ou pré-lavagem

em banho ultra-sónico

Figura 8: Triagem para

lavagem mecânica e manual

Figura 9: Lavagem

manual

Figura 10:

Carregamento de um lavador/desinfectador

automático


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5.3 Lavagem / desinfecção Através da lavagem principal a totalidade de resíduos remanescentes nos instrumentos é removida. Esta lavagem pode ser efectuada manualmente ou por maquinas de lavagem. Em máquinas lavadoras e desinfectadoras automáticas, a carga é primeiramente lavada, seguida por uma desinfecção térmica com água quente (˜ 90º C). Habitualmente os instrumentos lavados manualmente, necessitam de um processo de desinfecção ulterior.

5.4 Verificação da lavagem e secagem Após a lavagem, todos os instrumentos serão inspeccionados relativamente á sua correcta limpeza e secagem. Especial atenção deverá ser dada aos locais de difícil acesso, tais como eixos, serrilhas, lumens, etc. Esta inspecção é efectuada habitualmente no momento de verificação funcional dos equipamentos. Para mais informação, consulte a secção: teste de performance e validação do processo de limpeza.

Limpeza: remoção de todas as partículas, resíduos e corpos estranhos visíveis

6 A acção de limpeza Quando lava as suas mãos, você esfrega-as durante algum tempo, enquanto utiliza água morna e sabão. Após a lavagem, você enxagua as mãos com água, de forma a remover os resíduos de sabão e detritos remanescentes. Qualquer processo adequado de lavagem envolve os seguintes parâmetros críticos:

Água- o solvente: a água é o meio no qual os resíduos são dissolvidos ou suspensos de forma a serem transportados, para fora dos instrumentos a lavar. Ela propicia o ambiente no qual todas as acções de lavagem tomam lugar. Acção mecânica : escovar, enxaguar, aspergir água sobre pressão ou a utilização de ondas ultra-sónicas em água. Acção química: os detergentes com a água são utilizados para dissolver ou suspender (saponificação) os resíduos e germens. Os agentes de limpeza, contêm componentes químicos adicionais, que neutralizam os microorganismos e protegem os instrumentos. Calor: aumenta o poder de dissolução da água e detergentes. Nota: de forma a prevenir a desnaturação das proteínas constituintes dos tecidos e sangue, a temperatura deve ser limitada até valores abaixo dos 50º C. Um tempo mínimo é necessário para que os objectos sobre os quais queremos uma acção efectiva, estejam em contacto com os parâmetros que caracterizam a limpeza. O tempo necessário para uma adequada limpeza, depende dos

Figura 11: Inspecção

Figura 12: Circulo limpeza: todos os factores são críticos


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métodos a utilizar e da intensidade das outras acções já descritas.

7 O círculo de limpeza A acção global da limpeza, pode ser representado por um circulo, no qual cada factor critico indica a sua contribuição relativamente ao efeito total (circulo de limpeza segundo Sinner). Dependendo da metodologia de limpeza utilizada, o contributo individual de cada factor critico é diferente. Enquanto na lavagem manual, utilizando uma escova, o contributo da acção mecânica tem um impacto extensivo no resultado final, na lavagem por máquina, a única acção mecânica disponível, é a aspersão de água. Assim, de forma a obter um resultado uniforme, os outros factores críticos, tal como a acção química ou a temperatura, terão que ter um actividade superior.

Acção quimica

Tempo

Acção

Temperatura

Acção

quimica

Tempo

Acção

mecânica

Temperatura

Limpeza manual: a grande maioria da acção de limpeza Limpeza mecânica: A grande acção de limpeza é uma é causa da acção mecânica repartição das acções química, da temperatura e do tempo Figura 13: Comparação das contribuições dos factores críticos da limpeza na lavagem manual e

mecânica

8 Princípios químicos na limpeza No processo de limpeza, toda a sujidade será removida dos materiais a limpar. Isto pode ser conseguido dissolvendo, ou quando tal não é possível, dispersando a matéria e colocando-a na água (em suspensão). Estando na água, sobre qualquer forma, pode então ser removido, por aspersão, no enxaguamento. Os resíduos nos dispositivos médicos, após procedimentos cirúrgicos, contem sangue, tecidos, gordura e todos os tipos de substâncias químicas. Todos estes resíduos terão que ser removidos. A água tem um papel essencial no processo de limpeza. Resíduos, como as gorduras, não podem ser dissolvidas na água, pelo que tem que ser removidas de forma a ficarem suspensas na água. As proteínas, com moléculas de maior tamanho que as das gorduras, também não são solúveis em água, pelo que os seus constituintes tem que ser inicialmente partidos em partículas mais pequenas, de forma a serem mais facilmente removidas. O entendimento do processo de limpeza, requer um conhecimento aprofundado dos processos químicos complexos que interagem para esse fim; é um processo de interacção dos objectos a descontaminar, dos resíduos, dos agentes de limpeza e da água. Uma grande indústria tem-se desenvolvido e produzido sofisticados produtos para a limpeza de uma variedade enorme de materiais. Informação detalhada existe em variadas publicações e páginas da Internet. Para um entendimento básico do processo químico que se desenrola na limpeza, esta secção, vai ter em conta uma observação dos ingredientes envolvidos no processo em si mesmo: a água e os químicos e como eles são potencializados pela acção mecânica e pela temperatura quando dissolvidos.

8.1 A água e a limpeza A água é um espantoso fluido, com propriedades fascinantes. Ela existe com alguma abundância; é essencial para todos os seres vivos. Ela é utilizada de diferentes maneiras na sociedade, em casa ou na indústria. Ela tem um papel preponderante na limpeza.


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8.1.1 Estrutura da água e suas propriedades

A formula química da água é H2O. A formula indica que a molécula (a partícula mais pequena de uma substância composta) de água é constituída por dois átomos de Hidrogénio (H) e um átomo de Oxigénio (O). Da interacção dos electrões em circulação do núcleo de hidrogénio e oxigénio, a molécula mantém-se unida. Os electrões estão carregados negativamente em termos eléctricos. O núcleo está carregado positivamente. Numa molécula de água, os electrões externos, tem tendência a estar mais próximos do núcleo de oxigénio que dos núcleos de hidrogénio. Este facto tem como causa que a molécula, como um todo, esteja carregada negativamente na área do oxigénio e positivamente na face dos átomos de hidrogénio; temos assim uma molécula bipolar. Esta polaridade causa nas moléculas da vizinhança uma força que as mantêm juntas entre elas. Este facto, reconhecido como cadeia de hidrogénio, é a causa das enumeras e fascinantes propriedades da água, que a fazem tão especial.

• É um bom solvente de um grande numero de substâncias • Tem um ponto de ebulição relativamente elevado • É estável • Tem uma alta tensão superficial

Estas propriedades também afectam o comportamento da água no processo de limpeza.

8.2 Problemas relacionados com a limpeza com água Para uma adequada limpeza é essencial que os resíduos sejam dissolvidos ou pelo menos suspensos na água, de forma a poderem ser arrastados na fase de enxaguamento. A água pode dissolver muitas substâncias, no entanto e infelizmente, ela tem um numero de propriedades que a tornam desadequada para a remoção de determinado tipo de resíduos tais como óleos, gorduras ou proteínas. Estas são no entanto as substâncias habitualmente presentes em instrumentos cirúrgicos e outros utilizados nos cuidados de saúde. De alguma forma este problema tem que ser resolvido...!

8.2.1 A água previne a secagem das superfícies: tensão superficial

Para a limpeza é essencial que a água dissolva ou ponha em suspensão todos os tipos de resíduos. Para que isto aconteça, é importante que a água esteja em contacto com os resíduos que irá dissolver. Na prática, a água na sua forma mais pura, não humedece as superfícies, tende a separar-se em gotas. A água, em termos moleculares, organiza-se de forma que cada molécula seja rodeada e atraída por outras moléculas de água, dada a sua natureza bipolar. No entanto, á sua superfície, essas moléculas estão rodeadas de moléculas de água só na face aquosa. Uma tensão é criada entre as moléculas de água e a superfície, de tal modo que elas empurram as outras moléculas para o interior da própria substância. Este facto causa a formação de gotas nas superfícies (vidro, etc.). As gotas mantêm-se assim formadas e não se dispersam: desta forma a água não é capaz de humedecer as superfícies, o que inibe o processo de limpeza.

8.2.2 A água não dissolve gorduras e óleos Pela sua natureza bipolar, a água não é capaz de dissolver um grande numero de substâncias: geralmente diz-se que substancias com uma estrutura polar, são solúveis em água. Estas são as substâncias, tal como a maioria dos sais, os ácidos, bases, etc. Elas são conhecidas como substâncias hidrofilicas (que gostam de água). No entanto um importante grupo de resíduos, não tem estrutura polar e por conseguinte não é solúvel em água. Estas substâncias são hidrofóbicas (repelem a água). Dentro delas estão as gorduras, óleos e proteínas. São no

Figura 14: Estrutura química e polaridade da

molécula de água

Figura 15: Ponte de

hidrogénio: pontes de união á moléculas de água na sua

vizinhança

Figura 16: A água pura separa-se em gotas, por

causa da tensão superficial, o que motiva a

inibição do processo de limpeza

Figura 17: Óleo vegetal a flutuar em água. O óleo não se dissolve em água


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entanto substâncias abundantemente encontradas em instrumentos cirúrgicos usados. Assim a água sozinha não é capaz de fazer o processo de limpeza, adequadamente. Para um processo de limpeza adequado é essencial que também estes resíduos sejam removidos.

8.2.3 Melhorando a capacidade de limpeza da água: surfactantes (tensioactivos)

O primeiro requisito, é assegurar que a água, tenha a predisposição de contactar com todo a superfície que toque. Isto significa que a tensão superficial da mesma seja reduzida. Juntando um químico que reduza a tensão superficial, a água pode espalhar-se e humedecer as superfícies. Os químicos que são capazes de tornar isto possível, são chamados agentes activos de superfície ou surfactantes. O termo tensioactivo é também utilizado para os descrever. Os surfactantes são substâncias, com moléculas que de um lado tendem a atrair água (lado hidrofilico) e no outro extremo tem tendência a ligar-se a substâncias gordas (que são repelidas pela água: lado hidrofóbico). Estas substâncias dizem-se vulgarmente que tornam a água mais “húmida”. Os surfactantes têm ainda propriedades para dissolver gorduras e óleos: eles desprendem-nos e emulsificam-nos na água (dispersam-nos). Mantêm os resíduos em suspensão, de forma a serem arrastados pela água na fase de enxagua mento. Os surfactantes mais comuns são os sabões e detergentes. Também outras substâncias, tal como os fosfatos, podem emulsificar gorduras e óleos e são utilizados nos detergentes. Eles no entanto não reduzem de forma apreciável a tensão superficial.

8.3 Composição da água: qualidade da água Na natureza, a água contém uma grande quantidade de substâncias. Ela pode conter resíduos e partículas, microorganismos e minerais. Os minerais são químicos encontrados na natureza, como o sal de cozinha (NaCl), o gesso (CaSO4), o bicarbonato de cálcio (CaHCO3) e muitos outros. Quando diluídos em água, estes minerais separam-se formando iões, partículas electricamente carregadas. Da separação destas resultam partículas positivas: catiões (atraídos pelo cátodo, nome que vulgarmente designa o eléctrodo negativo), principalmente hidrogénio e iões metálicos (K+, Na+, Ca2+, Fe+, etc.) ou partículas carregadas negativamente: aniões (atraídos pelo ânodo: eléctrodo positivo). Os aniões são usualmente resíduos de ácidos ou sais. A concentração destes iões na água, depende fundamentalmente da estrutura geológica, do local de onde a água

Figura 18: Os surfactantes dos detergentes causam a dispersão da água e a sua aderência ás superfícies

Figura 19: Representação simbólica de uma molécula

de surfactante

Objecto com camada de Os resíduos são atraídos Todo o resíduo está em A água e os resíduos são resíduos pelo surfactante e ficam suspensão retirados por enxaguamento. O em suspensão objecto fica limpo

Figura 20: Remoção dos resíduos pela água, á qual foi adicionado um surfactante. A remoção pode ser optimizada pela acção mecânica de uma escova ou enxaguamento

Figura 21: Água com iões minerais, ácidos e bases

dissolvidos


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nasce. Em áreas com muito cálcio (calcárias) e magnésio, a água contem iões destes metais.

8.3.1 A dureza da água Quando a água contem grandes quantidades de certo tipo de sais de cálcio e ou magnésio (bicarbonatos), ela é reconhecida como água dura. A altas temperaturas estes sais não são solúveis na água e tendem a formar sedimentos nas superfícies cobertas por essa água. Este facto causa descoloração dos instrumentos e pode provocar danos no equipamento de limpeza. È por esta razão que estes minerais tem que ser removidos ou transformados em sais que são solúveis e por isso removíveis com a água. Isto pode ser conseguido utilizando aditivos nos agentes de limpeza. Outro método, ainda melhor, é a sua remoção antes da utilização da água para lavagem. Isto é o denominado amaciamento da água: é um processo em que os sais de cálcio e magnésio insolúveis, são substituídos por sais de sódio solúveis. Os sais de sódio mantêm-se na solução aquosa; isto não causa depósitos insolúveis.

8.3.2 Clorados A água canalizada pode conter clorados ou os clorados são juntos á água pelos resíduos, durante a fase de limpeza. Os fluidos corporais contem habitualmente sais fisiológicos, que naturalmente contêm clorados. Os iões de cloro são muito reactivos e facilmente se ligam ás moléculas de ferro do aço na solução aquosa. Assim os clorados dissolvidos na água podem causar grave corrosão em qualquer equipamento metálico, facilmente identificado pela existência de pequenos orifícios no aço, conhecidos como “pintas induzidas pelo cloro”. É essencial que qualquer resíduo de cloro seja removido no final do processo de limpeza. Os efeitos a largo prazo da corrosão pelo cloro são facilmente demonstráveis submergindo um instrumento em água salgada. Ao fim de algumas horas, mesmo o melhor e da mais alta qualidade dos instrumentos de aço começa a demonstrar corrosão. Após um dia, um resíduo acastanhado forma-se. Isto é o denominado “sangramento” dos instrumentos.

8.3.3 Acidez da água: Ph Na água pura a grande maioria das moléculas de água mantêm-se juntas. No entanto em casos raros, relacionado com as pontes de hidrogénio, o núcleo de um átomo de hidrogénio (um protão) de uma molécula salta para a molécula imediatamente vizinha. Esta última fica então com três átomos de hidrogénio, agarradas a ela e torna-se um ião carregado positivamente (H3O

+). A outra molécula, que perdeu um núcleo de hidrogénio, mas manteve o electrão, torna-se um ião negativamente carregado (OH-). Na água pura isto acontece numa relação de 1 / 10.000.000 (107) moléculas. Na água pura a quantidade de ambos os iões é igual e a sua acidez, também indicada como Ph, é de 7 (o numero de zeros da concentração), dizendo-se que é neutra. Quando a concentração de H3O- se torna alta, então a concentração de OH- da solução torna-se ácida (por exemplo 1/10.000 moléculas ou 104). O Ph é então inferior a 7. No exemplo o Ph é 4. Esta acidez da água tem grande influência nas propriedades de limpeza dos químicos utilizados e afecta a corrosão causada por estes e pela água.

Figura 22: Depósitos de sedimentos numa fonte de água e no elemento de aquecimento, devido á

dureza da água

Figura 23: Corrosão provocada

pela lixívia(Esq.) Um instrumento cirúrgico colocado em solução salina

(Dir.)

Figura 24: Em água pura 1 em cada 10.000.000 moléculas, um núcleo de H agrega-se a uma

molécula vizinha. O electrão do átomo de H é deixado no ião dador,

carregando-o negativamente e deixando o receptor carregado

positivamente. O resultado é uma mistura de iões H3O+ e OH-


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Figura 25: Um excesso de H3O+ (ou o que é o mesmo H+) causa um meio ácido. Um excesso de OH- causa um fluido básico.

8.3.4 Silicatos Em locais onde a água canalizada é recolhida de locais arenosos, ela contem silicatos: são minerais, que têm na sua constituição silício (o maior componente da areia). Os silicatos são sais que tem tendência a depositar-se nos instrumentos, causando manchas opaciformes (inicialmente) ou manchas azuis em camadas (que crescem e se adensam). Com um tratamento adequado da água (água desionizada) uma vasta maioria dos minerais, incluído os silicatos são removidos. Também os agentes de limpeza, contêm substâncias, que ajudam os silicatos a ficarem em solução e assim prevenindo os depósitos de sais de silício.

8.4 Optimizando a qualidade da água A qualidade da água, tem uma grande influência no resultado do processo de limpeza. A análise e o tratamento da água são questões que requerem a intervenção de especialista com competência na matéria. Para o planeamento da instalação de tratamento de água e a solução dos problemas relacionados com a mesma, será necessário pedir consultadoria a organizações e ou companhias com experiência e saber na questão. Aqui só iremos fazer uma pequena introdução ao tratamento da água. Dependendo da fase do processo de limpeza, uma maior ou menor qualidade de água é necessária. Alta qualidade no presente contexto, significa água com um mínimo de partículas e minerais dissolvidos. O enxaguamento inicial, pode ser efectuado com água potável canalizada. No entanto a água a utilizar no enxagua mento final, deve ter uma qualidade o mais elevada possível, com um mínimo de minerais dissolvidos. De forma a melhorar a qualidade da água utilizada nas actividades das Centrais de Esterilização, variados métodos são utilizados.

8.4.1 Filtração De forma a remover a maior quantidade de partículas de resíduos e substâncias em flutuação na água, esta é passada por um filtro ou conjunto de filtros de maiores ou menores dimensões que retém as partículas. Quanto mais fino o crivo de filtragem, mais pequenas terão que ser as partículas para passarem. A filtração

Figura 26: Instrumentos descolorados, opacos e com manchas de azul

escuro, devido a silicatos


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não é suficiente para completar uma adequada purificação da água, mas é absolutamente necessária como primeiro passo, dado que as partículas de maior dimensão, interferem com o método de purificação e/ou obstruem estes sistemas muito rapidamente, tornando a sua operação extremamente onerosa. Deste modo habitualmente é instalado um sistema de pré-filtragem.

8.4.2 Destilação

A distilação envolve a ebulição da água de forma a produzir vapor. Neste situação o vapor de água sobe até uma superfície arrefecida onde condensa em liquido e é colectado. Porque os solutos, normalmente não se vaporizam, mantêm-se na solução em ebulição. No entanto a distilação não purifica a água totalmente, pela presença de contaminantes com pontos de ebulição similares á água e por goticulas de líquidos não vaporizados, que podem ser transportados pelo vapor. Ainda assim, pode-se obter água com 99,9% de pureza. A destilação produz água de alta qualidade; no entanto uma grande quantidade de energia é necessária para este processo. Face a situações em que grandes quantidades de água de alta qualidade são necessárias (tal como para os processos de lavagem e esterilização nas Centrais), outros métodos, como o amaciamento da água, a desionização ou a osmose inversa são utilizados.

8.4.3 Amaciamento da água por permutação de iões Os sais que causam a dureza da água, tais como o Bicarbonato de Cálcio (CaHCO3), e o cloreto de magnésio (MgCl2), têm tendência a depositar-se e são passíveis de permutação por sais de sódio. Estes sais de sódio são facilmente dissolvidos em água, mas não se depositam. Isto pode ser efectuado, passando a água por uma resina carregada electricamente, que tem cadeias laterais que encarceram os sais de cálcio, magnésio e outros iões de metais pesados e substituem-nos por iões de sódio. Os sais de sódio são solúveis em água, pelo que não causam quaisquer depósitos. Em vez de resinas podem ser utilizados “zeolites”(2). Quando saturados pelos iões “duros”, as resinas são regeneradas por iões de sódio, pela limpeza com água salgada concentrada e a resina fica novamente apta para ser usada no amaciamento da água.

8.4.4 Desionização por dupla permutação de iões

Neste tipo de processo, todos os iões em solução na água, são removidos em dois momentos distintos. No primeiro momento, os iões metálicos (catiões carregados positivamente) são permutados por iões H+. Na fase subsequente, também os resíduos de ácidos e sais (aniões carregados negativamente) são permutados por iões OH-. Os iões H+ e OH- juntos formarão H2O: água. Desta forma, todos os minerais são removidos. Em muitos laboratórios, este método de purificação substituiu a destilação, dado que produz mais rapidamente grandes volumes de água altamente pura. Também a água do enxagua mento final do processo de limpeza, é habitualmente tratada desta forma. A água purificada deste modo é chamada água desionizada ou desmineralizada. Dada a sua dificuldade de se ligarem ás resinas, os silicatos, causam ainda assim opacidades ou manchas azuladas nos instrumentos de aço, pois ultrapassam os permutadores de iões, em especial quando as resinas estão densamente saturadas. Porque os silicatos não aumentam a condutividade da água, a sua presença é dominadora.

8.4.5 Osmose inversa

Também é conhecida por hiperfiltração. Pressão mecânica é exercida na solução impura de água, que é forçada a passar por uma membrana semipermiavel, com

(2)

Figura 27: Cartuxos de filtragem e unidade de alta capacidade

Figura 28: Unidade de destilação de pequenas quantidades de água

Figura 29: Amaciador continuo

de água (unidade dupla). O contentor branco contem sal para

regeneração das resinas

Figura 30: Duplo

permutador de iões para produção de quantidades

médias de água

Figura 31: Unidade de osmose inversa


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um tamanho de poro de aproximadamente de 0,0005 micra (comparativamente ás bactérias, que têm 0,2 a 1 micra). O termo osmose inversa, justifica-se porque a osmose natural, resulta no movimento contrário de água, com o fim de diluir as impurezas. A osmose inversa é, teoricamente, o método mais eficiente na purificação de água em larga escala, á data existente . Como as membranas são muito sensíveis a danos pela presença de cloro, iões metálicos e outro tipo de impurezas, habitualmente sistemas de filtros e amaciadores de água são utilizados em combinação com as unidades de osmose inversa.

9 Substâncias químicas utilizadas no processo de limpeza

No processo de limpeza mais que um tipo de substâncias químicas são utilizadas. Na lavagem manual, usualmente, um único tipo de detergente é suficiente. No entanto na lavagem mecânica, um numero variável de substâncias químicas são utilizados, em momentos específicos do processo de lavagem/desinfecção. As substâncias químicas, utilizadas na lavagem, são o resultado de investigação avançada, providenciando adequada acção de limpeza sobre os resíduos alvo e processos de limpeza para os quais foram desenvolvidos. Recentemente a preocupação com o seu impacto ambiental e segurança de utilização, levaram ao desenvolvimento de novos produtos mais seguros e amigos do ambiente. As máquinas de lavagem e desinfecção estão equipadas com doseadores, que podem ser programados para a injecção de cada substância química individualmente, no momento certo do processo global. Os fornecedores desses produtos químicos, ajudarão na escolha adequada para cada necessidade especifica. Na secção seguinte vai-se descrever, brevemente, os produtos mais significativos utilizados nos processos de limpeza e desinfecção automática.

9.1 Detergentes e agentes de limpeza Estes produtos são as substâncias mais importantes utilizadas no processo de limpeza. Eles contêm surfactantes, alcalinos, enzimas, inibidores da corrosão, solventes, etc. Os agentes de limpeza específicos foram desenvolvidos, com base no tipo de resíduos habitualmente encontrados, para a limpeza de instrumentos cirúrgicos, após a sua utilização. Existem também produtos especialmente desenvolvidos para lavagem manual e mecânica. Também para instrumentos delicados, tais como os endóscopios flexíveis, existem produtos especialmente indicados. Os detergentes são genericamente constituídos pelos seguintes ingredientes:

9.1.1 Surfactantes: sabões e detergentes Os surfactantes são um importante componente dos agentes de limpeza; eles reduzem a tensão superficial da água e tornam possível a suspensão das gorduras e óleos na água. Os sabões são fabricados com base na gordura animal e vegetal enquanto os detergentes são substancias sintéticas de origem petroquímica. Os detergentes podem ser desenvolvidos com um propósito muito especifico. A maioria dos surfactantes estão disponíveis e são utilizados conforme as necessidades. Estão divididos em três grandes grupos. Dependendo da carga eléctrica da parte activa do surfactante, eles são nomeados como catiónicos, aniónicos e não-ionicos. Para informação mais detalhada, existe documentação especializada.


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9.1.2 Alcalinos

Os alcalinos são substâncias que em presença da água reagem em alcalose (elas dão iões OH- em soluções detergentes). São substâncias como a amónia (NH3), a soda (Na2CO3), fosfatos, silicatos, hidróxidos (hidróxido de sódio: NaOH ou hidróxido de potássio: KOH). Os alcalinos tem um determinado numero de funções:

• Asseguram a optimização dos surfactantes • São utilizados para a remoção de gorduras e óleos. Quando as gorduras e

óleos reagem com uma base, transformam-se em ácidos gordos e glicerina, substâncias solúveis em água. Os ácidos gordos, são tensioactivos e por conseguinte estimulam a emulsificação das gorduras. Este processo é conhecido como saponificação. Neste contexto as substâncias gordas são facilmente removíveis.

• Alguns alcalinos (Ex. fosfatos), também são promotores da remoção de iões duros (Ca2+ e Mg2+) presentes na água e determinados resíduos.

9.1.3 “Builders”

São substâncias químicas, que se ligam a iões promotores da dureza da água: cálcio e magnésio. Pela sua ligação eles previnem a deposição de substâncias em grande escala. Exemplos são os fosfatos, fosfanatos. O maior problema dos fosfatos, é o dramático aumento do crescimento de algas nas superfícies aquosas, em quantidades que não podem ser removidas rapidamente. Por esta razão o uso de fosfatos está desaconselhado. Substâncias conhecidas como “Zeolites”, estão a ser utilizadas como “Builders”. Elas permutam iões de sódio com iões de elevada dureza. As quantidades e formulações destes produtos, dependem de forma indiscutível, da qualidade da água utilizada para a lavagem. Instrumentos cirúrgicos habitualmente lavados em lavadoras/desinfectadoras, utilizam água disionizada e desmineralizada. É por essa razão que os detergentes utilizados nesse contexto, habitualmente tem apenas alguns “builders” incluídos. Estes produtos, são utilizados em comuns agentes de limpeza desenvolvidos para serem utilizados com água potável; lavagem de louça e roupa.

9.1.4 Inibidores da corrosão O aço inoxidável é gravemente afectado pelas soluções detergentes. O alumínio é sensível ás soluções detergentes alcalinas. Por esta razão, no intuito de proteger os materiais em metal, os inibidores da corrosão são acrescentados às soluções de limpeza. Habitualmente eles são silicatos de alumínio. Estes químicos provocam uma camada de oxido protectora nos metais.

9.1.5 Biocidas São substâncias, a que os (micro..) organismos, tais como as bactérias, fungos ou vírus são sensíveis. Habitualmente estes químicos matam os organismos por oxidação das proteínas da célula viva. Exemplos de biocidas são o peróxido de hidrogénio, ácido peracético, hipoclorito de sódio e certo tipo de compostos de amónia. No processo de limpeza de equipamentos médicos, a inactivação dos organismos é usualmente feita por aumento da temperatura da água (desinfecção térmica).

9.1.6 Enzimas Uma enzima, em termos biológicos, é um tipo especial de molécula de proteína, cuja função é a facilitação ou a aceleração de reacções químicas na célula. São catalisadores biológicos. As enzimas podem efectuar a quebra das grandes moléculas de proteínas, gorduras e amidos em pequenas unidades, que assim poderão ser diluídas ou suspensas na água. Desta forma os resíduos provocados

Figura 32: As enzimas provocam a ruptura das proteínas em moléculas

mais pequenas, que são então dissolvidas na água. A enzima em si

mesma não é afectada, pelo que pode efectuar a acção muitas vezes.

Distinguem-se pela sua especificidade de actuação, tal qual

uma chave e uma fechadura.


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por sangue e gorduras podem ser facilmente removidos. Para se proceder á quebra das moléculas de cada um destes tipos específicos de substâncias existem diferentes tipos de enzimas. Por exemplo proteases, que fragmentam as proteínas; lipases que fraccionam os lipídios (gorduras). No processo de fraccionamento destas grandes moléculas, a enzima não se consome. Quando se dá tempo suficiente, pequenas quantidades de enzimas são capazes de fraccionar grandes quantidades de matéria orgânica. Dado que os resíduos existentes nos instrumento cirúrgicos, contem na quase totalidade matéria orgânica, os agentes de limpeza para este fim, devem conter enzimas.

9.1.7 Neutralizadores Os neutralizadores são utilizados quando a acção principal de lavagem foi efectuada com um agente alcalino. De forma a prevenir que os resíduos desses agentes afectem os materiais lavados, a alcalinidade é reduzida com a junção de um ácido á água na fase de neutralização. Habitualmente os ácidos utilizados são fracos, tal como o ácido cítrico. Os neutralizadores só são necessários quando da utilização de agentes de limpeza alcalinos.

9.1.8 Lubrificantes

Os instrumentos cirúrgicos estão propensos à corrosão, especialmente nas superfícies metálicas das dobradiças. Por natureza, o aço inoxidável, tem uma camada protectora, de oxido de crómio, que se vai desgastando com o tempo. Devido á fricção, a camada protectora do aço vai-se danificando. Nestes pontos, o metal desprotegido, é exposto e o aço é facilmente corroído. É por esta razão que os lubrificantes são adicionados na fase de enxaguamento. Este, forma uma camada protectora na superfície do metal. Os lubrificantes são habitualmente óleos de parafina.

9.1.9 Aditivos de enxaguamento Após a desinfecção com água quente, a carga terá de ser seca. Como já foi visto, a água tem uma elevada tensão superficial, tendendo por essa razão a formar gotas na superfície dos materiais. Estas gotas só evaporam ao fim de muito tempo, pelo que a secagem se torna muito demorada. Por este motivo, á água utilizada no enxaguamento final, se adiciona aditivos de enxaguamento. Estes contem surfactantes, que provocam a dispersão da água na superfície dos materiais. O aumento de superfície de contacto com a água faz com que esta se evapore mais rapidamente, pelo que o tempo de secagem se reduz de forma significativa. Desta forma também a energia consumida pela totalidade do processo se reduz consideravelmente.

Figura 33: Danos causados na superfície do aço pela fricção. Os lubrificantes criam uma

camada, que previne as avarias e danos na superfície

dos instrumentos

Figura 34: Instrumentos

com gotas de água relacionadas com a tensão superficial. Os aditivos de enxaguamento provocam a

dispersão das gotas na superfície dos instrumentos


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10 Importância do enxaguamento intermédio após a lavagem

Depois do processo de lavagem ter sido efectuado, as substâncias químicas podem ficar residualmente nos instrumentos e materiais. Quando o enxaguamento não é efectuado adequadamente ou a água utilizada é de baixa qualidade (com muitos minerais), estas substâncias químicas podem ficar nas superfícies. Estes resíduos, causam sérios danos nos instrumentos durante a fase de secagem e especialmente na esterilização subsequente, pelo efeito corrosivo sinérgico do vapor. Assim é essencial que após a fase de lavagem, a carga seja abundantemente enxugada. Preferencialmente, este enxaguamento deve ser efectuado com água de alta qualidade: ex. água desionizada ou filtrada por osmose inversa.

11 Desinfecção e secagem Na maioria das lavadoras/desinfectadoras, como o nome indica, o enxaguamento intermédio é seguido por uma fase de desinfecção, pelo enxaguamento com água quente, usualmente a temperaturas de aproximadamente 90ºC, durante 10 minutos. Desta forma, materiais que só necessitam de desinfecção, no fim ficam prontos a utilizar; os outros ficam em condições de manipulação segura, para subsequente manipulação na central de esterilização, onde vão ser preparados para a esterilização.

12 Métodos de limpeza no Departamento Central de Esterilização.

Dependendo dos materiais a limpar e dos recursos disponíveis, este momento é efectuado de diferentes maneiras. Alguns materiais são lavados em lavadoras/desinfectadoras automáticas. Outros somente podem ser lavados manualmente. Em muitos casos uma combinação de lavagem manual e mecânica é utilizada.

12.1 Lavagem manual De forma a reduzir os riscos biológicos todo o instrumental deverá ser submetido a lavagem mecânica, excepto aquele, que devido ás suas características o impossibilite. Como a lavagem manual, é a tarefa de mais elevado risco no Departamento de Esterilização, sempre que possível ela deve ser efectuada mecanicamente. A lavagem manual só deve ser efectuada quando a lavagem mecânica está contra-indicada. A lavagem manual pode ser efectuada utilizando uma gama alargada de ajudas:

12.1.1 Escovas: Internas e externas Escovas externas: para a limpeza das superfícies externas do objectos. Elas podem ter filamentos duros ou suaves Escovas internas: para a limpeza de instrumentos tubulares. Uma gama de diâmetros e comprimentos está disponível para qualquer tipo / tamanho de instrumento ou material tubular. Nunca utilize escovas de metal para a limpeza, dado que os mesmos degradam a camada protectora do aço inoxidável e dos instrumentos de alumínio.

Figura 35: Limpeza manual

Figura 36: Escovas de

todos os tipos e tamanhos


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Figura 41: A curva de água/vapor: quando a uma determinada temperatura a pressão diminui abaixo da curva, a água evapora-se

Figura 42: Ondas ultra-sónicas com áreas de aumento e redução da pressão

12.1.2 Esponjas ou toalhetes

Instrumentos delicados, tais como ópticas não laváveis mecanicamente, podem ser lavados com um toalhete ou uma esponja suave.

12.1.3 Pistola injectora Este tipo de equipamento é essencial para o enxaguamento de instrumentos tubulares. Várias ponteiras estão disponíveis, para uma variada série de aplicações especificas.

12.1.4 Chuveiro manual

O chuveiro manual pode ser utilizado, para um enxugamento inicial dos instrumentos. deve utilizar-se uma bacia/reservatório suficientemente fundo, de forma a evitar a formação de salpicos em redor. Assegure-se que a pressão da água não é demasiado forte, de forma a limitar os salpicos. Proteja-se utilizando luvas e mascara/viseira ou utilizando um ecrã de protecção. Ver secção protecção pessoal.

12.2 Pré-enxáguamento

12.2.1 Enxaguamento dos instrumentos No enxáguador, os conjuntos de instrumentos são submergidos e aspergidos por fortes jactos de água. A maioria dos resíduos e matéria orgânica é arrancada. Os instrumentos em que os resíduos não foram totalmente removidos, podem ser adicionalmente limpos num tanque de limpeza ultra-sónica ou por escovagem manual. Subsequentemente e usualmente eles serão lavados e desinfectados numa lavadora / desinfectadora.

12.3 Limpeza ultra-sónica: a escovagem microscópica Para uma adequada limpeza a acção mecânica é essencial, de forma a romper os resíduos e expor de forma significativa a sua superfície, para que os agentes de limpeza possam penetrar e romper as partículas mais pequenas e ponha em suspensão os contaminantes. A limpeza normal, por escovagem ou aspersão, não é capaz de atingir todas as superfícies. Com os ultra-sons, a água é agitada a velocidades para alem do som. É como se escovasse a uma velocidade de vibração para além do som. Este tipo de limpeza tem a vantagem de a acção de limpeza, ocorrer em qualquer lugar, dentro ou fora, onde a água possa chegar.

12.3.1 Princípios da limpeza ultra-sónica O essencial: cavitação pela água A uma dada temperatura a água só pode existir no estado liquido abaixo de uma pressão mínima. Quando a pressão se reduz, abaixo da pressão critica, a água torna-se num gás. Por exemplo: quando a água está a 60º C, à pressão atmosférica (0 Bar na escala de pressão) essa água está em fluido. Se a pressão for reduzida abaixo de –8 Bar, a água não se pode manter no estado liquido e evapora-se. Numa tina de limpeza ultra-sónica, a água é vibrada a frequências ultra-sónicas.

Figura 37: Esponja ou

toalhete

Figura 38: Pistola injectora

Figura 39: Chuveiro

manual

Figura 40: Enxaguador de

instrumentos


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Estas ondas ultra-sónicas, provocam de modo rápido, baixas e altas pressões no liquido. A súbita redução da pressão, causam momentos em que a água não existe na forma liquida, formando bolhas gasosas. No momento seguinte o aumento brusco da pressão, provoca o colapso das referidas bolhas. Este processo de criação de minúsculas bolhas e cavidades na água, é conhecido como cavitação.

12.3.2 Escovagem microscópica: causa da cavitação A limpeza ultra-sónica depende do processo de cavitação, pela rápida formação e violento colapso de mínimas bolhas ou cavidades num liquido limpo. Esta agitação sem conta, de implosão de pequenas e intensas bolhas, cria uma altamente efectiva limpeza de ambas as faces expostas ou ocultas, imersas na solução de limpeza. Com o aumento da frequência, o numero destas cavidades também aumenta, mas a energia libertada por cada uma das cavidades, reduz-se, tornando as frequências muito altas ideais para a remoção de pequenas partículas sem dano dos materiais a limpar.

Componentes de um limpador ultra-sónico Gerador ultra-sónico Pela acção da electricidade fornecida, as ondas eléctricas originam vibrações de frequências ultra-sónicas (dependendo da aplicação 25kHz- 50kHz).

Transdutor Um ou mais transdutores (elementos vibrantes) transformam as ondas eléctricas em ondas ultra-sónicas. Tanque de limpeza O tanque de limpeza, contem um fluido de limpeza (habitualmente água e detergente). No fundo do banho de limpeza os transdutores estão presos.

12.3.3 Aplicação

O tratamento por ultra-sons pode ser utilizado eficazmente em instrumentos de aço-inox. Especialmente em instrumentos sensíveis ao impacto mecânico: instrumentos microcirurgicos; instrumentos dentários. Nunca utilize a limpeza ultra-sónica para: Endóscopios flexíveis: eles nunca devem ser reprocessados em banhos ultra-sónicos Materiais elásticos: eles absorvem as ondas ultra-sónicas, prevenindo a cavitação que ocorre, não permitindo a acção de limpeza. Deste modo materiais elásticos, tal como borrachas ou silicone, não devem ser colocados nos tanques de limpeza ultra-sónica. Relativamente aos instrumentos de cirurgia minimamente invasiva ou endoscópios rígidos, somente os componentes que explicitamente o fabricante afirmar essa possibilidade, podem ser limpos com esta técnica. Habitualmente os sistemas ópticos não devem ser limpos em tinas ultra-sónicas.

12.3.4 Equipamento de limpeza ultra-sónica Os lavadores ultra-sónicos estão disponíveis como pequenos modelos de bancada ou grandes reservatórios integrados em bancadas de trabalho. Eles são apropriados para receberem um ou mais conjuntos de instrumentos. As unidades de limpeza ultra-sónica podem também estar integradas em unidades de lavagem e desinfecção.

Figura 43: Devido á rápida redução da pressão na

água, as bolhas formam-se na água colapsando quando a pressão aumenta

Figura 44: Componentes básicos de uma tina ultra-

sónica


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Uma unidade de limpeza ultra-sónica mal isolada, pode causar um irritante ruído de alta- frequência. Mais ainda, nas suas faces, podem se formar aerossóis. É por esta razão que as unidades de limpeza ultra-sónica devem ter uma tampa. As grandes unidades estão equipadas com mecanismos que elevam a carga automaticamente quando da abertura da tampa.

12.4 Recomendações para a limpeza ultra-sónica • De forma a prevenir o ruído, as unidades devem estar equipadas com tampa • O enchimento da tina deve ser efectivado de acordo com as instruções do

fabricante • Utilizar um agente de limpeza / “desinfecção” em concentração e

temperatura como recomendado pelo fabricante • Assegurar que o banho não tem gazes dissolvidos. Qualquer gás dissolvido,

reduz a cavitação e por conseguinte o efeito de limpeza. Assim deverá ser utilizado um banho a uma temperatura superior a 40ºC. Isto estimula a perda de gás da solução, melhorando dessa forma os resultados da limpeza. No entanto a temperatura não deve ultrapassar os 60ºC, de forma a prevenir a desnaturação das proteínas; em caso de necessidade, será necessário um agente de limpeza que previna a desnaturação primária das proteínas.

• Assegurar que todos os itens a limpar estão totalmente submersos • Os instrumentos com dobradiças devem estar abertos • Não carregar demasiado os tabuleiros • Renovar o banho ultra-sónico pelo menos uma vez por dia. Se necessário

mais vezes, em função das condições de utilização.

12.5 Testes de desempenho dos limpadores ultra-sónicos Existem dois testes simples para verificar a performance dos limpadores ultra-sónicos: Teste deslizamento no vidro Molhe uma área lisa de um vidro com água tépida e desenhe um X com um lápis n.º 2 de canto a canto da área congelada. Assegure-se que o tanque está cheio até ao seu limite máximo; faça a imersão da porção pintada, na solução fresca de limpeza. Ligue os ultra-sons. O X de grafite começará a ser removido imediatamente e todo o carvão deverá desaparecer no espaço de 10 segundos. Teste da folha de alumínio Corte-se três bocados de folha alumínio com aproximadamente 10X20 cm cada. Dobre cada tira sobre uma vara, que se vai utilizar para suspender as tiras no tanque. Um gancho da roupa serva para o efeito. O limpador deve estar cheio de solução de limpeza ultra-sónica , sem gás e colocada á temperatura adequada de funcionamento. Suspenda o primeira tira no centro do tanque e mais um par nos extremos junto ás paredes. Assegure-se que o tanque está cheio até ao máximo possível, a ligue os ultra-sons por um período de dez minutos. Remova a tiras e inspeccione: todas as três tiras de alumínio devem estar perfuradas e enrodilhadas no mesmo grau.

Figura 45: Tinas ultra-sónicas de bancada

Figura 46: Tina ultra-sónica encastrada em

banca de trabalho

Figura 47: Tina ultra-sónica com elevador de tabuleiros; com tampa, para redução do ruído


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12.6 Limpeza com lavadoras / desinfectadoras automáticas Como o nome indica, as lavadoras / desinfectadoras desenvolvem um ciclo de lavagem, seguido por uma fase de desinfecção. A desinfecção é efectuada por aspersão com água quente a aproximadamente 90º C durante 10 minutos. As máquinas apresentam equipamento lavado, desinfectado e seco; pronto para ser manipulado em segurança, na inspecção e empacotamento. As máquinas são rápidas e fáceis de operar. Habitualmente tem programas para diferentes tipos de cargas. Na Comunidade Europeia as novas lavadoras desinfectadoras devem cumprir o normativo europeu EN13886.

12.6.1 Programa automático de lavagem e desinfecção típico O diagrama seguinte demonstra as fases típicas de um processo de limpeza e desinfecção. Os detalhes podem variar entre fabricantes e modelos individuais. Pré-lavagem: enxaguamento inicial da carga com água fria. A maior parte dos resíduos é aspergido. Lavagem. O detergente é adicionado e a água é aquecida até aprox. 45-55º C. A limpeza principal é efectuada neste momento. Neutralização. Quando um agente de limpeza alcalino é utilizado, o banho é quimicamente neutralizada de forma a prevenir a corrosão. Enxaguamento intermédio. Todos os resíduos remanescentes são agora removidos com água fresca. Desinfecção. A aprox. 90-95º C e por 1 a 10 minutos. Um aditivo de enxaguamento, contendo um surfactante, pode ser adicionado, reduzindo o tempo de secagem. O tempo e a temperatura dependem da carga. Secagem. De forma a prevenir a recontaminação é essencial que a carga esteja seca quanto do momento de remoção.

12.6.2 Lavadores / desinfectadoras de câmara única. Estas maquinas referidas como de câmara única, são assim chamadas, porque a carga é reprocessada numa única câmara. Em oposição nos túneis de lavagem, as várias fases do processo tomam lugar num numero subsequente de câmaras. Dependendo do seu tamanho, um numero standard de conjuntos de instrumentos, pode ser carregado no seu carro (também chamado cassete) e conduzido para dentro da câmara de lavagem. Existem tabuleiros para cargas dedicadas a uma variedade de instrumentos e materiais, cobrindo uma diversidade de aplicações

Figura 48: Programa de limpeza típico de uma lavadora/ desinfectadora

Figura 49:

Lavadora/desinfectadora de câmara única com porta

automática. Uma janela de vidro permite a visão do

processo interno

Figura 51: Tabuleiro de carga

para instrumentos com lumens. De forma a assegurar que os

instrumentos com lumens (Ex. instr. laparoscopia) sejam limpos

pelo seu interior, cada instrumento individualmente é

conectado a um sistema injector


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tais como instrumentos cirúrgicos, contentores, instrumento de cirurgia minimamente invasiva, material de anestesia, socos e biberões. No que diz respeito a instrumentos tubulares, é essencial que eles sejam limpos por dentro e nesse caso, terão de ser conectados injectores. Dependendo do tipo de carga, o programa pode ser seleccionado. Para máquinas mais recentes, os tabuleiros tem sistemas de reconhecimento, que seleccionam automaticamente o programa mais apropriado de lavagem reduzindo o erro humano, de engano na selecção do programa de lavagem. O programa desenrola-se de forma automática efectuando-se na mesma câmara de lavagem. Vantagens deste tipo de equipamento:

o Desenho compacto o Menos complexas que os sistemas de lavagem em túnel; redução da

probabilidade de avaria o A capacidade de lavagem, pode ser incrementada pela instalação de

unidades adicionais paralelamente. Esta capacidade instalada, permite a existência de alternativas em caso de avaria de um dos equipamentos.

Em casos de grandes necessidades de reprocessamento a instalação de um sistema em túnel deve ser considerada.

Figura 52: Diagrama simplificado de uma máquina lavadora/desinfectadora de câmara única

As máquinas de câmara única podem estar equipadas com porta única ou porta dupla (tipo barreira sanitária). Este ultimo tipo está recomendado, dado que obriga á separação da área limpa da área suja de reprocessamento, facto que reduz a possibilidade de recontaminação dos equipamentos. As portas devem ter um sistema que só permita a abertura de uma de cada vez. Elas podem ser operadas manualmente ou completamente automáticas (sistemas electro - hidráulicos). Quando as necessidades de operação são grandes, as várias unidades de lavagem / desinfecção podem ser operadas por sistemas de carga e descarga automatizados.


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12.6.3 Túneis de lavagem / desinfecção

Nos túneis de lavagem / desinfecção, a carga é colocada num tapete transportador, que passa por um determinado numero de compartimentos, em que tem lugar distinto um passo do processo de limpeza / desinfecção. Desta forma um sistema em túnel que tenha 4 compartimentos divide-se: pré - lavagem, banho de ultra-sons, lavagem principal, desinfecção / secagem. Como o equipamento processa em simultâneo em todos os compartimentos, ele tem uma mais alta capacidade de reprocessamento de dispositivos, que as máquinas de câmara única. Assim estão indicados em locais com necessidades elevadas de reprocessamento de materiais. Uma unidade deste tipo pode reprocessar em média cerca de 30 conjuntos de material por hora. No entanto como estes equipamentos não estão preparados para a limpeza / desinfecção de instrumentos complexos, com canais, lumens ou pequenos enrugados, estes têm que ser lavados á mão ou noutro equipamento separadamente. Outra desvantagem é a sua complexidade e por conseguinte vulnerabilidade a disfunções. Paragens do sistema resultam em elevadas reduções da capacidade de reprocessamento. Habitualmente em áreas onde estão instalados equipamentos deste tipo, existem também sistemas de câmara única, como medida logística de retaguarda.

Figura 54: Diagrama de túnel de lavagem, com quatro câmaras; para cada um dos passos do processo de limpeza. Cada fase pode ocorrer simultaneamente. A cada momento podem estar a ser reprocessados 4 conjuntos ao mesmo

tempo.

13 Protecção individual durante a limpeza Os dispositivos médicos utilizados no Bloco Operatório, estão habitualmente contaminados com microrganismos quando chegam á área de lavagem. Assim a área de lavagem é considerada a mais perigosa secção do departamento de esterilização. De forma a reduzir o risco, é essencial que precauções sejam tomadas, de forma a assegurar uma manipulação segura dos dispositivos durante o processo de limpeza. O primeiro principio a ter em conta, é a limitação de contacto com estes materiais. Esta é uma das razões porque a lavagem mecânica deve ser utilizada sempre que possível.

Figura 53: Túnel de lavagem com quatro compartimentos


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Para a protecção durante a lavagem manual, uma variedade de equipamento está disponível. Luvas Deve-se utilizar sempre luvas, quando se limpa instrumentos ou equipamento. Luvas grossas de trabalho, são adequadas. No entanto, mesmo quando utiliza luvas resistentes de trabalho, cuidados especiais devem ser tomados de forma a prevenir picadas, perfurações ou cortes, na lavagem de dispositivos corto-perfurantes. Em caso de lesão, siga o protocolo de actuação prescrito na organização. Quando escovar, assegure-se que as projecções são direccionados no sentido contrário a si. Avental de plástico Os aventais previnem que os líquidos / humidade, alcancem a roupa e a pele. Também são uma protecção mecânica do corpo. Mascaras, óculos e protecções faciais As mascaras previnem a aspiração de goticolas e aerossóis. Os óculos e protecções faciais, impedem projecções e salpicos em direcção aos olhos. Ecrã de protecção a projecções Os ecrãs de protecção, debaixo dos quais a limpeza é efectuada, previnem as projecções para a boca, nariz e olhos. Reduzem a necessidade de utilização de protecções faciais, oferecendo por essa razão maior conforto na respiração. Os ecrãs devem mover-se vagarosamente e oferecerem uma clara visão dos materiais a limpar.

14 Controlo de qualidade da lavagem È essencial saber se o processo de lavagem tem como resultado equipamento adequadamente limpo. O controlo de qualidade da limpeza, é actualmente um tópico em discussão e vários testes e métodos estão em desenvolvimento, de forma a verificar uma adequada limpeza. De acordo com os novos normativos / standards para as maquinas de lavagem / desinfecção (prEN15883), a performance de limpeza tem que ser validada, para cada tipo de carga lavada. Isto tem resultado no desenvolvimento de testes estandardizados de limpeza e métodos de verificação dos processos de limpeza. Inspecção visual O mais básico método de verificação da performance do processo de lavagem, é através da inspecção dos instrumentos e materiais. Todos os objectos devem estar livres de restos de resíduos, depósitos ou corrosão. Deve ser dada especial atenção na verificação dos eixos, articulações e serrilhas dos instrumentos. Também fendas ou rachas provocadas pela corrosão, resultam mais uma vez de uma baixa performance de limpeza. Uma fonte de luz para inspecção, acoplada a uma lente de aumento, pode ser útil na identificação de resíduos remanescentes. Soluções fluorescentes e luz ultravioleta Para demonstrar a efectividade da limpeza testes com estas características estão disponíveis. Os conjuntos, utilizam uma solução fluorescente, que é aplicada aos instrumentos ou materiais a verificar. Os equipamentos são então lavados da forma habitual. No fim, pela utilização de luz ultravioleta, quaisquer partículas / resíduos que não tenham sido removidos, serão vistos claramente. É uma ferramenta pedagógica por excelência. Ela identifica claramente os pontos fracos dos processo de lavagem: habitualmente os dentes, articulações e eixos, todos os locais onde os resíduos possam ficar presos e facilmente esquecidos. Estes

Figura 55: Durante a lavagem manual utilize sempre luvas e

avental

Figura 56: mascara e protecção facial; óculos de protecção

Figura 57: ecrã de protecção

Figura 58: Inspecção visual

Figura 59: Conjunto teste com lâmpada fluorescente e solução reactiva; as áreas contaminadas

aparecem iluminadas


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conjuntos de teste, podem ser utilizados também, para treino e optimização da lavagem manual. Dado que estes sistemas não são calibráveis do ponto de vista quantitativo, eles não podem ser utilizados para a validação de processos de lavagem. Objecto de teste de instrumentos cirúrgicos Muitas tentativas tem sido efectuadas com o objectivo de criar um teste universal para a verificação / validação da performance de lavadores / desinfectadores. O Objecto de Teste de Instrumentos Cirúrgicos (TOSI – Test Object Surgical Instruments), tem vindo a ser aceite como instrumento para a testagem da performance de limpeza. Trata-se de uma tira metálica, parcialmente coberta de resíduos, com características semelhantes ao sangue humano. A tira, está encapsulada numa protecção de plástico, concebida de forma a que o acesso dos agentes de limpeza seja dificultada mais de um lado que do outro. Ele está calibrado de forma a que na gestão do sistema de limpeza dos dispositivos, seja assumido que qualquer dispositivo seja limpo no processo. A composição da área teste com resíduos ainda não está estandardizada, diferindo de país para país. Objecto de teste para instrumentos ocos Para a testagem da performance de lavagem de instrumentos com lumens, está disponível um teste que simula instrumentos ocos. Uma tira similar á do teste de instrumentos gerais, é colocada numa cápsula, com abertura por lumens dos dois lados. A dimensão do objecto de teste é similar aos instrumentos tubulares reais. A sua utilização é similar ao teste anterior. Objecto de teste para endoscópios flexíveis O objecto de teste simula o lume de um endoscópio flexível. A sua utilização é similar á dos testes para objectos convencioneis e com lumens. Registadores de dados Para uma analise quantitativa do processo de limpeza é essencial a mensuração da temperatura e tempo durante o ciclo de lavagem, em diferentes locais da carga. Registadores de dados sólidos, podem ser utilizados para este fim. Após o processo eles são conectados a computadores e os dados do processo descarregados em programas de análise do procedimento. Validação dos lavadores / desinfectadores De acordo com os novos regulamentos, o processo de lavagem e desinfecção tem que ser validado. Os produtos finais limpos serão o resultado uma carga adequada no lavador / desinfectador, que esteja a funcionar de forma conveniente, e a desenvolver um processo idóneo. A limpeza tem que ser verificada com a utilização de um sistema estandardizado e aceite para esse fim, em termos de remoção de resíduos e inactivação de microrganismos. Validação: Procedimento documentado para a obtenção, registo e interpretação

dos resultados requeridos para o estabelecimento de que um processo é

consistentemente produzido, cumprindo com condições pré-determinadas.

Figura 60: TOSI: a tira

metálica está coberta por uma área substância teste

estandardizada

Figura 61: Simulação do

sangue

Figura 62: Objecto de teste

para instrumentos com lumen

Figura 63: Objecto de teste para endóscopios flexíveis

Figura 64: Registadores de

dados para temperatura, que podem ser utilizados

para a validação de processos de limpeza e

desinfecção


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15 Recomendações gerais para uma boa prática de limpeza

o Sempre que possível os instrumentos devem ser limpos e desinfectados

imediatamente após a utilização

o Lavar sempre os instrumentos novos, antes da primeiro processo de

esterilização

o Cumprir cuidadosamente as instruções de utilização

o Cumprir escrupulosamente as indicações relativamente a dosagem,

exposição no tempo e temperatura providenciados na lavagem e

desinfecção

o Proceder ao tratamento dos instrumentos utilizados logo que possível

o Abrir sempre os instrumentos com dobradiças, previamente ao

reprocessamento

o Desmontar até á sua unidade base, os instrumentos compostos, antes do

seu tratamento

o Assegurar-se que só são utilizados adjuvantes adequados para a limpeza

o Nunca utilizar escovas ou esfregões metálicos na lavagem manual

o Não sobrecarregar as máquinas de lavagem /desinfecção e tinas de ultra-

sons. Previna os locais de sombra e inacessíveis.

o Enxaguar abundantemente e com cuidado antes da lavagem. Sempre que

possível utiliza água desmineralizada.

o Secar adequadamente após o enxaguamento final

o Separar e ou eliminar equipamento desgastado, corroído, ferrugento,

deformado, com poros ou com qualquer outro tipo de dano

o Os instrumentos antes de ser enviados para reparação, por razões

higiénicas devem passar por todo o processo de lavagem / desinfecção,.

o Tratar no seu ciclo de reprocessamento com lubrificantes á base de

parafina, instrumentos com dobradiças e juntas (não aplicável e

endoscópios flexíveis e seus acessórios)

o Submeter cada instrumento, após a remontagem, a um teste de

funcionalidade. Os instrumentos com dobradiças devem ser lubrificados

antes do teste.

o Instrumentos com cerradura dentada, só devem ser fechados no primeiro

dente antes da esterilização.

o A esterilização nunca é um substituto da limpeza.


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16 Referencias normativas europeias A limpeza tem que cumprir um numero mínimo de requisitos, que estão formulados pelo CEN (Comissão Europeia de Normalização) PrEN ISSO 15883 Partes 1-4

Lavadores-desinfectadores O padrão descreve: § Requisitos de performance § Requisitos mecânicos e do processo § Testes de conformidade § Nos seus apêndices, entre outros, um teste de programa

e uma lista de testes de resíduos utilizados em vários países, é incluído

Literatura recomendada relacionada com a limpeza • Proper Maintenance of Instruments, Working Group Instruments

Preparation, ArbeitsKreis Instrumenten-Aufbereitung, 1999 • Testseries and Statements, Working Group Instruments Preparation,

ArbeitsKreis Instrumenten-Aufbereitung, 1999

limpeza de equipamentos e materiais para esterilização

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