L'intervento Ospedaliero nei Disturbi Alimentari

Maria Cristina Stefanini,

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Linee Guida Internazionali

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Livelli di curaAPA Practice Guideline for the treatment of patients with ED,

1993; 2000; 2007

Livello 1 Ambulatoriale

Livello 2 Ambulatoriale IntensivoLivello 2 Ambulatoriale Intensivo

Livello 3 Diurno Day Hospital

Livello 4 Centro residenziale

Livello 5 Ospedalizzazione

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Ma anche …… il progetto nazionale su “Le buone pratiche di cura e la prevenzione sociale nei disturbi del comportamento alimentare”(2008) e il documento di Consenso multicentrico italiano del 2010 forniscono indicazioni riguardo alle modalità di intervento e l’appropriatezza clinica nella gestione dei disturbi dell’alimentazione :

Ogni intervento deve realizzarsi attraverso una presa in carico integrata multidisciplinare che si articola nella cura degli aspetti psicologici/ psichiatrici, dietetici e medici, attraverso la condivisione del progetto

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cura degli aspetti psicologici/ psichiatrici, dietetici e medici, attraverso la condivisione del progetto terapeutico fra i diversi professionisti coinvolti. A seconda dei bisogni di cura, sono necessari diversi livelli di trattamento nell’ambito di una rete di servizi visibile, accessibile e dinamica.

Donini LM, Cuzzolaro M, Spera G, et al. (2010), Obesity and Eating Disorders. Indications for the different levels of care. An Italian Expert Consensus Document Eat Weight Disord. Mar-Jun;15(1-2 Suppl):1-31.

Livello ospedaliero nei DA –La fase acuta dello scompenso somato - psichico

�presenza di un disturbo psichico primario ACUTO caratterizzato da oppositività, negazione dei bisogni, rifiuto

→ elevato rischio psichico

�attivazione di specifiche condotte psicopatologiche che determinano una condizione di grave malnutrizionedeterminano una condizione di grave malnutrizione

→ elevato rischio somatico

�concomitante e autorinforzante presenza di manifestazioni psicopatologiche e di aspetti di compromissione somatica con rifiuto delle cure e rischio per la vita

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→ necessità di un intervento intensivo complesso multidisciplinare in urgenza

LG It Focus : specificità dell’intervento in età evolutiva

• Previsione della possibile lunga durata della malattia• necessità di un ventaglio di risposte (dalla iniziale valutazione

diagnostica ai differenti momenti del percorso terapeutico)• necessità di non somatizzare il sintomo, ma di facilitare lo

spostamento dal piano somatico a quello psichico• necessità di integrare i differenti livelli assistenziali• Necessità di interventi intensivi ed estensivi multidimensionali • Necessità di interventi intensivi ed estensivi multidimensionali

per evitare l’istaurarsi di rigidi meccanismi di automantenimento

• necessità della contemporaneità dell’intervento con l’adolescente e il contesto relazionale (coinvolgimento dei genitori)

Precocità, intensità, personalizzazione,

Continuità

Competenza interdisciplinare

Fattoriprotettividella cura

È indispensabile prevedere percorsi terapeutici interdisciplinari e multidimensionali, spesso lunghi e articolati, che affrontino sintomi, cause e complicanze di queste malattie, nel setting di cura di volta in volta più adeguato ed progettato ad personam .

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Scopo dell’intervento terapeutico-riabilitativo è non solo il recupero funzionale biologico e psicopatologico, ma soprattutto il recupero di abilità e performance funzionali individuali e relazionali con l’ambiente, il recupero occupazionale e lavorativo, il miglioramento della qualità di vita.

Il trattamento terapeutico-riabilitativo migliore consiste, secondo le linee-guida più recenti, in un team approach multidimensionale affidato al lavoro integrato delle stesse figure professionali: medici (internisti, nutrizionisti clinici, psichiatri, fisiatri), psicologi, dietisti, fisioterapisti, educatori ed infermieri. Con un case manager referente del

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ed infermieri. Con un case manager referente del progetto terapeutico.

Gli operatori devono avere buona conoscenza delle competenze rispettive e un linguaggio condiviso per consentire un’efficace interazione tra le varie figure professionali.

Centralità della formazione specifica

1 Nelle linee guida e terapeutiche abbiamo procedure validate e operazionalizate di valutazione sia clinica che internistica a tutti i livelli di gravità del disturbo.

Criteri di appropriatezza clinica nella gestione dei DA (CC 2012)

i livelli di gravità del disturbo.

2 Sono previsti vari strumenti di valutazione psichiatrica e psicologica per i sintomi psichiatrici associati, della personalità e del funzionamento cognitivo.19/11/2018

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• 3 Per la valutazione dello stato di nutrizione, sono essenziali la valutazione dell’introito di energia e nutrienti (anamnesi alimentare, diario alimentare), la misurazione del dispendio energetico basale (calorimetria indiretta), la misura della composizione corporea (antropometria, bioimpedenzometria, densitometria a doppio raggio X) e la misura della funzionalità corporea (parametri metabolici, immunocompetenza, funzione motoria).

4 In ogni trattamento per i disturbi dell’alimentazione è essenziale dedicare molta attenzione all’ambivalenza del paziente e adottare uno stile terapeutico “coinvolgente”.

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Per quanto il corpo manifesti la sua sofferenza i DA sono

disturbi psichiatrici!!

5 Tra gli interventi psicoterapeutici, è documentata l’efficacia della terapia basata sulla famiglia per gli adolescenti con anoressia nervosa e della terapia cognitivo-comportamentale e di quella interpersonale per la bulimia nervosa e per il BED.

6 Il programma di trattamento dovrebbe sempre prevedere, soprattutto per l’anoressia nervosa, un’attenzione particolare al rapporto con i familiari. L’approccio più utilizzato in questo ambito è quello psicoeducativo.

7 Nei disturbi dell’alimentazione, i farmaci possono essere 7 Nei disturbi dell’alimentazione, i farmaci possono essere utilizzati per le patologie psichiatriche frequentemente associate (come la depressione maggiore e i disturbi d’ansia) oppure, sempre nell’ambito di un percorso di cura integrato, per contribuire alla risoluzione dei sintomi specifici.

A quest’ultimo scopo, l’unico farmaco approvato in Italia è la fluoxetina per la bulimia nervosa

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8 Gli interventi nutrizionali comprendono : -il pasto assistito (nell’ambito di un programma di riabilitazione psiconutrizionale), -i supplementi nutrizionali orali (per supplire a un’alimentazione carente in toto o relativamente a singoli nutrienti) relativamente a singoli nutrienti) -la nutrizione artificiale (in pazienti gravemente malnutriti, previo consenso informato del paziente o del suo delegato se fuori dall’indicazione di interventi «salva vita»).

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• Ripristino di uno stato nutrizionale sano e di comportamenti alimentari fisiologici e salutari;

• Interruzione dei comportamenti non salutari di controllo del peso;

• Supporto psicologico in merito alla possibilità di

La cura � Obiettivi

• Supporto psicologico in merito alla possibilità di modificare i comportamenti alterati di nutrizione

• Identificazione e gestione degli aspetti psicologici e relazionali della malattia;

• Identificazione e trattamento delle condizioni di comorbidità.

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La riabilitazione intensiva ospedaliera va eseguita in un reparto specializzato nella cura dei DA che sia in grado di fornire al paziente un programma che integri la riabilitazione nutrizionale, fisica, psicologica e psichiatrica.

L’unità di riabilitazione intensiva ospedaliera (4 lirello di cura)

psicologica e psichiatrica.

In Italia queste strutture sono state sviluppate sia in reparti di riabilitazione intensiva nutrizionale sia in reparti di riabilitazione psichiatrica.

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PROTOCOLLO VALUTAZIONE CLINICA (durata variabile in base al setting di cura)

• 1 – Area Medica: visita e anamnesi medica, esami ematici per valutazione stato nutrizionale, Ecg ed ev. visita cardiologica, Ecografia addome, Valutazione densità ossea, altre indagini specialistiche in base ai risultati.

• 2 – Area Psicopatologica: colloqui anamnestici/conoscitivi paz e genitori, test (K- SADS, CBCL, EDI 3 , BUT, SCL 90, CGI, MMPI , ecc).CBCL, EDI 3 , BUT, SCL 90, CGI, MMPI , ecc).

• Inquadramento e valutazione comorbilità psichiatrica.

• 3- Area Dietistico/Nutrizionale: diario alimentare, valutazione introito nutrizionale quantitativo e qualitativo, individuazione dieta personalizzata e risposta.

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Al termine di questa fase : consegna diagnosi e programma intervento da parte del gruppo allargato operatori a paziente e famiglia

L’intervento intensivo integrato

multidisciplinare in RO e/o DHI • Per il Paziente:• Monitoraggio intensico internistico , psichiatrico e nutrizionale, pasti

assistiti, psicoterapia supportiva/motivazionale individuale, Maternage,

Psicoeducazione , Psicoterapia di gruppo per la promozione della

mentalizzazione, Terapia Assistita con Animali ( ricerca in corso), Scuola

Ospedale, Attività di Socializzazione Ludico- Ricreative : bricolage, attività

con animali, laboratorio musicale, ecc. con animali, laboratorio musicale, ecc.

• Per i Genitori :• Colloqui alla coppia genitoriale : ananmnesi , condivisione progetto

terapeutico e andamento clinico , psicoeducazione, lavoro di promozione

dei processi di mentalizzazione ; lavoro in Gruppi di genitori secondo il

New Maudsley Model., supporto e training per la gestione dei pasti a casa

(in uscita dalla fase acuta).

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26 marzo 2018

Livelli di gravità

Indici per stabilire la gravità dello stato del paziente 1

• *Peso corporeo. Rischio alto se IMC inferiore a 16,0. Rischio altissimo se inferiore a 14,0; intervento medico d’emergenza da considerare se IMC < 13,0. • Modalità della perdita di peso. Rapido calo ponderale (es. 1 kg a settimana per almeno sei settimane o > del 10% del peso abituale in 2/3 mesi) o costante calo ponderale nonostante un adeguato trattamento per 12 settimane. La malnutrizione acuta è comunque un’emergenza medica. • *Pressione Arteriosa. Rischio alto per PA sistolica < 90 mmHg e PA diastolica < 60 mm Hg; altissimo rischio per PA sistolica < 80 mmHg, PA diastolica < 50 mmHg; rischio alto per calo PA >10 mmHg in ortostatismo; rischio altissimo per calo PA >20 mmHg in ortostatismo. per calo PA >20 mmHg in ortostatismo. • La frequenza elevata di comportamenti di eliminazione come vomito, uso improprio di lassativi, diuretici e clisteri aumenta significativamente il rischio di alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitico (insufficienza renale, ipokaliemia). • *Frequenza cardiaca. Rischio altissimo se < 40 bpm o > 110 bpm o significativa tachicardia posturale (aumento di più di 10 battiti in ortostatismo). • *Temperatura corporea. Rischio alto se < 35.5° con estremità fredde e cianotiche; rischio altissimo se < 35° con estremità fredde e cianotiche. * parametri identificabili con il semplice esame obiettivo

Indici per stabilire la gravità dello stato del paziente 2

• ECG. 50% delle morti in pazienti con anoressia nervosa ha una eziologia cardiaca (incluse torsione di punta e morte improvvisa). Pazienti con polso aritmico e/o QTc >450 msc sono ad alto rischio. Le più comuni cause di allungamento del QT sono l’ipokaliemia, l’ipomagnesemia e l’assunzione di farmaci come gli SSRI e gli antidepressivi triciclici. • Glicemia. Rischio alto per valori < 3.5 mmol/L (60 mg/dl); rischio altissimo per valori < 2.5 mmol/L (50 mg/dl). • Na. Rischio alto per valori < 130 mmol/L; rischio altissimo per valori < 125 mmo/L. • K. Rischio alto se < 3.5 mmol/L; rischio altissimo se < 3 mmol/L.mmol/L.• Mg. Rischio alto se 0.7-1 mmol/L; rischio altissimo se < 0.7 mmol/L.• P. rischio alto se valori di 0.8 mmol/L; rischio altissimo se< 0,8 mmol/L. • Urea. Rischio alto se > 7 mmol/L; rischio altissimo se > 10 mmol/L. • Enzimi epatici. Rischio alto se mediamente elevati; rischio altissimo se marcatamente elevati (AST e/o ALT > 500 U/L). • Emocromo. Rischio alto se neutrofili < 1500/mmc; rischio altissimo se < 1000/mmc. • Albumina. Rischio alto se < 35 g/L; rischio altissimo se < 30 g/L

Criteri di ammissione al ricovero ospedaliero Uno o più dei seguenti : • Peso corporeo minore del 75% del peso ideale• Rapida, persistente, incontrollata perdita di peso (10-15% nei 30 giorni precedenti il ricovero)• Ripetuti episodi sincopali• Temperatura corporea < 36,1• Gravi alterazioni degli esami di laboratorio (Es: K< 2,5 mmo/L, NA< 125 mmol/L, Glicemia < 2.5 mmol/L; Mg < 0.7 mmo/L); compromissione dei parametri epatici e renali• Alterazioni significative del ritmo cardiaco e/o della frequenza cardiaca (FC <50 nell’adulto; <45 paziente pediatrico o adolescente)(FC <50 nell’adulto; <45 paziente pediatrico o adolescente)• Significativa ipotensione (PA <90/50 mmHg)• Tendenze suicidarie• Prolungata mancanza dell’accrescimento atteso o dello sviluppo corporeo (pazienti pediatrici o adolescenti)

In presenza di grave depressione e rischio suicidario, l’indicazione al ricovero urgente in ambiente psichiatrico viene valutata con una consulenza psichiatrica urgente.Le indicazioni al ricovero urgente in ambiente ospedaliero vengono valutate anche in relazione alla disponibilità nell’ambito del territorio di servizi specialistici per i disturbi alimentari che siano in grado di erogare trattamenti intensivi a livello ambulatoriale e/o di day-hospital.

Vi sono quadri in cui i diversi segni e sintomi associati possono presentare un particolare pericolo

• Adulti. Frequenza cardiaca < 50 bpm; temperatura < 36.1°; PA < 90/50mmHg; glicemia <60 mg/dL; K < 2.5 mEq/L; Na <125 mEq/L

• Bambini e adolescenti. FC < 40 bpm, PA < 80/50mmHg, ipokaliemia, ipomagnesiemia, ipofosfatemia

• Disidratazione, compromissione epatica, renale, cardiovascolare• Disidratazione, compromissione epatica, renale, cardiovascolare• Peso corporeo. Peso <75% del peso ideale; rapido calo ponderale nei 30 gg precedenti• Rischio suicidario. Specifici progetti di morte o intenti rivolti a tale finalità; depressione; precedenti tentativi di suicidio• Comportamenti lesivi verso se stessi o altri• Situazioni di stress psicosociali. Relazioni familiari compromesse; traumi sessuali

Invio del paz. ai centri specialistici per la cura dei DA

• Quando non si ravvisa la necessità di un trattamento urgente in ambiente ospedaliero , è indicata una attenzione particolare all’invio del paziente alla più vicina struttura specialistica multidisciplinare per i disturbi alimentari, per una valutazione più approfondita e per la definizione di un programma di trattamento.

• Nell’invio, si deve tener conto delle difficoltà e delle resistenze di molti pazienti ad accettare le cure proposte e intraprendere un trattamento; in molti casi può essere opportuno che sia il medico stesso a prendere contatti con la struttura specialistica di riferimento più vicina o a fornire comunque un’indicazione precisa e circostanziata a riguardo

• L'intervento ospedaliero precoce nei DA, (con alta intensità di cura) può migliorare l’outcome?

• Oppure deve essere collocato come ultima risorsa di trattamento dopo che tutti gli altri interventi hanno fallito, quindi essere un indice di maggior gravità e di prognosi negativa?indice di maggior gravità e di prognosi negativa?

• Gli alti costi del ricovero hanno sul decorso della malattia dei fattori di compenso?

• E in età adolescenziale? In letteratura

unanimità

In letteratura non c’è

unanimità

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Considerazioni preliminariLa scelta del livello d’intervento nei DA

L’intervento terapeutico da praticare nei disturbi dell’alimentazione viene deciso sulla base di una valutazione clinica che prende in considerazione i seguenti elementi (QMdS 2017) :

- tipo di disturbo dell’alimentazione, la sua durata e gravità; - tipo di disturbo dell’alimentazione, la sua durata e gravità; - condizioni fisiche generali del paziente e le eventuali alterazioni degli indici di funzionalità organica; - profilo psicopatologico e personologico del paziente (compresa la prevedibile aderenza alla cura); - eventuale coesistenza di altre patologie psichiatriche e/o mediche; - storia di eventuali trattamenti precedenti; - dinamiche familiari e la situazione socio- ambientale.

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La valutazione deve essere interdisciplinare ed

effettuata da un’equipe specialistica

Gli elementi per la valutazione clinica si suddividono in:

• Area internistico-nutrizionale: che definisce leproblematiche internistiche e nutrizionali del caso, e fornisceun giudizio medico sul tipo di percorso ( e anche l’urgenza) :ambulatoriale o in regime ospedaliero/residenzialeambulatoriale o in regime ospedaliero/residenziale

Area psicologico-psichiatrica: per individuare la tipologia del disturbo, (es. in caso di comorbidità psichiatrica, rischiodi suicidio, abuso di sostanze), e per la valutazione dei vissutiambientali e delle possibili interferenze dell ’ ambientefamiliare e sociale sul processo terapeutico.

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I trattamenti ad alta intensità di cure sono per i QdMS (2013) :

1 L’unità di ricovero ordinario

• queste possono avere sede in repartiinternistici, trattano le complicanze medicheurgenti e la malnutrizione per difetto grave, ein reparti psichiatrici, per la gestione del rischio suicidario, la comorbidità psichiatricarischio suicidario, la comorbidità psichiatrica

• Devono avere competenza specifica neltrattamento delle complicanze mediche (es.refeeding syndrome) e nella gestione deiproblemi di relazione che si manifestano conquesti pazienti (es. il controllodell ’ alimentazione e dei comportamenti dieliminazione).

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2 L’unità di riabilitazione intensiva ospedaliera

• questa va eseguita in un reparto specializzato nella cura dei disturbi dell’alimentazione che sia in grado di fornire al paziente un programma che integri la riabilitazione nutrizionale, integri la riabilitazione nutrizionale, fisica, psicologica e psichiatrica.

In genere nelle Unità di degenza NPIA vengono in parte assorbiti i due livelli.

La riabilitazione Intensiva Ospedaliera è un livello di cura difficile da realizzare anche per gli alti costi sanitari

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Ma quali parametri della cura possono migliorare l’outcome ?

Abbiamo indici precoci di rischio? Quale tempistica di trattamento

permette di contenere i tempi di degenza e incidere sul rischio di ricaduta / e incidere sul rischio di ricaduta /

cronicizzazione?

Cosa troviamo in letteratura …..

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• Numerosi dati della letteratura indicano che una dimissione precoce, senza il raggiungimento della normalizzazione del peso corporeo, si associa a un elevato tasso di ricaduta e di riospedalizzazione nell’anno seguente la dimissione.

• La Regione Veneto, sulla base di questi dati, ha fissato il valore soglia per i ricoveri riabilitativi dei disturbi dell’alimentazione (cod. 56) a 90 giorni, periodo considerato ottimale per il trattamento di questa tipologia di pazienti. QdMS (2013)

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Viene caldeggiato un ricovero in tempi brevi negli adolescenti che non migliorano con il trattamento ambulatoriale.

Il razionale di questa indicazione dipende da due considerazioni:

•il sottopeso ha un effetto negativo maggiore negli adolescenti, perché lo sviluppo psicofisico non si è ancora completato;

•il trattamento degli adolescenti ha un esito migliore e si associa più spesso a una completa e rapida remissione, rispetto a quello degli più spesso a una completa e rapida remissione, rispetto a quello degli adulti.

•Il trattamento riabilitativo ospedaliero deve avere una durata tale da permettere la normalizzazione dello stato di nutrizione, il miglioramento della psicopatologia specifica del disturbo dell’alimentazione e l’attenuazione della psicopatologia generale eventualmente associata.

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• Le linee guida NICE (2004) e ANZAED (Hay et al.,2014) suggeriscono che tutti i pazienti siano offertiinnanzitutto il livello di assistenza meno intenso,progredendo ai livelli più intensi in base aldeterioramento o alla non risposta.

Criticità: Questo criterio ha il rischio di offrire untrattamento troppo poco intenso a pazienti molto malati eun trattamento troppo intenso per i pazienti che potrebberonon essere pronti a cambiare. Inoltre i dati di outcomepositivo supportano le modificazioni precoci (Vall, Ward2015), quindi aspettare un fallimento del livelloambulatoriale può far perdere tempo e aumentare i tempi ecosti della successiva ospedalizzazione

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• Attualmente le nuove NICE (2017) ma anche lelinee guida APA (2006) stanno raccomandano divalutare un certo numero di fattori (inclusi lostato medico, il rischio acuto di sicurezza, lamotivazione, la gravità del disturbo alimentare e lecondizioni di comorbilità e gli stress ambientali)nel determinare il livello di cure.

Criticità: un così grande numero di fattori può esseretroppo complesso per essere clinicamente utile;manca la dimensione transdiagnostica e i nuoviDA inclusi nel DSM 5; mancano gli studi dioutcome su questi parametri.

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Criticità nella definizione di ricaduta,remissione, guarigione

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• Khalsa (2017) in una review ci evidenzia lamancanza di consenso sui criteri di ricadutama anche di remissione e guarigione, ecerca di individuarne i parametri.

• Il riscontro principale di questa recensioneè che ci sono quasi altrettante definizioni diricaduta, di remissione e di guarigione,quanti sono studi su di essi.

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• Il trattamento intensivo di disturbialimentari è costoso e ci sono analisi bendocumentate sui risultati di trattamento inbase alla diagnosi, correlata a items come ilrifiuto del trattamento, l ’ interruzioneprematura e la ricaduta (Yager et al., 2014).prematura e la ricaduta (Yager et al., 2014).Di conseguenza, vi è la necessità distrumenti basati sulle evidenze peraiutare gli operatori sanitari ad assegnare ipazienti al più vantaggioso e convenientelivello di cure (Geller 2016).

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Vall & Wade (2015)concludono che: • Dobbiamo attuare un maggiore sforzo per

raggiungere una maggiore riduzione dei sintominelle prime fasi del trattamento.

Infatti questo sembra essere un fattore rilevanteper ottenere una migliore risposta al trattamento.

• Inoltre, dato che la mancata risposta a untrattamento precoce può essere un fattore dirischio a lungo termine, individuare questi pz.potrebbe permettere di attivare precocementeinterventi e monitoraggi più adeguati.

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• Lo studio ha confermato che i soggetti che sono stati ammessi in ricovero un BMI più elevato hanno maggiori probabilità di avere un esito positivo ( Sly e Bamford 2011).

• Anche se questo può essere spiegato dal fatto che la durata del soggiorno richiesto da questi pazienti è più breve, potrebbe anche essere il risultato di è più breve, potrebbe anche essere il risultato di un più elevato grado di compromissione cognitiva in quelli con peso più basso all'ingresso.

Maggiore consapevolezza Maggiore consapevolezza nei curanti sul significato

della perdita di peso durante la cura

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• Uno dei fattori che hanno ricevuto poca attenzione nelle valutazioni dei trattamenti dei DA, è la risposta precoce al trattamento in ricovero, misurato come aumento precoce del peso. Ciò è sorprendente, dato che è stata dimostrata la risposta precoce al trattamento per prevedere l'esito del trattamento in generale i disturbi psichiatrici, inclusi quelli che ricevono un trattamento ambulatoriale per i disturbi alimentari ( Agras et al., 2000; Fairburn, per i disturbi alimentari ( Agras et al., 2000; Fairburn, Agras, Walsh, Wilson & Stice, 2004 Grilo, Masheb, & Wilson, 2006; Zunker et al., 2010).

• Le conclusioni di tutti gli studi sopra indicati indicano che la relazione tra il tasso di aumento di peso e l’evoluzione

del trattamento richiede ulteriori indagini.

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Eur. Eat. Disorders Rev. 24 (2016) 417–424 © 2016 John Wiley & Sons, Ltd and Eating Disorders

Association.

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Studio dei fattori che prevedono l'esito positivo del trattamento in pz con AN ricoverati. Lo studio ha valutato, sull'esito del trattamento, il ruolo di: •età di AN insorgenza, •cronicità, •cronicità, •BMI sull'ammissione, •motivazione al cambiamento, •sottotipo di diagnosi (AN-restrittivi e AN-binge purge) •ricoveri precedenti,.

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• I pz con evoluzione positiva sarebbero quelli che hannoavuto una risposta precoce al trattamento in termini diaumento di peso.

• Lo studio ha rilevato che i pazienti con AN trattati pressol'unità specializzata che hanno aderito al protocollo direcupero di peso indicato dalle LG NICE durante le prime6 settimane di ricovero hanno avuto 18 volte piùprobabilità di raggiungere un risultato positivo (misuratocome raggiungere un BMI di 17,5 kg / m2).come raggiungere un BMI di 17,5 kg / m2).

• Inoltre i pz. il cui tasso di aumento di peso è stato piùlento, o mai raggiunto, ha avuto in media il 44% di piùgiorni di degenza per raggiungere lo stesso BMI.

• Ciò suggerisce che clinicamente non raggiungere lavelocità iniziale di aumento di peso può essere un utileindicatore di scarsa risposta al trattamento.

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•Poiché la cura degli ospedali è considerata costosa, vienespesso utilizzata solo per il gruppo più grave di pazienti;tuttavia, questo studio indica chiaramente cheun'ammissione precoce può far risparmiare una notevolequantità di denaro e di tempo.

•Wales 2016, suggerisce che i professionisti dovrebbero•Wales 2016, suggerisce che i professionisti dovrebberoessere incoraggiati a prendere in considerazione i ricoveriprima e ad intensificare il lavoro con i pazientiparticolarmente nelle prime settimane di ammissione al finedi ottenere un rapido aumento di peso, in quanto ciò prevedepiù probabilmente un risultato positivo del trattamento.

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Peebles e coll.(2017) – USA

•Propongono un protocollo di intervento –CHOP- nei DA in età evolutiva e giovani adulti, sottolineando la mancanza di protocolli nutrizionali riabilitativi finalizzati alla stabilizzazione medica. alla stabilizzazione medica. •Riportano (in 215 s.) un tempo medio di ricovero di 11 giorni, recuperano in media 2.5 kg .,raggiungendo alla dimissione nel 91.4% un incremento di BMI significativo, e una bassa riammissione a 30 giorni, 3,8%.

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• “La ricerca futura ha bisogno di chiarire se il raggiungimento precoce e più rapido di peso utilizzando un breve, ma integrato soggiorno in ospedale è vantaggioso per i soggiorno in ospedale è vantaggioso per i risultati a lungo termine e / o aiuta a evitare livelli più costosi di cura.” (Peebles 2017)

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Reviews su Outcomesper Anoressia Mentale ( Steinhausen 2002)

• 46% Ricade

• 21% Cronicizza

• 33% Migliora/ guarisce • 33% Migliora/ guarisce

5% decessi

Comorbilità in + del 50% dei casi

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EDDY e coll (2016) su 226 pz.

GUARIGIONI Follow up9 anni

Follow up 22 anni

Anoressia Nervosa

31,4% 62,8%

Bulimia 68,2% 68,2%

La guarigione precoce è risultata essere associata con una maggiore probabilità di guarigione a lungo termine nell’anoressia nervosa ma non nella bulimia nervosa.

Bulimia 68,2% 68,2%

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Riflessioni Conclusive

• I disturbi dell ’ alimentazione richiedono competenzespecifiche, multidisciplinari per la realizzazione ditrattamenti che possano avere garanzia di successo,specialmente se in fase di scompenso acuto somato-psichico.

• È indispensabile, perciò, che nei centri ospedalieri• È indispensabile, perciò, che nei centri ospedalieripreposti alla cura nella fase dell ’ acuzie DA operinoprofessionisti formati di diverse discipline in manieraintegrata e coordinata (es. neuropsichiatri infantili,medici internisti, cardiologi, gastroenterologi,nutrizionisti, team T.I., insieme a psicologi, educatoriprofessionali, infermieri professionali, dietisti, terapistidella riabilitazione).

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Importante non “temporeggiare” con l’indicazione

Il livello indicato di cure dei DA è quello ambulatoriale ma…… attenzione più si

mantiene la de/mal nutrizione e peggiore è l’outcome.

Importante non “temporeggiare” con l’indicazione

del ricovero, specie se in presenza di calo

ponderale (che magari non arriva al range certo

per l’indicazione di ricovero), scarsa compliance

familiare e comobilità.

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Ma l’intervento precoce per potere essere efficace nei termini del recupero fisico non può

avere questo come esclusivo focus

Il precoce recupero di peso nelle prima 4 settimane di Family Based Therapy è un indice di futura guarigione in adolescenti di futura guarigione in adolescenti (Peebles,2017, Madden 2015, Le Grange 2014, Doyle 2010)

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Inoltre Il ricovero può configurarsi come un ’ esperienzatrasformativa unica di alleanza terapeutica sia con ilpaz. che con i familiari

Il ricovero cambia l ’ assetto familiare e imponetrasformazioni ambientali; smonta costrutti dinamicirelazionali rigidi che non si modificherebbero in tempirapidi in altro modo e getta la basi per una ricostruzione erapidi in altro modo e getta la basi per una ricostruzione eallargamento di dinamiche relazioni (Ambienteterapeutico allargato), di assetti identitari che si eranostrutturati negli anni sia nei giovani paz. che nei genitori(Maudsley Model 2016)

L ’ ospedalizzazione supporta e promuove il livello diconsapevolezza sulla e della malattia (fattore prognosticopositivo) e la motivazione al cambiamento.

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La nostra esperienza ci porta a concordare con lerecenti linee guida che caldeggiano:

•il selezionare i casi per il livello ospedaliero con icriteri ampi, includendo non solo le condizioni fisichema psichiche familiari e ambientali.

•mantenere tempi brevi di ricovero ad alta intensità di•mantenere tempi brevi di ricovero ad alta intensità dicure per la stabilizzazione internistica finalizzata allaripresa ponderale e per l ’ inizio dei trattamentipsicoterapici. Avvio di circuiti virtuosi e supportoall’autoefficacia.

Sembrerebbe questa attualmente la prospettiva daperseguire con più determinazione con i dati cheabbiamo in letteratura.19/11/2018 59