ma thèse finalescolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/25... · 2009. 3. 16. · 9 i....

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PLAN

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PREMIERE PARTIE : PARTIE THEORIQUE

I. INTRODUCTION ........................................................................................9

II. DEFINITION ............................................................................................ 11

III. HISTORIQUE ........................................................................................... 13

IV. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE .......................................................................... 14

1. AGE LIMITE DE LA PROCREATION :.......................................................................... 14 2. FECONDITE ET AGE ............................................................................................ 14

V. EPIDEMIOLOGIE ...................................................................................... 16

VI. FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES .............................................................. 17

1. LE MARIAGE RETARDE ......................................................................................... 17 2. LA STERILITE ................................................................................................... 17 3. UTILISATION REGULIERE DES MOYENS CONTRACEPTIFS ................................................. 17 4. LES AVORTEMENTS SPONTANES ............................................................................. 18 5. INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE ............................................................... 18 6. CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE ................................................................................ 18 7. PATHOLOGIE GENERALE ...................................................................................... 18

VII. DIAGNOSTIC ANTENATAL ........................................................................ 19

1. ECHOGRAPHIE .................................................................................................. 19 1.1. Échographie du 1er et du 2ème trimestre de la grossesse ....................... 19 1.2. Échographie du 3ème trimestre de la grossesse ...................................... 20

2. LES TECHNIQUES OBSTETRICALES ........................................................................... 20 2.1. L'amniocentèse...................................................................................... 20 2.2 La choriocentèse ou placentocentèse ........................................................ 20 2.3 La cordocentèse ....................................................................................... 21 2.4 Autres prélèvements fœtaux ..................................................................... 21

VIII. EVOLUTION DE LA GROSSESSE .................................................................. 22

1. COMPLICATIONS PARTICULIERES DE LA GROSSESSE ...................................................... 22 1.1 L’hypertension artérielle gravidique .......................................................... 22

1-1-1-Définition : ....................................................................................... 22 1-1-2-Principales complications : ............................................................... 23

1.2 Le placenta prævia et métrorragies u troisième trimestre .......................... 24 1.3 Menace d’accouchement prématuré .......................................................... 24 1.4 La grossesse prolongée ............................................................................ 25

1-4-1 Durée de la grossesse : ..................................................................... 25

3

1.4.2 Risque fœtal : ..................................................................................... 26 1.5 La grossesse gémellaire ............................................................................ 26

1-5-1-grossesse gémellaire dizygote .......................................................... 26 1-5-2- grossesse gémellaire monozygote ................................................... 26

2. PATHOLOGIES GENERALES .................................................................................... 27 2.1 Diabète et grossesse ................................................................................. 27 2.2 Les fibromes utérins ................................................................................. 28 2.3 Cardiopathie et grossesse ......................................................................... 29

2-3-1-Modifications cardiovasculaires au cours de la grossesse : ................ 29 2-3-2-Les risques de la grossesse : ............................................................ 30 2-3-3-Principales cardiopathies rencontrées au cours de la grossesse : ....... 30

2.4 Anémies et grossesse ............................................................................... 31

IX. EVOLUTION DE L’ACCOUCHEMENT ........................................................... 32

1. BASSIN ET PARTIES MOLLES .................................................................................. 32 2. LES PRESENTATIONS ANORMALES ........................................................................... 32 3. LES DYSTOCIES DYNAMIQUES ................................................................................ 32 4. LA RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES ............................................................... 33 5. LA SOUFFRANCE FŒTALE ..................................................................................... 33 6. LES MODALITES DE L’ACCOUCHEMENT..................................................................... 34

6.1 Les accouchements normaux .................................................................... 34 6.2 Les extractions instrumentales .................................................................. 34 6.3 La césarienne ........................................................................................... 35

X- LE PRONOSTIC MATERNEL ET FOETAL ............................................................ 37

X- LE PRONOSTIC MATERNEL ET FOETAL ............................................................ 37

1. LA MERE ......................................................................................................... 37 1.1 La délivrance ............................................................................................ 37 1.2 Les suites de couches ............................................................................... 37 1.3 La mortalité maternelle ............................................................................. 37

2. LE NOUVEAU -NE .............................................................................................. 38 2.1. Score d’Apgar et réanimation ................................................................... 38 2.2. La prématurité ....................................................................................... 38 2.3. Le poids de naissance ............................................................................ 39 2.4. La mortalité périnatale ........................................................................... 40 2.5. Malformations congénitales et anomalies chromosomiques.................... 40

2-5-1-Les malformations congénitales ........................................................ 40 2-5-2 Les anomalies chromosomiques ........................................................ 41

4

DEUXIEME PARTIE : PARTIE PARATIQUE MATERIEL ET METHODE ..................................................................... 42 I. MATERIEL D’ETUDE : ..................................................................................... 44

II. METHODE D’ETUDE : .................................................................................... 44

III. FICHE D’EXPLOITATION : .............................................................................. 45

RESULTATS........................................................................................ 48 I. FREQUENCE .................................................................................................. 49

II. REPARTITION SELON L’AGE ........................................................................... 49

III. LE NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE ET CULTUREL ............................................... 51

IV. LES FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES............................................................ 52

1- LE MARIAGE RETARDE : ........................................................................................ 52 3- LES AVORTEMENTS SPONTANES : ............................................................................. 52 4- LA CONTRACEPTION ORALE : ................................................................................. 53 5- LES INTERRUPTIONS VOLONTAIRES DE GROSSESSE : ....................................................... 53 6- LES ANTECEDENTS DE CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE : ..................................................... 53 7- PATHOLOGIE GENERALE : ...................................................................................... 53

7-1 Hypertension artérielle : ........................................................................... 53 7-2 Le diabète : .............................................................................................. 53 7-3 Fibrome utérin : ....................................................................................... 53 7-4 Autres : .................................................................................................... 54

8. ANTECEDENTS DE CHIRURGIE GENERALE : ................................................................... 54

V. EVOLUTION DE LA GROSSESSE ....................................................................... 55

1- LE SUIVI : ......................................................................................................... 55 2- COMPLICATIONS PARTICULIERES DE LA GROSSESSE : ...................................................... 56

2-1 Hypertension artérielle et ses complications: ............................................ 56 2-2 Les métrorragies : .................................................................................... 57 2-3 les grossesses gémellaires : ..................................................................... 58 2-4 Menace d’accouchement prématuré.......................................................... 58 2-5 la grossesse prolongée :.......................................................................... 59

3- PATHOLOGIE GENERALE : ...................................................................................... 60 3-1 Les fibromes : .......................................................................................... 60 3-2 diabète, cardiopathie, anémie :................................................................. 60

VI. EVOLUTION DE L’ACCOUCHEMENT ............................................................... 61

1- BASSIN ET PARTIES MOLLES : .................................................................................. 61 2- LES TYPES DE PRESENTATION: ................................................................................. 62

5

3_ DYSTOCIE DYNAMIQUE ET MECANIQUE: ..................................................................... 63 4- LA RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES :............................................................... 64 5- LA SOUFFRANCE FŒTALE : .................................................................................... 64 6- MODALITES D’ACCOUCHEMENT : ............................................................................ 65

VII. LE PRONOSTIC MATERNEL ET FŒTAL............................................................ 68

1. LA MERE : ........................................................................................................ 68 1-1 La délivrance : .......................................................................................... 68 1-2 Les suites de couches :............................................................................. 68 1-3 La mortalité maternelle : .......................................................................... 69

2. LE NOUVEAU-NE : ............................................................................................... 70 2-1 Le poids de naissance : ........................................................................... 70 2-2 La prématurité : ...................................................................................... 72 2-3 L’Apgar à la naissance : ........................................................................... 73 2-4- Malformations congénitales et anomalies chromosomiques : .................. 74 2-5 La mortalité néonatale et périnatale : ...................................................... 75

DISCUSSION ...................................................................................... 76 I. FREQUENCE .................................................................................................. 77

II. NIVEAU SOCIOECONOMIQUE ET CULTUREL ..................................................... 79

III. FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES .................................................................. 80

1- LE MARIAGE RETARDE : ........................................................................................ 80 2- LES ANTECEDENTS DE STERILITE : ............................................................................ 80 3- LES AVORTEMENTS SPONTANES : ............................................................................. 81 4- LA CONTRACEPTION ORALE : ................................................................................. 82 5- LES INTERRUPTIONS VOLONTAIRES DE GROSSESSE : ...................................................... 82 6- LES ANTECEDENTS DE CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE : ..................................................... 82 7. LES ANTECEDENTS DE PATHOLOGIE ET DE CHIRURGIE GENERALE :....................................... 83

IV. EVOLUTION DE LA GROSSESSE : .................................................................... 84

1- LE SUIVI : ......................................................................................................... 84 2- LES COMPLICATIONS PARTICULIERES DE LA GROSSESSE : ................................................. 84

2-1 Hypertension artérielle et ses complications : ........................................... 84 2-2 Les métrorragies du 3ème trimestre : ......................................................... 85 2-3 Les grossesses gémellaires :..................................................................... 85 2-4 Menace d’accouchement prématuré :....................................................... 86 2-5 La grossesse prolongée : .......................................................................... 87

3- PATHOLOGIE GENERALE : ...................................................................................... 88 3-1 Fibromes et grossesse : ............................................................................ 88 3-2 Diabète et grossesse : ............................................................................. 88

6

3-3 Cardiopathie et anémie : .......................................................................... 89

V. EVOLUTION DE L’ACCOUCHEMENT : .............................................................. 90

1- BASSIN ET PARTIES MOLLES : .................................................................................. 90 2- TYPES DE PRESENTATION : .................................................................................... 90 3- LES DYSTOCIES DYNAMIQUES ET MECANIQUES : ........................................................... 91 4- LA RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES :............................................................... 91 5- LA SOUFFRANCE FŒTALE : .................................................................................... 92 6- LES MODALITES D’ACCOUCHEMENT : ....................................................................... 93

VI. PRONOSTIC MATERNEL ET FŒTAL ................................................................ 95

1- LA MERE : ........................................................................................................ 95 1-1 La délivrance : .......................................................................................... 95 1-2 Les suites de couches :............................................................................. 95 1-3 La mortalité maternelle : .......................................................................... 96

2- LE NOUVEAU- NE : .............................................................................................. 97 2-1 Apgar à la naissance : .............................................................................. 97 2-2 La prématurité : ....................................................................................... 98 2-3 Le poids de naissance : ............................................................................ 99 2-4 Les malformations congénitales et anomalies chromosomiques : ............ 100 2-5 La mortalité néonatale et périnatale : ..................................................... 101

CONCLUSION .................................................................................. 102 RESUME........................................................................................... 104 BIBLIOGRAPHIE ................................................................................ 113

7

PREMIERE PARTIE

PARTIE THEORIQUE

8

INTRODUCTION

9

I. INTRODUCTION

L’âge de la maternité n’a cessé de reculer, plusieurs raisons expliquent ce

phénomène : améliorations des techniques contraceptives, mariage tardif, poursuite

d’une carrière ou seconde union, enfin développement des techniques d’assistance

médicale à la procréation (AMP) qui, avec le don d’ovocyte, ont reculé les limites de

la maternité.

Ces grossesses tardives encourent plusieurs risques, aussi bien maternels que

fœtales.

Ces risques qui s’aggravent avec l’âge maternel devraient être mieux connus,

pris en compte dans le suivi de ces grossesses et diffusés aux patientes afin de ne

pas banaliser excessivement ces grossesses tardives.

10

DEFINITION

11

II. DEFINITION La notion de gestante âgée varie avec les années et les pays.

La fédération internationale de gynécologie obstétrique, définit en 1958 la

primipare âgée comme une femme âgée de35 ans et plus et qui accouche pour la

première fois.

Les femmes de 35 ans et plus (elderly gravidas des Anglo-Saxons) étaient

initialement considérées comme des gestantes âgées ; puis, avec le recul de l’âge de

la maternité, ce terme de parturiente âgée s’est adressé aux femmes de 40 ans. Un

nouveau terme a été récemment créé pour définir les grossesses après 45 ans, qui

se sont développées depuis l’ère des dons d’ovocytes ; on parle désormais d’âge

maternel très avancé (very advanced maternal age) [1].

12

HISTORIQUE

13

III. HISTORIQUE

Le premier cas historique de primiparité tardive remonte à la bible, SARAH mit

ISAAC au monde à l’âge de 90ans.

En 1668 Mauriceau parle des difficultés de l’accouchement chez la primipare

âgée, dans son traité des maladies des femmes grosses et des accouchées. [2]

En 1821 Madame LA CHAPELLE confirme cette opinion « Il n’est pas un

accoucheur qui ne redoute pas un premier accouchement chez une femme de 34 à

40 ans. Il n’est pas une femme de cet âge qui ne voit avec effroi arriver le moment

de sa première couche ». [2]

De nos jours, une grossesse après 35 ans voire 40 ans est devenue un réel

phénomène de société dans la plupart des pays développés dont la France. De plus,

le don d’ovocyte, voire l’accueil d’embryon permet une grossesse à tout âge.

14

IV. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE

1. Age limite de la procréation :

Si l’on connait l’âge de la plus jeune maman du monde (Au Pérou : la petite

Lina Medina subit en 1939 une césarienne à l’âge de 5 ans et 8 mois), on ne sait

avec certitude l’âge de la mère la plus âgée. Des âges limites de procréation ont été

rapportés par différents auteurs allant jusqu’ à 63 ans pour KENNEDY. Chez les

primipares, mis à part l’événement biblique, la mère la plus âgée, retrouvée dans la

littérature, avait 49 ans (MAHON et al). [3]

2. Fécondité et âge

En France, l'âge moyen de la première grossesse a encore augmenté, il est de

29.4 ans en 2005 alors qu'il était de 24 ans en 1970. Il est donc fréquent qu'une

seconde, voire une troisième grossesse soit souhaitée après l'âge de 35 ans. C'est

un phénomène que l'on retrouve dans la plupart des sociétés occidentales.

Parallèlement, on sait maintenant avec certitude que le taux de fécondité diminue

avec l'âge. Les ovules sont plus particulièrement sensibles à ce vieillissement. Une

femme dispose d'un potentiel d'environ 40000 follicules à la puberté qui seront

libérés après maturation lors de l'ovulation. Avec l'âge, ce capital diminue et peut

également se détériorer. Il en découle 2 risques :

• Des difficultés de conception : à 35 ans, le taux de fécondité est d'environ

50%, il tombe à 34% à 40 ans.

• Des risques augmentés de malformations ou de maladies pour l'enfant :

Repousser la première grossesse réduit donc le taux de fécondité et plus

la période de préconception dure, plus les chances de concevoir

diminuent. Par ailleurs, le mode de vie des femmes occidentales (stress,

pollution, alimentation restrictive, usage prolongé de la contraception

15

orale) impacte directement sur la disponibilité psychologique et

physiologique et donc sur la fécondité. On constate que de plus en plus de

femmes désireuses d'une grossesse après 35 ans doivent faire appel à des

traitements spécifiques qui stimulent l'ovulation afin d'augmenter les

chances de conception [4].

16

V. EPIDEMIOLOGIE La fréquence de la primiparité tardive varie d’une société à l’autre en fonction

de facteurs géographiques, socio-économiques et culturels, et d’un auteur à l’autre

en fonction de la limite d’âge choisie et du lieu d’étude. Ainsi Allahbadia [55] en

Inde, rapporte une fréquence de 1,3%, Sivalingam [56] en Angleterre 0,65%,

Blickstein [57] en USA 0, 27%. Enfin, Bamanga et al notent une fréquence de 0,24 %

au CHU de Brazzaville en Kongo [5].

Au Maroc, Timjerdine à Rabat a retrouvé une fréquence de 0,90% [6].

17

VI. FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES L’âge de la maternité n’a cessé de reculer ces dernières décennies partout

dans le monde. Plusieurs raisons expliquent ce phénomène :

1. Le mariage retardé Les explications avancées face à ce délai sont multiples : la prolongation des

années des études, le développement d’une carrière professionnelle et également

le désir d’une grossesse lors d’une seconde union.

2. La stérilité Il s’agit d’une stérilité primaire souvent méconnue ou traitée tardivement.

Dans les pays sous développés, le niveau socio-économique et culturel bas, le

défaut de diagnostic et de la prise en charge de la stérilité font de ce facteur la

primordiale étiologie ; ainsi BAMANGA et al [5] dans leur étude rétrospective

portant sur 38 primipares âgées ayant accouché au CHU de Brazzaville au Kongo,

du 1er janvier 1996 au 31/12/2000 (soit 5 ans), ont rapporté une fréquence de

23,6% de stérilité.

Dans les pays développés, l’augmentation de la primiparité tardive est le reflet

de l’efficacité du traitement de la stérilité [3].

3. Utilisation régulière des moyens contraceptifs Les moyens contraceptifs offrent beaucoup de choix de planification familiale.

Encouragés par certains états qui connaissent une explosion démographique, ces

moyens peuvent être responsables de primiparité tardive chez des femmes qui

refoulent leur maternité pour des raisons de réussite professionnelle ou du fait de

leur situation économique [6].

18

4. Les avortements spontanés Contribuent largement à la primiparité tardive. D’après Warbuton [7], le taux

de fausses couches spontanées atteindrait 33,8 % à partir de 40 ans contre 11,7 %

entre 30 et 34 ans, 17,7 % entre 35 et 39 ans et 53,2% après 45 ans. On admet

généralement qu’au moins 60 % de ces avortements précoces sont liés à des

anomalies chromosomiques.

En revanche, le passé gynécologique de ces patientes (fibromes, synéchies ou

béances du col) explique les fausses couches spontanées tardives où les anomalies

chromosomiques ne représentent plus que 10 à 20 % [1].

5. Interruption volontaire de grossesse L’environnement social et culturel dans lequel vit une femme, la religion

dominante et ses croyances personnelles participent à sa décision face à une

grossesse accidentelle et non désirée.

Ceci n’empêche que l’interruption volontaire de grossesse a toujours été

couramment pratiquée dans le monde, même là ou elle est interdite par la loi.

6. Chirurgie gynécologique Des antécédents de chirurgie gynécologique peuvent être retrouvés chez des

primipares âgées, il s’agit surtout de myomes utérins, ou malformations qui peuvent

être la cause d’une stérilité en gênant la nidation ou le développement de l’œuf.

7. Pathologie générale Il s’agit surtout de diabète, cardiopathie ou hypertension artérielle, qui

peuvent être responsables de primiparité tardive par le biais de deux facteurs :

Avortement spontané ou provoqué.

Contre- indication temporaire à la grossesse en attendant l’équilibre de la

pathologie.

19

VII. DIAGNOSTIC ANTENATAL La survenue d’une première grossesse après 35 ans constituait pour beaucoup

de femmes, une source d’inquiétude par crainte de la pathologie gravidique et des

risques malformatifs chez le nouveau-né.

Actuellement avec les progrès de l’imagerie ultrasonore, les moyens de

diagnostic anténatal, il est possible de faciliter la survenue de cette grossesse.

Le conseil préconceptionel ne doit pas déconseiller la grossesse, mais attirer

l’attention sur les risques particuliers. Il doit être orienté dans deux directions :

l’évaluation du risque obstétrical pour la mère et le risque malformatif pour l’enfant

à naître.

Le diagnostic anténatal repose sur la paraclinique :

1. Echographie L'échographie permet le diagnostic prénatal de malformations nécessitant une

prise en charge. Sa spécificité est actuellement supérieure à 99 %. Sa sensibilité

environ de 60%. [8]

1.1. Échographie du 1er et du 2ème trimestre de la grossesse

Il est recommandé deux échographies au cours des deux premiers trimestres

de la grossesse, en l'absence des facteurs de risque:

- la première à la 11-13ème semaine d'aménorrhée.

Elle permet de déterminer le terme, de dépister des malformations majeures

à expression précoce, et de rechercher des signes d'appel de malformations

fœtales et d'anomalies chromosomiques.

- la seconde à la 22-24ème semaine d'aménorrhée.

L'étude de l'écho-anatomie fœtale n'est suffisamment probante que vers le

milieu du deuxième trimestre.

20

C'est l'échographie retenue dans les pays où une seule échographie est

recommandée. A ce stade, on pourra également apprécier la quantité du liquide

amniotique, la situation du placenta et la biométrie fœtale [8].

1.2. Échographie du 3ème trimestre de la grossesse

Cette échographie permet le diagnostic tardif des malformations, afin de

permettre soit une meilleure prise en charge périnatale et une amélioration du

pronostic à long terme, soit une interruption médicale tardive de la grossesse en cas

de diagnostic d'une affection particulièrement grave et incurable [8].

2. Les techniques obstétricales Elles consistent en des prélèvements d'échantillons fœtaux obtenus

directement à partir du fœtus ou indirectement à partir de structures ovulaires

annexes telles que le placenta. Ces techniques sont toujours précédées d'un examen

échographique s'assurant de la bonne viabilité fœtale, de l'âge gestationnel et de la

localisation du placenta.

2.1. L'amniocentèse

Cette technique de diagnostic prénatal effractif est pratiquée sous

échoguidage. Elle consiste à introduire une aiguille fine à travers les parois

abdominales et utérines maternelles afin de prélever un peu de liquide amniotique

dans lequel baigne le fœtus (moins d'une minute). Elle est habituellement réalisée

après la 14ème semaine de gestation.

Les deux tests du liquide amniotique fréquemment pratiqués sont le caryotype

fœtal à partir des cellules fœtales et de la membrane se trouvant dans le liquide

amniotique et la mesure de l'alpha-foetoprotéine du liquide amniotique [8].

2.2 La choriocentèse ou placentocentèse

Il s'agit de prélever un échantillon de trophoblaste. On parle aussi de biopsie

de villosités choriales. Le prélèvement peut s'effectuer par la voie transvaginale avec

21

un cathéter souple et une seringue sans anesthésie et de façon précoce entre la

11ème et la 13ème semaine d'aménorrhée. La voie transabdominale avec une aiguille

est actuellement la plus utilisée. La choriocentèse présente l'avantage de procurer

une quantité suffisante d'ADN immédiatement disponible pour un diagnostic

biochimique ou moléculaire rapide et surtout d'être pratiquée assez tôt au cours de

la grossesse. Le risque global de perte spontanée de grossesse chez les femmes

enceintes d'un âge plus avancé quand aucune intervention n'est pratiquée est estimé

à 2 ou 3 %. La technique de prélèvement des villosités choriales ajoute environ un à

deux pour cent à ce risque [8].

2.3 La cordocentèse

Il s'agit d'un prélèvement de sang fœtal par ponction directe du cordon

ombilical. Cette technique guidée par échographie est nécessairement tardive à

partir de la 18ème semaine de la grossesse et jusqu'au terme. Le principal avantage

de la cordocentèse est qu'elle permet un accès direct au fœtus. Mais les risques

d'avortements ne sont pas négligeables : 3 à 5 % selon le contexte [8].

2.4 Autres prélèvements fœtaux

Des biopsies de tissus fœtaux peuvent être obtenues à partir de la peau, du

foie, des liquides tirés des voies urinaires du fœtus, de l'abdomen, du thorax, mais

les progrès de la génétique moléculaire rendent ces techniques d'utilisation

beaucoup plus rares. Le recours à ces prélèvements relève d'indications particulières

[8].

22

VIII. EVOLUTION DE LA GROSSESSE La littérature sur la santé maternelle(ou les complications gravidopuerpurales)

permet de constater que l’âge maternel est presque toujours pris en compte dans

les analyses. Les études soulignent son rôle péjoratif, soit lorsqu’ il parait trop

précoce par rapport aux normes de la société, soit lorsqu’il dépasse un certain seuil,

variable selon les époques. Toutefois peu d’études, en dehors de celles sur la

mortalité maternelle, s’intéressent spécifiquement à la relation entre l’âge et la

morbidité gravidopuerpurale.

1. Complications particulières de la grossesse 1.1 L’hypertension artérielle gravidique

Une hypertension complique environ 8 % des grossesses dans les pays

développés, nettement plus dans certaines régions. Les hypertensions de la

grossesse sont ainsi la première cause de mortalité fœtale, et la deuxième ou

troisième cause directe de mortalité maternelle à travers le monde [9].

1-1-1-Définition :

Les désordres hypertensifs de la grossesse s’articulent autour de deux

symptômes principaux : hypertension et protéinurie. Le National High Blood

Pressure Education Program (NHBPEP) a mis à jour leurs définitions en 2000.

• L’hypertension est définie par des chiffres supérieurs ou égaux à 140/90

mm Hg à plusieurs examens.

• La protéinurie est définie par une valeur supérieure à 0,3 g/24 h en

l’absence d’infection urinaire.

• La prééclampsie est définie par l’association hypertension et protéinurie au-

delà de 20 semaines.

• Les œdèmes ne font plus partie de la définition.

23

Une augmentation de l’apparition de l’HTA pendant la grossesse à partir de 35

ans est notée dans la grande majorité des études avec des chiffres relativement

comparables d’une étude à l’autre [1].

Bobrowski et Bottoms dans leur article comparant les femmes de 35 ans et

plus à celles de 20—29 ans, parmi 9556 grossesses uniques, mettent en évidence

trois fois plus de prééclampsie chez les femmes les plus âgées [10].Chez les femmes

de 40 ans, l’hypertension gravidique est de trois à 12 fois plus fréquente (selon

qu’elles sont grandes multipares ou non) par rapport aux femmes de 20—34 ans

[11].

1-1-2-Principales complications :

• Eclampsie :

L’éclampsie est le stade ultime de l’évolution de l’hypertension artérielle

gravidique (HTAG). La gravité de ce syndrome est dominée par la survenue brutale

de crises convulsives appelées éclampsie dans ce contexte, mettant directement en

jeu le pronostic vital à court terme de la mère et/ou de l’enfant à venir [12].

• Hématome rétroplacentaire :

Le décollement prématuré d’un placenta normalement inséré est de taille très

variable, situé sur la plaque basale du placenta, pouvant aller jusqu’au raptus

hémorragique. Cet hématome Interrompt une partie ou la totalité de la circulation

utéroplacentaire. Son apparition est brutale et imprévisible. Selon la taille du

décollement, on observe une souffrance fœtale aiguë dans la forme modérée ou une

mort fœtale in utero quand le décollement est supérieur à 50 %. Il met également en

jeu le pronostic vital chez la mère en provoquant des hémorragies et des troubles de

l’hémostase [12].

Le risque d’hématome rétroplacentaire, complication liée à l’hypertension, ne

serait pas augmenté avec l’âge selon l’étude d’Ananth et al [13].

24

• Hellp syndrome :

C’est un syndrome biologique (hemolysis, elevated liver enzymes, low

platelets) décrit en1982 par Weinstein, rencontré au cours de la prééclampsie en

pré- ou postpartum.

Sa physiopathologie exacte n’est pas connue. Il associe une hémolyse aiguë

intravasculaire avec présence de schizocytes. La biologie montre une thrombopénie

inférieure à 100 000/mm3 et une cytolyse hépatique avec élévation des

transaminases [12].

• La mort fœtale in utero :

Pour le fœtus, le risque est celui d’un retard, voire d’un arrêt de la croissance

par défaut de perfusion, aboutissant au maximum à la mort in utero.

1.2 Le placenta prævia et métrorragies u troisième trimestre

On dit qu'un placenta est prævia lorsqu'il s'insère en totalité ou en partie sur

le segment inférieur [18].

À ce sujet, les données de la littérature divergent ; si la majorité des études

relèvent une plus grande fréquence des métrorragies et des placentas prævia après

35 ans, cette augmentation n’est pas toujours retrouvée chez les primipares. Gilbert,

Nesbitt et Danielsen [14] annoncent cependant un taux de placentas prævia 8 fois

plus élevé chez les primipares âgées que chez les primipares de 20 à 29 ans et

Luke et Brown [15] comme Bianco et al [16].et Cleary-Goldman [17] affirment une

augmentation après 40 ans, quelle que soit la parité.

1.3 Menace d’accouchement prématuré

L’accouchement prématuré (AP), est défini par un accouchement entre 22 et

37 semaines d’aménorrhée (SA), est la principale cause, avec le retard de croissance

intra-utérin (RCIU), de morbidité et de mortalité périnatales ; 60 % de la mortalité

néonatale provient des enfants nés avant 30 SA et la moitié des séquelles

neurologiques sont observées chez les nouveau-nés avant 32 SA. Le taux d’AP a

25

légèrement augmenté ces dernières années pour se situer environ à 7 % des

naissances en France malgré les efforts de prévention réalisés [19].

La menace d’accouchement prématuré a une définition variable selon les

équipes françaises et étrangères. Le diagnostic de MAP a été rappelé au niveau

national, il y a quelques temps, il est porté devant une patiente présentant avant

terme (37 SA) des contractions utérines régulières et douloureuses se répétant à des

intervalles inférieurs à dix minutes et ou une modification cervicale au toucher

vaginal [20].

1.4 La grossesse prolongée

1-4-1 Durée de la grossesse :

Pour les grossesses uniques, un large consensus s’accorde sur la date de 41

SA, soit 287 jours comme seuil au-delà duquel le terme est considéré comme

dépassé. Les études sur de larges cohortes montrent que la médiane de durée en

jours à partir de l’ovulation est de 274 jours pour les primipares et de 266 jours

pour les multipares [21]. La variabilité de la durée de la grossesse est due ;

• à l’incertitude sur le début exact de la grossesse : en relation avec

l’incertitude sur le recueil des signes (la date des dernières règles), mais

aussi à la méconnaissance de la date précise de l’ovulation, à la variabilité

du transit tubaire.

• à la variabilité de la durée de la grossesse elle-même en fonction de la

parité, de facteurs ethniques etc.

• au mode de datation de la grossesse : selon qu’on utilise exclusivement

les données de l’échographie ou bien la clinique, la fréquence cumulative

des accouchements à 41 est supérieure si l’on se réfère à l’échographie.

26

1.4.2 Risque fœtal :

La grossesse prolongée est à haut risque fœtal, la mortalité in utero et la

morbidité néonatale augmentent en fin de grossesse, l’âge maternel influence

notablement la mortalité fœtale exprimée selon indice de feldman, ainsi pour les

femmes de plus de 35 ans, celle-ci augmente plus rapidement, mais le début de

l’ascension correspond toujours à 39–40 SA [21].

1.5 La grossesse gémellaire

La grossesse gémellaire se définit par le développement simultané de deux

embryons dans la cavité utérine. Sa fréquence est classiquement de 1 pour 89 dans

une population d’origine européenne et varie de 4 à 40/1 000 dans la littérature

[22].

On distingue deux types de grossesse gémellaire :

1-5-1-grossesse gémellaire dizygote

Une grossesse gémellaire dizygote résulte en règle générale de la fécondation

simultanée par deux spermatozoïdes de deux ovocytes issus des deux ovaires ou

d’un seul.

De multiples facteurs, tant génétiques que socio-environnementaux, ont été

incriminés dans la genèse des grossesses gémellaires dizygotes.

- Leur fréquence croît avec l’âge maternel parallèlement à l’élévation

importante du taux de FSH, induisant des ovulations doubles, ainsi avec la parité.

Enfin, l’avènement des traitements de la stérilité a été responsable d’une forte

augmentation iatrogène du nombre de grossesses multiples.

1-5-2- grossesse gémellaire monozygote

Est issue de la fécondation d’un seul ovule par un seul spermatozoïde

donnant un œuf unique se divisant secondairement. Les deux fœtus sont en théorie

génétiquement identiques et nécessairement de même sexe.

27

Sa fréquence est stable, 3,5 à 5/1 000 naissances. Elle ne varie ni avec

l’origine ethnique ni avec la parité. Seul l’âge maternel évolue parallèlement à la

fréquence (3/1 000 à 25 ans contre 4,5/1 000 après 40 ans).

Chez la primipare âgée on peut expliquer l’augmentation de la fréquence de la

grossesse gémellaire par l’augmentation du taux de la stérilité et au développement

des méthodes de l AMP.

Au Maroc, Timjerdine [6] a trouvé une fréquence de 2,5%.

2. Pathologies générales 2.1 Diabète et grossesse

La prévalence du diabète gestationnel est en constante augmentation,

concernant 5 à 10 % des grossesses suivant les populations étudiées [23]. Cette

augmentation s’explique par :

• l’augmentation d’hyperglycémie gestationnelle, conséquence de

l’aggravation de l’insulino- résistance physiologique de fin de grossesse

chez des patientes de plus en plus âgées, en surpoids, appartenant à des

ethnies à risque .

• l’épidémie de diabète de type 2 survenant chez des patientes de plus en

plus jeunes en âge de procréer, alors que la prévalence du diabète de type

1 se maintient.

La quasi-totalité des études met en évidence une augmentation de la

fréquence du diabète gestationnel dans les grossesses tardives. Grimes et Gross [24]

n’observent pas cette augmentation chez les primipares de 35 ans et plus, mais

uniquement sur les multipares de plus de 38 ans. Certaines équipes [25] observent

une augmentation de l’incidence du diabète gestationnel dès la première grossesse

à partir de 35 ans, mais notent que l’incidence est cependant moindre que chez les

multipares. Au contraire, les études les plus récentes, telles celles de Gilbert, Nesbitt

28

et Danielsen [14] et celle de Bianco et al [16] observent une augmentation identique

des taux de diabète gestationnel chez les primipares et les multipares et concluent

que l’âge et non la parité est en cause. Le remarquable travail de Luke et Brown [15],

paru en 2007, sur toutes les naissances après30 ans aux États-Unis de 1995 à 2000

(n = 8 079 996), compare les femmes de 30-34 ans (n = 5 211 847), de 35-39 ans

(2 399 928), de 40-44 ans (n = 449 886) et de 45 ans ou plus (n = 18 335), et

distingue primipares et multipares. La proportion de diabète dans le groupe 40-44

ans est de 6,1 % pour les primipares et 6,4 % pour les multipares, soit un odds ratio

de 1,81 et 1,91 par rapport aux femmes de 30-34 ans où la proportion est de 3,5 %.

2.2 Les fibromes utérins

La pathologie utérine myomateuse est fréquente puisque environ 25 % des

femmes en période d’activité génitale en sont porteuses. C’est à dire la forte

probabilité d’observer ses interactions avec la grossesse. Cette association, dont la

fréquence varie de 1 à 4 %, ne va cesser de croître compte tenu de la survenue plus

tardive des grossesses et du taux d’incidence des myomes qui s’élève

progressivement avec l’âge [26].

Les myomes peuvent être responsables de plusieurs complications

gravidiques :

− Les avortements spontanés dont la fréquence varie dans la littérature de 4

% à 18 % [26].

− Les fibromes sous-muqueux en regard de l’insertion placentaire

augmentent le risque de retard de croissance intra-utérin (RCIU) (14 %

versus 6,6 %) et d’hématome rétroplacentaire (HRP) (3,2 % versus1, 3 %)

[26].

− Menace d’accouchement prématuré.

29

− Les fibromes cervicaux ou isthmiques peuvent gêner l’ampliation du

segment inférieur et l’accommodation de la présentation: les observations

de présentation du siège ou transverse sont plus fréquentes.

− Les hémorragies de la délivrance ont touché 7,3 % de la population de

femmes dont l’utérus était myomateux contre 1,8 % pour la population

témoin de la série de Lopes. Elles s’expliquent par les difficultés de

rétraction et d’involution utérines.

− Dans les suites de couches, les risques infectieux et thromboemboliques.

− Les fibromes de plus de 5cm avaient plus tendance à augmenter de taille

pendant la grossesse.

2.3 Cardiopathie et grossesse

La survenue d’une grossesse chez une femme ayant une cardiopathie,

représente une cause non négligeable de morbidité, voire de mortalité maternelle.

En effet, au cours de la grossesse et du péripartum se produisent d’importantes

modifications cardiocirculatoires susceptibles d’aggraver la cardiopathie [27].

2-3-1-Modifications cardiovasculaires au cours de la grossesse :

• une augmentation du volume sanguin de l’ordre de 20 à 30 % dès la

20ème semaine d’aménorrhée, qui s’accroît jusqu’à 40 à 50 % à partir de

la 32ème semaine.

• une baisse des résistances vasculaires périphériques liée au

développement de la circulation placentaire et à une activation

hormonale.

• Des modifications de l’hémostase, faisant de la grossesse un état

d’hypercoagulabilité majorant le risque thromboembolique.

• Une augmentation supplémentaire d’environ 30 % du débit cardiaque se

produit lors de l’accouchement à l’occasion de chaque contraction

utérine.

30

2-3-2-Les risques de la grossesse :

Les risques maternels vont de la détérioration de la fonction ventriculaire à

l’insuffisance cardiaque, voire au décès.

Les risques fœtaux sont liés soit à l’existence d’une cyanose maternelle à

l’origine d’une insuffisance d’oxygénation fœtale (responsable d’avortement,

prématurité, de retard de croissance), soit à une détérioration de la fonction

cardiaque maternelle responsable d’une insuffisance circulatoire placentaire (avec

les mêmes conséquences fœtales que précédemment.

2-3-3-Principales cardiopathies rencontrées au cours de la grossesse :

• Cardiopathies congénitales : c’est l’étiologie la plus fréquente tout au

moins en Europe et en Amérique du Nord.

• Valvulopathies rhumatismales : Les cardiopathies rhumatismales sont

en nette diminution dans les pays occidentaux, mais leur fréquence

reste très élevée dans les pays en voie de développement. La tolérance

de la grossesse dépend du type de valvulopathie et de son degré. Le

rétrécissement mitral est la valvulopathie rhumatismale la plus

fréquente au cours de la grossesse et la plus susceptible de se

compliquer.

• Cardiopathie ischémique : pathologie très rare à l’âge de la

procréation. La fréquence de l’infarctus du myocarde est estimée à un

pour 10 000 accouchements. Il survient le plus souvent au cours du

troisième trimestre chez des femmes de plus de 33 ans ayant des

facteurs de risque : antécédents familiaux de coronaropathie,

dyslipidémie, diabète, tabagisme.

31

2.4 Anémies et grossesse

Les anémies de la femme enceinte sont fréquentes d’une manière générale et

dépendent en partie du statut nutritionnel de la population. Dans les pays

développés, elles touchent 10 à 20% des femmes de milieux aisés et plus de 30%

des femmes de milieux défavorisés.

Dans les pays en voie de développement et particulièrement en Afrique

saharienne où le fer alimentaire est peu biodisponible. La déficience en fer reste la

cause la plus principale de l’anémie, spécialement chez les femmes en âge de

procréer. L’anémie peut aussi résulter d’autres causes parmi elles la déficience en

folates, en vitamine B12 et en vitamine B6 [28].

Selon l’OMS l’anémie est définie par un taux d’hémoglobine inférieur à 11 g/dl

pendant la grossesse et inférieur à 10 g/dl dans la phase du postpartum [29].

32

IX. EVOLUTION DE L’ACCOUCHEMENT Les primipares âgées réunissent, de nombreuses conditions défavorables à la

naissance par les voies naturelles. Ainsi les modalités d’accouchement chez ce type

de parturientes sont différentes à cause de certains facteurs de difficulté.

1. Bassin et parties molles Plusieurs auteurs sont d’accord sur le fait que le tissu périnéal est plus

rigide chez la primipare âgée, rigidité qui atteint également le col utérin,

responsable de spasme d’hypertonie ou de dilatation stationnaire.

De toute évidence, le bassin ne rétrécit pas avec l’âge de la parturiente mais

plusieurs auteurs retrouvent une fréquence plus élevée des bassins anormaux

ELMANSOUR [30] 9 ,8%, TIMJERDINE 13,5% [6].

2. Les présentations anormales Les anomalies de présentation fœtales sont un peu plus fréquentes à partir de

40 ans. Selon Boucicaut [31], le taux de présentations céphaliques significativement

abaissé après 40 ans (82,3 % versus 95,6, p < 0,001) ce qui peut expliquer en partie

l’augmentation du taux des césariennes.

Ainsi l’hypoplasie utérine avec cavité plutôt cylindrique et hypertonique,

favorisant le siège décomplété.

3. Les dystocies dynamiques Plusieurs auteurs ont constaté le pourcentage élevé de dystocie dynamique

chez la primipare âgée .La durée de travail augmente avec l’âge .Ceci peut être

expliqué par les contractions utérines insuffisantes en durée, en intensité et en

fréquence, le col reste épais et se dilate mal.

33

Gilbert et al [14], trouvent une fréquence de 12,6% de travail prolongé chez

des primipares âgées de 40 ans contre 10,8% chez un groupe de control de

primipare de 20-29 ans.

4. La rupture prématurée des membranes

La rupture prématurée des membranes se définit comme la rupture franche

de l’amnios et du chorion, avant le début du travail. Sa fréquence est de l’ordre de

8 % [32].

La physiopathologie de la rupture prématurée des membranes (RPM) retient

des facteurs mécaniques liés à l’amincissement des membranes, à des stress

répétés. Les facteurs chimiques apparaissent par des modifications de structure du

collagène. Enfin, l’infection semble jouer un rôle important.

Les facteurs de risque sont les suivants : catégorie sociale défavorisée,

exposition prolongée au tabac, antécédents d’accouchements prématurés et de RPM

avant terme.

La RPM avant terme expose à deux complications majeures : la prématurité,

les complications infectieuses (la chorioamniotite).

BERKOVITZ et al [33] ont trouvé une fréquence de 3,8% chez les primipares

âgées de 40 ans contre 2,9% chez les primipares âgées de 20-29 ans, TIMJERDINE

9,5% [6].

5. La souffrance fœtale Il s’agit de souffrance fœtale aigue ou chronique :

La souffrance fœtale aigue (SFA) se définit comme une perturbation grave de

l’homéostasie fœtale, due à un trouble de l’oxygénation fœtale et survenant au

cours de l’accouchement. Elle se traduit par une acidose fœtale, par un trouble de

l’adaptation à la vie extra-utérine, défini par une perturbation du score d’Apgar, par

34

des signes neurologiques et/ou par des signes traduisant une défaillance

Polyviscérale.

La souffrance fœtale chronique (SFC) se traduit, dans la majorité des cas, par

un retard de croissance intra-utérin (RCIU).

La primiparité et l’âge maternel élevé constituent des facteurs de risque de

développer plusieurs pathologies gravidiques (la prééclampsie, le diabète, la

grossesse prolongée…) qui engendrent une souffrance fœtale. Ainsi TIMJERDINE [6]

a trouvé une fréquence de 15%.

6. Les modalités de l’accouchement Plusieurs auteurs affirment que l’accouchement chez la primipare âgée pose

beaucoup de difficultés .Ce qui est traduit par le nombre augmenté d’extraction

instrumentale et de césarienne.

6.1 Les accouchements normaux

On appelle accouchement normal ; un accouchement qui aboutit par la seule

influence des phénomènes naturels à l’expulsion de l’enfant par voie basse sans

aucune intervention .L’épisiotomie peut être considérée comme une manœuvre

ordinaire.

Ziadeh [35] évalue la fréquence de l’accouchement spontanément par voie

basse 85,7% chez les primipares jeunes versus 74% chez les primipares âgées,

Elmansour [30] 47%.

6.2 Les extractions instrumentales

La ventouse a clairement évolué durant les dernières années. Son usage est en

augmentation constante dans tous les pays industrialisés, parmi les avantages

essentiels étant un apprentissage plus facile avec moins de lésions sphinctériennes.

Pour ces raisons, le Collège américain des obstétriciens et gynécologues (ACOG)

35

recommande une large utilisation de cet instrument et préconise que son

enseignement soit prioritaire.

La ventouse obstétricale est un instrument de flexion, de traction limitée et

de rotation induite.

Le taux d’extraction instrumentale est également plus élevé dans toutes les

études, quelle que soit la parité.

Selon l’étude de Gilbert et al [14] le taux d’extraction instrumentale varie

entre ; pour le forceps, 4,5% pour les primipares âgées de 40 ans versus 3,1% pour

les primipares âgées de moins de 40ans. Pour la ventouse, 9,7% versus 9,8%

successivement. Elmansour [30] 24,54% d’accouchement par application de

ventouse chez les primipares âgées de 35 ans.

6.3 La césarienne

Un taux significativement plus élevé de césariennes est retrouvé dans toutes

les publications dès 35 ans. Cette augmentation du taux de césarienne plus nette

chez les primipares est cependant observée le plus souvent aussi chez les

multipares, sauf pour Kessier [37]. Cette augmentation de la fréquence des

césariennes est liée aussi bien à l’augmentation des césariennes de principe

(décidées avant la mise en travail) qu’à une augmentation des césariennes en

urgence, et est retrouvée pour toutes les indications, souffrance fœtale y compris.

Tuck [38] rapporte qu’après 35 ans, la fréquence des césariennes est beaucoup plus

élevée chez les femmes infertiles devenues enceintes après un traitement de leur

stérilité (20,8 % contre 10,17 %). Autre raison de césarienne, la durée du travail

après 40 ans est souvent prolongée. Classiquement, le travail est en effet considéré

comme plus long chez les primipares âgées. Si certaines études à l’origine de cette

assertion, telle celle de Fliehr [39], datent de 1956, les études plus récentes telles

celle de Tuck et al [38] en 1988, ou celle, plutôt optimiste, de Berkowitz et al [33]

36

arrivent aux mêmes conclusions pour les primipares ; seule l’étude de Blum les

contredit.

Enfin, de façon consciente ou inconsciente, devant ces grossesses tardives,

l’obstétricien a tendance à réaliser une extraction (parfois prématurée) dès

l’apparition de la moindre pathologie ; tout se conjugue donc pour que le taux de

césarienne augmente avec l’âge.

37

X- LE PRONOSTIC MATERNEL ET FOETAL

1. La mère 1.1 La délivrance

Les hémorragies de la délivrance sont plus fréquentes après 40 ans, surtout

lors du premier accouchement [40].

Certains auteurs ont démontré que l’âge maternel, la nulliparité augmentent

significativement le risque d’hémorragie [41].

1.2 Les suites de couches

Les suites de couches sont marquées par un allongement du séjour hospitalier

(données Audipog rapportées par Martin et Maillet) et un risque accru de thrombose

; pour Jolly [40], le taux d’embolie pulmonaire est de 0,15 % après 40 ans contre

0,05 avant.

Le risque thromboembolique est augmenté de 38 % chez les femmes de plus

de 35 ans d’après James et al [42]. La fréquence des hémorragies maternelles

intracérébrales est multipliée par deux après 35 ans, par rapport aux autres

femmes, après prise en compte des facteurs connus favorisant cette complication

(hypertension, prééclampsie et coagulopathies). Les auteurs suggèrent que l’âge est

un facteur en tant que tel de survenue d’hémorragie intracérébrale or la létalité de

ces complications est de 20 % dans cette étude.

1.3 La mortalité maternelle

Malgré sa très nette diminution due à la qualité actuelle du suivi prénatal, son

taux s’élève avec l’âge, passant pour la période 2000-2002 de 3,8/100 000

naissances entre 25 et 29 ans, à 33,3 entre 40 et 44 et 215,3 après 45 ans [43].

Toutefois, le faible nombre d’accouchement après 45 ans peut inviter à relativiser

ces chiffres. Les principales causes de mortalité sont les hémorragies obstétricales,

les accidents vasculaires, les embolies amniotiques, les infections et les

myocardiopathies.

38

Ces chiffres justifient une surveillance accrue des futures mères âgées tant au

cours du troisième trimestre de leur grossesse qu’au cours de l’accouchement pour

tenter de prévenir les accidents vasculaires sévères.

2. Le nouveau -né L’âge avancé de la mère présente globalement des liens avec la santé de

l’enfant à court et à long terme.

2.1. Score d’Apgar et réanimation

Les publications divergent totalement sur ce point ou ne le mentionnent pas.

L’étude de Béclère [44] observe une augmentation parallèle du taux d’enfants avec

Apgar < 7 à la naissance, de l’âge de la mère, et des transferts en unité de soins

intensifs, ce qui n’est pas observé à Boucicaut [31]. Paradoxalement, Berkowitz et al

[33] n’observent pas de score d’Apgar plus bas mais rapportent cependant plus de

transferts en soins intensifs, ce qui peut paraître surprenant, mais on connaît la

valeur limitée du score d’Apgar à la naissance. L’étude de Bianco et al [16] retrouve

aussi une diminution du score d’Apgar à 1 minute et une augmentation des

admissions en unité de soins intensifs pour les enfants des primipares âgées.

2.2. La prématurité

Toutes les études anciennes réalisées sans définition précise de la prématurité

(naissance avant 37 semaines d’aménorrhée) incluaient dans le groupe des

« prématurés » les enfants de moins de 2 500g. Ces études affirmaient toutes que la

« prématurité» était plus fréquente en cas de grossesse tardive. Avec une définition

exacte de la prématurité, à Béclère [44], primipares et multipares confondues, la

proportion de prématurés passe de 5,7 % avant 35 ans à 8,2 % après 40 ans (p <

0,001), cette prématurité étant en partie d’indication médicale (c’est-à-dire due à

une décision obstétricale d’interrompre la grossesse pour raison maternelle ou

fœtale : 2,9% avant 35 ans de prématurité iatrogène contre 4,8 % à partir de 40 ans).

39

Uniquement sur des primipares, Tuck et al [38] annoncent également 4 fois plus de

naissances prématurées après 35 ans ; seuls Berkowitz et al [33] qui n’étudient que

des primipares de bon niveau socio-économique, n’observent pas cette

augmentation du taux de prématurité et observent même une diminution après 40

ans. Enfin Yasin et Beydoun [45] montrent qu’après 40 ans, le taux de prématurité

est plus élevé chez les primipares (36,8 %) que chez les multipares (13,6,p < 0,02),

mais que dans les deux cas, il est supérieur chez les femmes de plus de 40 ans au

taux observé chez des femmes plus jeunes. L’étude de Gilbert, Nesbitt et Danielsen

[14] confirme cette augmentation de la prématurité par rapport à un groupe contrôle

de 20-29 ans chez les primipares (14,1 % de naissances avant 37 semaines

d’aménorrhée [SA] contre 9,1 % dans le groupe témoin).

2.3. Le poids de naissance

La plupart des études précitées observent des poids moyens des enfants

identiques quel que soit l’âge de la mère, mais avec une proportion élevée d’enfants

de petits poids de naissance et d’enfants de plus de 4 000g (ce qui explique le poids

moyen identique), dus pour les uns aux HTA et pour les autres au diabète. Trois

études s’opposent cependant à cette vision simpliste. Sur des patientes primipares

de 35 ans et plus, Berkowitz et al [33]. annoncent des enfants de plus petits poids

de naissance que chez les mères plus jeunes, mais sans hypotrophie réelle. À parité

égale, Lee et al [46] annoncent cependant une diminution progressive du poids avec

l’âge des mères. Gilbert, Nesbitt et Danielsen [14], sur leurs 24 032 grossesses de

plus de 40 ans, tranchent avec un poids de naissance abaissé chez les primipares

âgées par rapport au groupe contrôle 20-29 ans. Enfin, pour Luke et Brown [15],

globalement, le poids de naissance moyen diminue avec l’âge maternel et la

proportion de petit (< 2 500g) et très petit (< 1 500g) poids de naissance augmente.

40

2.4. La mortalité périnatale

Pour la majorité des auteurs, il existe une augmentation des morts in utero et

de la mortalité périnatale dans les grossesses tardives. Ceci est observé même dans

les études les plus récentes qui se veulent plus optimistes. Darbois et Boulanger [47]

rapportent, après 40 ans, une mortalité périnatale de 30 pour 1 000, 2,5 fois plus

élevée que dans l’ensemble des accouchées. L’étude de Fretts et al [48], qui analyse

94 346 accouchements à Montréal de 1961 à 1993 a montré une diminution des

morts fœtales, diminution liée à l’amélioration de la prise en charge obstétricale,

mais confirme l’effet néfaste de l’âge maternel dès 35 ans chez les primipares

comme chez les multipares. Berkowitz et al [33] sur leurs primipares «favorisées »,

n’observent pas cette pathologie, et une étude de Kiely et al [49] avec ajustement

sur la parité, le niveau socioéconomique et autres cofacteurs retrouvent seulement

une augmentation des morts in utero. Reddy [50] a démontré, sur 5 458 735

grossesses uniques sans malformations congénitales aux États-Unis, que

l’augmentation des morts in utero avec l’âge maternel persiste même si l’on tient

compte de l’ethnie, de la parité et des pathologies médicales. Jacobson [51],

comparant 31 662 femmes de 40-44 ans à 876 361 femmes de 20-29 ans, rapporte

une augmentation des morts in utero et de la mortalité périnatale après 40 ans

(odds ratio pour la mortalité périnatale : 1,7 [intervalle de confiance IC 1, 5-1,] et

pour les morts in utero : 2,1 [IC 1,8-2,4]).

2.5. Malformations congénitales et anomalies chromosomiques

2-5-1-Les malformations congénitales

Le problème des malformations congénitales hors anomalie chromosomique

après 40 ans est peu abordé dans les études publiées et les données sont

contradictoires. L’âge maternel comme la parité sont souvent reconnus comme

jouant un rôle mineur dans le risque d’avoir un enfant présentant une malformation

congénitale. L’étude de Yasin et Beydoun [45] rapportait une augmentation de ces

41

malformations mais surtout d’ordre chromosomique ; ceci est probablement dû au

fait que leur étude porte sur une population de bas niveau socio- économique avec

peu de diagnostic anténatal, alors que ces malformations sont éliminées dans les

autres études par les interruptions thérapeutiques de grossesse. L’élévation des

malformations congénitales admise dans les anciennes études est désormais

contestée si l’on individualise les aberrations chromosomiques. Kessier et al [37].

Dans l’une des rares études qui rapportent le taux de malformation chez les femmes

de 35 ans et plus, n’observent aucune augmentation. À l’inverse, Hollier [52]

rapporte une augmentation des anomalies congénitales à caryotype normal qui

passent de 3,5 % entre 20 et 24 ans à 5 % après 40 ans. Le réseau Audipog ne

montre pas de différence pour les malformations majeures constatées à la

naissance.

2-5-2 Les anomalies chromosomiques

L’élévation du taux d’aberrations chromosomiques avec l’âge est bien

connue. Le risque de survenue d’anomalie chromosomique est estimé à 1,6 % à 38

ans, 2,21 % à 40 ans et 4 % à 42 ans [53]. La fréquence des atteintes

chromosomiques entre 40 et 45 ans est de 3 % des naissances vivantes [53]. La

trisomie 21 représente la moitié des atteintes chromosomiques imputables à l’âge

maternel. Hecht et Hook [54] ont actualisé la prévalence à la naissance des trisomies

21 ; ils l’estiment à 10,4 pour 10 000 à 40 ans, 18,3 à 42 ans, 44,1 à 45 ans et 107

pour 10 000 à 48 ans. La prévalence des anomalies chromosomiques est bien sûr

plus grande au terme du diagnostic prénatal qu’à terme et d’autant plus grande que

le diagnostic est réalisé tôt. Un fœtus trisomique risquant beaucoup plus la mort in

utero qu’un fœtus normal. Les trisomies 13 et 18 augmentent également avec l’âge

maternel, de même que les anomalies des chromosomes sexuels, 47 XXX et 47 XXY

[54].

42

DEUXIEME PARTIE

PARTIE PRATIQUE

43

MATERIEL

ET METHODE

44

I. MATERIEL D’ETUDE : Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée sur une période allant du premier

janvier 2007 au 31 mai 2008 à l’hôpital Elghassani CHU HASSAN II de Fès.

Elle concerne 200 parturientes primipares ayant accouché dans le service de

gynécologie obstétrique.

Nous avons sélectionné les parturientes manuellement à partir des archives du

service, sur le critère suivant :

Parturiente primipare ayant 35 ans ou plus le jour de l’accouchement.

Ces parturientes sont comparées à un groupe de 200 primipares dont l’âge est

inférieur à 35 ans.

Nous avons retenu 200 cas sur un total d’accouchements de 8741 accouchements

pendant la même période et sous les mêmes conditions, ce qui correspond à une

fréquence de 2,36%.

II. METHODE D’ETUDE : Tous les dossiers étaient exploitables, puisque toutes les femmes ont été

admises à la salle des expectantes et ont bénéficié d’un examen obstétrical.

Les données recueillies concernant tout d’abord la description générale des

antécédents gynéco-obstétricaux, médicaux et chirurgicaux, puis les

caractéristiques de la grossesse et de l’accouchement, sur les plans maternel, fœtal

et obstétrical, et enfin celles du déroulement du post-partum, ainsi que du

nouveau-né.

Les 400 dossiers d’accouchements obtenus ont ensuite été analysés, et les données

recueillies ont été saisies et analysées grâce au logiciel informatique Microsoft

office Access.

45

III. FICHE D’EXPLOITATION :

Ä IDENTITE DE LA PARTURIENTE :

¯ Nom :………………………………………………………………………. ¯ Prénom :…………………………………………………………………... ¯ Numéro d’entrée :………………………………………………………. ¯ Numéro d’ordre :………………………………………………………... ¯ Age :……………………………………………………………………….. ¯ Parité :……………………………………………………………………… ¯ Niveau socioéconomique :……………………………………………..

Ä FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES

¯ Le mariage retardé : Âge de mariage :…………………………………………………………………….. Durée de mariage avant conception :…………………………………………… ¯ La stérilité : Primaire ou secondaire :………………………………………………………….... Type du traitement :………………………………………………………………… ¯ Les avortements spontanés : Oui ¨ non ¨ nombre ¨ ¯ Les interruptions volontaires de grossesse : Oui ¨ non ¨ nombre ¨ ¯ Antécédents de chirurgie gynécologique : Oui ¨ non ¨ type :…………………………………………….. ¯ Pathologie générale : Hypertension artérielle : Oui ¨ non ¨ type traitement:….. Diabète : Oui ¨ non ¨ type traitement:….. Fibromes utérins : Oui ¨ non ¨ type traitement :….. Autre : Les antécédents de chirurgie générale :

46

Ä EVOLUTION DE LA GROSSESSE

¯ Le suivi : Secteur public : ¨ Secteur privé : ¨ Non suivie : ¨ ¯ Complications particulières de la grossesse : Hypertension artérielle gravidique et ses complications : Hématome retroplacentaire :…………………………………….. Mort fœtale in utéro :……………………………………………… Hellp syndrome :……………………………………………………. Eclampsie :…………………………………………………………… Retard de croissance intra utérin :……………………………… Métrorragies du troisième trimestre : Oui ¨ non ¨ étiologie : …………………………………………….. Menace d’accouchement prématuré : Oui ¨ non ¨ âge gestationnel :…………………………………… La grossesse prolongée : Oui ¨ non ¨ durée de la grossesse :……………………………… La grossesse gémellaire ¯ Pathologies générales : Fibrome utérin :………………………………………………………………………. Diabète :………………………………………………………………………………… Les cardiopathies :…………………………………………………………………… Les anémies :…………………………………………………………………………..

47

Ä EVOLUTION DE L ACCOUCHEMENT

¯ Bassin et parties molles : Normal ¨ suspect ¨ chirurgical ¨ ¯ Types de présentation : Siège ¨ transverse ¨ céphalique ¨ ¯ La rupture prématurée des membranes : Oui ¨ non ¨ ¯ Les dystocies dynamiques : Oui ¨ non ¨ type :……………………………………….. ¯ La souffrance fœtale : Oui ¨ non ¨ type:…………………………………………. ¯ Modalités d’accouchement : Accouchement normal ¨ Extraction instrumentale : Oui ¨ non ¨ type:…………………………………………… Césarienne ¨ indication :………………………………………….

Ä LE PRONOSTIC MATERNEL ET FŒTAL

¯ La mère : La délivrance :……………………………………………………………………….. Les suites de couches :……………………………………………………………. La mortalité : Oui ¨ non ¨ étiologie :…………………………………………. ¯ Le nouveau-né Apgar réanimation :………………………………………………………………… La prématurité :……………………………………………………………………… Le poids de naissance:…………………………………………………………….. La mortalité :………………………………………………………………………….. Malformations congénitales et anomalies chromosomiques :…………….

48

RESULTATS

49

I. FREQUENCE Nous avons retrouvé 200 primipares âgées parmi 8471 parturientes, ce qui

correspond à une fréquence de 2,36%.

II. REPARTITION SELON L’AGE La femme la plus âgée de notre série avait 43 ans.

La répartition des parturientes selon l’âge varie comme le montre le tableau N°I.

Tableau N°I : répartition selon l’âge

Age Nombre Pourcentage

35 41 20,5%

36 58 29%

37 35 17,5%

38 29 14,5%

39 9 4,5%

40 18 9%

41 5 2,5%

42 3 1,5%

43 2 1%

Total 200 100%

50

20,50%

29%

17,50%14,50%

4,50%9%

2,50% 1,50% 1%

100%

35 36 37 38 39 40 41 42 43 Total

Figure N° I : répartition selon l’âge

On a donc :

-Entre 35-39 ans, 172 cas c'est-à-dire 86%.

-Entre 40 et 43 ans, 28 cas c’est- à- dire 14%.

L’âge moyen de nos parturientes âgées est de 37,04.

L’âge moyen de nos parturientes non âgées est de 24,05.

51

III. LE NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE ET CULTUREL La catégorie sociale la plus représentée est celle du bas niveau socio-

économique avec un pourcentage de 76,5%. 10,5% de nos parturientes étaient de

moyen niveau socioéconomique.

moyen ; 10,5% indéterminé ; 13%

bas ; 76,5%

Figure N°II : répartition selon le niveau socioéconomique

52

IV. LES FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES L’analyse des antécédents de nos parturientes permet de mettre en exergue

certains phénomènes à l’origine de ces grossesses tardives.

1- Le mariage retardé : Nous avons retrouvé 46 cas de mariage retardé soit 23% des primipares

âgées. Pour 132 cas soit 66%, l’âge du mariage ne figurait pas sur les dossiers

sinon ce pourcentage aurait été peut être plus important.

2- Les antécédents de stérilité :

On a noté 19 cas de stérilité soit 9,5% des primipares âgées.

C’est une stérilité primaire chez 18 cas et un seul cas de stérilité secondaire.

Cette stérilité n’a été traitée que dans 2 cas par fécondation in vitro (FIV).

Les antécédents de stérilité chez les primipares non âgées n’ont été retrouvés que

dans 4 cas soit 2%.

3- Les avortements spontanés : Des antécédents d’avortements spontanés ont été retrouvés chez 22 de nos

parturientes soit 11%. Parmi ces 22 femmes, 15 avaient un seul avortement, 5

avaient deux avortements et 2 avaient trois avortements.

Le nombre de primigestes est réduit dans notre série à 178 cas.

14 cas de primipares non âgées avaient des antécédents d’avortement spontané

soit 7%.

53

4- La contraception orale : Pour 7 femmes soit 3,5%, cette grossesse tardive est la conséquence d’une

volonté d’attente du moment idéal en utilisant la contraception orale, versus 13

parturientes non âgées soit 7,5%.

5- les interruptions volontaires de grossesse : Aucun cas d’IVG n’a été retrouvé.

6- Les antécédents de chirurgie gynécologique : Quatre cas parmi nos parturientes avaient des antécédents de chirurgie

gynécologique soit 2%.

− une femme opérée pour une grossesse extra utérine droite.

− une pour kyste de l’ovaire.

− une femme pour un nodule du sein gauche.

− pour la dernière, il s’agit de la petite chirurgie pour un diaphragme vaginal.

7- Pathologie générale : 7-1 Hypertension artérielle :

Dans notre série, on a trouvé 2 cas d’hypertension artérielle soit 1%.

7-2 Le diabète :

Aucune femme de notre échantillon ne souffre de diabète.

7-3 Fibrome utérin :

Dans cette étude, uniquement une parturiente présente un myome utérin

soit 0,5%.

54

7-4 Autres :

D’autres antécédents médicaux ont été retrouvés chez 11 femmes de nos

parturientes.

− 1 cas de phlébite du membre inférieur gauche.

− 1cas de goitre.

− 1 cas d’asthme.

− 1 cas d’épilepsie sous valproate de sodium.

− 1cas de paralysie faciale associée à une parésie du membre supérieur gauche

d’étiologie indéterminée.

− 1 cas de rhumatisme articulaire aigu (RAA) associé à une lithiase urinaire.

− 1 cas de d’hernie hiatale et œsophagite stade II.

− 4 cas avaient des antécédents familiaux de diabète.

8. Antécédents de chirurgie générale : 8 femmes parmi nos parturientes avaient des antécédents de chirurgie

générale soit 4%.

− 3 thyroïdectomies.

− 2 appendicectomies.

− 1cholecytectomie.

− 1chirurgie cervicale pour anévrysme cervical.

− 1 chirurgie digestive non déterminée.

55

V. EVOLUTION DE LA GROSSESSE

1- Le suivi : Parmi les 200 primipares âgées de notre série, 126 ont été suivies pour leur

grossesse soit 63%, dont 95 cas dans le secteur public soit 47,5% des primipares

âgées et 31 cas dans le secteur privé soit 15,5%,74 parturientes n’ont pas bénéficié

d’un suivi soit 37%.(tableau N° II)

Tableau N° II : le suivi de la grossesse

47%

16%

37%

SECTEUR PUBLICSECTEUR PRIVENON SUIVI

Figure N°III : Le suivi de la grossesse

LE SUIVI LE NOMBRE LE POURCENTAGE

SECTEUR PUBLIC 95 47,5%

SECTEUR PRIVE 31 15,5%

NON SUIVIE 74 37%

56

2- Complications particulières de la grossesse : 2-1 Hypertension artérielle et ses complications:

Nous retrouvons 21 cas de nos parturientes primipares âgées présentant une

complication hypertensive soit 10,5%, dont un seul cas est une prééclampsie

surajoutée sur une hypertension chronique, et 20 cas une toxémie gravidique.

14 cas ont par la suite développé une complication : 5 de type HELLP syndrome, 9

mort fœtal in utéro(MFIU), un hématome rétroplacentaire (HRP), et une crise

d’éclampsie.

Pour les primipares non âgées, on note 10 cas de toxémie gravidique soit 5%. 4 cas

ont aussi par la suite développé une complication : 3 MFIU, 1 HRP, et une crise

d’éclampsie.

Tableau N° III : pourcentage de l’HTA gravidique.

HTA : hypertension artérielle

Primipares âgées Primipares non âgées Odds ratio

Nombre de cas Pourcentage Nombre de cas pourcentage 2,22

21 10,5% 10 5%

57

Tableau N° IV : le pourcentage des complications de l’HTA gravidique

HTA : hypertension artérielle, MFIU : mort fœtal in utéro, HRP : hématome rétroplacentaire

2-2 Les métrorragies :

2 cas de métrorragie du troisième trimestre ont été diagnostiqués dans notre

série de primipares âgées soit 1%, l’enquête étiologique a abouti aux diagnostics

suivants :

- Un état de choc hémodynamique dont l’étiologie n’a pas été déterminée.

- Pour le deuxième cas, la découverte fortuite d’un fibrome utérin au cours

de la césarienne a expliqué ces métrorragies.

Pour les primipares non âgées, on note 3 cas de métrorragies du troisième trimestre

soit 1,5%. Les étiologies étaient :

- un cas d’hématome rétroplacentaire (HRP).

- 2 cas de placenta prævia totalement recouvrant.

hypertension artérielle Primipares âgées Primipares non âgées

HTA

compliquée

HELLP syn. 5 2 ,5% 0 0%

MFIU 9 4,5% 3 1,5%

HRP 1 0,5% 1 0,5%

Eclampsie 1 0,5% 1 0,5%

Total des cas compliqués 14 7% 4 2%

HTA non compliquée 7 3,5% 6 3%

58

Tableau N° V : pourcentage des métrorragies du 3ème trimestre

Pourcentage des

métrorragies du 3ème

trimestre

Primipare âgée Primipare non âgée Odds ratio

1% 1,5% 0,66

2-3 les grossesses gémellaires :

On dénombre 2 cas de grossesse gémellaire parmi les 200 primipares âgées

soit 1%.

Pour les primipares non âgées, on note également 2 cas de grossesse

gémellaire soit1% :

Tableau N° VI : pourcentage des grossesses gémellaires

2-4 Menace d’accouchement prématuré

Cinq primipares âgées ont souffert d’une menace d’accouchement

prématuré(MAP), soit un taux de 2,5%, dont le terme moyen est de 30,5 semaines

d’aménorrhées.

Pour les primipares non âgées, on a trouvé 3 cas de MAP soit 1,5%.

Pourcentage

des

grossesses

gémellaires


Nombre Pourcentage Nombre pourcentage

2 1% 2 1% 1

59

Tableau N° VII: pourcentage de MAP

Pourcentage

de MAP

Primipare âgée Primipare non âgée Odds

ratio Nombre pourcentage Nombre pourcentage

5 2,5% 3 1,5% 1,68

MAP : menace d’accouchement prématuré.

2-5 la grossesse prolongée :

Le critère retenu pour parler de grossesse prolongée est celui de la date des

dernières règles.

Ainsi nous avons considéré toute grossesse dont la durée a dépassé 41

semaines d’aménorrhées révolues comme une grossesse prolongée.

Nous avons dénombré 16 cas ce qui correspond à un taux de 8% parmi les

primipares âgées, contre 8 cas de primipares non âgées soit 4%.

Tableau N° VIII : pourcentage de grossesse prolongée

Pourcentage

des

grossesses

prolongées



16 8% 8 4% 2,08

60

3- Pathologie générale : 3-1 Les fibromes :

En ce qui concerne les fibromes, on relève 8 cas soit 4% dans le groupe de

primipares âgées. Tous étaient de découverte fortuite au cours de la césarienne, 3

cas d’utérus polymyomateux, 5 cas de fibrome sous séreux avec une moyenne de 2.

Pour les primipares non âgées, un seul cas de fibrome utérin latéral gauche de 8cm

découvert au cours de l’échographie chez une femme âgée de 27 ans.

Tableau N°IX : pourcentage des fibromes utérins :

Pourcentage

des

fibromes



8 4% 1 0,5% 8,29

3-2 diabète, cardiopathie, anémie :

Aucun cas de ces pathologies n’a été relevé dans notre échantillon, aussi bien

pour les primipares âgées que les non âgées.

61

VI. EVOLUTION DE L’ACCOUCHEMENT

1- Bassin et parties molles : Le nombre de parturientes ayant présenté un bassin cliniquement suspect au

dépend du détroit supérieur est de 26 cas soit 13%, un seul cas de bassin

chirurgical confirmé par les données de scannopelvimétrie, pour 2 cas, l’examen

était impossible vu la présence de diaphragme vaginal.171 cas avaient un bassin

normal soit 85,5%.

Pour le groupe de primipares non âgées, on note 18 cas de bassin cliniquement

suspect soit 9%.Pour 179 cas, le bassin était normal soit 89,5%. Pour 3 cas, l’examen

n’a été possible vu l’agitation de la patiente suite à la crise d’éclampsie et la

présence de 2 cas de placenta prævia totalement recouvrant.

85,50%

0,50%

13%

89,50%

0%

9%

normal

chirurgical

suspect

primipare âgée primipare non âgée

Figure N° IV : type de bassin

62

2- Les types de présentation: Nous avons retrouvé 10 présentations sièges soit 5% des primipares

âgées, une présentation transverse soit 0,5%. Une présentation face soit 0,5%. La

présentation siège représente donc 83,3% de toutes les présentations irrégulières

chez la primipare âgée.

Comparativement au groupe de primipares non âgées, on dénombre 8 cas

de présentations non céphaliques soit 4%. 4 présentations sièges et 4 présentations

transverses.

Tableau n° X : pourcentage des types de présentation

Type de

présentation Primipare âgée

Primipare non

âgée Odds ratio

Sommet 94% 96% 0,65

Siège 5% 2% 2,57

Transverse 0,5% 2% 0,49

Face 0,5% 0% NS

NS ; non significatif.

63

94% 96%

5% 2% 0,50% 2% 0,50% 0%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Sommet Siège Transverse face

Primipare âgée Primipare non âgée

Figure N° V : types de présentation

3_ Dystocie dynamique et mécanique: 23 parturientes de notre série de primipares âgées ont présenté une dystocie

soit 11,5%.10 cas de dystocie de démarrage, 6 cas de stagnation de dilatation au

cours de la deuxième phase du travail et 7 cas de défaut d’engagement à dilatation

complète.

Par contre, 10 cas de primipares non âgées ont présenté une dystocie soit 5%,

3 cas de dystocie de démarrage, 5 cas de stagnation dilatation et 2 cas de défaut

d’engagement à dilatation complète.

La durée de travail et la dose d’ocytociques n’ont pu être chiffrées avec

précision car ces données ne figurent pas dans les dossiers.

64

Tableau n° XI : pourcentage des dystocies dynamiques et mécaniques

La dystocie

dynamique

et

mécanique


ratio Nombre Pourcentage Nombre Pourcentage

23 11,5% 10 5% 2,46

4- La rupture prématurée des membranes : Nous avons noté 94 cas de RPM soit 47%, c’était en effet, des ruptures

précoces des membranes Compliquées pour 5 cas par chorioamniotite.

En ce qui concerne les primipares non âgées, on dénombre 66 cas de RPM soit

33%. Compliquées pour un seul cas de chorioamniotite.

La RPM est plus fréquente chez la primipare âgée avec un Odds ratio de 1,8.

Tableau N° XII : pourcentage des ruptures prématurées des membranes

5- La souffrance fœtale : On dénombre 40 cas de souffrance fœtale soit 20%. L ‘hypertension

gravidique, le dépassement du terme, la macrosomie, la disproportion fœto-

maternelle et la RPM sont des facteurs pourvoyeurs de cette souffrance.

Concernant le groupe de primipares non âgées, on dénombre 19 cas de souffrance

fœtale soit 9,5%.

Rupture

prématurée des

membranes


Nombre pourcentage Nombre Pourcentage

94 47% 66 33%

65

Tableau N°XIII : pourcentage de la souffrance fœtale.

La

souffrance

fœtale


Nombre pourcentage nombre pourcentage

40 20% 19 9,5% 2,38%

6- Modalités d’accouchement : Dans notre série de primipares âgées, nous avons dénombré :

87 cas d’accouchement normal c’est-à-dire 43,5% des primipares âgées.

85 cas de césarienne soit 42,5%.

28 cas d’accouchement instrumental soit 14% avec utilisation de ventouse

dans tous les cas. Aucun cas d’extraction par forceps n’a été retrouvé dans notre

échantillon.

Dans notre série de primipares non âgées, nous avons dénombré :

140 cas d’accouchement normal soit 70% des primipares non âgées.

38 césarienne soit 19%.

22 cas de ventouse soit 11%.

Tableau N° XIV : modalités d’accouchement

Modalités

d’accouchement Primipare âgée

Primipare non

âgée Odds ratio

Normal 43,5% 70% 0,32

Instrumental

Ventouse

forceps

14% 11% 1,29

14% 11% 1,29

0% 0% NS

Césarienne 42,5% 19% 3,15

66

43,50%

14%

42,50%

70%

11%

19%

normal

Instrumen

tal

césa

rienne

Primipare non âgéePrimipare âgée

Figure N° VI : modalités d’accouchement

L’indication de césarienne la plus fréquente chez Les deux groupes est la

souffrance fœtale aigue, retrouvée dans 31 cas de primipares âgées soit 36,47% de

la totalité des indications de césarienne, et dans 12 cas de primipares non âgées soit

31,57%. Les autres indications sont rapportées en détail dans le tableau N° XV.

67

Tableau N° XV : les différentes indications de césarienne.

SFA : souffrance fœtale aigue, RPM : rupture prématurée des membranes, DFP : disproportion foetopélvienne. HTA : hypertension artérielle, BCS : bassin cliniquement suspect, D. dynamique : dystocie dynamique.

Les indications

de césarienne


Nombre de

cas pourcentage

Nombre de

cas Pourcentage

SFA 31 36,47% 12 31,57%

RPM 12 14,11% 3 7,89%

Siège 6 7,05% 4 10,52%

Transverse 1 1,17% 4 10,52%

DFP 7 8,23% 3 7 ,89%

HTA gravidique 4 4,70% 3 7,89%

D. dynamique 7 8,23% 3 7,89%

Chorioamniotite 5 5,88% 1 2,63%

Oligoamnios 4 4,70% 0 0%

Macrosomie 2 2,35% 0 0%

Obstacle prævia 2 2,35% 0 0%

BCS 0 0% 3 7,89%

Placenta prævia 0 0% 2 5,26%

Stérilité primaire 3 3,52% 0 0%

Etat de choc 1 1,17% 0 0%

Total 85 100% 38 100%

68

VII. LE PRONOSTIC MATERNEL ET FŒTAL

1. La mère : 1-1 La délivrance :

Une hémorragie de la délivrance a été diagnostiquée chez 3 cas de nos

parturientes âgées, soit 1,5%.

- Un cas d’hémorragie de la délivrance dont l’examen sous valves a mis en

évidence une déchirure du col et du vagin, suturée par la suite.

- 2 cas d’inertie utérine en per opératoire.

Aucun cas d’hémorragie de la délivrance n’a été diagnostiqué chez les primipares

non âgées.

1-2 Les suites de couches :

Le séjour de nos parturientes à la maternité est généralement court. Il ne

dépasse pas 4 à 6 jours quand une césarienne a été pratiquée et 24 heures pour les

parturientes qui ont accouché par voie basse. A l’exception des parturientes ayant

présenté une hypertension gravidique ou un diabète où une hospitalisation

prolongée serait nécessaire jusqu’à la normalisation des chiffres tensionels et la

négativation de la protéinurie en cas d’hypertension gravidique et des chiffres

glycémiques en cas de diabète.

Cette durée d’hospitalisation réduite ne nous permet pas d’apprécier

correctement l’évolution des suites de couches.

Toutefois, les suites de couches des primipares âgées étaient généralement

normales, vu la prévention systématique des complications thromboemboliques et

infectieuses par les anticoagulants et les antibiotiques chez les sujets à risque.

Uniquement 3 cas ont présenté une pathologie durant la période du post-

partum soit1, 5% :

69

- une suspicion d’endométrite chez une patiente qui a présenté une fièvre à

38,5°c et qui a bénéficié d’un traitement à base de triple association des

antibiotiques.

- Une insuffisance rénale aigue chez une patiente âgée de 43 ans qui a présenté

3 crises d’éclampsie et un HELLP syndrome, pour lesquelles, elle a été

hospitalisée en service de réanimation et a reçu un remplissage, des

diurétiques et une perfusion de 8 culots plaquettaires. L’évolution par la suite

a été marquée par la normalisation de tous les paramètres, déclarée sortante

après 11 jours.

- Une crise tonicoclonique généralisée chez une patiente ayant comme

antécédent une maladie épileptique, le bilan de prééclampsie a été demandé

et a revenu normal.

Toutes les patientes, ayant présenté une hypertension gravidique, ont

normalisé les chiffres tensionels et la protéinurie de 24 h.

Les suites de couches des parturientes non âgées étaient strictement normales en

dehors de la patiente qui a présenté une crise d’éclampsie et a séjourné en service

de réanimation.

1-3 La mortalité maternelle :

Aucun cas de mortalité maternelle n’a été retrouvé dans notre série, aussi bien

pour les primipares âgées que les primipares non âgées.

70

2. Le nouveau-né : 2-1 Le poids de naissance :

Parmi les 200 grossesses qu’on a étudiées, il y avait 2 grossesses gémellaires.

Le nombre total de nouveau-nés est alors 202.

Le poids de naissance moyen des nouveau-nés de primipares âgées était

3140,20g, sachant que le poids minimum est 300g et le maximum est 4700g.

Pour les primipares non âgées, le poids moyen est 3316,75g, avec un

minimum de 650g et un maximum de 4700g.

La répartition des poids de naissance a montré une augmentation du taux de

petit poids et de très petit poids de naissance chez la primipare âgée

comparativement à la primipare non âgée, et un taux identique de macrosomie.

Chez les mères (primipares âgées) des nouveau-nés avec macrosomie, on

retrouve :

- 2 cas avec des antécédents de diabète familial.

- 4 cas de grossesse prolongée dont une avait un antécédent de thyroïdectomie

totale sous les hormones thyroïdiens.

- 1 cas de HELLP syndrome.

- L’évolution de la grossesse pour les autres cas était normale et cette

macrosomie était peut-être responsable d’une DFP, une présentation siège, et

2 SFA.

La césarienne a été réalisée dans11 cas, et 2 cas ont accouché par voie basse.

71

Tableau n° XVI : répartition des poids de naissance.

NB : nombre, PM : poids moyen, AGM : âge gestationnel moyen.

2,47%

11,38%

6,43%

0,49%

4,45%6,43%

Inf. à 1,5kg Entre 1,5 et 2,5kg Sup à 4Kg

Primipare non âgée Primipare âgée

Figure N° VII : répartition des poids de naissance

Poids de

naissance


ratio NB % PM AGM NB % PM AGM

Inf. à

1,5kg 5 2,47% 987,54g 26,5SA 1 0,49% 650g

19SA

+4 j 5,10

Entre 1,5

et 2,5kg 23 11,38% 2195g 33SA 9 4,45% 2150g

35,3SA

2,75

Sup à

4Kg 13 6,43% 4380g terme 13 6,43% Terme 4366,7g 1

72

Les faibles et les très faibles poids de naissance sont liés à des pathologies de

la grossesse rapportées dans le tableau suivant :

Tableau n° XVII : étiologies de faible et de très faible poids de naissance.

2-2 La prématurité :

On a retrouvé 6 prématurés parmi 202 nouveau-nés issus de primipares

âgées, ce qui correspond à un taux de 2,97%.

L’étiologie de ces accouchements prématurés étaient : 3 cas d’hypertension

gravidique compliquée par MFIU pour 2 cas, 2 cas de MAP après échec de la tocolyse

et de la corticothérapie nécessitant une hospitalisation au sein de service de

néonatologie, et enfin un cas de prématurité iatrogène pour sauvetage maternel

après un état de choc hémorragique.

3 cas de prématurité ont été relevés dans le groupe de primipares non âgées

soit 1,48%.

− 1 cas au cours d’une toxémie gravidique compliquée par une MFIU.

− 1 cas au cours d’une RPM compliquée de MFIU.

− 1 cas dont l’étiologie n’a pu être déterminé.

Etiologies Nombre de cas =28 Pourcentage

Hypertension gravidique 7 25%

Prématurité 3 10,7%

Grossesse gémellaire 2 7,14%

Dépassement du terme 1 3,57%

Fibrome utérin 1 3,57%

Indéterminée 15 53,57%

73

Tableau n° XVIII : pourcentage de prématurité

Pourcentage

de

prématurité


nombre pourcentage nombre Pourcentage

6 2,97% 3 1,48% 2,03

2-3 L’Apgar à la naissance :

Le nombre de nouveau-nés dont l’Apgar à la naissance était inférieur à 7 est

de 37 cas soit 18, 31%. Parmi ces 37 nouveau-nés, il y avait 15 morts (13 parmi ces

15 cas étaient des mort-nés et 2 cas décédés dans les premières heures de vie

extra-utérine) et 22 nouveau-nés vivants.

11 cas soit 5,44% parmi ces derniers ont nécessité une hospitalisation avec

des soins intensifs au sein de service de néonatologie. Les autres ont récupéré un

Apgar à 10’ après aspiration, stimulation et oxygénothérapie par voie nasale.

Comparativement au groupe de primipares non âgées, on note 18 cas de

nouveau-nés dont l’Apgar est inférieur à 7 soit 8,9%. Parmi ces 18 cas, il y avait 7

morts et 11 nouveau-nés vivants.

Tableau n° XIX : Apgar à la naissance.

Apgar à 1 minute Primipare âgée Primipare non

âgée Odds ratio

Apgar inf. à 7 18,31% 8,9% 2,29

Apgar sup. à7 81,18% 91,09% 0,43

74

18,31%

8,90%

81,18%

91,09%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

Apgar inf. à 7 Apgar sup à7

Primipare âgéePrimipare non âgée

Figure N° VIII : Apgar à la naissance

2-4- Malformations congénitales et anomalies chromosomiques :

Parmi tous les nouveau-nés de cette étude, 6 ont présenté une malformation

soit 2, 97%.

− 3 cas de luxation congénitale de la hanche.

− 1 cas de néphromégalie bilatérale ou une échographie a été demandée, mais

les résultats ne figurent pas sur le dossier.

− 1 cas regroupant : un rétrognatisme, agénésie de l’appendice xiphoïde et

ectopie testiculaire.

− 1 cas d’hypospadias.

Les nouveau-nés issus des primipares non âgées étaient tous normaux.

75

2-5 La mortalité néonatale et périnatale :

On note 15 cas de mortalité néonatale soit 7,42%. 13 parmi ces 15 cas étaient

des mort-nés et 2 cas décédés dans les premières heures de vie extra-utérine, suite

à une souffrance fœtale aigue compliquée par une détresse respiratoire aigue

néonatale, non améliorée après des mesures de soins intensifs de réanimation

néonatale.

Les causes de mortalité des nouveau-nés des primipares âgées sont réparties

comme l’indique le tableau suivant :

Tableau n° XXI : les causes de mortalité des nouveau-nés des primipares âgées :

Etiologies Nombre de cas pourcentage

Hypertension gravidique 9 60%

Souffrance fœtale aigue 2 13,33%

DFP 1 6,66%

Indéterminée 3 20%

DFP : disproportion foetopélvienne.

Comparativement au groupe de primipares non âgées, 7 cas de mortalité néonatale

ont été retrouvés soit 3,46%. 4 MFIU secondaires à l’hypertension artérielle, 1 SFA,

1RPM et un cas de mort d’étiologie indéterminée.

Tableau n° XX : pourcentage de la mortalité néonatale et périnatale

Mortalité

néonatale


nombre pourcentage nombre pourcentage

15 7,42% 7 3,46% 2,23

76

DISCUSSION

77

Les principaux biais rencontrés dans cette étude sont les suivants : Biais de sélection : tout d’abord, on ne tient compte que des grossesses

s’étant terminées en salle d’accouchement. Ainsi, les interruptions médicales de

grossesse, les accouchements à domicile, les grossesses extra-utérines, les

interruptions volontaires de grossesse ne sont pas prises en compte. De plus, la

population rencontrée dans un centre hospitalier universitaire diffère sur les plans

médicaux et sociaux de la population générale. Enfin, la taille de notre échantillon

nous empêche parfois de conclure.

Biais de mesure : plusieurs paramètres ne figurent pas dans les dossiers

médicaux, d’où une sous-estimation probable.

I. FREQUENCE Cette étude épidémiologique observationnelle est justifiée par l’augmentation

progressive du nombre des grossesses dans la population des femmes de plus de

35 ans voire 40 ans au décours des dernières décennies. Cette tendance a

commencé avec l’introduction de la contraception orale et a continué avec la

légalisation de l’interruption volontaire de grossesse dans certains pays, le

développement des techniques de procréation médicale assistée de plus en plus

performantes et les avancées en obstétrique, qui améliorent la sécurité de

l’accouchement. Parallèlement, des changements de comportements ont été

enregistrés durant les dernières décennies, avec la prolongation des années

d’études, l’importance accrue des projets professionnels dans la vie des femmes ou

le désir de grossesse lors d’une deuxième union.

78

Tableau n°XXII : comparaison de différentes fréquences de la primipare âgée chez les

différents auteurs.

Dans notre étude, on a dénombré 200 cas parmi 8471 accouchements, ce qui

correspond à une fréquence de 2,36 %. C’est un chiffre comparable à ceux retrouvés

dans la littérature [55] [56] [57] [5]. Ainsi, particulièrement au Maroc la primiparité

tardive est en constante augmentation ; 0,31% dans les années 80 [30], O, 90% [6]

dans les années 90 et une fréquence de 2,36% dans la première décennie du 21ème

siècle. Ce qui peut témoigner d’une nouvelle évolution sociologique de la femme

marocaine, qui a tendance à acquérir, de plus en plus, les habitudes de la femme

occidentale. Cette incidence peut être également en rapport avec la banalisation de

la contraception et l’évolution des moyens de la prise en charge de la stérilité.

Auteur Pays ou ville Année de

publication

Fréquence de

primipare âgée

Allahbadia et al [55] Inde 1994 1, 3%

Bamanga et al [5] Kongo 2004 0,24%

Sivalingam [56] Angleterre 1990 0,65%

Blickstein et al [57] USA 1987 0,27%

El Mansour [30] Casablanca 1989 0,31%

Timjerdine [6] Rabat 1998 0,9O%

Notre étude Fès 2009 2,36%

79

II. NIVEAU SOCIOECONOMIQUE ET CULTUREL A travers cette étude rétrospective, la majorité des femmes étaient de bas

niveau socioéconomique avec un pourcentage de 76,5%. Ce qui est contradictoire

avec les résultats de la littérature : BAMANGA et al [5] rapportent un niveau

socioéconomique meilleur avec un taux d’instruction de 73,3%. TIMJERDINE [30]

trouve un niveau socioéconomique moyen. Dufour [58] rapporte 62% de haut niveau

social chez les primipares âgées.

80

III. FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES L’étude des antécédents a permis l’explication de cette primiparité tardive

dans 49% des cas.

1- Le mariage retardé : Tableau n°XXIII ; pourcentage du mariage retardé

Ce pourcentage est beaucoup plus faible comparativement aux données de la

littérature [56] [59] [57], mais plus important que le taux retrouvé dans la série de

Timjerdine à Rabat [6]. Puisque pour 132 cas de notre série soit 66%, l’âge de

mariage ne figure pas sur les dossiers, sinon ce pourcentage aurait été peut être

plus important.

2- Les antécédents de stérilité : L’existence d’une limite biologique à la période reproductive chez la femme —

la ménopause — est bien connue, mais le déclin de la fertilité (c’est-à-dire de

l’aptitude à concevoir et à mener une grossesse à terme) avant que cette

Limite ne soit atteinte est davantage débattu.

Auteur Pourcentage du mariage retardé

Sivalingam et al [56] 83,3%

Kessler et al [59] 50%

Blickstein et al [57] 39,13%

Timjerdine [6] 4%

Notre étude 23%

81

Les résultats disponibles, basés sur les travaux de démographie historique,

sont assez concordants. Ils conduisent à des proportions de couples stériles, selon

l’âge de la femme, de l’ordre de 3 % à 20 ans, 10 % à 30 ans, 15 à 20 % à 35 ans et

30 à 40 % à 40 ans [60]. Ceci pour dire que la stérilité est à la fois une cause et une

conséquence de la primiparité tardive.

Dans notre étude, nous avons retrouvé 19 cas de stérilité soit 9,5%, traitée

dans 2 cas par FIV. Une fréquence plus faible de celle retrouvée par Bamanga et al

23% [5] et plus importante de celle de Timjerdine 1,5% [6].

3- Les avortements spontanés : 11% des femmes de notre série ont présenté des antécédents d’avortement

spontané. Ce chiffre comparable à celui retrouvé par Timjerdine [6] qui étudie la

même population marocaine, mais encore loin des chiffres rapportés par les autres

auteurs [57] [5] [61] (tableau n°XXIV).

Tableau n°XXIV : pourcentage des avortements spontanés :

Auteur Pourcentage des avortements

spontanés


Blanc et al [61] 27,3%

Bamanga et al [5] 33,4

Timjerdine [6] 8,5%

Notre étude 11%

Les taux d’avortement spontané commencent à augmenter à partir de l’âge de

30 ans environ. Cette tendance est due à la fois à une augmentation avec l’âge de la

fréquence des anomalies chromosomiques chez les fœtus et à une augmentation

82

des avortements spontanés chez les fœtus normaux sur le plan chromosomique. On

pense que l’augmentation de la fréquence des anomalies chromosomiques avec

l’âge est liée à des modifications, lors du vieillissement, de l’intégrité des ovules et

du système endocrinien ovarien. L’augmentation des avortements en l’absence

d’anomalie chromosomique est probablement due à des modifications de la fonction

utérine et à une capacité moins grande de poursuivre une grossesse chez les

femmes plus âgées [60].

4- La contraception orale : La notion de prise de contraception orale n’a été retrouvée que chez 3,5% de

notre échantillon, un taux négligeable par rapport à celui retrouvé par Bamanga et al

[5] 42,1%. Ce chiffre ne peut être analysé vu la non précision de ces données dans

les dossiers médicaux.

5- Les interruptions volontaires de grossesse : Aucun cas d’interruption volontaire de grossesse n’a été déploré. Ce résultat

est logique dans notre pays où cet acte est illégitime.

6- Les antécédents de chirurgie gynécologique : 2% parmi nos parturientes avaient des antécédents de chirurgie

gynécologique.

• Un cas de kyste de l’ovaire gauche.

• Un nodule du sein gauche.

• Une GEU droite à L’âge de 36 ans.

• Un cas de diaphragme vaginal, responsable d’une stérilité primaire de

10 ans, incisé par la suite.

83

Le risque de développer une grossesse extra-utérine (GEU) augmente

exponentiellement avec l’âge : en effet, l’étude de Loizeau [62] montre que le risque

de développer une GEU à 44 ans est de 7% versus 1,4% à 21 ans. Les explications

sont notamment les antécédents d’infertilité, de maladies inflammatoires ou

infectieuses du pelvis, plus fréquents à cet âge.

7. Les antécédents de pathologie et de chirurgie générale : 2 cas d’hypertension chronique ont été retrouvés soit 1%.

1 cas de fibrome soit 0,5%.

Aucun cas de diabète.

Dans notre étude comme l’étude du Loizeau [62], nous constatons une

augmentation des dysfonctionnements thyroïdiens (notre étude :2% des primipares

âgées de 35 ans et plus versus 0,5% des primipares non âgées, Loizeau [62] 3% des

femmes âgées de 40 ans versus 1,5%les femmes de 25-29 ans).

84

IV. EVOLUTION DE LA GROSSESSE :

1- Le suivi : Les primipares âgées doivent bénéficier d’un suivi particulier.

Dufour [58] estime que le suivi suffisant, en ce qui concerne le premier trimestre, si

une information ou une proposition d’amniocentèse précoce ont été effectuées par

le consultant. Pour le 2ème et le 3ème trimestre, une consultation mensuelle minimale

est requise.

Dans notre série, 37% des primipares âgées n’ont bénéficié d’aucun suivi. Les

63% suivies ne semblent pas l’être selon les critères de Dufour [58].

2- Les complications particulières de la grossesse : 2-1 Hypertension artérielle et ses complications :

Tableau N° XXV : comparaison de l’HTA gravidique.

Auteur Primipare âgée de plus

35ans

Primipare âgée de 20-

29ans

Delbaere et al [63] 8.7% 6.6%

Prysak et al [64] 14,3% 8,3%

Timjerdine [6] 14,5% -

Notre étude 10,5% 5%

HTA : hypertension artérielle.

Un taux élevé d’hypertension artérielle gravidique et de prééclampsie après

l’âge de 35 ans est relevé dans notre série (10,5% versus 5% avec un odds ratio de

2,22) avec des chiffres relativement comparables aux autres auteurs [63] [64] [6].

Les études plus récentes telles celle de Bianco et al [16] et celle de Gilbert, Nesbitt et

Danielsen [14] retrouvent une augmentation de l’HTA et de la prééclampsie après 40

ans, quelle que soit la parité, plus nette chez les nullipares ! L’étude de Gilbert,

85

Nesbitt et Danielsen [14], publiée en 1999, portait sur 24 032 femmes de 40 ans et

plus. Il s’agit d’une étude rétrospective, sur 2 ans (1992-1993), de patientes de 40

ans et plus ayant accouché dans des hôpitaux californiens, comparées à un groupe

contrôle de femmes de 20 à 29 ans. L’étude la plus récente et la plus importante en

termes d’effectifs, celle de Luke et Brown [15], conclut elle aussi à une augmentation

de l’HTA chez les primipares (odds ratio de 2,6 toujours par rapport au groupe

témoin de 30-34 ans).

2-2 Les métrorragies du 3ème trimestre :

Concernant les métrorragies du 3ème trimestre, on note une fréquence plus

faible chez la primipare âgée que la primipare non âgée (1% versus 1,5%). Ce

pourcentage concorde avec les résultats de Timjerdine [6] 0,5% et celles de PRYSAK

et al [64] (2,8% versus 1,2%). Des études plus récentes telles celle de chan et lao en

chine [65], soulignent que 11.5% de la population de femmes de plus de 40 ans a

eu des saignements versus 4.2% des femmes de moins de 40 ans. Jahromi et

Husseini en Iran [66] ne trouvent aucun cas de métrorragies dans leur échantillon

qui étudie des primipares de plus de 40 ans.

2-3 Les grossesses gémellaires :

Les grossesses gémellaires représentent 1% des grossesses de nos

parturientes aussi bien âgées que non âgées. Un taux proche de celui retrouvé par

Timjerdine [6] 2,5%. Bien que la grossesse gémellaire ou multiple ne soit pas une

pathologie en elle-même, elle garde un statut particulier vu ses complications

maternelles et fœtales : en effet, on a retrouvé 2 hypotrophes avec un poids de

2100g et 2150g parmi les 4 nouveau-nés issus de ces grossesses. Peu d’études

concernant les primipares âgées entament ce paramètre. En revanche, la relation

86

entre âge maternel et risque de naissances multiples est connue depuis très

longtemps et trouvée dans de nombreuses populations.

Actuellement en France le taux d’accouchement gémellaire est trois fois plus élevé

chez les femmes de 35—39 ans que chez les femmes de moins de 20 ans [60]. Une

partie de cette augmentation s’explique par les traitements de l’infertilité. Comme le

recours à des traitements de l’infertilité augmente avec l’âge et que ces traitements

conduisent souvent à des naissances multiples, la relation entre âge et naissance

multiple doit être mesurée sur des données antérieures à la diffusion de ces

traitements. En France en 1970 le taux de naissance gémellaire augmentait de

manière continue avec l’âge, avec un taux minimal de 5,4 pour 1000 accouchements

avant 20 ans et maximal de 14,3 pour 1000 entre 35 et 39 ans [60]. Les naissances

triples sont rares et les taux par âge fluctuent beaucoup d’une année à l’autre en

France. Cependant, aux États-Unis on a pu mettre en évidence au début des années

1970 une augmentation de 50 % des taux de naissances triples entre 20—24 ans et

35—39 ans [60].

2-4 Menace d’accouchement prématuré :

Tableau n° XXVI : comparaison des pourcentages de MAP

Auteur Primipare âgée Primipare non âgée

Bamanga et al [5] 21% -

Prysak et al [64] 8.9% 4.6%

Chan et Lao [65] 5.5 % 1%

El Mansour [30] 7,84% -

Notre étude 2,5% 1,5%

MAP : menace d’accouchement prématuré.

Notre étude concorde avec les résultats de la littérature [5] [64] [65] [30], en

confirmant que les primipares âgées recourent un risque plus élevé de menace

87

d’accouchement prématuré que les primipares non âgées (2,5% versus 1,5%), mais

avec un pourcentage beaucoup plus faible.

2-5 La grossesse prolongée :

Tableau n° XXVII : comparaison des fréquences des grossesses prolongées

Auteur taux des grossesses prolongées


Blanc et al [61] 4,2%

Timjerdine [6] 4%

Notre étude 8%

8% des primipares âgées ont présenté une grossesse prolongée versus 4%

chez le groupe de contrôle de primipares non âgées. On peut expliquer cette

fréquence plus élevée par rapport aux autres auteurs [6] [57] [61] par l’insuffisance

du critère retenu pour définir une grossesse prolongée qui ne tient compte que de la

date des dernières règles qui reste très subjective. Ainsi, la non réalisation de

l’échographie du 1er trimestre entre la 12 SA et la 14 SA qui permet une datation

précise.

88

3- Pathologie générale : 3-1 Fibromes et grossesse :

Tableau n°XXVIII : comparaison de la fréquence de l’association des fibromes et

grossesse chez la primipare âgée :

Certes, l’association fibrome et grossesse est plus fréquente chez les

primipares âgées de plus de 35 ans que les primipares plus jeunes dans notre

étude, mais avec un taux plus important que celui rapporté par Timjerdine [6],

presque identique à Prysak et al [64] et beaucoup plus faible que les autres auteurs

[16] [57] [61]. Tous nos cas ont été de découverte fortuite lors de la césarienne, ce

qui prouve que toutes ces parturientes n’ont bénéficié d’aucune échographie au

cours de leur grossesse, qui permet de poser le diagnostic positif et assurer une

surveillance particulière vis à vis ces grossesses à risque.

3-2 Diabète et grossesse :

Dans notre série, aucun cas de diabète gestationnel ou précédent la grossesse

n’a été retrouvé. Ces résultats concordent uniquement avec les résultats de

Timjerdine [6] qui étudie la même population marocaine, et discordent avec les

résultats de la littérature [64] [63] [65] [16] [66] :


Blanc et al [61] 12,11% -

Blickstein et al [57] 18,5% _

Bianco et al [16] 10,1% 1,1%

Prysak et al [64] 3.7% 0,8%


Notre étude 4% 0,5%

89

Tableau n°XXIX : comparaison de la fréquence du diabète gestationnel :


Prysak et al [64] 6,9% 2,8%

Delbaere et al [63] 2,5% 1,1%

Chan et lao [65] 24,9% 8,9%

Bianco et al [16] 10,5% 4,3%

Jahromi et Husseini [66] 7,1% 2,4%

Timjerdine [6] 0% -

Notre étude 0% 0%

Ces résultats peuvent être expliqués par le manque de dépistage systématique

du diabète gestationnel par le test d’ossulivan. En effet, 2 cas de notre échantillon

avaient des antécédents familiaux de diabète, ainsi 6,43% des nouveau-nés issus de

ces grossesses étaient macrosomes et 3 cas de MFIU d’étiologie indéterminée. Le

bilan du diabète a été demandé à postériori mais les résultats malheureusement ne

figurent pas sur les dossiers. Sinon on aurait pu trouver des cas de diabète dans

notre série.

3-3 Cardiopathie et anémie :

Aucun cas de cardiopathie ni d’anémie n’a été relevé dans notre échantillon.

En ce qui concerne les anémies associées à la grossesse, ce résultat reflète la

réussite du programme national de prévention des anémies carentielles par

l’administration systématique du fer.

90

V. Evolution de l’accouchement :

1- Bassin et parties molles : Un pourcentage élevé des bassins cliniquement suspects est retrouvé chez 13%

des primipares âgées de plus de 35 ans et un seul cas de bassin cliniquement

chirurgical confirmé par les données de scanopelvimétrie, Versus 9% des primipares

non âgées. Ce pourcentage est plus important à celui retrouvé par Timjerdine [6]

9,5%.

2- Types de présentation :

Tableau n° XXX : comparaison des pourcentages présentations non céphaliques :


Prysak et al [64] 9.4% 6,4%


Timjerdine [6] 6% -

Notre étude 6% 4%

Les présentations non céphaliques sont retrouvées avec un pourcentage de 6%

des primipares âgées, versus 4% des primipares non âgées, ces chiffres sont

comparables aux données des autres auteurs [63] [64] [6]. Ce qui pourrait en partie

expliquer l’augmentation du taux de césarienne.

Dans notre série, la présentation siège représente 83,3% du total des présentations

non céphaliques.

91

3- Les dystocies dynamiques et mécaniques :

On note 11,5% des primipares âgées de plus de 35 ans qui ont présenté une

dystocie dynamique et mécanique versus 5% des primipares non âgées. Un

pourcentage identique à celui retrouvé par Timjerdine [6] 11,5%. Par contre, Prysak

et al [64] notent un pourcentage négligeable 0.8% des primipares âgées contre 0.4%

chez le groupe de contrôle (20-29 ans).

Ce chapitre présente un biais de mesure : ni la durée du travail ni la dose

d’ocytociques n’on été bien définies dans les dossiers médicaux.

4- La rupture prématurée des membranes :

Tableau n° XXXI : comparaison des fréquences de ruptures prématurées des

membranes :


Bamanga et al [5] 18,4% -

Jahromi et Husseini[66] 7,2% 0%


Notre étude 47% 33%

La rupture prématurée des membranes a été constatée dans 47% des

parturientes âgées de plus de 35 ans contre 33% des parturientes plus jeunes. Un

chiffre beaucoup plus élevé comparativement aux autres auteurs [5] [6] [66]. Ceci

est expliqué par le critère retenu pour définir la rupture prématuré des membranes.

En fait, dans notre étude nous avons inclus les ruptures précoces des membranes

survenant avant la phase active du travail.

92

Cette rupture prématurée des membranes a été compliquée pour 5 cas soit 2,5%

des primipares âgées, et pour 1 cas soit 0,5% des primipares non âgées, par une

chorioamniotite.

5- La souffrance fœtale : Tableau n° XXXII : comparaison des taux de souffrance fœtale :


Prysak et al [64] 20,6% 19,5%

Bianco et al [16] 17,5% 13%

Timjerdine [6] 15% -

Notre étude 20% 9,5%

20% des primipares âgées de plus de 35 ans dans notre série ont présenté

une souffrance fœtale contre 9,5% des primipares d’âge inférieur. Un chiffre aussi

important et comparable aux autres chiffres rapportés dans la littérature [64] [16]

[6].

L’hypertension gravidique, le dépassement du terme, la disproportion

foetopelvienne et la rupture prématurée des membranes sont les principales

étiologies de cette souffrance.

93

6- les modalités d’accouchement :

Tableau n°XXXIII : comparaison des modes d’accouchement chez les différents

auteurs.

Auteur Normal Instrumental Césarienne

PA PNA PA PNA PA PNA

Bamanga et al [5] 58% - 13,1% - 28,9% _

Prysak et al [64] 42,1% 60,1% 14,2% 12,5% 43.7% 27.5%

Delbaere et al [63] 48.0% 62.4% 21.8% 19.0% 30.2% 18.6%

Bianco et al [16] - - - _ 38,9% 18,3%

Jahromi et Husseini[66] - - - - 60,7% 32,8%

Chan et lao [65] - - - - 49.0% 20.8%

Timjerdine [6] 30% - 41% - 29%

Notre étude 43,5% 70% 14% 11% 42,5% 19%

PA : primipare âgée, PNA : primipare non âgée

Dans notre étude, on constate que le mode d’accouchement préférentiel des

primipares jeunes reste l’accouchement normal avec des chiffres presque identiques

par rapport aux autres auteurs [5] [6] [63] [64]. Les extractions instrumentales sont

plus fréquentes pour le groupe de primipares âgées de plus de 35 ans, avec des

taux qui concordent avec les autres auteurs[5] [63] [64], à l’exception de Timjerdine

à Rabat en 1998 [6] qui a noté le chiffre le plus élevé 41% d’extraction

instrumentale par ventouse.

A partir de 35 ans, un taux élevé de césariennes est retrouvé par tous les

auteurs [5] [6] [63] [64] [65] [66] : ainsi, les césariennes sont 2 à 3 fois plus

fréquentes dans le groupe de primipares âgées de plus de 35 ans. Nos résultats

rejoignent la littérature et confirment cette conclusion.

94

La première indication de la césarienne chez les deux groupes de primipares

quelles soit âgées ou non âgées est la souffrance fœtale aigue avec des

pourcentages comparables 36 ,47% versus 31,57% de la totalité des indications.

Une des explications serait la détérioration par athérosclérose des fonctions

myométriales avec l’âge, examinée par Crawford [67].

Selon Gilbert [14], chan et lao [65], cette augmentation des gestes invasifs lors

de la naissance peut, en grande partie, être expliquée par les complications du

travail, plus fréquentes à cet âge. Ainsi, les femmes nullipares de cet âge ont

fréquemment un long passé d’infertilité. L’anxiété concernant la naissance pourrait

inciter à une extraction plus précoce de ces enfants. Le terme de naissance inférieur

des enfants de ces femmes le confirme en effet. Le degré d’impact de l’angoisse des

praticiens et des parturientes sur cette augmentation reste, cependant, non

mesurable.

95

VI. Pronostic maternel et fœtal

1- La mère : 1-1 La délivrance :

Tableau n° XXXIV : comparaison des taux d’hémorragie de la délivrance


Prysak et al [64] 1.1% 0.2%

Chan et lao [65] 4.5% 1.7%

Timjerdine [6] 0% -

El Mansour [30] 4,9% -


La fréquence des hémorragies de la délivrance est significativement

augmentée dans le groupe des primipares âgées par rapport aux jeunes avec des

chiffres relativement faibles et comparables par les différents auteurs [64] [65]

[30].

La délivrance dirigée prophylactique et systématiquement réalisée au CHU

HASSAN II de Fès influe peut être ce résultat.

1-2 Les suites de couches :

Les paramètres caractérisant la morbidité maternelle du post-partum

manquent dans la plupart des études.

Dans notre série, l’évolution des suites de couches des primipares âgées était

généralement normale vu la prévention systématique des complications

thromboemboliques et infectieuses par les anticoagulants et les antibiotiques chez

les sujets à risque.

96

Uniquement 3 Parturientes âgées ont présenté une pathologie du post-partum soit

1,5% :

− une suspicion d’endométrite chez une patiente qui a présenté une fièvre à

38,5°C et a bénéficié d’un traitement à base de triple association des

antibiotiques.

− Une insuffisance rénale aigue chez une patiente âgée de 43 ans qui a présenté

3 crises d’éclampsie et un HELLP syndrome, pour laquelle a été hospitalisée en

service de réanimation et a reçu un remplissage, des diurétiques et une

perfusion de 8 culots plaquettaires. L’évolution par la suite a été marquée par

la normalisation de tous les paramètres, déclarée sortante après 11 jours.

− Une crise tonicoclonique généralisée chez une patiente ayant comme

antécédent une maladie épileptique, le bilan de prééclampsie a été demandé

et a revenu normal.

Toutes les patientes ayant présenté une hypertension gravidique, ont

normalisé les chiffres tensionels et la protéinurie de 24 h.

Les suites de couches des parturientes non âgées, étaient strictement

normales en dehors de la patiente qui a présenté une crise d’éclampsie et a

séjourné en service de réanimation.

Nos résultats concordent avec ceux de Timjerdine [6] qui a retrouvé 2% des

primipares âgées qui ont présenté des complications des suites de couches.

1-3 La mortalité maternelle :

la mortalité maternelle est, selon la définition de la classification

internationale des maladies : « le décès d’une femme survenu au cours de la

grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la

durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la

grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite »[68].

97

Dans notre étude, aucun décès maternel n’a été déploré. Notre résultat concorde

avec Timjerdine [6] et Bamanga et al [5].par contre Delbaere et al [63] notent 0,3%

de mortalité maternelle chez les primipares âgées de plus de35 ans versus 0,1%

chez le groupe de contrôle d’âge compris entre 20-29 ans.

2- le nouveau- né : 2-1 Apgar à la naissance :

Tableau n° XXXV : comparaison Apgar à la naissance à 1 minute.


Chan et lao [65] 9% 7.3%

Jahromi et Husseini [66] 21,4% 12%

Bianco et al [16] 0,8% 0,4%



Dans notre série, Le nombre de nouveau-nés des primipares âgées dont

l’Apgar à la naissance était inférieur à 7’ est de 37 cas soit 18, 31%, contre 8,9%

chez le groupe de primipares non âgées.

Parmi ces 37 nouveau-nés, il y avait 15 morts et 22 nouveau-nés vivants.

11 cas soit 5,44% parmi ces derniers nécessitaient une hospitalisation avec

des soins intensifs au sein de service de néonatologie. Les autres ont récupéré un

Apgar à 10’ après aspiration, stimulation et oxygénothérapie par voie nasale.

Nos résultats concordent avec ceux de Timjerdine [6], Jahromi et Husseini

[66]. Mais restent très augmentés par rapport à Bianco et al [16] et Chan et Lao [65].

Cette divergence peut être expliquée par la subjectivité de score d’Apgar.

98

2-2 La prématurité :

Tableau n°XXXVI : comparaison de la fréquence de la prématurité ;


Prysak et al [64] 12,5% 6,1%


Chan et lao [65] 16% 7%

Bianco et al [16] 6,4% 5,1%




Dans notre série, on note une augmentation du risque de prématurité des

nouveau-nés issus des primipares âgées avec un pourcentage de 2,97% contre

1,48% chez les primipares jeunes, soit un odds ratio de 2,03.

Ces pourcentages sont les plus faibles par rapport aux autres auteurs [5] [6]

[63] [64] [65]. Ceci peut être un indice de réussite de la prise en charge des MAP par

le protocole de tocolyse et la corticothérapie. En effet, dans notre échantillon on

avait 5 MAP, et dans 2 cas uniquement où ce protocole a échoué, en donnant

naissance à des nouveau-nés prématurés.

99

2-3 Le poids de naissance :

Tableau N° XXXVII : comparaison de poids de naissance

Dans notre population, on retrouve 13,85% de nouveau-nés de faible poids de

naissance (inférieur à 2500g) parmi les primipares âgées de plus de 35 ans, versus

4,94% des primipares de jeune âge. Ceci réconforte les résultats rapportés par les

autres auteurs qui annoncent que le taux de faible poids de naissance augmente

avec l’âge maternel, mais avec des pourcentages différents [6] [63] [64] [65] [66].

Par contre, la macrosomie (un poids supérieur à 4000g) s’observe avec des

chiffres corrélativement identiques dans les deux groupes de primipares âgées et

jeunes et aussi entre les différents auteurs [6] [63] [65], à l’exception de Jahromi et

Husseini [66] qui retrouvent plus de macrosomie chez les primipares jeunes.

Auteur

Poids inf. à 2500g Poids sup à 4000g

Primipare

âgée

Primipare non

âgée

Primipare

âgée

Primipare

non âgée

Prysak et al [64] 10,9% 6,4% - -

Delbaere et al [63] 9,7% 5,6% 6,6% 5,9%

Chan et lao [65] 15,5 7,1% 5% 2,6%

Jahrom et Husseini [66] 39,2% 19,2% 0% 3,2%

Timjerdine [6] 17,07% 6,34%

Bianco et al [16] 6,6% 4,8% - -

Notre étude 13,85% 4,94 6,43% 6,43%

100

2-4 Les malformations congénitales et anomalies chromosomiques :

Parmi tous les nouveau-nés de cette étude, 6 présentaient une malformation

congénitale soit 2, 97%.

− 3 cas de luxation congénitale de la hanche.

− 1 cas de néphromégalie bilatérale où une échographie a été demandée, mais

les résultats ne figurent pas sur le dossier.

− 1 cas regroupant : un rétrognatisme, agénésie de l’appendice xiphoïde et

ectopie testiculaire.

− 1 cas d’hypospadias.

Les nouveau-nés issus des primipares non âgées étaient tous normaux.

Tableau n°XXXVIII : comparaison des pourcentages des malformations congénitales :






Reefhuis et Honein [69] annoncent qu’un âge maternel tardif est aussi associé

à un risque plus élevé d’anomalies non chromosomiques, en particulier les

hypospadias de second degré ou plus (odds ratio de 1,85, IC à 95 %, 1,33—2,58),

les craniocynostosis (odds ratio de 1,65, IC à 95 %, 1,18—2,30), et dans une

moindre mesure, les anomalies cardiaques et en particulier l’atrésie tricuspide et les

anomalies du cœur droit. Ainsi, dans notre série on a noté un cas d’hypospadias.

Dans notre étude, 2,97% des nouveau-nés issus des primipares âgées de plus

de 35 ans ont présenté des malformations congénitales. Cependant aucune

malformation n’a été retrouvée dans le groupe de primipares non âgées. Ces

101

chiffres correspondent aux résultats de Timjerdine [6] mais restent plus élevés que

les autres auteurs [5] [63]. Ceci peut être expliqué par la réalisation plus fréquente

du diagnostic anténatal dans les pays développés et donc plus d’interruption

thérapeutique de grossesse, ce qui diminue le taux de malformation à la naissance.

2-5 La mortalité néonatale et périnatale :

Tableau n° XXXIX : comparaison des pourcentages de mortalité périnatale.


Prysak et al [64] 1,5% 0,9%


Jahromi et Husseini [66] 7,1% 4%

Bamanga et al [5] 26,4% -



Dans notre série, on note 7,42% de mortalité périnatale chez les primipares

âgées versus 3,46% chez les primipares jeunes soit un odds ratio de 2,23, des

chiffres comparables aux autres auteurs [6] [63] [66]. Bamanga et al [5] au Kongo,

rapportent le chiffre le plus important 26,4%. Par contre, Prysak et al [64] retrouvent

un pourcentage faible et comparable pour les primipares âgées et jeunes.

Les causes de cette mortalité néonatale sont dominées par l’hypertension

gravidique dans 60% de toutes les étiologies.

102

CONCLUSION

103

La première grossesse après l’âge de 35 ans étant de plus en plus fréquente,

le regard porté par la société sur cette maternité évolue considérablement, et

influence le vécu des femmes.

Cette étude, comme la littérature, met en évidence que La première grossesse

après 35 ans est associée à un excès de risque des complications obstétricales

(hypertension gravidique, menace d’accouchement prématuré, rupture prématurée

des membranes) et de complications fœtales (la mort fœtale in utéro, la prématurité

et le faible poids de naissance). Ce contexte exige un suivi obstétrical rigoureux, et

en cas de pathologies associées, une surveillance pluridisciplinaire.

Le déroulement du travail expose également à plus de situations à risque,

entraînant des taux élevés de césariennes en cours du travail et d’extractions

instrumentales.

Les conséquences du décalage de calendrier des naissances peuvent être

atténuées par une prise en charge médicale de bonne qualité des grossesses et des

naissances. Il n’en demeure pas moins que les effets de l’âge subsistent. Les

femmes et les hommes ont besoin d’être informés des risques liés à un âge élevé,

en particulier de la baisse de la fertilité et des limites des traitements. Ils pourront

ainsi choisir le moment le plus opportun pour s’engager dans la parentalité, non

seulement d’un point de vue affectif et professionnel, mais aussi en intégrant des

données sur la fertilité et la santé.

104

RESUMES

105

RESUME La fédération internationale de gynécologie obstétrique, définit en 1958 la

primipare âgée comme une femme âgée de 35 ans et plus et qui accouche pour la

première fois.

Objectifs :

• Recenser les pathologies maternelles préexistantes influençant le cours de la

grossesse.

• Relever les complications antépartum.

• Relever les complications intrapartum.

• Relever les complications postpartum.

• Analyser le mode d’accouchement.

• Analyser le pronostic fœtal.

Matériel et méthodes.

Étude rétrospective comparant 200 primipares âgées de 35 ans et plus à 200

primipares dont l’âge est inférieur à 35 ans, colligées au service d’obstétrique de

l’hôpital ELGHASSANI CHU HASSAN II de Fès durant la période du premier janvier

2007 au 31 mai 2008.

Résultats :

Les primipares âgées représentent 2,36 % des accouchements du CHU HASSAN

II Fès. L’âge moyen est estimé à 37,04 ans.

Leur niveau socioéconomique étant bas avec un pourcentage de 76,5%.

Les antécédents étaient marqués par :

• 23% de mariage retardé.

• 11% des avortements spontanés.

• 9,5% de stérilité.

• 3,5% de prise de contraceptifs oraux.

106

Les grossesses étaient suivies dans 63% des cas.

Les complications rencontrées au cours de la grossesse étaient :

• L’hypertension artérielle gravidique dans 10,5% des primipares âgées versus

5% des primipares non âgées.

• Les métrorragies du troisième trimestre dans 1% versus 1,5%.

• Menace d’accouchement prématuré dans 2,5% versus 1,5%.

• Les grossesses prolongées dans 8% versus 4%.

• L’association fibrome et grossesse dans 4% versus 0,5%.

L’évolution de l’accouchement a été marquée par :

• 13,5% des primipares âgées ont présenté des bassins cliniquement suspects

contre 9% des primipares non âgées.

• 6% des présentations non céphaliques versus 4%.

• Les dystocies dynamiques et mécaniques dans 11,5% versus 5%.

• La rupture prématurée des membranes dans 47% versus 33%.

• La souffrance fœtale dans 20% versus 9,5%.

L’accouchement s’est terminé par l’application de ventouse dans 14% des cas versus

11% et par la césarienne dans 42,5% des cas versus 19%.

1,5% des primipares âgées ont présenté une hémorragie de la délivrance.les suites

de couches étaient généralement normales et aucune mortalité maternelle n’a été

déplorée.

Le pronostic fœtal a été caractérisé par :

• Le faible poids de naissance dans 13,85% des nouveau-nés issus de

primipares âgées, versus 4,94% des primipares non âgées.

• 2,97% des nouveau-nés sont des prématurés versus 1,48%.

• 18,31% des nouveau-nés avaient un Apgar inférieur à 7 versus 8,9%.

• 2,97% de malformation retrouvée versus 0%.

107

• La mortalité périnatale est estimée à7, 42% versus 3,46%.

Conclusion : Au regard de ce qui précède, on peut dire que l’accouchement chez la

primipare âgée a été marqué par un taux élevé de complications obstétricales, de

prématurité, d’application de ventouse et de césarienne. Ainsi, nous conseillons une

première grossesse à un âge précoce, pourvu qu’elle soit menée jusqu’à terme et se

termine par un accouchement moins traumatisant pour la mère et l’enfant.

108

SUMMARY The international federation of gynecology and obstetric defines in 1958, the

older primiparous as a woman whose age is at least 35 and who gives birth for the

first time.

Objectives

• To count preexistent maternal pathologies influencing the course of the

pregnancy.

• To raise the antepartum complications.

• To raise the complications during delivery.

• To raise the postpartum complications.

• To analyze the mode of childbirth.

• To analyze the foetal prognosis.

Material and methods

Retrospective study comparing 200 older primiparous aged 35 years old or more to

200 younger primiparous aged less than 35 years old, that were recorded in the

service of obstetric of hospital ELGHASSANI CHU HASSAN II, Fez between January the

first 2007 and May, 31, 2008.

Results:

During the period of study, 2.36% of deliveries were due to older primiparous. Their

average age is estimated to 37.04 years. They originate from a low socio-economic

level with a rate of 76.5%.

The antecedents were marked by:

• 23% of delayed marriage.

• 11% of spontaneous abortion.

• 9.5% of sterility.

• 3.5% of oral contraceptives.

109

63% of the pregnancies were under medical control.

The complications during the pregnancy were:

• Gravidic arterial hypertension in 10.5% of older primiparous versus 5% of

younger primiparous.

• The third trimester hemorrhages in 1% versus 1.5%.

• Threaten of preterm birth in 2.5% versus 1.5%.

• Prolonged pregnancies in 8% versus 4%.

• Association leiomyoma and pregnancy in 4% versus 0.5%.

The evolution of the childbirth was marked by:

• 13.5% of older primiparous presented clinically suspect basins against 9% of

younger primiparous.

• 6% of the non cephalic presentations versus 4%.

• Dynamic and mechanical dystocy in 11.5% versus 5%.

• Premature rupture of the membranes in 47% versus 33%.

• The foetal distress in 20% versus 9.5%.

The childbirth ended by the application of vacuum extractor in 14% of the cases

versus 11% and in the Caesarean delivery in 42.5% of the cases versus 19%. 1.5% of

older primiparous presented a postterm hemorrhage. The postterm was generally

normal and no maternal death was deplored.

The foetal prognosis was characterized by:

• The low birth weight in 13.85% of the new-born babies for older

primiparous, versus 4.94% for younger ones.

• 2.97% of the new-born babies are premature versus 1.48%.

• 18.31% of the new-born babies had Apgar lower than 7 versus 8.9%.

• 2.97% of found malformation versus 0%.

• Perinatal mortality is estimated to 7.42% versus 3.46%.

110

Conclusion: Taking into consideration what precedes, we can say that the

childbirth of older primiparous was marked by a high rate of obstetric and foetal

complications. So, we advise a first pregnancy at an early age, so that it can be

carried out until its end and yields to childbirth less traumatizing for both the

mother and the child.

111

ملخص

35العمر من بالغة امرأة ككل 1958 سنة الوالدة و ساءالن ألمراض الدولیة الفیدرالیة قبل من المسنة األولیة المنجبة تعریف تم

. مرة ألول تنجب والتي فوق فما عاما

: ھو الدراسة ھذه من الھدف

.الحمل سیر في تؤثر التي األم سوابق تحدید -

.الحمل فترة خالل المضاعفات تحدید -

.الوالدة خالل المضاعفات تحدید -

.الوالدة بعد ما المضاعفات تحدید -

.الوضع طریقة تحدید -

.الحمیل مآل تحدید - األسالیب و الطرق

قسم من المأخوذة السن صغیرة أولیة منجبة 200 مع مسنة أولیة منجبة 200 بمقارنة سترجاعیةاإل الدراسة ھذه تقوم

من 31 و 2007ینایر فاتح بین ما الفترة خالل بفاس الثاني الحسن الجامعي اإلستشفائي مركزبال الغساني بمستشفى الوالدات

. 2008 ماي لنتائجا

ویقدر بفاس الجامعي اإلستشفائي بالمركز الغساني بمستشفى تالوالدا مجموع من%2،36 المسنات األولیات المنجبات نسبة تمثل

.عام37،04 ب العمر متوسط

%76،5اجتماعي و اقتصادي ضعیف بنسبة مستوى من مریضاتنا جل

:اتسمت السوابق ب

.من الزواج المتأخر% 23 −

.من حاالت اإلجھاض التلقائي% 11 −

.من العقم% 9،5 −

.من استعمال أقراص منع الحمل% 3،5 −

.%63بلغت نسبة الحمل المتتبع نسبة

:كانت المضاعفات المصادفة خالل الحمل كالتالي

- 112 -

من المنجبات األولیات % 5من المنجبات األولیات المسنات مقابل % 10،5ارتفاع نسبة ضغط الدم المرافق للحمل بنسبة −

.الغیر المسنات

.%1،5مقابل % 1النزیف خالل الطور الثالث للحمل بنسبة −

.%5، 1 مقابل %5، 2ذار بالوضع السابق ألوانھ بنسبة اإلن −

.%4مقابل % 8الحمل المطول بنسبة −

%.0،5مقابل % 4التزامن بین الحمل والورم الرحمي اللیفي بنسبة −

:تمیز تطور الوالدة ب

.غیرات السنمن المنجبات األولیات ص% 9من المنجبات األولیات المسنات لدیھا أحواض غیر طبیعیة مقابل % 13،5 −

.%4من التقدیمات غیر الرأسیة مقابل % 6 −

.%5مقابل % 5، 11عسر الوالدة بنسبة −

.%33مقابل % 47اإلنحالل المبكر ألغشیة −

.%9مقابل % 20المعاناة الحمیلیة بنسبة −

%.19مقابل % 42،5و الوالدة القیصریة بنسبة % 11مقابل % 14تم الوضع باستعمال النضاخة بنسبة

.المنجبات األولیات المسنات عانین من نزیف الخالص من% 1،5

.كانت فترة ما بعد الوالدة عموما عادیة و لم تسجل فیھا أیة حالة وفاة

:اتصف المآل الحمیلي ب

عند المنجبات األولیات % 4،94عند المنجبات األولیات المسنات مقابل % 13،85انخفاض وزن الموالید الجدد بنسبة −

.سنصغیرات ال

.%1،48مقابل % 2،97ارتفاع نسبة الخدج −

.%0مقابل % 97، 2التشوه الخلقي بنسبة −

%.3مقابل % 42، 7ارتفاع معدل الوفیات عند الموالید −

خاتمة

أن إذن ، یمكن القول بأن الحمل و الوالدة عند المنجبة األولیة المسنة یشكالن خطورة على األم و الحمیل على حد سواء و من ثم نقترح

.یكون الحمل في سن مبكرة حتى یكتمل في ظروف صحیة جیدة لكل من األم و الحمیل

113

BIBLIOGRAPHIE

114

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