m karoui pitié salpêtrière, paris cancer colique localement … · 2016-10-07 · cairo1 oui...

Cancer colique localement avancé ou

métastatique:

quelle prise en charge du primitif ?

M Karoui

Pitié Salpêtrière, Paris

Cancer colique métastatique:

Faut-il enlever le tumeur primitive ?

EN SITUATION PALLIATIVE : 2 objectifs : QdV - Survie

Taux de réponse : ↑

Résécabilité secondaire : ↑

Médiane de survie : …

Etude CALGB Données RAS wt

SG

SG (m)

médiane

SSP (m)

médiane

Chemo + Cetux 32.0 11.4

Chemo + Bev 31.2 11.3

Lenz, ESMO 2014, A# 501O

p=0.40 HR 0.9 (0.7-1.1)

SG SSP

p=0.31 HR 1.1 (0.9-1.3)

Etude FIRE 3 Stintzing ESMO 2014, A# LBA11

Δ 8.1 mois

FOLFIRI

+ cétux

FOLFIRI

+ béva OR p

SSP 10,3 10,2 0,97

(0,78-1,2)

0,77

SG 33,1 25,0 0,70

(0,54-0,90) 0,0059

SG

2012

2011

62157 patients stade IV : Base de données SEER

TP asymptomatique + MHS non résécables:

faut-il faire la colectomie ?

1. Quel est le risque de complications

de la tumeur primitive sous chimiothérapie ?


de la colectomie en situation métastatique ?

3. Y-a-t-il un bénéfice sur la survie

d’une des deux attitudes ?

4. Y-a-t-il un bénéfice sur la qualité de vie


La TP sous chimiothérapie: Complications ?

n Complications

TP (%)

Type de complications Chir en

urgence Occlusion Sang Perforation

Scoggins (1999) 23 9% 9% 0 0 9%

Sarela (2001) 24 29% 17% 0 0 21%

Ruo (2003) 103 29% 29% 0 0 29%

Tebbut (2003) 82 23% 13% 4% 6% 10%

Michel (2004) 23 22% 22% 0 0 22%

Benoist (2005) 27 15% 15% 0 0 15%

Muratore (2006) 35 8.5% 6% 3% 0 3%

Galizia (2008) 23 30% 17% 4% 9% 17%

Evans (2009) 52 23% 6% 17% 0 2%

Poulsides (2009) 233 11% 8% 0 2% 7%

Clement (2009) 37 8% 8% 0 0 5%

Karoui (2010) 37 32% 24% 0 8% 16%

8 – 30% • Mortalité ++

• Morbidité ++

• Tx de stomie ++

• 86 patients ECOG 0-1 CCMHS non res

• FOLFOX6 + Bevacizumab

• Objectif: morbidité de la TP en place

Complication majeure 14%

Chirurgie en urgence 12%

Décès* 2%

Complication mineure 3% 83%

McCahill L, J Clin Oncol 2012

Chirurgie en urgence

Mortalité 10%

Stomie définitive 30%


Séries de cancers du rectum

n Stade Chimio

d’induction Evaluation

Réponse Objective

Contrôle tumoral

Chau Lancet Oncol 2010

105 II-III CAPOX

(4 cycles) IRM

(RECIST) 83% 100%

Dewdney J Clin Oncol 2012

46 II CAPOX + Cetux IRM

(RECIST) 71% -

Yokomizo ESMO 2014

47 II-III FOLFOX

(4 cycles) TDM

(RECIST) 34% 96%

FFCD 1102 (analyse intermédiaire)

21 IV FOLFIRINOX

(8 cycles) IRM

(Volume) 52% 100%

Réponse Radiologique

Réponse tumorale à la chimiothérapie

Avant CT Après CT

Muratore A, Ann Surg Oncol 2007

Réponse Clinique


n Stade Chimio Amélioration ou disparition

Chau Br J Cancer 2003

36 II-III 5FU + mitomycine

(12 sem) 65%

Chau Lancet Oncol 2010

105 II-III CAPOX

(4 cycles) 86%

Schrag J Clin Oncol 2014

30 II-III FOLFOX + beva (4 + 2 cycles)

100%

FFCD 1102 (analyse intermédiaire) 30 IV

FOLFIRINOX (8 cycles)

100%

TRG2

Karoui M et al., Ann Surg Oncol 2008

Réponse histologique

Corrélation TRG MH et CC

• Rectum : Chimiothérapie exclusive - ypCR …25%

Buchs NC et al, Ann Surg Oncol 2014

Naiken SP et al, BMC Surg 2014

Schrag D et al., J Clin Oncol 2014


• Colon

• Chirurgie en urgence : IMPOSSIBLE A PREVOIR

Poultsides et al., J Clin Oncol 2009


• Complications parfois difficiles à diagnostiquer


Question 1: Quel est le risque de complications de la

tumeur primitive sous chimiothérapie

• 10 - 30% (16%)

• Quelque soit la chimiothérapie +/- biothérapie

• Occlusion

• Ne peut pas être “anticipé”

• La chirurgie en urgence : complications ++

Colectomie en situation métastatique : Morbidité ?

Période n Mortalité (%) Morbidité (%)

Scoggins (1999) 1985-1997 66 5 30

Rosen (2000) 1984-1998 120 6 22.5

Tebbutt (2003) 1990-1999 280 ND 13

Ruo (2003) 1996-1999 127 2 21

Michel (2004) 1996-1999 31 0 ND

Benoist (2005) 1997-2002 32 0 19

Stelzner (2005) 1995-2001 128 11.7 -

Galizia (2008) 1995-2005 42 0 21

Evans (2009) 1999-2006 45 16 ND

Bajwa (2009) 1999-2005 32 3 22

Kleespies (2009) 1996-2002 233 4.7 46

Costi (2010) 1994-2003 71 8.5 24

Mik (2010) 1996-2000 52 7.7 40

Stillwell (2011) 2000-2008 379 9.2 48.3

8 – 16%

13 - 48%

…Retard de la chimiothérapie Temple et al., J Clin Oncol 2004

Benoist et al., Br J Surg 2005


Panis Y et al., Ann Surg 2011

Stilwell, Dis Colon Rectum 2011

• 1984 – 2004

• 379 patients

• Mortalité 9.2%

• Morbidité 48.3%



• 1984 – 2004

• 379 patients

• Mortalité 9.2%



Mortalité 2.5%


• 1984 – 2004

• 379 patients

• Mortalité 9.2%



Mortalité 23.5%

Mortalité 2.5%


• n = 313 patients

*p<0.001

*

Platell, Dis Colon Rectum 2011


Hospitalisation Morbidité

• 11 études (1165 pts, 2000-2012)

Délai de mise en route

chimiothérapie

Open Laparoscopic

32 (6-753) 27 (8-98)*

* p=0.05

409 patients (41 centres) de 2006 - 2007

Question 2: Quel est le risque de complications de la

colectomie en situation métastatique

Mortalité et morbidité faibles si:

• Patients sélectionnés

• Chirurgie coelioscopique

• Immuno-nutrition périopératoire

- âge 70 ans,

- non dénutris

- comorbidités limitées

- pas de maladie extra-hépatique

Impact de la stratégie sur la survie

15.2 (10-30.7) vs. 11.4 (3-22) mois

HR 0.69, [CI95% : 0.61-0.79], p<0.00001

• 15 études • 12 416 pts • 8620 (69%) réséqués du primitif

• Etudes rétrospectives


• Etudes rétrospectives

Analyse avec score

de propension


n

Survie Globale (mois)

RR / HR p Résection

TP

TP

en place

Karoui (2011) 208 30.7 21.9 0.6 [0.4 – 0.8] .004

Yoon (2014) 261 21 10 1.88 [1.38-2.55] <.001

Gusham (2014) 517 17.9 7.9 0.46 [0.37-0.56] <.0001

Ishihara (2014) 1982 16.9 6.2 0.41 [0.33-0.53] <.0001

• Etudes rétrospectives Analyse avec score de propension

Venderbosch, Ann Surg Oncol 2011

Ferrand F et al., Eur J Cancer 2013


Eur J Cancer 2015

Colectomie SG (mois) SSP (mois)

CAIRO1 Oui (n=258)

Non (n=141)

16.7

11.4

HR 0.6 (0.49-0.76)

p<0.001

6.7

5.9

HR 0.7 (0.6-0.9)

p=0.004

CAIRO2 Oui (n=289)

Non (n=159)

20.7

13.4

HR 0.65 (0.52-0.8) p<0.0001

10.5

7.8

HR 0.78 (0.64-0.95)

P=0.015

FFCD 9601

Oui (n=156)

Non (n=60)

16.3

9.5

HR 0.42 (0.30-0.60)

p<0.0001

6.7

5.9

HR 0.53 (0.38-0.75)

p=0.0002


Cairo 1

Cairo 2

0 0.5 1 1.5

ML16987

ACCORD 13

FFCD 2000-05

FFCD 9601

58 / 105

24 / 59

138 / 168

130 / 146

74 / 95

24 / 37

123 / 140

60 / 60

0.6 [ 0.4 , 0.8 ]

0.6 [ 0.3 , 1.1 ]

0.6 [ 0.4 , 0.7 ]

0.5 [ 0.4 , 0.7 ]

0.6 [ 0.5 , 0.7 ] Total 350 / 478 281 / 332

Trial Resection

Dead / Total

No resection

Dead / Total Hazard Ratio HR [95% CI]

Favors resection Favors no resection Heterogeneity p = 0.87

Overall effect p < 0.0001

Faron M et al., Eur J Cancer 2015


Survie : Analyse univariée

FFCD 9601 FFCD 2000-05

ACCORD 13 ML 16987 0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 6 12 18 24 30 0 6 12 18 24 30 Months

Ov

era

ll s

urv

iva

l

No resection Resection

+13% +19%

+10% +22% Bénéfice en

valeur absolue

à 24 mois


Interaction : Analyse univariée

0 0.5 1 1.5

Rectum

Colon

> 600

120-600

20-120

0-20

0.4 [ 0.3 , 0.6 ]

0.6 [ 0.5 , 0.7 ]

0.9 [ 0.7 , 1.2 ]

0.5 [ 0.4 , 0.8 ]

0.5 [ 0.3 , 0.7 ]

0.3 [ 0.2 , 0.5 ]

Category Hazard ratio HR[95% CI]

Favors resection Favors no resection

CEA (ng/mL)

Primary tumor location

p t r e n d = 0.04

p = 0.02



1998 – 2009

La colectomie première améliore la survie ?

• la TP favoriserait un micro environnement angiogénique

dans le foie péritumoral MHS? (Ann Surg 2012)

• 29 Patients • resection simultanée TP et MH (SS-group)

• Resection MH 3-12 mois après TP(LS-group)

• Resection MH métaschrones (M-group)

• Gene expressions : • VEGF-group of genes

• Angiopoietin

La colectomie première améliore la survie ?

Ghiringhelli F et al., Ann Surg Oncol 2014 • Etude rétrospective française

• 409 pts mCCR

• 233 pts + Bevacizumab (1ère ou 2eme ligne) vs. 176 SANS beva

MHS + TP réséquée MHS + TP en place SG

La colectomie première améliore la survie…comme pour

d’autres organes

• Cancer du rein métastatique

Flanigan, New England J Med 2001

• RCT : nterferon alfa-2b vs. néphrectomie radicale puis Interferon

• 240 Patients

OS : 8.1 vs 11.1 (p<0,05

La colectomie première améliore la survie…comme pour

d’autres organes

• Cancer du sein métastatique Petreli, Medical Oncology, 2012









TP asymptomatique + MHS non résécables: faut-il

faire la résection colorectale ?

Impact de la stratégie sur la qualité de vie

?

Métastases hépatiques synchrones d’origine colorectale non

résécables: Faut-il enlever la tumeur primitive ?

NON - Patient avec AEG (OMS >1, comorbidité, dénutrition)

- >75 ans

- Maladie métastatique étendue

Chimiothérapie première, TP en place

- Patient en bon état général (OMS 0-1, comorbidité)

- < 75 ans

- Maladie métastatique « limitée »

Peut être

CLIMAT – PRODIGE 30 Chimiothérapie (+/- biothérapies) avec ou sans colectomie

première chez les patients porteurs d’un cancer colique avec MHS non résécables

Coordonnateur scientifique : Mehdi KAROUI (Pitié Salpêtrière, Paris)

Essai intergroupe : FFCD , UNICANCER, FRENCH, GERCOR, GRECCAR

Métastases hépatiques synchrones d’origine colorectale non

résécables: Faut-il enlever la tumeur primitive ?

PRODIGE 30 - CLIMAT BRAS A

- Colectomie

- Chimiothérapie

Biothérapie

BRAS B

- Chimiothérapie

Biothérapie

Objectif Principal : SG 2 ans (278 pts)

Objectifs secondaires :

<75 ans, OMS 0-1

Cancer colon

MS non résécables R

- QdV; Tx de complications de la TP

- Tolérance de la chimiothérapie

- Tx de complications post-opératoire

- Tx de réponse des métastases

- SSP et Temps jusqu’à progression des MH

- Taux de Résection R0

…ESSAI GRECCAR 8 Impact de la résection de la TP sur la survie

des patients présentant un cancer du rectum avec Métastases synchrones non résécables

Coordonnateur scientifique : Eddy Cotte (Centre Hospitalier Lyon Sud)

Essais intergroupe : GRECCAR, FRENCH

BRAS A

- Proctectomie

- Chimiothérapie

Biothérapie

BRAS B

- Chimiothérapie

Biothérapie

<75 ans,

OMS 0-1

Cancer rectum

résécable

MS non

résécables

R CHIMIOTHERAPIE

+/- BIOTHERAPIE

4 cycles

Sans progression

Pays Début OP n M

non résécables

PRODIGE 30 France 2014 SG

2 ans 278

Sauf carcinose,

SNC, os

CCRe-IV Espagne 2013 SG

2 ans 2011

sauf carcinose,

SNC, os

CAIRO 4 Hollande 2012 SG 360 M+

SYNCHRONOUS Allemagne

Autriche 2011

SG

2 ans 800 sauf carcinose

NCT01978249 Corée 2013 SG

2 ans 480 sauf carcinose

NCT02149784 Chine 2014 SG

3 ans 480 M+

ChiCTR-

TRC-13003307 Chine 2013 SG 126 M+

TOUS LES ESSAIS DANS LE MONDE

La réponse dans quelques années ….

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021

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France

Dutch

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Recruitment

Follow-up

Data-analysis

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Cancer colique localement avancé ou

métastatique:

quelle prise en charge du primitif ?

M Karoui

Pitié Salpêtrière, Paris

Cancer colique métastatique:

Faut-il enlever le tumeur primitive ?

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