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Page 1 of 96 2012 Optimo 04(2-4)12 Formulary ID 12253 Version 13 Formulary Status: Approved Triple-S Medicare Óptimo Plus (PPO) Formulario o Lista de Medicamentos 2012 (Lista de Medicamentos Cubiertos) REVISE ESTE DOCUMENTO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Nota para los asegurados actuales: Este Formulario o Lista de Medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento y asegúrese que los medicamentos que usted toma continúan cubiertos por nuestro plan. Los beneficiarios deben utilizar las farmacias participantes para acceder los beneficios de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2013. Triple-S Medicare Óptimo Plus (PPO) es un Plan bajo una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) que tiene un contrato con Medicare. Esta información puede estar disponible en un formato distinto, incluyendo en inglés. Para más información, llame a Servicio al Cliente al 1-800-510-0722 ó (787)774-6083 en el área metropolitana, de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-383-4457 ó (787)749-4059 en el área metropolitana. This document may be available in other formats, including English. For more information call Member Services at 1-800-510-0722 or (787)774-6083 for the Metropolitan Area, Monday through Sunday from 8:00 a.m. to 8:00 p.m. TTY/TDD users should call 1-800-383-4457 or (787)749-4059 for the Metropolitan Area.

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Triple-S Medicare Óptimo Plus (PPO)

Formulario o Lista de Medicamentos 2012

(Lista de Medicamentos Cubiertos)

REVISE ESTE DOCUMENTO: ESTE DOCUMENTO CONTIENEINFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE

PLAN

Nota para los asegurados actuales: Este Formulario o Lista de Medicamentosha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento y asegúrese

que los medicamentos que usted toma continúan cubiertos por nuestro plan.Los beneficiarios deben utilizar las farmacias participantes para acceder losbeneficios de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red defarmacias, la prima y/o copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de2013.

Triple-S Medicare Óptimo Plus (PPO) es un Plan bajo una Organización deProveedores Preferidos (PPO) que tiene un contrato con Medicare.

Esta información puede estar disponible en un formato distinto, incluyendo en

inglés. Para más información, llame a Servicio al Cliente al 1-800-510-0722  ó(787)774-6083 en el área metropolitana, de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-383-4457 ó (787)749-4059 en el área metropolitana.

This document may be available in other formats, including English. For moreinformation call Member Services at 1-800-510-0722  or (787)774-6083  for theMetropolitan Area, Monday through Sunday from 8:00 a.m. to 8:00 p.m.TTY/TDD users should call 1-800-383-4457  or (787)749-4059  for theMetropolitan Area.

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¿Qué es el Formulario o Lista de Medicamentos de Triple-S Salud?

Un Formulario o Lista de Medicamentos es una lista de los medicamentoscubiertos seleccionados por Triple-S Salud con la ayuda de un equipo deproveedores de la salud, los cuales representan las terapias de medicamentos

que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad.Triple-S Salud, por lo general, cubrirá los medicamentos incluidos en nuestroFormulario o Lista de Medicamentos, siempre y cuando el medicamento seamédicamente necesario, se obtenga en una farmacia participante de Triple-SSalud y se sigan con otras reglas del plan. Para más información de cómoobtener sus medicamentos, refiérase a su Evidencia de Cubierta.

¿Puede cambiar el Formulario o Lista de Medicamentos?

Por lo general, si usted está tomando un medicamento de nuestro Formulario o

Lista de Medicamentos del 2012 que estaba cubierto a principios de año, nodescontinuaremos ni reduciremos la cubierta del medicamento durante el año decubierta de 2012, excepto cuando sale al mercado un medicamento genériconuevo de menor costo o cuando se publica información adversa sobre laseguridad y efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios alFormulario o Lista de Medicamentos, como por ejemplo eliminar unmedicamento del Formulario o Lista de Medicamentos, no afectará a losasegurados que actualmente están tomando el medicamento. Éste seguiráestando disponible por el resto del año al mismo nivel de copago o coaseguropara aquellos asegurados que estén tomando el medicamento. Creemos que esimportante que tenga acceso continuo durante el año de cubierta a losmedicamentos que estaban disponibles cuando seleccionó nuestro plan, exceptoen casos en los que usted pueda ahorrar más dinero y le podamos garantizar suseguridad.

Si eliminamos algún medicamento del Formulario o Lista de Medicamentos, oañadimos requisitos adicionales como una precertificación, límites de cantidady/o terapia escalonada o cambiamos un medicamento a un nivel de cubierta conun copago mayor, debemos notificarle a los asegurados afectados al menos 60días antes de que se haga efectivo el cambio, o al momento en que elasegurado solicite su repetición donde recibirá un abastecimiento de 60 días. Sila Administración de Drogas y Alimentos determina que un medicamento en

nuestro Formulario o Lista de Medicamentos no es seguro o el manufacturerodel medicamento lo remueve del mercado, nosotros lo eliminaremosinmediatamente de nuestro Formulario o Lista de Medicamentos y notificaremosa los asegurados que están tomando el medicamento.

El Formulario o Lista de Medicamentos está actualizado a la fecha de supublicación. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos

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cubiertos por Triple-S Salud, visite nuestro portal en la Internet www.ssspr.com ocomuníquese con Servicio al Cliente al 1-800-510-0722 ó (787)774-6083 en elárea metropolitana, de lunes a domingo 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los usuariosde TTY/TDD deben llamar al1-800-383-4457 ó (787)749-4059 en el área metropolitana.

Se le notificará al asegurado de los cambios al Formulario o Lista deMedicamentos que hayan sido aprobados por CMS mediante una comunicaciónescrita y una versión actualizada del Formulario o Lista de Medicamentos seincluirá en el portal en la Internet de Triple-S Salud: www.ssspr.com.  Loscambios negativos se notificarán al menos 60 días antes de la fecha deefectividad del cambio. Los cambios positivos entrarán en vigenciainmediatamente y se notificarán periódicamente.

¿Cómo puedo usar el Formulario o Lista de Medicamentos?

Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el Formulario o Lista de

Medicamentos:

Por la Condición Médica

El Formulario o Lista de Medicamentos comienza en la página 12. Losmedicamentos en el Formulario o Lista de Medicamentos están agrupados porcategorías dependiendo del tipo de condición médica que éstos tratan. Porejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar condiciones del corazónestán bajo la categoría de Agentes Cardiovasculares. Si usted conoce para quése utiliza el medicamento, busque el nombre de la categ oría  que comienza en lapágina 77. Luego busque bajo la categoría el nombre de su medicamento.

Por Orden Alfabético

Si no está seguro de la categoría, usted debe buscar su medicamento en elíndice   que comienza en la página 85. El índice provee una lista en ordenalfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Ambos, los

medicamentos de marca como los genéricos están incluidos en el índice.Busque el índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento seincluye el número de la página donde usted encontrará la información delmedicamento cubierto. Busque la página indicada en el índice y encuentre elnombre del medicamento en la primera columna de la lista.

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¿Que son medicamentos genéricos?

Triple-S Salud cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Losmedicamentos genéricos son aprobados por la Administración de Drogas y

 Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) y tienen el mismo ingrediente activo enla fórmula que los medicamentos de marca. Generalmente, los medicamentosgenéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.

¿Existen restricciones en mi cubierta?

 Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límitesen cubierta. Estos requisitos o límites pueden incluir:

Precertificación (PA):  Triple-S Salud requiere que usted o su médicoobtenga una precertificación (autorización previa) para ciertos

medicamentos. Esto significa que usted necesita la aprobación de Triple-S Salud antes de obtener sus medicamentos. Si usted no obtiene laaprobación, Triple-S Salud no cubrirá el medicamento.

Límites de Cantidad (QL): Para algunos medicamentos, Triple-S Saludlimita la cantidad del medicamento que va a cubrir. Por ejemplo, Triple-SSalud cubre 18 tabletas por receta para sumatriptan  25 mg o 50mg(Imitrex® ) en un periodo de 30 días. Esto puede ser adicional a unabastecimiento regular de 1 ó 3 meses.

Terapia Escalonada (ST): En algunos casos, Triple-S Salud requiere que

usted utilice primero ciertos medicamentos para tratar su condiciónmédica antes de cubrir otro medicamento para esa misma condición. Porejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su condiciónmédica, Triple-S Salud pudiese no cubrir el medicamento B a menos queusted trate el medicamento A primero. Si el medicamento A no funcionapara usted, Triple-S Salud entonces cubrirá el medicamento B.

Usted puede encontrar si su medicamento tiene otros requisitos olimitaciones buscando en el Formulario o Lista de Medicamentos quecomienza en la página 12. También puede obtener más informaciónsobre las restricciones que aplican a ciertos medicamentos cubiertos

visitando nuestro portal en la Internet www.ssspr.com. 

Usted puede solicitar una excepción a Triple-S Salud para estas restricciones olímites. Refiérase a la Sección ¿Cómo solicito una excepción al Formulario oLista de Medicamentos de Triple-S Salud?, en la próxima página para mayorinformación de cómo solicitar una excepción. 

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 ¿Que son medicamentos over-the-counter  (OTC)?

Medicamentos OTC son medicamentos Sin Leyenda Federal  que normalmenteno son cubiertos por un plan de medicamentos recetados de Medicare. Triple-SSalud cubre ciertos medicamentos OTC como parte del Programa de Manejo deUtilización. Triple-S Salud le proveerá estos medicamentos libre de costo. Elcosto para Triple-S Salud de estos medicamentos OTC no contará hacia susgastos totales por medicamentos.

¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario o Lista deMedicamentos?

Si su medicamento no está incluido en este Formulario o Lista deMedicamentos, usted deberá comunicarse con Servicio al Cliente y preguntar si

su medicamento no está cubierto.

Si se entera de que Triple-S Salud no cubre su medicamento, usted tiene dos (2)alternativas:

Usted puede solicitarle a Servicio al Cliente una lista de las alternativas enmedicamentos que estén cubiertos por Triple-S Salud. Cuando ustedreciba esta lista, enséñela a su médico y pídale que le recete otromedicamento que esté cubierto por Triple-S Salud.

Usted puede solicitarle a Triple-S Salud que haga una excepción para

cubrir su medicamento. Puede referirse a los párrafos a continuación paraobtener información de cómo solicitar la excepción. 

¿Cómo solicito una excepción al Formulario o Lista de Medicamentos deTriple-S Salud?

Usted puede solicitar a Triple-S Salud que haga una excepción a las reglas decubierta. Existen varios tipos de excepción que usted puede solicitarnos:

Cubrir su medicamento aún cuando éste no esté en nuestro Formulario oLista de Medicamentos.

Eliminar las restricciones de su cubierta o límites a su medicamento. Porejemplo, para ciertos medicamentos, Triple-S Salud limita la cantidad demedicamentos que va a cubrir. Si su medicamento tiene un límite decantidad, usted nos puede solicitar que le eliminemos el límite y quecubramos más cantidad del medicamento.

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Proveerle un nivel de cubierta mayor para su medicamento. Si sumedicamento se encuentra en el nivel de copago/coasegurocorrespondiente al Nivel 3, Medicamentos No Preferidos, usted podríasolicitarnos que le apliquemos el nivel de copago/coasegurocorrespondiente al Nivel 2, Medicamentos Preferidos. Esto reduce la

cantidad que usted debe pagar por su medicamento. Recuerde que siaprobamos su solicitud para cubrir medicamentos que no están ennuestro Formulario o Lista de Medicamentos, usted no puede solicitarnosun nivel de cubierta mayor para el medicamento. Además, usted nopuede solicitar un nivel de cubierta mayor para los medicamentos queestán en el Nivel 4, Medicamentos Especializados.

Por lo general, Triple-S Salud sólo aprobará su solicitud para una excepción silas otras alternativas de medicamentos incluidas en el Formulario o Lista deMedicamentos, el medicamento en el nivel más bajo, u otras restricciones deutilización no son igual de efectivas para tratar su condición y/o pueden causarle

un efecto adverso a su salud.

Usted debe comunicarse con nosotros para solicitar una determinación inicial decubierta para una excepción de copago o una excepción de restricción deutilización. Cuando usted solicite una excepción de copago o unaexcepción de restricción de cubierta, debe entregar un documento dondesu médico justifique su solicitud. Por lo general, nosotros le notificaremosnuestra decisión dentro de 72 horas después de haber recibido la justificacióndel médico que receta el medicamento. Usted puede solicitar una excepciónexpedita (rápida) si usted o su médico entienden que su salud puede estar enserio peligro si espera 72 horas por una decisión. Si su solicitud de decisión

rápida le es concedida, tendrá nuestra decisión no más tarde de 24 horas luegode recibir la justificación de su médico.

¿Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico para cambiarmi medicamento o pedir una excepción? 

Como asegurado nuevo o existente en nuestro plan, usted puede estar tomandomedicamentos que no estén en nuestro Formulario o Lista de Medicamentos. O,usted puede estar tomando un medicamento que está en nuestro Formulario oLista de Medicamentos, pero su habilidad para conseguirlo es limitada. Por

ejemplo, usted puede necesitar una precertificación del plan antes de recibir sumedicamento. Usted debe comunicarse con su médico para decidir si debecambiar su medicamento a uno que esté cubierto o solicitar una excepción alFormulario o Lista de Medicamentos para que nosotros cubramos elmedicamento que usted está tomando. Mientras usted se comunica con sumédico para determinar el curso de acción correcto, podemos cubrir sumedicamento bajo algunas circunstancias durante los primeros 90 días que

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usted sea asegurado de nuestro plan.

Para cada uno de los medicamentos que usted toma que no están en nuestroFormulario o Lista de Medicamentos, o si su habilidad para adquirir losmedicamentos es limitada, cubriremos un abastecimiento temporero de 30 días

(a menos que su receta indique por escrito que son menos días) cuando ustedvaya a una farmacia participante. Luego de los 30 días de abastecimiento, nopagaremos por estos medicamentos, aunque usted haya sido asegurado delplan por menos de 90 días.

Si usted es residente de una facilidad de cuidado prolongado, tendrá unabastecimiento de su receta hasta que haya recibido un abastecimiento detransición de 91 días, consistente con el aumento en el despacho (a menos quesu receta indique por escrito que son menos días.). Nosotros cubriremos más deuna repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que ustedes asegurado de nuestro plan. Si usted necesita un medicamento que no está

en nuestro Formulario o Lista de Medicamentos o si su habilidad para adquirir elmedicamento es limitada, pero ya transcurrieron los primeros 90 días de sususcripción a nuestro plan, cubriremos un abastecimiento temporero deemergencia de 31 días para el medicamento (a menos que su receta indique porescrito que son menos días) mientras usted solicita una excepción al Formularioo Lista de Medicamentos.

Recuerde que nuestra política de transición aplica sólo a aquellos medicamentosque son “medicamentos cubiertos por la Parte D”. La política de transición noaplica para comprar un medicamento no cubierto por la Parte D. Refiérase a suEvidencia de Cubierta para más información sobre los medicamentos nocubiertos por la Parte D.

Para más información

Para obtener información detallada sobre la cubierta de farmacia de Triple-SSalud, refiérase a su Evidencia de Cubierta u otros materiales del plan.

Si usted tiene preguntas sobre el plan de Triple-S Salud, comuníquese conServicio al Cliente al 1-800-510-0722 ó (787)774-6083 en el área metropolitana,de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los usuarios de TTY/TDD debenllamar al 1-800-383-4457 ó (787)749-4059 en el área metropolitana.  También

puede visitar  nuestro portal en la Internet www.ssspr.com. 

Si usted tiene preguntas generales sobre la cubierta de medicamentos deMedicare, comuníquese al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día,7 días a la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048 óvisite el portal en la Internet www.medicare.gov. 

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¿Cómo están organizados los medicamentos en el Formulario o Lista deMedicamentos?

Según mencionado anteriormente, los medicamentos en nuestro Formulario oLista de Medicamentos están clasificados en categorías según el tipo de

condición médica que tratan. Además, se identifican por los siguientes niveles:

Nivel 1 – Medicamentos GenéricosEste nivel incluye algunos medicamentos genéricos. Un medicamentogenérico  tiene el mismo ingrediente activo en la fórmula que un medicamentode marca.Los medicamentos genéricos usualmente cuestan menos que los medicamentosde marca y son aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA,por sus siglas en inglés).

Nivel 2 – Medicamentos Preferidos

Este nivel incluye algunos medicamentos genéricos y medicamentos de marcapreferidos que han sido seleccionados por el Comité de Farmacia y Terapéuticacomo agentes preferidos luego de su evaluación de seguridad, eficacia y costo.Los mismos están identificados a la derecha del nombre del medicamento comoNivel 2.

Nivel 3 – Medicamentos No PreferidosEste nivel incluye medicamentos genéricos y medicamentos de marca nopreferidos de mayor costo que en los niveles 1 y 2. Están clasificados como nopreferidos porque existen alternativas en los niveles anteriores con menosefectos secundarios o que son más costo-efectivos. Si usted obtiene un

medicamento genérico o de marca del Nivel 3, usted tendrá que pagar un costomayor por el medicamento.Nivel 4 – Medicamentos EspecializadosMedicamentos genéricos y medicamentos de marca cuyo costo excede los$600.00.

Usted debe verificar en su Evidencia de Cubierta cuánto es el copago ocoaseguro que aplica por cada uno de sus medicamentos, dependiendo del nivelen que éstos se encuentren.

El Formulario o Lista de Medicamentos de Triple-S Salud

El Formulario o Lista de Medicamentos a continuación le provee información delos medicamentos cubiertos por Triple-S Salud. Si usted tiene dificultadencontrando su medicamento en el Formulario o Lista de Medicamentos,refiérase al índice  que comienza en la página 85.

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La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Losmedicamentos de marca están identificados con letras en mayúscula (ejemplo,RELAFEN) y los medicamentos genéricos están identificados en letraspequeñas en itálico (ejemplo, nabumetone).

La información contenida en la columna de Requisitos/Límites le indica si Triple-S Salud tiene algún requisito especial para la cubierta de su medicamento. Acontinuación, usted encontrará una leyenda de todos los símbolos y abreviaturasutilizadas en el Formulario o Lista de Medicamentos.

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Leyenda para los Símbolo s y A breviaturas en el Formu lario o Lis ta de

Medicamentos  * Identifica aquellos medicamentos que el plan cubre como

terapia de mantenimiento (medicamentos de mantenimiento)

AL Identifica aquellos medicamentos para los cuales existealgún límite de edad

BOLD Identifica que el medicamento tiene genérico disponible entodas las presentaciones

CAP Cápsula

CONC CONCENTRADO 

CR Crema

ER, SR, CR  Acción prolongada, acción sostenida, acción controladaINH Inhalador

INJ Inyectable

LA DISTRIBUCIÓN LIMITADA 

NIVEL 1 Identifica los Medicamentos Genéricos

NIVEL 2 Identifica los Medicamentos Preferidos (medicamentos

genéricos y medicamentos de marca preferidos)NIVEL 3 Identifica los Medicamentos No Preferidos (medicamentos

genéricos y medicamentos de marca no preferidos)NIVEL 4 Identifica los Medicamentos Especializados (medicamentos

genéricos y medicamentos de marca)LOT Loción

MO/R90 SERVICIO DE CORREO/SUPLIDO EXTENDIDO A 90 DÍAS 

OINT Ungüento

OPH Oftálmico

PA Precertificación. La farmacia es responsable de solicitar yobtener una precertificación con MC-21 Corporation o Triple-S Salud, antes de despacharse el medicamento.

PA^ Precertificación Parte B vs Part D SOLAMENTE

PA# Precertificación Criterio Clínico y Parte B vs Parte D

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Leyenda para los Símbolo s y A breviaturas en el Formu lario o Lis ta de

Medicamentos  QL Límite de cantidad. Identifica aquellos medicamentos para

los cuales existe algún límite en la cantidad que la farmaciapuede despachar.

SHA CHAMPÚ SL Identifica aquellos medicamentos para los cuales existe

algún límite en la especialidad médica que debe manejar laterapia con estos productos

SI Sublingual

SNC SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 

SOLN Solución

ST Terapia Escalonada

SUPP SUPOSITORIO 

SUSP Suspensión

TAB Tableta

TD TRANSDERMAL 

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

ANALGESICS (ANALGÉSICOS)

Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (Anti-inflamatorios No Esteroidales)

 ANAPROX tabs 275 mg, 550 mg * 3 ARTHROTEC tabs 50-0.2 mg, 75-0.2 mg * 3CATAFLAM tabs 50 mg * 3CELEBREX caps 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg * 2 STCLINORIL tabs 200 mg * 3diclofenac potassium tabs 50 mg * 1 CATAFLAMdiclofenac sodium dr tabs 50 mg, 75 mg * 1 VOLTARENdiclofenac sodium sr tabs 24h 100 mg * 1 VOLTAREN XR

etodolac caps 200 mg, 300 mg, tabs 400 mg,500 mg * 1 LODINE

etodolac sr tabs 24h 400 mg, 500 mg, 600 mg * 1 LODINE XLFELDENE caps 10 mg, 20 mg * 3FLECTOR topical patch 1.30% * 3flurbiprofen tabs 100 mg, 50 mg * 1 ANSAIDibuprofen tabs 400 mg, 600 mg, 800 mg * 1 MOTRINindomethacin caps 25 mg, 50 mg * 1 INDOCINketorolac tabs 10 mg, inj 15 mg/ml, 30 mg/ml * 1 TORADOL QLmeloxicam tabs 15 mg, 7.5 mg * 1 MOBICMOBIC tabs 15 mg, 7.5 mg * 3

nabumetone tabs 500 mg, 750 mg * 1 RELAFENNAPROSYN tabs 250 mg, 375 mg, 500 mg * 3naproxen susp 125 mg/5ml, tabs 250 mg, 375 mg,500 mg *

1 NAPROSYN

naproxen sodium tabs 275 mg, 550 mg * 1 ANAPROX piroxicam caps 10 mg, 20 mg * 1 FELDENEsulindac tabs 150 mg, 200 mg * 1 CLINORILVOLTAREN XR tabs 24h 100 mg * 3

Opioid Analgesics, Long-acting (Analgésicos Opiodes, Larga Duración)

DURAGESIC 72h patch 100 mcg/hr, 12.5 mcg/hr,25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr

3 PA

fentanyl 72h patch 100 mcg/hr, 12.5 mcg/hr,25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr

1 DURAGESIC PA

morphine sr tabs 12h 100 mg, 15 mg, 200 mg, 30 mg,60 mg

1 MS CONTIN

MS CONTIN sr tabs 12h 100 mg, 15 mg, 200 mg, 3

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

30 mg, 60 mgOXYCONTIN sr tabs 12h 10 mg, 15 mg, 20 mg,30 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg

2

tramadol er tabs 24h 100 mg, 200 mg 1 ULTRAM ERULTRAM ER tabs 24h 100 mg, 200 mg, 300 mg 3

Opioid Analgesics, Short-acting (Analgésicos Opiodes, Corta Duración)

acetaminophen & butalbital & caffeine & codeinecaps 325-50-40-30 mg

1 FIORICET/CODEINE

acetaminophen & codeine soln 120-12 mg/5ml,tabs 300-15 mg, 300-30 mg, 300-60 mg

1 TYLENOL/CODEINE

acetaminophen & hydrocodone soln 500-7.5mg/15ml, tabs 325-10 mg, 500-10 mg, 500-2.5 mg,

500-5 mg, 500-7.5 mg, 650-10 mg, 650-7.5 mg,660-10 mg, 750-7.5 mg

1 LORTAB

acetaminophen & oxycodone tabs 325-10 mg,325-2.5 mg, 325-5 mg, 325-7.5 mg, 500-7.5 mg,650-10 mg

1 PERCOCET

acetaminophen & tramadol tabs 325-37.5 mg 1 ULTRACET ACTIQ lollipop 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg,400 mcg, 600 mcg, 800 mcg

3

aspirin & butalbital & caffeine &codeine caps 325-50-40-30 mg

1 FIORINAL/CODEINE

butorphanol inj 1 mg/ml, 2 mg/ml,

nasal soln 10 mg/ml

1 STADOL

CAPITAL/CODEINE susp 120-12 mg/5ml 3DEMEROL inj 50 mg/ml 3 PA^fentanyl inj 0.05 mg/ml 1 FENTANYL PAfentanyl citrate lollipop 1200 mcg, 1600 mcg,200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg

1 ACTIQ

FIORICET/CODEINE caps 325-50-40-30 mg 3FIORINAL/CODEINE caps 325-50-40-30 mg 3hydrocodone & ibuprofen tabs 7.5-200 mg 1 VICOPROFENLORCET tabs 650-10 mg, 650-7.5 mg 3LORTAB soln 500-7.5 mg/15ml, tabs 500-10 mg,

500-7.5 mg

3

LORTAB/VICODIN tabs 500-5 mg 3meperidine inj 100 mg/ml, 50 mg/ml 1 DEMEROL PA^MORPHINE soln 10 mg/5ml, 20 mg/5ml, 20 mg/ml,tabs 15 mg, 30 mg

1

morphine inj 0.5 mg/ml, 1 mg/ml 1 MORPHINE

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Formulary ID 12253 Version 13Formulary Status: Approved

Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

NORCO tabs 325-10 mg 3oxycodone tabs 15 mg, 30 mg, 5 mg 1 ROXICODONE

PERCOCET tabs 325-10 mg, 325-2.5 mg, 325-5 mg,325-7.5 mg, 500-7.5 mg, 650-10 mg 3ROXICODONE tabs 15 mg, 30 mg, 5 mg 3STADOL inj 2 mg/ml 3tramadol tabs 50 mg 1 ULTRAMTYLENOL/CODEINE tabs 300-30 mg, 300-60 mg 3ULTRACET tabs 325-37.5 mg 3ULTRAM tabs 50 mg 3VICODIN ES tabs 750-7.5 mg 3VICOPROFEN tabs 7.5-200 mg 3

ANESTHETICS (ANESTÉSICOS)

Local Anesthetics (Anestésico Local)

EMLA topical cream 2.5-2.5 % 3lidocaine inj 0.5%, 1% 1 XYLOCAINE PA^lidocaine soln 2%, topical gel 2%, oint 5%, soln 4% 1 XYLOCAINE

VISCOUSlidocaine & prilocaine topical cream 2.5-2.5 % 1 EMLALIDODERM patch 5% 2 PAXYLOCAINE topical gel 2%, soln 4% 3XYLOCAINE inj 1% 3 PA^

ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS (TRATAMIENTO DE ABUSO DESUSTANCIAS/CONTRA LA ADDICIÓN)

 Alcohol Deterrents/Anti-craving (Disuasivos de Alcohol/Anti-ansiedad)

 ANTABUSE tabs 250 mg, 500 mg 3CAMPRAL dr tabs 333 mg 3disulfiram tabs 250 mg, 500 mg 1 ANTABUSE

Opioid Antagonist (Antagonista de Opioides)

buprenorphine tabs 2 mg, 8 mg 1 SUBUTEX PAnaloxone inj 1 mg/ml 1 NARCAN PA^naltrexone tabs 50 mg 1 REVIANARCAN inj 0.4 mg/ml 1 PA^REVIA tabs 50 mg 3SUBOXONE subl 2-0.5 mg, 8-2 mg 3 PASUBUTEX tabs 2 mg, 8 mg 3 PA

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Formulary ID 12253 Version 13Formulary Status: Approved

Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

Smoking Cessation Agents (Cesación de Fumar)

bupropion sr tabs 12h 150 mg * 1 ZYBAN SRCHANTIX pack 0.5-1 mg, tabs 0.5 mg, 1 mg 2 PANICOTROL inhal 10 mg 2NICOTROL nasal spray 10 mg/ml 2 QLZYBAN SR tabs 12h 150 mg * 3

ANTI-INFLAMMATORY AGENTS (ANTI-INFLAMATORIOS)

Glucocorticoids (Glucocorticoides)

budesonide sr caps 24h 3 mg * 1 ENTOCORT ECCELESTONE soln 0.6 mg/5ml * 3

CORTEF tabs 10 mg, 20 mg, 5 mg * 3CORTISONE ACETATE tabs 25 mg * 1 CORTONEDEPO-MEDROL inj 40 mg/ml, 80 mg/ml * 3 PA^dexamethasone tabs 0.5 mg, 0.75 mg, 1.5 mg, 4 mg,6 mg *

1 DEXAMETHASONE

dexamethasone elixir 0.5 mg/5ml * 3 DEXAMETHASONEDEXAMETHASONE tabs 1 mg, 2 mg * 3dexamethasone sodium phosphate inj 4 mg/ml * 1 DEXAMETHASONEENTOCORT EC sr caps 24h 3 mg * 4hydrocortisone tabs 10 mg, 20 mg, 5 mg * 1 CORTEFhydrocortisone sodium succinate inj 100 mg * 1 SOLU-CORTEF

MEDROL pack 4 mg, tabs 16 mg, 32 mg, 4 mg,8 mg *

3

methylprednisolone pack 4 mg, tabs 16 mg, 32 mg,4 mg, 8 mg *

1 MEDROL

methylprednisolone acetate inj 40 mg/ml, 80 mg/ml * 1 DEPO-MEDROL PA^methylprednisolone sodium succinate inj 125 mg,40 mg *

1 SOLU-MEDROL PA^

PEDIAPRED soln 5 mg/5ml * 3PREDNISOLONE tabs 5 mg * 1

 prednisolone sodium phosphate soln 5 mg/5ml * 1 PEDIAPRED prednisone tabs 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg * 1 PREDNISONEPREDNISONE tabs 50 mg * 3SOLU-CORTEF inj 100 mg, 250 mg * 3SOLU-MEDROL inj 125 mg, 40 mg * 3 PA^

Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (Anti-inflamatorios No Esteroidales)

 ANAPROX tabs 275 mg, 550 mg * 3

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Formulary ID 12253 Version 13Formulary Status: Approved

Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

 ARTHROTEC tabs 50-0.2 mg, 75-0.2 mg * 3CATAFLAM tabs 50 mg * 3

CELEBREX caps 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg * 2 STCLINORIL tabs 200 mg * 3diclofenac potassium tabs 50 mg * 1 CATAFLAMdiclofenac sodium dr tabs 50 mg, 75 mg * 1 VOLTARENdiclofenac sodium sr tabs 24h 100 mg * 1 VOLTAREN XRetodolac caps 200 mg, 300 mg, tabs 400 mg,500 mg *

1 LODINE

etodolac sr tabs 24h 400 mg, 500 mg, 600 mg * 1 LODINE XLFELDENE caps 10 mg, 20 mg * 3FLECTOR topical patch 1.30% * 3flurbiprofen tabs 100 mg, 50 mg * 1 ANSAID

ibuprofen tabs 400 mg, 600 mg, 800 mg * 1 MOTRINindomethacin caps 25 mg, 50 mg * 1 INDOCINketorolac tabs 10 mg, inj 15 mg/ml, 30 mg/ml * 1 TORADOL QLmeloxicam tabs 15 mg, 7.5 mg * 1 MOBICMOBIC tabs 15 mg, 7.5 mg * 3nabumetone tabs 500 mg, 750 mg * 1 RELAFENNAPROSYN tabs 250 mg, 375 mg, 500 mg * 3naproxen susp 125 mg/5ml, tabs 250 mg, 375 mg,500 mg *

1 NAPROSYN

naproxen sodium tabs 275 mg, 550 mg * 1 ANAPROX piroxicam caps 10 mg, 20 mg * 1 FELDENE

sulindac tabs 150 mg, 200 mg * 1 CLINORILVOLTAREN XR tabs 24h 100 mg * 3

ANTIBACTERIALS (ANTIBACTERIANOS)

 Aminoglycosides (Aminoglicósidos)

amikacin inj 250 mg/ml, 50 mg/ml 1 AMIKIN PA^dexamethasone & tobramycin ophth susp 0.1-0.3 % 1 TOBRADEXgentamicin ophth oint 0.30%, soln 0.30%,topical cream 0.10%, oint 0.10%

1 GARAMYCIN

gentamicin inj 10 mg/ml, 40 mg/ml 1 GARAMYCIN PA^neomycin tabs 500 mg 1 MYCIFRADIN

 paromomycin sulfate caps 250 mg 3 HUMATINTOBI neb 300 mg/5ml * 4 PATOBRADEX ophth oint 0.1-0.3 %, susp 0.1-0.3 % 3 QLtobramycin ophth soln 0.30% 1 TOBREXtobramycin inj 10 mg/ml, 40 mg/ml 1 TOBRAMYCIN PA^

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

TOBREX ophth oint 0.30%, soln 0.30% 3ZYLET ophth susp 0.5-0.3 % 3

 Antibacterials, Other (Antibacterianos, Otros)BACITRACIN ophth oint 500 u/gm 3bacitracin & polymyxin b ophth oint 500-10000 u/gm 1 POLYSPORINBACTROBAN topical cream 2%, oint 2% 3CLEOCIN caps 150 mg, 300 mg, soln 75 mg/5ml,topical gel 1%, lot 1%, soln 1%, swab 1%, vaginalcream 2%, supp 100 mg

3

CLEOCIN inj 150 mg/ml 3 PA^clindamycin caps 150 mg, 300 mg, topical foam 1%,gel 1%, lot 1%, soln 1%, swab 1%, vaginal

cream 2%

1 CLEOCIN

colistimethate inj 150 mg 1 COLY-MYCIN-M PA^COLY-MYCIN-M inj 150 mg 3 PA^CORTISPORIN ophth susp 1% 3CORTISPORIN / PEDIOTIC otic soln 1% 3CUBICIN inj 500 mg 3 PA^EVOCLIN topical foam 1% 3FLAGYL caps 375 mg, tabs 250 mg, 500 mg 3HIPREX/UREX tabs 1 gm 3hydrocortisone & neomycin & polymyxin boticsoln 1%, susp 1%

1 CORTISPORIN /PEDIOTIC

LINCOCIN inj 300 mg/ml 3 PA^MACROBID caps 100 mg 3MACRODANTIN caps 100 mg, 50 mg 3MAXITROL ophth oint 0.10%, susp 0.10% 3methenamine hippurate tabs 1 gm 1 HIPREX/UREXMETROCREAM topical cream 0.75% 3METROGEL vaginal gel 0.75% 3METROLOTION topical lot 0.75% 3metronidazole caps 375 mg, tabs 250 mg, 500 mg,topical cream 0.75%, gel 0.75%, lot 0.75%

1 FLAGYL

metronidazole vaginal gel 0.75% 3 METROGELmupirocin topical oint 2% 1 BACTROBANneomycin tabs 500 mg 1 MYCIFRADIN

neomycin & bacitracin & polymyxin ophth oint400u-5mg-10000u/gm

1 NEOSPORIN

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

neomycin & polymyxin & dexamethasone ophthoint 0.10%, susp 0.10%

1 MAXITROL

neomycin & polymyxin & gramicidin ophth soln 1 NEOSPORINNEOSPORIN ophth soln 3nitrofurantoin macrocrystalline caps 50 mg 1 MACRODANTINnitrofurantoin monohydrate macrocrystals caps100 mg

1 MACROBID

 polymyxin b & trimethoprim ophth soln 10000u/ml-0.1 %

1 POLYTRIM

POLYTRIM ophth soln 10000 u/ml-0.1 % 3SILVADENE topical cream 1% 3silver sulfadiazine topical cream 1% 1 SILVADENEtrimethoprim tabs 100 mg 1 PROLOPRIM

TYGACIL inj 50 mg 3 PA^VANCOCIN caps 125 mg, 250 mg 4vancomycin inj 1000 mg, 500 mg 1 VANCOMYCIN PA^ZYVOX susp 100 mg/5ml, tabs 600 mg 4 PAZYVOX inj 2 mg/ml 4 PA

Beta-lactam, Cephalosporins (Cefalosporinas, Beta-lactámicas)

cefaclor caps 250 mg, 500 mg 1 CECLORcefadroxil caps 500 mg, susp 250 mg/5ml, 00mg/5ml,tabs 1 gm

1 DURICEF

cefazolin inj 1 gm, 500 mg 1 CEFAZOLIN PA^

cefdinir caps 300 mg, susp 125 mg/5ml, 250 mg/5ml 3 OMNICEFcefepime inj 1 gm, 2 gm 1 MAXIPIME PA^cefpodoxime susp 100 mg/5ml, 50 mg/5ml, tabs100 mg, 200 mg

1 VANTIN

cefprozil susp 125 mg/5ml, 250 mg/5ml, tabs 250 mg,500 mg

1 CEFZIL

ceftazidime inj 1 gm 1 FORTAZ PA^CEFTIN susp 125 mg/5ml, 250 mg/5ml, tabs 250 mg,500 mg

3

ceftriaxone inj 250 mg, 500 mg 1 ROCEPHIN PA^cefuroxime axetil susp 125 mg/5ml, tabs 250 mg,

500 mg1 CEFTIN

cefuroxime sodium inj 1.5 gm, 750 mg 1 ZINACEF PA^cephalexin caps 250 mg, 500 mg, susp 125 mg/5ml,250 mg/5ml

1 KEFLEX

KEFLEX caps 250 mg, 500 mg 3ROCEPHIN inj 500 mg 3 PA^

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Formulary ID 12253 Version 13Formulary Status: Approved

Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

Beta-lactam, Other (Beta-lactámicos, Otros)

imipenem-cilastin inj 250-250 mg, 500-500 mg   1 PRIMAXIN PA#INVANZ inj 1 gm 3 PA^PRIMAXIN inj 250-250 mg, 500-500 mg 3 PA# 

Beta-lactam, Penicillins (Penicilinas, Beta-lactámicas)

amoxicillin caps 250 mg, 500 mg, chew tab 125 mg,250 mg, susp 125 mg/5ml, 200 mg/5ml, 250 mg/5ml,400 mg/5ml, tabs 875 mg

1 AMOXIL

 AMOXICILLIN chew tab 200 mg 3amoxicillin & k clavulanate susp 200-28.5 mg/5ml,250-62.5 mg/5ml, 400-57 mg/5ml, 600-42.9 mg/5ml,

tabs 250-125 mg, 500-125 mg, 875-125 mg

1 AUGMENTIN

amoxicillin & k clavulanate sr tabs 1000-65.5 mg 1 AUGMENTIN XRampicillin caps 250 mg, 500 mg 1 PRINCIPENampicillin sodium inj 1 gm 1 AMPICILLIN

SODIUMPA^

BICILLIN C-R inj 300000-300000 u/ml, 300000-900000 u/2ml

2

BICILLIN L-A inj 600000 u/ml 2dicloxacillin sodium caps 250 mg, 500 mg 1 DICLOXACILLINOXACILLIN SODIUM inj 1 gm 3 PA^PENICILLIN G PROCAINE inj 600000 u/ml 2 PA^

 penicillin v potassium soln 125 mg/5ml, 250 mg/5ml,tabs 250 mg, 500 mg

1 VEETIDS

 piperacillin & tazobactam inj 3-0.375 gm, 4-0.5 gm 1 ZOSYN PA^PRINCIPEN susp 125 mg/5ml, 250 mg/5ml 2TIMENTIN inj 3.1 gm 3 PA^ZOSYN inj 3-0.375 gm 3 PA^

Macrolides (Macrólidos)

azithromycin susp 100 mg/5ml, 200 mg/5ml, tabs250 mg, 500 mg, 600 mg

1 ZITHROMAX

BIAXIN susp 250 mg/5ml, tabs 250 mg, 500 mg 3BIAXIN XL tabs 500 mg 3clarithromycin susp 125 mg/5ml, 250 mg/5ml, tabs250 mg, 500 mg

1 BIAXIN

clarithromycin sr tabs 500 mg 1 BIAXIN XLERY-TAB dr tabs 250 mg, 333 mg, 500 mg 2ERYPED susp 200 mg/5ml, 400 mg/5ml 3

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

ERYTHROCIN tabs 250 mg 1erythromycin ophth oint 5 mg/gm, topical gel 2%,soln 2%

1 ILOTYCIN

ERYTHROMYCIN tabs 250 mg, 500 mg 2erythromycin & sulfisoxazole susp 200-600 mg/5ml 1 PEDIAZOLEerythromycin ethylsuccinate tabs 400 mg 1 E.E.S.ERYTHROMYCIN LACTOBIONATE inj 500 mg 3 PA^ZITHROMAX susp 100 mg/5ml, 200 mg/5ml,tabs 250 mg, 500 mg, 600 mg

3

Quinolones (Quinolonas)

 AVELOX tabs 400 mg 2CILOXAN ophth soln 0.30% 3 QL

CIPRO susp 250 mg/5ml, 500 mg/5ml, tabs 250 mg,500 mg, 750 mg 3

CIPRODEX otic susp 0.3-0.1 % 2 QLciprofloxacin tabs 250 mg, 500 mg, 750 mg, ophthsoln 0.30%

1 CIPRO

ciprofloxacin inj 1% 1 CIPRO PA^ciprofloxacin sr tabs 24h 1000 mg, 500 mg 1 CIPRO XR QLLEVAQUIN tabs 250 mg, 500 mg, 750 mg 3levofloxacin tabs 250 mg, 500 mg, 750 mg 1 LEVAQUINNOROXIN tabs 400 mg 3OCUFLOX ophth soln 0.30% 3 QL

ofloxacin tabs 200 mg, 300 mg, 400 mg, ophth soln0.30%, otic soln 0.30%

1 FLOXIN

VIGAMOX ophth soln 0.50% 2 QLZYMAR ophth soln 0.30% 3 QL

Sulfonamides (Sulfonamidas)

BACTRIM / SEPTRA tabs 400-80 mg, 800-160 mg 3BACTRIM / SEPTRA inj 400-80 mg/5ml 3 PA^BLEPH-10 ophth soln 10% 3BLEPHAMIDE ophth oint 10-0.2 %, susp 10-0.2 % 3erythromycin & sulfisoxazole susp 200-600 mg/5ml 1 PEDIAZOLEKLARON topical lot 10% 3sulfacetamide sodium ophth soln 10%, topicallot 10%

1 BLEPH-10

sulfacetamide sodium & prednisolone ophth soln10-0.23 %

1 VASOCIDIN

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

SULFADIAZINE tabs 500 mg 3sulfamethoxazole & trimethoprim susp 200-40 mg/5ml, tabs 400-80 mg, 800-160 mg

1 BACTRIM / SEPTRA

Tetracyclines (Tetraciclinas)

demeclocycline tabs 150 mg, 300 mg 1 DECLOMYCINdoxycycline hyclate caps 100 mg, 50 mg, tabs100 mg

1 VIBRAMYCIN

doxycycline hyclate inj 100 mg 1 VIBRAMYCIN PA^MINOCIN caps 100 mg, 50 mg 3minocycline caps 100 mg, 50 mg, 75 mg 1 MINOCINMONODOX caps 100 mg, 50 mg 3tetracycline caps 250 mg, 500 mg 1 ACHROMYCIN V

VIBRAMYCIN caps 100 mg 3

ANTICONVULSANTS (ANTICONVULSIVANTES)

 Anticonvulsants, Other (Anticonvulsivantes, Otros)

KEPPRA soln 100 mg/ml, tabs 1000 mg, 250 mg,500 mg, 750 mg *

3 MO/R90

KEPPRA inj 500 mg/5ml * 3 PA^KEPPRA XR tabs 24h 500 mg, 750 mg * 3 MO/R90levetiracetam soln 100 mg/ml, tabs 1000 mg, 250 mg,500 mg, 750 mg *

1 KEPPRA MO/R90

levetiracetam inj 500 mg/5ml * 1 KEPPRA PA^levetiracetam sr tabs 24h 500 mg, 750 mg *  1 KEPPRA XR MO/R90

Calcium Channel Modifying Agents (Modificadores de Canales de Calcio)

CELONTIN caps 300 mg * 3 MO/R90ethosuximide caps 250 mg, soln 250 mg/5ml * 1 ZARONTIN MO/R90LYRICA caps 100 mg, 150 mg, 200 mg, 225 mg,25 mg, 300 mg, 50 mg, 75 mg *

3 ST MO/R90

ZARONTIN caps 250 mg, soln 250 mg/5ml * 3 MO/R90ZONEGRAN caps 100 mg, 25 mg * 3 MO/R90zonisamide caps 100 mg, 25 mg, 50 mg * 1 ZONEGRAN MO/R90

Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents (Aumentadores del Acido Gamma- Aminobutírico)

DEPACON inj 100 mg/ml * 3 PA^DEPAKENE caps 250 mg, syrup 250 mg/5ml * 3 MO/R90DEPAKOTE sprinkle caps 125 mg * 3 MO/R90

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

TEGRETOL chew tab 100 mg, susp 100 mg/5ml,tabs 200 mg *

3 MO/R90

TEGRETOL-XR tabs 12h 100 mg, 200 mg, 400 mg * 3 MO/R90TRILEPTAL susp 300 mg/5ml, tabs 150 mg, 300 mg,600 mg *

3 MO/R90

VIMPAT soln 10 mg/ml, tabs 100 mg, 150 mg,200 mg, 50 mg *

3 MO/R90

VIMPAT inj 10 mg/ml * 3 PA^

ANTIDEMENTIA AGENTS (ANTIDEMENCIA)

 Antidementia Agents, Other (Antidemencia, Otros)

ergoloid mesylates tabs 1 mg * 1 HYDERGINE MO/R90

Cholinesterase Inhibitors (Inhibidores de Colinesterasa)

 ARICEPT odt 10 mg, 5 mg, tabs 10 mg, 5 mg * 3 MO/R90donepezil odt 10 mg, 5 mg, tabs 10 mg, 5 mg * 1 ARICEPT MO/R90EXELON 24h patch 4.6 mg/24hr, 9.5 mg/24hr * 2 QL PAEXELON caps 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg, soln2 mg/ml *

3 MO/R90

galantamine soln 4 mg/ml, tabs 12 mg, 4 mg, 8 mg * 1 RAZADYNE MO/R90galantamine sr caps 24h 16 mg, 24 mg, 8 mg * 1 RAZADYNE ER MO/R90RAZADYNE soln 4 mg/ml, tabs 12 mg, 4 mg, 8 mg * 3 MO/R90RAZADYNE ER caps 24h 16 mg, 24 mg, 8 mg * 3 MO/R90

rivastigmine caps 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg * 1 EXELON MO/R90

N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist (Antagonista del Receptor NMDA)

NAMENDA soln 2 mg/ml, tabs 10 mg, 5 mg, 5&10 mg 2

ANTIDEPRESSANTS (ANTIDEPRESIVOS)

 Antidepressants, Other (Antidepresivos, Otros)

 ABILIFY soln 1 mg/ml * 3 ABILIFY inj 9.75 mg/1.3ml * 3 PA^

 ABILIFY odt 10 mg, 15 mg, tabs 10 mg, 15 mg, 2 mg,20 mg, 30 mg, 5 mg * 3 QLbupropion tabs 100 mg, 75 mg * 1 WELLBUTRIN

bupropion sr tabs 12h 100 mg, 150 mg, 200 mg, tabs24h 150 mg, 300 mg *

1 WELLBUTRINSR/WELLBUTRINXL

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Page 24 of 962012 Optimo 04(2-4)12

Formulary ID 12253 Version 13Formulary Status: Approved

Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

MAPROTILINE tabs 25 mg, 50 mg, 75 mg * 3mirtazapine odt 15 mg, 30 mg, 45 mg, tabs 15 mg,30 mg, 45 mg, 7.5 mg *

1 REMERON

REMERON odt 15 mg, 30 mg, 45 mg, tabs 15 mg,30 mg, 45 mg *

3

SEROQUEL tabs 100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg,400 mg, 50 mg *

2 QL

SERZONE tabs 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg,50 mg *

3

trazodone tabs 100 mg, 150 mg, 300 mg, 50 mg * 1 DESYRELWELLBUTRIN tabs 100 mg, 75 mg * 3WELLBUTRIN SR/WELLBUTRIN XL tabs 12h100 mg, 150 mg, 200 mg, tabs 24h 150 mg, 300 mg *

3

Monoamine Oxidase Inhibitors (Inhibidores de Monoamina Oxidasa)

EMSAM 24h patch 12 mg/24hr, 6 mg/24hr, 9 mg/24hr 3MARPLAN tabs 10 mg * 3NARDIL tabs 15 mg * 3PARNATE tabs 10 mg * 3

 phenelzine tabs 15 mg * 1 NARDILtranylcypromine tabs 10 mg * 1 PARNATE

Serotonin/Norepinephrine Reuptake Inhibitors (Inhibidores de la Recaptación de Serotonina/Norepinefrina)

CELEXA tabs 10 mg, 20 mg, 40 mg * 3 STcitalopram soln 10 mg/5ml, tabs 10 mg, 20 mg,40 mg *

1 CELEXA

CYMBALTA caps 20 mg, 30 mg, 60 mg * 2 QL STEFFEXOR XR caps 24h 150 mg, 37.5 mg, 75 mg * 3fluoxetine caps 10 mg, 20 mg, 40 mg, soln 20 mg/5ml 1 PROZACfluvoxamine tabs 100 mg, 25 mg, 50 mg * 1 LUVOXLEXAPRO soln 5 mg/5ml, tabs 10 mg, 20 mg, 5 mg * 2 ST

 paroxetine hcl susp 10 mg/5ml, tabs 10 mg, 20 mg,30 mg, 40 mg *

1 PAXIL

 paroxetine hcl sr tabs 24h 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg * 1 PAXIL CR

PAXIL susp 10 mg/5ml, tabs 10 mg, 20 mg, 30 mg,40 mg *

3

PAXIL CR tabs 24h 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg * 3PRISTIQ SR tabs 24h 100 mg, 50 mg * 3 STPROZAC caps 10 mg, 20 mg, 40 mg * 3

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Formulary ID 12253 Version 13Formulary Status: Approved

Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

sertraline conc 20 mg/ml, tabs 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 ZOLOFTSYMBYAX caps 25-12 mg, 25-3 mg, 25-6 mg, 50-12 mg, 50-6 mg *

3 QL

venlafaxine sr caps 24h 150 mg, 37.5 mg, 75 mg,tabs 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg *

1 EFFEXOR XR

VIIBRYD tabs 10 mg, 20 mg, 40 mg * 3 STZOLOFT conc 20 mg/ml, tabs 100 mg, 25 mg, 50 mg 3

Tricyclics (Tricíclicos)

amitriptyline tabs 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg,50 mg, 75 mg *

1 ELAVIL

 AMOXAPINE tabs 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg * 3 ANAFRANIL caps 25 mg, 50 mg, 75 mg * 3

CHLORDIAZEPOXIDE & AMITRIPTYLINE tabs 10-25 mg, 5-12.5 mg * 3

clomipramine caps 25 mg, 50 mg, 75 mg * 1 ANAFRANILdesipramine tabs 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg,50 mg, 75 mg *

1 NORPRAMIN

doxepin caps 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg,conc 10 mg/ml *

1 ADAPIN

DOXEPIN caps 150 mg * 1imipramine hcl tabs 10 mg, 25 mg, 50 mg * 1 TOFRANILimipramine pamoate caps 100 mg, 125 mg, 150 mg,75 mg *

1 TOFRANIL-PM

NORPRAMIN tabs 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg,50 mg, 75 mg *

3

nortriptyline caps 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg, soln10 mg/5ml *

1 PAMELOR

PAMELOR caps 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg * 3PERPHENAZINE/AMITRIPTYLINE tabs 10-2 mg, 10-4 mg, 25-2 mg, 25-4 mg, 50-4 mg *

3

 protriptyline tabs 10 mg, 5 mg * 1 VIVACTILSURMONTIL caps 100 mg, 25 mg, 50 mg * 3TOFRANIL tabs 10 mg, 25 mg, 50 mg * 3TOFRANIL-PM caps 100 mg, 125 mg, 150 mg, 75mg 3

VIVACTIL tabs 10 mg, 5 mg * 3

ANTIEMETICS (ANTIEMÉTICOS)

 Antiemetics (Antieméticos)

 ANTIVERT tabs 12.5 mg, 25 mg 3

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Formulary ID 12253 Version 13Formulary Status: Approved

Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

chlorpromazine tabs 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg,50 mg *

1 THORAZINE

diphenhydramine caps 50 mg, inj 50 mg/ml * 1 BENADRYLhydroxyzine pamoate caps 100 mg, 25 mg, 50 mg * 1 VISTARILmeclizine tabs 12.5 mg, 25 mg 1 ANTIVERTmetoclopramide soln 5 mg/5ml, tabs 10 mg, 5 mg, inj5 mg/ml

1 REGLAN

 perphenazine tabs 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg * 1 TRILAFONPHENERGAN inj 25 mg/ml, 50 mg/ml 3

 prochlorperazine tabs 10 mg, 5 mg, inj 5 mg/ml, rectalsupp 25 mg *

1 COMPAZINE

 promethazine syrup 6.25 mg/5ml, tabs 12.5 mg,25 mg, 50 mg, inj 25 mg/ml, 50 mg/ml,

rectal supp 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

1 PHENERGAN

REGLAN tabs 10 mg, 5 mg, inj 5 mg/ml 3THORAZINE inj 25 mg/ml * 3TIGAN caps 300 mg, inj 100 mg/ml 3TRANSDERM-SCOP 72h patch 1.5 mg 3trimethobenzamide caps 300 mg, inj 100 mg/ml 1 TIGANVISTARIL caps 25 mg, 50 mg * 3

Emetogenic Therapy Adjuncts (Adjuvantes para Terapia Emetogénica)

dronabinol caps 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 3 MARINOLEMEND caps 125 mg, 80 mg, pack 80&125 mg 3 PA

MARINOL caps 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 3ondansetron odt 4 mg, 8 mg, tabs 4 mg, 8 mg 1 ZOFRAN PAondansetron inj 2 mg/ml 1 ZOFRAN PA^ SANCUSO 24h patch 3.1 mg/24hr 3 PAZOFRAN odt 4 mg, 8 mg, tabs 4 mg, tabs 8 mg 3 PAZOFRAN inj 2 mg/ml 3 PA

ANTIFUNGALS (ANTIFUNGALES)

 Antifungals (Antifungales)

 AMPHOTERICIN B inj soln 50 mg 1 FUNGIZONE PA^ ANCOBON caps 250 mg, 500 mg 3CANCIDAS inj 50 mg, 70 mg 4 PAciclopirox topical cream 0.77%, gel 0.77%, naillacquer 8%, shampoo 1%, susp 0.77%

1 LOPROX

clotrimazole troche 10 mg, topical cream 1%, soln 1% 1 MYCELEX

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Formulary ID 12253 Version 13Formulary Status: Approved

Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

clotrimazole & betamethasone topical cream1-0.05 %, lot 1-0.05 %

1 LOTRISONE

DIFLUCAN susp 10 mg/ml, 40 mg/ml, tabs 100 mg,150 mg, 200 mg, 50 mg

3

DIFLUCAN inj 200 mg/100ml 3 PA^flucytosine caps 250 mg, 500 mg   1 ANCOBONeconazole topical cream 1% 1 SPECTAZOLEERAXIS inj 100 mg 3 PAEXELDERM topical cream 1%, soln 1% 3fluconazole susp 10 mg/ml, 40 mg/ml, tabs 100 mg,150 mg, 200 mg, 50 mg

1 DIFLUCAN

fluconazole & dextrose inj 400 mg/200ml 1 DIFLUCAN PA^GRIFULVIN tabs 500 mg 3

GRIS-PEG tabs 125 mg, 250 mg 3itraconazole caps 100 mg 1 SPORANOXketoconazole tabs 200 mg, topical cream 2%,shampoo 2%

1 NIZORAL

LAMISIL tabs 250 mg 3 QLLOPROX topical gel 0.77%, shampoo 1% 3LOTRISONE topical cream 1-0.05 %, lot 1-0.05 % 3MYCAMINE inj 100 mg, 50 mg 4 PANATACYN ophth susp 5% 3NIZORAL topical shampoo 2% 3NOXAFIL susp 40 mg/ml 3 PA

nystatin susp 100000 u/ml, tabs 500000 u, topicalcream 100000 u/gm, oint 100000 u/gm

1 NYSTATIN

nystatin & triamcinolone topical cream 100000 u/gm-0.1 %, oint 100000 u/gm-0.1 %

1 MYCOLOG II

OXISTAT topical cream 1%, lot 1% 3PENLAC topical nail lacquer 8% 3SPORANOX caps 100 mg 3TERAZOL vaginal cream 0.40%, 0.80%, supp 80 mg 3 QLterbinafine tabs 250 mg 1 LAMISIL QLterconazole vaginal cream 0.40%, 0.80%, supp80 mg

1 TERAZOL QL

VFEND susp 40 mg/ml, tabs 200 mg, 50 mg 3 PAvoriconazole tabs 200 mg, 50 mg 1 VFEND PA

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

ANTIGOUT AGENTS (ANTIGOTA)

 Antigout Agents (Antigota)

allopurinol tabs 100 mg, 300 mg * 1 ZYLOPRIMcolchicine & probenecid tabs 0.5-500 mg * 1 COLBENEMIDCOLCRYS tabs 0.6 mg * 2

 probenecid tabs 500 mg * 1 BENEMIDULORIC tabs 40 mg, 80 mg * 3 PAZYLOPRIM tabs 100 mg, 300 mg * 3

ANTIMIGRAINE AGENTS (ANTIMIGRAÑA)

Ergot Alkaloids (Alcaloides de Ergotamina)CAFERGOT tabs 1-100 mg 3ERGOMAR sl tabs 2 mg 3ergotamine tartrate & caffeine tabs 1-100 mg 1 CAFERGOT

Prophylactic (Profilaxis)

DEPAKOTE sprinkle caps 125 mg * 3 MO/R90DEPAKOTE EC dr tabs 125 mg, 250 mg, 500 mg * 3 MO/R90DEPAKOTE ER tabs 24h 250 mg, 500 mg * 3 MO/R90divalproex sprinkle caps 125 mg * 1 DEPAKOTE MO/R90divalproex dr tabs 125 mg, 250 mg, 500 mg * 1 DEPAKOTE EC MO/R90divalproex sr tabs 24h 250 mg, 500 mg * 1 DEPAKOTE ER MO/R90INDERAL LA caps 24h 120 mg, 160 mg, 60 mg,80 mg *

3 MO/R90

 propranolol tabs 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg 1 INDERAL MO/R90 propranolol sr caps 24h 120 mg, 160 mg, 60 mg,80 mg *

1 INDERAL LA MO/R90

TIMOLOL tabs 10 mg, 20 mg, 5 mg * 1 MO/R90TOPAMAX sprinkle caps 15 mg, 25 mg, tabs 100 mg,200 mg, 25 mg, 50 mg *

3 MO/R90

topiramate sprinkle caps 15 mg, 25 mg, tabs 100 mg,

200 mg, 25 mg, 50 mg *

1 TOPAMAX MO/R90

Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists (Agonistas del Receptor de Serotonina)

IMITREX tabs 100 mg, 25 mg, 50 mg, inj 6 mg/0.5ml,inj kit4 mg/0.5ml, 6 mg/0.5ml

3 QL ST

RELPAX tabs 20 mg, 40 mg 3 QL STsumatriptan tabs 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 IMITREX QL

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Page 29 of 962012 Optimo 04(2-4)12

Formulary ID 12253 Version 13Formulary Status: Approved

Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

SUMATRIPTAN inj 4 mg/0.5ml 3 QLsumatriptan inj 6 mg/0.5ml 3 IMITREX QL

ANTIMYASTHENIC AGENTS (ANTIMIASTÉNICOS)

Parasympathomimetics (Parasimpatomiméticos)

GUANIDINE tabs 125 mg * 3MESTINON syrup 60 mg/5ml, tabs 60 mg * 3MESTINON TIMESPAN cr tabs 180 mg * 3

 pyridostigmine tabs 60 mg * 1 MESTINON

ANTIMYCOBACTERIALS (ANTIMICOBACTERIANOS)

 Antimycobacterials, Other (Antimicobacterianos, Otros)DAPSONE tabs 100 mg, 25 mg * 2MYCOBUTIN caps 150 mg * 3

 Antituberculars (Antituberculosos)

CAPASTAT inj 1 gm * 3 PA^ethambutol tabs 100 mg, 400 mg * 1 MYAMBUTOLisoniazid tabs 100 mg, 300 mg * 1 ISONIAZIDISONIAZID syrup 50 mg/5ml * 3isoniazid & rifampin caps 150-300 mg * 1 RIFAMATEMYAMBUTOL tabs 100 mg, 400 mg * 3PASER pack 4 gm * 3PRIFTIN tabs 150 mg * 3

 pyrazinamide tabs 500 mg * 1 PYRAZINAMIDERIFADIN caps 150 mg, 300 mg * 3RIFADIN inj 600 mg * 3 PA^RIFAMATE caps 150-300 mg * 3rifampin caps 150 mg, 300 mg * 1 RIFADINrifampin inj 600 mg * 1 RIFADIN PA^RIFATER tabs 50-300-120 mg * 3SEROMYCIN caps 250mg * 3

TRECATOR tabs 250 mg * 3ANTINEOPLASTICS (ANTINEOPLÁSICOS)

 Alkylating Agents (Alquilantes)

CEENU caps 10 mg, 100 mg, 40 mg * 3

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Page 30 of 962012 Optimo 04(2-4)12

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

HEXALEN caps 50 mg * 3LEUKERAN tabs 2 mg * 2

MATULANE caps 50 mg * 4 Antiangiogenic Agents (Antiangiogénicos)

 AVASTIN inj 25 mg/ml * 4 PA# REVLIMID caps 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg * 4 PA LATHALOMID caps 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg * 4 PA

 Antiestrogens/Modifiers (Antiestrógenos/Modificadores)

EMCYT caps 140 mg * 3FARESTON tabs 60 mg * 3 MO/R90FASLODEX inj 50 mg/ml * 3 PA

tamoxifen tabs 10 mg, 20 mg * 1 NOLVADEX MO/R90

 Antimetabolites (Antimetabolitos)

 ALIMTA inj 500 mg * 4 PA# HYDREA caps 500 mg * 3hydroxyurea caps 500 mg * 1 HYDREAmercaptopurine tabs 50 mg * 1 PURINETHOLPURINETHOL tabs 50 mg * 3TABLOID tabs 40 mg * 3VIDAZA inj 100 mg * 4 PA

 Antineoplastics, Others (Antineoplásicos, Otros)amifostine inj 500 mg * 3 ETHYOL PAbleomycin inj 30 u * 1 BLENOXANE PAELITEK inj 1.5 mg * 4 PAERIVEDGE caps 150 mg * 4 PA LAETHYOL inj 500 mg * 3 PAISTODAX inj 10 mg * 4 PAleucovorin tabs 5 mg * 1 LEUCOVORINmesna inj soln 100 mg/ml  * 1 MESNEX PA^MESNEX tabs 400 mg * 3 PA

MESNEX inj soln 100 mg/ml * 3 PA^mitoxantrone inj 2 mg/ml * 1 NOVANTRONE PA^NOVANTRONE inj 2 mg/ml * 3 PA^ONTAK inj 150 mcg/ml * 4 PAPROLEUKIN inj 22 mu * 4 PATRISENOX inj 10 mg/10ml * 3 PAVELCADE inj 3.5 mg * 4 PA

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Page 31 of 962012 Optimo 04(2-4)12

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

YERVOY IV infusion 50 mg/10 ml * 4 PAZOLINZA caps 100 mg * 4 PA

ZYTIGA tabs 250 mg * 4 PA Aromatase Inhibitors, 3rd Generation (Inhibidores de Aromatasa, 3ra generación)

anastrozole tabs 1 mg * 1 ARIMIDEX MO/R90 ARIMIDEX tabs 1 mg * 3 MO/R90 AROMASIN tabs 25 mg * 3 MO/R90exemestane tabs 25 mg  * 1 AROMASIN MO/R90FEMARA tabs 2.5 mg * 3 MO/R90letrozole tabs 2.5 mg * 1 FEMARA MO/R90

Molecular Target Inhibitors (Inhibidores del Blanco Molecular)

 AFINITOR tabs 10 mg, 2.5 mg, 5 mg * 4 PACAPRELSA tabs 100 mg, 300 mg * 4 PA LAGLEEVEC tabs 100 mg, 400 mg * 4 PAINLYTA tabs 1 mg, 5mg * 4 PA LAIRESSA tabs 250 mg * 4 PA# LAJAKAFI tabs 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg * 4 PANEXAVAR tabs 200 mg * 4 PA LASPRYCEL tabs 100 mg, 140 mg, 20 mg, 50 mg,70 mg, 80 mg *

4 PA

SUTENT caps 12.5 mg, 25 mg, 50 mg * 4 PATARCEVA tabs 100 mg, 150 mg, 25 mg * 4 PA

TASIGNA caps 150 mg, 200 mg * 4 PATYKERB tabs 250 mg * 4 PAVOTRIENT tabs 200 mg * 4 PAXALKORI caps 200 mg, 250 mg * 4 PAZELBORAF tabs 240 mg * 4 PA

Monoclonal Antibodies (Anticuerpos Monoclonales)

CAMPATH inj 30 mg/ml * 4 PARITUXAN inj 10 mg/ml * 4 PA

Retinoids (Retinoides)

PANRETIN topical gel 0.10% 4TARGRETIN caps 75 mg * 4TARGRETIN topical gel 1% 4 QLVESANOID caps 10 mg * 4

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Page 32 of 962012 Optimo 04(2-4)12

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

ANTIPARASITICS (ANTIPARASITARIOS)

 Anthelmintics (Antihelmínticos)

 ALBENZA tabs 200 mg 3BILTRICIDE tabs 600 mg 3STROMECTOL tabs 3 mg 2VERMOX chew tab 100 mg 3

 Antiprotozoals (Antiprotozoarios)

 ALINIA susp 100 mg/5ml, tabs 500 mg 3 QL ARALEN tabs 500 mg * 3chloroquine tabs 250 mg, 500 mg * 1 ARALEN

atovaquone-proguanil hcl tabs 250-100 mg * 1 MALARONECOARTEM tabs 20-120 mg * 3 QLDARAPRIM tabs 25 mg * 3hydroxychloroquine tabs 200 mg * 1 PLAQUENILMALARONE tabs 250-100 mg, 62.5-25 mg * 3mefloquine tabs 250 mg * 1 LARIAMMEPRON susp 750 mg/5ml 4NEBUPENT neb 300 mg 3 PA^PENTAM inj 300 mg 3 PA^PLAQUENIL tabs 200 mg * 3PRIMAQUINE tabs 26.3 mg * 3QUALAQUIN caps 324 mg * 3 QLXIFAXAN tabs 550 mg 3

Pediculicides/Scabicides (Pediculicidas/Escabicidas)

EURAX topical cream 10%, lot 10% 3LINDANE topical shampoo 1% 3 QLlindane topical lot 1% 3 LINDANE QL ST

 permethrin topical cream 5% 1 ELIMITE

ANTIPARKINSON AGENTS (ANTIPARKINSON)

 Anticholinergics (Anticolinérgicos)

benztropine tabs 0.5 mg, 1 mg, 2 mg * 1 COGENTIN MO/R90diphenhydramine caps 50 mg, inj 50 mg/ml * 1 BENADRYLtrihexyphenidyl elixir 0.4 mg/ml, tabs 2 mg, 5 mg * 1 ARTANE MO/R90

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

 Antiparkinson Agents, Others (Antiparkinson, Otros)

amantadine caps 100 mg * 1 SYMMETREL MO/R90COMTAN tabs 200 mg * 2 MO/R90STALEVO tabs 12.5-200-50 mg, 18.75-200-75 mg,25-200-100 mg, 31.25-200-125 mg, 37.5-200-150 mg, 50-200-200 mg *

2 MO/R90

Dopamine Agonist (Agonistas de Dopamine)

 APOKYN inj 10 mg/ml * 4 LAbromocriptine caps 5 mg, tabs 2.5 mg * 1 PARLODEL MO/R90MIRAPEX tabs 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg,1 mg, 1.5 mg *

3 ST MO/R90

PARLODEL caps 5 mg, tabs 2.5 mg * 3 MO/R90 pramipexole tabs 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg,0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg *

1 MIRAPEX MO/R90

REQUIP tabs 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg,4 mg, 5 mg *

3 ST MO/R90

ropinirole tabs 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg,4 mg, 5 mg *

1 REQUIP MO/R90

Dopamine Precursors/L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitors (Precursores de Dopamina/Inhibidoresdel L-Amino Acid Decarboxylase)

carbidopa & levodopa tabs 10-100 mg, 25-100 mg,

25-250 mg *

1 SINEMET MO/R90

carbidopa & levodopa cr tabs 25-100 mg, 50-200 mg 1 SINEMET CR MO/R90LODOSYN tabs 25 mg * 3 MO/R90SINEMET tabs 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg * 3 MO/R90SINEMET CR tabs 25-100 mg, 50-200 mg * 3 MO/R90STALEVO tabs 12.5-200-50 mg, 18.75-200-75 mg,25-200-100 mg, 31.25-200-125 mg, 37.5-200-150 mg, 50-200-200 mg *

2 MO/R90

Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors (Inhibidores de MAO-B)

 AZILECT tabs 0.5 mg, 1 mg * 3 ST MO/R90ELDEPRYL caps 5 mg * 3 ST MO/R90selegiline caps 5 mg * 1 ELDEPRYL MO/R90

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

ANTIPSYCHOTICS (ANTIPSICÓTICOS)

1st Generation/Typical (1ra Generación/Típicos)

chlorpromazine tabs 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg,50 mg *

1 THORAZINE

fluphenazine tabs 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg, inj 25mg/ml *

1 PROLIXIN

HALDOL inj 5 mg/ml * 3HALDOL DECANOATE inj 100 mg/ml, 50 mg/ml * 3haloperidol tabs 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg,5 mg *

1 HALDOL

haloperidol decanoate inj 100 mg/ml, 50 mg/ml * 1 HALDOL

DECANOATEhaloperidol lactate conc 2 mg/ml, inj 5 mg/ml * 1 HALDOLloxapine caps 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg * 1 LOXITANELOXITANE caps 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg * 3NAVANE caps 10 mg, 2 mg * 3ORAP tabs 1 mg, 2 mg 3

 perphenazine tabs 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg * 1 TRILAFONPERPHENAZINE/AMITRIPTYLINE tabs 10-2 mg, 10-4 mg, 25-2 mg, 25-4 mg, 50-4 mg *

3

 prochlorperazine tabs 10 mg, 5 mg, inj 5 mg/ml, rectalsupp 25 mg *

1 COMPAZINE

PROLIXIN conc 5 mg/ml, elixir 2.5 mg/5ml, inj2.5 mg/ml *

3

thioridazine tabs 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg * 1 MELLARILthiothixene caps 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg * 1 NAVANETHORAZINE inj 25 mg/ml * 3trifluoperazine tabs 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg * 1 STELAZINE

2nd Generation/Atypical (2da Generación/Atípicos)

 ABILIFY soln 1 mg/ml * 3 ABILIFY inj 9.75 mg/1.3ml * 3 PA^ ABILIFY odt 10 mg, 15 mg, tabs 10 mg, 15 mg, 2 mg,20 mg, 30 mg, 5 mg *

3 QL

FANAPT tabs 1 mg, 10 mg, 12 mg, 2 mg, 4 mg,6 mg, 8 mg *

3 QL ST

GEODON inj 20 mg * 3GEODON caps 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg * 3 QLINVEGA sr tabs 24h 1.5 mg, 3 mg, 6 mg, 9 mg * 3 QL ST

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Formulary ID 12253 Version 13Formulary Status: Approved

Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

INVEGA SUSTENNA inj 39 mg/0.25ml, 78 mg/0.5ml 3INVEGA SUSTENNA inj 117 mg/0.75ml, 156 mg/ml,234 mg/1.5ml *

4

LATUDA tabs 40 mg, 80 mg * 3 QL STolanzapine inj soln 10 mg/ml * 1 ZYPREXAolanzapine odt 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, tabs 10mg, 15 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg *

1 ZYPREXA QL

RISPERDAL soln 1 mg/ml * 3RISPERDAL odt 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg,4 mg, tabs 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg

3 QL

RISPERDAL CONSTA inj 12.5 mg, 25 mg * 3RISPERDAL CONSTA inj 37.5 mg, 50 mg * 4risperidone soln 1 mg/ml * 1 RISPERDAL

risperidone odt 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, tabs0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg * 1 RISPERDAL QL

SAPHRIS subl 10 mg, 5 mg * 2 QLSEROQUEL tabs 100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg,400 mg, 50 mg *

2 QL

SYMBYAX caps 25-12 mg, 25-3 mg, 25-6 mg, 50-12 mg, 50-6 mg *

3 QL

ZYPREXA inj 10 mg * 3ZYPREXA odt 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, tabs 10mg, 15 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg *

3 QL

Treatment-Resistant (Resistentes a Tratamiento)clozapine tabs 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg * 1 CLOZARILCLOZARIL tabs 100 mg, 25 mg * 3FAZACLO odt 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 150 mg,200 mg *

3

ANTISPASTICITY (ANTIESPASTICIDAD)

 Antispasticity (Antiespasticidad)

baclofen tabs 10 mg, 20 mg 1 LIORESALDANTRIUM caps 100 mg, 25 mg, 50 mg 3dantrolene caps 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 DANTRIUMtizanidine tabs 2 mg, 4 mg 1 ZANAFLEXZANAFLEX tabs 4 mg 3

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

ANTIVIRALS (ANTIVIRALES)

 Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents (Anti-citomegalovirus)

FOSCAVIR inj soln 24 mg/ml * 1 PA^GANCICLOVIR caps 250 mg * 3GANCICLOVIR caps 500 mg * 4VALCYTE tabs 450 mg * 4

 Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (Anti-VIH, Inhibidores NoNucleósidos de la Transciptasa Reversa)

 ATRIPLA tabs 600-200-300 mg * 4COMPLERA tabs 200-25-300 mg* 4

EDURANT tabs 25 mg * 3INTELENCE tabs 100 mg, 200 mg * 4RESCRIPTOR tabs 100 mg, 200 mg * 2SUSTIVA caps 200 mg, 50 mg, tabs 600 mg * 2VIRAMUNE susp 50 mg/5ml, tabs 200 mg * 2VIRAMUNE XR sr tabs 24h 400 mg * 2

 Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (Anti-VIH, InhibidoresNucleósidos y Nucleótidos de la Transcriptasa Reversa)

 ATRIPLA tabs 600-200-300 mg * 4COMBIVIR tabs 150-300 mg * 4COMPLERA tabs 200-25-300 mg* 4didanosine dr caps 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg 1 VIDEX ECEMTRIVA caps 200 mg, soln 10 mg/ml * 2EPIVIR soln 10 mg/ml * 2EPIVIR tabs 150 mg, 300 mg * 3EPZICOM tabs 600-300 mg * 4lamivudine tabs 150 mg, 300 mg * 1 EPIVIRlamivudine-zidovudine tabs 150 mg-300 mg *   1 COMBIVIRRETROVIR caps 100 mg, syrup 50 mg/5ml, tabs300 mg, inj 10 mg/ml *

3

stavudine caps 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, soln1 mg/ml * 1 ZERITTRIZIVIR tabs 300-150-300 mg * 4TRUVADA tabs 200-300 mg * 4VIDEX soln 2 gm * 2VIDEX EC caps 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg * 3VIREAD tabs 150 mg, 200 mg, 250 mg, 300 mg, oral 4

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Formulary ID 12253 Version 13Formulary Status: Approved

Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

powder 40 mg/ml *ZERIT caps 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, soln1 mg/ml *

3

ZIAGEN soln 20 mg/ml, tabs 300 mg * 2zidovudine caps 100 mg, syrup 50 mg/5ml, abs300mg *

1 RETROVIR

 Anti-HIV Agents, Others (Anti-VIH, Otros)

FUZEON inj 90 mg * 4ISENTRESS tabs 400 mg * 4SELZENTRY tabs 150 mg, 300 mg * 4

 Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors (Anti-VIH, Inhibidores de la Proteasa)

 APTIVUS caps 250 mg, soln 100 mg/ml * 4CRIXIVAN caps 100 mg, 200 mg, 400 mg * 2INVIRASE caps 200 mg * 3INVIRASE tabs 500 mg * 4KALETRA tabs 100-25 mg * 2KALETRA soln 400-100 mg/5ml, tabs 200-50 mg * 4LEXIVA susp 50 mg/ml * 2LEXIVA tabs 700 mg * 4NORVIR caps 100 mg, tabs 100 mg * 2NORVIR soln 80 mg/ml * 3PREZISTA tabs 75 mg * 2

PREZISTA tabs 150 mg, 400 mg, 600 mg * 4REYATAZ caps 100 mg * 3REYATAZ caps 150 mg, 200 mg, 300 mg * 4VIRACEPT powder 50 mg/gm, tabs 250 mg * 2VIRACEPT tabs 625 mg * 4

 Anti-influenza Agents (Antiinfluenza)

amantadine caps 100 mg * 1 SYMMETREL MO/R90RELENZA inhal 5 mg/blister 3rimantadine tabs 100 mg 1 FLUMADINE

TAMIFLU caps 30 mg, 45 mg, 75 mg, susp 6 mg/ml,12 mg/ml 2

 Antihepatitis Agents (Antihepatitis)

BARACLUDE soln 0.05 mg/ml * 3 PABARACLUDE tabs 0.5 mg, 1 mg * 4 PACOPEGUS tabs 200 mg * 4

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Formulary ID 12253 Version 13Formulary Status: Approved

Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

EPIVIR HBV soln 5 mg/ml, tabs 100 mg * 2FOSCAVIR inj soln 24 mg/ml * 1 PA^

HEPSERA tabs 10 mg * 4 PAREBETOL caps 200 mg * 4ribavirin tabs 200 mg * 3 COPEGUSribavirin caps 200 mg * 3 REBETOLTYZEKA tabs 600 mg * 3 PA

 Antiherpetic Agents (Antiherpéticos)

acyclovir caps 200 mg, susp 200 mg/5ml, tabs400 mg, 800 mg

1 ZOVIRAX

acyclovir inj 500 mg 3 ACYCLOVIR PA^DENAVIR topical cream 1% 2 QL ST

famciclovir tabs 125 mg, 250 mg, 500 mg 1 FAMVIR QLFAMVIR tabs 125 mg, 250 mg, 500 mg 3 QLtrifluridine ophth soln 1% 1 VIROPTICvalacyclovir tabs 500 mg, 1 gm 3 VALTREXVALTREX tabs 500 mg, 1 gm 3VIROPTIC ophth soln 1% 3ZOVIRAX caps 200 mg, susp 200 mg/5ml, tabs 400mg, 800 mg

3

ZOVIRAX topical cream 5% 3 QL ST

ANXIOLYTICS (ANSIOLÍTICOS)

 Anxiolytics, Other (Ansiolíticos, Otros)

buspirone tabs 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg * 1 BUSPARBUSPIRONE tabs 7.5 mg * 1doxepin caps 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg,conc 10 mg/ml *

1 ADAPIN

DOXEPIN caps 150 mg * 1hydroxyzine hcl syrup 10 mg/5ml, tabs 10 mg, 25 mg,50 mg, inj 25 mg/ml, 50 mg/ml

1 ATARAX

hydroxyzine pamoate caps 100 mg, 25 mg, 50 mg * 1 VISTARILVISTARIL caps 25 mg, 50 mg * 3

SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin and Norepinephrine ReuptakeInhibitors) (SSRIs/SNRIs)

CYMBALTA caps 20 mg, 30 mg, 60 mg * 2 QL STEFFEXOR XR caps 24h 150 mg, 37.5 mg, 75 mg * 3LEXAPRO soln 5 mg/5ml, tabs 10 mg, 20 mg, 5 mg * 2 ST

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Formulary ID 12253 Version 13Formulary Status: Approved

Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

 paroxetine hcl susp 10 mg/5ml, tabs 10 mg, 20 mg,30 mg, 40 mg *

1 PAXIL

 paroxetine hcl sr tabs 24h 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg * 1 PAXIL CRPAXIL susp 10 mg/5ml, tabs 10 mg, 20 mg, 30 mg,40 mg *

3

PAXIL CR tabs 24h 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg * 3sertraline conc 20 mg/ml, tabs 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 ZOLOFTvenlafaxine sr caps 24h 150 mg, 37.5 mg, 75 mg,tabs 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg *

1 EFFEXOR XR

ZOLOFT conc 20 mg/ml, tabs 100 mg, 25 mg, 50 mg 3

BIPOLAR AGENTS (BIPOLARIDAD)

Bipolar Agents, Other (Bipolaridad, Otros) ABILIFY soln 1 mg/ml * 3 ABILIFY inj 9.75 mg/1.3ml * 3 PA^ ABILIFY odt 10 mg, 15 mg, tabs 10 mg, 15 mg, 2 mg,20 mg, 30 mg, 5 mg *

3 QL

GEODON inj 20 mg * 3GEODON caps 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg * 3 QLolanzapine inj soln 10 mg/ml * 1 ZYPREXAolanzapine odt 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, tabs10 mg, 15 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg *

1 ZYPREXA QL

RISPERDAL soln 1 mg/ml * 3

RISPERDAL odt 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg,4 mg, tabs 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg

3 QL

RISPERDAL CONSTA inj 12.5 mg, 25 mg * 3RISPERDAL CONSTA inj 37.5 mg, 50 mg * 4risperidone soln 1 mg/ml * 1 RISPERDALrisperidone odt 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, tabs0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg *

1 RISPERDAL QL

SEROQUEL tabs 100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg,400 mg, 50 mg *

2 QL

SYMBYAX caps 25-12 mg, 25-3 mg, 25-6 mg, 50-12 mg, 50-6 mg *

3 QL

ZYPREXA inj 10 mg * 3ZYPREXA odt 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, tabs10 mg, 15 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg *

3 QL

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

Mood Stabilizers (Estabilizadores del Ánimo)

carbamazepine chew tab 100 mg, susp 100 mg/5ml,tabs 200 mg * 1 TEGRETOL MO/R90carbamazepine sr tabs 12h 200 mg, 400 mg * 1 TEGRETOL XR MO/R90DEPACON inj 100 mg/ml * 3 PA^DEPAKENE caps 250 mg, syrup 250 mg/5ml * 3 MO/R90DEPAKOTE sprinkle caps 125 mg * 3 MO/R90DEPAKOTE EC dr tabs 125 mg, 250 mg, 500 mg * 3 MO/R90DEPAKOTE ER tabs 24h 250 mg, 500 mg * 3 MO/R90divalproex sprinkle caps 125 mg * 1 DEPAKOTE MO/R90divalproex dr tabs 125 mg, 250 mg, 500 mg * 1 DEPAKOTE EC MO/R90divalproex sr tabs 24h 250 mg, 500 mg * 1 DEPAKOTE ER MO/R90

LAMICTAL odt 25 mg, 5 mg, tabs 100 mg, 150 mg,200 mg, 25 mg * 3 MO/R90

lamotrigine odt 25 mg, 5 mg, tabs 100 mg, 150 mg,200 mg, 25 mg *

1 LAMICTAL MO/R90

lithium carbonate caps 150 mg, 300 mg, 600 mg * 1 LITHIUMCARBONATE

lithium carbonate cr tabs 300 mg, 450 mg * 1 LITHOBIDLITHIUM CITRATE soln 8 meq/5ml * 1LITHOBID tabs 300 mg * 3TEGRETOL chew tab 100 mg, susp 100 mg/5ml,tabs 200 mg *

3 MO/R90

TEGRETOL-XR tabs 12h 100 mg, 200 mg, 400 mg * 3 MO/R90valproate sodium syrup 250 mg/5ml * 1 DEPAKENE MO/R90valproate sodium inj 100 mg/ml * 1 DEPACON PA^valproic acid caps 250 mg * 1 DEPAKENE MO/R90

BLOOD GLUCOSE REGULATORS (REGULADORES DE GLUCOSA EN SANGRE)

 Antidiabetic Agents (Antidiabéticos)

acarbose tabs 100 mg, 25 mg, 50 mg * 1 PRECOSE MO/R90 ACTOS tabs 15 mg, 30 mg, 45 mg * 2 ST MO/R90 AMARYL tabs 1 mg, 2 mg, 4 mg * 3 MO/R90

 AVANDAMET tabs 2-1000 mg, 2-500 mg, 4-1000 mg,4-500 mg *

2 LA STMO/R90

 AVANDARYL tabs 4-1 mg, 4-2 mg, 4-4 mg, 8-2 mg,8-4 mg *

2 LA STMO/R90

 AVANDIA tabs 2 mg, 4 mg, 8 mg * 2 LA ST

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

MO/R90BYETTA PEN inj 10 mcg/0.04ml, 5 mcg/0.02ml * 2 QL PA

chlorpropamide tabs 100 mg, 250 mg * 1 DIABINESE MO/R90glimepiride tabs 1 mg, 2 mg, 4 mg * 1 AMARYL MO/R90glipizide tabs 10 mg, 5 mg * 1 GLUCOTROL MO/R90glipizide & metformin tabs 2.5-250 mg, 2.5-500 mg,5-500 mg *

1 METAGLIP MO/R90

glipizide sr tabs 24h 10 mg, 2.5 mg, 5 mg * 1 GLUCOTROL XL MO/R90GLUCOPHAGE tabs 1000 mg, 500 mg, 850 mg * 3 MO/R90GLUCOPHAGE XR tabs 24h 500 mg, 750 mg * 3 MO/R90GLUCOTROL tabs 10 mg, 5 mg * 3 MO/R90GLUCOTROL XL tabs 24h 10 mg, 2.5 mg, 5 mg * 3 MO/R90GLUCOVANCE tabs 1.25-250 mg, 2.5-500 mg, 5-

500 mg *

3 MO/R90

glyburide tabs 1.25 mg, 2.5 mg, 5 mg * 1 DIABETA /MICRONASE

MO/R90

glyburide & metformin tabs 1.25-250 mg, 2.5-500 mg,5-500 mg *

1 GLUCOVANCE MO/R90

glyburide micronized tabs 1.5 mg, 3 mg, 6 mg * 1 GLYNASE MO/R90GLYNASE tabs 1.5 mg, 3 mg, 6 mg * 3 MO/R90GLYSET tabs 100 mg, 25 mg, 50 mg * 3 ST MO/R90JANUMET tabs 50-1000 mg, 50-500 mg * 2 ST MO/R90JANUVIA tabs 100 mg, 25 mg, 50 mg * 2 ST MO/R90JUVISYNC tabs 100-10 mg, 100-20 mg, 100-40 mg * 2 ST MO/R90

KOMBIGLYZE tabs 2.5-1000mg, 5-1000 mg, 5-500 mg *

2 ST MO/R90

METAGLIP tabs 2.5-250 mg * 3 MO/R90metformin tabs 1000 mg, 500 mg, 850 mg * 1 GLUCOPHAGE MO/R90metformin sr tabs 24h 500 mg, 750 mg * 1 GLUCOPHAGE XR MO/R90nateglinide tabs 120 mg, 60 mg * 1 STARLIX MO/R90ONGLYZA tabs 2.5 mg, 5 mg * 2 ST MO/R90PRANDIN tabs 0.5 mg, 1 mg, 2 mg * 2 ST MO/R90PRECOSE tabs 100 mg, 25 mg, 50 mg * 3 ST MO/R90STARLIX tabs 120 mg, 60 mg * 3 ST MO/R90SYMLIN PEN inj 1000 mcg/ml * 2 QL PASYMLIN VIAL inj 600 mcg/ml * 2 QL PAVICTOZA PEN soln 6 mg/ml * 2 QL PA

Glycemic Agents (Glicémicos)

GLUCAGON inj 1 mg * 2PROGLYCEM susp 50 mg/ml * 3

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

Insulins (Insulinas)

 APIDRA PEN inj * 3 QL MO/R90 APIDRA VIAL inj * 3 QL MO/R90HUMALOG MIX PEN inj 50-50, 75-25 * 3 QL MO/R90HUMALOG MIX VIAL inj 50-50, 75-25 * 2 QL MO/R90HUMALOG PEN inj * 3 QL MO/R90HUMALOG VIAL inj * 2 QL MO/R90HUMULIN PEN inj 70-30, n * 3 QL MO/R90HUMULIN VIAL inj 70-30, n, r * 2 QL MO/R90LANTUS PEN inj * 3 QL MO/R90LANTUS VIAL inj * 2 QL MO/R90LEVEMIR PEN inj * 3 QL MO/R90

LEVEMIR VIAL inj * 2 QL MO/R90NOVOLOG MIX PEN inj 70-30 * 3 QL MO/R90NOVOLOG MIX VIAL inj 70-30 * 2 QL MO/R90NOVOLOG PEN inj * 3 QL MO/R90NOVOLOG VIAL inj * 2 QL MO/R90

BLOOD PRODUCTS/ MODIFIERS/ VOLUME EXPANDERS (PRODUCTOS PARA LASANGRE/MODIFICADORES/EXPANSORES DE VOLUMEN)

 Anticoagulants (Anticoagulantes)

 ARIXTRA inj 2.5 mg/0.2ml, 2.5 mg/0.5ml * 3

COUMADIN tabs 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg,4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg *

2

enoxaparin inj 100 mg/ml, 120 mg/0.8ml, 150 mg/ml,30 mg/0.3ml, 40 mg/0.4ml, 60 mg/0.6ml,80 mg/0.8ml *

1 LOVENOX

fondaparinux sodium inj 2.5 mg/0.5ml, 5 mg/0.4ml,7.5 mg/0.6ml, 10 mg/0.8ml*

1 ARIXTRA

HEPARIN inj 2000 u/ml * 3 PA^heparin sodium (porcine) inj 1000 u/ml, 10000 u/ml,5000 u/ml *

1 HEPARIN PA^

heparin sodium (porcine) inj 20000 u/ml * 3 HEPARIN PA^

LOVENOX inj 100 mg/ml, 120 mg/0.8ml, 150 mg/ml,30 mg/0.3ml, 300 mg/3ml, 40 mg/0.4ml, 60 mg/0.6ml,80 mg/0.8ml *

3

PRADAXA caps 150 mg, 75 mg * 3 STwarfarin tabs 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 1 COUMADIN

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

5 mg, 6 mg, 7.5 mg *XARELTO tabs 10 mg * 2

Blood Formation Modifiers (Modificadores de la Formación de Sangre) ARANESP inj 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 25 mcg/ml,40 mcg/ml, 60 mcg/ml

3 PA# 

 ARANESP inj 200 mcg/ml, 300 mcg/ml, 500 mcg/ml 4 PAEPOGEN / PROCRIT inj 2000 u/ml, 3000 u/ml,4000 u/ml

2 PA

EPOGEN inj 10000 u/ml, 20000 u/ml 3 PAPROCRIT inj 10000 u/ml, 20000 u/ml 4 PA# EPOGEN / PROCRIT inj 40000 u/ml 4 PALEUKINE inj 250 mcg, 500 mcg/ml 4 PA

NEULASTA inj 6 mg/0.6ml 4 PANEUMEGA inj 5 mg 4 PANEUPOGEN inj 300 mcg/ml, 600 mcg/ml 4 PAPROMACTA tabs 12.5 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 PA LA

Coagulants (Coagulantes)

CYKLOKAPRON inj 100 mg/ml 3 PA^tranexamic acid inj 100 mg/ml 1 CYKLOKAPRON PA^

Platelet Modifying Agents (Modificadores de Plaquetas)

 AGGRENOX sr caps 12h 25-200 mg * 2 MO/R90

 AGRYLIN caps 0.5 mg * 3 MO/R90anagrelide caps 0.5 mg, 1 mg * 1 AGRYLIN MO/R90cilostazol tabs 100 mg, 50 mg * 1 PLETAL MO/R90dipyridamole tabs 25 mg, 50 mg, 75 mg * 1 PERSANTINE MO/R90EFFIENT tabs 10 mg, 5 mg * 2 PA MO/R90PERSANTINE tabs 25 mg, 50 mg, 75 mg * 3 MO/R90PLAVIX tabs 75 mg * 2 MO/R90PLETAL tabs 100 mg, 50 mg * 3 MO/R90ticlopidine tabs 250 mg * 1 TICLID MO/R90

CARDIOVASCULAR AGENTS (CARDIOVASCULARES)

 Alpha-adrenergic Agonists (Agonistas Alfa Adrenérgicos)

CATAPRES tabs 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg * 3 MO/R90CATAPRES-TTS weekly patch 0.1 mg/24hr,0.2 mg/24hr, 0.3 mg/24hr *

3 MO/R90

clonidine tabs 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg, weekly patch 1 CATAPRES MO/R90

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Formulary ID 12253 Version 13Formulary Status: Approved

Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

0.1 mg/24hr, 0.2 mg/24hr, 0.3 mg/24hr *guanfacine tabs 1 mg, 2 mg * 1 TENEX MO/R90

methyldopa tabs 250 mg, 500 mg * 1 ALDOMET MO/R90midodrine tabs 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1 PROAMATINETENEX tabs 1 mg, 2 mg * 3 MO/R90

 Alpha-adrenergic Blocking Agents (Bloqueadores Alfa Adrenérgicos)

CARDURA tabs 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg * 3 MO/R90DIBENZYLINE caps 10 mg * 4 MO/R90doxazosin tabs 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg * 1 CARDURA MO/R90MINIPRESS caps 1 mg, 2 mg, 5 mg * 3 MO/R90

 prazosin caps 1 mg, 2 mg, 5 mg * 1 MINIPRESS MO/R90terazosin caps 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg * 1 HYTRIN MO/R90

 Angiotensin II Receptor Antagonists (Antagonistas del Receptor Angiotensina II)

 ATACAND tabs 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg * 3 MO/R90 ATACAND HCT tabs 16-12.5 mg, 32-12.5 mg, 32-25 mg *

3 MO/R90

 AVALIDE tabs 150-12.5 mg, 300-12.5 mg, 300-25 mg 2 MO/R90 AVAPRO tabs 150 mg, 300 mg, 75 mg * 2 MO/R90BENICAR tabs 20 mg, 40 mg, 5 mg * 3 MO/R90BENICAR HCT tabs 20-12.5 mg, 40-12.5 mg, 40-25 mg *

3 MO/R90

COZAAR tabs 100 mg, 25 mg, 50 mg * 3 MO/R90

DIOVAN tabs 160 mg, 320 mg, 40 mg, 80 mg * 2 MO/R90DIOVAN HCT tabs 160-12.5 mg, 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg, 80-12.5 mg *

2 MO/R90

EXFORGE tabs 10-160 mg, 10-320 mg, 5-160 mg,5-320 mg *

2 ST MO/R90

EXFORGE HCT tabs 10-160-12.5 mg, 10-160-25mg, 10-320-25 mg, 5-160-12.5 mg, 5-160-25 mg *

2 ST MO/R90

HYZAAR tabs 100-12.5 mg, 100-25 mg, 50-12.5 mg * 3 MO/R90losartan tabs 100 mg, 25 mg, 50 mg * 1 COZAAR MO/R90losartan & hydrochlorothiazide tabs 100-12.5 mg,100-25 mg, 50-12.5 mg *

1 HYZAAR MO/R90

MICARDIS tabs 20 mg, 40 mg, 80 mg * 3 MO/R90MICARDIS HCT tabs 40-12.5 mg, 80-12.5 mg, 80-25 mg *

3 MO/R90

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Formulary ID 12253 Version 13Formulary Status: Approved

Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

 Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors (Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensin)

 ACCUPRIL tabs 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg * 3 MO/R90 ACCURETIC tabs 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg 3 MO/R90 ACEON tabs 2 mg, 4 mg, 8 mg * 3 MO/R90 ALTACE caps 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg * 3 MO/R90amlodipine & benazepril caps 10-20 mg, 10-40 mg,2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg *

1 LOTREL MO/R90

benazepril tabs 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg * 1 LOTENSIN MO/R90benazepril & hydrochlorothiazide tabs 10-12.5 mg,20-12.5 mg, 20-25 mg, 5-6.25 mg *

1 LOTENSIN HCT MO/R90

captopril tabs 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg * 1 CAPOTEN MO/R90

captopril & hydrochlorothiazide tabs 25-15 mg,25-25 mg, 50-15 mg, 50-25 mg * 1 CAPOZIDE MO/R90

enalapril tabs 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg * 1 VASOTEC MO/R90enalapril & hydrochlorothiazide tabs 10-25 mg,5-12.5 mg *

1 VASERETIC MO/R90

fosinopril tabs 10 mg, 20 mg, 40 mg * 1 MONOPRIL MO/R90fosinopril & hydrochlorothiazide tabs 10-12.5 mg,20-12.5 mg *

1 MONOPRIL HCT MO/R90

lisinopril tabs 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg,5 mg *

1 PRINIVIL / ZESTRIL MO/R90

lisinopril & hydrochlorothiazide tabs 10-12.5 mg,

20-12.5 mg, 20-25 mg *

1 PRINZIDE /

ZESTORETIC

MO/R90

LOTENSIN tabs 10 mg, 20 mg, 40 mg * 3 MO/R90LOTENSIN HCT tabs 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg *

3 MO/R90

LOTREL caps 10-20 mg, 10-40 mg, 2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg *

3 MO/R90

MAVIK tabs 1 mg, 2 mg, 4 mg * 3 MO/R90moexipril tabs 15 mg, 7.5 mg * 1 UNIVASC MO/R90moexipril & hydrochlorothiazide tabs 15-12.5 mg,15-25 mg, 7.5-12.5 mg *

1 UNIRETIC MO/R90

 perindopril tabs 2 mg, 4 mg, 8 mg * 1 ACEON MO/R90

PRINIVIL / ZESTRIL tabs 10 mg, 2.5 mg, 20 mg,30 mg, 40 mg, 5 mg *

3 MO/R90

PRINZIDE / ZESTORETIC tabs 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg *

3 MO/R90

quinapril tabs 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg * 1 ACCUPRIL MO/R90

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Formulary ID 12253 Version 13Formulary Status: Approved

Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

quinapril & hydrochlorothiazide tabs 10-12.5 mg,20-12.5 mg, 20-25 mg *

1 ACCURETIC MO/R90

ramipril caps 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg * 1 ALTACE MO/R90TARKA cr tabs 1-240 mg, 2-180 mg, 2-240 mg,4-240 mg *

3 MO/R90

trandolapril tabs 1 mg, 2 mg, 4 mg * 1 MAVIK MO/R90UNIRETIC tabs 15-12.5 mg, 15-25 mg, 7.5-12.5 mg * 3 MO/R90UNIVASC tabs 15 mg, 7.5 mg * 3 MO/R90VASERETIC tabs 10-25 mg * 3 MO/R90VASOTEC tabs 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg * 3 MO/R90

 Antiarrhythmics (Antiarrítmicos)

acebutolol caps 200 mg, 400 mg * 1 SECTRAL MO/R90

amiodarone tabs 200 mg, 400 mg * 1 CORDARONE MO/R90BETAPACE tabs 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg * 3 MO/R90CALAN tabs 120 mg, 80 mg * 3 MO/R90CALAN SR / ISOPTIN SR tabs 120 mg, 180 mg,240 mg *

3 MO/R90

CARDIZEM tabs 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg * 3 MO/R90CARDIZEM CD coated beads caps 24h 120 mg,180 mg, 240 mg, 300 mg *

3 MO/R90

CORDARONE tabs 200 mg * 3 MO/R90DILACOR XR caps 24h 240 mg * 3 MO/R90diltiazem tabs 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg * 1 CARDIZEM MO/R90

diltiazem er beads caps 24h 120 mg, 180 mg,240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg *

1 TIAZAC MO/R90

diltiazem sr caps 12h 120 mg, 60 mg, 90 mg, caps24h 180 mg, 240 mg, coated beads caps 24h120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg *

1 CARDIZEM SR MO/R90

disopyramide caps 100 mg, 150 mg * 1 NORPACE MO/R90flecainide tabs 100 mg, 150 mg, 50 mg * 1 TAMBOCOR MO/R90INDERAL LA caps 24h 120 mg, 160 mg, 60 mg,80 mg *

3 MO/R90

MEXILETINE caps 150 mg, 200 mg, 250 mg * 2 MO/R90MULTAQ tabs 400 mg * 3 MO/R90

NORPACE caps 100 mg, 150 mg * 3 MO/R90NORPACE CR caps 12h 100 mg, 150 mg * 3 MO/R90PACERONE tabs 400 mg * 3 MO/R90

 propafenone tabs 150 mg, 225 mg, 300 mg * 1 RYTHMOL MO/R90 propranolol tabs 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg 1 INDERAL MO/R90 propranolol sr caps 24h 120 mg, 160 mg, 60 mg, 1 INDERAL LA MO/R90

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

80 mg *quinidine gluconate cr tabs 324 mg * 1 QUINAGLUTE MO/R90

quinidine sulfate tabs 200 mg, 300 mg * 1 QUINIDINESULFATE MO/R90QUINIDINE SULFATE CR cr tabs 300 mg * 3 MO/R90RYTHMOL tabs 150 mg, 225 mg * 3 MO/R90SECTRAL caps 200 mg, 400 mg * 3 MO/R90sotalol tabs 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg * 1 BETAPACE MO/R90TIAZAC beads caps 24h 120 mg, 180 mg, 240 mg,300 mg, 360 mg, 420 mg *

3 MO/R90

TIKOSYN caps 125 mcg, 250 mcg, 500 mcg * 3 MO/R90verapamil tabs 120 mg, 40 mg, 80 mg * 1 CALAN MO/R90verapamil cr tabs 120 mg, 180 mg, 240 mg * 1 CALAN SR /

ISOPTIN SR

MO/R90

verapamil sr caps 24h 100 mg, 120 mg, 180 mg,200 mg, 240 mg, 300 mg *

1 VERELAN MO/R90

VERELAN sr caps 24h 100 mg, 120 mg, 180 mg,200 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg *

3 MO/R90

Beta-adrenergic Blocking Agents (Bloqueadores Beta Adrenérgicos)

acebutolol caps 200 mg, 400 mg * 1 SECTRAL MO/R90atenolol tabs 100 mg, 25 mg, 50 mg * 1 TENORMIN MO/R90atenolol & chlorthalidone tabs 100-25 mg, 50-25 mg * 1 TENORETIC MO/R90betaxolol tabs 20 mg * 1 KERLONE MO/R90

bisoprolol tabs 10 mg, 5 mg * 1 ZEBETA MO/R90bisoprolol & hydrochlorothiazide tabs 10-6.25 mg, .5-6.25 mg, 5-6.25 mg *

1 ZIAC MO/R90

carvedilol tabs 12.5 mg, 25 mg, 3.125 mg, 6.25 mg * 1 COREG MO/R90COREG tabs 12.5 mg, 25 mg, 3.125 mg, 6.25 mg * 3 MO/R90CORGARD tabs 20 mg, 40 mg, 80 mg * 3 MO/R90CORZIDE tabs 40-5 mg, 80-5 mg * 3 MO/R90INDERAL LA caps 24h 120 mg, 160 mg, 60 mg,80 mg *

3 MO/R90

INDERIDE tabs 40-25 mg, 80-25 mg * 3 MO/R90labetalol tabs 100 mg, 200 mg, 300 mg * 1 TRANDATE MO/R90LOPRESSOR tabs 100 mg, 50 mg * 3 MO/R90LOPRESSOR HCT tabs 100-25 mg, 100-50 mg, 50-25 mg *

3 MO/R90

metoprolol & hydrochlorothiazide tabs 100-25 mg, 50-25 mg *

1 LOPRESSOR HCT MO/R90

metoprolol succinate sr tabs 24h 100 mg, 200 mg, 1 TOPROL XL MO/R90

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

25 mg, 50 mg *metoprolol tartrate tabs 100 mg, 25 mg, 50 mg * 1 LOPRESSOR MO/R90

nadolol tabs 20 mg, 40 mg, 80 mg * 1 CORGARD MO/R90nadolol & bendroflumethiazide tabs 40-5 mg, 80-5 mg 1 CORZIDE MO/R90PINDOLOL tabs 10 mg, 5 mg * 3 MO/R90

 propranolol tabs 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg 1 INDERAL MO/R90 propranolol sr caps 24h 120 mg, 160 mg, 60 mg,80 mg *

1 INDERAL LA MO/R90

SECTRAL caps 200 mg, 400 mg * 3 MO/R90TENORETIC tabs 100-25 mg, 50-25 mg * 3 MO/R90TENORMIN tabs 100 mg, 25 mg, 50 mg * 3 MO/R90TIMOLOL tabs 10 mg, 20 mg, 5 mg * 1 MO/R90TOPROL XL tabs 24h 100 mg, 200 mg, 25 mg,

50 mg *

3 MO/R90

TRANDATE tabs 100 mg, 200 mg * 3 MO/R90ZEBETA tabs 10 mg, 5 mg * 3 MO/R90ZIAC tabs 10-6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg * 3 MO/R90

Calcium Channel Blocking Agents (Bloqueadores de Canales de Calcio)

 ADALAT CC sr tabs 24h 30 mg, 60 mg, 90 mg * 3 MO/R90amlodipine tabs 10 mg, 2.5 mg, 5 mg * 1 NORVASC MO/R90amlodipine & benazepril caps 10-20 mg, 10-40 mg,2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg *

1 LOTREL MO/R90

CALAN tabs 120 mg, 80 mg * 3 MO/R90

CALAN SR / ISOPTIN SR tabs 120 mg, 180 mg,240 mg *

3 MO/R90

CARDIZEM tabs 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg * 3 MO/R90CARDIZEM CD coated beads caps 24h 120 mg,180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg *

3 MO/R90

DILACOR XR caps 24h 240 mg * 3 MO/R90diltiazem tabs 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg * 1 CARDIZEM MO/R90diltiazem er beads caps 24h 120 mg, 180 mg,240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg *

1 TIAZAC MO/R90

diltiazem sr caps 12h 120 mg, 60 mg, 90 mg, caps24h 180 mg, 240 mg, coated beads caps 24h

120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg *

1 CARDIZEM SR MO/R90

felodipine er tabs 24h 10 mg, 2.5 mg, 5 mg * 1 PLENDIL MO/R90LOTREL caps 10-20 mg, 10-40 mg, 2.5-10 mg, 5-10mg, 5-20 mg, 5-40 mg *

3 MO/R90

nicardipine hcl caps 20 mg, 30 mg * 1 CARDENE MO/R90nifedipine sr tabs 24h 30 mg, 60 mg, 90 mg * 1 ADALAT CC MO/R90

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

nimodipine caps 30 mg * 1 NIMOTOP MO/R90NORVASC tabs 10 mg, 2.5 mg, 5 mg * 3 MO/R90

PROCARDIA XL tabs 24h 30 mg, 60 mg, 90 mg * 3 MO/R90TARKA cr tabs 1-240 mg, 2-180 mg, 2-240 mg, 4-240 mg *

3 MO/R90

TIAZAC beads caps 24h 120 mg, 180 mg, 240 mg,300 mg, 360 mg, 420 mg *

3 MO/R90

verapamil tabs 120 mg, 40 mg, 80 mg * 1 CALAN MO/R90verapamil cr tabs 120 mg, 180 mg, 240 mg * 1 CALAN SR /

ISOPTIN SRMO/R90

verapamil sr caps 24h 100 mg, 120 mg, 180 mg,200 mg, 240 mg, 300 mg *

1 VERELAN MO/R90

VERELAN sr caps 24h 100 mg, 120 mg, 180 mg,

200 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg *

3 MO/R90

Cardiovascular Agents, Other (Cardiovasculares, Otros)

digoxin tabs 0.125 mg, 0.25 mg * 1 LANOXIN MO/R90LANOXIN tabs 0.125 mg, 0.25 mg * 3 MO/R90

 pentoxifylline cr tabs 400 mg * 1 TRENTAL MO/R90RANEXA sr tabs 12h 1000 mg, 500 mg * 3 PATEKTURNA tabs 150 mg, 300 mg * 2 ST MO/R90TEKTURNA HCT tabs 150-12.5 mg, 150-25 mg, 300-12.5 mg, 300-25 mg *

2 ST MO/R90

TRENTAL tabs 400 mg * 3 MO/R90

Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors (Diuréticos Inhibidores de Anhidrasa Carbónica)

acetazolamide tabs 125 mg, 250 mg * 1 DIAMOX MO/R90methazolamide tabs 25 mg, 50 mg * 1 NEPTAZANE MO/R90

Diuretics, Loop (Diuréticos del Asa)

bumetanide tabs 0.5 mg, 1 mg, 2 mg * 1 BUMEX MO/R90bumetanide inj 0.25 mg/ml * 1 BUMEX PA^DEMADEX tabs 10 mg, 20 mg, 5 mg * 3 MO/R90furosemide inj 10 mg/ml * 1 LASIXfurosemide soln 10 mg/ml, tabs 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 LASIX MO/R90LASIX tabs 20 mg, 40 mg, 80 mg * 3 MO/R90torsemide tabs 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg * 1 DEMADEX MO/R90

Diuretics, Potassium-sparing (Diuréticos Conservadores de Potasio)

 ALDACTAZIDE tabs 25-25 mg, 50-50 mg * 3 ST MO/R90 ALDACTONE tabs 100 mg, 25 mg, 50 mg * 3 ST MO/R90

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

amiloride tabs 5 mg * 3 MIDAMOR MO/R90amiloride & hydrochlorothiazide tabs 5-50 mg * 1 MODURETIC MO/R90

DYAZIDE caps 37.5-25 mg * 3 MO/R90eplerenone tabs 25 mg, 50 mg * 1 INSPRA ST MO/R90INSPRA tabs 25 mg, 50 mg * 3 ST MO/R90MAXZIDE tabs 37.5-25 mg, 50-75 mg * 3 MO/R90spironolactone tabs 100 mg, 25 mg, 50 mg * 1 ALDACTONE MO/R90spironolactone & hydrochlorothiazide tabs 25-25 mg * 1 ALDACTAZIDE MO/R90triamterene & hydrochlorothiazide caps 37.5-25 mg,50-25 mg, tabs 37.5-25 mg, 50-75 mg *

1 DYAZIDE /MAXZIDE

MO/R90

Diuretics, Thiazide (Diuréticos Tiazidas)

chlorothiazide tabs 250 mg, 500 mg * 1 DIURIL MO/R90

chlorthalidone tabs 25 mg, 50 mg * 1 HYGROTON MO/R90hydrochlorothiazide caps 12.5 mg, tabs 25 mg, 50 mg 1 MICROZIDE MO/R90indapamide tabs 1.25 mg, 2.5 mg * 1 LOZOL MO/R90metolazone tabs 10 mg, 2.5 mg, 5 mg * 1 ZAROXOLYN MO/R90MICROZIDE caps 12.5 mg * 3 MO/R90THALITONE tabs 15 mg * 3 MO/R90ZAROXOLYN tabs 2.5 mg, 5 mg * 3 MO/R90

Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives (Dislipidémicos, Derivados de Ácido Fíbrico)

fenofibrate caps 134 mg, 200 mg, 67 mg, tabs160 mg, 54 mg *

1 LOFIBRA MO/R90

gemfibrozil tabs 600 mg * 1 LOPID MO/R90LOFIBRA caps 134 mg, 200 mg, 67 mg, tabs 160 mg,54 mg *

3 MO/R90

LOPID tabs 600 mg * 3 MO/R90TRICOR tabs 145 mg, 48 mg * 3 MO/R90TRILIPIX dr caps 135 mg, 45 mg * 3 MO/R90

Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors (Dislipidémicos, Inhibidores de la Reductasa deHMG CoA )

atorvastatin calcium tabs 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80mg 1 LIPITOR ST MO/R90CADUET tabs 10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg,10-80 mg, 2.5-10 mg, 2.5-20 mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg, 5-80 mg *

3 MO/R90

CRESTOR tabs 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg * 3 ST MO/R90LIPITOR tabs 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg * 3 ST MO/R90PRAVACHOL tabs 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg * 3 ST MO/R90

 pravastatin tabs 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg * 1 PRAVACHOL MO/R90

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

simvastatin tabs 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg, 80 mg * 1 ZOCOR MO/R90VYTORIN tabs 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg * 2 MO/R90

VYTORIN tabs 10-10 mg * 2 ST MO/R90ZOCOR tabs 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg, 80 mg * 3 ST MO/R90

Dyslipidemics, Other (Dislipidémicos, Otros)

cholestyramine pack 4 gm, powder 4 gm/dose * 1 QUESTRAN MO/R90COLESTID granules 5 gm, tabs 1 gm * 3 MO/R90colestipol granules 5 gm, tabs 1 gm * 1 COLESTID MO/R90LOVAZA caps 1 gm * 3 QL MO/R90NIASPAN cr tabs 1000 mg, 500 mg, 750 mg * 2 MO/R90QUESTRAN pack 4 gm * 3 MO/R90WELCHOL pack 3.75 gm, tabs 625 mg * 3 MO/R90

ZETIA tabs 10 mg * 2 ST MO/R90

Vasodilators, Direct-acting Arterial (Vasodilatadores, Arteriales)

hydralazine tabs 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg * 1 APRESOLINE MO/R90minoxidil tabs 10 mg, 2.5 mg * 1 LONITEN MO/R90

Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous (Vasodilatadores, Arteriales/Venosos)

ISMO / MONOKET tabs 10 mg, 20 mg * 3 MO/R90ISORDIL tabs 5 mg * 3 MO/R90isosorbide dinitrate subl 2.5 mg, 5 mg, tabs 10 mg,20 mg, 30 mg, 5 mg *

1 ISORDIL MO/R90

isosorbide dinitrate cr tabs 40 mg * 1 ISORDIL MO/R90isosorbide mononitrate tabs 10 mg, 20 mg * 1 ISMO / MONOKET MO/R90isosorbide mononitrate sr tabs 24h 120 mg, 30 mg,60 mg *

1 IMDUR MO/R90

NITRO-DUR 24h patch 0.1 mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.3 g/hr,0.4 mg/hr, 0.6 mg/hr, 0.8 mg/hr *

3 MO/R90

nitroglycerin 24h patch 0.1 mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.4 g/hr,0.6 mg/hr *

1 NITRO-DUR MO/R90

NITROSTAT subl 0.3 mg, 0.4 mg, 0.6 mg * 2 MO/R90

CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS (SISTEMA NERVIOSO CENTRAL)

 ADHD, Amphetamines (Anfetaminas, ADHD)

amphetamine & dextroamphetamine tabs 10 mg,12.5 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg *

1 ADDERALL PA

DEXEDRINE SR caps 24h 10 mg, 15 mg, 5 mg * 3 PA

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

dextroamphetamine tabs 5 mg * 1 DEXEDRINE PAdextroamphetamine sr caps 24h 10 mg, 15 mg, 5 mg 1 DEXEDRINE SR PA

 ADHD, Non-amphetamines (No-Anfetaminas, ADHD)methylphenidate tabs 10 mg, 20 mg, 5 mg * 1 RITALIN PAmethylphenidate cr tabs 10 mg, 20 mg * 1 RITALIN

SR/METADATE ERPA

RITALIN tabs 10 mg, 20 mg, 5 mg * 3 PARITALIN SR/METADATE ER tabs 20 mg * 3 PASTRATTERA caps 10 mg, 100 mg, 18 mg, 25 mg,40 mg, 60 mg, 80 mg *

2 PA

Central Nervous System Agents, Others (Sistema Nervioso Central, Otros)

RILUTEK tabs 50 mg * 4 PAXENAZINE tabs 12.5 mg, 25 mg 4 PA LA

Fibromyalgia Agents (Fibromialgia)

CYMBALTA caps 20 mg, 30 mg, 60 mg * 2 QL STLYRICA caps 100 mg, 150 mg, 200 mg, 225 mg,25 mg, 300 mg, 50 mg, 75 mg *

3 ST MO/R90

Multiple Sclerosis Agents (Esclerosis Múltiple)

 AMPYRA sr tabs 12h 10 mg * 4 PA AVONEX inj 30 mcg, 30 mcg/0.5ml * 4 PA

BETASERON inj 0.3 mg * 4 PACOPAXONE inj 20 mg/ml * 4 PAGILENYA caps 0.5 mg * 4 PAmitoxantrone inj 2 mg/ml * 1 NOVANTRONE PA^NOVANTRONE inj 2 mg/ml * 3 PA^REBIF inj 22 mcg/0.5ml, 44 mcg/0.5ml, 8.8mcg/0.2ml&22 mcg/0.5ml *

4 PA

TYSABRI inj 300 mg/15ml * 4 PA LA

DENTAL AND ORAL AGENTS (DENTALES Y ORALES)

Dental and Oral Agents (Dentales y Orales)

chlorhexidine gluconate soln 0.12% 1 PERIDEXdoxycycline hyclate caps 100 mg, 50 mg, tabs100 mg

1 VIBRAMYCIN

doxycycline hyclate inj 100 mg 1 VIBRAMYCIN PA^EVOXAC caps 30 mg 2

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

MINOCIN caps 100 mg, 50 mg 3minocycline caps 100 mg, 50 mg, 75 mg 1 MINOCIN

MONODOX caps 100 mg, 50 mg 3 pilocarpine tabs 5 mg, 7.5 mg 1 SALAGENSALAGEN tabs 5 mg, 7.5 mg 3triamcinolone paste 0.10% 3 KENALOG IN

ORABASEVIBRAMYCIN caps 100 mg 3

DERMATOLOGICAL AGENTS (DERMATOLÓGICOS)

Dermatological Agents (Dermatológicos)

 ALDARA topical cream 5% 3 QL

calcipotriene topical soln 0.01% 1 DOVONEX QLCARAC topical cream 0.50% 3CONDYLOX topical gel 0.50% 3DOVONEX topical cream 0.01%, soln 0.01% 3 QLdoxycycline hyclate caps 100 mg, 50 mg, tabs 100mg 1 VIBRAMYCINdoxycycline hyclate inj 100 mg 1 VIBRAMYCIN PA^EFUDEX topical cream 5% 3ELIDEL topical cream 1% 2 QL STEPIDUO topical gel 0.1-2.5% 3 PAfluorouracil topical cream 5%, soln 5% 1 EFUDEXfluorouracil topical soln 2% 3 EFUDEX

imiquimod topical cream 5% 3 ALDARA QLisotretinoin caps 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 1 ACCUTANELAC-HYDRIN topical lot 12% 3lactic acid (ammonium lactate) topical cream 12%,lot 12%

1 LAC-HYDRIN

MONODOX caps 100 mg, 50 mg 3OXSORALEN ULTRA caps 10 mg 2

 podofilox topical soln 0.50% 1 CONDYLOXPROTOPIC topical oint 0.03%, 0.10% 3 QL STREGRANEX topical gel 0.01% 4 QL PARETIN-A topical cream 0.03%, 0.05%,0.10%, gel 0.01%, 0.03%

3 PA

SANTYL topical oint 250 u/gm 2 QLselenium topical lot 2.50% 1 SELSUNsodium chloride irrigation soln 0.90% 1 SODIUM CHLORIDESOLARAZE topical gel 3% 2 QLSORIATANE caps 10 mg, 17.5 mg, 25 mg 3

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

TAZORAC topical cream 0.05%, 0.10%,gel 0.05%, 0.10%

3 QL PA

tretinoin topical cream 0.03%, 0.05%, 0.10%, gel0.01%, 0.03%

1 RETIN-A QL PA

VECTICAL topical oint 3 mcg/gm 3 QLVIBRAMYCIN caps 100 mg 3

ENZYME REPLACEMENTS/MODIFIERS (REEMPLAZO DE ENZIMAS/MODIFICADORES)

Enzyme Replacements/Modifiers (Reemplazo de Enzimas/Modificadores)

 ADAGEN inj 250 u/ml 4 PA LA ALDURAZYME inj 2.9 mg/5ml * 4 PA LABUPHENYL powder 3 gm/5ml, tabs 500 mg * 4 PA

CEREDASE inj 80 u/ml * 4 PA LACEREZYME inj 200 u * 4 PA LACREON caps * 3CYSTADANE powder 1 gm/ 1.7ml * 3 PACYSTAGON caps 150 mg, 50 mg 3 PA LAELAPRASE inj 6 mg/3ml * 4 PAFABRAZYME inj 35 mg * 4 PA LAKUVAN tabs 100 mg * 4 PA LANAGLAZYME inj 1 mg/ml * 4 PA LAORFADIN caps 10 mg, 2 mg, 5 mg * 4 PA LAPANCREAZE caps * 2

VPRIV inj 400 u * 4 PAZAVESCA caps 100 mg * 4 PA LAZENPEP caps * 3

GASTROINTESTINAL AGENTS (GASTROINTESTINALES)

 Antispasmodics, Gastrointestinal (Antiespasmódicos, Gastrointestinales)

BENTYL caps 10 mg, soln 10 mg/5ml, tabs 20 mg,inj 10 mg/ml

3

dicyclomine caps 10 mg, soln 10 mg/5ml, tabs 20 mg,

inj 10 mg/ml

1 BENTYL

glycopyrrolate tabs 1 mg, 2 mg 1 ROBINULmethscopolamine tabs 2.5 mg, 5 mg 1 PAMINEPAMINE tabs 2.5 mg, 5 mg 3ROBINUL tabs 1 mg, 2 mg 3

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

Gastrointestinal Agents, Others (Gastrointestinales, Otros)

 ACTIGALL caps 300 mg * 3diphenoxylate & atropine tabs 2.5-0.025mg 1 LOMOTILHELIDAC therapy pack 2LOMOTIL tabs 2.5-0.025mg 3loperamide caps 2 mg 1 IMODIUMPREVPAC therapy pack 2PYLERA caps 140-125-125 mg 2RELISTOR inj 12 mg/0.6ml 3 PAURSO tabs 250 mg, 500 mg * 3ursodiol caps 300 mg, tabs 250 mg, 500 mg * 1 ACTIGALLXIFAXAN tabs 550 mg 3

Histamine2 (H2) Receptor Antagonists (Antagonistas del Receptor de Histamina2 (H2))

cimetidine tabs 300 mg, 400 mg, 800 mg * 1 TAGAMETcimetidine inj 150 mg/ml * 1 TAGAMET PA^famotidine tabs 20 mg, 40 mg * 1 PEPCIDfamotidine inj 10 mg/ml * 1 PEPCID PA^nizatidine caps 150 mg, 300 mg * 3 AXIDPEPCID tabs 20 mg, 40 mg * 3PEPCID inj 10 mg/ml * 3 PA^ranitidine syrup 15 mg/ml, tabs 150 mg, 300 mg * 1 ZANTACranitidine inj 25 mg/ml * 1 ZANTAC PA^

ZANTAC syrup 15 mg/ml, tabs 150 mg, 300 mg * 3ZANTAC inj 25 mg/ml * 3 PA^

Irritable Bowel Syndrome Agents (Sídrome de Colon Irritado)

 AMITIZA caps 24 mg, 8 mg * 2LOTRONEX tabs 0.5 mg, 1 mg * 2

Laxatives (Laxantes)

COLYTE soln 240 gm 3GAVILYTE-G soln 236 gm 3 QL

lactulose soln 10 gm/15ml 1 LACTULOSENULYTELY soln 420 gm 3 polyethylene glycol & potassium chloride & sodiumbicarbonate & sodium chloride soln 420 gm

1 NULYTELY

 polyethylene glycol & potassium chloride & sodiumbicarbonate & sodium chloride soln 236 gm

1 GAVILYTE-G QL

 polyethylene glycol & potassium chloride & sodium 1 COLYTE QL

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

bicarbonate & sodium chloride & sodium sulfate soln240 gm

Protectants (Protectores)CARAFATE susp 1 gm/10ml, tabs 1 gm * 3CYTOTEC tabs 100 mcg, 200 mcg * 3misoprostol tabs 100 mcg, 200 mcg * 1 CYTOTECsucralfate tabs 1 gm * 1 CARAFATE

Proton Pump Inhibitors (Inhibidores de la Bomba de Protones)

lansoprazole caps 15 mg, 30 mg * 1 PREVACID STNEXIUM caps 20 mg, 40 mg, pack 10 mg, 20 mg,40 mg *

3 ST

omeprazole dr caps 10 mg, 20 mg, 40 mg * 1 PRILOSEC pantoprazole ec tabs 20 mg, 40 mg * 1 PROTONIXPREVACID dr caps 15 mg, 30 mg * 3 STPRILOSEC dr caps 10 mg, 20 mg, 40 mg * 3 STPROTONIX inj soln 40 mg * 3 PA^PROTONIX ec tabs 20 mg, 40 mg * 3 ST

GENITOURINARY AGENTS (GENITOURINARIOS)

 Antispasmodics, Urinary (Antiespasmódicos, Urinarios)

bethanechol tabs 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg * 1 URECHOLINEDETROL tabs 1 mg, 2 mg * 2DETROL LA caps 24h 2 mg, 4 mg * 2DITROPAN XL tabs 24h 10 mg, 15 mg, 5 mg * 3ENABLEX sr tabs 24h 15 mg, 7.5 mg * 3 STflavoxate tabs 100 mg * 1 URISPASoxybutynin tabs 5 mg * 1 DITROPANoxybutynin sr tabs 24h 10 mg, 15 mg, 5 mg * 1 DITROPAN XLOXYTROL biweekly patch 3.9 mg/24hr * 3URECHOLINE tabs 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg * 3

Benign Prostatic Hypertrophy Agents (Hipertrofia Prostática Benigna)

 AVODART caps 0.5 mg * 2 MO/R90CARDURA tabs 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg * 3 MO/R90doxazosin tabs 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg * 1 CARDURA MO/R90finasteride tabs 5 mg * 1 PROSCAR MO/R90FLOMAX caps 0.4 mg * 3 MO/R90JALYN caps 0.5-0.4 mg * 2 MO/R90

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

MINIPRESS caps 1 mg, 2 mg, 5 mg * 3 MO/R90prazosin caps 1 mg, 2 mg, 5 mg * 1 MINIPRESS MO/R90

PROSCAR tabs 5 mg * 3 MO/R90tamsulosin caps 0.4 mg * 1 FLOMAX MO/R90terazosin caps 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg * 1 HYTRIN MO/R90

Genitourinary Agents, Others (Genitourinarios, Otros)

CUPRIMINE caps 250 mg * 2ELMIRON caps 100 mg 3

Phosphate Binders (Enlazadores de Fosfato)

calcium acetate caps 667 mg * 1 PHOSLOFOSRENOL chew tab 1000 mg, 500 mg, 750 mg * 2 PA

PHOSLO caps 667 mg * 3RENAGEL tabs 400 mg, 800 mg * 2 PARENVELA pack 0.8 gm, 2.4 gm, tabs 800 mg * 2 PA

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL) (HORMONALES,ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MODIFICADOR (ADRENAL))

Glucocorticoids / Mineralocorticoids (Glucocorticoides/Mineralocorticoides)

 ACLOVATE topical cream 0.05%, oint 0.05% 3alclometasone topical cream 0.05%, oint 0.05% 1 ACLOVATE

 ANUSOL-HC rectal cream 2.50% 3augmented betamethasone dipropionate topicalcream 0.05%, lot 0.05%, oint 0.05%

1 DIPROLENE

betamethasone dipropionate topical cream 0.05%,lot 0.05%, oint 0.05%

1 DIPROSONE

betamethasone valerate topical cream 0.10%,lot 0.10%, oint 0.10%

1 VALISONE

budesonide sr caps 24h 3 mg * 1 ENTOCORT ECCELESTONE soln 0.6 mg/5ml * 3clobetasol topical cream 0.05%, gel 0.05%, oint0.05%, soln 0.05%

1 TEMOVATE

clobetasol topical lot 0.05%, shampoo 0.05% 1 CLOBEXCLOBEX topical lot 0.05%, shampoo 0.05%,spray 0.05%

3

CORTEF tabs 10 mg, 20 mg, 5 mg * 3CORTENEMA enema 100 mg/60ml * 3 MO/R90CORTISONE ACETATE tabs 25 mg * 1 CORTONE

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

CUTIVATE topical cream 0.05%, oint 0.01% 3DEPO-MEDROL inj 40 mg/ml, 80 mg/ml * 3 PA^

DERMA-SMOOTHE topical oil 0.01% 3DERMATOP topical cream 0.10%, oint 0.10% 3desonide topical cream 0.05%, lot 0.05%, oint 0.05% 1 DESOWENDESOWEN topical cream 0.05% 3desoximetasone topical cream 0.05%, 0.25%, gel0.05%, oint 0.25%

3 TOPICORT

dexamethasone tabs 0.5 mg, 0.75 mg, 1.5 mg, 4 mg,6 mg *

1 DEXAMETHASONE

dexamethasone elixir 0.5 mg/5ml * 3 DEXAMETHASONEDEXAMETHASONE tabs 1 mg, 2 mg * 3dexamethasone sodium phosphate inj 4 mg/ml * 1 DEXAMETHASONE

DIPROLENE topical cream 0.05%, lot 0.05%, oint0.05% 3

ELOCON topical cream 0.10%, oint 0.10%, soln0.10%

3

ENTOCORT EC sr caps 24h 3 mg * 4fludrocortisone tabs 0.1 mg * 1 FLORINEFfluocinolone topical oil 0.01% 1 DERMA-SMOOTHEfluocinonide topical cream 0.05%, gel 0.05%, oint0.05%, soln 0.05%

1 LIDEX

fluticasone topical cream 0.05%, oint 0.01% 1 CUTIVATEhalobetasol topical cream 0.05%, oint 0.05% 1 ULTRAVATE

hydrocortisone tabs 10 mg, 20 mg, 5 mg, rectalcream 2.50%, topical cream 2.50%, lot 2.50%,oint 2.50% *

1 CORTEF

hydrocortisone enema 100 mg/60ml * 1 CORTENEMA MO/R90hydrocortisone butyrate topical cream 0.10%, oint0.10%, soln 0.10%

1 LOCOID

hydrocortisone sodium succinate inj 100 mg * 1 SOLU-CORTEFhydrocortisone valerate topical cream 0.20%, oint0.20%

1 WESTCORT

LOCOID topical oint 0.10%, soln 0.10% 3MEDROL pack 4 mg, tabs 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg 3

methylprednisolone pack 4 mg, tabs 16 mg, 32 mg, 4mg, 8 mg *

1 MEDROL

methylprednisolone acetate inj 40 mg/ml, 80 mg/ml * 1 DEPO-MEDROL PA^methylprednisolone sodium succinate inj 125 mg,40 mg *

1 SOLU-MEDROL PA^

mometasone topical cream 0.10%, oint 0.10%, soln 1 ELOCON

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

0.10%PEDIAPRED soln 5 mg/5ml * 3

 prednicarbate topical cream 0.10%, oint 0.10% 1 DERMATOPPREDNISOLONE tabs 5 mg * 1 prednisolone sodium phosphate soln 5 mg/5ml * 1 PEDIAPRED prednisone tabs 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg * 1 PREDNISONEPREDNISONE tabs 50 mg * 3SOLU-CORTEF inj 100 mg, 250 mg * 3SOLU-MEDROL inj 125 mg, 40 mg * 3 PA^SYNALAR topical cream 0.01%, 0.03%, oint 0.03%,soln 0.01%

3

TEMOVATE topical cream 0.05%, gel 0.05%,oint 0.05%, soln 0.05%

3

TOPICORT topical cream 0.05%, 0.25%, gel 0.05%,oint 0.25% 3

triamcinolone topical cream 0.03%, 0.10%, 0.50%,lot 0.03%, 0.10%, oint 0.03%, 0.10%

1 KENALOG

TRIAMCINOLONE topical oint 0.50% 1ULTRAVATE topical cream 0.05%, oint 0.05% 3

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PITUITARY) (HORMONALESESTIMULANTE/REEMPLAZO/MODIFICADOR (PITUITARIA))

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary) (Hormonales,

Estimulante/Reemplazo/Modificador (Pituitaria))chorionic gonadotropin inj 10000 u 3 PREGNYL PADDAVP tabs 0.1 mg, 0.2 mg, inj 4 mcg/ml * 3DDAVP nasal soln 0.01% * 3 QLdesmopressin tabs 0.1 mg, 0.2 mg, inj 4 mcg/ml * 1 DDAVPdesmopressin nasal soln 0.01%, spray 0.01% * 1 DDAVP QLGENOTROPIN inj 0.2 mg * 3 PAGENOTROPIN inj 0.4 mg, 0.6 mg, 0.8 mg, 1 mg,1.2 mg, 1.4 mg, 1.6 mg, 1.8 mg, 13.8 mg, 2 mg,5.8 mg *

4 PA

HUMATROPE inj 6 mg * 3 PAHUMATROPE inj 12 mg, 24 mg, 5 mg * 4 PAINCRELEX inj 10 mg/ml 4 PA LANORDITROPIN inj 10 mg/1.5ml, 15 mg/1.5ml,30 mg/3ml, 5 mg/1.5ml *

4 PA

NUTROPIN inj 10 mg, 20 mg/2ml, 5 mg/ml * 4 PAOMNITROPE inj 5 mg/1.5ml, 10 mg/1.5ml * 3 PA

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

OMNITROPE inj 5.8 mg * 4 PASAIZEN inj 5 mg, 8.8 mg * 4 PA

SEROSTIM inj 4 mg, 5 mg, 6 mg * 4 PASTIMATE nasal soln 1.5 mg/ml * 3TEV-TROPIN inj 5 mg * 3 PAZORBTIVE inj 8.8 mg * 4 PA

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PROSTAGLANDINS)(HORMONALES, ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MODIFICADOR (PROSTAGLANDINAS))

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Prostaglandins) (Hormonales,Estimulante/Reemplazo/Modificador (Prostaglandinas))

CYTOTEC tabs 100 mcg, 200 mcg * 3

misoprostol tabs 100 mcg, 200 mcg * 1 CYTOTEC

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (SEXHORMONES/MODIFIERS) (HORMONALES, ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MODIFICADOR(HORMONAS SEXUALES/MODIFICADORES))

 Anabolic Steroid (Esteroides Anabólicos)

 ANADROL tabs 50 mg 3 PAOXANDRIN tabs 2.5 mg 3oxandrolone tabs 10 mg, 2.5 mg 1 OXANDRIN

 Androgens (Andrógenos) ANDRODERM 24h patch 2.5 mg/24hr, 5 mg/24hr 3 ANDROGEL topical gel 1 %, 1.62 % 2 ANDROXY tabs 10 mg 3danazol caps 100 mg, 200 mg, 50 mg 1 DANOCRINEDELATESTRYL inj 200 mg/ml 3DEPO-TESTOSTERONE inj 100 mg/ml, 200 mg/ml 3testosterone cypionate inj 100 mg/ml, 200 mg/ml 1 DEPO-

TESTOSTERONEtestosterone enanthate inj 200 mg/ml 1 DELATESTRYL

Estrogens (Estrógenos)CLIMARA weekly patch 0.025 mg/24hr, 0.0375mg/24hr, 0.05 mg/24hr, 0.06 mg/24hr, 0.075 mg/24hr,0.1 mg/24hr *

3 MO/R90

CLIMARA PRO weekly patch 0.045-0.015 mg/day * 3 MO/R90ESTRACE vaginal cream 0.1 mg/gm * 3

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID) (HORMONALES,ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MODIFICADOR (TIROIDE))

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid) (Hormonales,Estimulante/Reemplazo/Modificador (Tiroide))

CYTOMEL tabs 25 mcg, 5 mcg, 50 mcg * 3 MO/R90levothyroxine tabs 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg,137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg,300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg *

1 SYNTHROID MO/R90

liothyronine tabs 25 mcg, 5 mcg, 50 mcg * 3 CYTOMEL MO/R90SYNTHROID tabs 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg,137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg,

300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg *

2 MO/R90

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL) (HORMONALES, SUPRESORES(ADRENAL))

Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) (Hormonales, Supresores (Adrenal))

LYSODREN tabs 500 mg * 2

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PARATHYROID) (HORMONALES, SUPRESORES(PARATIROIDE))

Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid) (Hormonales, Supresores (Paratiroide))SENSIPAR tabs 30 mg, 60 mg, 90 mg * 2 PA

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY) (HORMONALES, SUPRESORES(PITUITARIA))

Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) (Hormonales, Supresores (Pituitaria))

bromocriptine caps 5 mg, tabs 2.5 mg * 1 PARLODEL MO/R90cabergoline tabs 0.5 mg * 1 DOSTINEX MO/R90ELIGARD inj 22.5 mg, 30 mg, 45 mg, 7.5 mg * 3 PA

leuprolide inj 5 mg/ml * 1 LUPRON PALUPRON DEPOT-PED inj 11.25 mg, 15 mg * 4 PALUPRON DEPOT (6 month) inj 45 mg * 4 PA# octreotide inj 0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml, 0.2 mg/ml 3 SANDOSTATIN PAoctreotide inj 0.5 mg/ml, 1 mg/ml 4 SANDOSTATIN PAPARLODEL caps 5 mg, tabs 2.5 mg * 3 MO/R90SANDOSTATIN inj 0.05 mg/ml 3 PA

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

SANDOSTATIN inj 0.1 mg/ml, 0.2 mg/ml, 0.5 mg/ml,1 mg/ml

4 PA

SANDOSTATIN LAR inj 10 mg, 20 mg, 30 mg 4 PASOMATULINE DEPOT inj 120 mg/0.5ml,60 mg/0.2ml, 90 mg/0.3ml

4 PA

SOMAVERT inj 10 mg, 15 mg, 20 mg * 4 PA LASYNAREL nasal soln 2 mg/ml * 4

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (SEX HORMONES/MODIFIERS) (HORMONALES,SUPRESORES (HORMONAS SEXUALES/MODIFICADORES))

 Antiandrogens (Antiandrógenos)

 AVODART caps 0.5 mg * 2 MO/R90

bicalutamide tabs 50 mg * 1 CASODEXCASODEX tabs 50 mg * 3finasteride tabs 5 mg * 1 PROSCAR MO/R90flutamide caps 125 mg * 1 EULEXINJALYN caps 0.5-0.4 mg * 2 MO/R90NILANDRON tabs 150 mg * 3PROSCAR tabs 5 mg * 3 MO/R90

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID) (HORMONALES, SUPRESORES (TIROIDE))

 Antithyroid Agents (Antitiroide)

methimazole tabs 10 mg, 5 mg * 1 TAPAZOLE MO/R90 propylthiouracil tabs 50 mg * 1 PROPYLTHIOURACI

LMO/R90

TAPAZOLE tabs 10 mg, 5 mg * 3 MO/R90

IMMUNOLOGICAL AGENTS (INMUNOLÓGICOS)

Immune Suppressants (Supresores Inmunológicos)

azathioprine tabs 50 mg * 1 IMURAN PA^ AZATHIOPRINE inj 100 mg * 3 PA^

BENLYSTA IV soln 120 mg * 4 PACELLCEPT caps 250 mg, susp 200 mg/ml, tabs500 mg *

3 PA^

CIMZIA inj 2 x 200 mg * 4 PACUPRIMINE caps 250 mg * 2cyclosporine caps 100 mg, 25 mg, inj 50 mg/ml * 1 SANDIMMUNE PA^cyclosporine modified caps 100 mg, 25 mg, soln 1 NEORAL PA^

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

100 mg/ml *ENBREL inj 25 mg, 50 mg/ml * 4 PA

HUMIRA inj 20 mg/0.4ml, 40 mg/0.8ml * 4 PAIMURAN tabs 50 mg * 3 PA^methotrexate tabs 2.5 mg * 1 METHOTREXATE MO/R90METHOTREXATE inj 1 gm * 1 METHOTREXATE PA^methotrexate inj 25 mg/ml * 1 METHOTREXATE PA^mycophenolate mofetil caps 250 mg, tabs 500 mg * 1 CELLCEPT PA^MYFORTIC dr tabs 180 mg * 3 PA^MYFORTIC dr tabs 360 mg * 4 PA^NEORAL caps 100 mg, 25 mg, soln 100 mg/ml * 3 PA^NULOJIX IV infusion 250 mg * 4 PA^ORENCIA inj 250 mg, SC inj 125ml/1ml * 4 PA

PROGRAF caps 0.5 mg, 1 mg, 5 mg * 3 PA^RAPAMUNE soln 1 mg/ml, tabs 0.5 mg, 1 mg, 2 mg * 3 PA^REMICADE inj 100 mg * 4 PASANDIMMUNE caps 100 mg, 25 mg, inj 50 mg/ml * 3 PA^SIMPONI inj 50 mg/0.5ml * 4 PAtacrolimus caps 0.5 mg, 1 mg, 5 mg * 1 PROGRAF PA^ZORTRESS tabs 0.25 mg, 0.5 mg * 3 PA^ZORTRESS tabs 0.75 mg * 4 PA^

Immunizing Agents, Passive (Inmunizadores Pasivos)

CARIMUNE inj 3 gm 2 PA^

GAMMAGARD inj 10% 3 PA^SYNAGIS inj 100 mg/ml 4 PA

Immunomodulators (Inmunomoduladores)

 ACTEMRA soln 200 mg/ml * 4 PA ACTIMMUNE inj 2 mu/0.5ml * 4 PA ARAVA tabs 10 mg, 20 mg * 3 ARCALYST inj 220 mg * 4 PA LA AVONEX inj 30 mcg, 30 mcg/0.5ml * 4 PABETASERON inj 0.3 mg * 4 PA

INFERGEN inj 30 mcg/ml * 4INTRON-A inj 3 mu/0.2ml, 6 mu/ml * 3 PAINTRON-A inj 10 mu, 10 mu/0.2ml, 5 mu/0.2ml * 4 PAleflunomide tabs 10 mg, 20 mg * 1 ARAVAPEG-INTRON inj 120 mcg/0.5ml, 150 mcg/0.5ml,50 mcg/0.5ml, 80 mcg/0.5ml *

4 PA

PEGASYS inj 135 mcg/0.5ml, 180 mcg/0.5ml * 4 PA

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

REBIF inj 22 mcg/0.5ml, 44 mcg/0.5ml,8.8 mcg/0.2ml&22 mcg/0.5ml *

4 PA

RIDAURA caps 3 mg * 3SYLATRON Kit 296 mcg, 444 mcg, 888 mcg * 4 PATYSABRI inj 300 mg/15ml * 4 PA  LAXOLAIR inj 150 mg * 4 PA

Vaccines (Vacunas)

 ACTHIB inj 2 ADACEL inj 15.5 mcg/0.5ml-2-5 lf/0.5ml 3BOOSTRIX inj 18.5 mcg/0.5ml-2.5-5 lf/0.5ml 3CERVARIX inj 3 PACOMVAX inj 3

DAPTACEL inj 10 mcg/0.5ml-15-5 lf/0.5ml 3DECAVAC inj 2-5 lfu 2DIPTHERIA/TETANUS TOXOID PEDIATRIC inj 6.7-5 lfu/0.5ml

2

ENGERIX-B inj 10 mcg/0.5ml, 20 mcg/ml 2 PAGARDASIL inj 3 PAHAVRIX inj 1440 elu/ml, 720 elu/0.5ml 2IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) inj 3INFANRIX inj 58 mcg/0.5ml-25-10 lfu/0.5ml 2IPOL INACTIVATED IPV inj 3IXIARO inj 3

JE-VAX inj 3M-M-R II inj 3MENACTRA inj 3MENOMUNE inj 3MENVEO inj soln 3PEDVAX HIB inj 2PROQUAD inj 3RABAVERT inj 3RECOMBIVAX HB inj 10 mcg/ml, 40 mcg/ml 3 PAROTATEQ inj 3TETANUS TOXOID ADSORBED inj 5 lfu 3 PA^TETANUS/DIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED

 ADULT inj 2-2 lf/0.5ml3

TRIPEDIA inj 46.8 mcg/0.5ml-6.7-5 lfu/0.5ml 2TWINRIX inj 720-20 elu-mcg/ml 3TYPHIM VI inj 25 mcg/0.5ml 3VAQTA inj 25 u/0.5ml 3

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

VARIVAX inj 2YF-VAX inj 3

ZOSTAVAX inj 19400 u/0.65ml 3 PAINFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS (ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL)

 Aminosalicylates (Aminosalicilatos)

 APRISO sr caps 24h 0.375 mg * 3 MO/R90 ASACOL dr tabs 400 mg, 800 mg * 2 MO/R90balsalazide caps 750 mg * 1 COLAZAL MO/R90CANASA rectal supp 1000 mg * 2 MO/R90COLAZAL caps 750 mg * 3 MO/R90DIPENTUM caps 250 mg * 3 MO/R90

mesalamine enema 4 gm * 1 ROWASA MO/R90PENTASA cr caps 250 mg, 500 mg * 2 MO/R90

Glucocorticoids (Glucocorticoides)

budesonide sr caps 24h 3 mg * 1 ENTOCORT ECCELESTONE soln 0.6 mg/5ml * 3CORTEF tabs 10 mg, 20 mg, 5 mg * 3CORTISONE ACETATE tabs 25 mg * 1 CORTONEDEPO-MEDROL inj 40 mg/ml, 80 mg/ml * 3 PA^dexamethasone tabs 0.5 mg, 0.75 mg, 1.5 mg, 4 mg,6 mg *

1 DEXAMETHASONE

dexamethasone elixir 0.5 mg/5ml * 3 DEXAMETHASONEDEXAMETHASONE tabs 1 mg, 2 mg * 3dexamethasone sodium phosphate inj 4 mg/ml * 1 DEXAMETHASONEENTOCORT EC sr caps 24h 3 mg * 4hydrocortisone tabs 10 mg, 20 mg, 5 mg * 1 CORTEFhydrocortisone sodium succinate inj 100 mg * 1 SOLU-CORTEFMEDROL pack 4 mg, tabs 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg 3methylprednisolone pack 4 mg, tabs 16 mg, 32 mg,4 mg, 8 mg *

1 MEDROL

methylprednisolone acetate inj 40 mg/ml, 80 mg/ml * 1 DEPO-MEDROL PA^

methylprednisolone sodium succinate inj 125 mg,40 mg * 1 SOLU-MEDROL PA^PEDIAPRED soln 5 mg/5ml * 3PREDNISOLONE tabs 5 mg * 1

 prednisolone sodium phosphate soln 5 mg/5ml * 1 PEDIAPRED prednisone tabs 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg * 1 PREDNISONEPREDNISONE tabs 50 mg * 3

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

SOLU-CORTEF inj 100 mg, 250 mg * 3SOLU-MEDROL inj 125 mg, 40 mg * 3 PA^

Sulfonamides (Sulfonamidas) AZULFIDINE tabs 500 mg * 3 MO/R90 AZULFIDINE EN dr tabs 500 mg * 3 MO/R90sulfasalazine tabs 500 mg * 1 AZULFIDINE MO/R90sulfasalazine dr tabs 500 mg * 1 AZULFIDINE EN MO/R90

METABOLIC BONE DISEASE AGENTS (ENFERMEDAD DEL METABOLISMO DEL HUESO)

Metabolic Bone Disease Agents (Enfermedad del Metabolismo del Hueso)

 ACTONEL tabs 150 mg, 30 mg, 35 mg, 5 mg * 3 ST MO/R90

alendronate tabs 10 mg, 35 mg, 40 mg, 5 mg, 70 mg 1 FOSAMAX MO/R90BONIVA inj 3 mg/3ml * 3 PABONIVA tabs 150 mg * 3 ST MO/R90calcitonin, salmon nasal soln 200 u/act * 1 MIACALCIN QLcalcitriol caps 0.25 mcg, 0.5 mcg, soln 1 mcg/ml * 1 ROCALTROL PA^DIDRONEL tabs 200 mg, 400 mg * 3 MO/R90etidronate tabs 400 mg * 1 DIDRONEL MO/R90FORTEO inj 600 mcg/2.4ml * 4 PAFOSAMAX soln 70 mg/75ml, tabs 10 mg, 35 mg,40 mg, 5 mg, 70 mg *

3 ST MO/R90

FOSAMAX PLUS D tabs 70 mg-2800u, 70 mg-5600u 3 ST MO/R90

MIACALCIN inj 200 u/ml * 3 PA^MIACALCIN nasal soln 200 u/act * 3 QLPROLIA inj 60 mg/ml * 3 PA# RECLAST inj 5 mg/100ml * 3 PA# ROCALTROL caps 0.25 mcg, 0.5 mcg, soln 1 mcg/ml 3 PA^ZEMPLAR caps 1 mcg, 2 mcg, 4 mcg, inj 2 mcg/ml,5 mcg/ml *

3 PA

ZOMETA inj 4 mg/5ml, 4mg/100ml * 4 PA ^

MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS (AGENTES TERAPÉUTICOS MISCELÁNEOS)

Miscellaneous Therapeutic Agents (Agentes Terapéuticos Misceláneos)

GAUZE * 3 MO/R90GAUZE PADS * 3 MO/R90INSULIN PEN NEEDLE inj * 3 MO/R90INSULIN SAFETY SYRINGE inj * 3 MO/R90INSULIN SYRINGE inj , , * 3 MO/R90

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

OPHTHALMIC AGENTS (OFTÁLMICOS)

Ophthalmic Agents, Other (Oftálmicos, Otros)

MYDRIACYL ophth soln 1% 3naphazoline ophth soln 0.10% 1 NAPHCON FORTERESTASIS ophth emulsion 0.05% 2 QL PAtropicamide ophth soln 0.50%, 1% 1 MYDRIACYL

Ophthalmic Anti-allergy Agents (Antialérgicos Oftálmicos)

cromolyn ophth soln 4% 1 CROLOMPATADAY ophth soln 0.20% 2 QL STPATANOL ophth soln 0.10% 2 QL ST

Ophthalmic Antiglaucoma Agents (Antiglaucoma Oftálmicos)

acetazolamide tabs 125 mg, 250 mg * 1 DIAMOX MO/R90 ALPHAGAN P ophth soln 0.10% * 2 QL ALPHAGAN P ophth soln 0.15% * 3 QL AZOPT ophth susp 1% * 2 QL STBETAGAN ophth soln 0.25%, 0.50% * 3 QLBETAXOLOL ophth soln 0.50% * 3BETOPTIC-S ophth susp 0.25% * 3 QLbrimonidine ophth soln 0.20% * 1 ALPHAGANbrimonidine ophth soln 0.15% * 1 ALPHAGAN P QLcarteolol ophth soln 1% * 1 OCUPRESSCOMBIGAN ophth soln 0.2-0.5 % * 3 QLCOSOPT ophth soln 22.3-6.8 mg/ml * 3 QLdorzolamide ophth soln 2% * 1 TRUSOPT QLdorzolamide & timolol ophth soln 22.3-6.8 mg/ml * 1 COSOPT QLlevobunolol ophth soln 0.50% * 1 BETAGAN QLmethazolamide tabs 25 mg, 50 mg * 1 NEPTAZANE MO/R90metipranolol ophth soln 0.30% * 1 OPTIPRANOLOLOPTIPRANOLOL ophth soln 0.30% * 3PHOSPHOLINE IODIDE ophth soln 0.13% * 3

timolol ophth gel soln 0.25%, 0.50% * 1 TIMOPTIC XEtimolol ophth soln 0.25%, 0.50% * 1 TIMOPTIC QLTIMOPTIC ophth soln 0.25%, 0.50% * 3 QLTIMOPTIC XE ophth gel soln 0.25%, 0.50% * 3 QLTRUSOPT ophth soln 2% * 3 QL ST

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

Ophthalmic Antiinflammatories (Antiinflamatorios Oftálmicos)

 ACULAR ophth soln 0.50% 3 QL ACULAR LS ophth soln 0.40% 3 QLdexamethasone sodium phosphate ophth soln 0.10% 1 DECADRONdiclofenac ophth soln 0.10% 1 VOLTARENECONOPRED PLUS/PRED FORTE ophth susp 1% 3fluorometholone ophth susp 0.10% 1 FMLflurbiprofen ophth soln 0.03% 1 OCUFENFML ophth susp 0.10% 3ketorolac ophth soln 0.40%, 0.50% 1 ACULAR LS QLLOTEMAX ophth susp 0.50% 2NEVANAC ophth susp 0.10% 2 QL

OCUFEN ophth soln 0.03% 3 prednisolone acetate ophth susp 1% 1 ECONOPREDPLUS/PRED FORTE

VOLTAREN ophth soln 0.10% 3 QL

Ophthalmic Prostaglandins and Prostamides (Prostaglandinas y Prostamidas Oftálmicas)

latanoprost ophth soln 0.01%* 1 XALATAN QLLUMIGAN ophth soln 0.01%, 0.03% * 2 QLTRAVATAN/TRAVATAN Z ophth soln 0.04% * 2 QLXALATAN ophth soln 0.01% * 3 QL

OTIC AGENTS (OTICOS)

Otic Agents (Oticos)

acetic acid otic soln 2% 1 VOSOLacetic acid & hydrocortisone otic soln 1-2 % 1 VOSOL HCDERMOTIC otic oil 0.01% 3fluocinolone acetonide otic oil 0.01% 1 DERMOTIC

RESPIRATORY TRACT AGENTS (TRACTO RESPIRATORIO)

 Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids (Anti-inflamatorios, Corticosteroides Inhalados) ADVAIR DISKUS inhal 100-50 mcg/dose, 250-50 mcg/dose, 500-50 mcg/dose *

2

 ADVAIR HFA inhal 115-21 mcg/act, 230-21 mcg/act,45-21 mcg/act *

2 QL

 ASMANEX inhal 110 mcg/inh, 220 mcg/inh * 2 QLbudesonide inhal 0.25 mg/2ml, 0.5 mg/2ml * 1 PULMICORT QL PA^

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

FLONASE nasal susp 50 mcg/act 3 QL STFLOVENT DISKUS inhal 100 mcg/act, 250 mcg/act,50 mcg/act *

3 QL

FLOVENT HFA inhal 110 mcg/act, 220 mcg/act,44 mcg/act *

3 QL

flunisolide nasal soln 0.03% 1 NASAREL QL STfluticasone propionate nasal susp 50 mcg/act 1 FLONASE QLNASONEX nasal susp 50 mcg/act 3 QL STPULMICORT inhal 0.25 mg/2ml, 0.5 mg/2ml,1mg/2ml *

3 QL PA^

QVAR inhal 40 mcg/act, 80 mcg/act * 2 QLSYMBICORT inhal 160-4.5 mcg/act, 80-4.5 mcg/act 3 QL

 Antihistamines (Antihistamínicos) ASTELIN nasal spray 137 mcg/spray 3 QL ASTEPRO nasal spray 0.15% 2 QLazelastine nasal spray 137 mcg/spray 1 ASTELIN QLCLARINEX odt 2.5 mg, 5 mg, syrup 0.5 mg/ml, tabs5 mg

3 ST

CLARINEX-D sr tabs 12h 2.5-120 mg, sr tabs 24h5-240 mg

3 ST

cyproheptadine syrup 2 mg/5ml, tabs 4 mg 1 PERIACTINdiphenhydramine caps 50 mg, inj 50 mg/ml * 1 BENADRYLhydroxyzine hydrochloride syrup 10 mg/5ml,

tabs 10 mg, 25 mg, 50 mg, inj 25 mg/ml, 50 mg/ml

1 ATARAX

hydroxyzine pamoate caps 100 mg, 25 mg, 50 mg * 1 VISTARILPATANASE nasal soln 0.60% 3 QLPHENERGAN inj 25 mg/ml, 50 mg/ml 3

 promethazine syrup 6.25 mg/5ml, tabs 12.5 mg,25 mg, 50 mg, inj 25 mg/ml, 50 mg/ml, rectal supp12.5 mg, 25 mg, 50 mg

1 PHENERGAN

VISTARIL caps 25 mg, 50 mg * 3

 Antileukotrienes (Antileukotrienos)

 ACCOLATE tabs 10 mg, 20 mg * 3 ST MO/R90SINGULAIR chew tab 4 mg, 5 mg, pack 4 mg,tabs 10 mg *

2 ST MO/R90

zafirlukast tabs 10 mg, 20 mg * 1 ACCOLATE ST MO/R90

Bronchodilators, Anticholinergic (Broncodilatadores, Anticolinérgicos)

 ATROVENT nasal soln 0.03%, 0.06% 3 QL

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

 ATROVENT HFA inhal 17 mcg/act * 2 QLCOMBIVENT inhal 103-18 mcg/act * 2 QL

ipratropium nasal soln 0.03%, 0.06% 1 ATROVENT QLSPIRIVA inhal caps 18 mcg * 2

Bronchodilators, Phosphodiesterase Inhibitors (Xanthines) (Broncodilatadores, Inhibidores de laFosfodiesterasa (Xantinas))

aminophylline inj 25 mg/ml * 1 AMINOPHYLLINE PA^ELIXOPHYLLIN elixir 80 mg/15ml * 3LUFYLLIN tabs 200 mg, 400 mg * 3terbutaline tabs 2.5 mg, 5 mg * 1 BRETHINETHEO-24 sr caps 24h 100 mg, 200 mg, 300 mg,400 mg *

3

THEO-DUR sr tabs 12h 450 mg * 1theophylline sr tabs 12h 100 mg, 200 mg, 300 mg,tabs 24h 400 mg, 600 mg *

1 THEO-DUR

Bronchodilators, Sympathomimetic (Broncodilatadores, Simpatomiméticos)

 ADVAIR DISKUS inhal 100-50 mcg/dose,250-50 mcg/dose, 500-50 mcg/dose *

2

 ADVAIR HFA inhal 115-21 mcg/act, 230-21 mcg/act,45-21 mcg/act *

2 QL

albuterol syrup 2 mg/5ml, tabs 2 mg, 4 mg * 1 PROVENTILalbuterol neb 0.08%, 0.50% * 1 PROVENTIL QL PA^

COMBIVENT inhal 103-18 mcg/act * 2 QLFORADIL inhal caps 12 mcg * 2PROAIR HFA inhal 108 mcg/act * 2 QLPROVENTIL HFA inhal 108 mcg/act * 2 QLSEREVENT inhal 50 mcg/dose * 3 QLSYMBICORT inhal 160-4.5 mcg/act, 80-4.5 mcg/act*

3 QL

VENTOLIN HFA inhal 108 mcg/act * 3 QLXOPENEX HFA inhal 45 mcg/act * 3 QL

Mast Cell Stabilizers (Estabilizadores de Mastocitos)

cromolyn neb 20 mg/2ml * 1 INTAL QL PA^

Pulmonary Antihypertensives (Anti-hipertensivos Pulmonales)

LETAIRIS tabs 10 mg, 5 mg * 4 PA LAREVATIO tabs 20 mg * 4 PATRACLEER tabs 125 mg, 62.5 mg * 4 PA LA

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

VENTAVIS inhal 10 mcg/ml * 4 PA LA

Respiratory Tract Agents, Others (Tracto Respiratorio, Otros)

acetylcysteine inhal 10%, 20% 1 MUCOMYST PA^PROLASTIN inj 500 mg * 4 PA# LAPULMOZYME inhal soln 1 mg/ml 3 PA# TYZINE nasal soln 0.05%, 0.10% 3

SKELETAL MUSCLE RELAXANTS (RELAJANTES MUSCULOESQUELETALES)

Skeletal Muscle Relaxants (Relajantes Musculoesqueletales)

chlorzoxazone tabs 500 mg 1 PARAFON FORTEcyclobenzaprine tabs 10 mg 1 FLEXERIL

FLEXERIL tabs 10 mg 3methocarbamol tabs 500 mg, 750 mg 1 ROBAXINorphenadrine inj 30 mg/ml 1 NORFLEXorphenadrine sr tabs 12h 100 mg 1 NORFLEXPARAFON FORTE tabs 500 mg 3ROBAXIN tabs 500 mg 3

SLEEP DISORDER AGENTS (DESORDENES DEL SUEÑO)

GABA Receptor Modulators (Moduladores del Receptor de GABA)

 AMBIEN tabs 10 mg, 5 mg * 3 ST AMBIEN CR tabs 12.5 mg, 6.25 mg * 3 STLUNESTA tabs 1 mg, 2 mg, 3 mg * 3SONATA caps 10 mg, 5 mg * 3 STzaleplon caps 10 mg, 5 mg * 1 SONATAzolpidem tabs 10 mg, 5 mg * 1 AMBIENzolpidem cr tabs 12.5 mg, 6.25 mg * 1 AMBIEN CR ST

Sleep Disorder, Other (Desordenes del Sueño, Otros)

doxepin caps 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg,conc 10 mg/ml *

1 ADAPIN

DOXEPIN caps 150 mg * 1PROVIGIL tabs 100 mg, 200 mg * 3 PAXYREM soln 500 mg/ml * 2 PA LA

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

THERAPEUTIC NUTRIENTS/MINERALS/ELECTROLYTES (NUTRIENTESTERAPÉUTICOS/MINERALES/ELECTROLITOS)

Electrolytes/Minerals Modifiers (Modificadores de Enzimas/Modificadores)

CUPRIMINE caps 250 mg * 2EXJADE susp tab 125 mg 3 PAEXJADE susp tab 250 mg, 500 mg 4 PAKAYEXALATE powder 3sodium polystyrene sulfonate powder 15 gm/60ml 1 KAYEXALATE

Electrolytes/Minerals Replacement (Remplazo de Electrolitos/Minerales)

amino acids inj 15%, 6%, 8%, 8.50% 1 AMINOSYN PA^

amino acids & electrolyte inj 8.50% 1 AMINOSYN PA^ AMINOSYN inj 10%, 15%, 3.50%, 5%, 7% 3 PA^CARNITOR soln 1 gm/10ml, tabs 330 mg * 3 PA^CLINIMIX inj 2.75%, 4.25%, 5% 3 PA^CLINIMIX E inj 2.75%, 4.25%, 5% 3 PA^dextrose inj 10%, 5% 1 DEXTROSE PA^dextrose & sodium chloride inj 10-0.2 %, 2.5-0.45 %,5-0.2 %, 5-0.33 %, 5-0.45 %, 5-0.9 % *

1 DEXTROSE/NACl PA^

DEXTROSE/NACL inj 10-0.45 %, 5-0.225 % * 3 PA^electrolytes inj * 1 PLASMA-LYTE PA^fat emulsion inj 20%, 30% 1 INTRALIPID PA^

FREAMINE inj 8.50% 3 PA^HEPATAMINE inj 8% 3 PA^INTRALIPID inj 10%, 20%, 30% 3 PA^ISOLYTE inj * 3 PA^K-TABS tabs 10 meq * 3KCL / DEXTROSE / RINGERS inj * 3 PA^levocarnitine soln 1 gm/10ml, tabs 330 mg * 1 CARNITOR PA^NEPHRAMINE inj 5.40% 3 PA^NORMOSOL inj * 3 PA^PLASMA-LYTE inj* 3 PA^

 potassium chloride inj 2 meq/ml * 1 POTASSIUMCHLORIDE PA^ potassium chloride cr caps 10 meq, 8 meq, tabs10 meq, 20 meq, 8 meq *

1 MICRO-K / SLOW-K

 potassium citrate cr tabs 1080 mg, 540 mg 1 UROCIT-KPROCALAMINE inj 3% 3 PA^sodium chloride inj 0.45%, 0.90%, 2.5 meq/ml * 1 SODIUM CHLORIDE PA^

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Drug (Medicamento) Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instruction(Instrucción

SODIUM FLUORIDE tabs 0.5 mg * 3TRAVASOL inj 3.50% 3 PA^

TROPHAMINE inj 6% 3 PA^Vitamins (Vitaminas)

PRENATAL VITAMIN tabs * 2 MATERNAMO/R90=Mail Order/Retail 90 days (Servicio de Correo/Suplido Extendido a 90 días)PA=Prior-authoriazation (Precertificación)PA^=Prior-authorization Part B vs Part D ONLY (Precertificación Parte B vs Part D SOLAMENTE)PA#= Prior-authorization Clinical Criteria and Part B vs Part D (Precertificación Criterio Clinico y ParteB vs Parte D)QL= Quantity Limit (Limite de Cantidad)ST=Step Terapy (Terapia Escalonada)

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Drug (Medicamento)Level(Nivel)

Reference Name(Nombre deReferencia)

Instructions(Instrucciones)

MEDICAMENTOS OVER THE COUNTER (OTC)Recuerde que necesita una receta donde identifique la selección de medicamentos OTC.

OTC (OTC)

 ALAWAY ophth soln 0.025% OTCcetirizine chew tab 10 mg, 5 mg,syrup 1 mg/ml, tabs 10 mg, 5 mg

OTCZYRTEC

cetirizine & pseudoephedrine tab 12h5-120mg

OTCZYRTEC-D

CLARITIN cap 10 mg, odt 10 mg,5 mg, syrup 10 mg/10 ml, tabs 10 mg

OTC

CLARITIN-D tab12h 5-120mg, tab24h10-240mg

OTC

CLARITIN EYE ophth soln 0.025% OTCketotifen fumarate ophth soln 0.025%

OTC

ZADITOR / ALAWAY /ZYRTEC ITCHY EYE/ CLARITIN EYE

loratadine odt 10 mg, syrup 10mg/10 ml, tabs 10 mg

OTCCLARITIN

loratadine & pseudoephedrine tab 12h5-120mg, tab 24h 10-240mg

OTCCLARITIN-D

OMEPRAZOLE DR tabs 20 mg OTCPREVACID 24 HR OTCPRILOSEC OTC tabs 20 mg OTCZADITOR ophth soln 0.025% OTCZYRTEC cap 10 mg, chew tab 10 mg,5 mg, tabs 10 mg

OTC

ZEGERID cap 20-1100 mg OTCZYRTEC-D tab 12h 5-120mg OTCZYRTEC ITCHY EYE ophth soln0.025%

OTC

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Drug (Medicamento)Level(Nivel)

ReferenceName

(Nombre deReferencia)

Instructions(Instrucciones)

MEDICAMENTOS ADICIONALES CUBIERTOSCIALIS tabs 10 mg, 20 mg, 5mg 3 QLVIAGRA tabs 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 QL

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CLASIFICACIONES TERAPEUTICAS

ANALGESICS (ANALGÉSICOS) ....................................................................... 12 

NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS (ANTI-INFLAMATORIOS NO

ESTEROIDALES) ................................................................................................. 12OPIOID ANALGESICS, LONG- ACTING (ANALGÉSICOS OPIODES, L ARGA DURACIÓN) .. 12OPIOID ANALGESICS, SHORT- ACTING (ANALGÉSICOS OPIODES, CORTA DURACIÓN) 13

ANESTHETICS (ANESTÉSICOS)...................................................................... 14 

LOCAL ANESTHETICS (ANESTÉSICO LOCAL) ......................................................... 14

ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS(TRATAMIENTO DE ABUSO DE SUSTANCIAS/CONTRA LA ADDICIÓN) ..... 14 

 ALCOHOL DETERRENTS/ANTI-CRAVING (DISUASIVOS DE ALCOHOL/ANTI- ANSIEDAD) 14OPIOID ANTAGONIST (ANTAGONISTA DE OPIOIDES) .............................................. 14SMOKING CESSATION AGENTS (CESACION DE FUMAR) ......................................... 15

ANTI-INFLAMMATORY AGENTS (ANTI-INFLAMATORIOS) ........................... 15 

GLUCOCORTICOIDS (GLUCOCORTICOIDES) .......................................................... 15NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS (ANTI-INFLAMATORIOS NO

ESTEROIDALES) ................................................................................................. 15

ANTIBACTERIALS (ANTIBACTERIANOS) ...................................................... 16 

 AMINOGLYCOSIDES (AMINOGLICÓSIDOS) ............................................................. 16 ANTIBACTERIALS, OTHER (ANTIBACTERIANOS, OTROS) ......................................... 17BETA-LACTAM, CEPHALOSPORINS (CEFALOSPORINAS, BETA-LACTÁMICAS)............. 18BETA-LACTAM, OTHER (BETA-LACTÁMICOS, OTROS) ............................................ 19

BETA-LACTAM, PENICILLINS (PENICILINAS, BETA-LACTÁMICAS) .............................. 19M ACROLIDES (M ACRÓLIDOS) .............................................................................. 19QUINOLONES (QUINOLONAS) .............................................................................. 20SULFONAMIDES (SULFONAMIDAS) ....................................................................... 20TETRACYCLINES (TETRACICLINAS) ...................................................................... 21

ANTICONVULSANTS (ANTICONVULSIVANTES)............................................ 21 

 ANTICONVULSANTS, OTHER (ANTICONVULSIVANTES, OTROS)................................ 21C ALCIUM CHANNEL MODIFYING AGENTS (MODIFICADORES DE C ANALES DE C ALCIO)........................................................................................................................ 21G AMMA- AMINOBUTYRIC ACID (GABA)  AUGMENTING AGENTS (AUMENTADORES DEL

 ACIDO G AMMA-AMINOBUTÍRICO) ......................................................................... 21GLUTAMATE REDUCING AGENTS (REDUCTORES DE GLUTAMATO) .......................... 22SODIUM CHANNEL AGENTS (C ANALES DE SODIO) ................................................. 22

ANTIDEMENTIA AGENTS (ANTIDEMENCIA) .................................................. 23 

 ANTIDEMENTIA AGENTS, OTHER (ANTIDEMENCIA, OTROS) .................................... 23CHOLINESTERASE INHIBITORS (INHIBIDORES DE COLINESTERASA) ......................... 23

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N-METHYL-D- ASPARTATE (NMDA) RECEPTOR ANTAGONIST (ANTAGONISTA DEL

RECEPTOR NMDA) ........................................................................................... 23

ANTIDEPRESSANTS (ANTIDEPRESIVOS) ...................................................... 23 

 ANTIDEPRESSANTS, OTHER (ANTIDEPRESIVOS, OTROS) ....................................... 23MONOAMINE OXIDASE INHIBITORS (INHIBIDORES DE MONOAMINA OXIDASA) .......... 24SEROTONIN/NOREPINEPHRINE REUPTAKE INHIBITORS (INHIBIDORES DE LA

RECAPTACIÓN DE SEROTONINA/ NOREPINEFRINA) ................................................ 24TRICYCLICS (TRICÍCLICOS) ................................................................................. 25

ANTIEMETICS (ANTIEMÉTICOS) ..................................................................... 25 

 ANTIEMETICS (ANTIEMÉTICOS) ............................................................................ 25EMETOGENIC THERAPY ADJUNCTS (ADJUVANTES PARA TERAPIA EMETOGÉNICA) ... 26

ANTIFUNGALS (ANTIFUNGALES) ................................................................... 26 

 ANTIFUNGALS (ANTIFUNGALES) ........................................................................... 26

ANTIGOUT AGENTS (ANTIGOTA) ................................................................... 28  ANTIGOUT AGENTS (ANTIGOTA) .......................................................................... 28

ANTIMIGRAINE AGENTS (ANTIMIGRAÑA) ..................................................... 28 

ERGOT ALKALOIDS (ALCALOIDES DE ERGOTAMINA) .............................................. 28PROPHYLACTIC (PROFILAXIS) ............................................................................. 28SEROTONIN (5-HT) 1B/1D RECEPTOR AGONISTS (AGONISTAS DEL RECEPTOR DE

SEROTONINA) .................................................................................................... 28

ANTIMYASTHENIC AGENTS (ANTIMIASTÉNICOS) ....................................... 29 

P ARASYMPATHOMIMETICS (P ARASIMPATOMIMÉTICOS) .......................................... 29

ANTIMYCOBACTERIALS (ANTIMICOBACTERIANOS) .................................. 29  ANTIMYCOBACTERIALS, OTHER (ANTIMICOBACTERIANOS, OTROS) ......................... 29 ANTITUBERCULARS (ANTITUBERCULOSOS) ........................................................... 29

ANTINEOPLASTICS (ANTINEOPLÁSICOS) .................................................... 29 

 ALKYLATING AGENTS (ALQUILANTES) .................................................................. 29 ANTIANGIOGENIC AGENTS (ANTIANGIOGÉNICOS) .................................................. 30 ANTIESTROGENS/MODIFIERS (ANTIESTRÓGENOS/MODIFICADORES) ....................... 30 ANTIMETABOLITES (ANTIMETABOLITOS) ............................................................... 30 ANTINEOPLASTICS, OTHERS (ANTINEOPLÁSICOS, OTROS) .................................... 30 AROMATASE INHIBITORS, 3RD GENERATION (INHIBIDORES DE AROMATASA, 3RA

GENERACIÓN) .................................................................................................... 31MOLECULAR T ARGET INHIBITORS (INHIBIDORES DEL BLANCO MOLECULAR) ............ 31MONOCLONAL ANTIBODIES (ANTICUERPOS MONOCLONALES) ................................ 31RETINOIDS (RETINOIDES) ................................................................................... 31

ANTIPARASITICS (ANTIPARASITARIOS) ....................................................... 32 

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DERMATOLOGICAL AGENTS (DERMATOLÓGICOS) .................................... 53 

DERMATOLOGICAL AGENTS (DERMATOLÓGICOS) .................................................. 53

ENZYME REPLACEMENTS/MODIFIERS (REEMPLAZO DEENZIMAS/MODIFICADORES) ........................................................................... 54 

ENZYME REPLACEMENTS/MODIFIERS (REEMPLAZO DE ENZIMAS/MODIFICADORES) . 54GASTROINTESTINAL AGENTS (GASTROINTESTINALES) ........................... 54 

 ANTISPASMODICS, G ASTROINTESTINAL (ANTIESPASMÓDICOS, G ASTROINTESTINALES)........................................................................................................................ 54G ASTROINTESTINAL AGENTS, OTHERS (G ASTROINTESTINALES, OTROS) ................ 55HISTAMINE2 (H2) RECEPTOR ANTAGONISTS (ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE

HISTAMINA2 (H2)) ............................................................................................. 55IRRITABLE BOWEL SYNDROME AGENTS (SIDROME DE COLON IRRITADO) ................ 55L AXATIVES (L AXANTES) ...................................................................................... 55PROTECTANTS (PROTECTORES) ......................................................................... 56

PROTON PUMP INHIBITORS (INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES) ................. 56GENITOURINARY AGENTS (GENITOURINARIOS) ......................................... 56 

 ANTISPASMODICS, URINARY (ANTIESPASMÓDICOS, URINARIOS) ............................ 56BENIGN PROSTATIC HYPERTROPHY AGENTS (HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA) 56GENITOURINARY AGENTS, OTHERS (GENITOURINARIOS, OTROS) .......................... 57PHOSPHATE BINDERS (ENLAZADORES DE FOSFATO) ............................................ 57

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING(ADRENAL) (HORMONALES, ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MODIFICADOR(ADRENAL)) ....................................................................................................... 57 

GLUCOCORTICOIDS / MINERALOCORTICOIDS

(GLUCOCORTICOIDES/MINERALOCORTICOIDES) ................................................... 57

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING(PITUITARY) (HORMONALES, ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MODIFICADOR(PITUITARIA)) .................................................................................................... 59 

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PITUITARY) (HORMONALES, ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MODIFICADOR (PITUITARIA)) ............... 59

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING(PROSTAGLANDINS) (HORMONALES,ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MODIFICADOR (PROSTAGLANDINAS)) ........ 60 

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PROSTAGLANDINS) (HORMONALES, ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MODIFICADOR (PROSTAGLANDINAS)) ... 60

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (SEXHORMONES/MODIFIERS) (HORMONALES,ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MODIFICADOR (HORMONASSEXUALES/MODIFICADORES)) ....................................................................... 60 

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 ANABOLIC STEROID (ESTEROIDES ANABÓLICOS) .................................................. 60 ANDROGENS (ANDRÓGENOS) ............................................................................. 60ESTROGENS (ESTRÓGENOS) .............................................................................. 60PROGESTINS (PROGESTINAS) ............................................................................. 61SELECTIVE ESTROGEN RECEPTOR MODIFYING AGENTS (MODIFICADORES

SELECTIVOS DEL RECEPTOR DE ESTRÓGENO) ..................................................... 61HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID)(HORMONALES, ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MODIFICADOR (TIROIDE)) 62 

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID) (HORMONALES, ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MODIFICADOR (TIROIDE)) ................... 62

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL) (HORMONALES,SUPRESORES (ADRENAL)) ............................................................................. 62 

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL) (HORMONALES, SUPRESORES

(ADRENAL)) ....................................................................................................... 62

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PARATHYROID) (HORMONALES,SUPRESORES (PARATIROIDE)) ...................................................................... 62 

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (P ARATHYROID) (HORMONALES, SUPRESORES

(P ARATIROIDE)) ................................................................................................. 62

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY) (HORMONALES,SUPRESORES (PITUITARIA)) .......................................................................... 62 

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY) (HORMONALES, SUPRESORES

(PITUITARIA)) ..................................................................................................... 62

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (SEX HORMONES/MODIFIERS)(HORMONALES, SUPRESORES (HORMONASSEXUALES/MODIFICADORES)) ....................................................................... 63 

 ANTIANDROGENS (ANTIANDRÓGENOS) ................................................................ 63

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID) (HORMONALES,SUPRESORES (TIROIDE)) ................................................................................ 63 

 ANTITHYROID AGENTS (ANTITIROIDE) .................................................................. 63

IMMUNOLOGICAL AGENTS (INMUNOLÓGICOS) ........................................... 63 

IMMUNE SUPPRESSANTS (SUPRESORES INMUNOLÓGICOS) .................................... 63IMMUNIZING AGENTS, P ASSIVE (INMUNIZADORES P ASIVOS) ................................... 64IMMUNOMODULATORS (INMUNOMODULADORES) ................................................... 64V ACCINES (V ACUNAS) ........................................................................................ 65

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS (ENFERMEDADINFLAMATORIA INTESTINAL) ......................................................................... 66 

 AMINOSALICYLATES (AMINOSALICILATOS) ............................................................ 66GLUCOCORTICOIDS (GLUCOCORTICOIDES) .......................................................... 66

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SULFONAMIDES (SULFONAMIDAS) ....................................................................... 67

METABOLIC BONE DISEASE AGENTS (ENFERMEDAD DEL METABOLISMODEL HUESO) ...................................................................................................... 67 

METABOLIC BONE DISEASE AGENTS (ENFERMEDAD DEL METABOLISMO DEL HUESO)........................................................................................................................ 67

MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS (AGENTES TERAPÉUTICOSMISCELÁNEOS) ................................................................................................ 67 

MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS (AGENTES TERAPÉUTICOS MISCELÁNEOS)67

OPHTHALMIC AGENTS (OFTÁLMICOS) ......................................................... 68 

OPHTHALMIC AGENTS, OTHER (OFTÁLMICOS, OTROS) ......................................... 68OPHTHALMIC ANTI- ALLERGY AGENTS (ANTIALÉRGICOS OFTÁLMICOS) .................... 68OPHTHALMIC ANTIGLAUCOMA AGENTS (ANTIGLAUCOMA OFTÁLMICOS) .................. 68OPHTHALMIC ANTIINFLAMMATORIES (ANTIINFLAMATORIOS OFTÁLMICOS) ............... 69OPHTHALMIC PROSTAGLANDINS AND PROSTAMIDES (PROSTAGLANDINAS Y

PROSTAMIDAS OFTÁLMICAS) .............................................................................. 69OTIC AGENTS (OTICOS) .................................................................................. 69 

OTIC AGENTS (OTICOS) ..................................................................................... 69

RESPIRATORY TRACT AGENTS (TRACTO RESPIRATORIO)....................... 69 

 ANTI-INFLAMMATORIES, INHALED CORTICOSTEROIDS (ANTI-INFLAMATORIOS, CORTICOSTEROIDES INHALADOS) ........................................................................ 69

 ANTIHISTAMINES (ANTIHISTAMÍNICOS) ................................................................. 70 ANTILEUKOTRIENES (ANTILEUKOTRIENOS) ........................................................... 70BRONCHODILATORS,  ANTICHOLINERGIC (BRONCODILATADORES,  ANTICOLINÉRGICOS)

........................................................................................................................ 70BRONCHODILATORS, PHOSPHODIESTERASE INHIBITORS (X ANTHINES) (BRONCODILATADORES, INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA (X ANTINAS)) ......... 71BRONCHODILATORS, SYMPATHOMIMETIC (BRONCODILATADORES, SIMPATOMIMÉTICOS) .......................................................................................... 71M AST CELL STABILIZERS (ESTABILIZADORES DE M ASTOCITOS) ............................. 71PULMONARY ANTIHYPERTENSIVES (ANTI-HIPERTENSIVOS PULMONALES) ............... 71RESPIRATORY TRACT AGENTS, OTHERS (TRACTO RESPIRATORIO, OTROS) ........... 72

SKELETAL MUSCLE RELAXANTS (RELAJANTESMUSCULOESQUELETALES) ............................................................................ 72 

SKELETAL MUSCLE RELAXANTS (RELAJANTES MUSCULOESQUELETALES) .............. 72SLEEP DISORDER AGENTS (DESORDENES DEL SUEÑO) .......................... 72 

GABA RECEPTOR MODULATORS (MODULADORES DEL RECEPTOR DE GABA) ....... 72SLEEP DISORDER, OTHER (DESORDENES DEL SUEÑO, OTROS)............................. 72

THERAPEUTIC NUTRIENTS/MINERALS/ELECTROLYTES (NUTRIENTESTERAPÉUTICOS/MINERALES/ELECTROLITOS) ............................................ 73 

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ELECTROLYTES/MINERALS MODIFIERS (MODIFICADORES DE

ENZIMAS/MODIFICADORES) ................................................................................ 73ELECTROLYTES/MINERALS REPLACEMENT (REMPLAZO DE

ELECTROLITOS/MINERALES) ............................................................................... 73VITAMINS (VITAMINAS) ....................................................................................... 74 

OVER- THE- COUNTER (OTC) MEDICINES…… ………………………………..75

ADDITIONAL DRUGS COVERED……………….………………………………...76

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CHLORDIAZEPOXIDE ............................ 25

chlorhexidine ........... 52

chloroquine .............. 32

chlorothiazide .......... 50

chlorpromazine . 26, 34chlorpropamide ....... 41

chlorthalidone .......... 50

chlorzoxazone ......... 72

cholestyramine ........ 51

chorionic ................... 59

CIALIS ...................... 76

ciclopirox  .................. 26

cilostazol  .................. 43

CILOXAN ................. 20

cimetidine................. 55

CIMZIA ..................... 63

CIPRO ...................... 20

CIPRODEX .............. 20

ciprofloxacin ............ 20

citalopram ................ 24

CLARINEX............... 70

CLARINEX-D .......... 70

clarithromycin .......... 19

CLARITIN ................ 75

CLARITIN-D ............ 75

CLEOCIN ................. 17

CLIMARA ........... 60, 61

clindamycin .............. 17

CLINIMIX ................. 73

CLINORIL .......... 12, 16

clobetasol ................. 57

CLOBEX  .................. 57

clomipramine ........... 25

clonidine ................... 43

clotrimazole ....... 26, 27

clozapine .................. 35CLOZAPINE  ............ 35

CLOZARIL ............... 35

COARTEM............... 32

COGENTIN  ............. 32

COLAZAL ................ 66

COLBENEMID ........ 28

colchicine ................. 28

COLCRYS ............... 28

COLESTID............... 51

colestipol  .................. 51

colistimethate .......... 17COLY-MYCIN-M  ..... 17

COLYTE................... 55

COMBIGAN ............. 68

COMBIVENT ........... 71

COMBIVIR ............... 36

COMPAZINE  ..... 26, 34

COMPLERA ............ 36

COMTAN ................. 33

COMVAX ................. 65

CONDYLOX ............ 53

COPAXONE ............ 52

COPEGUS......... 37, 38

CORDARONE......... 46

COREG .................... 47

CORGARD ........ 47, 48

CORTEF ...... 15, 57, 66

CORTENEMA ... 57, 58

CORTISONE 15, 57, 66

CORTISPORIN ....... 17

CORTONE... 15, 57, 66

CORZIDE........... 47, 48

COSOPT .................. 68

COUMADIN ............. 42

COZAAR .................. 44

CREON .................... 54

CRESTOR ............... 50

CRIXIVAN ................ 37

CROLOM  ................. 68

cromolyn ............ 68, 71

CUBICIN .................. 17

CUPRIMINE 57, 63, 73CUTIVATE ............... 58

cyclobenzaprine ...... 72

cyclosporine ............ 63

CYKLOKAPRON .... 43

CYMBALTA . 24, 38, 52

cyproheptadine ....... 70

CYSTADANE .......... 54

CYSTAGON ............ 54

CYTOMEL ............... 62

CYTOTEC ......... 56, 60

danazol ..................... 60

DANOCRINE ........... 60

DANTRIUM ............. 35

dantrolene ................ 35

DAPSONE ............... 29

DAPTACEL ............. 65

DARAPRIM ............. 32

DDAVP ..................... 59

DECADRON  ............ 69

DECAVAC ............... 65

DECLOMYCIN  ........ 21

DELATESTRYL ...... 60

DEMADEX ............... 49

demeclocycline ....... 21

DEMEROL ............... 13

DENAVIR ................. 38

DEPACON ... 21, 22, 40

DEPAKENE . 21, 22, 40

DEPAKOTE 21, 22, 28,40

DEPO-MEDROL .... 15,

58, 66

DEPO-PROVERA .. 61

DEPO-TESTOSTERONE............................... 60

DERMA-SMOOTHE............................... 58

DERMATOP ...... 58, 59

DERMOTIC ............. 69

desipramine ............. 25

desmopressin .......... 59

desonide .................. 58

DESOWEN  .............. 58

desoximetasone ..... 58

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FANAPT ................... 34

FARESTON ............. 30

FASLODEX ............. 30

fat  .............................. 73

FAZACLO ................ 35

felbamate ................. 22FELBATOL .............. 22

FELDENE .......... 12, 16

felodipine ................. 48

FEMARA .................. 31

fenofibrate ................ 50

fentanyl ............... 12, 13

FENTANYL .............. 13

finasteride .......... 56, 63

FIORICET/CODEINE ............................... 13

FIORINAL/CODEINE ............................... 13

FLAGYL ................... 17

flavoxate................... 56

flecainide .................. 46

FLECTOR .......... 12, 16

FLEXERIL ................ 72

FLOMAX ............ 56, 57

FLONASE ................ 70

FLORINEF  ............... 58

FLOVENT ................ 70FLOXIN  .................... 20

fluconazole .............. 27

flucytosine ................ 27

fludrocortisone ........ 58

FLUMADINE  ........... 37

flunisolide ................. 70

fluocinolone ....... 58, 69

fluocinonide ............. 58

fluorometholone ...... 69

fluorouracil  ............... 53

fluoxetine ................. 24

fluphenazine ............ 34

flurbiprofen... 12, 16, 69

flutamide .................. 63

fluticasone ......... 58, 70

fluvoxamine ............. 24

FML........................... 69

fondaparinux  ........... 42

FORADIL ................. 71

FORTAZ ................... 18

FORTEO .................. 67

FOSAMAX  ............... 67FOSCAVIR ........ 36, 38

fosinopril ................... 45

FOSRENOL............. 57

FREAMINE  .............. 73

FUNGIZONE ........... 26

furosemide ............... 49

FUZEON .................. 37

gabapentin ............... 22

GABITRIL ................ 22

galantamine ............. 23

GAMMAGARD ........ 64

GANCICLOVIR ....... 36

GARAMYCIN  .......... 16

GARDASIL .............. 65

GAUZE ..................... 67

GAVILYTE-G........... 55

gemfibrozil  ............... 50

GENOTROPIN ........ 59gentamicin ............... 16

GEODON ........... 34, 39

GILENYA ................. 52

GLEEVEC ................ 31

glimepiride ............... 41

glipizide .................... 41

GLUCAGON ............ 41

GLUCOPHAGE ...... 41

GLUCOTROL .......... 41

GLUCOVANCE....... 41

glyburide .................. 41

glycopyrrolate .......... 54

GLYNASE  ................ 41

GLYSET ................... 41

GRIFULVIN ............. 27

GRIS-PEG ............... 27

guanfacine ............... 44

GUANIDINE ............ 29

HALDOL................... 34halobetasol  .............. 58

haloperidol  ............... 34

HAVRIX .................... 65

HELIDAC ................. 55

heparin ..................... 42

HEPARIN ................. 42

HEPATAMINE......... 73

HEPSERA ............... 38

HEXALEN ................ 30

HIPREX/UREX ....... 17

HUMALOG .............. 42

HUMATIN  ................ 16

HUMATROPE ......... 59

HUMIRA ................... 64

HUMULIN ................ 42

HYDERGINE  ........... 23

hydralazine .............. 51

HYDREA .................. 30

hydrochlorothiazide 50

hydrocodone ........... 13

hydrocortisone . 15, 17,58, 66

HYDRODIURIL ....... 50

hydroxychloroquine 32

hydroxyurea............. 30

hydroxyzine . 26, 38, 70

HYGROTON  ........... 50

HYTONE  .................. 58

HYTRIN  .............. 44, 57

HYZAAR .................. 44

ibuprofen ............ 12, 16

IMDUR  ..................... 51

imipenem-cilastin .... 19

imipramine ............... 25

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imiquimod  ................ 53

IMITREX ............ 28, 29

IMODIUM  ................. 55

IMOVAX ................... 65

IMURAN  ............. 63, 64

INCRELEX............... 59indapamide .............. 50

INDERAL 28, 46, 47, 48

INDERIDE ............... 47

INDOCIN  ............ 12, 16

indomethacin ..... 12, 16

INFANRIX ................ 65

INFERGEN .............. 64

INLYTA..................... 31

INSPRA .................... 50

INSULIN ................... 67

INTAL ....................... 71

INTELENCE ............ 36

INTRALIPID............. 73

INTRON-A ............... 64

INVANZ .................... 19

INVEGA ............. 34, 35

INVIRASE ................ 37

IPOL ......................... 65

ipratropium............... 71

IRESSA .................... 31

ISENTRESS ............ 37

ISMO ........................ 51

ISOLYTE .................. 73

isoniazid  ................... 29

ISONIAZID............... 29

ISORDIL................... 51

isosorbide ................ 51

isotretinoin ............... 53

ISTODAX ................. 30

itraconazole ............. 27

IXIARO ..................... 65

JAKAFI ..................... 31

JALYN ................ 56, 63

JANUMET ................ 41

JANUVIA .................. 41

JE-VAX..................... 65

JUVISYNC ............... 41

K  

KALETRA ................ 37

KAYEXALATE......... 73

KCL ........................... 73

KEFLEX  ................... 18

KENALOG ......... 53, 59

KEPPRA .................. 21

KERLONE  ............... 47

ketoconazole ........... 27

ketorolac  ...... 12, 16, 69

ketotifen ................... 75

KLARON .................. 20

KOMBIGLYZE......... 41

K-TABS .................... 73

KUVAN ..................... 54

labetalol  .................... 47

LAC-HYDRIN .......... 53

lactic  ......................... 53

lactulose ................... 55LACTULOSE  ........... 55

LAMICTAL ......... 22, 40

LAMISIL ................... 27

lamivudine ............... 36

lamivudine-zidovudine............................... 36

lamotrigine ......... 22, 40

LANOXIN  ................. 49

lansoprazole ............ 56

LANTUS ................... 42

LARIAM  .................... 32

LASIX  ....................... 49

latanoprost  ............... 69

LATUDA ................... 35

leflunomide .............. 64

LETAIRIS ................. 71

letrozole ................... 31

leucovorin ................ 30

LEUCOVORIN  ........ 30

LEUKERAN ............. 30

LEUKINE ................. 43

leuprolide ................. 62LEVAQUIN .............. 20

LEVEMIR ................. 42

levetiracetam ........... 21

levobunolol  .............. 68

levocarnitine ............ 73

levofloxacin .............. 20

levothyroxine ........... 62

LEXAPRO .......... 24, 38

LEXIVA..................... 37

LIDEX  ....................... 58

lidocaine ................... 14

LIDODERM ............. 14

LIMBITROL ............. 25

LINCOCIN ............... 17

lindane ...................... 32

LINDANE ................. 32

LIORESAL ............... 35

liothyronine .............. 62

LIPITOR ................... 50

LIPOTOR  ................. 50

lisinopril  .................... 45

lithium ....................... 40

LITHIUM ................... 40

LITHOBID ................ 40

LOCOID ................... 58

LODINE  .............. 12, 16

LODOSYN ............... 33

LOFIBRA ................. 50

LOMOTIL ................. 55

LONITEN  ................. 51

loperamide ............... 55LOPID....................... 50

LOPRESSOR .... 47, 48

LOPROX  ............ 26, 27

loratadine ................. 75

LORCET .................. 13

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LORTAB................... 13

LORTAB/VICODIN . 13

losartan .................... 44

LOTEMAX ............... 69

LOTENSIN ............... 45

LOTREL ............. 45, 48LOTRIMIN  ............... 26

LOTRISONE  ........... 27

LOTRONEX............. 55

LOVAZA ................... 51

LOVENOX  ............... 42

loxapine .................... 34

LOXITANE  ............... 34

LOZOL ..................... 50

LUFYLLIN ................ 71

LUMIGAN ................ 69

LUNESTA ................ 72

LUPRON  .................. 62

LUVOX  ..................... 24

LYRICA .............. 21, 52

LYSODREN............. 62

MACROBID ....... 17, 18

MACRODANTIN 17, 18

MALARONE ............ 32MAPROTILINE ....... 24

MARINOL ................ 26

MARPLAN ............... 24

MATERNA ............... 74

MATULANE ............. 30

MAVIK ................ 45, 46

MAXIPIME  ............... 18

MAXITROL ........ 17, 18

MAXZIDE ................. 50

meclizine .................. 26

MEDROL ..... 15, 58, 66

medroxyprogesterone............................... 61

mefloquine ............... 32

MEGACE ................. 61

megestrol  ................. 61

MELLARIL ............... 34

meloxicam ......... 12, 16

MENACTRA ............ 65

MENEST .................. 61

MENOMUNE ........... 65

MENVEO ................. 65meperidine ............... 13

MEPRON ................. 32

mercaptopurine ....... 30

mesalamine ............. 66

mesna....................... 30

MESNEX .................. 30

MESTINON ............. 29

METAGLIP  .............. 41

metformin ................. 41

methazolamide . 49, 68

methenamine .......... 17

methimazole ............ 63

methocarbamol  ....... 72

methotrexate ........... 64

METHOTREXATE  .. 64

methscopolamine ... 54

methyldopa .............. 44

methylphenidate ..... 52

methylprednisolone 15,

58, 66

metipranolol  ............. 68

metoclopramide ...... 26

metolazone .............. 50

metoprolol  .......... 47, 48

METROCREAM ...... 17

METROGEL ............ 17

METROLOTION ..... 17

metronidazole ......... 17

MEXILETINE ........... 46

MIACALCIN  ............. 67

MICARDIS ............... 44MICRO-K/SLOW-K   73

MICROZIDE ............ 50

MIDAMOR  ............... 50

midodrine ................. 44

MINIPRESS....... 44, 57

MINOCIN ........... 21, 53

minocycline ........ 21, 53

minoxidil  ................... 51

MIRAPEX................. 33

mirtazapine .............. 24

misoprostol  ........ 56, 60mitoxantrone ..... 30, 52

M-M-R ...................... 65

MOBIC  ............... 12, 16

MODURETIC  .......... 50

moexipril ................... 45

mometasone ........... 58

MONODOX ....... 21, 53

MONOPRIL ............. 45

morphine ............ 12, 13

MORPHINE ............. 13

MOTRIN  ............. 12, 16

MS............................. 12

MUCOMYST  ........... 72

MULTAQ .................. 46

mupirocin ................. 17

MYAMBUTOL ......... 29

MYCAMINE ............. 27

MYCIFRADIN  .... 16, 17

MYCOBUTIN........... 29

MYCOLOG .............. 27

mycophenolate ....... 64

MYDRIACYL ........... 68

MYFORTIC .............. 64

MYSOLINE .............. 22

nabumetone ...... 12, 16

nadolol  ...................... 48

NAGLAZYME .......... 54

naloxone .................. 14

naltrexone ................ 14

NAMENDA............... 23

naphazoline ............. 68

NAPHCON ............... 68

NAPROSYN ...... 12, 16

naproxen ............ 12, 16

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Page 92 of 962012 Optimo 04(2-4)12

Formulary ID 12253 Version 13Formulary Status: Approved

NARCAN  .................. 14

NARDIL .................... 24

NASAREL ................ 70

NASONEX ............... 70

NATACYN ............... 27

nateglinide ............... 41NAVANE .................. 34

NEBUPENT ............. 32

neomycin ..... 16, 17, 18

NEORAL ............ 63, 64

NEOSPORIN ..... 17, 18

NEPHRAMINE ........ 73

NEPTAZANE ..... 49, 68

NEULASTA ............. 43

NEUMEGA .............. 43

NEUPOGEN ............ 43

NEURONTIN  ........... 22

NEVANAC ............... 69

NEXAVAR ............... 31

NEXIUM ................... 56

NIASPAN ................. 51

nicardipine ............... 48

NICOTROL .............. 15

nifedipine ................. 48

NILANDRON ........... 63

nimodipine ............... 49

NIMOTOP  ................ 49

NITRO-DUR ............ 51

nitrofurantoin ........... 18

nitroglycerin ............. 51

NITROSTAT ............ 51

nizatidine .................. 55

NIZORAL ................. 27

NOLVADEX  ............. 30

NORCO .................... 14

NORDITROPIN....... 59

norethindrone .......... 61NORFLEX  ................ 72

NORMOSOL ........... 73

NOROXIN ................ 20

NORPACE  ............... 46

NORPRAMIN  .......... 25

nortriptyline .............. 25

NORVASC  ......... 48, 49

NORVIR ................... 37

NOVANTRONE  30, 52

NOVOLOG .............. 42

NOXAFIL ................. 27NULOJIX .................. 64

NULYTELY .............. 55

NUTROPIN .............. 59

nystatin ..................... 27

NYSTATIN  ............... 27

octreotide ................. 62

OCUFEN  .................. 69

OCUFLOX ............... 20

OCUPRESS ............ 68

ofloxacin ................... 20

OGEN  ....................... 61

olanzapine ......... 35, 39

omeprazole .............. 56

OMEPRAZOLE ....... 75

OMNICEF  ................ 18

OMNITROPE .... 59, 60

ondansetron ............ 26

ONGLYZA ............... 41ONTAK ..................... 30

OPTIPRANOLOL ... 68

oral  ............................ 61

ORAL ........................ 61

ORAP ....................... 34

ORENCIA ................ 64

ORFADIN................. 54

orphenadrine ........... 72

ORTHO .................... 61

OXACILLIN .............. 19

OXANDRIN ............. 60

oxandrolone............. 60

oxcarbazepine......... 22

OXISTAT ................. 27

OXSORALEN .......... 53

oxybutynin ............... 56

oxycodone ............... 14

OXYCONTIN ........... 13

OXYTROL ............... 56

PACERONE  ............ 46

PAMELOR  ............... 25

PAMINE  ................... 54

PANCREAZE .......... 54

PANRETIN .............. 31

 pantoprazole ........... 56

PARAFON  ............... 72

PARLODEL ....... 33, 62

PARNATE ................ 24

 paromomycin........... 16

 paroxetine .......... 24, 39

PASER ..................... 29

PATADAY ................ 68

PATANASE ............. 70

PATANOL ................ 68

PAXIL ................. 24, 39

PEDIAPRED 15, 59, 66

PEDIAZOLE  ............ 20

PEDVAX .................. 65

PEGANONE ............ 22

PEGASYS ............... 64PEG-INTRON ......... 64

 penicillin ................... 19

PENICILLIN ............. 19

PENLAC................... 27

PENTAM .................. 32

PENTASA ................ 66

 pentoxifylline ........... 49

PEPCID .................... 55

PERCOCET  ...... 13, 14

PERIACTIN  ............. 70

PERIDEX  ................. 52

 perindopril  ................ 45

 permethrin ............... 32

 perphenazine .... 26, 34

PERPHENAZINE/AMITRIPTYLINE . 25, 34

7/22/2019 Lista Medicamentos 2012 Plan Medicamentos Optimo Plus

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Page 93 of 962012 Optimo 04(2-4)12

Formulary ID 12253 Version 13Formulary Status: Approved

PERSANTINE  ......... 43

 phenelzine ............... 24

PHENERGAN ... 26, 70

 phenytoin ................. 22

PHOSLO .................. 57

PHOSPHOLINE ...... 68 pilocarpine ............... 53

PINDOLOL .............. 48

 piperacillin ................ 19

 piroxicam ........... 12, 16

PLAQUENIL ............ 32

PLASMA-LYTE ....... 73

PLAVIX..................... 43

PLENDIL .................. 48

PLETAL .................... 43

 podofilox ................... 53

 polyethylene ............ 55

 polymyxin ................. 18

POLYSPORIN ......... 17

POLYTRIM  .............. 18

 potassium ................ 73

POTASSIUM  ........... 73

PRADAXA ............... 42

 pramipexole ............. 33

PRANDIN................. 41

PRAVACHOL .......... 50

 pravastatin ............... 50

 prazosin ............. 44, 57

PRECOSE  ......... 40, 41

 prednicarbate .......... 59

 prednisolone15, 59, 66,

69

PREDNISOLONE .. 15,

59, 66

 prednisone ... 15, 59, 66

PREDNISONE  . 15, 59,

66PREGNYL ............... 59

PREMARIN ............. 61

PREMPHASE ......... 61

PREMPRO .............. 61

PRENATAL ............. 74

PREVACID .............. 56

PREVACID 24 HR .. 75

PREVPAC ............... 55

PREZISTA ............... 37

PRIFTIN ................... 29

PRILOSEC  ........ 56, 75PRIMAQUINE ......... 32

PRIMAXIN  ............... 19

 primidone ................. 22

PRINCIPEN  ............. 19

PRINIVIL .................. 45

PRINZIDE  ................ 45

PRISTIQ................... 24

PROAIR ................... 71

PROAMATINE  ........ 44

 probenecid  ............... 28

PROCALAMINE ..... 73

PROCARDIA ........... 49

 prochlorperazine 26, 34

PROGLYCEM ......... 41

PROGRAF ............... 64

PROLASTIN ............ 72

PROLEUKIN ........... 30

PROLIA .................... 67

PROLIXIN  ................ 34

PROLOPRIM ........... 18

PROMACTA ............ 43

 promethazine .... 26, 70

PROMETRIUM ....... 61

 propafenone ............ 46

 propranolol ... 28, 46, 48

 propylthiouracil  ........ 63

PROPYLTHIOURACI L ............................ 63

PROQUAD .............. 65

PROSCAR ... 56, 57, 63

PROTONIX  .............. 56PROTOPIC .............. 53

 protriptyline .............. 25

PROVENTIL ............ 71

PROVERA ............... 61

PROVIGIL ................ 72

PROZAC  .................. 24

PULMICORT  ..... 69, 70

PULMOZYME ......... 72

PURINETHOL ......... 30

PYLERA ................... 55

 pyrazinamide ........... 29PYRAZINAMIDE ..... 29

 pyridostigmine ......... 29

QUALAQUIN ........... 32

QUESTRAN  ............ 51

QUINAGLUTE ......... 47

quinapril  ............. 45, 46

quinidine................... 47

QUINIDINE  .............. 47

QVAR ....................... 70

RABAVERT ............. 65

ramipril  ..................... 46

RANEXA .................. 49

ranitidine .................. 55

RAPAMUNE ............ 64

RAZADYNE  ............. 23REBETOL ................ 38

REBIF ................. 52, 65

RECLAST ................ 67

RECOMBIVAX ........ 65

REGLAN  .................. 26

REGRANEX ............ 53

RELAFEN  .......... 12, 16

RELENZA ................ 37

RELISTOR............... 55

RELPAX ................... 28

REMERON  .............. 24

REMICADE ............. 64

RENAGEL ............... 57

RENVELA ................ 57

REQUIP ................... 33

RESCRIPTOR ........ 36

7/22/2019 Lista Medicamentos 2012 Plan Medicamentos Optimo Plus

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Page 94 of 962012 Optimo 04(2-4)12

Formulary ID 12253 Version 13Formulary Status: Approved

RESTASIS ............... 68

RETIN-A............. 53, 54

RETROVIR ........ 36, 37

REVATIO ................. 71

REVIA....................... 14

REVLIMID ................ 30REYATAZ ................ 37

ribavirin..................... 38

RIDAURA................. 65

RIFADIN................... 29

RIFAMATE  .............. 29

rifampin .................... 29

RIFATER ................. 29

RILUTEK .................. 52

rimantadine .............. 37

RISPERDAL ...... 35, 39

risperidone ......... 35, 39

RITALIN  ................... 52

RITUXAN ................. 31

rivastigmine ............. 23

ROBAXIN ................. 72

ROBINUL ................. 54

ROCALTROL .......... 67

ROCEPHIN  ............. 18

ropinirole .................. 33

ROTATEQ ............... 65

ROWASA ................. 66

ROXICODONE  ....... 14

RYTHMOL ......... 46, 47

SABRIL .................... 22

SAIZEN .................... 60

SALAGEN  ................ 53

SANCUSO ............... 26

SANDIMMUNE  . 63, 64

SANDOSTATIN  62, 63

SANTYL ................... 53

SAPHRIS ................. 35

SECTRAL .... 46, 47, 48

selegiline .................. 33

selenium................... 53

SELSUN ................... 53

SELZENTRY ........... 37

SENSIPAR .............. 62

SEREVENT ............. 71

SEROMYCIN .......... 29

SEROQUEL  24, 35, 39SEROSTIM .............. 60

sertraline ............ 25, 39

SERZONE ............... 24

SILVADENE ............ 18

silver  ......................... 18

SIMPONI .................. 64

simvastatin............... 51

SINEMET  ................. 33

SINGULAIR ............. 70

sodium ................ 53, 73

SODIUM ....... 53, 73, 74

SOLARAZE ............. 53

SOLU-CORTEF  15, 58,

59, 66, 67

SOLU-MEDROL .... 15,

58, 59, 66, 67

SOMATULINE......... 63

SOMAVERT ............ 63

SONATA .................. 72

SORIATANE ........... 53

sotalol  ....................... 47

SPECTAZOLE  ........ 27

SPIRIVA ................... 71

spironolactone......... 50

SPORANOX  ............ 27

SPRYCEL ................ 31

STADOL............. 13, 14

STALEVO ................ 33

STARLIX  .................. 41

stavudine ................. 36

STELAZINE  ............. 34STIMATE ................. 60

STRATTERA ........... 52

STROMECTOL ....... 32

SUBOXONE ............ 14

SUBUTEX  ................ 14

sucralfate ................. 56

sulfacetamide .......... 20

SULFADIAZINE ...... 21

sulfamethoxazole ... 21

sulfasalazine ........... 67

sulindac  .............. 12, 16sumatriptan ........ 28, 29

SUMATRIPTAN ...... 29

SURMONTIL ........... 25

SUSTIVA ................. 36

SUTENT................... 31

SYLATRON ............. 65

SYMBICORT ..... 70, 71

SYMBYAX ... 25, 35, 39

SYMLIN .................... 41

SYMMETREL .... 33, 37

SYNAGIS ................. 64

SYNALAR ................ 59

SYNAREL ................ 63

SYNTHROID ........... 62

TABLOID ................. 30

tacrolimus ................ 64

TAGAMET  ............... 55

TAMBOCOR  ........... 46TAMIFLU ................. 37

tamoxifen ................. 30

tamsulosin ............... 57

TAPAZOLE  .............. 63

TARCEVA ................ 31

TARGRETIN ........... 31

TARKA ............... 46, 49

TASIGNA ................. 31

TAZORAC ............... 54

TEGRETOL . 22, 23, 40

TEGRETOL-XR 23, 40

TEKTURNA ............. 49

TEMOVATE ....... 57, 59

TENEX  ..................... 44

TENORETIC  ..... 47, 48

TENORMIN  ....... 47, 48

7/22/2019 Lista Medicamentos 2012 Plan Medicamentos Optimo Plus

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Page 95 of 962012 Optimo 04(2-4)12

Formulary ID 12253 Version 13Formulary Status: Approved

TERAZOL ................ 27

terazosin ............ 44, 57

terbinafine ................ 27

terbutaline ................ 71

terconazole .............. 27

testosterone............. 60TETANUS ................ 65

TETANUS/DIPHTHERIA ........................ 65

tetracycline .............. 21

TEV-TROPIN .......... 60

THALITONE ............ 50

THALOMID .............. 30

THEO-24 .................. 71

THEO-DUR ............. 71

theophylline ............. 71

thioridazine .............. 34

thiothixene ............... 34

THORAZINE  ..... 26, 34

TIAZAC  .. 46, 47, 48, 49

TICLID ...................... 43

ticlopidine ................. 43

TIGAN ...................... 26

TIKOSYN ................. 47

TIMENTIN ................ 19

timolol  ....................... 68

TIMOLOL ........... 28, 48

TIMOPTIC  ............... 68

tizanidine .................. 35

TOBI ......................... 16

TOBRADEX ............. 16

tobramycin ............... 16

TOBRAMYCIN  ........ 16

TOBREX  ............ 16, 17

TOFRANIL ............... 25

TOFRANIL-PM  ....... 25

TOPAMAX ......... 22, 28TOPICORT  ........ 58, 59

topiramate .......... 22, 28

TOPROL ............ 47, 48

TORADOL ......... 12, 16

torsemide ................. 49

TRACLEER ............. 71

tramadol  ............. 13, 14

TRANDATE  ....... 47, 48

trandolapril  ............... 46

tranexamic  ............... 43

TRANSDERM-SCOP............................... 26

tranylcypromine ...... 24

TRAVASOL ............. 74

TRAVATAN/TRAVAT AN ......................... 69

trazodone ................. 24

TRECATOR............. 29

TRENTAL ................ 49

tretinoin .................... 54

triamcinolone ..... 53, 59

TRIAMCINOLONE . 59

triamterene .............. 50

TRICOR ................... 50

trifluoperazine ......... 34

trifluridine ................. 38

trihexyphenidyl  ........ 32

TRILAFON  ......... 26, 34

TRILEPTAL ....... 22, 23

TRILIPIX .................. 50

trimethobenzamide  26

trimethoprim ............ 18TRIPEDIA ................ 65

TRISENOX .............. 30

TRIZIVIR .................. 36

TROPHAMINE ........ 74

tropicamide .............. 68

TRUSOPT  ............... 68

TRUVADA ............... 36

T-STAT ..................... 20

TWINRIX .................. 65

TYGACIL ................. 18

TYKERB................... 31

TYLENOL/CODEINE ......................... 13, 14

TYPHIM ................... 65

TYSABRI ........... 52, 65

TYZEKA ................... 38

TYZINE .................... 72

ULORIC ................... 28

ULTRACET  ....... 13, 14ULTRAM  ............ 13, 14

ULTRAVATE  ..... 58, 59

UNIPHYL ................. 71

UNIRETIC  .......... 45, 46

UNIVASC  ........... 45, 46

URECHOLINE  ........ 56

URISPAS ................. 56

UROCIT-K  ............... 73

UROSO .................... 55

URSO ....................... 55

ursodiol ..................... 55

VAGIFEM................. 61

valacyclovir  .............. 38

VALCYTE ................ 36

VALISONE ............... 57

valproate ............ 22, 40

valproic  ............... 22, 40

VALTREX  ................ 38VANCOCIN ............. 18

vancomycin ............. 18

VANCOMYCIN  ....... 18

VANTIN  .................... 18

VAQTA ..................... 65

VARIVAX ................. 66

VASERETIC  ...... 45, 46

VASOCIDIN ............. 20

VASOTEC  ......... 45, 46

VECTICAL ............... 54

VEETIDS ................. 19

VELCADE ................ 30

venlafaxine ........ 25, 39

VENTAVIS ............... 72

VENTOLIN............... 71

verapamil  ........... 47, 49

7/22/2019 Lista Medicamentos 2012 Plan Medicamentos Optimo Plus

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VERELAN  .......... 47, 49

VERMOX ................. 32

VESANOID .............. 31

VFEND ..................... 27

VIAGRA ................... 76

VIBRAMYCIN  ... 21, 52,53, 54

VIBRATAB ... 21, 52, 53

VICODIN  ............ 13, 14

VICOPROFEN  .. 13, 14

VICTOZA ................. 41

VIDAZA .................... 30

VIDEX ....................... 36

VIGAMOX ................ 20

VIIBRYD................... 25

VIMPAT .................... 23

VIRACEPT............... 37

VIRAMUNE ............. 36

VIRAMUNE XR ....... 36

VIREAD .................... 36

VIROPTIC  ................ 38

VISTARIL ..... 26, 38, 70

VIVACTIL ................. 25

VOLTAREN  . 12, 16, 69

voriconazole ............ 27

VOSOL ..................... 69

VOTRIENT .............. 31

VPRIV....................... 54

VYTORIN ................. 51

warfarin .................... 42

WELCHOL ............... 51

WELLBUTRIN  ... 23, 24

WESTCORT  ............ 58

XALATAN ................ 69

XALKORI ................. 31

XARELTO ................ 43

XENAZINE............... 52

XIFAXAN ........... 32, 55

XOLAIR .................... 65

XOPENEX ............... 71

XYLOCAINE ............ 14

XYREM .................... 72

Y  

YERVOY .................. 31

YF-VAX .................... 66

ZADITOR ................. 75

zafirlukast ................. 70

zaleplon .................... 72

ZANAFLEX  .............. 35

ZANTAC ................... 55

ZARONTIN  .............. 21

ZAROXOLYN  .......... 50

ZAVESCA ................ 54

ZEBETA ............. 47, 48

ZEGERID ................. 75

ZELBORAF ............. 31

ZEMPLAR ................ 67

ZENPEP................... 54

ZERIT  ................. 36, 37

ZETIA ....................... 51

ZIAC  ................... 47, 48

ZIAGEN .................... 37zidovudine ............... 37

ZINACEF  ................. 18

ZITHROMAX  ..... 19, 20

ZOCOR  .................... 51

ZOFRAN  .................. 26

ZOLINZA .................. 31

ZOLOFT  ............. 25, 39

zolpidem................... 72

ZOMETA .................. 67

ZONEGRAN ............ 21

zonisamide .............. 21

ZORBTIVE............... 60

ZORTRESS ............. 64

ZOSTAVAX ............. 66

ZOSYN  ..................... 19

ZOVIRAX  ................. 38

ZYBAN  ..................... 15

ZYLET ...................... 17

ZYLOPRIM  .............. 28

ZYMAR..................... 20

ZYPREXA .......... 35, 39

ZYRTEC................... 75

ZYRTEC-D .............. 75

ZYTIGA .................... 31

ZYVOX ..................... 18