Neil J. FriedmanPeter K. KaiserRoberto Pineda

The MassachusettsEye and Ear Infirmary

TRADUÇÃO DA 3ª EDIÇÃO

de OftalmologiaManual Ilustradode OftalmologiaManual Ilustrado

3ª EDIÇÃOM

anual Ilustrado de Oftalm

ologiaThe M

assachusettsEye and Ear Infirmary

Friedman

KaiserPineda

de OftalmologiaManual Ilustradode OftalmologiaManual Ilustrado

Com imagens coloridas de alta qualidade combinadas com diretrizes de tratamen-to de ponta e gabarito comprovado, a terceira edição do Manual Ilustrado de Oftal-mologia do Massachusetts Eye and Ear Infirmary é um companheiro vital para todos os residentes em Oftalmologia, para os clínicos gerais de cuidados primários e para o setor de Pronto-Socorro.

• Fornece atualização completa e abrangente com seções expandidas, incluindo as do-

enças associadas à idade: degeneração macular, retinopatia diabética, uveíte, glaucoma, olho seco e cirurgias refrativas.

• Incorpora mais de 200 novas fotos, todas coloridas, além de novas imagens de OCT de domínio espectral, varredura por TC, angiograma por fluoresceína, campo visual e topo-grafia da córnea.

• Acrescenta novos apêndices atualizados com informações básicas sobre os cuidados oculares e o diagnóstico diferencial para ajudar a minimizar o tempo de consulta clínica.

• Fornece informações atualizadas, completas e facilmente acessíveis para todos os dis-túrbios oculares comuns, criando um recurso abrangente para diagnóstico rápido e trata-mento adequado.

• Traz mais de 600 novas fotos coloridas em todo o texto para que o leitor possa compa-rar as apresentações de casos reais visando um diagnóstico mais preciso.

• Apresenta os capítulos em ordem anatômica (não por subespecialidades oftálmicas), facilitando a localização das informações desejadas ao buscar apenas a área afetada.

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Classificação de Arquivo RecomendadaOFTALMOLOGIA

Os Autores:

Neil J. Friedman , MDPrivate PracticePalo Alto, CaliforniaAdjunct Clinical Associate Professor, Department of OphthalmologyStanford University School of MedicineStanford, California

Peter K. Kaiser , MDDirector, Digital OCT Reading CenterStaff Surgeon, Vitreoretinal ServiceCole Eye Institute, The Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio

Autor Associado

Roberto Pineda II , MDAssistant Professor of OphthalmologyHarvard Medical SchoolCornea and Refractive Surgery ServiceMassachusetts Eye and Ear InfirmaryBoston, Massachusetts

Outros Lançamentos de Oftalmologia:

Oftalmologia Clínica – 6ª ediçãoKanski, Jack J.

Atlas de Oftalmologia Clínica3ª edição Spalton David J.; Hitchings, Roger A.; Hunter Paul A.

Prática Oftalmológica no Dia a Dia2ª ediçãoYanoff, Myron

Cirurgia de Catarata Fixação e Implantes Secundários – 1ª ediçãoMoraes De Carvalho, Durval; Moraes De Carvalho Jr.,Durval

The MassachusettsEye and Ear Infirmary

3ª EDIÇÃO

Neil J. Friedman, MDPeter K. Kaiser, MDRoberto Pineda, II, MD

Manual Ilustrado de Oftalmologia - Massachusetts Eye and Year Infirmary

Manual Ilustrado de Oftalmologia - Massachusetts Eye and Year Infirmary

TERCEIRA EDIÇÃO

NEIL J. FRIEDMAN , MD Private Practice Palo Alto, California; Adjunct Clinical Associate Professor, Department of Ophthalmology Stanford University School of Medicine Stanford, California

PETER K. KAISER , MD Director, Digital OCT Reading Center Staff Surgeon, Vitreoretinal Service Cole Eye Institute, The Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio

Associate author

Roberto Pineda II , MD Assistant Professor of Ophthalmology Harvard Medical School Cornea and Refractive Surgery Service Massachusetts Eye and Ear Infirmary Boston, Massachusetts

© 2011 Elsevier Editora Ltda.

Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders Elsevier – um selo editorial Elsevier Inc.Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-3938-6

Copyright © First edition © 1998, Second edition © 2004, © 2009, Elsevier Inc. All rights reserved. This edition of The Massachusetts Eye and Ear Infi rmary, Illustrated Manual of Ophthalmology by Neil J. Friedman, Peter K. kaiser is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-1-4377-0908-7

CapaSérgio Liuzzi

Editoração EletrônicaWM Design

Elsevier Editora Ltda.Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, nº 111 – 16º andar20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, nº 753 – 8º andar04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP

Serviço de Atendimento ao Cliente0800 026 53 40sac@elsevier.com.br

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NOTA

O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verifi car a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindica-ções. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

F946m

Friedman, Neil J. Manual ilustrado de oftalmologia / Neil J. Friedman, Peter K. Kaiser; [tradução Denise Costa Rodrigues... et al.]. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. il.

Tradução de: The Massachusetts Eye and Ear Infi rmary illustrated manual of ophthalmology, 3rd ed Ao alto do título: Massachusetts Eye and Year Infi rmary Inclui bibliografi a e índice ISBN 978-85-352-3938-6 1. Oftalmologia - Manuais, guias, etc. 2. Olhos - Anatomia - Manuais, guias, etc. 3. Olhos - Doenças e defeitos - Manuais, guias, etc. I. Kaiser, Peter K. II. Massachusetts Eye and Ear Infi rmary.

10-5762. CDD: 617.7 CDU: 617.705.11.10 22.11.10 022739

SUPERVISÃO

Ricardo Lima de Almeida Neves (Caps. 8, 9 e Índice)

Professor Assistente de Oftalmologia da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ

Coordenador da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ

Mestre em Oftalmologia pela UFRJ

REVISÃO CIENTÍFICA

Flavio Mac Cord Medina (Caps. 1 e 4)

Médico Oftalmologista do Hospital Universitário Pedro Ernesto da UERJ

Mestrado em Ciências Médicas pela UNICAMP

Especialização em Retina Clínica e Cirúrgica pela USP

Luiz Paulo da Veiga Monteiro Lázaro Júnior (Caps. 2, 3 e 11)

Médico Oftalmologista do Hospital Universitário Pedro Ernesto da UERJ

Especialização em Oftalmologia pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO)

Especialização em Oftalmologia pela Sociedade Brasileira de Oftalmologia (SBO)

Marcus Montello França (Cap. 12 e Apêndice)

Fellow de Retina da UERJ

Maria Tereza de Andrade Silveira (Caps. 5 a 7)

Médica Coordenadora do Serviço de Uveítes e Aids da Oftalmologia do HUPE-UERJ

Ex-Fellow em Doenças Inflamatórias Intra-Oculares e Oncologia Ocular, Health Center,

Mc Gill University, Montreal, Canadá

Ricardo Miguel Japiassú (Cap. 10)

Médico Oftalmologista do Hospital Universitário Pedro Ernesto da UERJ

Especialização em Oftalmologia pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO)

Mestre em Oftalmologia pela UFF

Revisão Científica

Tradução

Alexandre Vianna Aldighieri Soares (Cap. 8)Formado em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJEspecialista em Clínica Médica e Endocrinologia pelo Instituto Estadual de Diabetes e

Endocrinologia Luiz Capriglione – IEDE, RJ

Bianca Tarrisse da Fontoura (Cap. 11)Tradutora, RJ

Ana Julia Perrotti Garcia (Índice)Especialista em Cirurgia e Traumatologia BucomaxilofacialEspecialista em Tradução pela FFLCH, USPCirurgiã-dentista formada pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo Tradutora Intérprete graduada pelo UniFMU, SP

Cláudia Coana (Caps. 5 e 6)Bacharel em Letras/Tradução pelo Centro Universitário Ibero-Americano - UNIBERO, SP

Denise Costa Rodrigues (Caps. 3, 4, 7 e 10 )Bacharel em Tradução pela Universidade de Brasília, UnBLicenciada em Letras (Língua e Literatura Inglesas) pela UnBPós-Graduada em Tradução pela Universidade de Franca, Unifran

Edianez Chimello (Cap. 9)Tradutora, SP

Maria Inês Corrêa Nascimento (Cap. 12 e Apêndice)Bacharel em letras – PUC, RJBacharel em Tradução – PUC, RJ

Sérgio Jesus-Garcia (Cap. 1)Médico pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (FCMSCSP)Medical Writer

Vilma Varga (Cap. 2)Graduada em Ciências Médicas pela Universidade Estadual de Campinas, SPResidência Médica em Neurologia Clínica no Hospital do Servidor Público Estadual de

São Paulo

Nosso reconhecimento pela contribuição dos colaboradores a seguir, os quais revisaram e editaram vários capítulos deste texto:

Mehran Taban , MD , Sumit Sharma Cole Eye InstituteCleveland Clinic FoundationCleveland, Ohio

Jason Ehrlich , MD , ATul Jain , MD, Christopher Zoumalan , MD Department of OphthalmologyStanford University School of MedicineStanford, California

Thomas N. Hwang , MD, PhD , Timothy J. McCulley , MD ( Chapters 2, 3, 4, 7, 11) Department of OphthalmologyUniversity of California at San FranciscoSan Francisco, California

Colaboradores

São muitas as pessoas às quais temos de agradecer pelo envolvimento neste projeto. Agradecemos especialmente ao corpo docente, aos assessores, companheiros, residentes, colegas e parceiros em nossos vários programas de treinamento no Bascom Palmer Eye Institute, Cole Eye Institute, Cullen Eye Institute, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, New York Eye and Ear Infirmary e Stanford University por sua orientação, suas instruções e seu suporte a este livro. Temos uma dívida eterna com todos aqueles que contribuíram com sugestões valiosas e revisões do texto.

Reconhecemos, em especial, nossa equipe de edição e publicação na Elsevier: Russell Gabbedy, Ben Davie e os membros de seus departamentos pela expertise e assistên-cia na produção deste trabalho. Além disso, nossos agradecimentos a Tami Fecko, Nicole Brugnoni, Sumit Sharma, Kaori Sayanagi, Shawn Perry, Louise Carr-Holden, Ditte Hesse, Kit Johnson, Bob Masini, Audrey Melacan, Jim Shigley e Huynh Van, assim como a toda a dedicada assessoria dos seus departamentos de fotografia pelas maravilhosas figuras, sem as quais esta obra não teria sido possível. Somos gratos também aos vários médicos que contribuíram com fotografias que completam a vasta coleção de distúrbios oftálmicos rep-resentados neste livro.

Por fim, nosso muito obrigado, de coração, às nossas famílias: Mae, Jake, Alan, Diane, Lisa, Maureen, Peter (PJ), Stephanie, Peter, Anafu, Christine, Roberto, Anne, Gabriela e Nicole por seu amor, apoio e incentivo.

Neil J. Friedman, MD Peter K. Kaiser, MD

Roberto Pineda II, MD

Agradecimentos

Temos a grande satisfação de apresentar a terceira edição deste livro. Não houve mudança em nosso objetivo original: elaborar um manual conciso, abrangendo uma ampla variedade de distúrbios oftálmicos e apresentá-lo como um atlas de diagnóstico amigável ao leitor. Na verdade, acreditamos que as melhorias introduzidas devem atingir e cumprir esse objetivo.

Atualizamos e expandimos o formato deste abrangente manual de oftalmologia para torná-lo ainda mais acessível, instrutivo e útil. Especificamente, novos diagnósticos foram acrescentados em todo o texto e as seções existentes foram atualizadas para refletir as mais modernas opções de diagnóstico e de tratamento. Várias seções foram completamente revisa-das. Mais uma vez, os residentes atuais, os membros e os médicos-assistentes revisaram e contribuíram para os vários capítulos, para assegurar que o texto permaneça relevante a uma ampla audiência de oftalmologistas. E mais, acrescentamos várias figuras novas, incluindo estudos de imagem de vários testes (isto é, investigações por TC/RM, angiografia por fluo-resceína, tomografia de coerência óptica de domínio espectral [OCT], autofluorescência de fundo, o tomógrafo de retina da Heidelberg (HRT) e os testes de campo visual), mel-horamos a qualidade das imagens existentes e convertemos todas as figuras para edição em cores.

Nesta edição, expandimos o apêndice, acrescentando tabelas e listas atualizadas. As seções existentes, especialmente as referentes a exames e medicações, foram completamente atualizadas. O índice também foi melhorado para facilitar a navegação pela obra.

Acreditamos que esta nova edição mantém todos os atributos anteriores e incorpora, também, melhorias importantes para se manter lado a lado com esse campo da medicina sempre dinâmico. O livro continuará a fornecer o tipo de informação que o leitor está acos-tumado a obter quando se refere às edições anteriores, e esperamos que este novo texto possa superar suas expectativas.

Neil J. Friedman, MD Peter K. Kaiser, MD

Roberto Pineda II, MD

Prefácio

Estou muito satisfeito em escrever a introdução à terceira edição do Manual Ilustrado de Oftalmologia do Massachusetts Eye and Ear Infirmary (MEEI). Esta edição continua com a tradição de excelência construída por seus autores nas duas edições anteriores. Os Doutores Friedman, Kaiser e Pineda nos propiciaram um compêndio acessível, portátil e, ainda assim, muito abrangente, otimizando sua disponibilidade de uso pelos médicos.

A nova edição aproveita as vantagens da importância crescente da nossa tecnologia mais sofisticada, como a tomografia óptica de coerência (OCT), a tomografia computadorizada (TC) e a investigação por ressonância magnética (RM), mantendo sua organização lógica e a clareza das descrições. Esse texto serve tanto como uma valiosa ferramenta de ensino quanto como uma referência padrão para o clínico geral.

Os autores, todos treinados pela Escola de Medicina de Harvard como estudantes ou residentes e membros, incorporam o melhor do paradigma médico-professor. Enquanto a pesquisa – básica, de tradução e clínica – movimenta nossa prática, a habilidade de impreg-nar esse conhecimento às sucessivas gerações de oftalmologistas é crucial. Somos profun-damente gratos por sua erudição, seu julgamento e, acima de tudo, pelo trabalho duro que tiveram em atualizar este texto clássico.

Joan W. Miller, MD Henry Willard Williams, Professor de Oftalmologia e

Presidente da Escola de Medicina de Harvard,Chefe de Oftalmologia, Massachusetts Eye and Ear Infirmary.

Introdução

Sumário

1 ÓRBITA, 1Traumatismo, 1

Traumatismo Contuso, 1Contusão Orbitária, 1Hemorragia Orbitária /

Síndrome do Compartimental Orbitária, 2

Fraturas Orbitárias, 3Traumatismo Penetrante, 6

Corpo Estranho Intraorbitário, 6Subluxação do Bulbo Ocular, 7Fístulas Carotidocavernosas e

Fístulas do Seio Dural, 8Infecções, 10

Celulite Pré-septal, 10Celulite Orbitária, 11

Inflamação, 13Oftalmopatia Relacionada com a

Tireoide, 13Inflamação Orbitária Idiopática

(Pseudotumor Orbitário), 16Anomalias Congênitas, 17

Anoftalmia Congênita, 17Microftalmia, 18Microftalmia com Cistos, 18Nanoftalmia, 18Transtorno Craniofacial, 18

Tumores Orbitários em Pacientes Pediátricos, 19Tumores Orbitários Pediátricos

Benignos, 19

Dermoide Orbitário (Cisto

Dermoide), 19

Linfangioma, 19

Xantogranuloma Juvenil, 20

Tumores Histiocíticos, 21

Tumores Orbitários Pediátricos

Malignos, 21

Rabdomiossarcoma, 21

Neuroblastoma, 22

Leucemia, 22

Tumores Orbitários em Pacientes

Adultos, 24

Tumores Orbitários Benignos em

Adultos, 24

Hemangioma Cavernoso, 24

Mucocele, 24

Neurilemoma (Schwanoma), 25

Meningioma, 26

Histiocitoma Fibroso, 26

Tumores Fibro-ósseos, 27

Granuloma de Colesterol, 27

Cisto Ósseo Aneurismático, 27

Tumores Orbitários Malignos em

Pacientes Adultos, 27

Tumores Linfoides, 27

Tumores Fibro-ósseos, 28

Tumores Metastático, 29

Anoftalmia Adquirida, 29

Atrofia do Bulbo Ocular e Ptisis

Bulbi, 30

xvi Sumário

Atrofia do Bulbo Ocular sem Encolhimento, 30

Atrofia do Bulbo Ocular com Encolhimento, 30

Atrofia do Bulbo Ocular com Desorganização (Ptisis Bulbi), 30

2 MOTILIDADE OCULAR E NERVOS CRANIANOS, 33Estrabismo, 33

Foria, 33Tropia, 33

Estrabismo Horizontal, 35Esotropia, 35

Esotropia do Lactente, 35Esotropia Acomodativa, 36Esotropia não Acomodativa

Adquirida e Outras Formas de Esotropia, 37

Exotropia, 38Exotropia Básica, 38Insuficiência de Convergência, 38Excesso de Pseudodivergência, 39Excesso de Divergência verda-

deiro, 39Padrões A, V e X, 39

Padrão A, 39Padrão V, 40Padrão X, 40

Estrabismo Vertical, 40Síndrome de Brown (Síndrome da

Bainha do Tendão do Oblíquo Superior), 40Complexo de Estrabismo

Dissociado: Desvio Vertical Dissociado, Desvio Horizontal Dissociado, Desvio Tracional Dissociado, 41

Deficiência de Elevação Monocular (Paralisia Dupla dos Elevadores), 42Tipo 1, 42Tipo 2, 42Tipo 3, 42

Estrabismo Variado (Miscelânea), 43Síndrome de Retração de Duane, 43

Tipo 1, 43Tipo 2, 43Tipo 3, 43

Síndrome de Möbius, 44

Estrabismo Restritivo, 44Síndrome da Fibrose Congênita, 44

Fibrose Generalizada (Autossômica Dominante [AD] > Autossômica Recessiva [AR] > Idiopática), 44

Fibrose Congênita do Reto Inferior (Esporádica ou Familial), 44

Estrabismo Fixo (Esporádico), 45Síndrome da Retração Vertical, 45Fibrose Unilateral Congênita

(Esporádica), 45Nistagmo, 45

Nistagmo Congênito, 45Nistagmo Adquirido, 46Nistagmo Fisiológico, 47

Paralisia do Terceiro Nervo Craniano, 48Nuclear, 49Fascicular, 49Espaço Subaracnóideo, 49Espaço Intracavernoso, 49Espaço Orbitário, 49

Paralisia do Quarto Nervo Craniano, 51Nuclear, 52Fascicular, 52Espaço Subaracnóideo, 52Espaço Intracavernoso, 52

Paralisia do Sexto Nervo Craniano, 54Nuclear, 54Fascicular, 54Espaço Subaracnóideo, 55Espaço Petroso, 55Espaço Intracavernoso, 55

Paralisias de Múltiplos Nervos Cranianos, 56Tronco Encefálico, 56Espaço Subaracnóideo, 56Síndrome do Seio Cavernoso, 57Síndrome do Ápice da Órbita, 57

Oftalmoplegia Externa Crônica Progressiva, 59Síndrome de Kearns-Sayre (DNA

Mitocondrial), 59Encefalopatia Mitocondrial,

Acidose Láctica e Episódio Semelhantes a AVE (DNA Mitocondrial, 59

Epilepsia Mioclônica e Fibras Vermelhas Rotas (DNA Mitocondrial), 59

xviiSumário

Distrofia Miotônica, 59Distrofia Muscular Oculofaríngea,

59Transtornos da Motilidade

Horizontal, 61Oftalmoplegia Internuclear (OIN), 61Síndrome do Um e Meio, 61

Transtornos da Motilidade Vertical, 63Paralisia Supranuclear Progressiva

(Síndrome de Steele-Richardson-Olszewski), 63

Síndrome Posterior do Mesencéfalo (de Parinaud), 63

Desvio Oblíquo, 63Miastenia Gravis, 65

3 PÁLPEBRAS, CÍLIOS E SISTEMA LACRIMAL, 67Traumatismo Palpebral, 67

Contusão, 67Abrasão, 68Avulsão, 68Laceração, 69

Infecções Palpebral, 71Blefarite e Meibomite, 71Herpes Vírus Simples, 73Vírus Herpes-Zóster, 74Molusco Contagioso, 75Demodicose, 76Ptiríase ou Pediculose, 76Hanseníase, 77

Inflamações Palpebral, 77Calázio ou Hordéolo (Terçol), 77Dermatite de Contato, 78Blefarocálase, 80Madarose, 80Vitiligo e Poliose, 81Acne Rosácea, 82

Posições Anormais da Pálpebra, 83Ptose, 83

Aponeurótica (Involutiva), 83Mecânica, 83Miogênica, 35Neurogênica, 84Congênita, 84

Dermatocálase, 86Ectrópio, 87

Cicatricial, 87Congênito, 87Inflamatório, 87

Involucional, 87Mecânico, 87Paralítico, 87

Entrópio, 89Cicatricial, 89Congênito, 89Involucional, 90Espástico, 90

Blefarospasmo, 91Blefarospasmo Essencial, 91Síndrome de Meige, 91

Paralisia de Bell, 92Síndrome da Pálpebra Flácida, 94Triquíase, 95Anomalias Palpebrais Congênitas, 97

Anquilobléfaro, 97Blefarofimose, 97Coloboma, 97Criptoftalmia, 98Distiquíase, 98Epibléfaro, 99Epicanto, 99Euribléfaro, 100Microbléfaro, 100Telecanto, 100

Tumores Palpebrais Benignos, 101Tumores Palpebrais Benignos

Pigmentados, 101Nevo Adquirido, 101Efélis (Sarda), 101Melanocitose Oculodérmica

(Nevo de Ota), 102Ceratose Seborreica, 102Papiloma Escamoso, 103Verruga Vulgar (Papiloma Viral), 103

Tumores Palpebrais Benignos não Pigmentados, 104Xantelasma, 104Cisto da Glândula de Moll

(Hidrocistoma, Cisto Sudorífero), 105

Cisto de Inclusão Epidérmica, 105

Ceratose Folicular Invertida, 106Milia, 106Cisto Sebáceo (Pilar), 106Pilomatrixoma (Epitelioma

Calcificante de Malherbe), 107Tumores palpebrais Vasculares

Benignos, 107

xviii Sumário

Hemangioma Capilar, 107Linfangioma, 108Mancha Vinho do Porto (Nevo

Flâmeo), 108Tumores Palpebrais Malignos, 108

Carcinoma de Célula Basal, 108Carcinoma (de Células

Escamosas), 109Ceratose Actínica, 110Ceratoacantoma, 110Carcinoma de Células Sebáceas, 111Melanoma Maligno, 112Tumor de Célula de Merkel, 113Tumores Metastáticos, 113Sarcoma de Kaposi, 114

Doenças Sistêmicas, 114Neurofibromatose, 114Sarcoidose, 116Amiloidose, 117

Canaliculite, 118Dacriocistite, 119Obstrução do Ducto Nasolacrimal,

121Dacrioadenite, 123Tumores da Glândula Lacrimal, 126

Tumor Benigno de Célula Mista (Adenoma Pleomórfico), 126

Tumor Maligno de Células Mistas (Adenocarcinoma Pleomórfico), 127

Carcinoma Adenoide Cístico (Cilindroma), 127

4 CONJUNTIVA E ESCLERA, 129Traumatismo, 129

Corpo Estranho, 129Laceração, 129Globo Aberto, 129Hemorragia Subconjuntival, 132

Telangiectasia, 133Microaneurisma, 134Doença do Olho Seco (Síndrome

do Olho Seco, Ceratoconjuntivite Seca), 134Olho seco com deficiência de aquo-

soso, 135Olho seco evaporativo, 135

Inflamação, 139Quemose, 139Folículos, 139

Granuloma, 140Hiperemia, 140Membranas, 140Papilas, 140Flictênula, 141

Conjuntivite, 142Conjuntivite Aguda, 142

Infecciosa, 142Gonocócica, 142Bacteriana não gonocócica, 142

Adenoviral, 143Vírus do Herpes Simples, 143Vírus do Herpes-zóster, 144Pediculose, 144

Alérgica, 144Sazonal, 144Ceratoconjuntivite Atópica, 144Ceratoconjuntivite Primaveril,

145Tóxica, 145

Conjuntivite Crônica, 146Infecciosa, 146

Por Clamídia, 146Molusco Contagioso, 146

Alérgica, 146Perene, 146Conjuntivite Papilar Gigante, 147Tóxica, 147

Outras, 147Ceratoconjuntivite Límbica

Superior, 147Doença de Kawasaki, 148Lenhosa, 148Síndrome Oculoglandular de

Parinaud, 148Oftalmia Neonatal, 148

Degenerações, 151Amiloidose, 152Concreções, 152Pinguécula, 152Pterígio, 152

Penfigoide Ocular Cicatricial, 154Síndrome de Stevens-Johnson

(Eritema Multiforme Maior), 155Tumores, 156

Congênitos, 156Hamartoma, 156Coristoma, 157

Epiteliais, 157Cistos, 157

xixSumário

Papiloma, 157Neoplasia Intraepitelial

Conjuntival, 158Carcinoma Espinocelular, 159

Melanocítico, 159Nevo, 159Melanocitose Ocular, 160Melanocitose Oculodermal

(Nevo de Ota), 161Melanose Adquirida Primária,

161Melanose Adquirida Secundária,

161Melanoma Maligno, 162

Estromais, 163Hemangioma Cavernoso, 163Xantogranuloma Juvenil, 163Sarcoma de Kaposi, 163Linfangiectasia, 164Linfoide, 164Granuloma Piogênico, 165

Carúncula, 165Episclerite, 166Esclerite, 167Mudança de Cor da Esclera, 169

Alcaptonúria (Ocronose), 169Ectasia (Estafiloma), 170Osteogênese Imperfeita, 170Icterícia Escleral, 170Placa Escleral Senil, 170

5 CÓRNEA, 173Traumatismo, 173

Abrasão, 173Traumatismo durante o Parto, 174Queimadura, 175Corpo Estranho, 176Laceração, 177Erosão Recorrente, 178

Ceratite Ulcerativa Periférica, 178Ceratólise Marginal, 178Úlcera de Mooren, 178Ceratite Marginal Estafilocócica,

178Ceratólise Marginal, 179Úlcera de Mooren, 179Ceratite Marginal Estafilocócica,

180Problemas Relacionados com Lentes

de Contato, 181

Lentes Rígidas, 181Lentes Gelatinosas, 182Abrasão Corneana, 183Hipóxia Corneana, 183Ceratite Dendrítica Relacionada

com as Lentes de Contato, 183Reação Tóxica ou

Hipersensibilidade às Soluções para Lentes de Contato, 183

Neovascularização Corneana, 183 Deformidade Corneana Causada

por Lentes de Contato (Warpage de Córnea), 185

Lentes de Contato Danificadas, 185Depósitos sobre as Lentes de

Contato, 185Conjuntivite Papilar Gigante, 185Ceratite Infecciosa, 186Infiltrados Corneanos Estéreis, 186Má Adaptação (Lentes Frouxas),

186Má Adaptação (Lentes Apertadas),

186Ceratoconjuntivite Límbica

Superior, 186Ceratite Ponteada Superficial, 186

Miscelânea, 187Delle, 187Ceratopatia por Exposição, 187Ceratite Filamentar, 188Precipitados Ceráticos, 188Ceratite Ponteada Superficial, 189Ceratite Ponteada Superficial de

Thygeson, 189Edema de Córnea, 191Rejeição ou Falência de Enxerto, 192Ceratite Infecciosa (Úlcera de

Córnea), 194Bacteriana, 194Fúngica, 195Parasitária, 195Viral, 196

Ceratite Intersticial, 201Pannus, 203Degenerações, 204

Arco Senil, 204Ceratopatia em Faixa, 205Crocodile Shagreen, 205Degeneração em Sulco, 206Ceratopatia Lipídica, 206

xx Sumário

Degeneração Esferoidal (Degeneração Actínica, Ceratopatia do Labrador, Ceratopatia Climática em Gotículas, Distrofia Nodular de Bietti), 206

Degeneração Nodular de Salzmann, 206

Degeneração Marginal de Terrien, 207

Cinturão Límbico Branco de Vogt, 207

Ectasias, 209Ceratocone, 209Ceratoglobo, 210Degeneração Marginal Pelúcida,

210Anomalias Congênitas, 212

Córnea Plana, 212Dermoide, 212Estrias de Haab, 213Megalocórnea, 213Microcórnea, 214Esclerocórnea, 214

Distrofias, 216Anteriores (Distrofia do Epitélio e

da Membrana de Bowman), 216Distrofia Anterior da Membrana

Basal (Distrofia da Membrana Basal do Epitélio, Distrofia em Mapa-Ponto-Impressão Digital, Distrofia Microcística de Cogan), 216

Distrofia em Gotas Gelatinosas, 216

Distrofia de Reis-Bückler (Distrofia em Favos de Mel, Distrofia de Thiel-Behnke), 217

Estromais, 217Distrofia de Avellino, 217Distrofia Nebulosa Central de

François, 217Distrofia Cristalina Central de

Schnyder, 218Distrofia Estromal Congênita

Hereditária, 218Distrofia Macular (Mosqueada)

de François-Neetens, 219Distrofia Granular, 219

Distrofia Reticular (Lattice), 219Distrofia Macular, 220Distrofia Pré-Descemet

(Distrofia Filiforme Profunda), 221

Posteriores (Distrofias do Endotélio), 221Distrofia Endotelial Congênita

Hereditária, 221Distrofia Endotelial de Fuchs, 221

Distrofia Polimorfa Posterior, 222Doenças Metabólicas, 223Depósitos, 224

Cálcio, 224Cobre, 224Cisteína (Cistinose), 225Fármacos, 225Imunoglobulina (Mieloma

Múltiplo), 226Ferro, 226Lipídio ou Colesterol

(Dislipoproteinemias), 226Melanina, 227Tirosina (Tirosinemia) Tipo II, 227Urato (Gota), 227Cornea Verticillata (Ceratopatia em

Redemoinho), 227Espessamento dos Nervos Corneanos,

228Tumores, 229

6 CÂMARA ANTERIOR, 231Glaucoma Primário de Ângulo

Fechado, 231Glaucoma Secundário de Ângulo

Fechado, 234Hipotonia, 236Hifema, 238Células e Flare, 239Hipópio, 241Endoftalmite, 242

Pós-operatória, 242Pós-traumática, 242Endógena, 243

Uveíte Anterior (Irite, Iridociclite), 246Uveíte Anterior Infecciosa, 246

Herpes Simples e Herpes-zóster Oftálmico, 246

xxiSumário

Doença de Lyme, 246Sífilis, 246Tuberculose, 246

Uveíte Anterior não Infecciosa, 247Não Granulomatosa, 247Granulomatosa, 249

Síndrome da Uveíte-Glaucoma-Hifema, 253

7 ÍRIS E PUPILAS, 255Trauma, 255

Recessão Angular, 256Ciclodiálise, 256Iridodiálise, 256Rupturas do Esfíncter, 257

Corectopia, 259Seclusão Pupilar, 260Sinéquias Anteriores Periféricas, 261Rubeose da Íris, 262Glaucoma Neovascular, 263Síndrome de Dispersão Pigmentar,

264Glaucoma Pigmentar, 266Heterocromia da Íris, 267

Congênita, 267Adquirida, 268

Anisocoria, 269Anisocoria Maior no Escuro

(Pupila Anormal É Menor), 269Anisocoria Maior na Luz (Pupila

Anormal É Maior), 269Anisocoria Igual na Luz e no

Escuro, 269Pupila Tônica de Adie, 270Pupila de Argyll Robertson, 272Síndrome de Horner, 273

Central (Neurônios de Primeira Ordem), 273

Pré-ganglionar (Neurônio de Segunda Ordem), 273

Pós-ganglionar (Neurônios de Terceira Ordem), 273

Defeito Pupilar Aferente Relativo (Pupila de Marcus Gunn), 275

Leucocoria, 277Anomalias Congênitas, 278

Aniridia, 278Coloboma, 279Membrana Pupilar Persistente, 279

Síndromes de Disgenesia Mesodérmica, 280Anomalia de Axenfeld, 281Síndrome de Alagille, 281Anomalia de Rieger, 281Síndrome de Rieger, 281

Síndromes Endoteliais Iridocorneanas, 283Atrofia Essencial da Íris (Atrofia

Progressiva da Íris), 283Síndrome de Chandler, 283Síndrome do Nevo da Íris (de

Cogan-Reese), 284Tumores, 285

Cisto, 285Nevo, 286Nódulos, 286Tumores do Epitélio Pigmentar da

Íris, 288Xantogranuloma Juvenil, 288Melanoma Maligno, 288Tumores Metastáticos, 289

8 CRISTALINO, 291Anomalias Congênitas, 291

Coloboma, 291Lenticone, 292Lentiglobo, 292Microesferopaquia, 292Mancha de Mittendorf, 293

Catarata Congênita, 294Capsular, 294Lamelar ou Zonular, 294Lenticular ou Nuclear, 294Polar, 295Sutural, 295Hereditária ou Síndromes, 295Infecções Intrauterinas, 296Metabólicas, 296Distúrbios Oculares, 296Outros, 297

Catarata Adquirida, 298Degeneração Cortical, 298Esclerose Nuclear, 299Esclerose Subcapsular, 300Senil, 301Doença Sistêmica, 301Outras Doenças Oculares, 302Tóxica, 303

xxii Sumário

Trauma, 303Opacificação Capsular Posterior

(Catarata Secundária), 304Afacia, 306Pseudofacia, 307Esfoliação, 308Síndrome de Pseudoesfoliação, 309Glaucoma de Pseudoesfoliativo, 310Glaucoma Induzido pelo Cristalino,

312Partículas do Cristalino, 312Facolítico, 312Facomórfico, 312

Luxação do Cristalino (Ectopia

Lentis), 314Ectopia Lentis et Pupillae

(Autossômica Recessiva), 314Homocistinúria (Autossômica

Recessiva), 314Hiperlisinemia, 314Síndrome de Marfan (Autossômica

Dominante), 314Microesferofaquia, 315Ectopia Simples do Cristalino

(Autossômica Dominante ), 315Deficiência da Sulfito Oxidase

(Autossômica Recessiva), 315Outros, 315

9 VÍTREO, 317Amiloidose, 317Hialose Asteroide, 318Persistência do Vítreo Primário

Hiperplástico (Síndrome da Vasculatura Fetal Persistente), 319

Deslocamento Posterior do Vítreo, 321

Sínquise Cintilante, 322Hemorragia Vítrea, 322Vitreíte, 324

10 RETINA E COROIDE, 325Traumatismo, 326

Ruptura Coroidal, 326Comoção Retiniana (Edema de

Berlin), 326Retinopatia de Purtscher, 327Rupturas Retiniana Traumáticas,

328

Coriorretinite Esclopetária, 329Hemorragias, 329

Hemorragia Pré-retiniana, 329Hemorragias Intrarretinianas, 329Hemorragia Sub-retiniana, 331

Manchas Algodonosas, 331Oclusão de Ramo da Artéria

Retiniana, 332Oclusão da Artéria Central da Retina,

334Oclusão da Artéria Oftálmica, 337Oclusão de Ramo da Veia da Retina,

338Oclusão de Veia Hemisférica Central,

340Retinopatia de Estase Venosa, 344Síndrome Isquêmica Ocular, 344Retinopatia da Prematuridade, 346Doença de Coats / Aneurismas

Miliares de Leber, 348Doença de Eales, 350Telangiectasia Retiniana Justafoveal

Idiopática, 350Tipo de 1A (Telangiectasia

Justafoveal Congênita Unilateral), 351

Tipo 1B (Telangiectasia Parafoveal Idiopática Unilateral), 351

Tipo 2 (Telangiectasia Parafoveal Bilateral Adquirida), 351

Tipo 3 (Telangiectasia Perifoveal Bilateral com Obliteração Capilar), 352

Retinopatias Associadas a Anormalidades Sanguíneas, 352Retinopatia da Anemia, 352Retinopatia Leucêmica, 353Retinopatia Falcemica, 354

Retinopatia Diabética, 355Diabetes Insulinodependente (Tipo

I), 355Diabetes não Insulinodependente

(Tipo II), 356Retinopatia Diabética não

Proliferativa, 356Retinopatia Diabética Proliferativa,

358Retinopatia Hipertensiva, 361Toxemia da Gravidez, 362

xxiiiSumário

Macroaneurisma Arterial Retiniano Adquirido, 363

Retinopatia por Radiação, 364Degeneração Macular Relacionado

com a Idade, 365Degeneração Macular não

Exsudativa (Seca), 366Degeneração Macular Exsudativa

(Molhada), 368Proliferação Angiomatosa Retiniana,

372Vasculopatia Coroidal Polipoidal, 373Degeneração Miópica / Miopia

Patológica, 375Estrias Angioides, 377Coriorretinopatia Serosa Central

(Coroidopatia Serosa Central Idiopática), 379

Edema Macular Cistoide, 381Buraco Macular, 383Membrana Epirretiniana/ Pucker

Macular, 386Fibras Nervosas Mielinizadas, 388Retinopatia Solar / Actínica, 389Maculopatias Tóxicas (Fármacos), 390

Aminoglicosídeos (Gentamicina/Tobramicina/Amicacina), 390

Cantaxantina (Orobronze®), 390Cloroquina /Hidroxicloroquina, 390Clorpromazina, 392Deferoxamina, 392Interferon alfa, 392Metoxiflurano, 392Niacina, 393Quinine (Quinamm), 393Sildenafil, 394Tadalafil / Vardenafil, 394Talco, 394Tamoxifeno, 394Tioridazina, 395

Doenças de Depósito Lipídico, 395Doença de Farber (Glicolipídeo),

396Mucolipidose

(Mucopolissacaridoses), 396Doença de Niemann-Pick

(Ceramida Fosfatidil Colina), 396Doença de Sandhoff (Gangliosidose

Tipo II), 396

Doença de Tay-Sachs (Gangliosidose Tipo I), 396

Degenerações de Retina Periférica, 396Degeneração em Paliçada, 396

Degeneração em Pedra de Calçamento, 397

Degeneração Cistoide Periférica, 398

Degeneração em Rastro de Lesma, 398

Retinosquise, 398Descolamento da Retina, 401

Descolamento Retiniano Regmatogênico, 401

Descolamento Retiniano Seroso (Exsudativo), 403

Descolamento da Retina por Tração, 403

Descolamento da Coroide, 405Derrame Coroidal, 405Hemorragia Coroidal, 405

Pregas Coriorretinianas, 406Coloboma Coriorretiniano, 407Vitreorretinopatia Proliferativa, 408Uveíte Intermediária / Pars Planite,

409Neurorretinite (Neurorretinite

Idiopática Estrelada de Leber), 410Uveíte Posterior: Infecções, 412

Necrose Aguda da Retina, 412Candidíase, 413Cisticercose, 414Citomegalovírus, 414Neurorretinite Subaguda Unilateral

Difusa, 416Vírus da Imunodeficiência

Humana, 417Coroidopatia por Pneumocystis car-

inii, 417Síndrome da Histoplasmose Ocular

Presumida, 418Síndrome de Necrose Retiniana

Externa Progressiva, 419Rubéola, 420Sífilis (Coriorretinite Luética), 420Toxocaríase, 421Toxoplasmose, 422Tuberculose, 424

xxiv Sumário

Uveíte Posterior: Síndromes dos Pontos Brancos, 424Maculopatia Idiopática Aguda, 424Epiteliopatia Pigmentar Placoide

Multifocal Posterior Aguda, 424Epitelite Pigmentar Retiniana

Aguda (Doença de Krill), 426Coroidopatia em Birdshot

(Coriorretinite Vitiliginosa), 427Coroidite Multifocal e Panuveíte /

Fibrose Sub-retiniana, 428Coroidopatia Puntata Interna, 428Síndrome dos Múltiplos Pontos

Brancos Evanescentes, 429Síndrome de Aumento da Mancha

Cega, 430Uveíte Posterior: Outros Distúrbios

Inflamatórios, 430Doença de Behçet, 430Síndrome de Efusão Uveal

Idiopática, 431Síndromes Mascaradas, 432Esclerite Posterior, 433Sarcoidose, 434Coroidopatia Serpiginosa

(Coroidopatia Peripapilar Helicoidal Geográfica), 435

Oftalmia Simpática, 436Síndrome de Vogt-Koyanagi-

Harada / Doença de Harada, 437Uveíte Posterior: Avaliação /

Tratamento, 438Distrofias Coriorretinianas

Hereditárias, 440Distrofia Coroidal Areolar Central,

440Coroideremia, 441Cegueira Noturna Estacionária

Congênita, 442Retinopatia Cristalina de Bietti, 444Atrofia Girada, 444Distrofia do Cone Progressivo, 445Monocromatismo do Bastonete

(Acromatopsia), 446Distrofias Maculares Hereditárias,

446Distrofia Viteliforme Foveomacular

Adulta, 446Doença de Best, 446

Distrofia Padrão em Asa de Borboleta, 449

Drusas Dominantes (Distrofia em Favo de Mel de Doyne, Malattia

Levantinese), 449Distrofia Macular da Carolina

do Norte (Distrofia de Lefler-Wadsworth-Sidbury), 450

Distrofia Macular Pseudoinflamatória (Distrofia de Sorsby), 451

Distrofia Pigmentar Reticular de Sjögren, 451

Doença de Stargardt / Fundus

Flavimaculatus, 451Degenerações Vitreorretinianas

Hereditárias, 452Vitreorretinopatia Exsudativa

Familiar, 452Síndrome de Cone S Amentado /

Síndrome de Goldmann-Favre, 454

Síndrome de Marshall, 454Degeneração Tipo “Flocos de

Neve”, 454Distrofias Vitreorretinianas de

Wagner / Jansen / Stickler, 454Amaurose Congênita de Leber, 456 Retinose Pigmentar, 457

Formas Atípicas, 457Retinose Pigmentar Inversa, 457Retinose Pigmentar sem

Pigmento, 457Retinose Punctata Albescens, 457Retinose Pigmentar Setorial, 457

Formas Associadas a Anormalidades Sistêmicas, 457Abetalipoproteinemia (Síndrome

de Bassen-Kornzweig), 457Doença de Alstrom, 457Síndrome de Cockayne, 458Síndrome de Kearns-Sayre, 458Síndromes de Laurence-Moon /

Bardet-Biedl, 458Lipofuscinose Ceroide Neuronal

(Doença de Batten), 459Doença de Refsum, 459Síndrome de Usher, 459

Albinismo, 462

xxvSumário

Albinismo Ocular, 462Albinismo Oculocutâneo, 462

Facomatose, 463Retina Angiomatosa (Doença de

von Hippel-Lindau), 463Ataxia Telangiectasia (Síndrome de

Louis-Bar), 463Angiomatose Encefalotrigeminiana

(Síndrome de Sturge-Weber), 464

Neurofibromatose (Doença de Von Recklinghausen), 464

Hemangiomatose Racemosa (Síndrome de Wyburn-Mason), 465

Esclerose Tuberosa (Doença de Bourneville), 465

Tumores, 466Tumores Coroidais Benignos, 466

Hemangioma de Coroide, 466Nevo Coroidal, 468Osteoma de Coroide, 468

Tumores Retinianos Benignos, 469Hamartoma Astrocítico, 469Hemangioma Capilar, 469Hemangioma Cavernoso, 470Hipertrofia Congênita do

Epitélio Pigmentar da Retina, 471

Pegadas de Urso, 471Hamartoma Combinado de

Epitélio Pigmentar da Retina e Retina, 473

Tumores Malignos, 473Melanoma Maligno da Coroide,

473Metástase de Coroide, 475Linfoma Intraocular Primário

(Sarcoma de Células Reticulares), 477

Retinoblastoma, 477Síndromes Paraneoplásicas, 478

Síndrome de Proliferação Melanocítica Uveal Difusa Bilateral, 478

Retinopatia Associada a Carcinoma, 478

Retinopatia Associada a Melanoma Cutâneo, 479

11 NERVO ÓPTICO E GLAUCOMA, 481

Papiledema, 481Hipertensão Intracraniana Idiopática

(Pseudotumor Cerebral), 483Neurite Óptica, 484

Papilite, 484Retrobulbar, 484Doença de Devic, 485

Neuropatia Óptica Isquêmica Anterior, 486Arterítica, 486Não Arterítica, 486

Neuropatia Óptica Traumática, 489Outras Neuropatias Ópticas, 491

Compressiva, 491Hereditária, 491Infeccioso, 492Por Infiltração, 492Isquêmico, 492Nutricional, 492Tóxicos, 493

Anomalias Congênitas, 494Aplasia, 495Displasias, 495

Coloboma, 495Hipoplasia, 495Síndrome de Morning Glory, 496Drusas do Nervo Óptico, 496Fosseta, 497Displasia Septo-óptica (Síndrome

de De Morsier), 498Disco Óptico Inclinado, 498

Tumores, 499Angioma (Lesão von Hippel), 499Hamartoma Astrocítico, 499Hamartoma de Retina Combinado

com Epitélio Pigmentar da Retina, 499

Glioma, 500Melanocitoma, 500Meningioma, 501

Síndromes Quiasmática, 503Glaucoma Congênito, 506Glaucoma Primário de Ângulo

Aberto, 507Glaucoma Secundário de Ângulo

Aberto, 515Induzido por Medicamento, 515

xxvi Sumário

Tumor Intraocular, 516Traumático, 516Uveítico, 516

Glaucoma de Tensão Normal (Baixa), 518

12 ACUIDADE VISUAL, PROCEDIMENTOS

REFRATIVOS E PERDA DE VISÃO SÚBITA, 521Erro Refrativo, 521

Ametropia, 521Anisometropia, 521Astigmatismo, 521Emetropia, 522Hipermetropia (Dificuldade para

Ver de Perto), 522Miopia (Dificuldade para Ver de

Longe), 522Presbiopia, 522

Complicações da Cirurgia Refrativa, 524Procedimentos Refrativos

Intraoculares, 524Extração do Cristalino

Transparente (Troca do Cristalino com Finalidade Refrativa), 524

Lente Intraocular Fácica, 524Procedimentos Refrativos na

Córnea, 525Incisionais, 525Laser Excimer, 526Implantes, 530Termoceratoplastia, 531

Complicações da Cirurgia Refrativa: Avaliação / Tratamento, 531

Insuficiência Vertebrobasilar (Doença Aterotrombótica Basilar), 533

Migrânea, 534Migrânea sem Aura, 534Migrânea com Aura, 534Síndromes Periódicas Infantis, 535Migrânea Retiniana, 535Complicações da Migrânea, 535

Insuficiência de Convergência, 536Excesso Acomodativo (Espasmo

Acomodativo), 537Perda Visual Funcional, 538

Simulação, 538Histeria, 538

Perda Visual Transitória (Amaurose Fugaz), 539

Ambliopia, 540Estrabísmica, 540Anisometrópica, 540Isoametrópica, 541Privação, 541Oclusão, 541

Cegueira Cortical (Comprometimento Visual Cortical), 542

Lesões da Via Visual, 542

APÊNDICE, 547História e Exame Oftálmico, 547

História, 547Exame Ocular, 547

Visão, 547Refração, 550Retinoscopia, 551Lensômetro, 551Medidor do Potencial de

Acuidade Visual, 552Sensibilidade a Contraste, 552Visão de Cores, 553Estereopsia, 553Teste do Prismal de 4 Dioptrias,

554Teste de Quatro Luzes de Worth,

554Motilidade Ocular, 554

Cover test, 555Testes do Reflexo Luminoso

Corneano, 557Ducções Forçadas, 558Teste Optocinético, 558

Pupilas, 559Campos Visuais, 559

Grade de Amsler, 560Tela Tangente, 560Campo Visual de Goldmann, 560Campo Visual de Humphrey, 561

Exame Externo, 561Exoftalmometria, 561Teste de Schirmer, 562Testes de Jones (com Corantes), 562Outros Exames de Nervos

Cranianos, 562Exame com Lâmpada de Fenda,

563

xxviiSumário

Corantes, 564Gonioscopia, 564Lentes de Contato e não Contato

com o Fundo, 565Tonometria, 565Testes Especializados, 566

Paquimetria, 566Ceratometria, 567Topografia Corneana, 568Aberrometria por “Wavefront”

(Análise de Frente de Ondas), 568

Microscopia Especular, 568Exame de Fundo de Olho, 569Testes Especializados, 571

Ultrassonografia, 571Interferometria com Laser

de Coerência Parcial (IOLMaster), 572

Tomografia de Coerência Óptica, 572

Diretrizes da AAO para o Exame Ocular de Rotina, 573

Diagnóstico Diferencial de Sintomas Oculares Comuns, 573Visão turva, 573Dor Ocular, 575Lacrimejamento, 575Supuração, 575Flashes de Luz, 575Olho Vermelho, 575

Medicações Oftálmicas Comuns, 575Anti-infecciosos, 575

Antibióticos, 575Antiamebianos, 578

Antifúngicos, 578Antivirais, 578

Anti-inflamatórios, 579AINEs, 579Imunomoduladores, 579Esteroides, 579

Medicações Oculares Hipotensivas (Glaucoma), 580Agonistas Alfa-adrenérgicos, 580Betabloqueadores, 580Agonistas Colinérgicos

(Mióticos; Tampa Verde), 580Inibidores da Anidrase

Carbônica, 580Análogos de Prostaglandina, 581Hiperosmóticos, 581Combinações, 581

Medicações Antialérgicas, 581Midriáticos/Cicloplégicos, 582Anestésicos, 582Diversos, 582Formulações de Lágrimas Artificiais

em Gel, 583Formulações de Lágrimas Artificiais

em Solução, 583Códigos de Cores de Tampas de

Medicações Oculares Tópicas, 584Toxicologia Ocular, 584Lista de Medidas Oculares

Importantes, 585 Lista de Epônimos, 586Abreviações Oftálmicas Comuns, 590Leitura Sugerida, 591

ÍNDICE, 593

As figuras a seguir foram reproduzidas de Essentials of Ophthalmology, Friedman and Kaiser, 2007, Saunders: 2-3, 2-15, 2-22, 4-1, 4-2, 4-31, 4-44, 7-17, 7-18, 7-19, 10-128, 11-29, 12-15, A-7, A-10, A-19, A-20, A-23, A-27, A-28, A-30, A-31, A-32, A-43, Tabela A-2 e Tabela A-3.

As figuras a seguir foram reproduzidas de Review of Ophthalmology, Friedman, Kaiser and Trattler, 2007, Saunders: 2-25, 2-26, 7-1, 7-5, A-14, A-16, A-17, A-21 e A-29.

As figuras a seguir são cortesia do Bascom Palmer Eye Institute:

3-10, 4-3, 4-42, 4-52, 4-65, 5-8, 5-12, 5-25, 5-31, 5-36, 5-43, 5-60, 5-61, 5-67, 5-72, 5-74, 5-79, 6-10, 6-11, 6-12, 7-7, 7-13, 7-20, 7-21, 8-6, 8-19, 8-33, 8-35, 8-37, 9-7, 10-1, 10-5, 10-6, 10-11, 10-29, 10-31, 10-38, 10-39, 10-40, 10-44, 10-52, 10-53, 10-59, 10-61, 10-86, 10-89, 10-90, 10-99, 10-106, 10-118, 10-132, 10-133, 10-136, 10-137, 10-138, 10-139, 10-146, 10-152, 10-181, 10-182, 10-185, 10-187, 10-198, 10-199, 10-213, 10-215, 10-220, 10-222, 10-223, 10-196, 10-224, 10-227, 10-233, 10-235, 10-236, 10-237, 10-238, 10-239, 10-240, 10-241, 10-245, 10-246, 10-247, 11-15, 11-18 e 11-21.

As figuras a seguir são cortesia do Cole Eye Institute:

1-3, 1-28, 1-32, 1-33, 1-34, 1-35, 3-3, 3-11, 3-14, 3-19, 3-22, 3-23, 3-37, 3-49, 3-52, 3-56, 3-65, 4-8, 4-19, 4-25, 4-29, 4-32, 4-39, 4-40, 4-43, 4-49, 4-54, 4-55, 4-57, 4-64, 4-67, 4-68, 5-5, 5-6, 5-11, 5-20, 5-24, 5-34, 5-35, 5-38, 5-39, 5-47, 5-53, 5-57, 5-64, 5-85, 5-90, 5-91, 5-92, 5-93, 6-13, 6-14, 7-29, 7-43, 8-4, 8-8, 8-9, 8-10, 8-11, 8-21, 8-24, 9-2, 9-6, 10-2, 10-12, 10-16, 10-17, 10-18, 10-19, 10-20, 10-22, 10-25, 10-27, 10-28, 10-32, 10-33, 10-34, 10-35, 10-41, 10-43, 10-45, 10-46, 10-47, 10-49, 10-54, 10-55, 10-56, 10-57, 10-62, 10-66, 10-67, 10-70, 10-71, 10-72, 10-73, 10-83, 10-85, 10-87, 10-88, 10-92, 10-93, 10-95, 10-96, 10-104, 10-111, 10-115, 10-116, 10-119, 10-121, 10-122, 10-123, 10-124, 10-125, 10-129, 10-130, 10-131, 10-135, 10-141, 10-143, 10-144, 10-145, 10-147, 10-148, 10-149, 10-150, 10-151, 10-158, 10-159, 10-160, 10-166, 10-167, 10-168, 10-169, 10-170, 10-171, 10-174, 10-175, 10-176, 10-177, 10-178, 10-179, 10-180, 10-184, 10-188, 10-190, 10-191, 10-193, 10-194, 10-195, 10-196, 10-197, 10-202, 10-203, 10-204, 10-206, 10-207, 10-208, 10-212, 10-217, 10-225, 10-228, 10-229, 10-234, 10-242, 10-243, 10-244, 10-248, 11-1, 11-2, 11-3, 11-4, 11-12, 11-16, 11-17, 11-22, 11-3, 11-33, 11-35, 12-3, 12-5, 12-6, 12-9, 12-10 e 12-11.

As figuras a seguir são cortesia do Massachusetts Eye and Ear Infirmary:

1-2, 1-8, 1-9, 1-10, 1-11, 1-12, 1-13, 1-14, 1-15, 1-16, 1-21, 1-36, 2-1, 2-2, 2-4, 2-7, 2-10, 2-11, 2-12, 2-20, 2-23, 2-24, 3-5, 3-8, 3-12, 3-13, 3-17, 3-20, 3-21, 3-24, 3-29, 3-41, 3-47, 3-48, 3-57, 3-63, 3-64, 3-68, 4-4, 4-5, 4-6, 4-9, 4-11, 4-11, 4-14, 4-15, 4-16, 4-17, 4-18, 4-20, 4-26, 4-27, 4-30, 4-33, 4-34, 4-36, 4-37, 4-38, 4-48, 4-50, 4-51, 4-56, 4-58, 4-60, 4-61, 4-62, 5-2, 5-7, 5-14, 5-15, 5-16, 5-17, 5-19, 5-21, 5-22, 5-26, 5-27, 5-28, 5-32, 5-33, 5-37, 5-40, 5-41, 5-48, 5-51, 5-52, 5-56, 5,58, 5-68, 5-70, 5-70, 5-71, 5-73, 5-78, 5-80, 5-82, 5-83, 5-84, 5-86, 6-1, 6-2, 6-5, 6-8, 6-15, 7-2, 7-4, 7-6, 7-9, 7-11, 7-15, 7-22, 7-25, 7-27, 7-28, 7-31, 7-34, 7-35, 7-36, 7-37, 7-39, 7-40, 7-41, 7-42, 7-44, 8-1, 8-3, 8-5, 8-7, 8-12, 8-13, 8-15, 8-16, 8-17, 8-18, 8-22, 8-23, 8-26, 8-36, 8-38, 8-41, 9-1, 9-3, 10-4, 10-26, 10-42, 10-60, 10-63, 10-64, 10-65, 10-105, 10-112, 10-113, 10-114, 10-117, 10-126, 10-134, 10-142, 10-153, 10-154, 10-155, 10-156, 10-157, 10-161, 10-162, 10-165, 10-173, 10-183, 10-186, 10-201, 10-205, 10-214, 10-216, 10-218, 10-219, 10-221, 10-226, 11-5, 11-6, 11-7, 11-10, 11-25, 11-28, 11-34 e 12-4.

Linhas de Cortesia das Figuras

xxixLinhas de Cortesia das Figuras

As figuras a seguir são cortesia do New York Eye and Ear Infirmary:

3-16, 3-34, 3-39, 3-59, 4-13, 4-21, 4-35, 4-45, 4-46, 4-47, 4-53, 4-59, 4-63, 5-13, 5-42, 5-44, 5-46, 5-45, 5-49, 5-50, 5-55, 5-69, 5-88, 5-89, 7-3, 7-8, 7-10, 7-12, 7-24, 8-14, 8-25, 8-27, 8-32, 8-34, 8-40, 9-5, 9-9, 10-3, 10-8, 10-9, 10-10, 10-15, 10-21, 10-27, 10-30, 10-48, 10-58, 10-82, 10-103, 10-140, 10-163, 10-164, 10-172, 10-183, 10-189, 10-200, 10-209, 10-210, 10-211, 11-11 e 11-20.

As figuras a seguir são cortesia de Warren Chang, MD: 21-8 e 2-9.

As figuras a seguir são cortesia do Cullen Eye Institute: 1-7, 5-76 e 11-14.

A Figura 3-6 é cortesia de Eric D. Donnenfeld, MD.

A Figura 11-36 é cortesia de Chris Engelman, MD.

As figuras a seguir são cortesia de Neil J. Friedman, MD: 1-6, 5-3, 5-4, 5-29, 5-62, 5-63, 5-75, 6-3, 7-14, 10-7, 11-26, 11-30, 11-31, 11-32, 12-12, 12-16 e Apêndices 34, 35, 42, 44 e 45.

As figuras a seguir são cortesia de Ronald L. Gross, MD: 5-66, 6-4, 6-9, 7-23, 7-26, 7-32 e 11-22.

As figuras a seguir são cortesia de M. Bowes Hamill, MD: 4-7, 4-26, 4-28, 4-41, 4-66, 5-9, 5-10, 5-81, 7-30 e 7-33.

A Figura 11-9 é cortesia de Thomaz N. Hwang, MD, PhD.

As figuras a seguir são cortesia de ATul Jain, MD: 6-6, 9-4, 10-13 e 10-14.

As figuras a seguir são cortesia de Peter K. Kaiser, MD: 2-13, 2-16, 2-19, 2-21, 9-8, 10-23, 10-24, 10-36, 10-37, 10-50, 10-51, 10-68, 10-69, 10-74, 10-75, 10-76, 10-77, 10-78, 10-79, 10-80, 10-81, 10-84, 10-91, 10-94, 10-97, 10-98, 10-100, 10-101, 10-102, 10-105, 10-107, 10-108, 10-120, 10-192, 11-16 e Apêndices: 1, 2, 3, 4, 6, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 18, 22, 24, 25, 26, 38, 39, 40 e 41.

As figuras a seguir são cortesia de Robert Kersten, MD: 3-51, 3-62 e 3-66.

As figuras a seguir são cortesia de Jonathan W. Kim, MD: 1-25, 1-26 e 3-43.

As figuras a seguir são cortesia de Douglas D. Koch, MD: 5-30, 5-65, 8-2, 8-20, 8-28, 8-29, 8-30, 8-31, 8-39, 12-8 e 12-14.

As figuras a seguir são cortesia de Andrew G. Lee, MD: 2-14, 2-17, 2-27, 7-16, 11-1 e 11-8.

As figuras a seguir são cortesia de Peter S. Levin: 1-23, 3-9, 3-30, 3-38, 3-58, 3-60, 3-61 e 3-67.

A Figura 12-13 é cortesia de Thomas Loarie.

A Figura 12-7 é cortesia de Edward E. Manche, MD.

As Figuras a seguir são cortesia de Timothy J. McCulley, MD: 1-1, 1-5, 1-18, 1-20, 1-21, 1-22, 1-24, 1-30, 1-31, 3-2, 3-4, 3-25, 3-44, 3-45 e 11-24.

A Figura 5-87 é cortesia de George J. Nakano.

As figuras a seguir são cortesia de James R. Patrinely, MD: 1-17, 1-27, 3-18, 3-28, 3-31, 3-32, 3-33, 3-35, 3-36, 3-40, 3-42, 3-50, 3-53, 3-54 e 3-55.

xxx Linhas de Cortesia das Figuras

As figuras a seguir são cortesia de Julian Perry, MD: 3-1 e 3-46.

A Figura 5-18 e os Apêndices 33, 36 e 37 são cortesia de Roberto Pineda II, MD.

As figuras a seguir são cortesia de David Sarraf, MD e de ATul Jain, MD: 10-109, 10-110, 10-230, 10-231 e 10-232.

As figuras a seguir são cortesia de Paul G. Steinkuller, MD: 1-19, 2-5, 2-6 e 12-1.

As figuras a seguir são cortesia de Christopher N.Ta, MD: 3-15, 3-26, 3-27, 4-10, 4-22, 4-23, 4-24, 5-1, 5-23, 5-54, 5-59, 5-77, 7-38 e 12-2.

5Traumatismo

Abrasão Defeito no epitélio corneano causado, geralmente, por traumatismo. Os pacientes relatam dor, sen-

sação de corpo estranho, fotofobia, lacrimejamento e olho vermelho. A acuidade visual pode estar

normal ou diminuída, e pode haver hiperemia conjuntival e um defeito epitelial que se cora com

fluoresceína.

Antibiótico tópico na forma de colírio (sulfato de polimixina B/trimetoprima, moxifloxacino ou tobra-• micina quatro vezes ao dia) ou pomada (sulfato de polimixina B/bacitracina quatro vezes ao dia).

Considerar o uso de fármacos anti-inflamatórios não esteroides (AINE) tópicos (cetorolaco de trome-• tamina, nepafenaco, bronfenaco ou diclofenaco de sódio três vezes ao dia por 48-72 horas) para a dor.

Córnea

Traumatismo 173 Ceratite Ulcerativa Periférica 178 Problemas Relacionados com Lentes de Contato 181 Miscelânea 187 Edema de Córnea 191 Rejeição ou Falência de Enxerto 192 Ceratite Infecciosa 194 Ceratite Intersticial 201 Pannus 203 Degenerações 204 Ectasias 209 Anomalias Congênitas 212 Distrofias 216 Doenças Metabólicas 223 Depósitos 224 Espessamento dos Nervos Corneanos 228 Tumores 229

Abrasão corneana corada pela fluoresceína

Figura 5-1 • Abrasão no centro da córnea que exibe coloração com fluoresceína sob luz branca.

174 Capítulo 5 � Córnea

Abrasão corneana

Figura 5-2 • Abrasão corneana que exibe coloração pela fluoresceína sob luz azul.

Rupturas na membrana de Descemet

Figura 5-3 • Trauma durante o parto. A córnea exibe cicatrizes verticais e edema turvo.

Considerar o uso de cicloplégico tópico (ciclopentolato a 1% duas vezes ao dia) para dor e fotofobia. • Utilizar curativo compressivo ou lente de contato terapêutica quando a área tiver mais de 10 mm• 2.

(Nota: não empregar curativo oclusivo se o paciente for usuário de lente de contato e se houver infil-

trado corneano ou lesão causada por material de origem vegetal, porque em tais situações a oclusão

está associada a um alto risco de ceratite infecciosa; a oclusão não será necessária se a área de abrasão

tiver menos de 10 mm2).

Traumatismo durante o Parto Rupturas verticais ou oblíquas na membrana de Descemet causadas pelo fórceps durante o parto.

Levam ao aparecimento de edema corneano agudo e cicatrizes na membrana de Descemet. A condi-

ção está associada ao astigmatismo e à ambliopia; pode ocorrer descompensação corneana e ceratopatia

bolhosa em uma fase posterior da vida.

Não há necessidade de tratamento. • Considerar a realização de ceratoplastia endotelial automatizada com remoção da Descemet • (DSAEK) ou de ceratoplastia penetrante nos casos de descompensação corneana.

175 Traumatismo

Queimadura Destruição de tecido corneano (epitélio e estroma) por lesão química (ácido ou base) ou térmica (p.ex.,

soldagem, luz solar intensa, lâmpada para bronzeamento); os álcalis causam a maioria das lesões graves

(penetram nas membranas lipídicas, danificando-as) e podem causar perfuração. Os pacientes relatam

dor, sensação de corpo estranho, fotofobia, lacrimejamento e olho vermelho. A acuidade visual pode

estar normal ou diminuída, e podem ocorrer hiperemia conjuntival, injeção ciliar, falhas no epitélio que

se coram com fluoresceína e embranquecimento escleral ou límbico por causa da isquemia nas quei-

maduras químicas graves. O prognóstico varia, mas os casos de queimadura grave por álcali têm prog-

nóstico pior.

Rupturas na membrana de Descemet

Figura 5-4 • O mesmo paciente da Figura 5-3. Cicatrizes corneanas vistas com a dispersão escleral na lâmpada de fenda.

Queimadura da córnea por álcali

Figura 5-5 • Queimadura por álcali. Presença de queimaduras corneanas e hiperemia conjuntival no dia do acidente.

Queimadura da córnea por álcali

Figura 5-6 • Destruição total do tecido corneano sete dias após queimadura com álcali.

EMERGÊNCIA OFTÁLMICAEMERGÊNCIA OFTÁLMICA

Irrigação copiosa e imediata com água estéril, soro fisiológico ou solução de Ringer.• Medir o pH antes e depois da irrigação e continuar a irrigação até que o pH se torne neutro.• Remover o material químico particulado da superfície do olho e everter as pálpebras para limpar • os fórnices com um cotonete estéril.

Continua

176 Capítulo 5 � Córnea

Corpo Estranho Presença de material estranho sobre a córnea ou em sua espessura; geralmente metal, vidro ou mate-

rial orgânico; se for metálico, poderá estar associado a um halo de ferrugem. Os pacientes relatam dor,

sensação de corpo estranho, fotofobia, lacrimejamento e olho vermelho; pode ser assintomático se pro-

fundo e crônico. A acuidade visual pode estar normal ou diminuída. Pode haver hiperemia conjuntival,

injeção ciliar, corpo estranho, halo de ferrugem, defeito epitelial que se cora com fluoresceína, edema

de córnea, flare e células na câmara anterior. O prognóstico é bom, a menos que o halo de ferrugem ou

a cicatriz abranja o eixo visual.

Remover o material estranho com a ponta de uma agulha ou com instrumentos próprios para a • remoção de corpos estranhos, a menos que o material seja inerte, esteja profundo, não seja penetrante

e não esteja exposto (pode ser observado).

Remover o halo de ferrugem com broca automática portátil.•

Corpo estranho metálico Edema de córnea

Figura 5-7 • O corpo estranho metálico aparece como uma mancha marrom na córnea.

Halo de ferrugem

Figura 5-8 • Halo de ferrugem de um corpo estranho de ferro na parte central da córnea.

Lubrificação tópica com lágrimas artificiais sem conservantes (Apêndice) até de hora em hora e • pomada (Refresh PM®) ao deitar.

Antibiótico tópico de amplo espectro (gatifloxacino ou moxifloxacino quatro vezes ao dia).• Cicloplégico tópico (ciclopentolato a 1%, escopolamina a 0,25% ou atropina a 1% de 2-4 vezes • ao dia, dependendo da gravidade).

Nos casos de lesão mais grave, considerar o uso de esteroides tópicos (acetato de prednisolona a 1% até • de 2 em 2 horas e, em seguida, reduzir a medicação gradualmente; utilizar apenas na primeira semana

e depois, se os esteroides ainda forem necessários, mudar para medroxiprogesterona [Provera® 1%]),

de citrato tópico (a 10% quatro vezes ao dia) ou de ascorbato de sódio (a 10% quatro vezes ao dia e

2 g VO quatro vezes ao dia) e de inibidor da colagenase (acetilcisteína até de 4 em 4 horas).

Considerar o uso de 100 mg de doxiciclina VO duas vezes ao dia (inibidor da colagenase).• Pode ser necessário iniciar tratamento para pressão intraocular elevada (Cap. 11).• Nos casos graves, pode ser necessária a realização de cirurgia para lise de simbléfaro, transplante • de conjuntiva e de membrana mucosa e tarsorrafia; considerar o uso de membrana amniótica ou

Prokera® (Biotissue) nos casos de isquemia límbica extensa. Posteriormente, considerar a reali-

zação de ceratoplastia penetrante ou ceratoprótese.

EMERGÊNCIA OFTÁLMICA—EMERGÊNCIA OFTÁLMICA—Cont.Cont.

177 Traumatismo

Se o corpo estranho estiver profundo, realizar o teste de Seidel para excluir globo aberto (ver adiante).• Antibiótico tópico (sulfato de polimixina B/trimetoprima, moxifloxacino ou tobramicina quatro • vezes ao dia).

Considerar o uso de cicloplégico tópico (ciclopentolato a 1% duas vezes ao dia) para a dor. • Utilizar curativo compressivo ou lente de contato terapêutica quando necessário (as indicações são • as mesmas dos casos de abrasão corneana; ver anteriormente).

Laceração Corte resultante de traumatismo que secciona parte ou toda a espessura da córnea (Globo Aberto, Cap.

4). Os pacientes relatam dor, sensação de corpo estranho, fotofobia, lacrimejamento e olho vermelho. A

acuidade visual pode estar normal ou diminuída. Pode haver hiperemia conjuntival, injeção ciliar, corpo

estranho intraocular, edema de córnea, rupturas ou cicatrizes na membrana de Descemet, flare e células na

câmara anterior e pressão intraocular baixa. O teste de Seidel pode ser positivo. O prognóstico é poten-

cialmente bom, a menos que a laceração atravesse o eixo visual.

Laceração da córnea Suturas de náilon

Figura 5-9 • Grande laceração da córnea que atravessa o eixo visual. Note a cicatriz linear resultante do ferimento e as várias suturas de náilon descontínuas e de comprimentos diferentes utilizadas para reparar a laceração.

Suturas de náilon Teste de Seidel positivo

Figura 5-10 • Laceração da córnea com teste de Seidel positivo (fluxo brilhante de fluoresceína ao redor da sutura central).

• Teste de Seidel (para excluir globo aberto): Cobre-se com fluoresceína concentrada o local onde

se suspeita que haja um vazamento, instilando-se uma gota de fluoresceína a 2% estéril no olho ou

pintando-se a área da ferida com uma tira de papel estéril que contém fluoresceína e foi previamente

molhada. Em seguida, realiza-se um exame com lâmpada de fenda em busca de um fluxo de fluo-

resceína diluída que emane do ferimento. Esse fluxo aparecerá como área fluorescente amarela sobre

um fundo azul escuro sob a luz azul cobalto ou como área verde-amarelada sobre um fundo laranja

escuro sob a luz branca.

Lacerações que seccionam parcialmente a espessura da córnea requerem tratamento com antibiótico • tópico de amplo espectro (gatifloxacino ou moxifloxacino quatro vezes ao dia) e cicloplégico tópico (ciclo-

pentolato a 1% ou escopolamina a 0,25% três vezes ao dia).

Acompanhamento diário até a cicatrização do ferimento. • Utilizar curativo compressivo ou lente de contato terapêutica quando necessário para promover o • autofechamento ou nos casos de ferimentos pequenos; se o ferimento tiver uma abertura grande,

considerar a realização de reparo cirúrgico.

Lacerações que seccionam toda a espessura da córnea geralmente necessitam de reparo cirúrgico • (Globo Aberto, Cap. 4).

178 Capítulo 5 � Córnea

Quando houver laceração com secção de toda a espessura da córnea, considerar a realização de radio-• grafias ou de tomografia computadorizada (TC) da órbita para excluir a presença de corpo estra-

nho intraocular; a ressonância magnética (RM) é contraindicada nos casos em que o corpo estranho é

metálico.

Erosão Recorrente Episódios recorrentes de dor, sensação de corpo estranho, fotofobia, lacrimejamento, olho vermelho e

falha espontânea no epitélio corneano geralmente ao despertar. Está associada à distrofia da membrana

basal anterior em 50% dos casos ou à abrasão traumática prévia da córnea (geralmente por unha, papel,

planta ou escova); também ocorre nas distrofias de Meesman, de Reis-Bücklers, de Fuchs, reticular (lat-

tice), granular, de Fuchs e polimorfa posterior.

O tratamento é o mesmo empregado na abrasão da córnea até a fase de reepitelização. Depois dessa • fase, administra-se uma pomada à base de solução hipertônica de cloreto de sódio (Adsorbonac® ou

Muro 128® a 5% ao deitar por 3 meses).

Lubrificação tópica com lágrimas artificiais sem conservantes (Apêndice) até de hora em hora ou • com gotas de Muro 128®.

Considerar a realização de desbridamento (manual ou com álcool a 20% por 30-40 segundos), polimento • com broca de diamante, lente de contato terapêutica, puncturaestromal anterior, reforço com laser de

Nd:YAG, ceratectomia superficial ou ceratectomia fototerapêutica (PTK) para recidivas múltiplas.

Considerar o uso de 50 mg de doxiciclina VO duas vezes ao dia por 2 meses (inibidor da metalopro-• teinase 9 matriz) e de esteroide tópico três vezes ao dia por 2-3 semanas (experimental).

Ceratite Ulcerativa Periférica

Definição Ulceração progressiva do estroma e adelgaçamento da córnea periférica com falha do epité-

lio sobrejacente associada a inflamação.

Etiologia Causada por doenças locais ou sistêmicas não infecciosas, bem como por infecções locais

ou sistêmicas.

Ceratólise Marginal

Ceratite ulcerativa periférica (CUP) aguda causada por doença do colágeno vascular ou doença autoi-

mune (artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, poliarterite nodosa, policondrite recorrente e

granulomatose de Wegener).

Úlcera de Mooren

Idiopática. Há dois tipos:

Tipo I

É benigna, unilateral e a mais comum (75%); ocorre em pacientes mais velhos; responde a tratamento

conservador.

Tipo II

É progressiva e bilateral; ocorre em pacientes mais jovens; mais comum em homens afro-americanos;

pode estar associada à parasitemia coexistente.

Ceratite Marginal Estafilocócica

É uma resposta imune (hipersensibilidade) ao Staphylococcus aureus; está associada à blefarite estafilocó-

cica, à rosácea, à flictênula e à vascularização.

179Ceratite Ulcerativa Periférica

Sintomas Dor, lacrimejamento, fotofobia, olho vermelho e diminuição da visão; pode ser assintomática.

Sinais Acuidade visual normal ou diminuída, hiperemia conjuntival, injeção ciliar, adelgaçamento da

córnea, edema da córnea, flare e células na câmara anterior, hipópio; pode haver infiltrado corneano;

pode ocorrer perfuração.

Ceratólise Marginal

Ulceração aguda com rápida progressão, geralmente em um setor; ausência de epitélio corneano; a dis-

solução desaparece após a cicatrização do epitélio sobrejacente; pode haver esclerite associada.

Figura 5-11 • Ceratólise marginal resultante de granulomatose de Wegener. Presença de ulceração que afeta os 360o da córnea periférica.

Úlcera de Mooren

Adelgaçamento e ulceração que se espalham por toda a circunferência da córnea e, em seguida, central-

mente, com escavação da borda ativa; pode surgir neovascularização.

Neovascularização

Feixe fino Úlcera de MoorenFigura 5-12 • Ðlcera de Mooren. Presença de adelgaçamento e ulceração em quase toda a circunferência da córnea periférica. A borda ativa da úlcera pode ser vista como uma linha fina, branca e irregular acima da porção média da íris, desde a posição de 2 horas até a posição de 8 horas (no sentido anti--horário), estendendo-se até a periferia da córnea. A neovascularização é mais evidente propagando-se a partir do limbo na posição de 8 horas. A foto menor mostra a escavação na borda ativa da úlcera vista com um feixe na lâmpada de fenda.

180 Capítulo 5 � Córnea

Ceratite Marginal Estafilocócica

Ulceração e infiltrado(s) branco(s) a 1-2 mm do limbo com uma zona clara interposta; cora-se frequen-

temente com fluoresceína; pode progredir para uma úlcera em anel ou tornar-se superinfectada.

Neovascularização Infiltrado

Figura 5-13 • Ceratite marginal estafilocócica. Presença de ulceração em posição circunlímbica e infiltrado com zona lúcida interposta.

Diagnóstico Diferencial Úlcera infecciosa, úlcera estéril (diagnóstico de exclusão), degeneração mar-

ginal de Terrien, degeneração marginal pelúcida.

Avaliação

História oftalmológica completa e exame ocular com destaque para pálpebras, ceratometria, córnea, • coloração pela fluoresceína, câmara anterior e oftalmoscopia.

Considerar a realização de topografia corneana (videoceratografia computadorizada).• Exames laboratoriais:• Hemograma completo, velocidade de hemossedimentação (VHS), fator reu-

matoide (FR), anticorpo antinuclear, anticorpo citoplasmático antineutrófilos (ANCA), nitrogênio

da ureia sanguínea (BUN), creatinina, EAS; considerar a pesquisa do antígeno da hepatite C (úlcera

de Mooren). Considerar a realização de culturas ou esfregaços para excluir etiologia infecciosa.

Consultar um clínico ou reumatologista quando houver algum distúrbio sistêmico ou diante da • necessidade de adotar um tratamento com fármacos imunossupressores.

Tratamento

Lubrificação tópica com lágrimas artificiais sem conservantes (Apêndice) até de hora em hora e • pomada (Refresh PM®) ao deitar.

Considerar o uso de cicloplégico tópico (ciclopentolato a 1% duas vezes ao dia) para a dor.• Antibiótico tópico (sulfato de polimixina B/trimetoprima ou tobramicina quatro vezes ao dia) se • houver algum defeito epitelial.

Considerar o uso de um inibidor da colagenase tópico (acetilcisteína de 1-4 vezes ao dia).• Considerar o uso de doxiciclina oral (50-100 mg VO uma vez ao dia).• Tratar a condição clínica subjacente; isso geralmente requer o uso de agentes imunossupressores • orais.

181Problemas Relacionados com Lentes de Contato

Prognóstico Depende da etiologia; é ruim para os casos de ceratólise marginal e de úlcera de Mooren.

Problemas Relacionados com Lentes de Contato

Definição Diversos distúrbios provocados pelas lentes de contato. Existem vários tipos de lentes, mas

elas se dividem basicamente em rígidas e gelatinosas. São utilizadas principalmente para a correção de

erros de refração (miopia, hiperopia, astigmatismo e presbiopia), mas também podem ser empregadas

como lentes de contato terapêuticas nos casos de córneas com superfície alterada ou mesmo ter uso

estético (para mudar a cor aparente da íris ou criar uma pseudopupila).

Lentes Rígidas Acrílicas

Lentes de polimetilmetacrilato (PMMA) impermeáveis ao oxigênio; o piscar permite que o filme lacri-

mal penetre no espaço sob a lente e forneça nutrição para a córnea. São lentes para uso diário, com bons

resultados visuais, mas podem causar edema de córnea e visão borrada por causa da hipóxia corneana.

Considerar o uso de esteroides orais (prednisona 60-100 mg VO uma vez ao dia) quando houver • adelgaçamento significativo e progressivo; PPD e glicemia e obter radiografias do tórax antes de

iniciar tratamento com esteroides sistêmicos. O uso de esteroides tópicos na CUP associada à

doença autoimune é controverso.

Administrar um bloqueador H• 2 (150 mg de ranitidina VO duas vezes ao dia) ou um inibidor da

bomba de prótons junto com os esteroides sistêmicos.

Limpar as pálpebras aplicando compressas mornas e esfregando-as suavemente nos casos de • blefarite.

Esteroide tópico (acetato de prednisolona a 1% ou fluormetolona quatro vezes ao dia, ajustar e • reduzir a medicação de modo gradual quando necessário) e antibiótico tópico (sulfato de poli-

mixina B/trimetoprima, moxifloxacino ou tobramicina quatro vezes ao dia) nos casos de ceratite

marginal estafilocócica.

Pode ser necessário realizar ceratectomia lamelar com ressecção conjuntival, ceratoplastia tectô-• nica ou penetrante se houver adelgaçamento significativo; devem ser realizadas por especialista

em córnea ou uveíte.

Considerar o uso de óculos de proteção para evitar perfuração.•

Lente de contato

Figura 5-14 • Lente de contato rígida. A borda da lente (cabeças de seta) bem como a porção óptica central (linha) estão visíveis.

Tratamento—Cont.

182 Capítulo 5 � Córnea

Gás Permeáveis

Lentes rígidas compostas de acetato-butirato de celulose, silicone acrilato ou silicone combinado ao

polimetilmetacrilato; a alta permeabilidade ao oxigênio propicia maior conforto e melhor nutrição da

córnea. São lentes para uso diário; são as lentes de escolha para os pacientes com ceratocone e alto grau

de astigmatismo. De todas as lentes, são as de maior dificuldade de adaptação, mas são também as que

apresentam a menor taxa de ceratite relacionada com lentes de contato. Também são comercializadas

como lentes híbridas e especializadas (i.e., SynerEyes®, lente escleral do tipo Boston Ocular Surface

Prosthesis®).

Lente de contato

Figura 5-15 • Lente de contato rígida de gás permeável exibe padrão de coloração por fluoresceína.

Lentes Gelatinosas Lentes para uso diário

Lentes de hidrogel (hidroximetil metacrilato); são mais confortáveis e flexíveis que as lentes rígidas;

amoldam-se à superfície da córnea e, por essa razão, corrigem muito mal o astigmatismo de grau ele-

vado; o tempo de uso depende da permeabilidade ao oxigênio e do teor de água.

Lentes para uso prolongado

Lentes descartáveis que são substituídas após um período longo de uso que varia de uma semana a 30

dias; risco maior (10-15×) de ceratite infecciosa quando utilizadas durante toda a noite (ocorre em

aproximadamente 1:500).

Figura 5-16 • Lente de contato gelatinosa. Note a borda da lente estendendo-se sobre a esclera (cabeças de seta).

183Problemas Relacionados com Lentes de Contato

Sintomas Sensação de corpo estranho, diminuição da visão, olho vermelho, lacrimejamento, coceira,

queimação, dor, percepção da lente e redução do tempo de uso das lentes de contato.

Sinais e Tratamento

Abrasão Corneana

Coloração da córnea com fluoresceína por causa da presença de defeito epitelial; as etiologias relaciona-

das com as lentes de contato incluem a presença de corpos estranhos sob a lente, lentes danificadas, má

adaptação da lente, hipóxia corneana, uso de técnica inadequada para a colocação ou remoção das lentes

(Traumatismo; seção Abrasão Corneana).

Adotar o mesmo tratamento da abrasão corneana, mas não ocluir o olho seja qual for o tamanho da • abrasão.

Hipóxia Corneana

Aguda Hiperemia conjuntival e defeito epitelial (lente de contato de polimetilmetacrilato [PMMA]).

Suspender o uso das lentes de contato. • Uso de pomada de antibiótico tópico (sulfato de polimixina B/bacitracina três vezes ao dia por 3 dias).• Quando a hipóxia aguda tiver desaparecido, iniciar readaptação com lentes de contato com Dk/L • (transmissibilidade de oxigênio) mais alta.

Crônica

Coloração com padrão pontilhado, microcistos no epitélio corneano, edema estromal e neovasculari-

zação na córnea.

Suspender o uso das lentes de contato ou diminuir o tempo de uso dessas lentes. • Iniciar readaptação com lentes de contato com Dk/L mais alta. •

Ceratite Dendrítica Relacionada com as Lentes de Contato

Conjuntivite, lesões pseudodendríticas.

Suspender o uso das lentes de contato. •

Reação Tóxica ou Hipersensibilidade às Soluções para Lentes de Contato

Hiperemia conjuntival, coloração da córnea com padrão pontilhado difuso ou erosão; ocorre com solu-

ções que contêm conservantes (p. ex., timerosal).

Suspender o uso das lentes de contato. • Identificar e interromper o uso da fonte tóxica; limpar, enxaguar e desinfetar exaustivamente as lentes de • contato; instruir novamente o paciente sobre os cuidados necessários com as lentes ou mudar o método

utilizado pelo paciente; trocar as lentes de contato gelatinosas ou polir as lentes de contato rígidas.

Uso de pomada de antibiótico tópico (eritromicina ou bacitracina três vezes ao dia por três dias); não • ocluir o olho.

Neovascularização Corneana

Invasão vascular superficial ou profunda decorrente de hipóxia crônica. A presença de pannus de 1-2 mm

na córnea superior de usuários de lentes de contato é comum e benigna; o pannus é considerado grave

quando maior que 2 mm; os vasos profundos podem causar hemorragia estromal, depósito de lipídios

e cicatrização.

184 Capítulo 5 � Córnea

Se a neovascularização for maior que 2 mm, interromper o uso das lentes de contato e iniciar rea-• daptação com lentes de contato com Dk/L mais alta.

Considerar o uso de esteroide tópico (acetato de prednisolona a 1% quatro vezes ao dia) para provo-• car regressão.

Considerar a fotocoagulação por • laser de argônio dos vasos grandes ou profundos para impedir

hemorragia ou ressangramento estromais.

Deformidade Corneana Causada por Lentes de Contato (Warpage de Córnea)

Mudança no formato da córnea (astigmatismo regular e irregular) não associada a edema corneano;

relacionada com o material das lentes (acrílicas > lentes de contato rígidas permeáveis a gás [RGP] >

gelatinosas), à adaptação e ao tempo de uso. Geralmente assintomática, mas alguns pacientes podem

notar uma diminuição da qualidade da visão com óculos ou intolerância às lentes de contato; pode

haver perda da melhor acuidade visual corrigida com óculos ou mudança na refração (sobretudo no

eixo do astigmatismo); o sinal característico consiste na presença de topografia corneana anormal

(videoceratografia computadorizada), que revela astigmatismo irregular e pode imitar o ceratocone

(pseudoceratocone).

Neovascularização corneana

Figura 5-17 • Neovascularização e cicatrização corneanas induzidas por lente de contato.

Figura 5-18 • Imagem por Pentacam que mostra mapas da topografia e da espessura da córnea de paciente com deformidade corneana (warpage) induzida por lentes de contato. No alto, os mapas mostram astigmatismo irregular com curva mais acentuada na parte inferior, similar ao ceratocone. O mapa embaixo à direita mostra a espessura corneana normal sem adelgaçamento na parte inferior.

185Problemas Relacionados com Lentes de Contato

Suspender o uso das lentes de contato. • Realizar avaliações periódicas que incluam refração e topografia corneana até que ocorra estabilização. •

Lentes de Contato Danificadas

Dor após a colocação da lente e alívio imediato após sua remoção; procurar por lascas nas lentes rígidas

e por fissuras ou rasgos nas lentes gelatinosas.

Substituir as lentes de contato danificadas. •

Depósitos sobre as Lentes de Contato

Depósitos significativos sobre as lentes de contato (filme ou saliências), hiperemia conjuntival, ero-

são corneana, movimento excessivo da lente de contato, conjuntivite papilar gigante; lentes de contato

velhas.

Figura 5-19 • Depósitos de fosfato de cálcio sobre lente de contato gelatinosa.

Depósitos sobre a lente de contato Depósitos sobre a lente de contato

Figura 5-20 • Depósitos de lipídios sobre lente de contato.

Instruir novamente o paciente sobre os cuidados necessários com as lentes; instituir a limpeza • enzimática regular (lente de contato gelatinosa ou RGP), um esquema de troca frequente ou o

uso de lentes de contato descartáveis; polir as lentes de contato rígidas.

Conjuntivite Papilar Gigante

Causada por depósitos proteicos sobre as lentes de contato, irritação mecânica conjuntival relacionada

com as lentes de contato ou reação de sensibilidade ao material da lente de contato gelatinosa. Os sinais

incluem grandes papilas (> 0,33 mm) na conjuntiva tarsal da pálpebra superior, secreção mucosa pega-

josa, cobertura da lente de contato e possível descentração da lente provocada pelas papilas; também é

causada por sutura exposta ou prótese ocular (Conjuntivite Papilar Gigante, Capítulo 4).

Leve: • Trocar as lentes de contato e instruir novamente o paciente sobre os cuidados necessários com

as lentes; diminuir o tempo de uso; aumentar a frequência das limpezas enzimáticas; mudar para

lentes de contato descartáveis ou de substituição frequente, ou trocar as lentes gelatinosas por lentes

RGP; trometamina de lodoxamida a 0,1% quatro vezes ao dia ou cromolina sódica a 4% quatro vezes

ao dia.

Grave: • Interromper o uso das lentes de contato; esteroide tópico por um período curto (acetato de

prednisolona a 1% ou fluormetolona quatro vezes ao dia).

Neil J. FriedmanPeter K. KaiserRoberto Pineda

The MassachusettsEye and Ear Infirmary

TRADUÇÃO DA 3ª EDIÇÃO

de OftalmologiaManual Ilustradode OftalmologiaManual Ilustrado

3ª EDIÇÃOM

anual Ilustrado de Oftalm

ologiaThe M

assachusettsEye and Ear Infirmary

Friedman

KaiserPineda

de OftalmologiaManual Ilustradode OftalmologiaManual Ilustrado

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Classificação de Arquivo RecomendadaOFTALMOLOGIA

Os Autores:

Neil J. Friedman , MDPrivate PracticePalo Alto, CaliforniaAdjunct Clinical Associate Professor, Department of OphthalmologyStanford University School of MedicineStanford, California

Peter K. Kaiser , MDDirector, Digital OCT Reading CenterStaff Surgeon, Vitreoretinal ServiceCole Eye Institute, The Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio

Autor Associado

Roberto Pineda II , MDAssistant Professor of OphthalmologyHarvard Medical SchoolCornea and Refractive Surgery ServiceMassachusetts Eye and Ear InfirmaryBoston, Massachusetts

Outros Lançamentos de Oftalmologia:

Oftalmologia Clínica – 6ª ediçãoKanski, Jack J.

Atlas de Oftalmologia Clínica3ª edição Spalton David J.; Hitchings, Roger A.; Hunter Paul A.

Prática Oftalmológica no Dia a Dia2ª ediçãoYanoff, Myron

Cirurgia de Catarata Fixação e Implantes Secundários – 1ª ediçãoMoraes De Carvalho, Durval; Moraes De Carvalho Jr.,Durval

The MassachusettsEye and Ear Infirmary

3ª EDIÇÃO

Neil J. Friedman, MDPeter K. Kaiser, MDRoberto Pineda, II, MD