manizales (colombia) vol. 21 no. 1 154 p. enero - junio...

Manizales (Colombia) Vol. 21 No. 1 154 p. enero - junio 2016 ISSN 0121-7577 (Impreso)

ISSN 2462-8425(En línea)

REVISTA HACIA LA PROMOCIÓN DE LA SALUDISSN 0121-7577 (Impreso)ISSN 2462-8425 (En línea)- Fundada en 1993 -Periodicidad semestralTiraje 150 ejemplaresVol. 21, No. 1, 154 p. enero - junio, 2016Manizales – Colombia

Universidad de CaldasFelipe César Londoño López RectorOrlando Londoño BetancourtVicerrector AcadémicoLuisa Fernanda Giraldo ZuluagaVicerrectora de Investigaciones y PostgradosPatricia Elena Cárdenas AtehortúaVicerrectora AdministrativaAndrés Felipe Betancourth LópezVicerrector de ProyecciónClaudia Patricia Jaramillo ÁngelDecana Facultad de Ciencias para la Salud

La Revista Hacia la Promoción de la Salud es una publicación de carácter científico, tiene como finalidad socializar las experiencias investigativas, académicas y de proyección de docentes, estudiantes y profesionales de las áreas de la salud, ciencias sociales y afines.

Indexada porLiteratura Latino Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS).Índice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas (Publindex – Categoría A2).LATINDEX.Scientific Electronic Library Online (SciELO).Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal (REDALYC).EBSCO Host Fuente Académica Premier.SciELO Citation Index de ISI.

Directoras Consuelo Vélez ÁlvarezEnfermera, Doctora en Salud Pública Docente Universidad de CaldasAlexandra Giraldo Osorio Enfermera, Magíster en Salud Pública Docente Universidad de Caldas

Directora Emérita Consuelo García OspinaEnfermera, Mg. en Educación Jubilada Universidad de Caldas

Comité EditorialEdgardo Cristian Molina SotomayorLicenciado en Educación Física, Ph.D. en Ciencias de la Actividad Física y la Salud Docente Universidad Metropolitana de Ciencias de la Educación, ChileGladys Eugenia Canaval ErazoEnfermera, Ph.D. en Salud de la MujerDocente Universidad del ValleMaría Eugenia Pico Merchán Enfermera, Mg. en Educación y Desarrollo Humano Docente Universidad de CaldasZoila Rosa Franco PeláezEnfermera, Mg. en Filosofía y Ciencias JurídicasDocente Universidad de Caldas

María del Pilar Escobar PotesEnfermera, Mg. en Investigación y Tecnología EducativaDocente Universidad de Caldas Silvina Berra Nutricionista, Ph.D. en Salud Pública Docente Universidad Nacional de Córdoba, Argentina

Asesora Académica Sonia Inés Betancur López Enfermera, Mg. en Desarrollo Educativo y SocialDocente Universidad de Caldas

Comité CientíficoPatricia Arbeláez MontoyaMédica, Ph.D. en EpidemiologíaDocente Universidad de AntioquiaMaría Victoria Zunzunegui PastorFísica, Ph.D. en Epidemiología Docente University of Montreal, Quebec, CanadáFrancisco Javier León CorreaFilósofo, Ph.D. en Filosofía y LetrasDocente Pontificia Universidad Católica de ChileMaría Cecilia González RobledoOdontóloga, Ph.D. en Ciencias de Salud Pública Instituto Nacional de Salud Pública de MéxicoSubdirectora de Proyectos Especiales de Desarrollo Institucional

Equipo de Apoyo a la EdiciónNatalia Sánchez PalacioEstudiante, Becaria de la Revista

Comité Técnico de la EdiciónJuan David Giraldo MárquezCoordinador Comité TécnicoGerardo Quintero CastroCorrección de EstiloSilvia L. SpaggiariTraductora al InglésÉlida Duque FlórezTraductora al PortuguésJuan David López GonzálezDiagramaciónCarlos Fernando Nieto BetancurImplementación Metodología SciELOCarlos Eduardo Tavera PinzónSoporte Tecnológico

Acceso en Líneahttp://vip.ucaldas.edu.co/promocionsalud/

Ventas, Suscripciones y CanjesVicerrectoría de Investigaciones y PosgradosUniversidad de Caldas – Sede CentralCalle 65 No. 26-10Apartado Aéreo: 275Teléfono: (+6) 8781500 ext. 11222E-mail: [email protected]@ucaldas.edu.coManizales – Colombia

EdiciónUniversidad de CaldasVicerrectoría de Investigaciones y Postgrados

La responsabilidad de lo expresado en cada artículo es exclusiva del autor y no expresa ni compromete la posición de la Revista. El contenido de esta publicación puede reproducirse citando la fuente.

CONTENIDO

EDITORIALTrascendiendo la invisibilidad: el monitoreo de las desigualdades sociales en saludOscar J. Mújica

INVESTIGACIONES

Comportamiento de la morbilidad materna extrema en el departamento del Meta, Colombia, 2014Janeth Carrillo Franco César García Balaguera

Relación entre cuidado humanizado por enfermeria con la hospitalización de pacientesElizabeth Romero MassaInelda Maria Contreras MéndezAnny Moncada Serrano

La concepción de justicia en la cobertura universal de salud, Colombia 1990‑2015Jesús Ortega-Bolaños

Salud sexual y reproductiva en adolescentes: la fragilidad de la autonomíaMauricio Rojas BetancurRaquel Méndez VillamizarLeticia Montero Torres

Prevalencia de sintomáticos respiratorios y factores relacionados en dos territorios vulnerables de Santiago de CaliJorge Enrique Daza AranaAngela Mayerly Cubides MunévarHeiler Lozada Ramos

Atención de enfermería en planificación familiarMartha Isabel Camargo-RamírezMaría Teresa Fajardo-PeñaAlexandra García-Rueda

9

15

26

37

52

63

77

Manizales (Colombia) Vol. 21 No. 1 154 p. enero - junio 2016 ISSN 0121-7577(Impreso)

ISSN 2462-8425(En línea)

Calidad de vida de adultos colombianos con discapacidad intelectualLeonor Córdoba AndradeClaudia Patricia Henao LemaMiguel Ángel Verdugo Alonso

Cuidadores familiares campesinos: depresión, tiempo de cuidado y dependenciaVilma Florisa Velásquez GLucero LópezYenny Barreto ZNhora Cataño Ordóñez

REVISIONES

Adherencia al tratamiento: concepto y mediciónLuis Alberto López-RomeroSandra Lucrecia Romero-GuevaraDora Inés ParraLyda Zoraya Rojas-Sánchez

AUTORES

EVALUADORES

INDICACIONES PARA LOS AUTORES

91

106

117

138

140

142

CONTENTS

EDITORIALTranscending invisibility: monitoring social inequalities in healthOscar J. Mújica

RESEARCHES

Extreme maternal morbidity behavior in the department of Meta, Colombia, 2014Janeth Carrillo Franco César García Balaguera

Relationship between humanized care through nursing and hospitalization for patientsElizabeth Romero MassaInelda Maria Contreras MéndezAnny Moncada Serrano

The conception of justice in the universal health coverage, Colombia 1990‑2015Jesús Ortega-Bolaños

Sexual and reproductive health in adolescents: the fragility of autonomyMauricio Rojas BetancurRaquel Méndez VillamizarLeticia Montero Torres

Prevalence of symptomatic respiratory disease and related factors in two vulnerable territories of Santiago de CaliJorge Enrique Daza AranaAngela Mayerly Cubides MunévarHeiler Lozada Ramos

Nursing assistance in family planningMartha Isabel Camargo-RamírezMaría Teresa Fajardo-PeñaAlexandra García-Rueda

9

15

26

37

52

63

77

Manizales (Colombia) Vol. 21 No. 1 154 p. January - June 2016 ISSN 0121-7577(Printed)

ISSN 2462-8425(Online)

Quality of life of adults with intellectual disability in ColombiaLeonor Córdoba AndradeClaudia Patricia Henao LemaMiguel Ángel Verdugo Alonso

Peasant family caregivers: depression, time for care and dependenceVilma Florisa Velásquez GLucero LópezYenny Barreto ZNhora Cataño Ordóñez

REVIEWS

Adherence to treatment: concept and measurementLuis Alberto López-RomeroSandra Lucrecia Romero-GuevaraDora Inés ParraLyda Zoraya Rojas-Sánchez

AUTHORS

EVALUATORS

AUTHOR GUIDELINES

91

106

117

138

140

145

CONTEÚDO

EDITORIALTrascendiendo la invisibilidad: el monitoreo de las desigualdades sociales en saludOscar J. Mújica

INVESTIGAÇÕES

Morbilidade materna extrema no departamento do Meta, Colombia, 2014Janeth Carrillo Franco César García Balaguera

Relação entre cuidado humanizado por enfermagem com a hospitalização para os pacientesElizabeth Romero MassaInelda Maria Contreras MéndezAnny Moncada Serrano

Concepção de justiça na cobertura universal da saúde, Colômbia 1990‑2015Jesús Ortega-Bolaños

Saúde sexual e reprodutiva em adolescentes: a fragilidade da autonomiaMauricio Rojas BetancurRaquel Méndez VillamizarLeticia Montero Torres

Prevalência de sintomas respiratórios e fatores associados em duas áreas vulneráveis de Santiago de CaliJorge Enrique Daza AranaAngela Mayerly Cubides MunévarHeiler Lozada Ramos

Atendimento de enfermagem em planejamento familiarMartha Isabel Camargo-RamírezMaría Teresa Fajardo-PeñaAlexandra García-Rueda

9

15

26

37

52

63

77

Manizales (Colombia) Vol. 21 No. 1 154 p. Janeiro - Junho 2016 ISSN 0121-7577(Impresso)

ISSN 2462-8425 (on-line)

Qualidade de vida de adultos colombianos com deficiência intelectualLeonor Córdoba AndradeClaudia Patricia Henao LemaMiguel Ángel Verdugo Alonso

Cuidadores familiares rurais: depressão, tempo de cuidado e dependênciaVilma Florisa Velásquez GLucero LópezYenny Barreto ZNhora Cataño Ordóñez

REVISÕES

A adesão ao tratamento: Conceito e mediçãoLuis Alberto López-RomeroSandra Lucrecia Romero-GuevaraDora Inés ParraLyda Zoraya Rojas-Sánchez

AUTORES

AVALIADORES

INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES

91

106

117

138

140

148

Hacia promoc. salud., Volumen 21, No.1, enero - junio 2016, págs. 9 - 11 ISSN: 0121-7577 (Impreso) ISSN: 2462-8425 (En línea)

EDITORIAL

Citar este artículo así: Mújica OJ. Editorial. Trascendiendo la invisibilidad: el monitoreo de las desigualdades sociales en salud. Hacia promoc. salud. 2016; 21(1): 9-11. DOI: 10.17151/hpsal.2016.21.1.1

Trascendiendo la invisibilidad: el monitoreo de las desigualdades sociales en salud

Yo soy yo y mi circunstancia,y si no la salvo a ella no me salvo yo.

José Ortega y Gasset (1)

Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en las cuales las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, así como el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que afectan tales circunstancias, como las políticas económicas y de desarrollo, las normas culturales, las políticas sociales y, en general, los sistemas políticos –que atañen a la distribución de la riqueza, el poder, el prestigio y los recursos a niveles mundial, nacional y local (2).

Desde un punto de vista más formal –epistemológico–, los determinantes sociales de la salud son los componentes más estructurales de un modelo mayor de causalidad, surgido para explicar y entender (es decir, dar racionalidad a) nuestras observaciones y acciones sobre la salud de la población en la multiplicidad de niveles y circunstancias que la determinan. El nuevo paradigma eco-epidemiológico reconoce la determinación social e histórica de la salud y –sobre todo– de la inequidad distributiva de las oportunidades para la salud, superando el obsoleto paradigma del factor de riesgo, bajo el cual las observaciones sobre el entorno físico y social son difíciles de encuadrar (3).

Adoptar el enfoque de determinantes sociales de la salud es esencial no solo para capturar una visión holística de la salud colectiva y comprender causalmente la producción de la salud; mucho menos lo es como ejercicio modal de elocuencia retórica, tan extendido actualmente para justificar propuestas que esencialmente persisten centradas en el cambio conductual individual. Adoptar el enfoque de determinantes sociales de la salud es esencial para aspirar a la equidad y la justicia social, condición toral –sine qua non– para la sostenibilidad del desarrollo y la gobernabilidad democrática (4, 5). ¿Por qué? Porque solo es posible eliminar las desigualdades injustas en la salud “actuando sobre los determinantes sociales de la salud”. Esta es la conclusión a la que arribó en 2008 la Comisión sobre Determinantes

9

DOI: 10.17151/hpsal.2016.21.1.1

https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

10

Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2) y, de hecho, es el elemento político central en la así llamada Declaración Política de Río, enunciada por los jefes de Estado, ministros y representantes de gobiernos en la Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud, con la cual expresan su “determinación de lograr equidad social y sanitaria mediante la actuación sobre los determinantes sociales de la salud y del bienestar, aplicando un enfoque intersectorial integral” (6).

Estas bienvenidas claridad y convergencia políticas hacia la primacía del principio de equidad para guiar los planes de desarrollo humano y buen gobierno –incluyendo, desde luego, la salud–, contrasta con la invisibilidad de la dimensión distributiva –necesaria para documentar la equidad– en la formulación de los grandes objetivos y metas globales de salud y desarrollo. Y aunque –bajo el amparo del loable esfuerzo desplegado hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)– se continúa reafirmando el compromiso primigenio de la Declaración de Alma Ata por la “salud para todos”, el abordaje operacional a los ODM se ha mantenido centrado explícita y únicamente en la observación de cambios promediales en los indicadores de sus metas (e.g., entre 1990 y 2015, reducir 3/4 la razón de mortalidad materna), sin hacer igualmente explícitas metas que apunten simultáneamente a la necesaria disminución de la brecha o el gradiente de desigualdad entre grupos socialmente definidos de la misma población (e.g., considerando que en 1990 existía una brecha de más de 250 muertes maternas en exceso por cada 100,000 nacidos vivos entre cuartiles extremos de países definidos por acceso a servicios de agua y saneamiento (7), una meta explícita pro-equidad podría ser la reducción de la mitad de esta brecha absoluta de desigualdad). Si el gran objetivo es mejorar la salud poblacional con equidad e inclusión social, solo hay un tipo de evidencia monitoreable en su favor: mejorar el promedio poblacional de cada indicador de salud relevante reduciendo simultáneamente la desigualdad social en su distribución poblacional (8).

El advenimiento de la nueva agenda global al 2030 Transformar Nuestro Mundo, pautada por sus 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) para enfrentar desafíos transformadores sobre las “cinco P”: personas, planeta, prosperidad, paz y partenariado (i.e., alianzas), brinda el momento estratégico para crear y fortalecer capacidades institucionales y competencias profesionales en monitoreo de desigualdades sociales en salud, una actividad de inteligencia sanitaria para informar políticas públicas de salud con equidad e inclusión social. Hoy se dispone de un cuerpo conceptual y un desarrollo metodológico e instrumental científicamente sólidos, consensuados, estandarizados y operacionalizables para el monitoreo de las desigualdades sociales en salud (9). Hace falta institucionalizar el monitoreo de desigualdades en salud como parte constitutiva del ejercicio de la primera función esencial de salud pública: el análisis de la situación de salud y sus tendencias. Ello implica no solamente incrementar la disponibilidad sistemática de datos desagregados por estratificadores de equidad relevantes (e.g., ingreso, educación, género, pertenencia étnica, residencia, entre otros), sino también mejorar la capacidad de triangulación de fuentes de datos ―sean microdatos de encuestas o datos agregados de fuentes administrativas. Es en este marco que se destaca y aplaude el desarrollo del Observatorio para la Medición de Desigualdades y Análisis de la Equidad en Salud (ODES), puesto en marcha por el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia (10), una iniciativa pionera en la región, digna de ser promovida y emulada.

Consolidar el monitoreo de desigualdades en salud ha de permitir “comandar las evidencias”, la tercera recomendación global de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud y, con ello, alinear mejor –en su objetivo común (y ya no más invisible) de mejorar la salud con equidad y justicia social–, las

11

acciones dirigidas hacia la realización progresiva del acceso y cobertura universales en salud (11), así como aquellas orientadas a la acción intersectorial, la gobernanza local y la gestión del territorio bajo el enfoque de “salud en todas las políticas”, incluyendo desde luego, la promoción de la salud desde ese nuevo paradigma ecoepidemiológico de la salud pública.

Oscar J. MújicaAsesor Regional en Epidemiología Social; Programa Especial sobre Desarrollo Sostenible y Equidad

en Salud. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud; Washington DC, USA. Correo electrónico: [email protected]

orcid.org/0000-0002-2893-4206

REFERENCIAS

1. Ortega y Gasset, J. Meditaciones del Quijote. [1914]. Madrid: Cátedra Editores, 1998. 2. CDSS. Subsanar las desigualdades en una generación: alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre

los determinantes sociales de la salud. Informe Final de la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2008.

3. Mújica OJ. Cuatro cuestiones axiológicas de la epidemiología social para el monitoreo de la desigualdad en salud. Pan Am J Public Health 2015; 38(6): 433-441.

4. Becerra-Posada F. Equidad en salud: mandato esencial para el desarrollo sostenible. Pan Am J Public Health 2015; 38(1):1-4.

5. Etienne CF. Achieving social equity. In: Frenk J & Hoffman SJ [Ed]. “To Save Humanity”–what matters most for a healthy future. New York: Oxford University Press, 2015.

6. World Conference on Social Determinants of Health. Declaración Política de Río sobre los Determinantes Sociales de la Salud. Río de Janeiro: Octubre 21, 2011. [http://www.who.int/sdhconference/declaration/Rio_political_declaration_Spanish.pdf]

7. Mújica OJ, Haeberer M, Teague J, Santos-Burgoa C, Galvão LA. Health inequalities by gradients of access to water and sanitation between countries in the Americas, 1990 and 2010. Pan Am J Public Health 2015; 38(5):347-354.

8. Minujin A, Delamonica E. Mind the gap! Widening child mortality disparities. J Human Development 2003; 4(3): 397-418.

9. World Health Organization. Handbook on Health Inequality Monitoring – with a special focus on low- and middle-income countries. Geneva: World Health Organization, 2013.

10. Ministerio de Salud y Protección Social. Observatorio para medición de desigualdades y análisis de equidad en salud: ODES-Colombia. Bogotá: Dirección de Epidemiología y Demografía, 2015.

11. Hosseinpoor AR, Bergen N, Koller T, Prasad A, Scholtheuber A, Valentine N, et al. El monitoreo orientado a la equidad en el contexto de la cobertura universal de salud. Pan Am J Public Health 2015; 38 (1): 17-27.

http://orcid.org/0000-0002-2893-4206

13

Investigaciones


COMPORTAMIENTO DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA EN EL

DEPARTAMENTO DEL META, COLOMBIA, 2014

Janeth Carrillo Franco*César García Balaguera**

Recibido en julio 9 de 2015, aceptado en marzo 12 de 2016

Citar este artículo así: Carrillo Franco J, García Balaguera C. Comportamiento de la morbilidad materna extrema en el departamento del Meta, Colombia, 2014. Hacia promoc. salud. 2016; 21(1): 15-25. DOI: 10.17151/hpsal.2016.21.1.2

ResumenObjetivo: Describir el comportamiento de la morbilidad materna extrema durante el año 2014, en el departamento del Meta, Colombia. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo, con abordaje cuantitativo con los reportes de morbilidad extrema del departamento durante el año 2014. Resultados: Se reportaron 353 casos de morbilidad materna extrema durante 2014, frente a 194 del 2013, con una edad promedio de 25.2 años. El 99.43% de las pacientes se hospitalizaron, de las cuales el 38.24% se remitieron inicialmente a mayor nivel de complejidad. Se analizaron los criterios de inclusión, por enfermedad específica, encontrando como primera causa la eclampsia (22.38%), seguida de choque hipovolémico. El 71.67% de las gestantes presentó entre uno y dos criterios de inclusión para Morbilidad Materna Extrema y el 28% restante tres y más. De las pacientes notificadas, el 13.59% tuvo una cirugía adicional (la más frecuente fue la histerectomía), seguida de laparotomía exploratoria. Por causas agrupadas se encuentran en primer lugar los trastornos hipertensivos (55.24% de los casos), seguidos de las complicaciones hemorrágicas (21.25% de los casos). Conclusiones: La morbilidad materna extrema en el Meta es una causa importante de morbilidad en las mujeres en edad fértil. Se requiere seguir fortaleciendo su identificación para realizar manejos oportunos, así como fortalecer las estrategias y programas en salud pública existentes para que haya mayor adherencia al control prenatal.Los trastornos hipertensivos y los hemorrágicos fueron las primeras complicaciones que se presentaron en el departamento, similares al país y al mundo.

Palabras claveMorbilidad, bienestar materno, mortalidad materna, embarazo. (Fuente: DeCS, BIREME).

* Médica, Doctora en Salud Pública. Universidad Cooperativa de Colombia. Villavicencio, Colombia. Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected]. orcid.org/0000-0002-9957-6995** Médico, Doctor en Salud Pública. Universidad Cooperativa de Colombia. Villavicencio, Colombia. Correo electrónico: [email protected] orcid.org/0000-0002-0750-5541

DOI: 10.17151/hpsal.2016.21.1.2

http://orcid.org/0000-0002-9957-6995

http://orcid.org/0000-0002-0750-5541


16 Janeth Carrillo Franco, César García Balaguera

EXTREME MATERNAL MORBIDITY BEHAVIOR IN THE DEPARTMENT OF META, COLOMBIA, 2014

AbstractObjective: To describe the behavior of extreme maternal morbidity in 2014 in the department of Meta, Colombia. Materials and Methods: A retrospective descriptive study with a quantitative approach with extreme morbidity reports of the department of Meta during 2014 was carried out. Results: A total of 353 cases of extreme maternal morbidity were reported during 2014 compared to 194 cases reported in 2013, with an average age of 25.2 years. A 99.43% of patients were hospitalized of which 38.24% were initially sent to higher level of complexity. The inclusion criteria were analyzed by specific disease being eclampsia the leading cause (22.38%), followed by hypovolemic shock. A 71.67% of pregnant women presented between one and two inclusion criteria for extreme maternal morbidity and the remaining 28% presented three or more inclusion criteria. Of the reported patients, a 13.59% had additional surgery (the most frequent was hysterectomy) followed by exploratory laparotomy. Grouped causes are primarily hypertensive disorders (55.24% of the cases), followed by bleeding complications (21.25% of the cases). Conclusions: Extreme maternal morbidity in Meta is a major cause of morbidity in women of childbearing age. It is necessary to continue strengthening its identification for timely handling, as well as strengthening the already existing strategies and programs in public health so that there is greater adherence to prenatal care. Hypertensive and hemorrhagic disorders were the first complications presented at the department, as it happens in the country and the world.

Key wordsMorbidity, maternal welfare, maternal mortality, pregnancy. (Source: MeSH).

MORBILIDADE MATERNA EXTREMA NO DEPARTAMENTO DO META, COLOMBIA, 2014

ResumoObjetivo: Descrever o comportamento de morbidade materna extremamente grave em 2014, no departamento de Meta, na Colômbia. Materiais e Métodos: Estudo descritivo retrospectivo, com abordagem quantitativa, com relatórios de morbidade extremas do departamento durante 2014. Resultado: 353 casos de morbidade materna extremamente grave foram notificados durante 2014, em comparação com 194 em 2013, com uma idade média de 25,2 anos. 99,43% dos pacientes foram hospitalizados, dos quais 38,24% foram inicialmente enviados para maior nível de complexidade. Os critérios de inclusão foram analisados por doença específica como a principal causa encontrando eclâmpsia (22,38%), seguido por choque hipovolémico. O 71,67% das gestantes apresentou entre um e dois critérios de inclusão para morbidade materna extremamente grave e os restantes 28% três ou mais. Dos pacientes relatados, 13,59% tiveram a cirurgia adicional (a mais frequente foi a histerectomia), seguida de laparotomia exploradora. Agrupadas causas são principalmente doenças hipertensivas (55,24% dos casos), seguidas de complicações hemorrágicas (21,25% dos casos). Conclusões: morbidade materna extremamente grave no departamento é uma das principais causas de morbidade em mulheres em idade fértil. Exige fortalecer ainda mais sua identificação para tratamento oportuno, bem como reforçar as estratégias e programas existentes no domínio da saúde pública para que haja maior adesão ao pré-natal. Distúrbios hipertensivos e complicações hemorrágicas foram apresentados como primeira complicação no departamento, semelhante ao país e no mundo.

Palavras ChaveMorbidade, bem–estar materno, mortalidade materna, gravidez. (Fonte: DeCS, BIREME).

17Comportamiento de la morbilidad materna extrema en el departamento del Meta, Colombia, 2014

Hacia la Promoción de la Salud, Volumen 21, No.1, enero - junio 2016, págs. 15 - 25

INTRODUCCIÓN

La mortalidad materna es una de las principales causas de mortalidad en mujeres en edad fértil en el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en “2013 murieron 289.000 mujeres durante el embarazo y el parto o después de ellos y cada día mueren unas 800 mujeres por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto, de las cuales un 99% corresponde a los países en desarrollo, siendo mayor en las zonas rurales y en las comunidades más pobres y entre las adolescentes” (1). En Colombia, durante el año 2011 la tasa de mortalidad materna fue de 68.8 por 100.000 nacidos vivos, lo que representa 485 muertes maternas en el país (2).

Al ser uno de los objetivos del milenio la reducción de la mortalidad materna en un 75% entre 1990 y 2015, se implementó la vigilancia epidemiológica de la Morbilidad Materna Extrema (MME) como una de las estrategias regionales de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para mejorar la salud materna y lograr reducir la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes en el 2015 (3), partiendo de la premisa que la mortalidad materna es potencialmente prevenible. A partir de la unificación de criterios para considerar las condiciones que amenazan la vida de una gestante, la OMS estableció criterios clínicos, de laboratorio y de manejo que pueden ser usados en cualquier entorno (4).

El programa de MME está basado en la vigilancia de aquellas complicaciones causantes del 80% de las muertes maternas, como las hemorragias graves (en su mayoría tras el parto), las infecciones (generalmente tras el parto), la hipertensión gestacional (preeclampsia y eclampsia) y los abortos peligrosos (1). Varios estudios indican que la morbilidad materna extrema en nuestro medio está principalmente relacionada con los trastornos hipertensivos (eclampsia) (5). La MME se especifica por sus criterios de inclusión, que están clasificados en tres categorías: por causa

básica (trastornos hipertensivos del embarazo, shock hipovolémico, sepsis), por falla orgánica (vascular, cerebral, renal, hepática, respiratoria, cerebral) o por manejo (ingreso a UCI, cirugía, hospitalización, transfusión sanguínea, entre otros). El número de criterios de inclusión refleja la severidad y el compromiso en la salud materna y la presencia de mayor número de criterios de inclusión en los casos de morbilidad materna extrema, supone la posibilidad de mayores complicaciones en la salud de la gestante y mayor complejidad en el manejo clínico de los mismos. Se considera que reunir tres criterios refleja un trastorno severo (6).

Desde el punto de vista de los determinantes sociales, se evidencia que las gestantes expuestas a MME y en mayor riesgo de morir son aquellas provenientes de estratos socio económicos y niveles educativos bajos (7). Adicionalmente, y según se refleja en el análisis de mortalidad según la metodología de las demoras (8), el acceso y la calidad de los servicios de salud son condicionantes de MME (9). Estos elementos hacen parte de la determinación estructural social y de la intermedia, donde los servicios de salud son una expresión de las mismas (10, 11).

En Colombia se implementó el sistema de vigilancia de MME en el año 2012. La notificación de MME fue concebida “como un complemento a la vigilancia de la Mortalidad Materna que se llevaba a cabo en el país, de tal forma que se puede documentar y auditar este evento severo que es de mayor frecuencia que la mortalidad, identificada mediante criterios clínicos en hospitales de mediana y alta complejidad y evaluando las posibles fallas en el proceso de la atención de la gestante, impactando así la Mortalidad Materna” (12).

Sin embargo, dos años después de su implementación se evidencian debilidades en su reporte que redundan en el impacto y efectividad que este sistema pueda tener, así como en los


alcances respecto a planes y programas que puedan establecerse para mejorar la calidad de la atención de la gestante complicada (12). En la evaluación realizada sobre el sistema de vigilancia en MME, el Meta presenta falencias en su implementación y en sus resultados, a pesar que debería ser un programa de primer orden dado que en la última década el departamento registró mortalidad materna todos los años, con un comportamiento epidemiológico variable, que en el periodo 2002 – 2012 presentó una tendencia al aumento, superando la razón nacional en los años 2006 y 2011 con razones de 87,2 y 73,3 x 100.000 nacidos vivos, respectivamente. La razón de mortalidad materna para 2013 fue de 52,83 por 100.000 nacidos vivos y para 2014 fue de 51,95 x 100.000. En el período comprendido entre 2008 y 2014, se presentaron 59 muertes maternas certificadas por el registro de defunción e historia clínica; más de la mitad de las muertes maternas correspondió a mujeres entre 15 a 29 años y la principal causa de muerte fue la hemorragia, seguida de la eclampsia y la sepsis de origen no obstétrico, situación similar a la del país. Sin embargo, en el 2014 la eclampsia tomó el primer lugar como causa de muerte y desplazó a la hemorragia. Las principales causas de muerte materna directa temprana para 2013 y 2014 en el Meta fueron los trastornos hipertensivos del embarazo y en segundo lugar la hemorragia y la sepsis; en las muertes indirectas tienen un alto peso las enfermedades preexistentes que se agravan con la gestación (13).

En el país existen pocas publicaciones sobre MME, lo que comparte con América Latina según Toste et al (14) y es casi inexistente para la región de la Orinoquía y específicamente para el Meta. De los artículos encontrados, varios de ellos dan cuenta de la situación regional de la MME. González y colaboradores (15), refieren que la MME en un hospital de Medellín se asocia con ca racterísticas del acceso y la utilización de los servicios obstétricos de las gestantes participantes, registrando como principales complicaciones preeclampia grave, hemorragia, infección y

efectos tromboembólicos, en orden de frecuencia. Morales – Osorno y colaboradores (16) analizaron un periodo de cuatro años en la clínica Rafael Uribe de Cali, encontrando que en 32 casos de morbilidad severa, las principales patologías fueron preeclampsia severa, hemorragia severa y síndrome HELLP, entre las más frecuentes. En la costa norte, Guerra y colaboradores (17) refieren que de 36 casos presentados la disfunción con mayor frecuencia encontrada y que ameritó ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) fue la disfunción vascular.

Por ser la salud materna un objetivo de primer orden nacional y mundial, el presente artículo analiza el comportamiento de la MME en el Meta, durante el 2014, como contribución al entendimiento de sus causas en una región con cifras de mortalidad materna por encima de las nacionales.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se diseñó un estudio descriptivo retrospectivo, con abordaje cuantitativo. Los casos se tomaron de los reportados como morbilidad materna extrema que cumplían los criterios de inclusión según el protocolo del Instituto Nacional de Salud (INS), mediante el sistema de vigilancia epidemiológica nacional (SIVIGILA), durante al año 2014 para el departamento del Meta.

Se revisaron las fichas de notificación por MME en el Meta, se analizaron variables socio demográficas; características maternas (historia gineco-obstétrica); criterios de inclusión –enfermedad específica, falla orgánica, manejo específico-, datos relacionados con el manejo como la estancia hospitalaria, estancia en unidad de cuidado intensivo, tratamiento transfusional, tratamiento quirúrgico, causas de morbilidad tanto individuales como agrupadas.

Criterios de inclusión: caso notificado y confirmado mediante el SIVIGILA.



Criterios de exclusión: casos no confirmados o excluidos por falta de datos clínicos o que no cumplían criterios para MME.

La información se tabuló en una base de datos Excel; el análisis se hizo mediante el programa STATA, se realizó análisis univariado y bivariado, para conocer la magnitud y relación entre las variables, se usó la prueba de Chi cuadrado para establecer la significancia de la asociación del OR.

El presente estudio fue realizado en cumplimiento de los principios éticos contenidos en la Declaración de Helsinki y dentro de lo contenido en la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de la Protección Social Colombia.

RESULTADOS

Se reportaron 353 casos de MME durante 2014, frente a 194 del 2013, con una edad promedio de 25,2 años, Rango 13-43 años, (DS 7,1) IC 95% (11-39,14), mediana de 24 años. Ver tabla 1. La mortalidad materna fue de 9 casos (2,54%), siendo mayor en el grupo etario de 20 a 34 años.

Tabla 1: Distribución porcentual de casos de MME y casos de muertes maternas, por grupo de edad en

el departamento del Meta, 2014.

Casos de MME Muertes maternas

Grupo de edad n % n %<15 años 2 0,57 1 12,515-19 96 27,19 1 12,520-34 208 58,93 5 62,5>35 47 13,31 2 25

Fuente: Elaboración propia a partir de datos del SIVIGILA departamental 2015.

El 83% de las gestantes procedía de la cabecera municipal, 11, 33% de zona rural y 5,67% de centro poblado. En cuanto a aseguramiento al sistema general de seguridad social en salud, 58% pertenecían al régimen subsidiado (atención para

población vulnerable de bajos recursos) y 39, 94% al contributivo (atención para población con trabajo formal que aporta al sistema de salud), 2,06% al régimen especial. El 43,88% de las mujeres notificadas había cursado la secundaria como máximo nivel educativo.

El 99,43% de las pacientes se hospitalizaron, de las cuales el 38,24% se remitieron inicialmente a mayor nivel de complejidad. El tiempo entre la orden de remisión y la ubicación en nivel superior de atención fue en promedio de 4,8 horas Rango de 0,15-48 h. (IC 0.0-15,4); el 51,92% se remitió en tres o menos horas.

Respecto a la paridad, el 47,59% fueron primigestantes, 22,66% con dos embarazos, 13,68% tres embarazos y 15.6% tenían cuatro o más embarazos, promedio de 2,2 hijos por mujer (IC 1,4-5,8). Rango 1 a 12 hijos.

El 55,81% tenía antecedente de algún parto por cesárea, para el 44,19% fue su primera cesárea; el 18,98% reportó tener un aborto previo, 10 casos (2,83%) tuvieron embarazo ectópico. Sobre el periodo intergenésico 58,07% tuvo menos de 1 año, 7,65% de un año y 5,10% de dos años, 5,10% tres años, 4,53% cuatro años, 4,82% cinco años, 8,5% de 6 a 10 años, 6,23% de 11 a 20 años. Promedio 2,24 años, (IC 0-9,88). Rango 0-20 años.

Con relación al control prenatal, el 32,86% se registró sin ningún control prenatal, el 18,13% tuvo de 1 a 3 controles prenatales, 49,01% tuvo 4 o más controles prenatales. La semana de inicio del control prenatal tuvo un promedio de 9,17 semanas, (IC 0,2-23,4), mediana de 8 semanas. El 71,95% iniciaron el control prenatal en el primer trimestre de gestación, 28,05% lo iniciaron en el segundo y tercer trimestre de gestación.

Se analizaron los criterios de inclusión, por enfermedad específica, encontrando como primera causa la eclampsia (22,38%), seguida de choque hipovolémico. Ver tabla 2.


Tabla 2: Criterios de inclusión para MME identificados en el departamento del Meta, 2014.

CRITERIOS POR CAUSA BÁSICA N %ECLAMPSIA 79 49,4CHOQUE HIPOVOLÉMICO 72 45,0CHOQUE SÉPTICO 9 5,6TOTAL 160 100FALLA ORGÁNICACARDIACA 13 3,5VASCULAR 161 46,1RENAL 18 5,2HEPÁTICA 55 15,7METABÓLICA 16 5,2CEREBRAL 11 3,1RESPIRATORIA 20 5,6COAGULACIÓN 55 15,6TOTAL 349MANEJO ESPECÍFICOINGRESO A UCI 116 49,6CIRUGÍA ADICIONAL 48 20,5TRANSFUSIÓN 70 29,9TOTAL 234 100

Fuente: Elaboración propia a partir de datos del SIVIGILA departamental 2015.

El número de criterios encontrado en las gestantes osciló entre uno y dos (el 71,67% de las pacientes) y el 28% restante tres y más (hasta nueve criterios).

El promedio de días de hospitalización fue de 5,44 días, (IC 0,2-18,04), rango de 0-92 días. DS 6,36, con estancia promedio de 7 días o menos para el 79,6% de las pacientes. A la UCI ingresaron 114 gestantes (32,29%); el promedio de estancia en UCI fue de 1,25 días DS 2,38. Requirieron transfusión el 19,87% del total de las gestantes del estudio, con un promedio de unidades transfundidas de 3,2.

Del total de las pacientes incluidas en el estudio, el 13,59% tuvieron una cirugía adicional (la más frecuente fue la histerectomía para el 43,75% de ellas), seguida de laparotomía exploratoria en un 20,83%. Tuvieron una segunda cirugía adicional el 481% de las pacientes que había tenido una cirugía adicional previa y nuevamente la más usual fue histerectomía.

Por causas agrupadas se encuentran en primer lugar los trastornos hipertensivos (55,24% de los casos), seguidos de las complicaciones hemorrágicas (21,25% de los casos). Ver tabla 3.



Tabla 3: Total de causas agrupadas de MME, en el Meta, 2014.

CAUSA n %TRASTORNOS HIPERTENSIVOS 199 56,4COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS 72 20,4COMPLICACIONES DE ABORTO 12 3,40SEPSIS DE ORIGEN OBSTÉTRICO 5 1,41SEPSIS DE ORIGEN NO OBSTÉTRICO 10 2,3SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR 0 0ENFERMEDAD PREEXISTENTE QUE SE COMPLICA 116 32,9OTRA CAUSA 49 13,88Total 359 113,22 Fuente: Elaboración propia a partir de datos del SIVIGILA departamental 2015

Análisis bivariado

Se realizó análisis bivariado mediante tablas de 2x2, obteniendo razones de prevalencia de las cuales destacamos las siguientes:

Se relacionó la edad agrupada en grupos de menores de 20 años (adolescentes) y mayores de 20 años, con las causas agrupadas; para el caso de los trastornos hipertensivos se sugiere como factor de riesgo para las menores de 20 años con OR: 1,05, pero no tuvo significancia estadística; en tanto para las complicaciones hemorrágicas, ser menor de 20 años es un factor protector significativo =R: 0,44. Ver tabla 6. De las demás causas agrupadas no se encontraron asociaciones significativas.

Respecto al tipo de afiliación a la seguridad social se encontró que estar afiliada al régimen subsidiado (bajo ingreso o incapacidad de pago) es un factor de riesgo significativo para los trastornos hipertensivos OR: 15,57, en tanto que es un factor protector significativo para las complicaciones hemorrágicas OR: 0,56. Ver tabla 6. No se encontraron asociaciones significativas para otras características sociodemográficas.

En número de gestaciones se agrupó en quienes habían tenido una gestación y las que tenían más de una gestación: tener una sola gestación es factor de riesgo significativo para los trastornos hipertensivos OR: 1,8, y sugiere este estudio que tener sólo una gestación es factor protector para las complicaciones hemorrágicas, pero no fue significativo. Ver tabla 4.

Tabla No. 4. Análisis bivariado para causas agrupadas de MME, en el Meta, 2014.

Causa agrupada Factor de riesgo OR IC 95% pTrastornos hipertensivos Menor de 20 años 1,05 0,66-1,68 0,93Trastornos hipertensivos Régimen subsidiado 15,57 6,88-33,27 0,00001Trastornos hipertensivos 1ª. gestación 1,8 1,13-2,7 0,02Complicaciones hemorrágicas Menor de 20 años 0,44 0,25-0,8 0,01Complicaciones hemorrágicas Régimen subsidiado 0,56 0,34-0,94 0,0385Complicaciones hemorrágicas 1ª. gestación 0.89 0.52-1.54 0.78

Fuente: Elaboración propia a partir de datos del SIVIGILA departamental 2015


DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en el año 2014 evidencian en primer lugar una mejora en la notificación. De 194 casos reportados en el 2013 se pasó a 353 casos durante el 2014, con un aumento porcentual del 82% de la notificación (13). Es importante resaltar que si bien esta mejora es significativa, el departamento debe continuar fortaleciendo la identificación de MME y su notificación. La evaluación del Ministerio de Salud, realizada en 2013, mostró que de las dos instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) evaluadas en el Meta, no contaban con talento humano suficiente para realizar la búsqueda activa y la notificación; y adicionalmente, faltaba claridad en el manejo de los criterios y participación de los especialistas en el modelo (9).

Dentro de las características socio demográficas de las mujeres que presentaron cuadros de MME, se encuentra una edad promedio de 25,2 años, siendo el grupo etario de 20 a 34 años el más afectado; con nivel socio económico bajo, afiliación al régimen subsidiado en salud (58%) y nivel educativo secundario (43%), similar a lo encontrado en México por Soni-Trinidad et al. (18), en Brasil por Magalhães et al. (19) y en Colombia en los estudios de Medellín y Cali (13, 14). Las condiciones socioeconómicas han sido asociadas como determinantes de gravedad tanto para MME como para mortalidad materna (14).

Respecto a los antecedentes obstétricos, para la mayoría de las mujeres era su primera gestación (47,6%), similar a lo encontrado por Reyes-Armas et al., en Perú (20), determinante que ha sido identificado en la mayoría de estudios asociado con la presentación de eclampsia, que es la complicación más prevalente en gestantes jóvenes dado el compromiso del componente inmunológico, de reconocimiento o rechazo a los genes paternos expresados en el trofoblasto (21). La edad gestacional promedio al momento de la hospitalización fue mayor a 37 semanas, lo que es

un indicador para la sobrevida del recién nacido que fue del 94%. Es de destacar que el promedio de controles prenatales fue menor de cuatro y el 33% de las mujeres no tuvo ningún control prenatal, a pesar que la mayoría (83%) provenían de la zona urbana, lo cual se ha considerado indicador de calidad y de acceso a los servicios de salud. En el país se consideran adecuados de siete a diez controles prenatales iniciados en el primer trimestre, según la mujer sea nulípara o multípara con un embarazo de curso normal. Sin embargo, se espera que se asista por lo menos a cuatro controles prenatales como mínimo para un adecuado seguimiento de la gestante (22). Los resultados encontrados dan cuenta de la falta de asistencia, independientemente de su causa, al control prenatal en el departamento (23, 24), así como su inicio tardío para el 28% de las mujeres.

Otro indicador relacionado con la calidad de la atención, es el tiempo de remisión que tardó la gestante para llegar a un nivel de complejidad mayor donde su tratamiento fuera más pertinente. Para los casos del Meta, este tiempo fue de 4.8 horas en promedio que puede indicar un traslado oportuno entre niveles coordinados de atención. Sin embargo, tendrían que explorarse de manera más precisa en los casos provenientes de aquellos municipios más alejados de la capital departamental y de zonas rurales o que son escenario de conflicto armado.

Los trastornos hipertensivos y los hemorrágicos fueron las primeras complicaciones que se presentaron (55% y 21% respectivamente), similares a la presentación mundial referida por la OMS (1), a lo reportado en Brasil, Perú, Cuba y México (18) y en el país a lo encontrado en Medellín, Cali y Barranquilla (15, 16, 17).

Respecto a la cantidad de criterios asociados, el 28% de las mujeres presentó tres o más criterios (hasta nueve criterios), lo cual se asocia con mayores complicaciones en la salud de la gestante y mayor complejidad en el manejo clínico de los



mismos (6), manifiesto por ejemplo en el ingreso a UCI que fue del 32% de las gestantes atendidas por MME; en la necesidad de transfusiones: 19.8% en el caso de este estudio, similar al 18% en lo reportado por Barranquilla (17) y de manejo quirúrgico:13.59% en el departamento.

El porcentaje de mortalidad materna que fue del 2.54% (nueve casos), de los cuales cinco se presentaron en el grupo etario de 20 a 34 años.

CONCLUSIONES

La MME en el departamento es una causa importante de morbilidad en las mujeres en edad fértil. Se requiere seguir fortaleciendo su identificación para realizar manejos oportunos, así como fortalecer las estrategias y programas existentes en salud pública para que haya mayor adherencia al control prenatal.

Los trastornos hipertensivos y los hemorrágicos fueron las primeras complicaciones que se presentaron en el departamento similares a país y al mundo.

Es importante en momentos posteriores, realizar el análisis de la mortalidad respecto a la presentación de MME, ya que aunque se identifica y se trata de manera más específica, sigue siendo un evento importante que afecta la sobrevida de la materna. Así mismo, ahondar en la relación de mortalidad y la MME con determinantes culturales y económicos, pobreza (24) y de brechas de equidad de etnia, importante en el Meta por la presencia de más de veinte resguardos indígenas.

AGRADECIMIENTOS

A la Secretaría de Salud Departamental del Meta por el acceso a la información de Sivigila.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Organización Mundial de la Salud. Mortalidad materna. Washington D.C.: OMS [sitio en Internet]; 2014. [Acceso 7 de junio de 2015] Disponible en: www.who.int: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/

2. Ministerio de Salud y Protección Social. ASIS nacional Colombia 2013. Bogotá [sitio en Internet]; 2014. [Acceso 12 de mayo de 2015] Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/PSP/ASIS%2024022014.pdf

3. Organización Mundial de la Salud. Objetivos de desarrollo del milenio. Washington D.C.: OMS [sitio en Internet]; 2015 [Acceso 13 de abril de 2015] Disponible en: www.who.com: http://www.who.int/topics/millennium _development _goals/es/oms

4. Nelissen E, Mduma E, Broerse J, Ersdal H, Evjen-Olsen B, et al. Applicability of the WHO Maternal Near Miss Criteria in a Low-Resource Setting. PLoS ONE. 2013; 8(4): e61248. doi:10.1371/journal.pone.0061248

5. Ministerio de Salud y Protección Social. Análisis de situación de salud según regiones, 2013. Bogotá [sitio en Internet]; 2014. [Acceso 15 de mayo de 2015] Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/An%C3%A1lisis%20de%20situaci%C3%B3n%20de%20salud%20por%20regiones.pdf

6. Instituto Nacional de Salud. Protocolo morbilidad materna extrema. Bogotá [sitio en Internet]; 2015. [Acceso 19 de mayo de 2015] Disponible en: http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Subdireccion- vigilancia/sivigila/Protocolos%20SIVIGILA/PRO%20Morbilidad%20 Materna%20Extrema.pdf

7. Jurado, Nathalie. Factores de riesgo para morbilidad materna extrema en gestantes. Tesis de grado, para optar al título de Especialista en Ginecología y Obstetricia. Universidad del Rosario. Bogotá [sitio en Internet]; 2014. [Acceso 12 de junio de 2015] Disponible en: http://repository.urosario.edu.co/bitstream/handle/10336/8686/24338460-2014.pdf?sequence=1

8. Vélez Álvarez G, Gallego Vélez L, Jaramillo Posada D. Modelo de análisis de la muerte materna: Camino para la supervivencia. Medellín. [Sitio en Internet]; 2015. [Acceso 9 de mayo de 2015] Disponible en: http://medicina.udea.edu.co/Dependencias/Ginecologia/CLAP/pdf/libros/libro1/ modelodeanalisisdelamuertematerna.pdf

9. Fondo de población de las Naciones Unidas UNFPA. Determinantes sociales de la morbilidad y mortalidad maternas: acciones para superar las demoras I y II. Bogotá. [sitio en Internet]; 2014 [Acceso 15 de abril de 2015] Disponible en: http://unfpa.org.co/wp-content/uploads/2015/02/SM-Determ-MM-y-MME-Demoras-I-y-II.pdf

10. Karam M, Bustamante P, Campuzano M, Camarena A. Aspectos sociales de la mortalidad materna. Estudio de caso en el Estado de México. Revista Medicina social [revista en Internet] 2007 [acceso 3 de junio de 2015]; 2(4):205-211. Disponible en: http://www.ossyr.org.ar/pdf/bibliografia/2.19.pdf

11. Breilh, J, Campaña A, Granda E. Regionalización de la calidad de vida y salud materno-infantil. E n: Moya A. Geografía de la salud en Ecuador. Instituto Panamericano de Geografía e Historia. Quito; 1991. p 91 – 109

12. Fondo de población de las Naciones Unidas UNFPA. Modelo de vigilancia de la morbilidad materna extrema. Bogotá [sitio en Internet]; 2014. [Acceso 15 de mayo de 2015] Disponible en: http://unfpa.org.co/wp-content/uploads/2014/08/SM- Evaluaci%C3%B3n-MVMME.pdf

13. Secretaría de Salud del Meta. Análisis de Situación de Salud con el Modelo de los Determinantes Sociales de Salud. Villavicencio [sitio en Internet]; 2014. [Acceso 19 de junio de 2015]



Disponible en:http://saludmeta.gov.co/apc-aa-files/37353762653134633337613535333031/asis_meta_07_07_2014.pdf

14. Álvarez Toste, M, Hinojosa M, Álvarez S, López R, González Rodríguez G, Carbonell I et al. Morbilidad materna extremadamente grave, un problema actual. Rev Cubana Hig Epidemiol 2011; 49(3):420-433

15. González L, Gómez R, Vélez G, Agudelo S, Gómez J, Wylie J. Características de la atención hospitalaria y su relación con la morbilidad materna extrema en Medellín, Colombia. Rev Panam Salud Publica [sitio en Internet]. 2014. [Acceso 26 de junio de 2015]; 35(1): 15-22. Disponible en:http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-9892014000100003&lng=en.

16. Morales- Osorno B, Martínez D, Cifuentes R. Morbilidad materna extrema en la clínica Rafael Uribe en Cali, Colombia, periodo 2003 - 2006. Rev Colomb Obstet Ginecol, 2007; 58 (3): 184 - 188.

17. Guerra C, Muñoz P, Ospino A, Varela A, Vega L. Morbilidad y mortalidad materna en una institución de salud en el año 2012. Revista Salud Uninorte. 2014; 30 (2): 217 - 226.

18. Soni-Trinidad C, Gutiérrez A, Santa Rosa F, Reyes A. Morbilidad y mortalidad materna y factores de riesgo asociados con una urgencia obstétrica. Ginecol Obstet Mex 2015; 83 (2):96-103

19. Magalhães M, Bustamante- Teixeira, M. Morbidade materna extremamente grave: uso do Sistema de Informação Hospitalar. Saúde Pública [sitio en Internet]. 2012 [Acceso 28 de marzo de2015]; 46(3):472-478. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-89102012000300009&script=sci_abstract&tlng=es

20. Reyes-Armas I, Villar A. Morbilidad materna extrema en el Hospital Nacional Docente Madre-Niño, San Bartolomé, Lima, 2007-2009. Rev peru ginecol obstet. 2012; 58 (4) : 273-284

21. Mariño Martínez C, Vargas D. Caracterización de la morbilidad materna extrema en el instituto materno infantil – hospital la Victoria. Trabajo de grado para optar el título de especialista en obstetricia y ginecología, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá [sitio en Internet]; 2010. [Acceso 18 de junio de 2015] Disponible en: http://www.bdigital.unal.edu.co/2519/1/597843.2010.pdf

22. Ministerio de Salud y Protección Social. Guías de práctica clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio. Bogotá [sitio en Internet]; 2015. [Acceso 15 de mayo de 2015] Disponible en: http://gpc.minsalud.gov.co/Documents/Guias-PDF- recursos/Embarazo/GPC_Comple_Embarazo. pdf

23. Cáceres F. El control prenatal: una reflexión urgente. Rev Colomb Obstet Ginecol, 2009; 60(2): 165 - 170

24. Marín Blandón A, Dussán Lubert C, González J, Benjumea M, Arengas I. Mortalidad materna en el departamento de Caldas (Colombia), durante el quinquenio 2004–2008. Hacia la Promoción de la Salud, 15 (1); 2010:110 - 126

25. Cárdenas L, Cotes K, Chaparro P, Fernández J, Paternina A, Castañeda C et al. Maternal Mortality in Colombia in 2011: A Two Level Ecological Study. PLoS ONE. 2015; 10 (3): e0118944. doi:10.1371/journal.pone.0118944

RELACIÓN ENTRE CUIDADO HUMANIZADO POR ENFERMERIA CON LA

HOSPITALIZACIÓN DE PACIENTES Elizabeth Romero Massa*

Inelda Maria Contreras Méndez**Anny Moncada Serrano***

Recibido en julio 23 de 2015, aceptado en enero 28 de 2016

Citar este artículo así: Romero Massa E, Contreras Méndez IM, Moncada Serrano A. Relación entre cuidado humanizado por enfermería con la hospitalización de pacientes. Hacia promoc. salud. 2016; 21(1): 26-36. DOI: 10.17151/hpsal.2016.21.1.3

ResumenObjetivo: Determinar la relación entre la hospitalización y la percepción de cuidado humanizado de enfermería en pacientes. Materiales y Métodos: Estudio transversal analítico, realizado en 132 pacientes. Durante el primer periodo de enero a junio de 2012, en el Hospital Universitario del Caribe en la ciudad de Cartagena. Se aplicó, encuesta socio-demográfica, encuesta de datos de hospitalización y el instrumento percepción de comportamientos de cuidado humanizado de enfermería. Se aplica estadística descriptiva y análisis multivariado mediante Probabilidad Kruskal-Wallis. Resultados: Los pacientes del género femenino correspondieron al 54.5%; vivían en unión libre el 31.8%, predominaron los de estrato bajo en 86.4%; el 15.2% eran analfabetas. Con un promedio de hospitalización en 11,5 días, en los servicios de quirúrgicas en un 27,3% y médicas en 26,5%; se encontraban estables el 72%, tenían hospitalizaciones previas el 51.5%. La percepción global de cuidado humanizado fue de 55,4% excelente, 35% bueno, 7.9% aceptable y malo 1.7%. Se asoció cuidado humanizado con el estado de salud de los pacientes y el servicio de hospitalización con P<0,05. Conclusiones: El servicio hospitalario y el estado de salud de pacientes están asociados significativamente con el cuidado humanizado de enfermería percibido.

Palabras claveCuidado, percepción, cuidado humanizado, enfermería.(Fuente: DeCS, BIREME).

* Enfermera, Magister en Enfermería. Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia. Autora para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] orcid.org/0000-0001-5504-7410** Enfermera, Hospital Universitario de Cartagena. Cartagena, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

orcid.org/0000-0003-1414-1827** Enfermera. Hospital Universitario de Cartagena. Cartagena, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

orcid.org/0000-0003-3988-2293


DOI: 10.17151/hpsal.2016.21.1.3

http://orcid.org/0000-0001-5504-7410

http://orcid.org/0000-0003-1414-1827

http://orcid.org/0000-0003-3988-2293


27Relación entre cuidado humanizado por enfermeria con la hospitalización de pacientes


RELATIONSHIP BETWEEN HUMANIZED CARE THROUGH NURSING AND HOSPITALIZATION FOR PATIENTS

AbstractObjective:To determine the relationship between hospitalization and the perception of humanized nursing care in patients. Methods: Cross-sectional analytic study performed on 132 patients during the first period from January to June 2012, at the Caribbean University Hospital in the city of Cartagena. A socio-demographic survey, a hospitalization data survey and the perception of humanized nursing care behaviors instrument were applied. Descriptive statistics and multivariate analysis was applied using Kruskal-Wallis Probability. Results: Female patients corresponded to 54.5%, 31.8% cohabitating with predominance of low stratum in 86.4%; a 15.2% were illiterate. With an 11.5 hospitalization days average, 27.3% in surgical services and 26.5% in medical services; 72% were stable and 51.5%had previous hospitalization. The overall perception of humanized care was 55.4% excellent, 35% good, 7.9% acceptable and 1.7% poor Humanized care was associated with the patients’ state of health and with the hospital service with P <0.05. Conclusions: The hospital services and the patients’ health status are significantly associated with the humanized nursing care perceived.

Key wordsCare, perception, humanized care, nursing (Source: MeSH, NLM).

RELAÇÃO ENTRE CUIDADO HUMANIZADO POR ENFERMAGEM COM A HOSPITALIZAÇÃO PARA OS PACIENTES

ResumoObjetivo: Para determinar a relação entre o hospital e a percepção da assistência de enfermagem humanizada aos pacientes. Materiais e Métodos: Estudo transversal realizado em 132 pacientes. Durante o primeiro período de janeiro a junho de 2012, no Hospital Universitário na cidade caribenha de Cartagena. Aplicada, levantamento sócio-demográfico, levantamento hospitalização e comportamentos de dados instrumento Percepção humanizado cuidados de enfermagem. As estatísticas descritivas e análise multivariada são aplicadas usando Kruskal-Wallis acaso. Resultados: Os pacientes do sexo feminino correspondeu a 54,5%; coabitação 31,8% baixo estrato predominou em 86,4%; 15,2% eram analfabetos. Com uma média de 11,5 dias no hospital nos serviços cirúrgicos e 27,3% médica 26,5%; eles mantiveram-se estáveis, 72% tiveram internações anteriores 51,5%. A percepção geral do atendimento humanizado foi de 55,4% excelente, 35% bom, aceitável e pobres de 7,9% a 1,7%. O atendimento humanizado em relação ao estado de saúde dos pacientes e serviço hospitalar com P <0,05 foi associado. Conclusões: Os serviços hospitalares e o estado de saúde dos pacientes estão associados à percepção do cuidado de enfermagem humanizado.

Palavras ChaveCuidado, percepção, cuidado humanizado, enfermagem (Fonte: DeCS, BIREME).

28 Elizabeth Romero Massa, Inelda Maria Contreras Méndez, Anny Moncada Serrano

retroalimentación entre paciente-enfermera(o), que permita el crecimiento de esta díada y el fortalecimiento del cuidado que se brinda. Además, se hace necesaria la revisión de las condiciones en que se ofrece el cuidado humanizado, los comportamientos, las percepciones de quienes se ven involucrados en él (6). En este sentido, es importante propiciar el análisis de los resultados que se derivan de esta evaluación como un indicador válido de la calidad ofrecida durante la hospitalización.

Cabe señalar que aunque se han publicado numerosos estudios en Colombia, para determinar la percepción de los pacientes sobre prácticas de cuidado humanizado por enfermería, hasta la fecha son escasos los estudios que abordan este tema teniendo en cuenta las características de los pacientes, la cultura, las expectativas, los factores personales y la enfermedad, que pueden influir e impactar de manera negativa en la posibilidad de brindarlo. A este respecto, Espinoza (7) revisó el cuidado humanizado en pacientes por género y servicios de hospitalización de cirugía, medicina y gineco-obstetricia, y determinó que existe una percepción muy baja del cuidado que realiza el profesional de enfermería en favor de los pacientes, percepción basada en el hecho de que solo algunas veces se aplican los criterios para un cuidado humanizado y una adecuada calidad en la atención. El estudio muestra que el 24,7 % de pacientes nunca percibe este cuidado, en tanto que el 39,7% solo lo percibe algunas veces.

Silva (8), al estudiar la asociación entre la percepción de la atención de enfermería con variables sexo y estado civil, observó que las mujeres perciben mejor la atención de enfermería en comparación con los hombres (p = 0.04). No encuentra asociación con las variables edad, escolaridad y días de estancia hospitalaria. Respecto a la correlación de la variable estancia hospitalaria con la percepción del paciente, no se observó significación estadística; similares resultados se encontraron en un estudio colombiano

INTRODUCCIÓN

Los cuidados en nuestra cultura y tiempos históricos actuales necesitan una fuerte reconsideración hacia la humanización de la salud, en la que los cuidados se sitúan ética y profesionalmente (1). Este cuidado profesional es estructurado, formalizado y destinado a satisfacer las necesidades del ser humano con el propósito de promover, mantener o recuperar la salud (2). En tal sentido, es importante que el profesional de enfermería muestre un alto sentido de compromiso, lealtad, valores y humanismo en la aplicación del cuidado a todo el que así lo requiera (3).

Ante el riesgo de deshumanización en el cuidado del paciente, a causa de la gran reestructuración administrativa de la mayoría de los sistemas del cuidado de salud en el mundo, se hace necesario el rescate del aspecto humano, espiritual y transpersonal, en la práctica clínica, administrativa, educativa y de investigación por parte de los profesionales de enfermería (4).

Frente a este planteamiento, Pereira (5), afirma que en la práctica de enfermería profesional se cumplen estándares, procedimientos, pero aún no se cuenta con una norma o protocolos de enfermería que indiquen cómo se debe actuar en la dimensión del cuidado sensible; en la atención de las demandas de cuidados de aquellos que enfrentan los sufrimientos provenientes de la enfermedad. Ni siquiera conseguimos cualificar algunos comportamientos esperados en el proceso del cuidado de aquellos usuarios de los servicios de salud, que buscan resolver los desequilibrios en sus procesos vitales, estando en condiciones reales o de riesgo en relación con los problemas de salud (5).

El profesional de enfermería se ve enfrentado a distintos fenómenos del quehacer, que se centran en las realidades de los pacientes a quienes les brinda cuidado, donde por diversas condiciones, no se tiene la posibilidad de un momento de



(p = 0.940 (9) y en otro español (p = 0.910) (10). Sin embargo, la estancia hospitalaria puede influir en la percepción de la atención realizada por el personal de enfermería; así, un estudio encontró que cuando mayor fue el número de días de hospitalización, mejor fue la percepción en el paciente sobre el cuidado realizado por enfermería, debido a que se fortalecen los lazos de amistad entre ambos (11).

Ceballos (4) plantea en su artículo, el análisis del cuidado humanizado que ofrecen las enfermeras en los diferentes ámbitos del desarrollo profesional. Visualiza que esta mirada humana es necesaria en todas las áreas de desarrollo profesional de enfermería: la gestión, educación, investigación y asistencia. Se destaca que el cuidado humanizado es más que brindar un buen trato o sólo satisfacción usuaria, sino la atención que se les entrega en una situación que necesita ser cuidado; de esta forma el equipo de enfermería crece junto al usuario y su familia, se identifican con ellos y les otorgan cuidados holísticos centrados en la persona.

Como dice Tolle (12): “hay que tener claro que nuestro presente es el único tiempo real, debemos vivirlo”, sin dejar de lado nuestro centro: la persona humana. Queda la sensación de que la enfermería aún tiene mucho por hacer y mejorar, que el compromiso seguirá siendo arduo y trabajoso, pero no ha sido fácil y todos los profesionales que forman esta disciplina tienen la fuerza suficiente para hacer de su quehacer algo importante.

Los servicios de salud en el país, y en especial los servicios de hospitalización y de alta complejidad, presentan ambientes estresantes con cargas emocionales que generan sentimientos como el dolor, la tristeza, el sufrimiento, la impotencia, tanto en el sujeto de cuidado como en las enfermeras; en algunas de ellas se producen situaciones de despersonalización del cuidado debido a factores como las reformas en el sistema de salud, el déficit en la operacionalización de estas, los problemas administrativos y organizacionales en la prestación de los servicios de salud, el uso de la

tecnología, la carga laboral, las múltiples funciones administrativas, que llevan en cierta medida a alejar al personal de enfermería del contacto con las personas y del verdadero cuidado humanizado (13).

Por lo anterior, el objetivo del presente estudio es determinar la relación entre la hospitalización y la percepción de cuidado humanizado por enfermería en pacientes.

El profesional de enfermería ha de mantener una actitud crítica y reflexiva frente a la realidad social del ser humano y sus derechos y, hacer de su práctica diaria un medio para la visibilidad de dicha actitud, mediante la investigación y aplicación de modelos teóricos, que alimenten un cuidado con calidad y sensibilidad humana, que le reporte crecimiento como persona y profesional y genere un impacto transformador en nuestro sistema de salud (14).


Estudio transversal analítico realizado en el primer trimestre de 2012. La población estuvo conformada por 510 pacientes atendidos durante un trimestre, hospitalizados en una institución de salud pública de tercer nivel. Mediante la fórmula para población finita, con una prevalencia esperada del 50% (proporción de los pacientes que se espera perciban un cuidado humanizado), un error del 5% (error relativo del 10%) y un nivel de confianza del 95%, el valor obtenido de la muestra fue de 132 pacientes, seleccionados aleatoriamente. Se incluyeron adultos con más de 72 horas hospitalizados, estables en su estado de salud, que desearon participar voluntariamente y firmaron su consentimiento informado; se excluyeron pacientes que presentaran alteraciones mentales, incapacitados para contestar el instrumento por su estado de salud (dolor, dificultad para respirar, inconscientes).


Se utilizaron dos encuestas diseñadas por el grupo investigador, una que evalúa aspectos sociodemográficos de las personas objetos de estudio, y otra relacionada con la hospitalización del paciente como: servicio de hospitalización, hospitalizaciones previas, número de hospitalizaciones, tiempo de hospitalización, motivo de hospitalización y el estado de salud.

Se utilizó el instrumento Percepción de Comportamientos de Cuidado Humanizado de Enfermería (PCHE), el cual ha sido diseñado y aplicado por Rivera (15), y docentes del grupo de cuidado de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia. Los resultados del proceso de validez a través de las pruebas psicométricas realizadas por Reina (16) señalan que el instrumento mencionado tiene una validez facial alta con pacientes, con un índice de acuerdo de 0,94, una validez facial con expertos en el área de enfermería, con un índice medio, por un índice de acuerdo de 0,78 y una validez de contenido alta, con un índice de validez de contenido de 0,83.

El instrumento consta de 50 preguntas que componen nueve categorías. Se utilizó una escala de Likert de 4 puntos, en donde 1 correspondió a nunca, 2 algunas veces, 3 casi siempre y 4 siempre; para un total de puntos por encuesta de 50 a 200.

Para evaluar la percepción global de comportamientos de cuidado humanizado, se estableció de acuerdo con los puntajes totales obtenidos, se clasificó como excelente si los valores obtenidos se encontraban entre los rangos de 164-200 puntos, buena si el valor se encontraba entre el rango de 126-163 puntos, aceptable si el valor se hallaba entre los rangos de 88-125 puntos, mala si el valor estaba entre los rangos de 50-87 puntos (15).

La investigación se enmarcó en la Declaración Mundial de Helsinki enmendada en la 52ª Asamblea Mundial de Edimburgo en 2000 (17). Se rigió por lo contemplado en la resolución 008430

de 1993 del 4 de octubre del 1993 del Ministerio de Protección Social (18). Se ejecutó con la aprobación de la institución prestadora de servicio de salud de III nivel y del Comité de Investigación de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Cartagena.

Para el procesamiento de la información se utilizó el paquete estadístico Stata 9.2 creado por Statacorp, los datos se expresaron en frecuencias, porcentajes, promedios y desviación estándar. Para el análisis multivariado se efectuó regresión logística, considerándose como variables explicativas las que tuvieron ante la prueba de Kruskal-Wallis, una probabilidad menor de 0.05. El proceso se inició a partir de la inclusión de todas las variables que tuvieron una frecuencia superior al 20% y se fueron excluyendo las variables que tuvieron la menor fuerza estadística, con el fin de afinar el modelo.

RESULTADOS

Participaron voluntariamente en el estudio y cumplieron con los criterios de inclusión 132 pacientes hospitalizados en servicios medicoquirúrgicos. El promedio de edad fue de 51,4 años I.C. 95% (48,1 – 54,6); fue predominante el género femenino en el 54.5%. En cuanto al estado civil, prevaleció la “unión libre” con 31.8%, seguida de “soltero” con el 29.5%, y en último lugar los “divorciados”, con solo el 2.3%.

La mayoría pertenecían al estrato bajo–bajo (86,4%), el 11,4% al estrato bajo. Para la escolaridad, el 15.2% eran analfabetas, 33.4% no terminaron la primaria, el 16.7% de participantes no terminaron la secundaria, profesionales solo eran 4 pacientes (3%) y habían terminado estudios técnicos el 6.1. Respecto a su ocupación, el 59.1% eran desempleados y el 35.6% trabajaban.

El tiempo de hospitalización promedio fue de 11,5 días (I.C. 95% 10,5 – 14,8). Los servicios



con mayor proporción de pacientes en su orden fueron: la sala de quirúrgicas, con el 27.3%; sala de hospitalización médica con 26.5%; intermedios con 24.2%; y la sala de hospitalización general con un 22%.

Los pacientes estudiados por su estado de salud se encontraron: crónicos (28%) y estables (72%). Predominaron los pacientes que eran atendidos por cirugía 28% y medicina interna 27.2%. El 51.5% de los participantes habían sido hospitalizados anteriormente; y de estos, el 34.1% refirieron haber sido hospitalizados previamente por la misma enfermedad, y el 17.3% por una enfermedad agregada a la actual.

Con relación a los comportamientos de cuidado por enfermería, lo percibieron excelente (55,3%), bueno (35,0%), 7,9% aceptable, (1,7%) y mala en (7,9%).

Al asociar las variables cuidado humanizado por enfermería y la hospitalización, a través de la prueba estadística de Kruskal-Wallis, se halló asociación estadísticamente positiva por p > 0,05 (tabla 1) entre cuidado humanizado de enfermería y la hospitalización en relación al servicio o área; es decir, los pacientes hospitalizados en la sala general e intermedios percibieron más cuidado humanizado de enfermería en 198,5 y 177,1(tabla1) respectivamente, en contraste con los de la sala de médicas y quirúrgicas, quienes con un puntaje inferior 165,2,152,8, lo realizaron en menor escala

La percepción de cuidado humanizado relacionado con la especialidad médica del servicio, tiempo actual de estancia hospitalaria y hospitalizaciones previas, con una p>0.05 (Tabla 1); las variables no se asocian.

Tabla 1. Percepción de cuidado humanizado relacionado con el servicio o área de hospitalización.

SERVICIO PROMEDIO PERCEPCIÓN Prob. Kruskal-WallisMédicas 165.2 < 0,05Quirúrgicas 152.8 < 0,05Hospitalización general 198.5 < 0,05Hospitalización Intermedios 177.1 < 0,05ESPECIALIDAD PROMEDIO PERCEPCIÓN Prob. Kruskal-WallisUrología 199.0 > 0,05Reumatología 185.2 > 0,05Neumología 184.6 > 0,05Cirugía 178.0 > 0,05Cardiología 176.4 > 0,05Oncología 173.0 > 0,05Medicina interna 169.1 > 0,05Endocrinología 163.4 > 0,05Hematología 199.0 > 0,05TIEMPO DE HOSP PROMEDIO Prob. Kruskal-WallisHASTA 2 SEMANAS 170.6 > 0,05MÁS DE 2 SEMANAS 176.0 > 0,05

HOSPITALIZACIÓN PREVIA PROMEDIO PERCEPCIÓN Prob. Kruskal–Wallis

NO 174.7 > 0,05SÍ 169.5 > 0,05

Fuente: datos del estudio.


Se encuentra asociación de la percepción de cuidado humanizado con el estado de salud de los pacientes con p< 0.05 (Tabla 2).

Percepción de cuidado humanizado relacionado con características personales como edad y escolaridad, no se asocia con una p >0.05 (tabla2).

Tabla 2. Percepción de cuidado humanizado relacionado con características del paciente

ESTADO DE SALUD PROMEDIO PERCEPCIÓN Prob. Kruskal WallisCríticos 181.7 <0.05Crónicos 161.5 <0.05Estables 177.1 <0.05CATEGORÍA DE EDAD PROMEDIO PERCEPCIÓN Prob. Kruskal Wallis

PUNTAJE DE PERCEPCIÓN > 0,05Hasta 45 años 168.6 > 0,05Mayor de 45 años 174.0 > 0,05ESCOLARIDADAnalfabeta 174.2 > 0,05Primaria incompleta 174.4 > 0,05Primaria completa 164.6 > 0,05Secundaria incompleta 166.4 > 0,05Secundaria completa 174.2 > 0,05Técnico 182.5Profesionales 171.8 > 0,05

Fuente: Datos del estudio.

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio señalan que los pacientes eran en su mayoría del género femenino, tenían hospitalizaciones previas. En correspondencia, Liñán en su investigación (19), observó que poco más de la mitad correspondió al género femenino, en la mayoría el número de hospitalizaciones osciló entre uno y cinco.

En el presente estudio, el servicio de Quirúrgicas registró el mayor número de pacientes, seguido de la sala de Médicas, correspondiendo con el estudio de Espinoza (7) según el cual los pacientes en su mayoría se encontraban en el servicio de Ginecobstetricia, le sigue el de Cirugía y por último el de Medicina Interna. Liñan (19) encontró que en relación a los diagnósticos más frecuentes de los pacientes, el primer lugar lo ocupan las patologías quirúrgicas, le siguen las de medicina interna y oncológicas.

Más de la mitad de los participantes perciben adecuados cuidados humanizados por enfermería, este estudio confirma lo demostrado en otras investigaciones como el de Valderrama (20), en el cual el 59,9% del personal de enfermería en el Servicio de Emergencia, brinda una atención con cuidado humanizado, mientras que el 40,1% brinda una atención sin cuidado humanizado. En relación con los factores asociados sociolaborales estudiados, solo la antigüedad en el servicio, condición laboral y planes de especialización tienen asociación significativa con el tipo de cuidado humanizado que brinda el profesional de enfermería.

González en su investigación (21), en los pacientes estudiados el cuidado humanizado por enfermería lo perciben como “medianamente favorable”. Sin embargo, los factores conexos de la atención reducen la oportunidad del profesional para acercarse más al cuidado directo y para abordar



situaciones complejas de las esferas de atención al ser humano. La humanización del cuidado es un elemento diferenciador en los profesionales de enfermería, lo que fundamenta la propuesta de incluir con mayor rigor la formación humanística en la profesión.

Contrario a estos hallazgos, González (6) identificó en pacientes hospitalizados un 84,7% de participantes que consideran que siempre se perciben comportamientos de cuidado humanizado de enfermería. Para esta organización, es un resultado importante que debe continuar trabajando para fortalecer prácticas y actitudes en el personal, que afectan una real atención humanizada por parte de enfermería. Según Füjita (22), cuando se introduce el cuidado humanizado en el hospital, tanto los pacientes como los trabajadores se benefician, al punto que perciben que cambian sus puestos de trabajo, la comunicación mejora, tienen mayor autoestima y se fortalece el liderazgo institucional.

La humanización de los cuidados hace referencia a personas en interacción, que saben clarificar sus necesidades, reconocen sus sentimientos y se enfocan positivamente. Para ello, se requiere formar una enfermera con empatía, capaz de otorgar un cuidado familiar, significativo y gratificante. Cuidar en enfermería implica el conocimiento de la persona a quien se brindará cuidado, conocer sus actitudes, aptitudes, intereses y motivaciones, además de los conocimientos que posee la enfermera, requiere manifestarse como persona: única, auténtica, capaz de generar confianza, serenidad, seguridad y apoyo efectivo (13).

Además, considerada la percepción de cuidado humanizado como una dimensión de la calidad de los servicios, ya que es la experiencia advertida y expresada por el usuario y que, en la mayoría de los casos, no tiene ninguna relación con los

aspectos científicos y técnicos, sino con las necesidades de afecto, comprensión, protección, bienestar, ocio e información. Es una dimensión determinada por el contexto sociocultural, los hábitos y las costumbres; además del ambiente físico donde se brinda el cuidado (7, 19). Estos resultados demuestran que la institución cuenta con un personal de enfermería humano y capaz de brindar un cuidado integral y óptimo al paciente.

Los presentes resultados evidenciaron una asociación entre la percepción de cuidado humanizado por enfermería con el tipo de servicio de hospitalización y el estado de los pacientes; no se asoció con hospitalizaciones previas, edad y escolaridad. De igual forma Liñán (15), encuentra en sus hallazgos que no existe relación significativa entre la edad, escolaridad y número de internamientos previos con el cuidado humanizado de enfermería.

Espinoza (7), al estudiar los pacientes sobre la percepción de las categorías del cuidado humanizado por género y servicios, evidencia que de un total de 65 pacientes encuestados en los servicios de medicina y cirugía, el 15% manifiesta que algunas veces las enfermeras atienden sus necesidades básicas, mientras que en el servicio de gineco-obstetricia el 8,5% manifiesta que siempre es atendido. Los resultados encontrados apoyan el hecho de que las características del cuidado humanizado en los pacientes hospitalizados tienen una percepción significativa en los diferentes servicios de la institución. Por su parte, las variables de género y grupo etáreo estudiadas no reportaron significancia estadística en cuanto a los niveles de percepción del cuidado humanizado.Una limitación para futuros estudios consiste en ser específicamente diseñado para evaluar comportamientos humanizados por enfermeras. Continuar investigaciones en enfermería, orientadas a la constitución y el fortalecimiento de la humanización en los profesionales de la salud.


CONCLUSIONES

La mayoría de pacientes hospitalizados perciben en mayor grado excelentes y buenos comportamientos de cuidado humanizado brindado por los profesionales de enfermería, se asocia de manera significativa la hospitalización y la percepción de cuidado humanizado de enfermería en los aspectos del estado de salud de los participantes y el servicio hospitalario donde se ubicaron.

AGRADECIMIENTOS

Aportaron significativamente al desarrollo de la investigación, el Comité de Investigación de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Cartagena, Hospital Universitario del Caribe y en especial a los pacientes y las enfermeras Yanileth Pérez Pájaro y Verónica Jiménez Zamora.




1. Urra E, Jana A, García M. Algunos aspectos esenciales del pensamiento de Jean Watson y su teoría de cuidados transpersonales. Cienc. Enferm, 2011; 17(3):11-22.

2. Watson J. Watson. Theory of human caring and subjetive living experiences: Carative factors/caritas process as a disciplinary guide to the professional nursing practice. Text Cont Enf, 2007; 16(1): 129-135.

3. Collado R. Cuidado espiritual, labor del profesional de enfermería. Revista 360, [Internet]. [acceso enero de 2016]; 2010; 5:1-3.Disponible en: http://cremc.ponce.inter.edu/360/revista360/ciencia/Cuidado%20espiritual%20enfermeria.pdf.

4. Ceballos PA. Desde los ámbitos de enfermería, analizando el cuidado humanizado. Cienc Enferm, 2010; 16(1): 31-35.

5. Pereira A, Souza R, De Camargo CL, Ribeiro RC. Volviendo a los planteamientos de la atención sensible. Enferm. Glob, 2012; 11 (25):343-355.

6. González-Hernández OJ. Validez y confiabilidad del instrumento “Percepción de comportamientos de cuidado humanizado de enfermería 3a versión”. Aquichan, 2015; 15(3): 381-392.

7. Espinoza L, Huerta K, Pantoja J, Velásquez W, Cubas D, Ramos A. El cuidado humanizado y la percepción del paciente. [Internet]. [acceso enero 15 de 2016]; 2010. Disponible en http://www.uap.edu.pe/investigaciones/Esp/Revista_13_Esp_05.pdf.

8. Silva J, Ramón S, Vergara y S, Palacios V, Paterzani R. Percepción del paciente hospitalizado respecto a la atención de enfermería en un hospital público, Rev. Enfermería Universitaria, 2015; 12(2): 80-87.

9. Torres C. Percepción de la calidad del cuidado de enfermería en pacientes hospitalizados. Av. Enferm, 2010: 28(2): 98–110.

10. Ibarrola S, Beortegui E, Oroviogoicochea C, et al. Evaluación de la satisfacción con los cuidados de enfermería en el área de hospitalización de cardiología. Enferm. Cardiol, 2011; 53(2): 27–33.

11. Alvarado CR, Oyola MS, Aguilar C. Percepción del paciente acerca de la calidad de atención que brinda la enfermera en el servicio de Medicina. Revista electrónica de Portales Médicos. Com. Enfermeria , Gestión Sanitaria , Artículos, [Internet]. [acceso enero 25 de 2016]; 2011. Disponible en: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/categories/Articulos/Enfermeria/.

12. Tolle E. El poder del ahora: un camino hacia la realización personal. (translator),New World Library, [Tra, paperback] [Spanish].Grupo Editorial Norma USA; 2008. Disponible en: https://www.book-info.com/isbn/1-57731-185-X.htm.

13. Grupo de cuidado. Avances conceptuales del Grupo de Cuidado. En: Dimensiones de cuidado. Grupo de Cuidado, Facultad de Enfermería. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá: Unibiblos; 2000.

14. Rivera L, Triana A. Cuidado humanizado de enfermería: visibilizando la teoría y la investigación en la práctica, en la Clínica del Country. Av. Enferm, 2007; 10(4):15-21.

15. Rivera LN y Triana A. Percepción de comportamientos de Cuidado Humanizado de Enfermería en la Clínica del Country.Rev. Av. Enferm, 2007; 25(1):56 – 68.

16. Reina N C, Vargas E. Validez de contenido y validez facial del instrumento “Percepción de comportamientos de cuidado humanizado”. Av.Enferm, 2008:26 (2): 71-79.

17. Asamblea General De La AMM. Declaración de Helsinki – Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. Disponible en la world wide web: http://translate.google.com/translate?hl=es&prev=/search%3Fq%3Dcadernos%2540ensp.fiocruz.


br%26hl%3Des%26rls%3Dcom.microsoft:es-co:IEContextMenu%26rlz%3D1I7ACEW_esCO390%26prmd%3Divns&rurl=translate.google.es&sl=pt&u=http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html

18. Ministerio de Salud. Resolución 008430 de 1993, Octubre 1993. Por el cual se establecen las normas científicas técnicas y administrativas para la investigación en salud. Bogotá D.C; Colombia.

19. Liñán A. Percepción del paciente adulto hospitalizado acerca del cuidado de enfermería. Tesis para optar al título de Maestría en Ciencias de Enfermería con Énfasis en Administración de Servicios, 2002.Universidad Autónoma de Nuevo León, México. Disponible en: http://cdigital.dgb.uanl.mx/te/1080116245.pdf

20. Valderrama O, Menancho K, Núñez LL, Mendoza, G. Cuidado humanizado de enfermería y nivel de satisfacción de los familiares de usuarios atendidos en el Servicio de Emergencia. Hospital de Barranca, Revista electrónica de Portales Médicoscom, Enfermería, Medicina de Urgencias, [Internet]. [acceso febrero 3 de 2016]; 2012; 7(3): 84. Disponible en: http://www. portalesmedicos.com/publicaciones/articles/4062/3/.

21. González G, Oviedo H, Bedoya L, Benavides G, Dalmero N, Vergara C. Cuidado humanizado de enfermería percibido por familiares de pacientes pediátricos, usuarios del Hospital Universitario Fernando Troconis de Santa Marta. Desarrollo Humano, Memorias, [Internet].[acceso febrero 1 de 2016]; 2013; 11(20): 31-39. Disponible en: evistas.ucc.edu.co/index.php/me/article/viewFile/496/490

22. Füjita N. et al. Humanised care and a change in practice in a hospital in Benin. Midwifery [Internet]; [acceso noviembre 10 de 2015]; 2012; 28(4):481-488. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0266613811000970


LA CONCEPCIÓN DE JUSTICIA EN LA COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD,

COLOMBIA 1990‑2015Jesús Ortega-Bolaños*

Recibido en agosto 24 de 2015, aceptado en marzo 12 de 2016

Citar este artículo así: Ortega-Bolaños J. La concepción de justicia en la cobertura universal de salud, Colombia 1990-2015. Hacia promoc. salud. 2016; 21(1): 37-51. DOI: 10.17151/hpsal.2016.21.1.4

ResumenObjetivo: Evidenciar la concepción de justicia que presenta el actual sistema de salud colombiano, en su componente de aseguramiento y posterior acceso a servicios. El objetivo de este componente es llegar a resultados e impactos que alcancen la cobertura universal efectiva en salud como expresión de justicia social. Método: se realizó un estudio observacional descriptivo del componente de aseguramiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia (SGSSS) con miras a determinar, mediante el modelo de Tanahashi, si el sistema de salud ha logrado la cobertura universal efectiva. Resultados: la serie presentada nos muestra un comportamiento desigual por régimen de la cobertura universal, así como la persistencia de población pobre no asegurada y el poco efecto del aseguramiento como mecanismo para llegar a la cobertura universal efectiva en salud. Conclusiones: alcanzar la cobertura universal efectiva requiere de la exigencia de universalidad que nos plantea el filósofo John Rawls en su propuesta perfeccionista de justicia, donde la imparcialidad aplicaría, como idea central, para toda la población colombiana, sin tener en cuenta si es afiliado al SGSSS o si se es considerado como pobre no asegurado.

Palabras claveJusticia social, seguridad social , equidad en salud, cobertura universal, sistemas de salud. (Fuente: DeCS, BIREME).

* Médico cirujano, Doctor en Ciencias Sociales. Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: [email protected] orcid.org/0000-0003-3103-066X

DOI: 10.17151/hpsal.2016.21.1.4

mailto:[email protected]

http://orcid.org/0000-0003-3103-066X


38 Jesús Ortega-Bolaños

THE CONCEPTION OF JUSTICE IN THE UNIVERSAL HEALTH COVERAGE, COLOMBIA 1990‑2015

AbstractObjective: To demonstrate the conception of justice that presents the current Colombian health system in its component of insurance and subsequent access to services. The aim of this component is to achieve results and impacts that reach effective universal health coverage as an expression of social justice. Method: An observational descriptive study of the Colombian General Social Security System in Health CGSSSH assurance component was conducted with the purpose, through the Tanahashi model, of determining if the health system has achieved effective universal health coverage. Results: The series presented shows an uneven performance by regime of universal coverage, as well as the persistence of uninsured poor population and little effect of insurance as a mechanism to reach effective universal health coverage. Conclusions: To reach effective universal coverage demands, the requirement of universality posed by the philosopher John Rawls in his perfectionist proposal of justice where impartiality would apply as the central idea for all the Colombian population regardless whether people are affiliated to the CGSSSH or are considered as poor uninsured people, is necessary.

Key wordsSocial justice, Social Security, equity in health, universal coverage, health systems. (Source: MeSH, NLM).

CONCEPÇÃO DE JUSTIÇA NA COBERTURA UNIVERSAL DA SAÚDE, COLÔMBIA 1990‑2015

ResumoObjetivo: Demonstrar a concepção de justiça apresentada pela atual sistema de saúde colombiano, na sua componente de seguro e o subsequente acesso aos serviços, com o a meta é alcançar resultados e impactos na saúde, o que requer alcançar a cobertura universal e expressão eficaz da justiça na saúde social. Método: Foi realizado um estudo descritivo do componente de garantia de SGSSS com a intenção de determinar o modelo Tanahashi se o sistema de saúde tem alcançado uma cobertura eficaz de saúde universal. Resultados: A série apresentada mostra um desempenho irregular por tipo de cobertura universal, e a persistência de pobres sem seguro e pouco efeito do seguro como um mecanismo para alcançar a cobertura universal de saúde eficaz. Conclusões: Alcançar a cobertura universal de forma eficaz requer a exigência de universalidade posou Rawls da sua proposta perfeccionista de justiça, onde a equidade como idéia central se aplica a toda a população colombiana, independentemente do seu estatuto de ser filiado a SGSSS, mais ser considerada como ruim ou não segurados.

Palavras chaveJustiça social, Previdência Social, a equidade na saúde, cobertura universal, sistemas de saúde (Fonte: DeCS, BIREME).

39La concepción de justicia en la cobertura universal de salud, Colombia 1990-2015

Hacia la Promoción de la Salud, Volumen 21, No. 1, enero - junio 2016, págs. 37 - 51

INTRODUCCIÓN

Para alcanzar la cobertura universal efectiva en salud (CUS) como expresión de justicia social, es necesario evidenciar la concepción de justicia que presenta el actual sistema de salud colombiano, en su componente de aseguramiento y posterior acceso a servicios.

La cobertura universal efectiva se configura, en primera instancia, como cobertura potencial, caracterizada por disponibilidad, aceptabilidad y accesibilidad a servicios sanitarios para las personas que pueden y desean utilizarlos. Estos elementos permiten identificar la cobertura real, caracterizada por el momento de verdad del sistema: cuando el usuario entra en contacto con los servicios de salud y obtiene atención sanitaria con resolución de sus problemas de salud.

Para asignar derechos y deberes a la estructura básica de una sociedad, se debe, según Rawls 1(p

67), aplicar su primer principio de justicia, el cual lo define así: “Cada persona ha de tener un igual derecho al esquema más extenso de libertades básicas que sea compatible con un esquema semejante de libertades para los demás”. Esta exigencia de igual libertad es una categoría planteada dentro de su paquete de bienes primarios, entendidos como las cosas que se supone que un hombre racional quiere tener.

El ejercicio de derechos que identifica este primer principio de justicia nos debe permitir una mayor expansión de libertades, al tener una igualdad de oportunidades para todos los integrantes de nuestra sociedad (2). Dicho principio, aplicado a la salud, nos ofrece diversas respuestas institucionales y sociales para responder a nuestras necesidades en esta materia, consideradas “preferencias” que una persona o un grupo social puede hacer efectivas.

Ribotta (3) considera el igualitarismo una doctrina donde todas las personas puedan tener la misma cantidad de ingreso y de riqueza, y que aplicado

como principio de justicia social en salud, permitiría que todos podamos demandar igual acceso e igual trato en salud ante igual necesidad. Además, constituye un argumento en las batallas de distribución sanitaria, donde el motivo de discusión pasaría de la pregunta ¿por qué igualdad en salud para todos?, a ¿igualdad en salud de qué tipo?, para toda la sociedad colombiana.

Rawls (1) propone que la justicia imparcial distribuya bienes primarios, como derechos, libertades, oportunidades, ingreso y riqueza. También expresa que otros bienes primarios tales como la salud y el vigor, la inteligencia y la imaginación son bienes naturales; entonces, aplicar la libertad de elección al escenario de atención sanitaria, siendo un bien social primario, sería una concepción que nos permitiría escoger quién nos atiende sin discriminación y con posibilidad de tener el mismo resultado si tenemos la misma necesidad en salud.

Desde la idea de justicia de Sen (4), el enfoque de capacidades requiere pasar de concentrarse en los medios de vida a enfatizar en las oportunidades reales de vivir para cumplir fines y libertades para realizarlos. Sen (5) nos plantea que cada teoría normativa de justicia social exige igualdad de algo (libertad, ingreso, trato o igual utilidad para todos), teoría aplicada al escenario de la salud como ¿igualdad de qué? Por tanto, la salud como capacidad sería un mínimo que toda sociedad debería garantizar para alcanzar mayor libertad. Su idea de capacidad está más relacionada con oportunidades y no presta atención a la imparcialidad implicada en procedimientos de aseguramiento y atención para constituir un resultado justo, que sería la CUS.

Las tensiones sobre concepciones teóricas de justicia entre Rawls y Sen permiten aplicar sus premisas al contexto histórico de la protección social y plantear que “los sistemas integrales de protección deben ser universales en su cobertura, solidarios en su financiamiento e igualitarios


en las garantías que establecen como derechos ciudadanos”, Acosta 6 (p 17).

Aportar a la justicia social en salud desde el escenario de protección social requiere no solo alcanzar la cobertura universal de afiliación para todos los colombianos, sino garantizar una mejora en la seguridad y calidad de la atención realizada. Deben ser protegidos contra riesgos e intervenciones sobre determinantes sociales, teniendo en ambos escenarios, una protección financiera sobre consecuencias económicas y sociales de los diferentes estados de salud de la población colombiana (7). Aquí la equidad no solo estaría considerada como lo sustancial de la justicia, sino como una meta de cobertura universal, la cual requiere del acceso universal efectivo a servicios de salud de mayor calidad para todas las personas que tienen necesidades sociales en salud (8).

Con estos propósitos, la justicia imparcial de Rawls (1) se concebiría como una noción moral primitiva entre agentes mutuamente interesados y en circunstancias similares, teniendo inmerso en su interior un concepto fundamental, que sería el de imparcialidad (fairness). Con esta concepción, las políticas sociales sanitarias deben orientarse desde principios de justicia imparcial, equidad distributiva e igualdad en componentes y procesos para combinar principios complementarios, donde la focalización se considera como instrumento y la universalización como fin (9).

El contexto histórico de cobertura universal en salud en América Latina y del Caribe muestra que desde los años ochenta se iniciaron programas focalizados en salud para población vulnerable, así como reformas en salud en los noventa, en la mayoría de países como Colombia. Esto ocasionó un cambio en el patrón de prestación de servicios financiados con sustitución de subsidios de oferta por demanda, con el ánimo de convertirse en un paso hacia la CUS (10).

En este contexto de reforma, se presentaron transiciones demográficas, epidemiológicas,

nutricionales y urbanas, que requieren de una respuesta transformada en estructura y función de los sistemas de salud (11-13). Estos cambios en la situación demográfica y de salud de la población colombiana nos muestran la necesidad de rediseñar la estructura de nuestro modelo de prestación y atención. Se debe plantear uno que reconozca un enfoque poblacional diferencial, así como una oferta de servicios individuales y colectivos orientados desde la filosofía de la atención primaria integral y la medicina familiar, para afectar positivamente la problemática actual de salud del país. Esta se encuentra en grave estado: cuatro de cada diez usuarios que tienen contacto con los servicios de salud no logran satisfacer sus necesidades sociales en salud (14). También se ha identificado que cerca del 11% de los trabajadores informales no tiene un seguro de salud y solamente el 10,3% de los trabajadores formales se encuentran afiliados a una administradora de fondo de pensiones (15, 16).

La CUS ha tenido diferentes características: en países integrados, como Costa Rica, la población excluida comprendía adultos mayores, enfermos crónicos e inmigrantes. Sus políticas y estrategias para aumentar la cobertura universal estaban orientadas a mejorar la calidad de la prestación, con especial atención en grupos vulnerables. En países con seguro de salud unificado, como Brasil, la financiación se planteó como pública, con provisión mixta y tendencia a unificar progresivamente en una entidad pública la meta de cobertura universal.

En países mixtos, como Colombia, las políticas de protección social en salud dependían de mecanismos de asignación y distribución de recursos, así como de coordinación y articulación entre subsectores públicos y privados (16, 17). En su propósito de aumentar cobertura, las características de nuestro modelo de competencia gerenciada comprende financiación parapública y provisión privada en el régimen contributivo, así como financiación mixta (pública y parapública) y



provisión mixta (pública y privada) de servicios en el régimen subsidiado (18).

Sin importar el tipo de país y sus características relacionadas con la CUS, el principio de universalidad se aborda desde el cuidado como derecho universal (con obligatoriedad de protección y ampliación de la red sanitaria para todos los ciudadanos) o desde la igualdad de oportunidades para acceder a iguales respuestas en salud ante iguales afectaciones de esta. Por esto, la afiliación y el aseguramiento son sinónimos, mientras que la cobertura se refiere al número de personas que, afiliadas o no, reciben servicios de salud. El acceso se determina por el uso efectivo de servicios de salud requeridos por toda la población.

A finales del siglo XX, en nuestro país se realizó la reforma constitucional de 1991. Esta incidió en las políticas sociales e influyó positivamente en la cohesión social, al incorporar, en la carta de derechos, la salud como servicio público a cargo del Estado y, posteriormente, como derecho humano fundamental (15), donde el envejecimiento de la población, la inseguridad económica y el subempleo (inmersos en escenarios de pobreza con debilitamiento y reducción del rol del Estado como órgano rector de políticas sociales) configuran un contexto nacional de mayor desigualdad social.

Para Colombia, la CUS se constituyó en una de las metas no alcanzadas para el 2001, al tener solamente 24 410 579 personas afiliadas al SGSSS, que correspondían al 60 % de la población general (19). Esta cobertura fue el producto de una lenta operación del componente de aseguramiento del sistema de salud del país y del desarrollo económico y social de la época (20). Dicho propósito debió integrarse en políticas públicas que permitieran mayor igualdad, al enfocarlas desde derechos humanos para todos los ciudadanos, sin depender de la inserción de personas en el mercado laboral. Actualmente persiste como responsabilidad de país y requiere de apoyo político, económico y técnico de países con mayor desarrollo.

En Colombia existen grandes disparidades entre cobertura teórica y real en salud, debido a la organización y otras características endógenas del sistema de salud (modelos de atención, correlación con el tipo de cobertura que brindan) así como a características exógenas de carácter político (crisis del estado benefactor, inestabilidad política, intereses políticos), macroeconómico (pobreza, desempleo, distribución desigual del ingreso), social (diferencia de sexo, edad), epidemiológico (comportamientos de la enfermedad) y cultural (diferencias étnicas, diferentes concepciones de salud, diferentes saberes y prácticas sanitarias) (20).


La investigación tuvo como objetivo reconocer la concepción de justicia del actual sistema de salud colombiano en su componente de aseguramiento y evidenciar si el país durante el periodo de análisis (1990-2015) alcanzó la CUS como expresión de justicia social en salud.

Se realizo un estudio observacional descriptivo a partir de información de proyecciones poblacionales entre 1991 y 2015 del DANE e información oficial de la base de datos única de afiliados (BDUA) y del sistema integrado de protección SISPRO, del Ministerio de Salud y Protección Social. Posteriormente, se construyeron series de tiempo sobre el comportamiento de la afiliación durante el periodo de análisis comparado entre población afiliada y población atendida.

Se analizó el grado de implementación del componente de aseguramiento del sistema de salud colombiano, reconstruyendo la serie de tiempo del comportamiento de la afiliación durante el periodo 1991-2013. Los elementos analizados fueron: el contexto de protección y seguridad social en salud, las definiciones y taxonomía de la cobertura universal, sus dimensiones y su comportamiento nacional para discutir la posibilidad de alcanzar la cobertura universal efectiva en salud.


Nuestra hipótesis fue: el comportamiento del aseguramiento durante los últimos 22 años solamente ha permitido una cobertura potencial, caracterizada por disponibilidad, aceptabilidad y accesibilidad a servicios sanitarios para personas que pueden y desean utilizarlos; observándose pocos avances hacia una cobertura universal efectiva para toda la población colombiana, la cual se caracteriza, en primera instancia, como el momento de verdad del contacto entre el usuario con los servicios de salud y, en segunda instancia, como cobertura efectiva para personas que reciben atención sanitaria y resuelven sus problemas de salud.

La apropiación del concepto CUS involucró cuatro aspectos: todos los ciudadanos deben tener acceso a servicios de salud, con disponibilidad de iguales servicios médicos para todos; diferentes necesidades y accesos a servicios de salud de calidad; diferentes respuestas contra riesgos y consecuencias financieras de enfermedad y daño; la CUS como reflejo de disponibilidad y acceso a servicios de salud.

Se definieron tres dimensiones: 1. ¿Quién se afilia? Amplitud o cobertura horizontal, referida a proporción de población cubierta. 2. ¿A cuáles servicios logra ingresar? Profundidad de la cobertura, incluyendo el paquete de servicios de salud proporcionados. 3. ¿Cuál es el nivel de cobertura? Proporción de costos directos de la atención que cubre el seguro.

La cobertura universal no solo significa estar afiliado, requiere cobertura para todos, pero no cobertura para todas las intervenciones. Por tanto, brindar iguales respuestas a iguales necesidades sanitarias tiene antecedentes planteados desde la Constitución de 1991, en su artículo 48: “La Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la Ley”

y en su artículo 49: “La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud” 21(p 20-21).

Propósitos recogidos en la Ley 1751 de 2015 como parte integrante de la Constitución Nacional, al elevar la salud a derecho humano fundamental, identifica aspectos del núcleo esencial del derecho a la salud, al admitir su tutela (22), y protegiéndolo por tres (3) vías: 1. establecimiento de la relación entre salud y derecho a la vida; 2. derecho a la integridad personal; 3. derecho a la dignidad humana.

En este esfuerzo por brindar atención sanitaria integral, desde el artículo 25 de la Ley 1438 de 2011 23(p 23), se estableció que “el Plan de Beneficios debería actualizarse integralmente una vez cada dos años, atendiendo a cambios en el perfil epidemiológico y carga de la enfermedad de la población, disponibilidad de recursos, equilibrio y medicamentos extraordinarios no explícitos dentro del Plan de Beneficios […]”. Otros elementos que aportaron a la integralidad de la atención fue la Resolución 4678 del 2015 (24) sobre actualización de códigos únicos de procedimientos en salud y la igualación de planes de beneficios con la Resolución 5592 de 2015 (25).

Los anteriores esfuerzos legislativos configuran la actual propuesta institucional del gobierno como mecanismo de protección al derecho fundamental a la salud que las EPS o las entidades que hagan sus veces deberán garantizar. Operar esta oferta de servicios sanitarios implica equidad de financiamiento (contribuir de acuerdo con capacidad de pago) y protección financiera del riesgo (la atención en salud no debe representar gastos catastróficos ni empobrecedores).

Nuestro análisis adoptó la CUS como la situación en la cual todos los individuos, en el momento en que lo necesitan, tienen acceso a servicios de salud



integrales (promoción, prevención, tratamientos y rehabilitación), adaptados a un costo abordable, lo que permite un acceso equitativo y una protección contra el riesgo financiero (26).

Se definieron tres pasos metodológicos para alcanzar cobertura universal: cobertura legal para todas las personas (primer paso); acceso regular a un paquete de servicios para todos (segundo paso); cobertura real (tercer paso); considerada la CUS que garantiza a todos máxima obtención de resultados en salud a partir del acceso real a un paquete de servicios de alta calidad sobre una base equitativa, que no debe generar shocks financieros ni un mayor gasto de bolsillo.

El análisis de cobertura sanitaria durante el periodo 1990-2013 se realizó desde el modelo de Tanahashi (27), definido como la proporción de población que recibe atención eficaz, donde el rendimiento del servicio entregado se acepta, en la medida que logra un resultado satisfactorio y permite analizar equidad en el acceso al sistema sanitario. El modelo aplica a población que tiene contacto con el sistema de salud e identifica grupos específicos, barreras y facilitadores particulares para el logro de la cobertura efectiva.

Este modelo se configura en cinco niveles: 1. Disponibilidad: personas para los cuales los servicios se encuentran disponibles; 2. Accesibilidad: personas que pueden utilizar los servicios; 3. Aceptabilidad: personas que desean utilizar los servicios; 4. Contacto: personas que utilizan los servicios; 5. Cobertura efectiva: personas que reciben atención efectiva.

La cobertura universal efectiva expresa la extensión de la interacción entre el servicio y la gente que lo solicita, sin limitarse por ningún aspecto particular de provisión de servicio y está constituida por cobertura potencial (disponibilidad, accesibilidad y aceptabilidad de cobertura) y cobertura real (contacto y la efectividad de cobertura).

RESULTADOS

La generación de resultados requirió recolección y crítica de información oficial secundaria sobre la relación entre población afiliada y atenciones realizadas durante el periodo 2011-2012. Se construyeron series de tiempo y se confrontaron con información oficial procedente del DANE y Fedesarrollo del mismo periodo, relacionadas con estructura poblacional proyectada y sus respectivos porcentajes de afiliación al sistema.

Series que permitieron elaborar gráficos de tendencia, identificando a partir de población general, comportamientos diferenciales del grado de implementación del componente de aseguramiento en ambos regímenes del SGSSS y su relación con atenciones realizadas por ámbito ambulatorio, hospitalario, urgencias y domiciliario, realizadas a personas únicas.

Con base en la información estadística analizada, y teniendo como referente la concepción de justicia imparcial de Rawls, se construyó la respectiva discusión y conclusión.

En la figura 1 se observa el comportamiento por régimen de aseguramiento en salud de los últimos veintidós años, donde las coberturas de seguridad social anteriores a la reforma de 1991 oscilaban entre 23 % y 28 %. La Ley 100 produjo un aumento global de cobertura, que pasó de 23,7 % en 1993 a 61,8 % en 2003, con dos fases diferenciadas: la primera, de 1993 a 1997, con expansión del régimen contributivo de 7,9 a 13,5 millones de afiliados; la segunda, de 1997 a 2003, con un crecimiento sostenido del régimen subsidiado, que pasó de 7,9 a 10 millones de afiliados.

Durante el periodo 1993-1997, se aumentó la relación beneficiarios/cotizantes, distribuidos en 38,9 % en el régimen contributivo y un 18,2 % en el subsidiado.


Figura 1. Comportamiento de la cobertura universal por régimen, 1991-2013.Fuente: elaboración propia a partir del Ministerio de Salud y Protección Social (28).

Figura 2. Comportamiento de la cobertura universal en salud, 1993-2009Fuente: elaboración propia a partir del Ministerio de Salud y Protección Social (28).



Con la aplicación del Decreto 2491, en 1995 comenzó a operar el régimen subsidiado, al permitir a las direcciones departamentales y distritales de salud ejercer funciones de administración del régimen de subsidios. No obstante, las entidades promotoras de salud solo entraron a operar en 1996, pues, aunque el diseño del sistema general contemplaba cobertura universal en salud, los entes regionales no tenían la capacidad para hacerla realidad.

El escenario del 2000 se caracterizó por población nacional cercana a 44 977 758 personas con bajo crecimiento del empleo formal, frente a una informalidad del mercado laboral que rondaba el 50%, afectando el comportamiento de afiliación, distribuido en 37,8% de afiliados al régimen contributivo, 51,1% al régimen subsidiado y 8,7% en régimen especial (28).

Para el 2006, el crecimiento en ambos regímenes con reducción de los regímenes especiales,

mostraba una cobertura del 46% en el subsidiado y del 40% en el contributivo, llegando a finales del 2009, a una cobertura de seguridad social del 86,8 %. Los datos oficiales del Ministerio de la Protección Social (2011) mostraban más de dieciocho millones de afiliados al régimen contributivo, veintidós millones de afiliados al Régimen Subsidiado y cerca de un millón y medio de afiliados a regímenes especiales, para una cobertura del aseguramiento en salud superior al 94,7 % de toda la población colombiana (19).

La tendencia de la afiliación aumentó y al final del periodo 2000 y 2013, de una población total calculada en 47 121 089 personas, 42 818 934 estaban afiliadas al SGSSS, distribuyendo 20 148 978 personas (42,76%) al régimen contributivo y 22 669 956 personas (48,11%) al régimen subsidiado. La cobertura potencial bajó al 90,87 % de la población total, y el 9,13 % restante, que correspondía a unos 4 302 155 habitantes, eran personas consideradas como pobres no aseguradas (19).

Figura 3. Relaciones entre cobertura potencial y cobertura real (acceso a servicios), 2011-2012.Fuente: elaboración propia a partir Ministerio de Salud y Protección Social (28).


La depuración y crítica de la información relacionada con prestaciones y tecnologías utilizadas durante el periodo 2011-2012 permitió identificar el avance de la población afiliada y precisar que las prestaciones realizadas no cubren al 100% de la población afiliada 42 818 934 (90,87%) ni al 4 302 155 (9,13%) de la población no afiliada al SGSSS que demandan servicios de salud.

Dicho comportamiento nos muestra que, si bien la cobertura potencial aumentó durante el 2011 hasta el 90,87 % de la población colombiana del 2011 (19), su progresión —que alcanzó el 91,37% para el año 2012— mostraba que la concentración de servicios en la población única atendida es mayor. Esto evidencia que las barreras de acceso se mantienen. Sin embargo, solo un 41 % (17 219 501 afiliados con cobertura real) de la población afiliada para el año 2011 (41 840 729) que solicitó un servicio de salud lo usan y alcanzan efectividad en su atención en salud.

Un comportamiento similar se observó para el 2012, donde únicamente un 40% (16 932 718 afiliados con cobertura real) de la población afiliada para el 2012 (42 561 812), que solicitó un servicio de salud, logró la respectiva atención. Este hecho ratifica un enfoque de justicia basado más en la utilidad, la prioridad y el interés de los actores que dirigen prestaciones, atenciones y tecnologías en salud, y se concentran menos en responder a las necesidades en salud de la población que logra acceder al servicio (figura 3).

DISCUSIÓN

Los sistemas de salud en América latina presentaron, durante el siglo XX, cambios en su estructura y forma de operar que nos permitió identificar tres procesos de reforma que tenían como propósito la justicia, la eficiencia y la capacidad de respuesta. Un primer periodo, en los años cuarenta y cincuenta, relacionado con

creación de sistemas nacionales de atención sanitaria; un segundo periodo, a finales de los setenta, orientado hacia eficiencia y aumento del acceso a servicios basados en atención primaria en salud para avanzar en cobertura universal, jalonados por el aumento en la esperanza de vida. Una tercera reforma, en los noventa, tuvo como propósito aumentar el acceso a servicios de salud para toda la población, generar eficacia en el manejo de recursos y obtener buena salud a bajo costo. La cobertura universal fue considerada como meta en los procesos de reforma de tercera generación, que ocurrieron principalmente en Argentina, Chile, México y Colombia (29, 30), siendo necesario garantizar una destinación específica de recursos para el sector, fortalecer el trabajo inter- y transectorial frente a determinantes de salud y una participación social activa frente al cuidado de toda la población.

La cobertura universal en salud en Colombia como instrumento necesario para mejorar acceso a servicios de salud individuales y colectivos, ejercer el derecho humano fundamental en salud, fortalecer cohesión social y desarrollo económico, político y social (30), nos genera las siguientes inquietudes:

Si la cobertura universal corresponde a afiliación, alcanzar la efectividad de dicha cobertura requirió determinar ámbitos de prestación de servicios ambulatorios, hospitalarios, de urgencias y domiciliarios, con base en información disponible en fuentes oficiales del MSPS. También se determinó la accesibilidad y aceptabilidad a partir de la proporción de usuarios que pueden y desean utilizar estos servicios y configuran la cobertura potencial; el momento de utilización de servicios y el grado de resolución quedan como elementos que configuran la cobertura real.

Nos preguntamos: ¿qué tan efectivo ha sido el aseguramiento para alcanzar la cobertura universal? Además, si las series presentadas mostraron un comportamiento desigual de cobertura universal



por régimen, persistencia de población pobre no asegurada y poco efecto del aseguramiento como mecanismo para llegar a la CUS o débil efecto para reducir barreras de acceso, consideradas desde principios de igualdad o universalidad (ver figura 3).

La cobertura universal efectiva, como objetivo intermedio del sistema de salud, sintetiza e integra información sobre acceso de la población a servicios de salud, siendo efectiva si se aplica tanto a población afiliada al sistema como a la que no lo está (población pobre no asegurada). Su medición nos permitió conocer la fracción de ganancia potencial en salud que nuestro sistema de salud puede aportar a través de una intervención disponible (31), relacionada primero, con cobertura de las acciones en salud; segundo, con acceso a los servicios, y, tercero, con el uso de atención efectiva.

Así las cosas, la cobertura universal como derecho explícito desde la Carta Constitucional Colombiana y su actual expresión en la Ley Estatutaria adopta la forma de cobertura de intervenciones con barreras de acceso y paquetes de servicios curativos, requiriéndose de cambios éticos, financieros y de organización de nuestro sistema sanitario para viabilizar el derecho fundamental a la salud.

Yepes 32(p 30) explica el comportamiento de la cobertura en salud en estos términos: “[…] un aumento inicial del aseguramiento del régimen contributivo a expensas de ampliar la cobertura familiar, mientras el régimen subsidiado que arrancó en 1996 había crecido más rápidamente con la aparición de los subsidios parciales, así también la diferencia de planes de beneficios entre ambos regímenes afectaron las cifras absolutas de cobertura, requiriendo ajustes que disminuyeron la cobertura real hasta cerca de un 10% […]”.

El enfoque de derechos en protección social en salud y garantías sociales explícitas en Colombia consagró en la Constitución de 1991 (21) la

adopción del modelo de competencia regulada, que permitió posteriormente promulgar la Ley 100 de 1993, la cual, en su libro segundo, propuso un régimen privado orientado a personas con capacidad de pago y un régimen público de aseguramiento, donde personas sin capacidad de pago tendrían acceso gratuito a servicios de salud y se resguardarían los derechos a la seguridad y asistencia social (33). Premisa que no se cumple al persistir brechas significativas entre distintos grupos de beneficiarios, ya sea que estén o no en capacidad de pagar por los servicios de salud que demanden (34).

Por tanto, si el país optó desde la Constitución de 1991, en su artículo 48 por la seguridad social como un servicio público de carácter obligatorio en sujeción a principios de eficiencia, universalidad, solidaridad (21); su no cumplimiento vulneraría en la Ley 100 de 1993 el principio de universalidad de la cobertura de afiliación, y se requeriría un mayor avance en la cobertura universal en salud, bajo principios de equidad, solidaridad, eficiencia, calidad y participación social. Por tanto, no existe un programa de CUS que pueda implantarse en Colombia, dada su diversidad y particularidad, que requiere de efectividad, inicialmente, en poblaciones vulnerables y gradualmente cubrir a toda la población (35).

En este sentido, la evidencia nos muestra programas de transferencia condicionada como Chile crece contigo, Bolsa de familia, en Brasil, De cero a siempre o Familias en acción en Colombia, que contribuyen a la migración de hogares desde escenarios de pobreza extrema y de pobreza a escenarios sociales de inclusión social aportando poco a su cobertura universal en salud (36).

En Colombia, la CUS está enmarcada en la política social en salud, política sectorial corporativa neo institucional originada y orientada desde el Estado. Desde su diseño institucional y de operación hasta la evaluación de sus estrategias y actividades, están encaminadas a mostrar resultados trazadores


en salud que afectan únicamente el bienestar de la población que accede a servicios, con poca posibilidad de operar financieramente servicios sanitarios que respondan a las necesidades sociales en salud de todos los colombianos.

Desde el principio de igualdad, estas políticas sociales reconocen beneficios sociales precarios más que derechos fundamentales, otorgándole a la administración del Estado un amplio margen de discrecionalidad, manipulación y arbitrariedad en sus decisiones para responder a la situación de salud de la sociedad colombiana, relacionada únicamente con el grado de resolución del motivo de consulta y la atención de urgencias.

En este sentido, la cobertura universal se constituye en un principio difícil de lograr, dada la dualidad de la protección social en salud del SGSSS: por una parte, un esquema de responsabilidad exclusivamente pública para pobres y vulnerables sin acceso al mercado formal de empleo; por otra, un esquema para población con diversidad en su capacidad de pago y con empleo formal. Situación que nos muestra la urgencia de definir con mayor especificidad la función de protección social contributiva y los ámbitos de protección, como asegurar cobertura, acceso y cobertura efectiva, debido a que el aseguramiento o la afiliación como estrategia para garantizar la protección sanitaria de toda la población colombiana es insuficiente.

Así las cosas, el estado deberá garantizar la seguridad social, por tanto la cobertura universal se constituye tanto para el afiliado como el no asegurado en el medio por el cual deberán resolver su problema de salud. Alcanzar la cobertura universal efectiva en salud requiere del proceso de atención de calidad en los diferentes niveles de atención, por lo cual el acceso, además de significar necesidad y deseo de atención, ha de ser considerado como un medio y no como un fin en sí, por lo que es potestativo de la capacidad de las personas la decisión para buscar y obtener atención en salud (35).

Aquí el seguro hace parte de la dotación para demandar servicios de salud; es decir, existe en el país una cobertura potencial, la cual debe avanzar hacia una cobertura real donde la utilización de servicios y un alto grado de resolución generen impactos en salud (36).

CONCLUSIONES

¿Cómo alcanzar la CUS en Colombia?

El contexto de análisis nos permitió caracterizar a Colombia como un país de ingreso medio cuya cobertura potencial en salud entre 88% y 94% es producto de crisis económicas, globalización, intereses particulares y profundas desigualdades sociales e inequidades. Al analizar la informacion oficial de las fuentes consultadas (DANE, MSPS) durante el periodo 2011-2012 se evidenció que de una población general del país cercana a 46 millones de personas, la cobertura potencial de afiliación nos muestra que cerca de 41 millones de personas estaban afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado, los cuales podrían acceder a servicios ofertados y contemplados en los ámbitos ambulatorios, hospitalización, urgencias y domiciliarios, pero solamente 17 millones de personas únicas, lograron ser atendidos, ratificando que para este periodo de análisis cerca de 29 millones de personas no tuvieron acceso efectivo a servicios de salud, entendido como la resolución del total de sus necesidades en salud (ver figura 3).

Pese a su fragmentación y a las desigualdades con respecto al acceso y utilización de servicios, el antiguo SNS tuvo un impacto positivo en la equidad social. En el actual sistema de salud (SGSSS) también persiste segmentación, fragmentación y múltiples escenarios de injusticia dentro del modelo de prestación y atención. Aunque es innegable un avance en la cobertura potencial, se requiere evidencia actualizada sobre una real CUS.

La actual igualación de planes de beneficios para ambos regímenes mantiene diferencias



sustanciales de calidad y acceso al incluir en su oferta paquetes de servicios que corresponden al 8% del gasto privado y están por fuera del Plan de beneficios. Servicios ofertados como medicina prepagada orientada a población con alta capacidad de pago, que influyen en los acumulados de población afiliada y usuaria de servicios de salud; igual situación se presenta con la población pobre no asegurada, que al no estar afiliada al sistema es atendida por subsidio a la oferta en entidades que recobran dichas atenciones al Estado.

Mientras el aseguramiento en salud no se diferencie básicamente del aseguramiento de una propiedad o un vehículo, en el sentido de proteger contra un riesgo económico, y tampoco se diferencie del mecanismo de seguros en el sentido de distribuir un riesgo entre todos los miembros de un grupo poblacional, ni en el objetivo final de mantener la salud de los individuos y la familia, seguiremos privilegiando sostenibilidad financiera en detrimento de la equidad sanitaria.

Aquí, el aseguramiento individual garantiza el derecho que la seguridad social debería establecer en el colectivo; por tanto, el aseguramiento establecido en la ley 100 ha sido la forma retórica de garantizar que el derecho a la salud se haga efectivo y configura un discurso de difícil aplicación para la población que no logra una cobertura universal efectiva.

Conciliar lo individual y lo colectivo desde el aseguramiento para lograr CUS nos interroga sobre la naturaleza de los problemas de salud, los cuales pueden estar relacionados con enfermedades olvidadas, de alto costo o eventos en salud de alta prevalencia y bajo costo, los cuales requieren de prestaciones relacionadas

con resolución, rehabilitación, o actividades de promoción y prevención; por tanto, su financiación y ejecución pasaría a ser responsabilidad del Estado, incluidos en el plan de intervenciones colectivas (PIC), que opera en escenarios de modelos de atención que no privilegian la APS. Aquí, el actual modelo de atención refuerza la especialización y discriminación de instituciones en la atención para ricos y pobres, así como las dificultades institucionales, laborales y culturales para transformar subsidios de oferta en demanda.

Podríamos decir que el SGSSS en Colombia ha aumentado el aseguramiento, pero que la cobertura carece del principio de equidad que promulga igual atención independiente de su capacidad de pago (34); es decir, el aseguramiento tiene una concepción utilitarista de justicia que mide la cobertura potencial del sistema pero no el acceso a iguales servicios de salud. Por tanto, deberíamos analizar toda la atención en salud con cobertura universal efectiva y no sólo la cobertura en seguridad social, cimentada en frágiles condiciones sociales y de trabajo.

Con el análisis presentado, alcanzar la cobertura universal efectiva requiere de la exigencia de universalidad que nos plantea Rawls desde su propuesta perfeccionista de justicia donde la imparcialidad cómo idea central aplicaría para toda la población colombiana, independiente de su condición de estar afiliado al SGSSS o seguir considerándose como pobre no asegurado.

Quedaría en entredicho el supuesto de que la riqueza del país permitiría financiar, utilizando mecanismos de solidaridad y eficiencia, el acceso equitativo a los servicios de salud para alcanzar una justicia social en salud en Colombia.



1. Rawls J. Teoría de la justicia. México: Fondo de Cultura Económica; 1971.2. Rawls J. Justicia como equidad. España: Editorial Tecnos; 1999.3. Ribotta S. Sobre la propuesta de igualdad. En: Norberto Bobbio. Madrid: Universidad Carlos III;

2010.4. Sen A. La idea de la justicia. Bogotá: Editorial Aguilar, Altea, Taurus, Alfaguara, S. A.; 2009.5. Sen A. Nuevo examen de la desigualdad. Madrid: Alianza Editorial; 2004.6. Cepal. La protección social de la población rural [Internet]. Bogotá: República de Colombia; 2015

[citado el 18 de marzo de 2016]. Consultado en https://goo.gl/hDJtkD.7. Knaul FM, González-Pier E, Gómez-Dantés O, et al. The quest for universal health coverage:

achieving social protection for all in México. Lancet 2012; 380: 1259–79.8. Frenk, J. Leading the way towards universal health coverage: a call to action. Lancet 2015; 385:

1352–58.9. CEPAL. Protección social inclusiva en América Latina. Santiago de Chile: marzo. 201110. Atun R, Monteiro de Andrade, Braga J, et al. Health-system reform and universal health coverage

in Latin América. Lancet [Internet]. 2014[Cited October 2014]. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140- 6736 (14) 61646-9.

11. Frenk J, Bobadilla JL, Stern C, Frejka T, Lozano R. Elements for a theory of the health transition. Health Transit Rev 1991; 1: 21–38.

12. Carmona-Fonseca J. Cambios demográficos y epidemiológicos en Colombia durante el siglo XX. Biomédica [serial on the Internet]. 2005 Dec [cited 2016 Mar 17]; 25 (4): 464-480. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-41572005000400006&lng=en.

13. Ramos-Clason EC. Transición epidemiológica en Colombia: de las enfermedades infecciosas a las no transmisibles. Revista Ciencias Biomédicas.2012. ISSN: 2215-7840, 3(2), Julio - diciembre.

14. Ministerio de Salud y Protección Social. Estudio de suficiencia UPC. Bogotá 201315. Bértola L, Gerchunoff P. Institutions and economic development in Latin America. United

Nations Economic Commission for Latin America and the Caribbean (CEPAL) [Internet]. 2011[Cited December 2011]. Available from: http://www.eclac.cl/ publicaciones/xml/0/44960/Institucionalidad_y_desarrollo_final. pdf.

16. Vásquez - Tres Palacios EM, Martínez-Herrera E. Políticas públicas. En: seguridad social para la protección de los trabajadores informales en Colombia. Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogotá́ (Colombia), 12 (24): 87-98, enero-junio de 2013

17. Barón G. Colombian Health spending 1993-2003: its composition and trends. En Revista Salud Pública [online]. 2007 [Consultado 16 diciembre 2014]; 9(2): 167-179.

18. Frenk J. Londoño JL. Pluralismo estructurado: Hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud en América Latina. México: Documento de trabajo 353 del Banco Interamericano de Desarrollo; 1992.

19. República de Colombia. Demografía y población [internet]. Bogota: Departamento Nacional de Estadística; s. f. [citado el 18 de marzo de 2016]. Consultado en http://goo.gl/CrJvRU.

20. Robledo-Martínez, FA. Identidad Cultural y Salud Social. Revista de Salud Pública 2015. Bogotá. Volumen 17 (4), 636-646.

21. República de Colombia. Constitución Política de Colombia [Internet]. Bogotá: República de Colombia; 1991 [citado el 18 de marzo de 2016]. Disponible en http://goo.gl/Ar5UME.

http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-41572005000400006&lng=en

http://goo.gl/CrJvRU

http://goo.gl/Ar5UME



22. Ministerio de Salud y Protección Social. Sentencia T 760- tutelas en salud. Bogotá, 2008.23. Ministerio de Salud y Protección Social. Ley 1438, artículo 25. Bogotá, 2011.24. Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 4678: actualización CUPS. Bogotá, 2015.25. Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 5592: igualación de planes de beneficios con

cargo a la UPC. Bogotá, 2015.26. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo: La financiación de los

sistemas de salud, el camino hacia la cobertura universal. Washington: 2010.27. Tanahashi T. Health service coverage and its evaluation. Boletín de la Organización Mundial de la

Salud [1978]; Washington: 1998; 56(2): 295-303.28. República de Colombia. Sistema Integral de Información de la Protección Social [Internet]. Bogotá:

Ministerio de Salud; [citado el 18 de marzo de 2016]. Consultado en http://www.sispro.gov.co/.29. Organización Mundial de la Salud. Informe “Mejorar el desempeño de los sistemas de salud”. 2000.

Disponible en http://www.who.int/whr/2000/es. Consultado el 16 de marzo 2016.30. United Nations. UN resolution. A/Res/66/288. The future we want. Available from: http://www.

un.org/ga/search/view_doc.asp?symbol=A/ RES/66/288&Lang=E. Cited December 2013.31. Carrasquilla G. Cobertura efectiva de las intervenciones en salud de América Latina y el Caribe:

métrica para evaluar los sistemas de salud. En Salud Pública, México: 2011; 53 supl 2: 78-84.32. Yepes F, Ramírez M. Luces y sombras de la reforma de la salud en Colombia. Bogotá: Mayol

Ediciones S.A., Assalud y Universidad del Rosario; 2010:30.33. República de Colombia. Ley 100 de 1993: por la cual se crea el sistema de seguridad social integral

y se dictan otras disposiciones [Internet]. Bogotá: Congreso de la República; 1993 [citado el 18 de marzo de 2016]. Consultado en http://goo.gl/aGgKWj.

34. Mesa-Lago C. Social insurance (pensions and health), labour markets and coverage in Latin America. En: Hujo K, Mclanahan S. (eds). Financing Social Policy. Mobilizing Resources for Social Development. Instituto de Investigaciones de las Naciones Unidas para el Desarrollo Social (UNRISD). Nueva York: Palgrave Macmillan; 2009.

35. Fundación Corona, DNP. Avances y desafíos de la equidad en el sistema de salud colombiano. Bogotá: gente nueva editorial Ltda; 2007:11-18.

36. Monteiro de Andrade LO, Pellegrini Filho A, Solar O, Rígoli F, Malagón de Salazar L, Castell-Florit Serrate P, Gomes Ribeiro K, Swift Koller T, Bravo Cruz FN, Atun R. Social determinants of health, universal health coverage, and sustainable development: case studies from Latin American countries. Lancet [Internet]. 2014[Cited March 2016] Available from http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(14)61494-X.

http://www.who.int/whr/2000/es


SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN ADOLESCENTES: LA FRAGILIDAD DE LA

AUTONOMÍA

Mauricio Rojas Betancur*Raquel Méndez Villamizar**Leticia Montero Torres***

Recibido en septiembre 11 de 2015, aceptado en febrero 2 de 2016

Citar este artículo así: Rojas Betancur M, Méndez Villamizar R, Montero Torres L. Salud sexual y reproductiva en adolescentes: la fragilidad de la autonomía. Hacia promoc. salud. 2016; 21(1): 52-62. DOI: 10.17151/hpsal.2016.21.1.6

ResumenObjetivo: La salud sexual y reproductiva es un constructo social de fácil comprensión y manejo por parte de los adolescentes. Esta investigación se centra en el conocimiento, actitudes y prácticas de un grupo de adolescentes de la población general. Materiales y métodos: Se realizó un estudio correlacional por muestreo aleatorio simple entre adolescentes de la ciudad de Bucaramanga, Colombia, entre los 14 y los 19 años de edad. Resultados: Se destaca una buena información de los adolescentes sobre salud sexual y reproductiva, pero un cuestionable ejercicio de su autonomía, especialmente sobre métodos de prevención del embarazo y de enfermedades de transmisión sexual. Conclusiones: Este grupo reportó una buena percepción sobre su salud pero denota aspectos problemáticos alrededor de las relaciones familiares y sociales, el bajo impacto de la educación sobre la salud sexual y reproductiva y una pésima percepción sobre las políticas, programas y niveles de atención a la adolescencia desde las instituciones públicas.

Palabras claveSalud sexual, salud reproductiva, adolescentes, percepción, políticas de salud (Fuente: DeCS, BIREME).

* Sociólogo, Doctor en Ciencias Sociales. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia. Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] orcid.org/0000-0003-0569-8236** Trabajadora Social, Doctora (c) en Ciencias Sociales. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: [email protected] orcid.org/0000-0003-1005-5809*** Trabajadora Social, Magíster en Género, Feminismos y Ciudadanía. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: [email protected] orcid.org/0000-0001-9229-2204

DOI: 10.17151/hpsal.2016.21.1.6

http://orcid.org/ orcid.org/0000-0003-0569-8236

http://orcid.org/0000-0003-1005-5809

http://orcid.org/0000-0001-9229-2204


53Salud sexual y reproductiva en adolescentes: la fragilidad de la autonomía


SEXUAL AND REPRODUCTIVE HEALTH IN ADOLESCENTS: THE FRAGILITY OF AUTONOMY

AbstractObjective: Sexual and reproductive health is a social construct easy to understand and use by adolescents. This research focuses on the knowledge, attitudes and practices of a group of adolescents in the general population. Methods: A correlational study by random simple sampling was performed among 14 to 19 years old adolescents in the city of Bucaramanga, Colombia. Results: Good information for adolescents on sexual and reproductive health is highlighted but a questionable exercise of their autonomy is seen, especially on pregnancy and sexually transmitted diseases prevention methods. Conclusions: This group reported a good insight about their health but denotes problematic aspects around the family and social relationships, the low impact of education on sexual and reproductive health and a disastrous perception on policies, programs and levels of care to adolescents from public institutions.

Key wordsSexual health, reproductive health, adolescents, perception, health policy (Source: DeCS, BIREME).

SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA EM ADOLESCENTES: A FRAGILIDADE DA AUTONOMIA

Resumo

Objetivo: A saúde sexual e reprodutiva é uma construção social de fácil compreensão e utilização por adolescentes. Esta pesquisa enfoca o conhecimento, atitudes e práticas de um grupo de adolescentes na população geral. Materiais e método: foi realizado um estudo correlacional por amostragem aleatória simples entre adolescentes na cidade de Bucaramanga, Colômbia, de 14 a 19 anos de idade. Resultados: Fica de boa informação de adolescentes sobre saúde sexual e reprodutiva, mas um exercício questionável da sua autonomia, nomeadamente sobre os métodos de prevenção da gravidez e doenças sexualmente transmissíveis. Conclusões: Este grupo relatou uma boa percepção sobre sua saúde, mas denota áreas problemáticas em torno da família e das relações sociais, o baixo impacto da educação sobre saúde sexual e reprodutiva e uma péssima percepção sobre as políticas, programas e níveis de cuidados para adolescentes de instituições públicas.

Palavras chaveSaúde sexual, saúde reprodutiva, adolescentes, percepção, política de saúde. (Fonte: DeCS, BIREME).

54 Mauricio Rojas Betancur, Raquel Méndez Villamizar, Leticia Montero Torres

Las situaciones de cambio y de ruptura respecto a la SSR en la población adolescente, están matizadas por los antecedentes individuales y familiares y el tipo de socialización y educación que conforman el contexto social en que los comportamientos son valorados socialmente (9), por ejemplo, el embarazo a temprana edad es considerado un grave problema de salud pública (10) y un fenómeno social que debe ser contenido desde el enfoque preventivo de la salud y la educación (4).

Los adolescentes reivindican hoy el derecho a la expresión libre de la sexualidad como inherente a su desarrollo (11), al mismo tiempo que asumen unas prácticas sexuales y reproductivas que poco coinciden con la responsabilidad que conlleva el derecho a su expresión abierta y “natural”, asumiendo riesgos y prácticas que poco coinciden con los cánones del desarrollo físico y emocional que se consideran adecuados en la etapa del ciclo vital (12) y en la medida de los parámetros de SSR.

La adolescencia, como la juventud, son palabras de uso diverso en lo social y suelen ser términos de mayor discusión que consenso pero que han producido en las sociedades contemporáneas un lugar común para la investigación del comportamiento sexual y reproductivo, hecho trascendental puesto que los propios jóvenes y sus entornos familiares y culturales cercanos, asumen hoy la “naturalidad” y la normalidad del inicio de la sexualidad a temprana edad (13) según los parámetros de frontera biológica que se han venido estandarizando en las interacciones sociales.

Desde el punto de vista del adolescente, la sexualidad es un derecho y el gobierno sobre el cuerpo una consecuencia directa del privilegio de la autonomía en el crecimiento (14, 15). Eso es una inmensa ganancia para la construcción de sociedades pluralistas e incluyentes, sin embargo es preocupante que el ejercicio de este derecho no se entienda como un proceso concomitante con la salud sexual y reproductiva, que es donde parece estar el mayor riesgo que asume el adolescente (16),

INTRODUCCIÓN

El tema de la salud sexual y reproductiva (SSR), presenta dos tipos de complejidades tanto para la investigación como para la intervención: por una parte el desarrollo de la SSR desde el enfoque de derechos y, por otra parte, la oferta, o la necesidad de la oferta, de un conjunto de servicios y niveles de atención a poblaciones específicas y en áreas sensibles como educación (1) y salud (2).

La población adolescente es especialmente considerada de gran importancia en el estudio de la SSR (3), pues se instituye socialmente como la etapa del ciclo vital de inicio de relaciones más abiertas, como hecho radical vivencial, en correspondencia con los cambios físicos y mentales (4). Relaciones más abiertas en sociedades más plurales e incluyentes pero que, al mismo tiempo, contrastan con la baja consistencia en el conocimiento e información de los adolescentes sobre los procesos y riesgos sexuales y reproductivos, la asimetría de edad en las relaciones sexuales donde las adolescentes son mucho más jóvenes que sus parejas masculinas (5), el uso de métodos anticonceptivos y barreras de protección contra embarazos a temprana edad, interrupción de embarazos y enfermedades de trasmisión sexual (6).

Los problemas sociales y de salud asociados al embarazo en adolescentes y en general sobre la SSR de este grupo poblacional, ponen de manifiesto el contradictorio escenario de desarrollo y la fragilidad de la autonomía en las decisiones de las adolescentes (7), puesto que, siendo un grupo con alta información y disposición de medios de prevención de los problemas señalados alrededor del inicio de la sexualidad (8), también es un grupo social altamente vulnerable por la baja educación de calidad sobre SSR y la ausencia de políticas públicas eficaces que impacten positivamente los modelos de crianza y el acceso a los medios idóneos para enfrentar las dificultades en esta etapa del ciclo vital (20).



respecto al inicio y al ejercicio de la sexualidad: reivindicación del derecho pero desconocimiento del autocuidado en detrimento de la posibilidad del ejercicio de la autonomía de las adolescentes (7).

La tensión entre el inicio de la sexualidad en la adolescencia y la medida de la SSR para un grupo etáreo con riesgos de morbi-mortalidad específicos, constituye la mayor preocupación respecto al comportamiento y al discurso del adolescente sobre sus prácticas sexuales, sus relaciones e interacciones sociales y el estado percibido sobre la salud mental y física como indicadores de los diversos procesos y prácticas que constituyen ese entramado de significados respecto a SSR en la adolescencia.

Este planteamiento constituye el tema central de este artículo en el que se analizan las percepciones, autopercepciones y comportamientos del adolescente en diversos temas que incluyen ese conjunto de elementos de la SSR, con el propósito de auscultar los elementos sensibles y problemáticos sobre la temática desde el punto de vista de quienes transitan por esta etapa del ciclo vital.


Este trabajo se deriva de una investigación cuantitativa, con un diseño correlacional sobre las opiniones y actitudes de los adolescentes sobre diferentes variables centradas en el tema de la salud sexual y reproductiva. Se realizó en la ciudad de Bucaramanga y su área metropolitana compuesta por los municipios de Bucaramanga, Piedecuesta, Girón y Floridablanca en el departamento de Santander, Colombia. La población objeto se definió por el total de adolescentes en el grupo etáreo de 14 a 19 años de edad, para un total de 115.536 individuos en la población general del área metropolitana, utilizando la técnica de muestreo aleatorio simple y un nivel de confiabilidad del 95% (17). Se obtuvo una muestra de 368 individuos para

el estudio, usando como parámetro poblacional la probabilidad del número de adolescentes que han iniciado sus relaciones sexuales (0.40), aplicando muestreo por probabilidad con la siguiente fórmula:

Donde:N = 115.536 individuosp = 0.4q = 0.6 (p+q=1)e = 5%, (0.05)Z2 = 95% (1.96 estandarizado)n= 368 aplicaciones efectivas, ponderadas según el peso relativo en cada municipio del área metropolitana

El instrumento aplicado fue tipo encuesta multipropósito, diseñado para el presente estudio y se corrobora estadísticamente su fiabilidad (alfa de crombach de 0.794), compuesto por 47 variables y una pregunta de control. Las dimensiones incluidas en el instrumento se dividen en situación socio-familiar, percepción sobre el embarazo y autonomía, estado de salud y evaluación de políticas públicas de salud sexual y reproductiva. El instrumento se aplicó a población adolescente general con el diligenciamiento de un consentimiento informado y no se solicitaron datos personales o de identificación de los participantes que lo hicieron de manera voluntaria.

Principales resultados

En primera instancia, los datos de composición de la población de estudio muestran que la población de adolescentes participantes se equilibra en su distribución por sexo: 50.8% mujeres y 49.2% de hombres.

Dos informaciones importantes: en este grupo de adolescentes, la gran mayoría indican que su actividad principal es solo el estudio (71.2%),


mientras que un 18.2% combina el estudio con actividades laborales remuneradas, el 5.4% solo trabajo remunerado y el 5.2% restante informa no ejercer ni actividades laborales ni de estudio. Seguidamente, el 86.7% del total informó depender económicamente de sus padres y el 8.7% de sí mismos.

Estos datos de composición son importantes en la medida en que al ser población en edad escolar, debería, según los parámetros actuales, tener dedicación exclusiva al estudio (12). Los adolescentes participantes en promedio tienen 16.7 años de edad. Según los participantes, la edad adecuada para tener hijos es de 26.1 años, aunque este dato presenta una alta desviación estándar (2.050 puntos), ya que las respuestas se dan en el

rango de los 15 a los 40 años de edad y el número adecuado de hijos, según los participantes, es de 2, con una oscilación entre ninguno y cinco. Este promedio es interesante en la medida en que la mayoría de los adolescentes piensan que una edad adecuada es aquella en que ya han realizado estudios superiores, como se corrobora más adelante y el número de hijos es el espejo de las mediaciones culturales respecto a la composición actual de la familia (18).

La edad promedio de inicio de las relaciones sexuales se ubicó en los 15.3 años, con una mínima de 8 y máxima de 19 años de edad y el número promedio de parejas sexuales fue de 2.86 entre aquellos que sí han iniciado relaciones con un rango de variación entre 1 y 25 parejas.

Tabla No.1 Promedios alrededor de la edad del adolescente, edad de reproducción y número adecuado de hijos (n=368)

Media DS Mín. Máx.Edad actual del adolescente participante del estudio 16.7 1.602 14 19Edad adecuada para tener hijos 26.1 2.050 15 40Edad de inicio de las relaciones sexuales del adolescente 15.3 1.9 8 19Edad en que la madre del adolescente tuvo su primer hijo 21.9 4.830 13 38Número adecuado de hijos 2.05 0.681 0 5Número de parejas sexuales del adolescente 2.86 2.7 1 25

Fuente: Investigación propia, 2015

Un aspecto importante en SSR de los adolescentes es el tema de protección (como medida de prevención) en este complejo tema por la cantidad de variables que se debe incluir en su análisis. Entre todos los adolescentes, independientemente si informan haber iniciado relaciones sexuales, el 27.9% informa utilizar algún método de planificación de manera constante y el 21% ha empleado métodos de emergencia para evitar un embarazo.

Entre los participantes que sí han iniciado relaciones sexuales (118 en total, equivalente al 32% de los participantes), el 52.1% sí emplean los

métodos, contra el 47.9% que no lo hace. Además, el 39.4% de estos afirman que sí han utilizado métodos anticonceptivos de emergencia, relación estadísticamente significativa.

Por otro lado, las fuentes de la información sobre SSR, en general, según los adolescentes, provienen, en mayor medida, del propio grupo familiar cercano (padres y hermanos), seguido de la información vía internet o redes sociales, las instituciones, muy parecida a la proporción de la cantidad de fuentes de información de los amigos y pares y la más escasa la información que el adolescente recibe de los profesores.



Aunque los datos estadísticamente no muestran una significancia estadísticamente significativa de las fuentes según sexo, se destaca la diferencia de hombres y mujeres respecto de expresar que ninguna fuente de información conocen sobre SSR, 14.9% de los hombres y 5.3% de las mujeres.

Además, no existe una asociación estadísticamente significativa entre las fuentes de información y el sexo. De hecho, la variable sexo prácticamente

no mostró diferencias significativas respecto a las respuestas al cuestionario, mientras que la edad de los adolescentes presenta una alta asociación estadística respecto a las fuentes de información sobre SSR. Tal como se expresa en el gráfico no. 1, a mayor edad del adolescente, menor participación de los padres y hermanos, así como de los profesores, como fuente, y se incrementa la influencia de amigos, pares, internet y redes sociales.

Gráfico No. 1 Fuentes principales de información sobre SSR de los adolescentes participantes según edad (n=368)*

Fuente: Investigación propia, 2015*Significativo al 0.05

En términos generales, la SSR incluye una dimensión de percepción del adolescente sobre diferentes cuestiones que inciden de manera importante en su reconocimiento respecto a los asuntos de mayor o menor trascendencia para su vida. Lo primero para resaltar es el alto conocimiento (desde la percepción del adolescente) sobre enfermedades de transmisión sexual y la importancia de realizar una carrera profesional antes de tener hijos, 89.6% y 89.4%, respectivamente.

Seguidamente, el 84.3% del total de adolescentes, se consideran personas responsables sobre su

sexualidad, mientras que el 79% opinan que sus proyectos se verían truncados frente a un embarazo, pero el 64.4% considera que la familia cercana lo apoyaría en esa situación. El 62% de los adolescentes consideran que la pobreza material (medios de vida) aumenta el riesgo de embarazo a temprana edad.

Del lado contrario, con menores porcentajes, los adolescentes afirman que no es bueno tener hijos siendo tan jóvenes, 15.5%, sólo el 23.2% contemplaría la interrupción voluntaria del embarazo como una posibilidad frente precocidad


del evento y sólo el 35% está de acuerdo con despenalizar totalmente el aborto en Colombia. Sorprende que siendo los padres una fuente importante de información sobre SSR, como se mencionó, sólo el 33.2% afirman consultar con ellos cuando tienen dudas sobre la sexualidad;

si bien los padres son una fuente de información importante para el adolescente, no significa con ello que exista una comunicación efectiva entre padres y adolescentes sobre el tema de la vivencia de su sexualidad.

Tabla No. 2 Percepciones de los adolescentes sobre diversas dimensiones de SSR, en porcentaje (n=368)

Sí NoConoces acerca de enfermedades de trasmisión sexual 89.6 10.4Es importante tener un nivel de educación superior antes de tener un hijo 89.4 10.6Te sientes una mujer o un hombre responsable sobre tu sexualidad 84.3 15.7Piensas que tus proyectos personales se verían truncados con un embarazo 76 24Tu familia cercana te apoyaría en caso de un embarazo 64.4 35.6La pobreza material aumenta el riesgo de un embarazo a temprana edad 62 38En el colegio te brindan información sobre salud sexual y reproductiva 61 39El machismo influye en el aumento de embarazos en adolescentes 54.5 45.5Crees que la adopción es una buena opción para las madres adolescentes 46.8 53.2La religión influye en tu manera de pensar sobre la sexualidad 42.5 57.5Crees que la maternidad o paternidad es una prioridad para tu desarrollo personal 45 55Consultas con tus padres las dudas sobre sexualidad 33.2 66.8Estás de acuerdo en despenalizar totalmente el aborto en Colombia 35 65Contemplaría el aborto como una posibilidad frente a un embarazo precoz 23.2 76.8Crees que es mejor tener hijos siendo muy joven 15.5 84.5

Fuente: Investigación propia, 2015

Las percepciones están más divididas respecto a si la maternidad o la paternidad constituye una prioridad para el desarrollo personal del adolescente y la influencia de la religión en la manera en que se piensa sobre la sexualidad y, además, en la percepción del machismo como factor de riesgo de los embarazos en adolescentes.

Respecto a la autopercepción de los adolescentes sobre el estado de salud, en general, se presentó una valoración alta respecto a la salud sexual (8.84, un poco mejor en hombres que en mujeres), la salud mental (8.83, también un poco mejor en los hombres) y la salud física (8.46 puntos en promedio, sin diferencias importantes entre hombres y mujeres).

Otras informaciones importantes por la etapa del ciclo vital del adolescente conforman el tema de autopercepción de salud: el optimismo en el futuro de este grupo de participantes es muy significativo: 9.09, en promedio y el estado de las relaciones con la madre y el padre, puntuaron en los promedios más bajos: 8.15 y 7.01 respectivamente. Por sexo hay mejor relaciones con la madre por parte de las adolescentes, mientras es mejor, aunque con poca variación, la relación de los adolescentes con el padre. Realmente la variación por sexo es muy escasa, sólo con la variable “estado de salud mental” se presentó significancia estadística.

Por municipio del área metropolitana, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en dos



ítems de autopercepción del estado de salud. En Girón, el promedio sobre salud sexual que los adolescentes otorgaron a su propia situación, el estado sexual reportó 7.84 puntos en promedio, mientras que en Bucaramanga fue de 9.08; de igual manera, las relaciones entre pares adolescentes fue

de 7.84 para, Girón mientras que el resto reporta más de 8.6 puntos en promedio. Estas diferencias son importantes en la medida en que las condiciones sociales varían en función del lugar de residencia, especialmente asociado a las diferencias en la calidad de vida de la población (19).

Gráfico No. 2 Evaluación de la gestión pública en Bucaramanga sobre SSR para adolescentes (n=368)Fuente: Investigación propia, 2015

Al igual que la autopercepción sobre el estado de salud como constructo general, los adolescentes evaluaron el tema de políticas se SSR en la ciudad, la calidad de la atención para los adolescentes en estos temas, la inversión pública orientada a los adolescentes y las oportunidades de desarrollo de esta población en Bucaramanga.

En el gráfico no.2, se resumen las respuestas de los participantes en una escala tipo Likert. Llama la atención de que el 19% del total de adolescentes manifieste no saber sobre políticas públicas de SSR en la ciudad y solo el 7.9% las coloque con alto valor. Mientras que es mejor valorado el tema de orientación y atención en SSR para los

adolescentes, 50% le otorga valor medio y el 9.5% alto. Por otra parte, el tema de la inversión pública en adolescencia representa la peor valoración de los cuatro aspectos examinados: el 47.6% dice que tiene un bajo valor, el 12.5%, no sabe y solo el 4.6% dice que es alto el valor en este ítem.

En general, los resultados, muestran una baja valoración desde los adolescentes sobre las oportunidades de desarrollo con el 43.2% y tan solo el 10.1% del total evalúa como altas las oportunidades para el desarrollo personal, situación que corrobora el sentimiento general de falta de opciones reales para los jóvenes en Colombia (21)


La encuesta aplicada a los adolescentes de Bucaramanga y su área metropolitana, es un ejercicio que permite inferir unos niveles positivos de SSR entre este grupo, a pesar de las situaciones analizadas alrededor del inicio de la sexualidad, el uso de métodos de protección, la autopercepción del estado de salud, entre otras; las condiciones generales del grupo de participantes dan cuenta de la capacidad de este grupo etáreo de reconocer los procesos inherentes a la etapa del ciclo vital que hoy se denomina adolescencia.

Además de lo expuesto, es importante corroborar que el solo ejercicio de consulta, de proponerle a los adolescentes tratar los temas de SSR, en sí mismo constituye un dispositivo de reflexión respecto a sus trayectorias individuales. El 69.9% del total afirma que el instrumento aplicado les sirvió para reflexionar sobre su propia salud sexual y reproductiva, siendo un poco mayor entre las mujeres que entre los hombres participantes, presentando una diferencia estadísticamente significativa al 0.05.

DISCUSIÓN

La SSR incluye diversas dimensiones pero, en general, es un concepto de fácil comprensión para los adolescentes. Éstos entienden y asumen que la SSR es un derecho pero también una gran responsabilidad, tal como lo corroboran diferentes estudios enfocados en población adolescente general (2, 4), entendiendo que desde el enfoque de derechos se asume el adolescente como sujeto pleno de autonomía para las decisiones sobre la sexualidad, las decisiones sobre la reproducción (14) y, en general, autonomía para el pleno desarrollo de la personalidad (18).

Puede afirmarse que el adolescente, tal como se constata en el presente estudio, se describe como sujeto con alta información sobre SSR, (8, 13), así como una alta valoración de su situación de salud. Si bien puede afirmarse que los adolescentes tienen hoy una mayor posibilidad de apertura hacia los temas de SSR que denotan también relaciones sexuales y afectivas más abiertas (4), también se

constata que esa apertura no implica la construcción de una autonomía de los adolescentes en la realización de una vida sexual y social más cercana a los presupuestos de la SSR, entendida como el privilegio de la autonomía en el crecimiento (14) o la posibilidad de construirse como sujetos y ciudadanos a partir del ejercicio de la sexualidad (15). La población adolescente, considerada central en la formulación e implementación de políticas públicas de SSR (12), es una población realmente desconocida por los propios responsables del cuidado social en la salud y la reproducción, elemento expuesto ampliamente en varios estudios previos publicados por Rojas y Linares (18, 21), situación que se hace evidente aún más en el bajo impacto de estas políticas para los adolescentes de la población general.

Así, la reivindicación del adolescente sobre sus derechos sexuales y reproductivos, contrasta con las prácticas que asumen y que implican un alto nivel de riesgos en diferentes niveles relacionados con el inicio más temprano de las relaciones sexuales que caracteriza hoy a los adolescentes (11). El contraste entre el conocimiento y las prácticas de SSR de los adolescentes, implica un cuestionamiento a la autonomía como fragilidad en la construcción de una subjetividad que permita al sujeto una real capacidad en la toma de decisiones alrededor de su cuerpo y de sus relaciones sociales (5).

Se corrobora precisamente el inicio temprano de las relaciones sexuales y el bajo nivel de utilización de métodos de protección (16), aunque los adolescentes aducen un alto conocimiento sobre enfermedades de transmisión sexual, como lo muestran Campos-Arias y otros en la región de aplicación del presente estudio (14) y el deseo del desarrollo personal como prioridad frente a la experiencia reproductiva, especialmente en el campo de la preparación para la vida a través de la educación. La SSR de los adolescentes, depende, entonces, de factores estructurales y ambientales, incluyendo las pautas de crianza y de las cadenas de trasmisión intergeneracional de los valores sociales respecto al significado de las relaciones sexuales, el embarazo,



las relaciones afectivas y el cuidado de la salud, factores que deben ser considerados en las políticas públicas, pero que deben ser tratados de manera eficaz en la vida cotidiana de los adolescentes (20).

En general, los adolescentes tienen un nivel adecuado de información entendiendo una generación más abierta en sus relaciones y de mayor acceso a la comunicación, pero que no asume con autonomía el tema de SSR (12). Significa que no tienen plena interiorización o conciencia sobre los riesgos de salud y sociales que implica el inicio de sexualidad sin protección o de la reproducción a temprana edad, ni tampoco unas prácticas adecuadas de autocuidado. Esta escisión se expresa, principalmente, en la disparidad de respuestas respecto a diferentes variables que significan una autopercepción de autonomía y apropiación de los temas de salud (6) y reproducción, pero con niveles de aplicación real preocupantes al valorar aspectos como el apoyo familiar, las fuentes de información sobre el tema, el papel de la formación en salud y el devenir de las propias prácticas sexuales relacionadas con sus proyectos de vida.

CONCLUSIONES

Los adolescentes indican un acceso amplio a la información sobre SSR, considerando que este estudio es aplicable a población general de adolescentes (entre los 14 y 19 años de edad), en el contexto de una ciudad intermedia.

Sólo el 32% de todos los participantes informaron haber iniciado relaciones sexuales y, entre éstos, la edad de inicio de las relaciones sexuales arrojó una media alrededor de los 15 años y de casi tres parejas sexuales. Además, entre todos, sólo el 27.9% informó utilizar métodos de protección de manera constante y, respecto al tema de embarazo, el 21% informó haber utilizado los llamados métodos de emergencia para evitar el embarazo.

La información sobre SSR que tienen los adolescentes proviene principalmente de los padres o hermanos y, en segundo lugar, de internet (y redes

sociales). Los amigos y pares también fueron fuentes importantes, así como las instituciones públicas que atienden, o deben atender a esta población, el último lugar, paradójicamente, fueron los profesores y las instituciones educativas que, por su función social, deberían ser una de las fuentes más importantes.

Por otro lado, los adolescentes conocen, en su mayoría, acerca de enfermedades de transmisión sexual, aunque llama la atención que 10.4% del total no conoce este asunto. También una gran mayoría valora los temas de la educación antes del primer embarazo, la responsabilidad sobre la sexualidad y la importancia de realizar otros proyectos de vida antes de tener hijos.

Preocupa en este grupo en particular, que los colegios, hablando de una población en edad escolar, no brinden información sobre SSR y que el machismo siga teniendo una fuerte influencia en los casos de embarazos en adolescentes.

Además de lo anterior, los adolescentes muestran una buena autopercepción sobre la salud (física, mental, sexual), un alto nivel de optimismo sobre el futuro y buena satisfacción con la forma de vida actual. En esta dimensión, los bajos valores estuvieron representados por la satisfacción con el cuerpo y las relaciones con la madre y con el padre.

Finalmente, los adolescentes, tienen un concepto negativo sobre políticas públicas de SSR, la orientación y atención del adolescente, la inversión pública en adolescencia y las oportunidades sociales para su propio desarrollo.

Interesante que muy pocas variables hayan presentado diferencias significativas según sexo, municipio de residencia o condición socio-económica, siendo ello indicador el alto nivel de homogeneidad de este grupo de población respecto a lo que sienten, viven y piensan sobre la SSR.

AGRADECIMIENTO

Universidad Industrial de Santander, Colombia, Universidad de Jaén, España.



1. Hernández A, y otros. Embarazo adolescente y rezago educativo: análisis de una encuesta nacional en México. Salud Pública de México. 2015; 57 (2): 135-143.

2. Colomer-Revuelta J. Salud sexual y reproductiva del adolescente. Revista Pediatrica de Atención Primaria. 2005; 7 (1): 77-79.

3. Zocarrés JJ, Iborra A, Tomás JM. El desarrollo de la identidad en la adolescencia y adultez emergente: Una comparación de la identidad global frente a la identidad en dominios específicos. Anales de Psicología. 2009; 25 (2): 316-329.

4. Rodríguez-Cabrera A, y otros. Estrategia educativa sobre promoción en salud sexual y reproductiva para adolescentes y jóvenes universitarios. Revista Cubana Salud Pública. 2013; 39 (1): 161-174.

5. Yago-Simón T, Tomas-Aznar C. Condicionantes de género y embarazo no planificado, en adolescentes y mujeres jóvenes. Anales de Psicología. 2015, 31: 972-978.

6. Pérez-García I, Pérez-Campos EF, Plá-Ernst E. Métodos de anticoncepción en adolescentes. Píldora de emergencia. Aspectos ético-legales. Revista Pediatría de Atención Primaria. 2005; 7 (1): 81-87.

7. Rondón A, Rojas M. El embarazo a temprana edad, un análisis desde la perspectiva de madres adolescentes. Revista Virtual Universidad católica del Norte. 2015; 1 (34): 222-237.

8. Galinsky A.M. The association between developmental assets and sexual enjoyment among emerging adults. The Journal Of Adolescent Health, 2011; 48 (6) 610-615.

9. Niño-Bautista L, y otros. Cambios persistentes en conocimientos actitudes y prácticas sobre sexualidad en adolescentes y jóvenes escolarizados de cuatro municipios de Santander - Colombia. Revista Salud UIS. 2012; 44 (2): 21-33.

10. Noguera N, Alvarado H. Embarazo en adolescentes: una mirada desde el cuidado de enfermería. Revista Colombiana de Enfermería. 2012; 7 (1): 151-160.

11. Ravelo A. Las transformaciones biológicas y psicosexuales de la adolescencia. Salud Vida. [En línea] 2003. http://www.sld.cu/saludvida/psicologia/temas.php?idv=6205.

12. Saintout F, Forni P. Jóvenes e incertidumbres: percepciones de un tiempo de cambios: familia, escuela, trabajo y política. Buenos Aires: FLACSO; 2010.

13. González E, Molina T, Montero A, Martínez V. Factores asociados al inicio sexual en adolescentes de ambos sexos de nivel socioeconómico medio-bajo de la Región Metropolitana. Revista chilena de obstetricia y ginecología. 2013; 78 (1):4-13.

14. Campos-Arias A, y otros. Factores asociados con el inicio temprano de relaciones sexuales en estudiantes adolescentes de un colegio de Bucaramanga, Colombia. Revista Colombiana de Psiquiatría. 2004; 33(4): 367-377.

15. Oviedo M, García, M. C. El embarazo en situación de adolescencia: una impostura en la subjetividad femenina. Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales, Niñez y Juventud, 2011; 9 (2): 929-943.

16. Blanco L, Cedre O, Guerra M. E. Factores determinantes del embarazo adolescente. Odontología pediátrica. 2015; 14 (2): 109-119.

17. Rojas M, Soto A. La formación investigativa en la universidad: métodos cuantitativos de investigación. Bucaramanga: Publicaciones UIS; 2015.

18. Rojas M, Linares J. Sociología y familia. relaciones por construir. Bucaramanga: Publicaciones UIS; 2012.19. Rojas M, Méndez R, Rodríguez A. Subjetividad en la evaluación de la calidad de vida en contextos urbanos.

Revista Virtual Universidad Católica del Norte. 2012; (37): 212-235.20. Sommer M. Addressing Structural and Environmental Factors or Adolescent Sexual and Reproductive

Health in Low- and Middle-Income Countries. American Journal of Public Health. 2015; 105(10): 1973-1981.

21. Posada, C. Embarazo en la adolescencia: no una opción, sino una falta de opciones. Revista Sexología y Sociedad. 2014; 10 (25): 4-10 .


PREVALENCIA DE SINTOMÁTICOS RESPIRATORIOS Y FACTORES

RELACIONADOS EN DOS TERRITORIOS VULNERABLES DE SANTIAGO DE CALI

Jorge Enrique Daza Arana*Angela Mayerly Cubides Munévar**

Heiler Lozada Ramos***

Recibido en septiembre 22 de 2015, aceptado en enero 28 de 2016

Citar este artículo así: Daza Arana JE, Cubides Munevar AM, Lozada Ramos H. Prevalencia de sintomáticos respiratorios y factores relacionados en dos territorios vulnerables de Santiago de Cali. Hacia promoc. salud. 2016; 21(1): 63-76. DOI: 10.17151/hpsal.2016.21.1.5

ResumenObjetivo: Estimar la prevalencia poblacional de sintomáticos respiratorios y los factores relacionados en los residentes de dos territorios vulnerables de la ciudad Santiago de Cali en el año 2012. Materiales y métodos: Estudio descriptivo de corte transversal con componente analítico que simula la metodología tipo casos y controles. Utilizó un muestreo estratificado por conglomerados, con efecto de diseño de 2. Se realizó un análisis univariado, bivariado y múltiple a partir de regresión logística con análisis de muestras complejas para estimación de las asociaciones, se utilizó la razón odds ratio con sus respectivos intervalos de confianza y el valor de p de la prueba Chi2. Para evaluar el ajuste del modelo final, se aplicó la prueba de bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow. Resultados: La prevalencia de sintomáticos respiratorio global fue de 2,8% (IC95%: 2,2-3,6). Se evidenció como factor de riesgo ser hombre (OR 1,51, IC95%: 1,06-2,17), residir en una vivienda con ventilación no adecuada (OR 1,97, IC95%: 1,27-3,06) y hogares con inseguridad alimentaria con hambre moderada (OR 1,63, IC95%: 1,15-2,31). Como factores protectores se identificaron aseguramiento (OR 0,41, IC95%: 0,19-0,89), ser lactante (OR 0,60, IC95%: 0,37-0,98), preescolar (OR 0,46, IC95%: 0,23-0,93), adulto maduro (OR 0,34, IC95%: 0,17-0,68) y mayor (OR 0,45, IC95%: 0,27-0,77), respecto a los adolescentes. Conclusiones: La prevalencia poblacional de sintomáticos respiratorios es diferencial de acuerdo con las condiciones de vulnerabilidad de la población, lo que implica generar indicadores programáticos en coherencia con este resultado.

Palabras claveSíntomas respiratorios, factores de riesgo, tuberculosis, determinantes sociales de la salud (Fuente: Decs, BIREME).* Fisioterapeuta, Magíster en Epidemiología. Programa de Fisioterapia, Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia. Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected]. orcid.org/0000-0002-4936-1507** Terapeuta Respiratoria, Especialista en Gerencia de la Salud Ocupacional, Magíster en Epidemiología. Programa de Medicina, Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia. orcid.org/0000-0002-3590-8954*** Médico Internista Intensivista, Magíster en Epidemiología. Programa de Medicina, Universidad Santiago de Cali. Cali, Colombia.

orcid.org/0000-0003-1661-9564

DOI: 10.17151/hpsal.2016.21.1.5

http://orcid.org/0000-0002-4936-1507

http://orcid.org/0000-0002-3590-8954

http://orcid.org/0000-0003-1661-9564


64 Jorge Enrique Daza Arana, Angela Mayerly Cubides Munévar, Heiler Lozada Ramos

PREVALENCE OF SYMPTOMATIC RESPIRATORY DISEASE AND RELATED FACTORS IN TWO VULNERABLE TERRITORIES OF SANTIAGO DE CALI

Abstract

Objective: To estimate the population prevalence of symptomatic respiratory disease and related factors in residents of two vulnerable areas in the city of Santiago de Cali in 2012. Methods: Descriptive cross-sectional study with an analytical component that simulates the case-control methodology. A stratified sampling by conglomerates was used, with design effect 2. Univariate bivariate and multiple analyses were performed from logistic regression with analysis of complex samples. The odds ratio with their respective intervals of confidence and p-value of the Chi2 test were used to estimate the associations. To evaluate the fit of the final model, Hosmer and Lemeshow goodness of fit testing was applied. Results: The overall population prevalence of symptomatic respiratory disease was 2.8% (CI 95% 2.2 to 3.6). Being a male (OR 1.51, CI 95%: 1.06 to 2.17), living in a house without proper ventilation (OR 1.97, CI 95%: 1.27 to 3.06) and food-insecure households with moderate hunger (OR 1.63, CI 95%: 1.15 to 2.31) were shown as a risk factors. Assurance (OR 0.41, CI 95%: 0.19 to 0.89), being a breastfed baby (OR 0.60, CI 95%: 0.37 to 0.98), being a preschooler (OR 0.46, CI 95%: 0.23 to 0.93), being a mature adult (OR 0.34, CI 95%: 0.17 to 0.68) and being elder (OR 0.45, CI 95%: 0.27 to 0.77) compared to adolescents were identified as protective factors. Conclusions: population prevalence of symptomatic respiratory disease is differential according to the vulnerability conditions of the population, which implies generating programmatical indicators consistent with this result.

Key wordsRespiratory symptoms, risk factors, tuberculosis, social determinants of health (Source: MeSH, NLM).

PREVALÊNCIA DE SINTOMAS RESPIRATÓRIOS E FATORES ASSOCIADOS EM DUAS ÁREAS VULNERÁVEIS DE SANTIAGO DE CALI

ResumoObjetivo: prevalência acalentando dá População dois sintomas respirarotorios e você Fatores Que Tem Dois-nos Relações vulneráveis residentes territórios Cidade Cali no ano 2012. Materiais e Métodos: Este e Um estudo descritivo transversal com um componente analítica que simula tipo de casos e controles metodologia. Utilizar amostra estratificada por conglomerados, com um Efeito de disenho de Dois. Um análise univariada, bivariada e logística múltipla regresao à partir dum análise de amostras complexas para estimar asociaçoes, foi utilizado para com suas Razoes intervalos de confiança de odds ratio e p-valor ou e da prova chi2. Para avaliar ou fazer ajustes ao modelo final foi aplicada ao ajuste prova de hosmer bondade e Lemeshow. Os Resultados: prevalência global dos sintomas respiratórios foi de 2,8% (IC 95%: 2,2 a 3,6). Era evidente como um Fator de risco ser do sexo masculino (OR 1,51, IC 95%: 1,06 a 2,17), casa de habitação com uma Ventilação nao adequada (OR 1,97, IC 95%: 1,27 a 3,06) e de alimentos no domicílio inseguridade com fome moderada (OR 1,63, IC 95%: 1,15 a 2,31). Fatores são identificadas como proteção ou seguro (OR 0,41, IC 95%: 0,19 a 0,89), seja infantil (OR 0,60, IC 95%: 0,37 a 0,98), pré-escolar (OR 0,46, IC 95%: 0,23 a 0,93), adulto maduro (OR 0,34, IC 95%: 0,17 a 0,68) e Maior (OR 0,45, IC 95%: 0,27 a 0,77) respeito aos adolescentes. Conclusões: a prevalência populacional de sintomas respiratórios, de acordo diferencial e condicioes com implicações de vulnerabilidade dá População e Indicadores programáticos como de Gerar com os resultados consistentes.

Palavras chaveSintomas respiratórios, fatores de risco, tuberculose, determinantes sociais da saúde (Fonte: Decs, BIREME).

65Prevalencia de sintomáticos respiratorios y factores relacionados en dos territorios vulnerables de Santiago de Cali

Hacia la Promoción de la Salud, Volumen 21, No 1, enero - junio 2016, págs. 63 - 76

INTRODUCCIÓN

Actualmente, la tuberculosis (TB) constituye un problema de salud pública importante y un gran reto para los programas de control, dado que es la segunda causa mundial de mortalidad provocada por un agente infeccioso después del SIDA. En el año 2012, 8,6 millones de personas en el mundo enfermaron de TB y 1,3 millones murieron por esta causa, más del 95% de ellas en países de ingresos bajos y medianos (1). Además, el impacto de la TB es de 49,399 (40,027–56,009) años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) (2).

En el 2013, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) reportó en la región de las Américas, una prevalencia de TB de 36 casos/100.000 habitantes y la tasa de incidencia de 29 casos/100.000 habitantes (3). Así mismo, en Colombia en 2013 se estimó una incidencia de 33 casos/100.000 habitantes, mientras el Valle del Cauca reportó una tasa de incidencia de 30,4 casos/100.000 habitantes, (4). En Santiago de Cali, en el 2012, diariamente se diagnosticaron aproximadamente de 3 a 4 casos nuevos, con una incidencia de TB de 47 casos/100.000 habitantes, comportamiento superior al departamental, clasificando la ciudad como de alta carga para la enfermedad y de alto riesgo de transmisión de TB (5, 6).

El Plan Regional de TB en las Américas 2006-2015 tiene como metas tratar exitosamente al 85% de los casos y detectar el 70% de los casos estimados de TB con baciloscopia positiva (7), favoreciendo la interrupción de la transmisión de enfermo a sano, siendo esta última meta uno de los aspectos fundamentales objeto de la presente investigación.

Una de las mayores dificultades en el control de la TB se centra en las limitaciones frente a la detección temprana de casos, por lo cual los organismos internacionales como la OPS han recomendado desde hace varias décadas identificar “mediante

la búsqueda activa” los casos sintomáticos respiratorios, entendidos estos como las personas con presencia de tos y expectoración con más de 15 días de evolución (7, 8).

Se han identificado múltiples factores relacionados con la presencia de sintomáticos respiratorios, dentro de los que se destacan las condiciones de vivienda, inadecuada ventilación, iluminación o hacinamiento, desnutrición, las enfermedades debilitantes, el tabaquismo, o pertenecer a poblaciones vulnerables tales como las poblaciones desatendidas o con alto riesgo como las indígenas, los privados de libertad, poblaciones periurbanas marginadas y otras (9, 10, 11, 12).

A pesar de esto, según la información reportada en 2013 por el Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT), y considerando que se estima que el 5% de las personas mayores de 15 años afiliadas en el año en curso son sintomáticos respiratorios, meta de captación definida para las IPS en Colombia, se identificó que este indicador solo alcanzó un cumplimiento nacional de 40%, muy similar en el Valle del Cauca y Santiago de Cali, 39% y 40% respectivamente. Lo anterior evidencia la debilidad que presentan los servicios de salud en acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, fundamental para el control de la TB, a pesar de ser un lineamiento definido en las guías de manejo, el protocolo de vigilancia en salud pública, así como lo determinado en el programa Alto a la TB en Colombia (13, 14).

Dentro de las acciones que recomiendan la OPS/OMS y el Instituto Nacional de Salud, se encuentra la intensificación de la búsqueda de sintomáticos respiratorios, la cual se considera una actividad operativa del programa. Adicionalmente, realizar investigaciones en este sentido permitirá cumplir con una de las líneas de acción de la estrategia Alto a la TB, la cual pretende favorecer el control de la enfermedad y a la cual responde el presente estudio (10, 13, 14, 15).


Actualmente, la información de sintomáticos respiratorios proviene de las instituciones prestadoras de servicios de salud, en respuesta al indicador de gestión del programa; sin embargo existen limitaciones respecto al conocimiento de la prevalencia poblacional de esta condición de salud, la cual podría tener un comportamiento diferencial respecto a la información reportada por la OMS. En los países en desarrollo se ha estimado una prevalencia poblacional de sintomáticos respiratorios de alrededor del 5%, variando ampliamente entre los países, registrándose hasta en un 10% (16). Se espera que esta variabilidad sea superior en poblaciones vulnerables, por lo que es un reto realizar estudios epidemiológicos de sintomáticos respiratorios. Respondiendo al requerimiento de la estrategia alto a la tuberculosis, que sugiere que dado el cambio en la tendencia de la enfermedad, es importante realizar investigaciones al respecto cada cinco años que permitan ajustar los indicadores, actividad que no se realiza con regularidad (17).

Lo anterior motiva a la generación de investigación operativa que permita dar cuenta de las influencias del contexto socioeconómico y demográfico en dicho fenómeno y que sirva como insumo para la toma de decisiones, contribuyendo al control de la tuberculosis (15).


Tipo de estudio

Estudio descriptivo de corte transversal con componente analítico que simula la metodología tipo casos y controles.

Población y muestra

La población objetivo estuvo conformada por la población civil no institucional residente en la zona de intervención, según cartografía suministrada

por Planeación Municipal, excluyendo los sectores que presentan problemas de seguridad. El estudio utilizó un muestreo polietápico estratificado por conglomerados. Los estratos de la muestra correspondieron a los barrios, los conglomerados a las manzanas con un promedio de 35 viviendas y la unidad de observación fueron los individuos.

Se determinó un tamaño de muestra de hogares y personas con un error de estimación de prevalencia de eventos de salud en población general inferior al 5% y una confiabilidad del 95%. Estos parámetros para cada uno de los dos estratos. Para el tamaño muestral de cada sector se tuvo en cuenta la siguiente fórmula:

El tamaño de muestra también se ajustó por el efecto de diseño muestral considerado de 2, multiplicando por el efecto de diseño , luego el tamaño de muestra se calculó mediante la siguiente expresión:

Se determinó elegir una muestra de 40 manzanas (20 por cada barrio) que representó alrededor de 910 hogares a entrevistar por cada barrio. No obstante, para dar solución al problema de cobertura se debió incrementar el tamaño de muestra mediante un factor de ajuste denotado

, el cual corresponde a la proporción de no respuesta esperada en el estudio, en tal caso esta no respuesta fue del 30%. La forma de ajustar el tamaño de muestra fue:

Es decir, el número de manzanas incrementó para cada barrio alcanzando un reconocimiento de terrero de aproximadamente 30 manzanas. La fracción de muestreo corresponde a f= 30/70 = 0,4286.



Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión: a) hogares conformados por un grupo de personas que comparten el mismo techo y comen de la misma olla y b) personas residentes habituales durante los últimos seis meses. Se excluyen las personas que tienen dificultades en la comunicación y que no puedan responder la encuesta.

La presencia de sintomático respiratorio como variable resultado se definió como las personas con presencia de tos y expectoración con más de 15 días de evolución. En los lactantes se tomó el punto de corte de 21 días de evolución. El abordaje de las variables independientes se enmarcó en el modelo del “Marco de los factores de riesgo proximales y determinantes ascendentes de la tuberculosis” planteado por el departamento de Alto a la TB de la OMS (23, 24).

Recolección de información

La información fue recogida a través de la tarjeta familiar del sistema de información con base en atención primaria, SICAPS, y a un anexo realizado por el equipo investigador, instrumentos que contemplan las variables de interés del estudio.

Análisis de datos

En primero lugar se realizó un análisis exploratorio de datos. Posteriormente, en el análisis bivariado se identificó si las covariables tenían un efecto independiente sobre la prevalencia de sintomáticos respiratorios, haciendo uso de un análisis de muestras complejas. El criterio para asignar la categoría de no exposición se basó en la revisión de literatura sobre los factores asociados al evento a estudio y en las categorías de las variables con menor prevalencia de sintomáticos respiratorios. Finalmente, se desarrolló el análisis múltiple por medio de regresión logística de muestras complejas. Solo según criterio estadístico, las variables independientes con p≤0.25 en los modelos univariados fueron introducidas en

el modelo logístico inicial, que a través del procedimiento de eliminación retrógrado paso a paso (stepwise-backward) con una probabilidad de entrada <0.10 y una probabilidad de retiro >0.25, que generó el modelo explicativo final. Para todas las estimaciones se estableció un nivel de confiabilidad de 95% y un nivel de significancia del 5%. Además, se llevó a cabo la validación de los supuestos del modelo realizando la prueba de bondad del ajuste de Hosmer - Lemeschow y de verosimilitud. El procesamiento de análisis de los datos se realizó en SPSS 15.0®.

Resultados

Para la realización del presente estudio fueron incluidos un total de 5323 personas, 2858 correspondientes al barrio Potrero Grande y 2461 al barrio Alto Jordán. La prevalencia de sintomáticos respiratorios ajustada por el factor de expansión en la población a estudio fue de 2,8% (IC 95%: 2,2-3,6). El barrio Potrero Grande presentó una prevalencia mayor de sintomáticos respiratorios (3,5%), en comparación con el barrio Alto Jordán (2,1%), con una diferencia estadísticamente significativa (p=0,0029).

Con respecto a los determinantes ascendentes, se observó que la mayor proporción de la población presentó aseguramiento con la afiliación al sistema general de seguridad social en salud, tan solo el 10,7% (n=564) no eran asegurados. En la seguridad alimentaria se estimó que predominó la clasificación de seguro en los hogares (46,9%, IC 95%: 42,9-50,9), sin embargo un poco más de la mitad se clasificaron como inseguridad alimentaria, en mayor proporción en el nivel leve (32,3%, IC 95%: 28,9-35,8), seguido de inseguridad con hambre moderada (18,7%, IC 95%: 15,9-21,8). La prevalencia de sintomáticos respiratorios (tabla 1) fue mayor en los individuos asegurados (3%, IC95%: 2,4-3,8) y en los que tenían inseguridad alimentaria con hambre moderada en su hogar (4,1%, IC95%: 2,7-6,2).


Tabla 1. Frecuencia de sintomáticos respiratorios según determinante ascendente en los barrios Potrero Grande y Alto Jordán de Santiago de Cali, año 2012.

Determinante ascendenteSintomáticos respiratorios

n= 150 IC 95%

n % Inferior SuperiorTipo de usuarioAsegurado 142 3 2,4 3,8No asegurado 8 1,4 0,6 3,6Seguridad alimentariaSeguro 54 2,2 1,6 3Inseguridad alimentaria leve 53 3,1 2,3 4,2Inseguridad alimentaria con hambre moderada 40 4,1 2,7 6,2Inseguridad alimentaria con hambre severa 3 2,7 0,4 16,6

Fuente: grupo investigador.

Al evaluar los factores de riesgo proximales, se encontró una proporción más alta de mujeres (54,3%, IC 95%: 53,1-55,4), de adultos jóvenes (32,5%, IC 95%: 31,3-33,7) seguido de adultos maduros (19,6%, IC 95%: 18,7-20,6), y de etnia mestizo/blanco (67,5%, IC 95%: 60-71). Adicionalmente, solo el 13% (IC 95%: 10,9-15,4) tenía presencia de humo en la vivienda, 10% no presentaban ventilación adecuada (IC 95%: 7,5-13,2) y 20,9% de las familias presentaban un fumador (IC 95%: 18,5-23,5).

Por otro lado, cerca de la mitad de la población estudiada presentó hacinamiento en la vivienda (42,4%, IC 95%: 39,1-45,9). El material que predominó en el piso fue la tierra, madera burda, tabla, tablón y cemento (69,8%, IC 95%: 65,1-74,1), en el techo fue la teja de barro, zinc, cemento,

sin cielo raso (51,1%, IC 95%: 47,3-54,8), y en las paredes el material de bloque, ladrillo, piedra, madera pulida o material prefabricado (98,2%, IC 95%: 07,4-98,8).

La prevalencia de sintomáticos respiratorios (tabla 2) fue mayor en los factores de riesgo proximales de sexo femenino (3,2%, IC95%: 2,5-4,1), en los extremos del ciclo vital como lactantes (5,4%, IC95%: 2,9-9,7) y adultos mayores (4,7%, IC95%: 2,5-8,7), etnia afrodescendiente (3,2%, IC95%: 2,2-4,6), en las viviendas con hacinamiento (3,2%, IC95%: 2,2-4,6) y ventilación no adecuada (5,2%, IC95%: 3,1-8,7). Además, cuando predomina en el piso el material de tierra, madera burda, tabla, tablón y cemento (3,1%, IC95%: 2,4-4,1), y el techo de teja de barro, zinc, cemento y sin cielo raso (3,3%, IC95%: 2,4-4,6), y cuando no hay fumador en la familia (2,9%, IC95%: 2,2-3,8).



Tabla 2. Frecuencia de sintomáticos respiratorios según factor de riesgo proximal en los barrios Potrero Grande y Alto Jordán de Santiago de Cali, año 2012.

Factor de riesgo proximalSintomáticos Respiratorios

n= 150 IC 95%

n % Inferior Superior

Sexo

Femenino 92 3,2 2,5 4,1

Masculino 58 2,4 1,7 3,4

Ciclo vital

Lactante 12 5,4 2,9 9,7

Preescolar 27 4,8 3,1 7,3

Escolar 17 2,5 1,5 4,3

Adolescencia 10 1,2 0,6 2,3

Adulto joven 36 2,1 1,4 3,1

Adulto maduro 36 3,5 2,5 4,9

Adulto mayor 12 4,7 2,5 8,7

Etnia

Afro descendientes 54 3,2 2,2 4,6

Indígenas 1 1 0,1 6,9

Mestizo/ Blanco 95 2,7 2 3,7

Presencia de humo en la vivienda

No 125 2,9 2,2 3,7

Sí 13 2 0,9 4,3

Hacinamiento

No 74 2,5 1,9 3,4

Sí 68 3,2 2,2 4,6

Ventilación adecuada

No 27 5,2 3,1 8,7

Sí 118 2,5 1,9 3,2

Material predominante del piso

Tierra, madera burda, tabla, tablón, cemento 115 3,1 2,4 4,1Baldosa, vinilo, tableta o ladrillo, alfombra o tapete, mármol, parqué o madera pulida 35 2,1 1,4 3,2

Material predominante del techo

Desechos: cartón, lata, sacos, etc. 0

Teja de barro, zinc, cemento, sin cielo raso 89 3,3 2,4 4,6Losa o plancha, teja de barro, zinc, asbesto, cemento con cielo raso 61 2,4 1,8 3,2

Material predominante en las paredesVivienda sin paredes, zinc, tela, cartón, latas y desechos, guadua, caña, esterilla, madera burda, bahareque 0

Bloque, ladrillo, piedra o material prefabricado, madera pulida 150 2,9 2,3 3,7

Fumador en la familia

No 118 2,9 2,2 3,8

Sí 30 2,7 1,7 4,3Fuente: grupo investigador.


Para explicar la varianza de la presencia de sintomáticos respiratorios de los dos territorios vulnerables, se modeló una regresión logística de muestras complejas que involucra el efecto del diseño estratificado por conglomerados. Fueron realizados diferentes modelos logísticos en concordancia con el modelo teórico de trabajo para identificar las variables cuya significancia estadística e importancia teórica, permitiesen la construcción del modelo con mayor parsimonia.

Posteriormente a la evaluación estadística y clínica del modelo inicial saturado, se removieron

7 variables, quedando un modelo final con 5 variables. El análisis de los resultados del modelo de regresión logística múltiple, permitió identificar al sexo masculino, ventilación no adecuada e inseguridad alimentaria con hambre moderada como factores de riesgo para el evento de sintomáticos respiratorios con significancia estadística, así como las etapas extremas del ciclo vital y estar asegurado al sistema general de seguridad social en salud, representaron factores protectores para ser sintomático respiratorio. La variabilidad del evento de sintomáticos respiratorios es explicada en un 4,5% por estas variables incluidas en el modelo final (tabla 3).

Tabla 3. Modelo de regresión logística ajustado para explicar la prevalencia de sintomáticos respiratorios en los dos territorios vulnerables de Santiago de Cali, año 2012.

Variable OR IC 95%

Valor p Inferior Superior

Sexo Femenino 1Masculino 1,518 1,060 2,176 0,023Ciclo vital Lactante 0,609 0,378 0,981 0,041Preescolar 0,466 0,233 0,933 0,031Escolar 1,715 0,843 3,488 0,136Adolescencia 1Adulto joven 0,850 0,471 1,533 0,588Adulto maduro 0,347 0,176 0,684 0,002Adulto mayor 0,458 0,270 0,775 0,004Ventilación adecuada No 1Sí 1,978 1,275 3,069 0,002Tipo de usuarioNo asegurado 1Asegurado 0,415 0,191 0,899 0,026

Seguridad alimentariaSeguro 1Inseguridad alimentaria leve 1,176 0,359 3,857 0,645Inseguridad alimentaria con hambre moderada 1,634 1,154 2,312 0,006Inseguridad alimentaria con hambre severa 0,850 0,259 2,788 0,789

Observaciones = 4935, Prob > chi2 = 0.038, Log likelihood = 1274,754, R² = 0,045

Fuente: grupo investigador.



La evaluación del modelo de regresión logística final mostró tener buen ajuste a los datos (Hosmer-Lemeshow) con un Chi2 (GL=8) de 5,604 (p=0,692); a partir de la comparación de las frecuencias esperadas y observadas en los cuantiles de riesgo, no se puede afirmar que existan diferencias entre ellas, es decir, los valores observados y esperados son similares.

DISCUSIÓN

Los resultados de la presente investigación se ocuparon especialmente de la estimación de la frecuencia de sintomáticos respiratorios y los factores relacionados. La búsqueda de los sintomáticos respiratorios se realizó entre los residentes de las viviendas muestreadas, diferenciándose de la búsqueda pasiva que se realiza solo a través de la consulta médica para detectar los pacientes sintomáticos respiratorios en los servicios de salud, lo que denota en este estudio la estimación de una prevalencia poblacional y no institucional.

Utilizando un muestreo complejo probabilístico, estratificado por conglomerados, este estudio encontró que la prevalencia de sintomáticos respiratorios en la población estudiada ajustada por el factor final de expansión fue de 2.8% (IC95%: 2,2 – 3,6), frecuencia menor al último valor aproximado que reportó la OMS de 5% (16), sin embargo se encuentra dentro del rango observado en los diferentes países (<10%). Datos similares se reportaron en una investigación realizada en el 2001 en una región de alta endemicidad donde se estimó una prevalencia de sintomáticos respiratorios de 3,6% en la población total (12). Contrario a este hallazgo, un estudio poblacional en el Distrito Federal de Brasil (10), estimó una prevalencia de sintomáticos respiratorios de 5,7% en la región de Estructural y Varjao, y de 4,8% en Itapoa, cifras mayores a la encontrada en el presente estudio.

Por otro lado, en poblaciones de alto riesgo se encontraron prevalencias de sintomáticos respiratorios evidentemente mayores como en el estudio de Pereira en el 2003 que estimó en población indigente, centros penitenciarios y de reclusión una ocurrencia de 18,1% del evento (9), en comunidades cerradas del departamento de Risaralda como el Batallón de Infantería, centros de reeducación y ancianatos, encontraron 10,8% de sintomáticos respiratorios (21). En Bucaramanga en el 2007, una investigación estimó que el 16,4% de población desplazada cumplía con criterio del evento (11) y en Carapicuíba (Brasil) se determinó una frecuencia de 38,7% de sintomáticos respiratorios en reclusos (20). De manera similar, otro estudio observó una prevalencia mayor a la de la presente investigación, pues en Bangladesh en Matlab hallaron un 7,1% de sintomáticos respiratorios, sin embargo no es comparable porque la definición operacional del evento difiere, ya que clasificó con un punto de corte de tos de 21 días de evolución (22).

En Colombia, la captación de sintomáticos respiratorios se realiza desde las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, por tanto la información sobre la prevalencia de este evento proviene de un contexto institucional. Se utiliza como indicador un número “esperado” o “programado” de sintomáticos respiratorios y un porcentaje de captación (sintomáticos respiratorios estudiados / sintomáticos respiratorios programados) que utiliza el Ministerio de la Protección Social dentro del programa de prevención y control de TB, asumiendo que el 5% de las personas mayores de 15 años afiliadas durante el año en curso son sintomáticos respiratorios (13).

La presente investigación estimó la prevalencia del evento poblacional mediante la búsqueda activa de sintomáticos respiratorios, actividad relacionada con las estrategias de prevención y control de TB, encontrando una ocurrencia diferente a las reportadas en poblaciones con diversas condiciones de riesgo o vulnerabilidad, lo que


muestra que el contexto socioeconómico influye en el comportamiento del evento y que de acuerdo con las características propias de cada territorio, se podrían desplegar metodologías eficientes de búsqueda basadas en la comunidad que mejoran aún más la detección de sintomáticos respiratorios, tal como se ha implementado en otro países. (23).

La presente investigación abordó los factores relacionados a la prevalencia de sintomáticos respiratorios desde el marco de los factores de riesgo proximales y determinantes ascendentes de la tuberculosis (24, 25), estimando las medidas de asociación para establecer dicha relación en la direccionalidad de factores de riesgo o protectores.

Con relación a los determinantes ascendentes el tipo de usuario presentó una relación estadísticamente significativa, donde ser asegurado representa un factor protector (OR 0,43, IC 95%: 0,20-0,05, p= 0,037) de ser sintomático respiratorio. A pesar de no encontrarse un estudio comunitario que haya estimado una razón de oportunidad con esta variable, la investigación realizada en Instituciones de Salud de Bogotá en el año 2006 (18) observó una diferencia de proporciones estadísticamente significativa de sintomáticos respiratorios, siendo mayor entre los afiliados al sistema de seguridad social en salud (7,57% vs 4,88%).

La escala de seguridad alimentaria en el hogar busca medir el nivel de acceso a la cantidad y calidad de los alimentos necesarios para llevar una vida sana y productiva de una familia (26, 27), y en la presente investigación, como parte del componente de determinantes ascendentes, busca reflejar el constructo de comportamientos no saludables y a su vez se relaciona con el bajo nivel socioeconómico. Los residentes de los territorios a estudio cuyo hogar se clasificó con un nivel de inseguridad alimentaria con hambre moderada, tuvieron una oportunidad mayor de ser sintomáticos respiratorios (OR 1,59, IC 95%: 1,09-2,30, p=0,0154) con respecto a los que presentaron seguridad alimentaria (seguro) en su hogar. De

acuerdo con la revisión bibliográfica para esta investigación, la seguridad alimentaria o aspectos relacionados con la nutrición no han sido incluidos como variables independientes de la prevalencia de sintomáticos respiratorios, aspecto que resalta la importancia de este estudio.

Con respecto a los factores de riesgo proximales, el sexo masculino se observó como un factor de riesgo para ser sintomático respiratorio (OR 1,59, IC 95%: 1,037-2,14, p= 0,031). De manera similar en el estudio desarrollado en unidades de atención primaria en el municipio de Vitória, se encontró que el sexo masculino incrementaba la probabilidad de ser sintomático respiratorio, sin embargo no presentó significancia estadística (28). Por otro lado, en los estudio de servicios de salud de Brasil (29) y de Mitú (12), ser mujer disminuye la oportunidad y probabilidad de ser sintomáticos respiratorios respectivamente, aunque no se evidencian diferencias estadísticamente significativas.

La edad en la presente investigación se relacionó con la prevalencia de sintomáticos respiratorios, donde ser lactante, preescolar, escolar y adulto mayor con respecto a los adolescentes, es factor protector (p<0,05). No obstante, se observa una discrepancia entre los hallazgos de los estudios al relacionar esta variable, donde por el contrario en el estudio de Mitú en el año 2001 encontró como factor de riesgo para ser sintomático respiratorio, la etapa del ciclo vital de adulto mayor (RP 5,7, IC95%: 1,4-23, p<0,05). Así también, una investigación en servicios de salud de la red pública de Belém (30) encontró como factor protector el rango de edad de 21-30 años (OR 0,59, IC95%: 0,4106 - 0,8678, p=0,0083) y como factor de riesgo ser adulto mayor (OR 18,9, IC95%: 1,2429 - 2,8823, p=0,0038). Por otro lado, estudios como el de Bucaramanga en población desplazada (11) y el de Carapicuíba (20) en población carcelaria, no encontraron relación estadísticamente significativa entre ser sintomático respiratorio y la edad.



También la ventilación no adecuada se relacionó con la prevalencia de sintomáticos respiratorios en la población a estudio, así como vivir en una vivienda con predominancia de techo en material de desecho y de teja de barro, zinc, cemento, sin cielo raso, además de tener paredes de zinc, tela, cartón, latas y desechos, guadua, caña, esterilla, madera, bahareque. Ahora bien, en la literatura revisada no se encontraron estudios que relacionen estas características de la vivienda con la ocurrencia de sintomáticos respiratorios en la comunidad, aunque la investigación en población de desplazamiento de Bucaramanga en el 2007 (11) incluyó en la caracterización variables de materiales de vivienda, piso y número de ventanas, con categorías diferentes a las de este estudio. Dicha investigación encontró proporciones importantes de viviendas con ninguna ventana, más de tres personas por habitación y material de cemento predominante en el piso.

Uno de los aportes de la presente investigación de sintomáticos respiratorios es la generación de un indicador programático que facilite definir actividades operativas del programa de tuberculosis y que sea objeto del trabajo de campo de dichas acciones, teniendo en cuenta que según los resultados se podría encontrar alrededor de un 2,8% de sintomáticos respiratorios en territorios vulnerables con características similares a las del actual estudio. De igual forma, obedece a las orientaciones y requerimientos internacionales en lo que hace referencia a la investigación programática, así como en el ámbito local donde se relaciona con el plan departamental de tuberculosis en las acciones dirigidas a interrumpir la cadena de transmisión de la enfermedad para disminuir la incidencia del evento. También se trasciende lo institucional y se aborda lo comunitario, ya que actualmente se captan los sintomáticos respiratorios desde los servicios de salud, pensando en la atención primaria en salud, cuyo eje fundamental es el individuo y el colectivo al visionar el ámbito del entorno del individuo que cursa con el evento.

Con respecto a las fortalezas, los hallazgos de la presente investigación hacen parte de un diseño observacional analítico de corte transversal que permitió la obtención de la información en un periodo de tiempo relativamente corto y a menor costo, al ser comparado con estudios longitudinales.

Por otra parte, el diseño de muestreo por conglomerados, desarrollado e implementado para la aplicación de las encuestas, se constituye en una fortaleza. Así mismo, se resalta que la aplicación de protocolos operativos estandarizados y la presencia del equipo de supervisores de campo disponibles para el desarrollo de las actividades de recolección de información, garantizó la calidad de los datos. Otro aspecto que favorece la validez externa de los resultados lo constituye el bajo porcentaje de no respuesta, ya que la mayoría de los residentes aceptaron voluntariamente participar en la encuesta. Por lo anterior, el estudio arroja resultados inferenciales para los residentes de los territorios a estudio y por tanto, logra estimar la frecuencia de sintomáticos respiratorios en el último año. De forma complementaria, el desarrollo de un análisis tipo casos y controles permitió obtener estimaciones de factores correlacionados con el evento de sintomáticos respiratorios a razón del análisis multivariado de la regresión logística.

Adicionalmente, otra fortaleza de la presente investigación es la inclusión de variables de seguridad alimentaria en el hogar y las condiciones de vivienda, a las cuales no se ha evaluado su relación con la prevalencia de sintomáticos respiratorios según la revisión de la literatura nacional e internacional, lo que facilita ampliar la perspectiva de las características socioeconómicas de la población como influyentes en el evento.

Esta investigación tiene la limitación por ser un estudio de corte transversal en el cual no es posible establecer la direccionalidad de la exposición y el evento, dado que el tiempo de evolución de los sintomáticos respiratorios por sí mismo podría


modificar las exposiciones. Sin embargo, su diseño tuvo la ventaja que los individuos fueron residentes de los territorios a estudio, con regímenes de afiliación análogos, fueron seleccionados en territorios similares en estratificación social, con lo cual se disminuyó la posibilidad que los sujetos recordaran de manera diferencial las exposiciones que se plantearon medir (30). Teniendo en cuenta que los resultados de la prevalencia de sintomáticos respiratorios son válidos para los territorios vulnerables a estudio en Santiago de Cali, se considera necesario ejecutar otras investigaciones con mayor capacidad inferencial para confirmar y esclarecer de mejor manera las diferencias entre estas prevalencias dentro de una misma región.

Se recomienda, igualmente, realizar estudios longitudinales, que pueden ser diseñados para establecer asociaciones entre los sintomáticos respiratorios con prueba de baciloscopia, frecuencia de hospitalización, uso de servicios de salud e institucionalización, así como también incluir otras variables no estudiadas como comorbilidades,

tiempo de residencia en la vivienda, contacto con personas con tuberculosis, entre otras.

CONCLUSIONES

La prevalencia poblacional de sintomáticos respiratorios es diferencial de acuerdo con las condiciones de vulnerabilidad de la población, lo que implica generar indicadores programáticos en coherencia con este resultado. Se destaca que es fundamental intervenir en familias con inseguridad alimentaria, hacinamiento, ventilación inadecuada en la vivienda, así como realizar esfuerzos por promover acciones de salud que mitiguen el riesgo en las mujeres y en las etapas extremas del ciclo vital, lactantes y adultos mayores.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece a la Facultad de Salud de la Universidad del Valle, la Secretaria de Salud Pública Municipal de Santiago de Cali y al Grupo de Investigación en Salud Pública GISAP, por su colaboración en el desarrollo de la presente investigación.




1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2013. Disponible en: http://www.who.int/tb/publications/global_report/es/

2. Christopher J.L. Murray, M.D., D.Phil., Alan D. Lopez. Measuring the Global Burden of Disease. New England Journal of Medicine 2013; 369: 448-57.

3. Organización Panamericana de la Salud. Indicadores básicos de salud en la región de las Américas. 2013.

4. Instituto Nacional de Salud. Informe del evento tuberculosis, hasta el periodo epidemiológico 12 del año 2013. Colombia; 2013.

5. Secretaría de Salud Municipal. Análisis de Situación de Salud ASIS. Santiago de Cali; 2012. 6. Secretaría Municipal de Salud Pública. La Organización Panamericana de la Salud, la Nación y la

Alcaldía, unidas contra la tuberculosis. Santiago de Cali; 2013. Disponible en: http://www.cali.gov.co/publicaciones.php?id=50784

7. Organización Panamericana de la Salud. Estrategia regional para el control de la tuberculosis para 2006–2015. 1° edición. Washington. Ed. Organización Panamericana de la Salud; 2006. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=24131&Itemid

8. Organización Panamericana de la Salud. Control de la tuberculosis: manual sobre métodos y procedimientos para los programas integrados. Washington: OPAS. 1987. p. 498.

9. Escobar J., Mejía W., González J. Búsqueda activa de sintomáticos respiratorios para tuberculosis en poblaciones de alto riesgo. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. 2003; 21(2): 9-20.

10. Freitas FTM, Yokota RTC, Castro APB, Andrade SSCA, Nascimento GL, Moura NFO, et al. Prevalência de sintomáticos respiratórios em regiões do Distrito Federal, Brasil. Rev Panam Salud Pública. 2011; 29(6): 451–6.

11. López Moreno L., Trillos Peña C. E.. Prevalencia de sintomáticos respiratorios y tuberculosis en la población en condición de desplazamiento, Bucaramanga, 2007. Revista Medunab. 2010; 13(2): 75-80.

12. García I., De la Hoz F., Reyes Y., Montoya P., Guerrero M. I., León C. I. Prevalencia de sintomáticos respiratorios, de infección y enfermedad tuberculosa y factores asociados: estudio basado en población, Mitú, Vaupés, 2001. Revista Biomédica 2004; 24(Supl.): 124-31.

13. Instituto Nacional de Salud. Protocolo de vigilancia en salud pública de tuberculosis. Colombia; 2014.

14. Ministerio de la Protección Social de Colombia. Circular 58 de 2009. Publicada en el Diario Oficial 47.474 de septiembre 16 de 2009.

15. Ministerio de la Protección Social. Plan Estratégico Colombia Libre de Tuberculosis 2010-2015. Para la Expansión y Fortalecimiento de la Estrategia Alto a la TB. Colombia; 2009.

16. Ottamani SE, Scherpbier R, Chaulet P, Pio A, Van Beneden C, Raviglione M. Respiratory care in primary care services – a survey in 9 countries. Genebra: WHO; 2004. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/83959/1/WHO_HTM_TB_2004.333.pdf

17. Arciniegas A, Barrera M, Guerrero E. Prevalencia de tuberculosis entre los sintomáticos respiratorios que consultan por primera vez en los establecimientos de salud del departamento de Risaralda, Colombia. Bol. Oficina Sanit. Panam. 1979; 6(87): 512-24.

18. Collazos C, Carrasquilla G, Ibáñez M, López L. Prevalencia de sintomáticos respiratorios en instituciones prestadoras de servicios de salud de Bogotá, D.C., junio de 2005 a marzo de 2006. Biomédica. 2010; 30(4): 519-529.

http://www.cali.gov.co/publicaciones.php?id=50784

http://www.cali.gov.co/publicaciones.php?id=50784

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=24131&Itemid

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/83959/1/WHO_HTM_TB_2004.333.pdf

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/83959/1/WHO_HTM_TB_2004.333.pdf


19. Sandra Carrillo. Prevalencia de sintomáticos respiratorios y factores relacionados a la búsqueda de atención por tos de más de 15 días en el Valle del Cauca. Tesis de Maestría en Epidemiología no publicada. Santiago de Cali: Universidad del Valle; 2010.

20. Amadeu A. Vieira, et al. Prevalência de sintomáticos respiratórios através da busca ativa, diagnóstico de tuberculose pulmonar entre pessoas privadas de liberdade e fatores associados em uma cadeia pública no município de Carapicuíba, Brasil. Rev Bras Epidemiol 2010; 13(4): 641-50.

21. Martínez J, Muñoz L P., Escobar M V., Linares M, Saza N, López A. Sintomáticos respiratorios y tuberculosis pulmonar en comunidades cerradas en Risaralda, Colombia, septiembre-2003-enero-2004. Revista Investigaciones Andina 2004; (9): 28-35.

22. Kaman Z, et al. Prevalence of sputum smear-positive tuberculosis in a rural area in Bangladesh. Journal Epidemiology and Infection 2006, 134:5:1052-1059.

23. Santos J. Brazilian response to tuberculosis control. Rev Saúde Pública 2007; 41(1): 1-5. 24. Lönnroth K et al. Drivers of tuberculosis epidemics: The role of risk factors and social determinants.

Journal Social Science & Medicine 2009; (68): 2240–2246. 25. Lönnroth K et al. Expanding the global tuberculosis control paradigm - the role of TB risk factors

and social determinants. En: Blas E, Sivasankara Kurup A, eds. Priority public health conditions: from learning to action on social determinants of health. Geneva, World Health Organization, 2008.

26. República de Colombia. Ministerio de la Protección Social. Observatorio de seguridad alimentaria y nutricional de Colombia: componentes y lineamientos para su implementación. 2011.

27. Álvarez M C et al. Validación de escala de la seguridad alimentaria doméstica en Antioquia, Colombia. Revista de Salud Pública de México. 2006, 48(6); 474-81.

28. Moreira CMM et al. Sintomáticos respiratórios nas unidades de atenção primária no Município de Vitória, Espírito Santo, BrasilCad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2010; 26(8):1619-1626.

29. Rodríguez ILA, et al. Detección de sintomáticos respiratorios en servicios de salud de la red pública de Belém (Estado de Pará, Brasil). Rev Pan-Amaz Saude 2010; 1(1):67-71.

30. Sklo, Nieto. Epidemiología intermedia. 1° edición. España: Editorial Día de Santos. 2003.

* Enfermera, Magíster en Salud Pública U.A. Grupo de Investigación GRINFER. Escuela de Enfermería Universidad Industrial de Santander UIS. Bucaramanga, Colombia. Autora para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] orcid.org/0000-0001-7906-3917** Enfermera, Magíster en Enfermería con énfasis en Cuidado Materno Perinatal U.N. Grupo de Investigación GRINFER Escuela de Enfermería Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: [email protected] orcid.org/0000-0002-6534-3747*** Enfermera, Magíster en Enfermería con énfasis en Salud Familiar U.N. Grupo de Investigación GRINFER Escuela de Enfermería, Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: [email protected] orcid.org/0000-0003-2131-0668


ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR

Martha Isabel Camargo-Ramírez*María Teresa Fajardo-Peña** Alexandra García-Rueda***

Recibido en noviembre 9 de 2015, aceptado en abril 18 de 2016

Citar este artículo así: Camargo-Ramírez MI, Fajardo-Peña MT, García-Rueda A. Atención de enfermería en planificación familiar. Hacia promoc. salud. 2016; 21(1): 77-90. DOI: 10.17151/hpsal.2016.21.1.7

ResumenObjetivo: Determinar la calidad del cuidado brindado por el personal de enfermería a las usuarias y la satisfacción en la atención. Método: Estudio de carácter cuantitativo de alcance descriptivo, tipo corte transversal; con 345 usuarias mayores de 14 años de edad; realizado entre octubre de 2013 a junio de 2014, en una institución de primer nivel de atención en salud, en la ciudad de Bucaramanga. Resultados: Edad mínima 14 años; el 63,19% (n=218) vive en unión libre; edad mínima de inicio de relaciones sexuales 12 años y máxima 25 años. En el 25,8% (n=89) no se garantizaba la privacidad; el 87,54% (n=302) de los consultorios no contaban con baño para usuarias. No saludan, ni se refieren al usuario por su nombre, en el 3,77% (n=13) y el 14,78% (n=51) respectivamente. En el 11,59% (n=40) no se explicó el procedimiento antes de ejecutarlo y más del 90% no brindó asesoría en derechos sexuales y reproductivos. El 50,43% (n=174) de los usuarios consideró bueno el trato recibido; un 99,66% (n=344) calificó de buena a excelente la asesoría; el 52,46% (n=181) califica como buena la atención; el 97,97% (n=338) y el 99,13% (n=342) recomendarían y volverían a la institución. Conclusión: los usuarios en general refieren la calidad como buena en la atención brindada. Se hace necesario promover los derechos sexuales y reproductivos durante la consulta del programa.

Palabras clavePlanificación familiar, anticoncepción, calidad de la atención de salud, atención de enfermería, salud reproductivas (Fuente: DeCS, BIREME).

DOI: 10.17151/hpsal.2016.21.1.7


http://orcid.org/0000-0001-7906-3917


http://orcid.org/0000-0002-6534-3747


http://orcid.org/0000-0003-2131-0668


78 Martha Isabel Camargo-Ramírez, María Teresa Fajardo-Peña, Alexandra García-Rueda

NURSING ASSISTANCE IN FAMILY PLANNING

AbstractObjective: To determine the quality of care provided to patients by the nursing staff to users and their satisfaction with the assistance. Method: quantitative study with descriptive scope and transversal design with 345 users above the age of 14 conducted from October 2013 to June 2014 in a first level health care institution in the city of Bucaramanga. Results: Minimum age 14 years old; 63.19% (n=218) of participants live in cohabitation; age of first sexual intercourse 12 years old and maximum age 25 years old. In the 25.8% (n = 89) of cases privacy was not guaranteed; the 87.54% (n = 302) of the doctor’s offices did not have restrooms for the patients to use. The patients were not greeted nor referred to by their names, in 3.77% (n = 13) and in 14.78% (n = 51) of the cases respectively. In the 11.59% (n = 40) of the cases the procedure was not explained before it was carried out and in more than 90% of the cases there was no advice on sexual and reproductive rights provided to the patient. A 50.43% (n = 174) of the users felt well treated; a 99.66% (n = 344) rated the advice provided from good to excellent; a 52.46% (n = 181) of the users qualified the care received as good; 97.97% (n = 338) of the patients would recommend the institution to others and 99.13% (n = 342) would return to the institution. Conclusion: users generally refer good quality to the care provided. It is necessary to promote sexual and reproductive rights during the medical consultation of the program.

Key wordsFamily planning, contraception, quality of health care, nursing care, reproductive health. (Source: MeSH, NLM).

ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM EM PLANEJAMENTO FAMILIAR

ResumoObjetivo: determinar a qualidade do cuidado oferecido pela equipe de enfermagem às usuárias e a satisfação com o atendimento. Métodos: Trata-se de uma pesquisa quantitativa, com o alcance descritivo, de corte transversal, com 345 usuárias maiores de 14 anos, realizado entre os meses de outubro de 2013 até junho de 2014, em uma instituição pública de atenção básica em saúde na cidade de Bucaramanga. Resultados: idade mínima de 14 anos, 63,19% (n=218) viviam em união estável. A idade mínima de início das relações sexuais foi 12 anos, e a máxima foi de 25 anos. Em 25,8% (n=89) não foi garantida a privacidade; 87,54% (n=302) dos consultórios não tinham banheiros para as usuárias. Não cumprimentavam, nem chamavam a usuária pelo nome, 3,77% (n=13) e 14,78% (n=51) respectivamente. Em 11,59% (n=40) não foi explicado o procedimento antes de realizá-lo e mais de 90% não ofereceu assessoria sobre direitos sexuais e reprodutivos. Em 50,43% (n=174) das usuárias considerou como bom o trato recebido; 99,66% (n=344) avaliou como boa a excelente a assessoria; 52,46% (n=181) avaliou como bom o atendimento; 97,97% (n=338) e 99,13% (n=342) indicariam e voltariam à instituição. Conclusão: em geral as usuárias referiram boa qualidade no atendimento. É necessário promover os direitos sexuais e reprodutivos durante a consulta do programa.

Palavras chavePlanejamento familiar, anticoncepção, qualidade da atenção à saúde, cuidados de enfermagem, saúde reprodutiva. (Fonte: DeCS, BIREME).

79Atención de enfermería en planificación familiar


INTRODUCCIÓN

En el campo de la salud pública se siguen presentando en Colombia, eventos que afectan la salud sexual y reproductiva de las mujeres, como es el caso de embarazos no deseados, abortos en condiciones no técnicas, gran número de hijos entre las poblaciones menos favorecidas y en condiciones de pobreza descritos en la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) del 2010 (1); aspectos que en su conjunto pueden ser abordados y prevenidos desde el desarrollo de programas de planificación familiar con calidad. Sin embargo, es necesario indagar cuál es el nivel de calidad que se ofrece en la atención brindada, como elemento base para el desarrollo de planes de mejoramiento dirigidos a la garantía de la calidad desde el punto de vista científico técnico, organizacional y de la relación terapéutica entre el usuario y la enfermera, con base en las normas y políticas en salud sexual y reproductiva vigentes. La calidad tiene que ver con el cumplimiento de estándares y especificaciones científico-técnicas, con la satisfacción del cliente y con la idea de mejora continua (2). La Comisión Interinstitucional de Enfermería define la calidad de los servicios de enfermería como: la atención oportuna, personalizada, humanizada, continua y eficiente que brinda el personal de enfermería, de acuerdo con estándares definidos para una práctica profesional competente y responsable, con el propósito de lograr la satisfacción del usuario y del prestador de servicios (3).


Tipo de estudio: estudio cuantitativo de alcance descriptivo, tipo corte transversal.

Población estudio: usuarias del programa de planificación familiar de una institución del primer nivel de atención en salud de la ciudad de Bucaramanga, entre octubre de 2013 y junio de 2014, con una edad de 14 años cumplidos o más.

Criterios de exclusión: no fueron incluidas lo(a)s usuarios(a)s que evidenciaran problemas de alteración en la esfera mental, con alteraciones crónicas o graves que les impidieran responder a la entrevista estructurada y con limitaciones de la comunicación.

Cálculo del tamaño de la muestra: se calculó en el programa OpenEpi (4), teniendo en cuenta una población de 2400 mujeres atendidas en promedio mensualmente, en el segundo periodo de 2012 en el programa de planificación familiar de la Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) en estudio, con un nivel de confianza del 95%, esperando encontrar una frecuencia de cumplimiento de los ítems estudiados del 50% y un efecto de diseño igual a 1, para un tamaño de muestra de 332 mujeres. Por acuerdo con el equipo investigador se captaron 345 mujeres en 11 consultorios de la institución de salud.

Fuentes de información: se aplicó un formato diseñado por las investigadoras tipo encuesta con un total de 24 preguntas relacionadas con los aspectos sociodemográficos, satisfacción del usuario con la atención y percepción de la enfermera relacionada con las características o forma de prestación del servicio a las usuarias del programa; igualmente se realizó observación y diligenciamiento de una lista de chequeo (60 ítems) para identificar las características de la infraestructura y aspectos organizacionales del programa, relación terapéutica entre la enfermera y el usuario durante la atención, así como el componente técnico científico de la atención en planificación familiar.

Procedimientos de recolección y procesamiento de los datos: las usuarias se invitaron a participar en el estudio antes de ingresar a la consulta de planificación familiar, se obtuvo el consentimiento informado por escrito. Se realizó observación durante el proceso de consulta de control a cargo del profesional de enfermería en el programa de planificación familiar, a un total de 345 mujeres,


las cuales fueron entrevistadas. Dichas consultas se observaron en 11 centros de atención de una institución de primer nivel de complejidad; se diseñaron por separado, dos bases de datos en EpiData 3.1. y se realizó una validación de las mismas para corregir errores. Además, en la construcción de la base de datos se utilizó el subprograma CHECK de EpiData 3.1 para restringir la captura de datos y disminuir errores de digitación o de codificación. Luego de corregida la base de datos se exportó para realizar el análisis de la información en el programa estadístico Stata v12.

Esta investigación se rige por los principios y normas éticas de la Declaración de Helsinki de 1975 y sus posteriores revisiones, así como por los lineamientos de la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud y se considera sin riesgo. En el estudio no se tuvieron en cuenta menores de 14 años, puesto que a partir de esta edad en materia de derechos sexuales y reproductivos en Colombia, se puede acceder y atender a un adolescente sin el consentimiento de sus padres y la atención no requiere estar mediada por un acudiente acorde con los lineamientos establecidos por el ministerio de protección social, en el modelo de atención en servicios de salud amigables para adolescentes y jóvenes (4).

El protocolo de investigación y consentimiento informado fue presentado y avalado por el comité de ética en investigación científica de la UIS (CEINCI) y comité de ética de la institución prestadora de servicios de salud en que se realizó el estudio.

RESULTADOS

Durante la observación del proceso de consulta de control se encontró que la mediana del tiempo empleado en la consulta fue de 9 minutos, con un mínimo de 2 minutos y un máximo de 31 minutos.

En la población sujeto del estudio (ver tabla No. 1), la mediana de edad fue 23 años, con una

edad mínima de 14 años y máxima de 50 años; el 63,19% (n=218) de las mujeres viven en unión libre y el 22,9% (n=79) eran solteras; el 97,1% (n=335) pertenecían al área urbana, ubicándose la mayor parte de ellas en el estrato socioeconómico I (clasificado por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística, DANE, como el sector más pobre del país en relación con el acceso y pago de servicios públicos acorde con sus características socioeconómicas) con un 56,54% (n=160); la mediana de años cursados y aprobados fue de 3 años, con un mínimo de 0 y máximo de 8 años; en el 54,78% de los casos (n=189) su ocupación era el hogar/ama de casa y la totalidad de ellas (100%) se encuentra afiliada al régimen subsidiado en salud. Estas características dan cuenta de una población vulnerable, con escasa escolaridad, inserción no formal a la economía y pobreza, aspectos que en su conjunto constituyen criterios de afiliación al régimen subsidiado de salud.

Tabla 1. Distribución sociodemográfica de usuarias del programa de planificación familiar.

Bucaramanga, 2014.TOTAL: 345N %

Estado CivilSoltera 79 22,9Casada 39 11,3Unión libre 218 63,19Estrato socioeconómico

1 160 56,542 94 33,22

Nivel de escolaridadAnalfabeta 3 0,87Primaria Incompleta 26 7,54Primaria Completa 31 8,99Secundaria Incompleta 135 39,13Secundaria Completa 109 31,59OcupaciónEstudiante 40 11,59Empleado 82 23,77Independiente 34 9,86Hogar/Ama de casa 189 54,78

Fuente: Elaboración propia de los autores de la investigación.



Respecto de los antecedentes en materia de salud sexual y reproductiva (ver tabla No. 2), se encontró que la mediana de inicio de relaciones sexuales fue de 16 años, con una edad mínima de 12 años y una máxima de 25 años; el 50% de las mujeres había tenido más de una gestación; el 50,15% (n=173) había tenido entre 1 y 2 partos; el 24,35% (n=84) habían tenido al menos una cesárea; el 16,81% (n=58) había tenido al menos un aborto.

Tabla 2. Características reproductivas de las usuarias del programa de planificación familiar.

Bucaramanga, 2014.

TOTAL: 345N %

Gestaciones0 51 14.781 134 38,842 91 26.,383 42 12,174 16 4,645 5 1,456 2 0,588 2 0,589 2 0,58

Partos0 138 401 100 28,992 73 21,163 16 4,644 10 2,905 4 1,166 1 0,297 2 0,589 1 0,29

Cesáreas0 242 70,141 84 24,352 18 5,223 1 0.29

Abortos0 287 83,191 44 12,752 11 3,193 3 0.87


El tipo de anticonceptivo más usado fue el hormonal con 96,23% (n=332) y la mediana de tiempo de vinculación al programa de planificación familiar fue de 15 meses. La calidad en la atención en salud es un imperativo ético y técnico y en el caso de las mujeres que forman parte del presente estudio, amerita un cuidado especial, dada la edad en que se inicia la vida sexual activa, así como a los antecedentes de gestaciones, partos y abortos, que evidencian la importancia en el control de la fecundidad y de planificación de la familia.

Entre los aspectos positivos a resaltar, se identificó que durante la consulta y atención brindada por el personal de enfermería en la totalidad (100%) de las consultas se emplea un lenguaje sencillo como forma de comunicación con las usuarias, en la mayoría de casos se saluda a la persona 96,23% (n= 332); en el 87,83% (n= 303) de las observaciones se evidenció la presencia de material educativo para brindar asesoría en el programa y se articula la actual consulta con las anteriores en el 93,91% (n=324) de las situaciones.

En las consultas observadas, se encontraron algunos aspectos por mejorar (ver tabla No. 3), debido a que las enfermeras no se refirieron durante la consulta al usuario por su nombre en el 14,78% (n=51) de los casos. Al 3,77% (n=13) de las usuarias que asisten al programa no se les saludó, no recibieron explicación del procedimiento/valoración por parte del profesional antes de ejecutarlo en el 13,79% (n=40) de las 290 usuarias que lo ameritaban; de las 148 usuarias que tuvieron necesidad de hacer cambio de anticonceptivo, el 29,72% (n=44) no tuvo la oportunidad de participar en esta decisión; al 20,58% (n=71) no se le garantizó confidencialidad en la atención, aspecto que coincide con el 25,8% (n=89) de las situaciones en que el consultorio no ofrece privacidad en la atención y la mayor parte de las usuarias 87,54% (n=302) no tienen acceso a un sanitario dentro del consultorio.


Tabla 3. Aspectos organizacionales y relación terapéutica en el programa de planificación familiar. Bucaramanga, 2014

IndicadoresPresente

SÍN (%)

NoN (%)

NAN (%)

Privacidad del consultorio 256 (74,2) 89 (25,8) ----Existencia de sanitario para uso de quien consulta 43 (12,46) 302 (87,54) ----Existencia de material educativo 303 (87,83) 42 (12,17) ----Información sobre el horario del programa 81 (23,48) 263 (76,23) 1 (0,29)Saludo al usuario (a) al inicio de la consulta 332 (96,23) 13 (3,77) ----Se refiere al usuario(a) por el nombre 294 (85,22) 51 (14,78) ----Articulación de la actual consulta con la anterior 324 (93,91) 19 (5,51) ----Uso de lenguaje sencillo y claro 345 (100) ---- ----Explicación de procedimiento/valoración antes de su ejecución

250 (72,46) 40 (11,59) 55 (15,94)

Confidencialidad durante la atención (barrera física, visual y auditiva)

274 (79,42) 71 (20,58) ----

Participación del usuario(a) en la selección del método anticonceptivo

104 (30,14) 44 (12,75) 197 (57,10)


Acorde con los lineamientos de la política nacional en salud sexual y reproductiva, las directrices gubernamentales en materia de asesoría en planificación familiar que deben tenerse en cuenta en Colombia, así como en el marco de la ética y la humanización del cuidado, se identificó que en más del 90% de las consultas no se brindó asesoría en la vivencia de cada uno de los derechos sexuales y reproductivos. En algunos casos con ausencia plena de su abordaje como son los derechos relacionados con el placer sexual y la expresión sexual emocional; con un escaso abordaje de la educación sexual integral y la atención en salud sexual en un 25,51% (n=88) y 26,96% (n=93) respectivamente. El mejor resultado obtenido estuvo referido a la información basada en el conocimiento científico que ofrecen los profesionales de enfermería, con un 53,91% (n=186).

Cuando se indagó entre las usuarias sobre la percepción en torno de la atención brindada en

el programa y la atención recibida (ver tabla No. 4), el 38,84% (n=134) expresó no conocer el horario de atención; un 12,75% (n=44) consideró que el tiempo de espera para ser atendido fue malo o regular; el 50,43% (n=174) expresó haber recibido buen trato por parte de la enfermera; un 99,66% (n=344) calificó de buena a excelente la asesoría recibida; el 95,94% (n=331) considera como bueno, muy bueno y excelente el orden del consultorio; solo un 0,58% (n=2) consideró que la limpieza del consultorio era mala; el 57,39% (n=198) conceptuó que la información ofrecida sobre el programa de planificación familiar era buena; el 52,46% (n=181) califica, en forma general, la satisfacción con respecto al servicio recibido por parte de la enfermera de planificación familiar como buena; el 97,97% (n=338) de las mujeres recomendarían la institución de salud para la atención a familiares o amigos y el 99,13% (n=342) volvería a utilizar los servicios.



Tabla 4. Satisfacción del usuario con la atención brindada en el programa de planificación familiar. Bucaramanga, 2014

Aspecto evaluadoMalo

N (%)

Regular

N (%)

Bueno

N (%)

Muy buenoN (%)

ExcelenteN (%)

Tiempo de espera para ser atendido 6 (1,74) 38 (11,01) 218 (63,19)

37 (10,72)

46 (13,33)

Trato ofrecido por el profesional de enfermería ---- 2 (0,58) 174 (50,43)

58 (16,81)

111 (32,17)

Asesoría brindada por el profesional de enfermería ---- 1 (0,29) 159

(46,09)71

(20,58)114

(33,04)

Orden del consultorio 1 (0,29) 13 (3,77) 224 (64,93)

38 (11,01) 69 (20)

Limpieza del consultorio ---- 2 (0,58) 222 (64,35)

40 (11,59)

81 (23,48)

Información que se ofrece acerca del programa de planificación familiar 2 (0,58) 28 (8,12) 198

(57,39)50

(14,49)67

(19,42)Satisfacción con la atención brindada por el profesional de enfermería 2 (0,58) 6 (1,74) 181

(52,46)48

(13,91) 108 (31,3)

Aspecto evaluado SÍ NO

Conocimiento del horario de atención del programa de planificación familiar 211 (61,16)

134 (38,84)

Recomendaría este centro de salud para la atención a familiares o amigos 338 (97,97)

7 (2,03)

Volvería a utilizar los servicios del programa de planificación familiar ofrecidos en este centro de salud

342 (99,13)

3 (0,87)


DISCUSIÓN

En un estudio cualitativo realizado en Tabriz (Irán), las enfermeras identificaron como barreras organizativas para ofrecer una atención de calidad en planificación familiar, poco tiempo para los usuarios, falta de privacidad y materiales inadecuados para la educación y el asesoramiento (6), elementos que son similares en algunos aspectos encontrados en esta investigación a pesar de las diferencias del contexto.

Acorde con el nivel de desarrollo de las políticas, sistemas de salud y del país en general, se evidencian grandes diferencias; es así como una investigación llevada a cabo en un país

desarrollado como Finlandia en 63 centros de planificación familiar, el tiempo de orientación asignado para la consulta de anticoncepción fue de al menos 20 minutos en el 98% de los casos (7), el cual dista en gran medida de los hallazgos de este trabajo, en los cuales la media de duración de una consulta fue de 9 minutos con un mínimo de 2 y un máximo de 30 minutos. Estos datos son apoyados por los trabajadores de la salud en investigaciones mediante grupos de discusión que afirmaron no tener el tiempo suficiente para la orientación (8, 9); del mismo modo que lo señalan los hallazgos de un estudio cualitativo en ciudad de México, en que los proveedores declararon que existe una sobrecarga de trabajo que no les permite dedicar tiempo suficiente a la atención (10) y una encuesta


sobre servicios amigables realizada a jóvenes, en la que se identificó que el tiempo destinado para la consulta solo fue suficiente en el 78,8% de los casos (11).

En un trabajo en el que se observaron 469 interacciones paciente-proveedor se encontró que el uso de materiales audiovisuales e impresos para la educación eran infrecuentes (12); lo que confirman Nanbakhsh H y colaboradores, quien encontró que la ausencia en el uso de herramientas educativas durante la consulta favorece la mayor insatisfacción por parte de los clientes con un 18.5% (13) y la encuesta realizada a profesionales en centros de salud de Cali (Colombia), quienes expresaron que hay ausencia de material de apoyo para educación en salud (11). Resultados cercanos al nuestro, en donde el 12,7% de las asesorías en planificación familiar no cuenta con material educativo.

Los datos en la presente investigación permitieron identificar que en el 25,8% de los casos no se mantiene la privacidad; componente importante para brindar una asesoría de calidad y centrada en la persona usuaria. Estudios realizados comparten resultados similares; el primero de ellos, ejecutado en Malawi, encontró que el 33% de los prestadores de salud no contaban con un espacio privado para los clientes (8), así mismo Jain AK y colaboradores, obtuvieron que el 32% de 859 mujeres sintieron que su privacidad no se mantuvo durante la consulta de planificación familiar (14). Otra investigación en la provincia de Davao, en el Norte de Filipinas, identificó que en un tercio de los casos la privacidad no estuvo asegurada (12). En Chiang Mai, ciudad del Norte de Tailandia, de 1745 adolescentes solteras entre 17-20 años de edad, el 15% afirmaron que no hubo privacidad en la consulta (15). Igualmente, jóvenes entrevistados en Nueva Jersey y en las islas de Efatu y Espíritu Santo clasifican como barrera en la consulta la falta de privacidad (16) (17). Caso contrario ocurrió en un estudio de corte transversal en donde la privacidad fue atendida correctamente en el 95,5% de un total de 235

mujeres (18) y otro realizado en Etiopía, en el que solo el 4% de los usuarios estaban insatisfechos con la privacidad mantenida en la consulta (19). Este contraste posiblemente se deba a que en nuestro caso, en algunos consultorios, se realiza la prestación simultánea de otros servicios o la atención se interrumpe fácilmente por el mismo profesional u otra persona, situación que altera la privacidad en la atención.

Pese a que en la consulta de planificación familiar el 85,22% de las enfermeras no llaman al usuario por su nombre, en general el componente de relación terapéutica arrojó resultados positivos. El trato recibido por parte de la enfermera es considerado regular solo en el 0,58% de las usuarias; resultado comparable con un estudio descriptivo transversal realizado por Eryilmaz G en el cual, el 95,7% de los asistentes agradeció la amabilidad del personal (18). Por su parte, Mohammad-Alizadeh S y colaboradores, identificaron que los proveedores trataron a los usuarios respetuosamente en más de 80% de las consultas (12). En contraste, otro estudio identificó que tan solo el 30% de los usuarios sentían que habían sido bien tratados (14). En un estudio cualitativo en donde se entrevistaron a jóvenes, la mayoría afirmó que los proveedores de atención médica no se comunican apropiadamente con los usuarios y no estaban satisfechos con la forma en que fueron tratados (20), caso similar ocurrió con los resultados de un cuestionario de satisfacción en que las preguntas relacionadas con la cortesía del proveedor y tener confianza en el mismo obtuvieron el 60,7% y 56,8% respectivamente (13) y con un trabajo realizado en KwaZulu-Natal, Sudáfrica, en el que se encontró que el personal era amable solo en el 74% de los casos (15).

Nuestros resultados identificaron que el 95,94% de las enfermeras permiten a las mujeres hacer preguntas y el 82,9% les resuelven las dudas e inquietudes; comparable con otra investigación en la cual el 85% de usuarios afirmaron que el personal de salud les permitió hacer preguntas y en el 84% sus dudas fueron resueltas a su satisfacción (14). En un



estudio realizado por la Federación internacional de planificación de la familia del hemisferio occidental en ocho países de América latina y del Caribe, el 15,1% de las personas estuvieron insatisfechas con la oportunidad para hacer preguntas y aclarar dudas (21). Caso opuesto ocurrió en el estudio sobre la calidad en la toma de decisiones durante las consultas de planificación familiar de Kim YM y colaboradores (22), en el cual solo el 23% del personal de salud ofrece al cliente las oportunidades explícitas para hacer preguntas durante el proceso de toma de decisiones. En otro estudio no se animó a más de dos tercios de los pacientes para hacer preguntas o plantear preocupaciones (12).

El 100% de las enfermeras de nuestro estudio utilizó un lenguaje claro y sencillo; similares resultados se obtuvieron en un estudio aleatorizado en donde solo el 3% de los pacientes reportaron que tenían un problema con entender las palabras de la enfermera (23).

En un estudio que compara un gold standard con otros centros de salud, aseguraban la confidencialidad en el 16,4% (24), caso opuesto a nuestro estudio, en donde el 79,42% brindó confidencialidad en el momento de la atención (física, visual y auditiva), a pesar de que el ideal es garantizar en mayor medida dicha confidencialidad. Igualmente, diversos estudios cuyo diseño fue mediante grupos de discusión, obtuvieron que la falta de confidencialidad fue una barrera para la accesibilidad y la atención (16, 17, 25, 26).

El tema de derechos sexuales y reproductivos no fue tenido en cuenta en el 90% de las consultas. Una entrevista realizada a jóvenes de Cali indicó que solo al 34% les hablaron sobre los derechos sexuales y reproductivos (11). Un estudio realizado en Teherán identificó autonomía en el 77,3% de los clientes que acudían a la consulta de control (27). Situación similar a otros estudios (6, 28) en donde las mujeres consideraban como aspectos importantes el derecho de la mujer a ser autónoma, a elegir por sí misma el método anticonceptivo y a ser tratada con dignidad y respeto.

Tafese F, Woldie M, Megerssa B encontraron en su investigación que la media de puntuación de la satisfacción global (mínima de 2, máxima de 10) por parte de 301 usuarias de planificación familiar en centros de salud del sudeste de Etiopía fue de 8,64 (“volvería aquí si necesito ayuda otra vez y recomendaría el servicio a amigos o familiares”) (19); comparable con nuestro estudio en el que de 345 mujeres, el 97,97% recomendarían el centro de salud y el 99,13% volverían a utilizar los servicios. Este resultado se ve reflejado en que solo el 2,32% de los usuarias calificaron como regular o mala la satisfacción por el servicio recibido, similar a un estudio de satisfacción que encontró que el 76,2% estaban satisfechas con el servicio (13). En contraste, en un estudio de corte transversal analítico, el 64,5% se mostraron insatisfechos y otro 8% fuertemente insatisfechos (29). La causa de lo anterior podría ser que en general, más del 90% de las expectativas de los clientes y los proveedores hacían referencia a aspectos de infraestructura de la institución de salud.

El tiempo de espera en una investigación realizada en unidades básicas de prestación de servicios en Bogotá, fue considerado como adecuado en el 60% de las usuarias, mientras que las demás lo consideraron largo y dispendioso (30); en cuanto que en la nuestra el 12,75% refirió el tiempo de espera como regular y malo. Otro estudio de corte transversal, con una muestra de 215 mujeres asistentes a los programas de planificación familiar, encontró que el 55,8% de ellas consideró largo el tiempo de espera (31). En contraste, otra investigación identificó que el tiempo de espera era menos de 30 minutos en el 89% (12). En lo que respecta a la limpieza del centro de salud, solo el 0,58% de las usuarias de nuestro estudio la consideraban mala, caso similar a otro estudio en donde el 1,7% no consideraba limpia el área clínica (31). Por su parte, Eryilmaz G identificó que las condiciones higiénicas inadecuadas fueron confirmadas por el 11% de las mujeres (18).

Como aspectos importantes de señalar en la institución en que se realizó el presente estudio,


es que no siempre se cuenta con los insumos, materiales educativos y el tiempo de consulta suficiente para brindar una asesoría óptima, por lo que se requiere de una intervención gubernamental e institucional para proporcionar no solo métodos anticonceptivos modernos y con una mayor oferta, sino también los insumos y tiempo necesario para brindar una atención de calidad, en donde los elementos para valorar a la usuaria sean imprescindibles en la asesoría de planificación familiar y las consultas se realicen teniendo en cuenta la privacidad del paciente.

La relación terapéutica entre la enfermera y la mujer asistente al programa de planificación familiar en este estudio es una fortaleza notable, en donde el profesional centra su cuidado en el paciente, dándole prioridad a sus necesidades, inquietudes y utilizando un lenguaje que permite fortalecer la atención y crear un ambiente de confianza. Por otro lado, existe el vacío de promoción y vivencia de los derechos sexuales y reproductivos, que constituyen un pilar fundamental en el marco de las políticas públicas propuestas en Colombia en el plan decenal de salud pública 2012-2021 (32) y en concordancia con la ley 1751/15 que concibe la salud como derecho humano fundamental en Colombia; por lo que se necesita establecer una guía que permita brindar a los usuarios una mayor información sobre los derechos sexuales y reproductivos. Así mismo, se hace pertinente que el profesional se apropie de la importancia de personalizar la atención, en donde la persona sea llamada por su nombre y la confidencialidad sea el eje central de la relación.

A pesar de que se identificaron aspectos por mejorar en la calidad del programa de planificación familiar y que una cantidad considerable de usuarias estaban insatisfechas con los tiempos de espera; en general, las usuarias se sienten satisfechas por el servicio recibido y la disposición de un consultorio limpio y ordenado, aspectos que influyen en su deseo de continuidad en la atención y recomendación del servicio.

Los resultados de esta investigación pudieron haberse alterado por la presencia del observador en el transcurso de la consulta y condicionar la atención del profesional al usuario; sin embargo, los resultados también reflejan fallas en la calidad de la prestación de servicios de planificación familiar. Este trabajo constituye un referente para futuras investigaciones que pretendan identificar la calidad de la atención en planificación familiar en instituciones de salud, vista desde el componente organizativo, la relación terapéutica y sus repercusiones en la satisfacción del usuario.

CONCLUSIONES

Los resultados de este estudio constituyen un punto de partida para llevar a cabo intervenciones dirigidas a las instituciones y al personal de enfermería donde se ofrece asesoría en planificación familiar a hombres y mujeres, por medio de las cuales se establezcan directrices institucionales e interstitucionales que permitan el adecuado suministro de elementos e insumos, se establezcan herramientas de apoyo para la realización de una asesoría humanizada en donde sea prioritario el conocimiento y ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos, se centre el accionar según las necesidades y prioridades del paciente y se le dedique el tiempo suficiente para brindar una asesoría completa y de calidad. De esta manera se obtendrá una mayor satisfacción del usuario, mayor adherencia al programa y por tanto una disminución en la tasa de embarazos no deseados.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a la Vicerrectoría de Investigación y Extensión de la Universidad Industrial de Santander por la financiación del presente estudio. Código: 5693.




1. Asociación Probienestar de la Familia Colombiana Profamilia. Encuesta Nacional de Demografía y Salud ENDS [Internet]. Bogotá, Colombia; 2010 [acceso 22 Abr 2016]: 1 – 794. Disponible en: https://dhsprogram.com/pubs/pdf/FR246/FR246.pdf

2. Ayuso D, Grande R. La gestión de enfermería y los servicios generales en las organizaciones sanitarias. España: Ediciones Díaz de Santos; 2006.

3. Ortega MC, Suárez MA. Manual de evaluación de la calidad del servicio de enfermería. Estrategias para su aplicación. 2ª ed. México: Editorial Médica Panamericana; 2009.

4. Dean AG, Sullivan KM, Soe MM. OpenEpi: Open Source Epidemiologic Statistics for Public Health. [Versión. www.OpenEpi.com] 2013 [actualizado 4 May 2013; accedido 10 Jul 2013]. Disponible en: URL: http://www.openepi.com/Menu/OE_Menu.htm

5. Ministerio de la Protección Social, República de Colombia. Dirección general de Salud Pública. Fondo de Población de las Naciones Unidas –UNFPA– Colombia. Servicios de salud amigables para adolescentes y jóvenes. Un modelo para adecuar las respuestas de los servicios de salud a las necesidades de adolescentes y jóvenes de Colombia [Internet]. 2ª ed. Bogotá; 2008 [acceso 22 Abr 2014]: 111. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/Modelo-de-servicios-de-salud-amigables-para-adolescentes-y-jovenes.pdf

6. Mohammad-Alizadeh S, Wahlström R, Vahidi R, Nikniaz A, Marions L, Johansson A. Barriers to high-quality primary reproductive health services in an urban area of Iran: views of public health providers. Midwifery [Internet]. December 2009 [acceso 18 Feb 2014]; 25(6):721-730. Disponible en: http://ac.els-cdn.com/S0266613808000053/1-s2.0-S0266613808000053-main.pdf?_tid=b06c7af0-98a4-11e3-9192-00000aab0f6c&acdnat=1392732065_78345166b76cc880e2f4f6552ccbcbc8

7. Sannisto T, Saaristo V, Ståhl T, Mattila K, Kosunen E. Quality of the contraceptive service structure: a pilot study in Finnish health centre organisations Eur J Contracept Reprod Health Care [Internet]. 2010 [citado 18 Feb 2014]; 15(4): 243-254. Available from: MEDLINE Complete. Disponible en: http://eds.a.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=35bd4217-6b14-4213-b40f-60420a9e8648%40sessionmgr4003&vid=11&hid=4211

8. Lin Y, Franco LM. Evaluación de la calidad de los servicios de planificación familiar a nivel de establemiento en Malawi. Estudio de caso del proyecto de garantía de calidad. Publicado para la agencia para el desarrollo internacional de los EE.UU (USAID) por el proyecto de garantía de calidad (Quality Assurance Project). Bethesda, Maryland, EE.UU [internet]. 2000 [acceso Feb 19 2014]: 1-15. Disponible en: http://www.urc-chs.com/sites/default/files/MalawiSPANISHAssesstheQofFacilityLevelFamPlanSvs_0.pdf

9. Majlessi F, Banaem LM, Shariat M. Client and Health Workers Perceptions on Family Planning Services. Iran Red Crescent Med J [internet]. 2011 [acceso Feb 19, 2014]; 13(7):469-474. Disponible en: http://ircmj.com/1813.fulltext

10. Agudelo B., M. Barreras para la planificación familiar en contextos marginales del Distrito Federal de Ciudad de México: visión de los proveedores de salud. Rev Fac Nac Salud Pública [internet]. 2009 [citado 19 Feb 2014]; 27 (2): 174. Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/rfnsp/v27n2/v27n2a08.pdf

11. Valencia C, Canaval G, Molina A, Caicedo H, Serrano L, Echeverri J, et al. Servicios amigables para jóvenes: construcción conjunta entre jóvenes y funcionarios. (Spanish). Colombia Médica [Internet]. 2010, Jan, [acceso Feb 19, 2014]; 41(1): 41.26-34. Available from: Academic Search


Complete. Disponible en: http://eds.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=c2076fdb-6442-448d-ba89-d3f0f9ee7e5a%40sessionmgr113&vid=19&hid=116

12. Mohammad-Alizadeh S, Marions L, Vahidi R, Nikniaz A, Johansson A, Wahlström R. Quality of family planning services at primary care facilities in an urban area of East Azerbaijan, Iran. Eur J Contracept Reprod Health Care [Internet]. 2007, Dic, [citado Feb 18 2014]; 12(4): 326-334. Available from: MEDLINE Complete. Disponible en: http://eds.a.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=35bd4217-6b14-4213-b40f-60420a9e8648%40sessionmgr4003&vid=10&hid=4211

13. Nanbakhsh H, Salarilak S, Islamloo F, Aglemand S. Assessment of women’s satisfaction with reproductive health services in Urmia University of Medical Sciences. East Mediterr Health J [Internet]. 2008, May, [acceso Feb 19 2014]; 14(3): 605-614. Available from: MEDLINE Complete. Disponible en: http://eds.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=33&sid=008941c3-5e88-40b4-b983-2a048878f5e3%40sessionmgr110&hid=116

14. Jain AK, Ramarao S, Kim J, Costello M. Evaluation of an intervention to improve quality of care in family planning programme in the philippines. J Biosoc Sci [internet]. 2012, [acceso 18 Feb 2014]; 44(1), 27-41. Disponible en: http://search.proquest.com/docview/906369526/fulltextPDF?accountid=29068

15. Tangmunkongvorakul A, Banwell C, Carmichael G, Utomo ID, Seubsman S, Kelly M, et al. Use and perceptions of sexual and reproductive health services among northern thai adolescents. Southeast Asian J Trop Med Public Health [internet]. 2012 [acceso 20 Feb 2014]; 43(2):479-500. Disponible en: http://search.proquest.com/docview/1009902081/fulltextPDF/8BBDA16897ED4663PQ/6?accountid=29068

16. Lindberg C, Lewis-Spruill C, Crownover R. Barriers to sexual and reproductive health care: urban male adolescents speak out. Issues Compr Pediatr Nurs [Internet]. 2006, Apr, [acceso 19 Feb 2014]; 29(2): 73-88. Available from: MEDLINE Complete. Disponible en: http://eds.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=19&sid=c2076fdb-6442-448d-ba89-d3f0f9ee7e5a%40sessionmgr113&hid=116

17. Kennedy EC, Bulu S, Harris J, Humphreys D, Malverus J, Gray NJ. “Be kind to young people so they feel at home”: a qualitative study of adolescents’ and service providers’ perceptions of youth-friendly sexual and reproductive health services in Vanuatu. BMC Health Serv Res [internet] 2013 [acceso 20 Feb 2014]; 13:455. Disponible en: http://search.proquest.com/docview/1461771647/fulltextPDF/88D3AB0C4B244AA5PQ/799?accountid=29068

18. Eryilmaz G. The evaluation of family planning services given in Erzurum mother–child health and family planning centerin Eastern Turkey. Eur J Contracept Reprod Health Care [Internet]. 2006, Junio, [acceso 18 Feb 2014]; 11(2): 146-150. Available from: Academic Search Complete. Disponible en: http://eds.a.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=11&sid=35bd4217-6b14-4213-b40f-60420a9e8648%40sessionmgr4003&hid=4211

19. Tafese F, Woldie M, Megerssa B. Quality of family planning services in primary health centers of Jimma Zone, Southwest Ethiopia. Ethiop J Health Sci [internet]. 2013 [acceso 18 Feb 2014]; 23(3):245-54. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3847534/pdf/EJHS2303-0245.pdf

20. Khalaf I, Moghli F, Froelicher E. Youth-friendly reproductive health services in Jordan from the perspective of the youth: a descriptive qualitative study. Scand J Caring Sci [Internet]. 2010, June, [citado 19 Feb 2014]; 24(2): 321-331. Available from: Academic Search Complete. Disponible en: http://eds.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=20&sid=008941c3-5e88-40b4-b983-2a048878f5e3%40sessionmgr110&hid=116



21. Williams T, Schutt-Ainé J, Cuca Y. Evaluación de la calidad de los servicios de planificación familiar a través de encuestas de satisfacción de clientes. Perspect Int Planif Fam [internet]. 2011 [acceso Feb 20, 2014]: 14-23. Disponible en: https://www.guttmacher.org/pubs/journals/2701401S.pdf

22. Kim YM, Kols A, Putjuk F, Heerey M, Rinehart W, Elwyn G, et al. Participation by clients and nurse midwives in family planning decision making in Indonesia. Patient Educ Couns [internet]. July 2003 [acceso 18 Feb 2014]; 50(3): 295-302. Disponible en: http://ac.els-cdn.com/S0738399103000533/1-s2.0-S0738399103000533-main.pdf?_tid=2b95363e-98b1-11e3-9b74-00000aab0f27&acdnat=1392737426_0d1f850d57c945d43fb564bc35251efc

23. Kim YM, Putjuk F, Basuki E, Kols A. Increasing patient participation in reproductive health consultations: an evaluation of “Smart Patient” coaching in Indonesia. Patient Educ Couns [internet]. 2003, [acceso 18 Feb 2014]; 50(2): 113-122. Disponible en: http://ac.els-cdn.com/S0738399102001933/1-s2.0-S0738399102001933-main.pdf?_tid=75746702-98b1-11e3-bbec-00000aab0f02&acdnat=1392737549_80a782fee7cf46b71fa4d293adcb3100

24. Hong R, Mishra V, Fronczak N. Impact of a quality improvement programme on family planning services in Egypt. East Mediterr Health J [Internet]. 2011, Jan [acceso 18 Feb 2014]; 17(1): 4-10. Available from: MEDLINE Complete. Disponible en: http://eds.a.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=35bd4217-6b14-4213-b40f-60420a9e8648%40sessionmgr4003&vid=8&hid=4211

25. Agampodi SB, Agampodi TC, Ukd P. Adolescents perception of reproductive health care services in Sri Lanka. BMC Health Serv Res [internet]. June 2008 [acceso 20 Feb, 2014]: 1-8. Disponible en: http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1472-6963-8-98.pdf

26. Mbeba RM, Mkuye MS, Magemba GE, Yotham WL, Mellah AO, Mkuwa SB. Barriers to sexual reproductive health services and rights among young people in Mtwara district, Tanzania: a qualitative study. Pan Afr Med J [internet]. 2012 [Citado 20 Feb 2014]; 13(1):1–6. Disponible en red: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3589247/pdf/PAMJ-SUPP-13-1-13.pdf

27. Motevallizadeh S, Afzali H, Larijani B. Observing principles of medical ethics during family planning services at Tehran urban healthcare centers in 2007. Iranian J Reprod Med [Internet]. 2011, Spring2011, [acceso 19 Feb 2014]; 9(2): 77-82. Available from: Academic Search Complete. Disponible en: http://eds.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=008941c3-5e88-40b4-b983-2a048878f5e3%40sessionmgr110&vid=15&hid=116

28. Becker D, Klassen A, Koenig M, LaVeist T, Sonenstein F, Tsui A. Women’s perspectives on family planning service quality: an exploration of differences by race, ethnicity and language. Perspect Sex Reprod Health [Internet]. 2009, Sep, [acceso 18 Feb 18 2014]; 41(3): 158-165. Available from: CINAHL Plus with Full Text. Disponible en: http://eds.a.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=8&sid=35bd4217-6b14-4213-b40f-60420a9e8648%40sessionmgr4003&hid=4211

29. Ramezankhani A, Ghanbari S, Mohammadi G, Mehrabi Y. Family planning services: an implementation of the service quality gaps model. Healthmed [Internet]. 2012 [acceso 18 Feb 2014]; 6(12): 4160-4169. Available from: Academic Search Complete Disponible en: http://eds.a.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=35bd4217-6b14-4213-b40f-60420a9e8648%40sessionmgr4003&vid=7&hid=4211

30. Pacheco C, Latorre C, Enríquez C, Guevara E. Los derechos sexuales y reproductivos: estudio de caso de unidades de prestación de servicios. Gerencia y políticas de salud [Internet] 2006 [acceso 25 Abr 2016]; 5 (10): 104. Disponible en: http://www.redalyc.org/pdf/545/54551005.pdf

31. Letaief M, Ben Hmida A, Mouloud B, Essabbeh B, Ben Aissa R, Gueddana N. Implementing a quality improvement programme in a family planning centre in Monastir, Tunisia. East Mediterr Health J


[Internet]. 2008, May [acceso 18 Feb 2014]; 14(3): 615-627. Available from: MEDLINE Complete Disponible en: http://eds.a.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=9&sid=35bd4217-6b14-4213-b40f-60420a9e8648%40sessionmgr4003&hid=4211

32. Ministerio de Salud y Protección Social. Plan Decenal de Salud Pública 20121-2021Internet]. 2013 [citado 18 Feb 2014]: 1-237. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Plan%20Decenal%20-%20Documento%20en%20consulta%20para%20aprobaci%C3%B3n.pdf

* Psicóloga, Doctora en Discapacidad. Universidad del Tolima, Ibagué, Colombia. Autora para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] orcid.org/0000-0003- 2006-1639** Fisioterapeuta, Doctora en Discapacidad. Universidad Autónoma de Manizales, Caldas, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

orcid.org/0000-0002-5874-3988*** Psicólogo, Doctor en Psicología. Instituto Universitario de Integración en la Comunidad (INICO), Universidad de Salamanca. Salamanca, España. Correo electrónico: [email protected] orcid.org/0000-0002-5802-8220

CALIDAD DE VIDA DE ADULTOS COLOMBIANOS CON DISCAPACIDAD

INTELECTUALLeonor Córdoba Andrade*

Claudia Patricia Henao Lema**Miguel Ángel Verdugo Alonso***

Recibido en noviembre 19 de 2015, aceptado en mayo 6 de 2016

Citar este artículo así: Córdoba L, Henao CP, Verdugo MA. Calidad de vida de adultos colombianos con discapacidad intelectual. Hacia promoc. salud. 2016; 21(1): 91-105. DOI: 10.17151/hpsal.2016.21.1.8

ResumenObjetivos: Caracterizar la calidad de vida de adultos colombianos con discapacidad intelectual, a través de la escala INICO-FEAPS, validada para Colombia. Métodos: Estudio correlacional con 602 adultos con discapacidad intelectual y sus informantes clave, de las diferentes macroregiones colombianas. Se utilizó un cuestionario sociodemográfico y el autoinforme e informe de otras personas, de la escala INICO-FEAPS, diseñada a partir del modelo de calidad de vida de Schalock y Verdugo. Resultados: Las dimensiones donde se evidenciaron puntuaciones medias más altas en calidad de vida, tanto en el autoinforme como en el informe de otras personas fueron bienestar físico (medias= 28,53 y 28,30) e inclusión social (medias= 27,70 y 28,37). Las puntuaciones más bajas se registraron en las dimensiones de autodeterminación (medias= 24,57 y 24,46) y relaciones interpersonales (medias= 25,16 y 25,11). Las variables que exhibieron la mayor cantidad de relaciones significativas con las diferentes dimensiones de la escala fueron la región de procedencia, el nivel educativo y la situación ocupacional. Conclusiones: Los menores puntajes en las dimensiones de relaciones interpersonales y autodeterminación, indican la necesidad de potenciar el establecimiento de una adecuada red de relaciones para esta población y brindarles mayores apoyos respecto a oportunidades de elegir y tomar decisiones, que les permitan asumir el control de su vida. Así mismo, las relaciones encontradas entre los factores sociodemográficos y la calidad de vida indican la necesidad de implementar intervenciones orientadas a mejorar las condiciones de educación y empleo de la población, con el fin de favorecer sus resultados personales.

Palabras claveDiscapacidad intelectual, calidad de vida, evaluación de la discapacidad. (fuente: DeCs BIREME).


DOI: 10.17151/hpsal.2016.21.1.8


http://orcid.org/0000-0003- 2006-1639

http://orcid.org/0000-0002-5874-3988

http://orcid.org/ orcid.org/0000-0002-5802-8220


92 Leonor Córdoba Andrade, Claudia Patricia Henao Lema, Miguel Ángel Verdugo Alonso

QUALITY OF LIFE OF ADULTS WITH INTELLECTUAL DISABILITY IN COLOMBIA

AbstractObjectives: To characterize the quality of life of Colombian adults with intellectual disabilities through the INICO-FEAPS scale validated for Colombia. Methods: Correlational study carried out with 602 adults with intellectual disabilities and their key informants from different Colombian macro-regions. A social-demographic questionnaire, a self-report and a report by others of the INICO-FEAPS scale, created from the quality of life model proposed by Schalock and Verdugo was used. Results: The dimensions in which higher average scores of quality of life were evident, both in the self-report and the report by other people, were physical well-being (mean = 28.53 and 28.30) and social inclusion (mean = 27.70 and 28.37). The lowest scores were recorded in the self-determination (mean = 24.57 and 24.46) and interpersonal relationships (mean = 25.16 and 25.11) dimensions. The variables that exhibited the greatest amount of meaningful relationships with the different dimensions of the scale were the region of origin, educational level and occupational status. Conclusions: The lower scores in the dimensions of interpersonal relationships and self-determination indicate the need to promote the establishment of an adequate network of relationships for this population, and provide more support regarding opportunities to choose and make decisions that allow them to take control of their lives. Also, the relationships found between social-demographic factors and quality of life, show the need to implement interventions aimed at improving the education and employment conditions of the population in order to improve their personal results.

Key wordsIntellectual disability, quality of life, disability evaluation. (Source: MeSH, NLM).

QUALIDADE DE VIDA DE ADULTOS COLOMBIANOS COM DEFICIÊNCIA INTELECTUAL

ResumoObjetivo: Caracterizar a qualidade de vida de adultos colombianos com deficiências intelectuais, através da escala INICO-FEAPS de qualidade de vida, validado para a Colômbia. Métodos: Estudo correlacional com 602 adultos com deficiência intelectual e seus informantes-chave de diferentes macro-regiões colombianas. Foi utilizado um questionário sociodemográfico, auto-relatório e relatório de outras pessoas da escala INICO-FEAPS, concebido no modelo de qualidade de vida do Schalock y Verdugo. Resultados: As dimensões com as mais altas pontuações em qualidade de vida, tanto no auto-relatório e do relatório de outras pessoas foram bem-estar físico (média = 28,53 e 28,30) e inclusão social (média = 27,70 e 28,37). As pontuações mais baixas foram registradas nas dimensões de auto-determinação (média = 24,57 e 24,46) e relações interpessoais (média = 25,16 e 25,11). As variáveis que apresentaram a maior quantidade de relacionamentos significativos com as diferentes dimensões da escala foram a região de origem, nível de educação e profissão. Conclusões: As pontuações mais baixas encontradas nas dimensões das relações interpessoais e auto-determinação, indicam a necessidade de promover o estabelecimento de uma rede adequada de relacionamentos para essa população, e dar mais apoio em relação às oportunidades de fazer escolhas e decisões que lhes permitam assumir sua vida. As relações encontradas entre fatores sociodemográficos e qualidade de vida, indicam sobre a necessidade de implementar intervenção com vista a melhorar as condições de educação e de emprego, a fim de facilitar os resultados pessoais.

Palavras chaveDeficiência intelectual, qualidade de vida, avaliação da deficiência. (fonte: DeCs BIREME).

93Calidad de vida de adultos colombianos con discapacidad intelectual


INTRODUCCIÓN

Calidad vida es un concepto variante y polisémico que dependiendo de la cultura, la época y el grupo social al que un individuo pertenece, puede variar considerablemente en términos de percepción (1). Este se constituye como un constructo en permanente desarrollo en atención a las características, representaciones y significados que le otorgan los grupos sociales en diferentes momentos históricos, reconociéndose de esta forma como un fenómeno que plantea unos desafíos importantes para la sociedad, que lo sitúan como tema de investigación frecuente en una amplia gama de áreas del conocimiento incluyendo el social, el económico y el de la salud (2-4).

En general, los diferentes enfoques de abordaje reflejan el carácter integrador del constructo y evidencian la importancia de reconocer la naturaleza biopsicosocial del ser humano, la complejidad de relaciones que se establecen con el contexto y una preocupación creciente por estudiar las condiciones en las cuales se desarrolla la vida de las personas y sus perspectivas de futuro (4-7).

Desde estas premisas, Schalock y Verdugo (2-5, 7) plantean un modelo de calidad de vida incluyente y generalizable a todos sin distinción, que de manera particular aplicado a las personas con discapacidad intelectual, busca impactar positivamente en todos los aspectos de su vida, por cuanto, gracias a las vigentes consideraciones de este constructo, se plantea que las personas con esta condición son sujetos con capacidades para tomar decisiones y expresar sus gustos, deseos, metas y aspiraciones que les posibilitan su mayor participación en las decisiones que les afectan. De esta forma, al pensar en la satisfacción con la vida como una opción posible para ser considerada dentro del proyecto de vida de la persona con discapacidad, el modelo de calidad de vida de Schalock y Verdugo, aplicado a esta población, representa un agente de cambio (8). El marco conceptual que lo subyace, además de ayudar a la medición clara de

la calidad de vida de las personas, presenta una utilidad múltiple en el campo práctico, ya que permite dar un soporte individualizado al sujeto, guiar la planificación y evaluación de programas y estrategias de intervención, y evaluar su eficacia a partir de los resultados personales (5).

Si bien los desarrollos en cuanto a comprensión y evaluación de la calidad de vida en personas con discapacidad intelectual en el ámbito internacional, particularmente, en algunos países de Europa (como España, Bélgica, Holanda, y Reino Unido), América del Norte, China y Australia, han sido importantes en la última década, aún resultan escasas las publicaciones que dan cuenta de los resultados de dicha evaluación. De manera similar, en el contexto de América Latina se avanza lentamente, a partir de la adaptación y validación de instrumentos para ser utilizados en instituciones de atención a personas con discapacidad. La verdadera transformación profesional y organizacional sienta sus bases en la adopción de estrategias donde, además de utilizar la información como indicador de impacto respecto a la calidad de vida de las personas con discapacidad y su familia, se genere una cultura en que los resultados de las prácticas de organizaciones, instituciones o profesionales permitan a otros la toma de decisiones sobre sus propias prácticas, en otras palabras, generar una cultura de prácticas basadas en la evidencia (3, 4).

Dicho esto, la revisión de la literatura científica sobre calidad de vida en personas adultas con discapacidad intelectual (ADI, de aquí en adelante), muestra como un buen número de estudios en el contexto internacional se refieren al constructo calidad de vida en general (9, 10). Los principales resultados dan cuenta de diferencias en la satisfacción de los ADI con su calidad de vida en función de los grupos de comparación y también, en cuanto a las dimensiones de la calidad de vida. Por ejemplo, un estudio comparativo entre grupos de Argentina, Colombia y Brasil, evaluó la calidad de vida a través de la escala integral, arrojando diferencias significativas en la subescala objetiva,


entre los tres países, destacándose Colombia, por tener la puntuación más alta en calidad de vida, tanto en la subescala objetiva, como en la subjetiva, particularmente, en la dimensión de autodeterminación. En la misma dirección se precisa que al comparar la calidad de vida en función del nivel de discapacidad, las personas con discapacidad intelectual leve o moderada presentan una mejor calidad de vida (10).

Mientras tanto, otros estudios contrastan la calidad de vida de personas con y sin discapacidad intelectual (11); y desde otra perspectiva, informan sobre el acceso a un tercer informante, generalmente, una persona muy cercana al ADI (padres, hermanos, otros familiares, y profesionales), para indagar acerca de su calidad de vida, con posturas contrarias. Al respecto, se evidencia por un lado, hallazgos que refieren una sobreestimación de la calidad de vida de las personas con discapacidad intelectual (9), entre tanto, otros, que la subestiman e incluso presentan valoraciones antagónicas entre unos y otros. Por ejemplo, Vega y cols. (12), al contrastar entre los prestadores de servicios y los ADI, evidenciaron diferencias cuando se valora la propia situación frente a cuando se evalúa la vida de terceros, concretamente, de personas con discapacidad intelectual.

Desde la misma óptica, Balboni y cols. (13), realizaron una revisión sobre la evaluación de la calidad de vida de adultos con discapacidad intelectual desde el autoreporte y el reporte de otros, y precisaron una relación fiable entre las dos valoraciones, sin embargo, los coeficientes de correlación entre clases fueron pobres. Por otra parte, hallaron diferencias en todos los dominios y factores del modelo de calidad de vida propuesto por Schalock y Verdugo, excepto para autodeterminación, derechos y bienestar material, los cuales involucran más la evaluación objetiva de condiciones de vida y menos la percepción de satisfacción.

También, se han publicado numerosas investigaciones orientadas a indagar sobre la dimensión de autodeterminación, quizá, por ser este uno de los temas más controvertidos, en cuanto a este grupo etario se refiere. En los últimos años se ha publicado la escala ARC-INICO, dirigida a medir con robustez psicométrica esa dimensión (14, 15). Al respecto, otros autores (16, 17) afirman que la autodeterminación debe constituirse en el pilar básico para sustentar la planificación y aplicación de los servicios destinados a mejorar la calidad de vida y promover la participación en la comunidad de las personas con discapacidad intelectual.

De la misma forma, existen investigaciones centradas en la dimensión de derechos, especialmente, en lo que respecta a la participación en la vida comunitaria y ciudadana. Emerson y cols, (18), al comparar personas con y sin discapacidad intelectual en torno a su satisfacción con el barrio o el vecindario en el que viven, y su participación cívica y ciudadana, señalan una menor probabilidad por parte de los ADI de reportar satisfacción con su vida en el vecindario, y de participar en actividades comunitarias o cívicas; las cinco razones para no interactuar socialmente con el entorno en su orden fueron: enfermedad o discapacidad, asuntos financieros, demasiadas ocupaciones, no tener con quien salir y responsabilidades de cuidado.

En lo referente a la dimensión inclusión social, particularmente en cuanto a inclusión laboral, existen investigaciones como la de De Jesús y cols. (19) que ponen de manifiesto que las personas en esta condición que están incluidas laboralmente, independientemente de la modalidad, experimentan niveles promedio altos en calidad de vida laboral. Del mismo modo, estudios como el realizado por Thoma y cols (20) se han enfocado a investigar sobre aspectos relativos al derecho a la educación en personas con discapacidad intelectual, poniendo de manifiesto su importancia para mejorar el acceso al empleo, desarrollar habilidades para tener una vida independiente y potenciar la autodeterminación.



Otros estudios, que se han enfocado en la dimensión de bienestar y satisfacción con la vida (21, 22) evidencian como los ADI reportan sentirse satisfechos con su vida, y documentan cómo existen condiciones que se relacionan con dicha satisfacción, como es el estado de salud. Lucas-Carrasco y Salvador-Carrulla (21), también identificaron diferencias estadísticamente significativas entre las personas con discapacidad intelectual con una buena salud y aquellos que no la tenían con relación a una mejor situación financiera, mayor satisfacción con sus relaciones, mayor disfrute de su hogar y una satisfacción alta con sus habilidades para trabajar. Además, encontraron diferencias, aunque no significativas, entre las personas que vivían en su hogar o en un lugar comunitario, con relación a quienes residían en un centro de atención a la discapacidad.

Por otra parte, se identifican trabajos en los que se informa de las implicaciones que tiene en la vida de los ADI, la dimensión de bienestar físico, referida principalmente a la salud. Al respecto, Martínez-Leal y cols. (23) señalan que las personas con discapacidad intelectual presentan un perfil de necesidades de salud diferenciado del resto de la población, mayores tasas de mortalidad y morbilidad e incremento en la utilización de servicios de salud. Ponen en evidencia, además, que en muchos casos sus necesidades de salud no son cubiertas y que se presenta escasez de recurso humano especializado, que se encuentre en capacidad de atender y entender sus necesidades en esta área. También, se ha indagado con relación a sus autopercepciones en torno a los estilos de vida saludables, el ejercicio y su participación en programas de promoción y prevención de la salud (24). Otros autores se han referido en este mismo ámbito, a los diferentes indicadores de calidad de vida relacionados con la salud, que son más frecuentemente reportados como deficientes por las personas con discapacidad intelectual, entre ellos las referidas a las dimensiones salud general, vitalidad y salud mental (25); la dieta poco saludable a la que se enfrenta este colectivo,

la escasa actividad física que desarrollan (26, 27); y la importancia que representa el ejercicio físico para la autoeficacia de la persona con discapacidad intelectual, frente a la conformación de redes de apoyo social y los cambios en cuanto a comportamientos saludables, así como la prevención de la obesidad (28).

Con este marco de referencia el objetivo del presente estudio fue caracterizar la calidad de vida de adultos colombianos con discapacidad intelectual a partir del modelo propuesto por Schalock y Verdugo, mediante el empleo de la escala de calidad de vida INICO-FEAPS, validada para población de Colombia.


Este estudio fue aprobado por el Comité de Bioética de la Universidad Autónoma de Manizales de acuerdo con las normas éticas emanadas de la Declaración de Helsinki y la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia. Para el procesamiento de la información se utilizó el programa estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Science) v. 21.0.

Población y muestra

La población objeto de este estudio fueron las personas con discapacidad intelectual mayores de 18 años y de nacionalidad colombiana. La selección de la muestra se realizó a partir de los siguientes criterios de inclusión: a) Presentar discapacidad intelectual, asociada o no a otros síndromes o trastornos del desarrollo, plurideficiencias o multidéficit, b) tener habilidades de comprensión y expresión que les permita contestar a las preguntas incluidas en la escala, c) aceptar su participación en el estudio y firmar un consentimiento informado y, d) contar con un informante que le conociera muy bien y que tuviera la posibilidad de haberlo observado durante periodos prolongados de tiempo en diferentes contextos. Este informante


pudiera ser un familiar o allegado, o profesional de la salud, la rehabilitación y de atención psicosocial (trabajadores sociales y de desarrollo familiar) de las instituciones donde la persona recibe algún tipo de servicio. Las personas con discapacidad intelectual fueron reclutadas a través de centros, instituciones y asociaciones de carácter educativo y de salud de las diferentes macrorregiones colombianas.

El cálculo del tamaño de la muestra se hizo tomando como base el porcentaje de personas esperadas con discapacidad intelectual. Este valor se estableció en 3% a partir de: a) criterios de diagnóstico médico según la Clasificación Internacional de Enfermedades -CIE-11-, que establece que el 1-3% de la población mundial tiene diagnóstico de retraso mental (29), y b) el referente de discapacidad de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud –CIF- de la OMS (2001) (30), que de acuerdo con el Registro de Localización y Caracterización de Personas con Discapacidad (RLCPD) en Colombia, estima que cerca del 22,4% de las personas con discapacidad en el país tienen limitaciones cognitivas o mentales (1,43% de la población general) (31). El tamaño definitivo de la muestra fue de 602 adultos con discapacidad intelectual. La recolección de información se llevó a cabo entre mayo de 2014 y febrero de 2015.

Instrumentos

Mediante un cuestionario diseñado por los investigadores, se recogió la información sociodemográfica de los participantes. Se utilizó la escala INICO-FEAPS de evaluación integral de la calidad de vida de personas con discapacidad intelectual o del desarrollo, en su versión adaptada y validada para población colombiana. Esta escala está compuesta por dos subescalas, el informe de otras personas y el autoinforme, con 72 ítems equivalentes que evalúan aspectos observables de

la vida de la persona con discapacidad. El primero lo diligencian las personas con discapacidad intelectual y el segundo un informante clave. El formato de respuesta de la escala es tipo Likert con cuatro opciones: nunca, algunas veces, frecuentemente y siempre, enunciados en tercera persona en el caso del informe de otras personas y en primera persona cuando se trata del autoinforme. En lo que respecta a sus propiedades psicométricas, esta escala evidenció una consistencia interna de 0,915 y 0,931 para el autoinforme e informe de terceros, respectivamente (32).

RESULTADOS

Las características sociodemográficas de los 602 adultos con discapacidad intelectual que participaron en el estudio, se observan en la Tabla 1.

En su gran mayoría (83%), los informantes clave eran familiares o allegados de las personas con discapacidad intelectual, el 17% restante eran profesionales a cargo de ellos en las instituciones donde recibían algún tipo de servicio. El 96% eran mujeres en un rango de edad entre 28 y 73 años de edad (media= 37 DE=4,34). En cuanto a los profesionales, 53% eran profesionales de atención psicosocial y 47% de la salud y de la rehabilitación.

Análisis descriptivo de las dimensiones e indicadores de calidad de vida de las personas con discapacidad intelectual según la escala INICO-FEAPS

Las dimensiones de calidad de vida en las cuales las personas con discapacidad intelectual presentaron puntuaciones medias más altas tanto en el autoinforme como en el informe de otras personas fueron bienestar físico e inclusión social, mientras que las dimensiones de autodeterminación y relaciones interpersonales mostraron las puntuaciones medias más bajas.



Tabla 1: Características sociodemográficas de los participantes en el estudio

Variable Muestran = 602

Sexo, (%) Masculino 331 (55)Rango de edad (años) (%) 18 – 25 276 (46) 26 – 40 230 (38) 41 – 60 90 (15) Mayor de 60 6 (1)Macrorregión (%)*

Central 413 (69) Sur 102 (17) Nororiental 44 (7) Caribe e Insular 32 (5) Pacífico e Insular 11 (2)Nivel educativo (%) Ninguno 157 (26,1) Primaria incompleta 276 (45,8) Primaria completa 60 (10) Secundaria incompleta 52 (8,6) Secundaria completa 45 (7,5) Técnico 8 (1,3) Tecnológico 2 (0,3) Pregrado profesional 2 (0,3)Estado civil (%) Soltero 581 (96,6) Unión libre 9 (1,5) Casado 8 (1,3) Divorciado 2 (0,3) Viudo 2 (0,3)Estrato socioeconómico (%) Estrato 1 110 (18) Estrato 2 208 (35) Estrato 3 193 (32) Estrato 4 35 (6) Estrato 5 13(2) Estrato 6 9 (1) Sin estratificar (rural o no residencial) 34 (6)Afiliación a seguridad social en salud (%) Régimen Contributivo 224 (37) Régimen Subsidiado 315 (52) Régimen Especial 49 (8) No afiliado 14 (3)Situación ocupacional (%) Empleado 30 (5) Trabajador Independiente 28 (5) Pensionado 6(1) Desempleado 538 (89)Recibiendo tratamiento farmacológico (%)

No 413 (69)

Fuente: Elaboración propia.

* De acuerdo con el Plan Nacional de Desarrollo (PND) de Colombia 2010-2014 el país se subdivide en seis zonas homogéneas de escala macrorregional de acuerdo con sus condiciones geográficas, sus diferentes niveles de desarrollo regional y las diversas condiciones culturales y sociales de su población: central, caribe e insular, nororiental, sur, pacífico e insular y amazorinoquia. Fuente: Departamento Nacional de Planeación (2010). República de Colombia. Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2010-2014. Bogotá, D.C., Departamento Nacional de Planeación


En cuanto a los indicadores, se encontró un comportamiento análogo entre las dos subescalas, ubicándose el ítem relacionado con ponerse ropa sucia (ítem 65) con la media más alta, seguido de tener malos hábitos de higiene (ítem 66), descansar lo suficiente (ítem 64) y el lugar donde trabaja nunca o pocas veces es incómodo o peligroso (ítem 58). Entre tanto, los ítems relacionados con dificultades para utilizar el trasporte público (ítem 1), tener la capacidad de manejar su propio dinero (ítem 43) y las dificultades para conseguir o mantener una pareja y para mantener relaciones sexuales o afectivas (ítems 46 y 47), tienen los puntajes promedio más bajos.

Análisis relacional variables sociodemográficas y dimensiones de calidad de vida de las personas con discapacidad intelectual según la escala INICO-FEAPS

Se evaluó la relación de las distintas variables sociodemográficas con las puntuaciones directas totales obtenidas para cada una de las dimensiones de calidad de vida de las subescalas de la escala INICO-FEAPS. En la tabla 2 se presenta un resumen del promedio, rango y desviación estándar de los puntajes directos de cada una de las ocho dimensiones de calidad de vida de las subescalas de la escala INICO-FEAPS. En las pruebas de normalidad para una muestra (prueba K-S), se encontró que la distribución de los valores para todas las dimensiones no presentaron distribución normal (p<0,05).

Tabla 2: Resumen puntajes directos dimensiones de calidad de vida escala INICO-FEAPS

Mínimo Máximo Media Desviación Estandar

Z de K-S

Sig asintótica (bilateral)

Aut

oinf

orm

e

Autodeterminación 9 36 24,57 5,374 1,403 0,039Derechos 13 36 26,24 4,367 1,773 0,004Bienestar Emocional 16 36 27,35 4,201 2,164 0,000Inclusión Social 15 36 27,70 4,387 1,637 0,009Desarrollo Personal 13 36 26,95 5,093 2,243 0,000R e l a c i o n e s Interpersonales 9 36 25,16 4,785 1,812 0,003

Bienestar Material 12 36 27,25 4,881 1,916 0,001Bienestar Físico 14 36 28,53 4,296 1,995 0,001

Info

rme

de o

tras

per

sona

s Autodeterminación 10 36 24,46 5,449 1,580 0,014Derechos 14 36 27,00 4,705 1,912 0,001Bienestar Emocional 12 36 26,84 4,748 1,809 0,003Inclusión Social 13 36 28,37 4,849 2,215 0,000Desarrollo Personal 12 36 26,26 4,894 1,680 0,007R e l a c i o n e s Interpersonales 9 36 25,11 5,22 1,912 0,001

Bienestar Material 13 36 27,34 5,10 2,115 0,000Bienestar Físico 17 36 28,30 4,26 2,061 0,000

Fuente: Elaboración propia



Las variables sexo, rango de edad y estado civil no mostraron relaciones significativas con ninguna de las dimensiones de calidad de vida del autoinforme (p>0,05). Por el contrario, como se observa en la tabla 3 para el autoinforme las variables que mostraron relaciones estadísticamente significativas con la mayoría o totalidad de las dimensiones, fueron la macrorregión de procedencia y el nivel educativo respectivamente. Sin embargo, para esta última variable y para las correlaciones significativas evidenciadas en el

estrato socioeconómico, el grado de correlación del coeficiente de Spearman se clasifica como muy bajo. Respecto a las relaciones exploradas en el informe de otras personas, las variables sexo y rango de edad no mostraron relación significativa ninguna de las dimensiones de calidad de vida (p>0,05). El nivel educativo, la situación ocupacional y la macrorregión de procedencia evidenciaron correlaciones significativas con la mayoría o totalidad de las dimensiones, respectivamente (tabla 3).

Tabla 3. Relaciones significativas entre variables sociodemográficas y dimensiones de calidad de vida de la escala INICO-FEAPS

Aut

oinf

orm

e

Macrorregión Estado civil

Nivel educativo

Situación ocupacional

Tipo de afiliación al SGSSS

Estrato socio-

económico

Tratamiento farmacológico

AU 0,165* 0,324** 0,202**DE 0,268** 0,189** 0,185**BE 0,186** 0,100*IS 0,189** 0,175**DP 0,195** 0,251** 0,175**RI 0,134* 0,204** 0,125* 0,151**

BM 0,315** 0,170** 0,198** 0,179** 0,192**BF 0,281** 0,101* 0,227** 0,136* 0,189** 0,091*

Info

rme

de o

tras

pe

rson

as

AU 0,402** 0,263** 0,166** 0,094*DE 0,248** 0,123** 0,172**BE 0,312** 0,112*IS 0,275** 0,150** 0,197**DP 0,195** 0,164** 0,146**RI 0,339** 0,166** 0,150** 0,128* 0,082*

BM 0,226** 0,185** 0,214** 0,143**BF 0,239** 0,154* 0,196** 0,139** 0,108** 0,159*

Fuente: Elaboración propia. Nota: AU: Autodeterminación, DE: Derechos, BE: Bienestar Emocional, IS: Inclusión Social, DP: Desarrollo Personal, RI: Relaciones Interpersonales, BM: Bienestar Material, BF: Bienestar Físico.

Para el análisis de relaciones se utilizaron diferentes coeficientes según el nivel de medición de la variable explicativa: Eta con variables nominales y Spearman con ordinales; para variables cuantitativas se utilizó el coeficiente de Spearman. Adicionalmente, se realizaron pruebas

de homogeneidad para contrastar los puntajes de cada dimensión de calidad de vida para ambas subescalas en subgrupos de variables nominales, con el fin de evaluar la significancia estadística del coeficiente Eta. En aquellas variables con dos grupos se utilizó la prueba U. de Mann-Whitney


y para las variables nominales con más de dos grupos se utilizó la prueba H de Kruskal-Wallis. *p≤0,05, **p≤0,001

Análisis relacional resultados autoinforme e informe de otras personas Escala INICO-FEAPS

Como se aprecia en la tabla 4, se encontraron correlaciones estadísticamente significativas en su mayoría de carácter moderado, entre ambas formas de la escala. La correlación más alta se presentó para la dimensión autodeterminación y la más baja para bienestar emocional.

Tabla 4. Correlaciones entre autoinforme e informe de otras personas

Dimensiones Autoinforme (media)

Informe de otras personas (media) Correlación (rho)

Autodeterminación 24,57 24,46 0,565**Derechos 26,24 27,00 0,446**Bienestar emocional 27,35 26,84 0,388**Inclusión social 27,70 28,37 0,492**Desarrollo personal 26,95 26,26 0,513**Relaciones interpersonales 25,16 25,11 0,467**Bienestar material 27,25 27,34 0,559**Bienestar físico 28,53 28,30 0,518**

Fuente: Elaboración propia. **p<0,01

DISCUSIÓN

El presente estudio se enmarca en el modelo de calidad de vida propuesto por Schalock y Verdugo (2, 3) que ha demostrado ser un enfoque apropiado para evaluar los derechos de las personas con discapacidad formulados por la Convención de la ONU en 2006, tal como se puede apreciar en Verdugo, Navas, Gómez y Schalock (7).

Con la información derivada de este estudio, una vez más se reitera cómo el constructo de calidad de vida se configura en un agente de cambio y en este sentido, un elemento que a través de la evidencia aportada, se constituye en una construcción social que apoya la transformación y la mejora de las organizaciones que proveen servicios sociales, educativos y de salud, un constructo que guía la calidad de las estrategias de mejora, y un criterio para evaluar la eficacia de esas estrategias (33).

En el análisis por dimensiones de la escala de calidad de vida, se destaca que las personas presentaron puntuaciones medias, más altas, tanto en el autoinforme como en el informe de otras personas, en las dimensiones: bienestar físico e inclusión social. Por el contrario, en lo que respecta a bienestar físico, los estudios señalan el impacto que tiene en esta dimensión, la escasa actividad física, y consecuentemente, la obesidad de los ADI (26-28); y lo que resulta más preocupante, la comorbilidad con síntomas que comprometen su salud mental (34-36). En vista de esto, conviene indagar con mayor profundidad, en estudios posteriores, sobre la percepción de bienestar físico, tanto desde la voz de los propios ADI, como de las otros informantes.

En contraste con las anteriores puntuaciones, en autodeterminación se presentaron las medias más bajas para ambas subescalas, en contraposición a los resultados identificados por Gómez y cols. (10),



quienes a través de la escala integral de calidad de vida, identificaron tanto en la subescala objetiva como en la subjetiva, las puntuaciones más altas en la dimensión de autodeterminación en Colombia, al comparar los resultados con los de Argentina y Brasil; así mismo, Vega y cols. (12), dan cuenta que los participantes en su estudio, tanto ADI, como proveedores de servicios, resaltan la relevancia de la autodeterminación en sus vidas. Esta diferencia puede deberse a una mejor comprensión actual del concepto autodeterminación como derecho, y por tanto, los resultados del presente trabajo indican que se requieren mayores apoyos para esta población en lo que respecta a brindarles oportunidades de elegir y de tomar decisiones que les permitan asumir el control de su vida, con la menor injerencia externa posible (16, 17, 37).

Así mismo, se encontraron puntuaciones bajas en relaciones interpersonales, coincidiendo con los resultados de Córdoba y cols. (34) y Verdugo y cols. (36), que evidenciaron una red de relaciones interpersonales muy limitada, hasta el punto que los amigos de los adultos con discapacidad intelectual eran los de su madre. Hallazgos que reafirman la necesidad de potencializar el adecuado establecimiento de relaciones interpersonales por parte de los ADI; y sin duda, uno de los canales privilegiados para este cometido, es el de la actividad física (24), de ocio y tiempo libre.

Desde otro eje de análisis, algunos autores consideran, en el campo de la evaluación de la calidad de vida, que nadie puede juzgarla mejor que la propia persona, pero un hallazgo común en muchos estudios es que al acudir a evaluadores externos, en general, se encuentra que las propias personas tienden a subestimar su calidad de vida (9, 35), y que los resultados dependen de la capacidad de la persona para comunicar acerca de su calidad de vida y del receptor de escucharla y comprenderla (9, 37). Por eso, la recomendación prioritaria es evaluar la calidad de vida desde la percepción de la persona (autoinforme) y desde la observación externa de profesionales o familiares

(informe de otras personas), tal como hace la escala INICO-FEAPS.

Es pertinente destacar que en el análisis efectuado se presentaron correlaciones estadísticamente significativas de caracter moderado entre ambas percepciones de la calidad de vida. Estos hallazgos son similares a los reportados por Schmidt y cols. (38), quienes encontraron una asociación moderada y significativa, entre la propia percepción de calidad de vida y la evaluación que hacen de ella sus cuidadores en todos los dominios de calidad de vida utilizando la WHOQOL-BREF. En esta misma línea, Golubovic y Skrbic (11) exponen un grado de acuerdo aceptable en la evaluación de la calidad de vida entre adolescentes con discapacidad intelectual y sus padres. Por su parte, Gómez, Verdugo y Arias (10), quienes correlacionaron la puntuación total de calidad de vida entre el autoinforme y el informe de otras personas de la Escala Integral en personas con discapacidad intelectual de tres países latinoamericanos, reportan correlaciones estadísticamente significativas en las puntuaciones para los participantes de Argentina y Brasil, pero no para Colombia (r=0,239; p=0,239).

De lo anterior, es oportuno señalar que la información que ofrecen ambas perspectivas -la evaluación basada en el informe que hace la propia persona y la reportada de la observación sistemática que pueden hacer terceros que la conocen bienes necesaria, y en lugar de parecer contradictoria, resulta ser complementaria (39), ya que permite una visión más holística de la situación y a partir de ella, es posible estudiar la relación o discrepancia entre las diferentes percepciones de la calidad de vida de una persona, con el fin de que los servicios y apoyos que se implementen, sean más ajustados a la realidad de las personas y permitan evaluar sus efectos en cuanto a calidad de vida, a la luz de los resultados personales y organizacionales (33).

Sobre este particular, conviene resaltar, que la ausencia de concordancia absoluta entre los resultados presentados por dos informantes


diferentes respecto a la misma persona, no necesariamente indica problemas en la fiabilidad de la escala, puede interpretarse a la luz de las diferentes interacciones que realiza la persona con terceros o estar mediada por los aspectos contextuales en que estos interactúan. Como lo manifiestan Petry y cols. (40), la correspondencia entre informantes externos, puede ser dada por las diferentes realidades que estos están en capacidad de medir. Aspectos como los referidos al bienestar social, posiblemente son mejor evaluados por miembros de la familia, quienes conocen a la persona tanto dentro como fuera del contexto de apoyo, mientras que terceros, generalmente, sólo tienen experiencias con la persona en un contexto específico. Añaden además, estos últimos autores, que al tener cada grupo de informantes conocimientos diferentes sobre la persona, se constituye en una contribución a proporcionar una imagen completa de su calidad de vida.

De igual forma, (9, 40), coinciden en afirmar que cuando son miembros de la familia quienes evalúan la calidad de vida de personas con discapacidad, su percepción tiende a ser más similar a la propia perspectiva de calidad de vida, en comparación con la evaluación realizada por los profesionales; y que los mayores acuerdos, generalmente, se encuentran respecto a los dominios más objetivos como el físico, que a los más subjetivos, como el psicológico o el emocional (9, 35).

CONCLUSIONES

El trabajo desarrollado constituye una contribución a este campo del conocimiento, y ofrece un soporte empírico para la evaluación de la calidad de vida individual de las personas con discapacidad intelectual. Los resultados interpelan a los profesionales, asociaciones e instituciones de y para las personas con discapacidad intelectual, sobre la relevancia de introducir en el contexto colombiano el enfoque de planificación centrada en la persona, referido al proceso dirigido a que las personas, de acuerdo con sus necesidades y preferencias, puedan acceder a los apoyos y los servicios que necesitan con el fin de lograr un impacto positivo en su calidad de vida. Ello se traduce en un desafío para los profesionales y organizaciones de tipo social, educativo y de salud en cuanto a la búsqueda de logros personales a partir de la planificación de programas y servicios que brinden apoyo a las personas en función de sus necesidades percibidas. En adelante, la medición de calidad de vida se debe convertir en un referente a través del cual se pueda realizar el seguimiento a los programas dirigidos a esta población y de esta forma constituirse en un indicador de su impacto.

AGRADECIMIENTOS

A la Universidad Autónoma de Manizales por la financiación del proyecto. A los estudiantes de la Maestría en Discapacidad de la Universidad Autónoma de Manizales que colaboraron en la recolección de los datos y a las instituciones y personas participantes en el estudio.




1. García H, Vera C, Lugo L. Calidad de vida relacionada con la salud en Medellín y su área metropolitana, con aplicación del SF-36. Rev. Fac. Nac. Salud Pública 2014; 32(1): 26-39

2. Schalock RL, Verdugo MA. Calidad de vida. Manual para profesionales de la educación, salud y servicios sociales. Madrid: Alianza; 2003.

3. Schalock RL, Verdugo MA. El cambio en las organizaciones de discapacidad. Estrategias para superar sus retos y hacerlo realidad. Guía de liderazgo. Madrid: Alianza; 2013.

4. Verdugo MA, Schalock RL(Coords.). Discapacidad e inclusión. Manual para la docencia. Salamanca: Amarú; 2013.

5. Schalock R. Aplicaciones del paradigma de calidad de vida a las personas con Discapacidad Intelectual y del Desarrollo. En: Verdugo, M.A., Crespo, M., Nieto, T. Aplicación del paradigma de Calidad de Vida. VII Seminario de Actualización Metodológica en Investigación sobre Discapacidad, SAID, Colección Actas 6. (2010)

6. Buntinx, WHE and Schalock, RL. (2010), Models of Disability, Quality of Life, and Individualized Supports: Implications for Professional Practice in Intellectual Disability. Journal of Policy and Practice in Intellectual Disabilities, 7: 283–294. doi: 10.1111/j.1741-1130.2010.00278.

7. Verdugo M, Navas P, Gómez L, Schalock R. The concept of quality of life and its role in enhancing human rights in the field of intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, 2012;57(11): 1036–45.

8. Schalock RL, Keith KD, Verdugo MÁ, & Gómez, LE. (2010). Quality of life model development and use in the field of intellectual disability. In Enhancing the quality of life of people with intellectual disabilities (pp. 17-32). Springer Netherlands.

9. Crocker TF, Smith JK, Skevington SM. Family and professional underestimate quality of life across diverse cultures and health conditions: Systematic review. Journal of Clinical Epidemiology, 2015; 68: 584-95.

10. Gómez L, Verdugo MA, Arias B. Calidad de vida en personas con discapacidad intelectual en Argentina, Colombia y Brasil: resultados de la Escala Integral. Ponencia presentada en el II Congreso Iberoamericano sobre Síndrome de Down, mayo 2010, Granada, España. 11. Golubovic S, Skrbic R. Agreement in quality of life assessment between adolescents with intellectual disability and their parents. Research in Developmental Disabilities, 2013; 34: 1863–1869

12. Vega V, Jenaro C, Flores N, Cruz M y Lerdo de Tejada A. Evaluación de la calidad de vida de adultos con discapacidad intelectual institucionalizados en Chile. Universitas Psychologica, 2013; 12 (2): 471-81.

13. Balboni G, Coscarelli A, Giunti G, Schalock R. The assessment of the quality of life of adults with intellectual disability: The use of self-report and report of others assessment strategies. Research in Developmental Disabilities, 2013; 34: 4248–54

14. Verdugo MA, Gómez-Vela M, Fernández R, Vicente E, Badia M, González-Gil F et al. ¿Cómo evaluar la autodeterminación? Escala ARC-INICO de Evaluación de la Autodeterminación. Siglo Cero, Revista Española sobre Discapacidad Intelectual, 2013; 44(4): 21-39.

15. Verdugo MA, Vicente E, Gómez-Vela M, Fernández-Pulido R, Wehmeyer M, Guillén V. Propiedades psicométricas de la escala ARC-INICO para evaluar la autodeterminación. International Journal of Clinical Health Psychology, 2015; 15(2):149-59.

16. Arellano A. Peralta F. Calidad de vida y autodeterminación: Valoraciones de los padres. Revista Iberoamericana de Educación, 2013; 63: 145-160.


17. Peralta F, Arellano A. La autodeterminación de las personas con discapacidad intelectual: situación actual en España. Revista CES Psicología, 2014; 7(2): 59-77

18. Emerson E, Hatton C, Robertson J, Baines S. Perceptions of neighborhood quality social and civic participation and the self-rated health of British adults with Intellectual Disability: cross sectional study, BMC Public Healt, 2013; 14: 1252

19. De Jesús A, Girón I, García G. Relación entre la modalidad de empleo y el nivel de calidad de vida laboral de personas con discapacidad intelectual leve. Nómadas 2009; 22. . Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=18111430018. Fecha de consulta: 15 de octubre de 2015.

20. Thoma C, Austin K, Achola E, Batalo C, Carlson D, Boyd K, Bozeman L, Wolfe D. The state of postsecondary education for persons with intellectual disabilities: what are the perceptions of key stakeholders? Creative Education, 2012; 3: 1122-29.

21. Lucas-Carrasco R, Salvador-Carrulla S. Life satisfaction in persons with intellectual disabilities. Research in Developmental Disabilities, 2012; 3: 1103-09

22. McFerran KS, Shoemark H. How musical engagement promotes well-being in education contexts: The case of a young man with profound and multiple disabilities. Int J Qual Stud Health Well-being, 2013; 8: 20570 - http://dx.doi.org/10.3402/qhw.v8i0.20570

23. Martínez-Leal R, Salvador-Carulla L, Gutiérrez-Colosía M, Nadal M, Novell-Alsina R, Martorell A, et al. La salud en personas con discapacidad intelectual en España: estudio europeo POMONA-II. Revista de Neurología, 2011; 53(7): 406–14

24. Lorentzen B, Wikstrőm BM. Healthy lifestyle for people with intellectual disabilities through a health intervention program. Open Journal of Nursing, 2012; 2: 157-164.

25. Mirón JA, Alonso M, Serrano A, Sáenz MC. Calidad de vida relacionada con la salud en personas con discapacidad intelectual en España. Revista Panamericana de Salud Pública, 2008; 4(5): 336–44.

26. Bergström H, Hagström M, Hagber I. and Schäfer L. A multi-component universal intervention to improve diet and physical activity among adults with ID in community residences: a cluster randomized controlled trial. Research in Developmental Disabilities, 2013; 34: 3847-57.

27. Lante K, Stancliffe R, Bauman A, von der Ploeg HP, Jan S, Davis G. Embedding sustainable physical activities into the everyday of adults with intellectual disabilities: a randomized controlled trial. BMC Public Health, 2014; 14: 1038.

28. Mitchel F, Melville C, Stalker K, Matthews L, McConnachie A, Murray H, Walker A, Mutrie N. Walkwell: a randomised controlled trial of a walking intervention for adults with intellectual disabilities study protocol. BMC Public Healt, 2013; 13: 1-13

29. Lazcano-Ponce E, Katz G, Allen-Leigh B, Magaña L, Rangel-Eudave G, Minoletti A, et al. Trastornos del desarrollo intelectual en América Latina: un marco para establecer las prioridades políticas de investigación y atención. Revista Panamericana de Salud Pública, 2013; 34(3): 204-9.

30. Organización Mundial de la Salud-OMS. Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF). 1 ed. Madrid, España: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales Secretaría General de asuntos Sociales. Instituto de Migraciones y Servicios Sociales; 2001

31. Vásquez-Barrios J. Discapacidad intelectual: situación en la región de las Américas. En: Organización Panamericana de la Salud. Epidemiología de los trastornos mentales en América Latina y el Caribe. Washington, D.C.: OPS; 2009

32. Henao CP, Verdugo MA, Córdoba L. (En prensa). Adaptación para Colombia de la Escala de Calidad de Vida INICO-FEAPS para personas con discapacidad intelectual o del desarrollo. Revista Facultad de Medicina, 2015; 63 (4).



33. Verdugo M, Gómez L, Arias B, Santamaría M, Clavero D, Tamarit J. Evaluación de la calidad de vida en personas con discapacidades intelectuales o del desarrollo: la escala INICIO-FEAPS. Siglo Cero. Revista Española sobre Discapacidad Intelectual, 2013; 44(3) 247: 6-20.

34. Córdoba L, Restrepo A, Tamayo J, Peña P y Verdugo MA. Variables personales, familiares y sociales asociadas a comorbilidad entre retraso mental y trastornos mentales en adultos. Hacia la Promoción de la Salud, 2010; 15 (1),13-28.

35. Koch A, Vogel A, Becker T, Salize HJ, Voss E, Werne A, Arnold K, Schutzwohl M. Proxy and self-reported Quality of Life in adults with intellectual disabilities: Impact of psychiatric symptoms, problem behaviour, psychotropic medication and unmet needs. Research in Developmental Disabilities, 2014; 45–46: 136–46

36. Verdugo MA, Córdoba L, Restrepo A, Cardona J, Peña P. Adults with intellectual disability and psychiatric disorders in Cali, Colombia: Psycho-social factors. Journal of Policy and Practice in Intellectual Disabilities, 2009; 6(3):173-79.

37. Wehmeyer ML, Abery B, Zhang D, Ward K, Willis D, Palmer S et al. Personal self-determination and moderating variables that impact efforts to promote self-determination. Exceptionally, 2011; 19, 19-30.

38. Schmidt S, Power M, Green A, Lucas-Carrasco R, Eser E, Dragomirecka E, Fleck M. Self and proxy rating of quality of life in adults with intellectual disabilities: Results from the DISQOL study. Research in Developmental Disabilities, 2010; 31: 1015–26

39. Gómez L, Verdugo MA y Arias B. Validity and reliability of the INICO-FEAPS Scale: An assessment of quality of life for people with intellectual and developmental disabilities. Research in Developmental Disabilities, 2015; 36: 600–10.

40. Petry K, Maes V, Vlaskamp C. Psychometric evaluation of a questionnaire to measure the quality of life of people with profound multiple disabilities (QOL-PMD). Research in Developmental Disabilities, 2009; 30: 1326–36

*Trabajo enmarcado en proyecto del Grupo de Investigación en Cuidado Cultural de la Salud de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá, con el apoyo de FUNDAMOR (Guapi, Cauca) y financiado por la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia, Unidad de Gestión de Investigación (UGI). Código: 12963 **Enfermera. Mg en Enfermería con énfasis en Salud Familiar. Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá, Colombia. Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] orcid.org/0000-0002-5232-9073***Enfermera. Ph.D en Enfermería. Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá, Colombia. Correo electrónico: [email protected] orcid.org/0000-0002-2157-763X****Enfermera. Mg en Salud Pública. Universidad Nacional de Colombia y Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad del Rosario, Colombia. Correo electrónico: [email protected] orcid.org/0000-0002-5881-0693*****Enfermera. Mg en Enfermería con énfasis en Salud Familiar. Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá, Colombia. Correo electrónico: [email protected] orcid.org/0000-0001-9338-7651

CUIDADORES FAMILIARES CAMPESINOS: DEPRESIÓN, TIEMPO DE CUIDADO Y

DEPENDENCIA*Vilma Florisa Velásquez G**

Lucero López ***Yenny Barreto Z****

Nhora Cataño Ordóñez*****

Recibido en octubre 6 de 2015, aceptado en abril 29 de 2016

Citar este artículo así: Velásquez G VF, López L, Barreto Z Y, Cataño Ordóñez N. Cuidadores familiares campesinos: depresión, tiempo de cuidado y dependencia. Hacia promoc. salud. 2016; 21(1): 106-114. DOI: 10.17151/hpsal.2016.21.1.9

ResumenObjetivo: Establecer la asociación de la depresión de cuidadores familiares campesinos con el tiempo de cuidado y la dependencia de la persona anciana cuidada. Materiales y método: Estudio de tipo transversal con alcance correlacional. La muestra intencional fue de 50 cuidadores. Fueron aplicados: una encuesta sociodemográfica, la escala de Yesavage para medir la depresión, el Índice de Barthel (IB) para medir el grado de dependencia funcional. Resultados: El cuidado es principalmente de mujeres (76%) y por lo general son hijos/hijas (40%), otros parientes (36%) o esposas/esposos (22%); mayores de 60 años (50%), casados (40%) y solteros (30%); de nivel socioeconómico bajo (94%) y bajo nivel educativo (66%); el 84 por ciento viven solos (as) con el familiar que cuidan; 64% han estado a cargo de su familiar durante más de ocho años y el 18% por ciento ha cuidado a su pariente durante un período de 4 a 8 años. Se encontró asociación significativa entre depresión del cuidador y el grado de dependencia (p =0,019). No se encontró asociación significativa entre la depresión y el tiempo como cuidador (p = 0,867). Conclusiones: La severidad de la dependencia podría ser predictor de la depresión moderada o severa. Sin embargo, aspectos culturales pueden influir en la experiencia y construcción de significados del rol de cuidador y tener efectos en los resultados de la depresión según el tiempo como cuidador.

Palabras claveCuidadores, anciano, dependencia, población rural, depresión, enfermería en salud comunitaria. (fuente: DeCs BIREME).


DOI: 10.17151/hpsal.2016.21.1.9

http://orcid.org/0000-0002-5232-9073

http://orcid.org/0000-0002-2157-763X

http://orcid.org/0000-0002-2157-763X

http://orcid.org/0000-0002-2157-763X


107Cuidadores familiares campesinos: depresión, tiempo de cuidado y dependencia


PEASANT FAMILY CAREGIVERS: DEPRESSION, TIME FOR CARE AND DEPENDENCE

AbstractObjetive: To stablish the connection between peasant family caregivers depression and the time of care and dependence of the elderly taken care of. Materials and method: Cross-sectional study with correlational scope. The intended sample was of 50 caregivers. Socio-demographic survey, Yesavage Geriatric Depression Scale, and the Barthel Index (BI) to measure the grade of functional dependency were applied. Results: Care comes mainly from women (76%) and generally they are sons/daughters (40%), other relatives (36%) or spouses (22%); they are adults over 60 years old (50%), married (40%) and single (30%), from low socioeconomic level (94%) and low educational level (66%); 84 percent live alone with the relative they take care of and they have been in charge of their relative for more than eight years (64%); 18 % have been taking care of their relative for a period of 4 to 8 years. Significant connection between depression of caregiver and the degree of dependence (p =0.019) was found. No significant association between depression and time as a caregiver (p = 0.867) was found. Conclusions: The severity of dependence could be predictor of moderate to severe depression. Nevertheless, cultural aspects could affect the experience and construction of meaning of the role of care giver and have effects in the results of depression depending on the time as a care giver.

Key wordsCaregivers, elderly, dependence, rural settlement, depression, community health nursing. (Source: MeSH, NLM).

CUIDADORES FAMILIARES RURAIS: DEPRESSÃO, TEMPO DE CUIDADO E DEPENDÊNCIA

ResumoObjetivo: Estabelecer a associação da depressão dos camponêses cuidadores familiares com tempo de cuidados e a dependência da pessoa idosa se importava. Materiais e método: estudo do tipo transversal com escopo de correlação. A amostra intencional foi 50 cuidadores. Foram aplicados: uma pesquisa demográfica, a escala de Yesavage para medir a depressão, o índice de Barthel (IB) para medir o grau de dependência funcional. Resultados: O cuidado é principalmente das mulheres (76%) e geralmente são crianças (40%), outros parentes (36%) ou esposas/maridos (22%); mais de 60 anos (50%), casado (40%) e solteiro (30%); baixo nível socioeconómico (94%) e baixo nível educacional (66%); 84% vivem apenas com os cuidadores familiares; 64% tem sido responsável pela sua família por mais de oito anos e 18% tem tomado o cuidado de seu parente para um período 4 a 8 anos. Encontramos uma associação significativa entre o cuidador e o grau de depressão de dependência (p = 0,019). Não encontraram associação significativa entre depressão e o tempo como cuidador (p = 0,867). Conclusões: A gravidade da dependência poderia ser preditor de depressão moderada a grave. No entanto, surge que os aspectos culturais podem afetar a experiência e a construção de significados do papel de cuidador e têm efeitos sobre os resultados da depressão de acordo com o tempo gasto com a família, dado que nenhuma relação foi encontrada entre depressão e tempo de atendimento.

Palavras chaveCuidadores, ancião, dependência, rural, depressão, enfermagem de saúde comunitária. (Fonte: DeCS, BIREME).

108 Vilma Florisa Velásquez G, Lucero López, Yenny Barreto Z, Nhora Cataño Ordóñez

INTRODUCCIÓN

La familia es el principal proveedor de cuidado al anciano dependiente, atenderlo genera estrés familiar como consecuencia del tiempo y esfuerzo físico que requiere, y el cuidador de un familiar dependiente tiende a descuidar su salud (1). En América Latina las principales proveedoras de cuidados para los ancianos en la familia son mujeres, que desempeñan el rol de esposas o hijas principalmente (2), que incorporan esta experiencia del diario vivir, como fuente de afecto y reciprocidad y están expuestas a desgastes emocionales y problemas económicos, siendo este tema prioritario para la salud pública por el aumento de enfermedades crónicas en el mundo, el envejecimiento poblacional y las tendencias de los actuales sistemas de salud (3).

En la literatura se encuentran diversos esfuerzos por explicar los problemas emocionales de los cuidadores de personas ancianas dependientes asociados con distintas variables (4, 5, 6, 7), que señalan repercusiones negativas en la salud de los cuidadores familiares que incluyen especialmente ansiedad y depresión (2, 3) y difieren según las características psicosociales y culturales de la población (8). Sin embargo, algunos análisis no reportan diferencias estadísticamente significativas en la asociación de grados de dependencia y la aparición de depresión (4, 8).

Además, algunos estudios evidencian que el cuidado familiar es una experiencia heterogénea (7, 9), permeada por diferencias culturales y subjetivas que pueden influir en la intensidad de los niveles de depresión, recursos, resultados del cuidado y los factores de riesgo o protectores (5, 6). El Grupo de Investigación en Cuidado Cultural de la Salud de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia (GCCS, FE-UN) tiene evidencia de la construcción cultural del fenómeno de cuidar/cuidado con cuidadores familiares y personas en situación de discapacidad y pobreza en contextos rurales y urbanos de

algunos lugares de Colombia (10, 11). Sin embargo, no se encontraron trabajos en el entorno latinoamericano donde se analizan o explican los efectos emocionales del cuidado sobre cuidadores familiares campesinos. Por tanto, el presente estudio busca establecer la asociación de la depresión de cuidadores familiares campesinos del municipio de Cáqueza, Cundinamarca (Colombia) con el tiempo de cuidado y la dependencia de la persona anciana cuidada. Considerando que en Colombia, el censo del 2005 reportó que 37,7% de la población discapacitada está constituida por personas ancianas y que 40% de las personas ancianas mayores de 85 años requieren ayuda para las actividades de la vida diaria (comer, bañarse, vestirse, desplazarse) (12).


La investigación realizada es de tipo transversal con alcance correlacional. De 200 cuidadores campesinos beneficiarios del programa “Atención al adulto mayor con discapacidad del municipio de Cáqueza-Cundinamarca”, fue tomada la muestra por conveniencia de 50 cuidadores.

Criterios de inclusión: cuidador familiar por más de un año, de una persona anciana con limitación física y dependiente para las actividades de la vida diaria; cuidador mayor de 18 años; residente en zona rural de Cáqueza por más de un año.

El proceso para la recolección de la información consideró cinco pasos: a) Contacto con la Coordinación de Salud Pública de la Alcaldía de Cáqueza; b) Invitación por medio de la emisora “La Voz de Cáqueza” a los cuidadores familiares beneficiarios del programa de Atención al adulto mayor con discapacidad del municipio de Cáqueza; c) Encuentro con cuidadores para presentación del proyecto; d) Elección de participantes y firma del consentimiento informado; e) Aplicación de instrumentos entre noviembre y diciembre de 2011.



Instrumentos: fueron empleados: encuesta sociodemográfica de los cuidadores familiares campesinos generada por el GCCS, FE-UN; escala de Yesavage para los cuidadores familiares e índice de Barthel (IB) para las personas ancianas cuidadas. La escala de Yesavage (13) con una validez de criterio r=0,84; p <0,001 a nivel internacional y una sensibilidad y especificidad de 36,84 y 100 respectivamente en Colombia, tiene un formato de respuesta dicotómica (Sí o No), a las cuales se les asigna un puntaje de 0 a 1; se clasifica: sin depresión [0 a 5], depresión leve [6 a 9] o depresión establecida [> 10]. El índice de Barthel (IB) mide el grado de dependencia del anciano en la ejecución de diez actividades de la vida diaria: alimentarse, bañarse, vestirse, arreglarse, deambular, subir escaleras, trasladarse del sillón a la cama y viceversa, defecar, orinar y usar el sanitario, mediante la asignación de puntuaciones para cada actividad (0, 5, 10, 15), que varían según la capacidad del paciente para realizarlas. El grado de dependencia según la puntuación de la escala es el siguiente: de 0 a 20 dependencia total, de 21 a 60 dependencia severa, de 61 a 90 dependencia moderada, de 91 a 99 dependencia escasa y 100 independencia. La confiabilidad del índice efectuada por Loewen y Anderson estableció una buena reproducibilidad inter-observador con unos índices kappa de 0,47 a 1 e intra-observador de 0,84 a 0,97, respectivamente, y una consistencia interna con un índice de Cronbach de 0,86 y 0,92. Además, la confiabilidad del instrumento reportó un alfa de Cronbach de 0,93 (14).

Análisis de los datos: La información fue almacenada y procesada en el software estadístico SPSS versión 17.0 (Licencia IBM, asociada a una IP la cual es 168.176.39.1). La información socio-demográfica se presenta en frecuencias. La relación de las variables utilizó valores asociados a las pruebas Chi-cuadrado, con el fin de evaluar la existencia de asociaciones desde una perspectiva estadística, se consideró significativa la relación cuando el p fue igual o menor a 0,05 con nivel de confianza de 95%.

Consideraciones bioéticas: establecidas en la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia. Se obtuvo el aval del Comité de Ética de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia, la autorización de la Alcaldía de Cáqueza y el consentimiento informado de los participantes.

RESULTADOS

Las características de la muestra de 50 cuidadores familiares reportan la mayoría mujeres (76%), hijos/hijas (40%), esposas/esposos (22%); mayores de 60 años (50%), casados (40%); nivel socioeconómico bajo (94%) y nivel educativo bajo (66%); viven solo con el familiar (84%) y han cuidado de su familiar durante más de ocho años (64%).

Las personas ancianas presentan dependencia funcional: moderada (54%), severa (14%), total (12%) y escasa (20%); principalmente para realizar actividades como trasladarse entre silla (28%) y en la cama (26%) en la dependencia total y las actividades para comer (78%), el control de heces (72%) y orina (70%), el aseo personal, el bañarse y ducharse (68%) con dependencia severa.

La mayoría de los cuidadores familiares campesinos se perciben sin depresión (56%), seguidos con depresión leve (40%) y pocos presentan depresión establecida (4%). Se destacan elementos resilientes de los cuidadores como: sentirse con esperanzas (84%), útiles (76%), amparados y conservados para hacer sus tareas y aficiones (66%), animados (62%), con una vida plena (60%) y sin problemas de memoria (52%). Aunque se observan factores de riesgo en áreas como: no percibirse satisfechos con su vida (92%); no sentirse felices la mayor parte del tiempo (90%); no consideran estupendo estar vivos (92%); y no sentirse llenos de energía (88%).

Se encontró asociación estadística significativa entre la depresión del cuidador familiar campesino


y la dependencia de la persona anciana (valor p=0,019). No se encontró asociación estadística significativa entre la depresión del cuidador familiar campesino y el tiempo como cuidador (valor de p=0,867).

DISCUSIÓN

La mayoría de cuidadores familiares son mujeres, resultado consistente con la literatura nacional (15) e internacional (2). El trabajo femenino del cuidado a los dependientes es entendido como una función natural transmitida de madre a hijas y las mujeres lo apropian de acuerdo con el grupo cultural al que pertenecen (16).

Para este grupo, las hijas(os) y esposas(os) son quienes asumen el cuidado de la persona anciana dependiente, asunto concordante con otros estudios en entornos culturales colombianos (17). Sin embargo, un meta análisis de 168 estudios (5), observó diferencias entre cuidadores esposos(as), hijos(as) e hijos(as) adoptivos y se encontró que son los esposos(as) los que ofrecen más soporte; reportan más síntomas depresivos; gran carga física y financiera y bajos niveles de bienestar psicológico, todo esto es explicado –pero no completamente– por mayor dedicación al cuidado. Emergieron pocas diferencias entre el grupo de los hijos(as) y los hijos(as) adoptivos. Este último grupo percibe la relación con el receptor del cuidado menos positiva y existe menos envolvimiento con el cuidado. Las diferencias culturales en ofrecer el cuidado, la expresión de responsabilidad y la cantidad de soporte que pueden ofrecer por parte de los integrantes del grupo familiar y la relación con el bienestar físico y psicosocial del cuidador es de interés en la literatura internacional (5) y de escasa evidencia en Latinoamérica.

Cerca de la mitad de los cuidadores familiares campesinos de Cáqueza presentan trastornos depresivos (44%), lo que puede afectar la salud de las personas que tienen a su cargo enfermos

crónicos con discapacidad (18) y estar relacionado directamente con las mismas expresiones de las personas mayores frente a su situación de salud, a través de cambios inexplicables de ánimo, desinterés por la vida, entre otros. Un estudio refiere que estos discursos permiten identificar los sentimientos de la persona anciana frente a su enfermedad a través de los cuidadores (19).

Al analizar los ítems y sus tendencias se puede observar factores resilientes de la población y otros de riesgo. Estas aparentes contradicciones podrían tener respuesta en el orden cultural, entendido este como la influencia que tiene la forma de ver el mundo en las comunidades de bajos recursos en el contexto colombiano. Cuando se han comparado cuidadores de distintos orígenes étnicos como blancos y afroamericanos, se han encontrado bajos síntomas depresivos, mientras que los hispanos reportan más síntomas depresivos que los blancos (6).

En estudios del GCCS, FE-UN (20, 21) el cuidado familiar a la persona anciana dependiente, tanto en grupos rurales como urbanos, responde a valores y creencias de reciprocidad, obligación filial, afecto y deseo de ayudar. Se busca satisfacción por haber hecho lo que se debía y podía y así “no tener remordimientos”. Igualmente, las creencias religiosas basadas en la consideración de una protección divina, un ser supremo que “da fuerza” para enfrentar las circunstancias adversas y el cuidado al familiar puede contribuir en mantener la esperanza, sentirse útil y amparado. Sin embargo, esos cuidadores están dispuestos al sacrificio para aliviar a su familiar, soportan en silencio el dolor de la dependencia y enfrentan un contexto de adversidad, las barreras institucionales y el escaso soporte institucional a su tarea (6), plantean la hipótesis de que la cultura puede ofrecer elementos resilientes debido a una evaluación positiva del cuidado, disponibilidad para realizarlo y el coping resultante de aspectos religiosos que indican que esas prácticas y actitudes culturales podrían coexistir con gran vulnerabilidad,



condición compartida en diversos entornos latinoamericanos donde la familia asume mayor responsabilidad del cuidado, mientras el Estado continúa transfiriéndole esa tarea (22). Alerta la falta de iniciativas de apoyo en el cuidado de estas personas.

De otro lado, los problemas depresivos en cuidadores familiares pueden presentarse entre el 3,7% y el 64,96% en varios estudios, lo que postula contradicciones, dejando ver que los cuidadores podrían experimentar una amplia variabilidad de trastornos psicológicos y atribuyen esta situación a problemas metodológicos y conceptuales que podrían marcar las inconsistencias de los trabajos investigativos (4, 17). Sin embargo, en una revisión sistemática y meta -análisis ( 23), que investigó el efecto de una intervención psicológica específica, la divulgación emocional escrita (DMMA), una forma de terapia de escritura, en la salud física y mental de los cuidadores no profesionales, encontró dos estudios donde no hubo diferencia significativa entre la intervención y los controles para la depresión ( F ( 1,27) ¼ 0,17 , p = 0,69 ) (24) y (p < 0,05) (25) , pero la mayoría de los estudios (cuatro de los siete estudios de medición de depresión) incluyeron cuidadores de más de siete años de ejercer este rol, lo que sugiere que los cuidadores relativamente nuevos para la prestación de cuidados pueden tener un mayor beneficio (23).

Por tanto, estos fenómenos son preocupación de orden internacional y nacional con el fin de explicar la asociación de problemas emocionales en los cuidadores y el tiempo de cuidado de personas ancianas dependientes.

Los hallazgos del presente estudio frente a la literatura nacional revelan que existen diversos resultados en entornos culturales colombianos; el trabajo realizado con 102 cuidadores de ancianos dependientes físicamente en el Valle del Cauca (Colombia) no encontró asociación entre la

depresión, el tiempo de cuidado y el grado de dependencia (27). En Montería (Córdoba), el estudio conducido con 40 cuidadores de personas ancianas con demencia mostró correlación inversa significativa entre el tiempo de ser cuidador y las manifestaciones de depresión, los cuidadores con menor tiempo en esta actividad son quienes expresan más tendencia a mostrar síntomas depresivos. En un entorno cultural español, resultados similares reportados con 300 cuidadores de enfermos crónicos mostraron que los cuidadores con mayor depresión eran los que tenían de 1 a 3 años desempeñando ese rol (18).

El estudio invita a revisar con atención la idea de que los cuidadores de minorías étnicas podrían tener menos carga y depresión por razones culturales, además, podrían enmascarar condiciones de vulnerabilidad que en Latinoamérica son mayores por presiones que soporta la familia para dar atención con exiguos apoyos institucionales y en general con escasa respuesta de políticas sociales (6, 28). Es necesario constituir el cuidado como objeto de preocupación explícita de los gobiernos, como pilar de protección y de políticas públicas que lo saquen del rezago actual (29, 30).

El trabajo con cuidadores campesinos es una invitación a continuar estudios con poblaciones de distintos entornos culturales latinoamericanos con variadas metodologías para comprender mejor las diferencias en las respuestas de los cuidadores a un fenómeno heterogéneo, con significados y prácticas culturales diversas. Es tiempo de aceptar el llamado a incluir los aspectos culturales en los estudios dirigidos a los cuidadores (5, 6), lo que representa una fortaleza por la originalidad del presente estudio en cuidadores campesinos y una limitación el bajo tamaño muestral, la falta de un grupo control de no cuidadores y la falta de información sobre la salud de la persona cuidada y su estado depresivo.


CONCLUSIONES

El estudio encontró asociación entre depresión de cuidadores familiares campesinos y la severidad de la dependencia de personas ancianas, y no encontró asociación entre depresión de cuidadores familiares y el tiempo que se dedica al cuidado, lo que implica que el grado de depresión varía de acuerdo con la severidad de dependencia de la persona anciana. Sin embargo, en este grupo particular de cuidadores familiares campesinos puede considerarse que entre mayor sea el tiempo de cuidado, mayor adaptabilidad a esta habilidad de cuidado se puede estar desarrollando y por tanto las implicaciones emocionales serán menores. No obstante, es importante tener en cuenta que este estudio tiene un bajo tamaño de muestra y no se cuenta con un grupo control con que se pueda comparar estas asociaciones.

Los resultados de depresión de los cuidadores familiares campesinos del estudio vienen a ser parte de un patrón irregular de variabilidad advertido en diferentes investigaciones. Una explicación cultural al fenómeno parte de la heterogeneidad de la experiencia y la construcción de significado frente al hecho de ofrecer el cuidado, la expresión de responsabilidad, motivación y disponibilidad para el mismo, las estrategias de afrontamiento de índole religiosa, la cantidad de soporte informal de unos u otros integrantes del grupo familiar y la vulnerabilidad en que se encuentren.

La salud pública latinoamericana tiene en el cuidado familiar un campo por desarrollar, se requiere de estudios con cuidadores familiares de diversas consideraciones culturales, comparar las semejanzas y diferencias culturales en la relación con el bienestar físico y psicosocial del cuidador; requiere estudios con muestras representativas, donde se haga asociación de variables previa exhaustiva incorporación de los resultados de las

revisiones integrativas, metasíntesis y metaanálisis. Además, bajo una interpretación cuidadosa de los asuntos conceptuales y metodológicos de los estudios existentes, es necesario configurar el cuidado como un campo de debate académico, investigativo y político, eje de intervención social que necesariamente requiere un diálogo y mediación entre las familias y las políticas sociales con la suficiente visibilidad y reconocimiento por su contribución al bienestar social.

La planeación de intervenciones con cuidadores de grupos culturales diversos necesita reconocer y desarrollar propuestas que hagan posible una intermediación cultural, donde se dialogue con los valores, creencias y prácticas culturales del grupo y se fortalezcan las capacidades desde esas consideraciones culturales y se negocien aquellas que pueden afectar la salud emocional y física del cuidador. Es importante, y una necesidad, seguir avanzando con investigaciones sobre el efecto de intervenciones culturalmente apropiadas en la depresión y tiempo de cuidado en cuidadores familiares de personas ancianas dependientes de diversas culturas.

AGRADECIMIENTOS

Las autoras agradecen a la Alcaldía de Cáqueza, a la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia y a los cuidadores familiares campesinos de municipio de Cáqueza que participaron de forma comprometida y desinteresada.

Conflicto de interés: Los autores declaran no tener conflicto de interés.

Financiación: Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia, Unidad de Gestión de Investigación (UGI). Código: 12963.




1. Tavallaii SA, Nemati E, Khoddami HR, Azizabadi MA, Moghani MM, Assari S. Marital adjustment in patients on long-term hemodialysis: a case-control study. Iran J Kidney Dis. 2009 jul.3; 3: 156-61.

2. Ras VE, Bascuñana BA, Ferrando LC, Martínez RD, Puig PC, Campo EL. Repercusiones en el cuidador de los enfermos crónicos domiciliarios. Aten Primaria. 2006; 38: 77-83.

3. De la Revilla AL, De los Ríos Álvarez AM, De la Revilla Negro E, Prados Quel MA, Rupérez Larrea M, López de Hierro JA. El impacto sobre la salud de la cuidadora principal de personas mayores dependientes. Med Fam Andal. 2009; 2: 136-44

4. Domínguez JA, Ruiz M, Gómez I, Gallego E, Valero J, Izquierdo MT. Ansiedad y depresión en cuidadores de pacientes dependientes. Semergen. 2012; 38,1: 16-23.

5. Pinquart M, Sörensen S. Spouses, adult children, and children-in-law as caregivers of older adults: a meta-analytic comparison. Psychology and Aging. 2011; 26; 1: 1-1.

6. Pinquart M, Sörensen S. Racial and ethnic differences in the relationship of caregiving stressors, resources, and sociodemographic variables to caregiver depression and perceived physical health. Aging &Mental Health. 2005; 9; 5: 482-495.

7. Abad-Corpa E, González-Gil T, Martínez-Hernández A, Barderas-Manchado A, De la Cuesta-Benjumea C, Monistrol-Ruano O, et al. Caring to achieve the maximum independence possible: a synthesis of qualitative evidence on older adults’ adaptation to dependency. J Clin Nurs. 2012; 21; 21-22: 3153-3169.

8. Alfaro RO, Morales VT, Vásquez PF, Sánchez S, Ramos del Río B, Guevara LU. Sobrecarga, ansiedad y depresión en cuidadores primarios de pacientes con dolor crónico y terminales. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2008; 46; 5: 485-494.

9. De la Cuesta BC. El cuidado familiar: una revisión crítica. Invest Educ Enferm. 2009; 27; 1: 96-102.

10. Cárdenas A, López L. Analysis matrix of resilience in the face of disability, old age and poverty. Intl J Disabil Dev Educ. 2010; 57; 2: 175-189.

11. Velásquez V, López L, López H, Cataño N. Tejido de significados en la adversidad: discapacidad, pobreza y vejez. Rev. Hacia la promoción de la salud. 2011; 16; 2: 121-131.

12. Victoria Eugenia Arango VA, Ruiz IC. Fundación Saldarriaga Concha. Diagnóstico de los adultos mayores de Colombia. 2007. Disponible en: http://www.sdp.gov.co/portal/page/portal/PortalSDP/SeguimientoPoliticas/Politicas%20Poblacionales/Envejecimiento%20y%20Vejez/Documentacion/A31ACF931BA329B4E040080A6C0A5D1C

13. Martínez de la Iglesia J, Onís MC, Dueñas R, Aguado C, Albert C, Luque R. Versión española del cuestionario de Yesavage abreviado (GDS) para el despistaje de depresión en mayores de 65 años: Adaptación y validación. Medifam. 2002; 12: 620-30.

14. Cid J, Damián J. Valoración de la discapacidad física: el índice de Barthel. Rev. Esp. de Salud Pública. 1997; 71; 2: 127-137.

15. Velásquez V, López L, López H, Cataño N, Muñoz E. Efecto de un programa educativo para cuidadores de personas ancianas: una perspectiva cultural. Rev. Salud Pública. 2011; 13-3: 468-569.

16. Giraldo Molina CI, Franco Agudelo GM. Calidad de vida de los cuidadores familiares: Life Quality among Family Carers. Aquichán. 2006 oct.; 6-1: 38-53.


17. León Brizuela L. Repercusión psicológica del cuidado de ancianos dependientes en cuidadores informales en la provincia Granma. Contribuciones a las Ciencias Sociales, 2012 abril. Disponible en: www.eumed.net/rev/cccss/20/

18. Dueñas E, Martínez M, Morales B, Muñoz C, Viáfara A, Herrera J. Síndrome del cuidador de adultos mayores discapacitados y sus implicaciones psicosociales. Colombia Medica, 2006 Vol 37, No 2; 1.

19. Muñoz L, Price Y, López M, Ramírez M, Costa M. Vivencias de los cuidadores familiares de adultos mayores que sufren de depresión. Rev Esc Enerm USP 2010. 44; 1: 32-9.

20. Cerquera AM, Pabón DK, Uribe DM. Nivel de depresión experimentada por una muestra de cuidadores informales de pacientes con demencia tipo Alzheimer. Psicol. Caribe. 2012; 29-2: 360-384.

21. Bejarano TA. Cuidados populares brindados por cuidadores familiares a personas ancianas en situación de discapacidad y pobreza, área rural de Cáqueza. [Tesis maestría]. Bogotá D.C.: Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Enfermería. 2012; p. 132.

22. Mejía LD. Cuidados populares de las familias en situación de pobreza con personas ancianas que presentan limitación física. [Tesis maestría]. Bogotá D.C. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Enfermería. 2011; p. 214-216.

23. J.P. Riddle, H.E. Smith, C.J. Jones. Does written emotional disclosure improve the psychological and physical health of caregivers? A systematic review and meta-analysis. Behaviour Research and Therapy 80 (2016) 23-32. http://dx.doi.org/10.1016/j.brat.2016.03.004.

24. Jones, C., Hayward, M., Brown, A., Clark, E., Bird, D., Harwood, G., et al. (2015). Feasibility and participant experiences of a written emotional disclosure intervention for parental caregivers of people with psychosis. Stress and Health. http://dx.doi.org/10.1002/smi.2644 (early view).

25. Zauszniewski, J. A., Musil, C. M., Burant, C. J., & Au, T. Y. (2014). Resourcefulness training for grandmothers: preliminary evidence of effectiveness. Research in Nursing & Health, 37(1), 42e52. http://dx.doi.org/10.1002/nur.21574.

26. Salvador S. Estudio comparativo de la “economía del cuidado” en Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México y Uruguay. En: Comercio, género y equidad en América Latina: generando conocimiento para la acción política; 2007. Red Internacional de Género y Comercio, Capítulo Latinoamericano. Disponible en: http://www.generoycomercio.org/areas/investigacion/Salvador07.pdf

27. Clemente RA, Riso A, Heleno S, Gandoy M. Depresión en los cuidadores familiares de enfermos crónicos. PsiqueMag. 2012; 1-1:11-41.

28. Rico MN, Maldonado V C. ¿Qué muestra la evolución de los hogares sobre la evolución de las familias en América Latina? En: Rico M, Maldonado C (ed.) NU, CEPAL; UNFPA. Las familias latinoamericanas interrogadas. Hacia la articulación del diagnóstico, la legislación y las políticas. CEPAL Serie: Seminarios Conferencias No. 61. Capítulo I. Santiago de Chile: Naciones Unidas; 2011.

29. Sojo A. NU, CEPAL; De la evanescencia a la mira: El cuidado como eje de políticas y de actores en América Latina. CEPAL Serie: Seminarios Conferencias No. 67. Santiago de Chile: Naciones Unidas; 2011..

115

Revisiones

* Enfermero. Universidad Industrial de Santander. Fundación Cardiovascular de Colombia. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: [email protected] orcid.org/0000-0002-7698-7900** Enfermera. Magíster en Enfermería con Énfasis en Cuidado del Paciente Crónico. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia. Autora para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] orcid.org/0000-0002-6845-3159** Enfermera. Magíster en Enfermería con Énfasis en Administración en Servicios de Salud. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: [email protected] orcid.org/0000-0003-1527-973X** Enfermera. Magíster en Epidemiología. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

orcid.org/0000-0002-4252-7105

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO: CONCEPTO Y MEDICIÓN

Luis Alberto López-Romero* Sandra Lucrecia Romero-Guevara**

Dora Inés Parra*** Lyda Zoraya Rojas-Sánchez****

Recibido en agosto 4 de 2015, aceptado en abril 18 de 2016

Citar este artículo así: López Romero LA, Romero Guevara SL, Parra DI, Rojas Sánchez LZ. Adherencia al tratamiento: Concepto y medición. Hacia promoc. salud. 2016; 21(1): 117-137. DOI: 10.17151/hpsal.2016.21.1.10

ResumenObjetivo: realizar una síntesis del concepto de adherencia y describir los métodos empleados para medirla. Metodología: artículo de revisión. Se realizó una búsqueda, selección y revisión de artículos originales y secundarios escritos en inglés o español, en las diferentes bases de datos: Scielo, Pubmed, Cinahl, Science@direct y Ovidsp; publicados entre 2004 y 2013. Resultados: se seleccionaron 53 artículos, de los cuales 13 definían el concepto y la clasificación de los métodos, 32 fueron estudios de investigación que emplearon métodos indirectos, 17 combinaron métodos directos e indirectos y un estudio utilizó un método directo. Conclusiones: se evidenció el uso de diferentes conceptos a la hora de definir la adherencia, sin que exista un consenso. Asimismo, para la medición se utilizaron diferentes técnicas, la más común fue el uso de métodos indirectos, seguidos de la combinación de directos e indirectos.

Palabras claveAdherencia al tratamiento, cumplimiento de la medicación, enfermedad crónica, evaluación en enfermería, métodos. (Fuente: DeCS, BIREME).


DOI: 10.17151/hpsal.2016.21.1.10


http://orcid.org/0000-0002-7698-7900

http://orcid.org/0000-0002-6845-3159

http://orcid.org/0000-0003-1527-973X

http://orcid.org/0000-0002-4252-7105


118 Luis Alberto López-Romero, Sandra Lucrecia Romero-Guevara, Dora Inés Parra, Lyda Zoraya Rojas-Sánchez

ADHERENCE TO TREATMENT: CONCEPT AND MEASUREMENT

AbstractObjective: To carry out a synthesis of the concept of adherence and describe the methods used to measure it. Methodology: Review article. A search, selection and review of original and secondary articles published between 2004 and 2013, written in English or Spanish in different databases including Scielo, Pubmed, Cinahl, Science@direct and Ovidsp which were was carried out. Results: A total of 53 articles were selected, 13 of which defined the concept and classification of methods; 32 were research studies that used indirect methods, 17 combined direct and indirect methods and one study used a direct method. Conclusions: The use of different concepts defining adherence, without a consensus was evident. Also, different techniques were used for measurement being the most widely used indirect methods, followed by the combination of direct and indirect methods.

Key wordsAdherence to treatment, medication compliance, chronic disease, nursing assessment, methods. (Source: MeSH, NLM).

A ADESÃO AO TRATAMENTO: CONCEITO E MEDIÇÃO

ResumoObjetivo: realizar uma síntese do conceito de adesão e descrever os métodos utilizados para medí-la. Métodos: artigo de revisão. Foi feita uma busca, seleção e revisão de originais e secundárias, artigos escritos em inglês ou espanhol, em diferentes bases de dados: Scielo, Pubmed, Cinahl, Science@direct e Ovidsp. A busca incluiu artigos publicados entre 2004 e 2013. Resultados: foram selecionados 53 artigos, 13 dos quais definiram o conceito e a classificação dos métodos, 32 estudos usaram métodos indiretos, 17 combinaram métodos diretos e indiretos e 1 estudo usou um método direto. Conclusões: foi evidenciado o uso de diferentes conceitos na definição de adesão, sem que exista consenso. Além disso, para a medição foram utilizadas diferentes técnicas, sendo mais usados os métodos indiretos, seguido pela combinação de direitos e indiretos.

Palavras chaveCooperação do paciente, adesão à medicação, doença crônica, avaliação em enfermagem, métodos. (Fonte: DeCS, BIREME).

119Adherencia al tratamiento: concepto y medición


INTRODUCCIÓN

El concepto de adherencia ha sido definido de diferentes formas. La Real Academia de la Lengua Española la define como “unión física, pegadura de las cosas”, “cualidad de adherente” (1). De otra parte, Areneda (2) refiere que en la literatura se ha optado por hablar de observancia, cumplimiento, adherencia o fidelidad terapéutica, sin que se haya llegado a un consenso sobre el significado exacto de estos conceptos. A continuación, se presentan algunos de las definiciones más utilizadas.

En la literatura inglesa, los términos de cumplimiento (compliance) y adherencia (adherence) son los de mayor uso, sin embargo, también se han utilizado otros sinónimos tales como cooperación, colaboración, alianza terapéutica, seguimiento, obediencia, observancia, adhesión y concordancia (3). Por su parte, Nogués y colaboradores (4) afirman que la adherencia comprende dos aspectos: el cumplimiento en la toma de los medicamentos (en cuanto a la dosis y la forma) y la persistencia durante el tiempo de la prescripción.

A pesar de los múltiples conceptos de adherencia, una definición que ha tenido una notable aceptación es la propuesta por Haynes (5), quien la define como “el grado en que la conducta de un paciente en relación con la toma de medicamentos, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, coincide con las instrucciones proporcionadas por el médico o personal sanitario”.

Otra de las definiciones aceptadas es la de Gil y colaboradores (6), quienes definen la adherencia como “el grado de coincidencia entre las orientaciones médico-sanitarias, no limitándose a las indicaciones terapéuticas, de tal forma que incluye asistencia a citas programadas, participación en programas de salud, búsqueda de cuidados y modificación del estilo de vida”. Dicho concepto es similar al propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (7), que

define la adherencia terapéutica como “el grado en que el comportamiento de una persona: tomar los medicamentos, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida, se corresponden con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria”. Estas dos definiciones reconocen que la adherencia no solo involucra la toma de los medicamentos según la prescripción médica, sino también el cumplimiento de otras recomendaciones tales como: la asistencia a citas, cambios en los estilos de vida, entre otras.

En síntesis, se han propuesto varias definiciones de adherencia al régimen terapéutico y la mayoría de estas utilizan diferentes términos tales como: cumplimiento, seguimiento de instrucciones, persistencia, colaboración, alianza, concordancia y adhesión hacia una serie de recomendaciones, entre ellas, tomar la medicación, realizar dieta, hacer ejercicio, asistir a las citas con proveedores y en general realizar cambios en estilo de vida (3-10); hecho que pone en evidencia la complejidad del concepto, la variedad de términos empleados y la falta de consenso entre los autores.

Al igual que la definición de adherencia, existen múltiples métodos utilizados para medirla; la mayoría orientados a la parte farmacológica, dejando de lado el enfoque integral que involucra el cumplimiento de la dieta, ejercicio, citas programadas, entre otros. Por lo tanto, etiquetar a una persona como adherente o no adherente con el empleo de un método en particular, quizás no corresponda a la realidad de la persona, debido a que existen circunstancias que son temporales y por tanto modificables (6), es así que, hasta el momento, no se dispone de un patrón oro que permita la evaluación exacta de este concepto.

Los métodos utilizados para medir la adherencia se clasifican en directos e indirectos (6,11). Según Osterberg et al (12), entre los métodos directos se encuentran la terapia directamente observada, la medición del nivel del medicamento o su metabolito en sangre y la medición del marcador


biológico en sangre. En cuanto a los métodos indirectos se hallan los cuestionarios de auto-informes de los pacientes, recuento de pastillas, tasas de recarga del medicamento, evaluación de la respuesta clínica del paciente, monitoreo electrónico de la medicación (MEMS), medición de marcadores fisiológicos, diario de los pacientes, cuestionario para cuidador o tutores en caso de niños.

Según algunos autores (11,13-19), los métodos más utilizados para medir la adherencia son el auto-reporte, los datos de las reposiciones de farmacia, el test de Morisky-Green, el MEMS, la observación directa, el recuento de pastillas y los cuestionarios específicos de la enfermedad y cumplimiento de citas, todos estos con ventajas y desventajas a la hora de su uso.

Algunas de las ventajas de los métodos directos es que son objetivos, específicos y proporcionan los mayores porcentajes de incumplimiento, pero a su vez son caros, sofisticados y fuera del alcance de la atención primaria (6,11). Por su parte, los métodos indirectos son sencillos, prácticos y económicos, pero tienen el inconveniente de no poder evaluar la adherencia de manera objetiva, debido a que la información es reportada por los mismos pacientes, familiares o alguien del equipo de salud y éstos tienden a sobreestimar el cumplimiento, identificando solo una parte de los no cumplidores (6).

Entre los métodos indirectos más utilizados se encuentran el auto-informe del paciente, el recuento de pastillas y las reposiciones de farmacia (11), lo cual puede ser explicado por la practicidad, facilidad y los bajos costos que resultan de su utilización al compararlos con los métodos directos, sin embargo, en la práctica real algunos autores optan por una combinación de los métodos para lograr una medida más real y exacta de la adherencia de la persona al régimen terapéutico.

De la modalidad de autoinforme (método indirecto), el más utilizado es el cuestionario de Morisky-Green, que consta de 4 preguntas que indagan acerca de si el paciente se toma la medicación, si se olvida tomarla y si la suspende cuando se siente bien o mal. Dicho cuestionario determina si la persona es o no cumplidora con la medicación, sin embargo, no considera otros aspectos del régimen terapéutico, como la dieta, la actividad física y el control de factores de riesgo asociados (4, 20).

Enfermería como parte del equipo de salud también cuenta con instrumentos propios para medir el concepto de adherencia; el libro Nursing Outcomes Classification (NOC), de la Universidad de Iowa 1997 (21), cuenta con 385 etiquetas de resultados que facilitan evaluar el impacto de las intervenciones de enfermería en el individuo, la familia o comunidad; entre ellas se encuentra la etiqueta “Conducta terapéutica: enfermedad o lesión (código 1609)”, definida como “acciones personales para paliar o eliminar una patología” (21). Dicha etiqueta permite medir de manera integral, a través de 17 indicadores, el grado de cumplimiento con respecto a las diferentes recomendaciones dadas por el personal de salud

(21).

Por lo tanto, el objetivo de la presente revisión además de realizar una síntesis del concepto de adherencia al régimen terapéutico, también es describir los diferentes métodos empleados para medirla.


Se realizó una revisión de la literatura en las siguientes bases de datos: Scielo, Pubmed, Cinahl, Science@direct, Ovidsp, con las palabras claves: medication adherence AND/OR patient compliance AND measurement AND methods. Esto con la finalidad de poder responder a la pregunta: ¿Cómo se ha definido y medido el concepto de adherencia al régimen terapéutico?



Los resultados de la búsqueda fueron filtrados para descartar los artículos duplicados. Se incluyeron artículos originales o secundarios de cualquier diseño, que incluían las palabras claves en parte del título o resumen; en inglés o español, dada la facilidad de los autores para la comprensión de estos idiomas; publicados en revistas de ciencias de la salud entre los años 2004 y 2013, con la finalidad de conocer la definición actual del concepto de adherencia, así como los métodos empleados para medirla. Se excluyeron los estudios que no hacían

claridad del concepto, métodos o resultados para medir la adherencia al régimen terapéutico.

Inicialmente, todos los resúmenes de artículos potencialmente relevantes fueron revisados. Si cumplía con los criterios de inclusión mencionados, el artículo era analizado por los investigadores y posteriormente se realizaba una extracción y clasificación de los datos más relevantes, dependiendo del diseño del estudio. En la figura 1, se presenta el flujograma de la búsqueda y los estudios incluidos.

Figura 1. Flujograma de artículos encontrados según la literatura revisada. Bucaramanga-Colombia 2013.

Fuente: López-Romero LA, Romero-Guevara SL, Parra DI, Rojas-Sánchez LZ.

RESULTADOS

Se encontraron un total de 281 artículos con los términos de búsqueda definidos, de los cuales 228 fueron excluidos por no tener claridad del concepto, método para medir la adherencia al régimen terapéutico o por estar duplicados en las bases de datos. Finalmente, 53 artículos cumplieron con los criterios de búsqueda, de los cuales 32 midieron la adherencia con métodos indirectos, 17 combinaron métodos directos e indirectos, uno

utilizó solo métodos directos y 13 correspondieron a revisiones de tema, sistemáticas o meta-análisis que definían el concepto de adherencia o realizaba una clasificación de los métodos utilizados para medirla.

Se realizó una síntesis del concepto, la cual fue presentada en la introducción y la descripción de los métodos empleados para medir la adherencia, a partir de la revisión de cada uno de los artículos encontrados. Para clasificar la frecuencia de


los métodos utilizados, se tuvo en cuenta la clasificación hecha por Osterberg y col, (12). En la tabla 1, se presentan detalles de 40 artículos que utilizaron diferentes métodos y poblaciones para medir la adherencia.

Las enfermedades o condiciones de cronicidad de las personas incluidas en los estudios de la presente revisión, fueron: 25% (n=10) hipertensión arterial (HTA), 22,5% (n=9) factores de riesgo cardiovascular (FRCV), insuficiencia cardiaca (ICC) o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), 15% (n=6) diabetes mellitus (DM), 17,5% (n=7) síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH) y 20% (n=8) con otras condiciones tales como: depresión, secuelas trauma craneoencefálico (TCE), epilepsia, malaria, leucemia linfoide aguda (LLA), farmacodependencia y uso de anticonceptivos orales (ACO). Es importante aclarar que, de los 40 estudios, 38 fueron realizados directamente a la persona con la enfermedad o condición de cronicidad y dos a cuidadores de niños. Tabla 1

En cuanto a la distribución de los métodos utilizados, el 80% (n=32) de los estudios empleó métodos indirectos para medir la adherencia farmacológica, de estos el 25%(n=10) utilizó métodos electrónicos como el monitor electrónico

del evento de la medicación (MEMS), el MEMS con sistema recordatorio, blíster de tecnología inteligente, la monitorización de la medicación en tiempo real (RTMM), software con lápiz óptico de registro y el monitor electrónico con captura de datos inalámbrica (SIMPILL). El 12,5% (n=5) empleó el test de Morisky-Green, seguido de la tasa de posesión de medicamentos con 7,5% (n=3), la combinación de las escalas de Haynes-Sackett y Morisky-Green con 5% (n=2), el auto-reporte 5% (n=2), las bases de datos de farmacia 5% (n=2), cuestionario propuesto por el investigador 5% (n=2), la entrevista directa 5% (n=2) y otros como el cuestionario de la Universidad Javeriana 2,5% (n=1), el cuestionario de IOWA 2,5% (n=1), la escala de HILL-BONE 2,5% (n=1) y el recuento de pastillas 2,5% (n=1). Tabla 1

Asimismo, el 17,5% (n=7) de los estudios combinó métodos indirectos y directos para medir el concepto de adherencia, entre estos, el 7,5% (n=3) empleó tres métodos (dos indirectos y uno directo), el 5% (n=2) empleó dos métodos (uno indirecto y otro directo) y el 5% (n=2) empleó tres métodos (los tres indirectos). Tabla 1Por último, solo un estudio (2,5%) empleó solo métodos directos, utilizando para esto las concentraciones de los fármacos a nivel sérico. Tabla 1



TABLA 1. Métodos para medir la adherencia y características de los estudios diferentes. Bucaramanga-Colombia 2013

Métodos indirectos de medición de la adherenciaAutor/año

Diseño Población Método empleado Resultados por método de adherencia empleado

Bra

mle

y et

al

. 200

6. (2

2)

Coh

orte

re

trosp

ectiv

a

HTA

, DM

, di

slip

idem

ia

e IC

C

(n=8

40)

Proporción de posesión del medicamento (MPR); es una relación de medicación recibida durante un intervalo de tiempo definido.

Según la MPR el 74,8% de los pacientes fueron altamente adherentes, el 19,6% medianamente adherentes y el 5,5% presentaron baja adherencia.

Hol

guín

et a

l. 20

06. (

23)

Cua

si-e

xper

imen

tal

(ant

es y

des

pués

)

HTA

(n

=44)

Cuestionario de 148 ítems distribuidos en 8 subescalas: información sobre la HTA, control biomédico de la HTA, relación profesional de la salud–paciente, hábitos alimentarios, condición física, actividad y deporte, apoyo social percibido, creencias sobre la enfermedad, consumo de alcohol y cigarrillo.

Antes de la intervención, el 43,2% del grupo estaba en niveles medios y el 56,8% en niveles altos de adherencia. Posterior a la intervención, el 86,6% de las personas terminó en nivel alto de adherencia y el 11,4% finalizó en nivel medio luego de la intervención.

Llab

re e

t al.

2006

. (2

4)

Ensa

yo c

línic

o al

eato

rizad

o (E

CA

)

HIV

(n=3

23)

Cuestionario de auto-reporte ACTG (Guía de terapia combinada para la adherencia del grupo de ensayos clínicos de adultos con VIH), elemento de entrevista de adherencia (entrevista inicial de 1 hora) y MEMS.

El porcentaje de adherencia por auto-reporte fue del 92%, por entrevista el 90%, y por monitoreo electrónico el 57%.

Roz

enfe

ld e

t al.

2008

.(25)

Coh

orte

re

trosp

ectiv

a

DM

(n=2

741)

Registros de reclamaciones de los medicamentos en farmacia.

La media general de adherencia para el estudio fue de 81,3 ± 21,6.

Sore

nsen

et a

l. 20

07. (

26)

ECA

HIV

, con

tera

pia

de

met

adon

a. (n

=66)

MEMS.Auto-reporte (adaptado de Instrumentos de adherencia). Recuento de pastillas.

El porcentaje de adherencia entre el grupo intervenido y el control después de la intervención fue: por MEMS 78% vs 56%, por recuento de pastillas 86% vs 75.0% y por auto-informe 87.0% vs 69.0%.


Métodos indirectos de medición de la adherenciaB

riesa

cher

et a

l. 20

09. (

27)

Coh

orte

retro

spec

tiva

HTA

, DM

2,

hipe

rcol

este

role

mia

, ent

re

otro

s (n=

327

.629

)

MPR La proporción de individuos con adecuada adherencia (MPR > 80.0%) para medicación genérica versus de marca fue 66% vs 65% para hipotiroidismo, 53% vs 62% para hipercolesterolemia, 59% vs 47% para hipertensión, 52% vs 52% para diabetes tipo 2 y 43 vs 39% para trastorno convulsivo.

Coo

per e

t al.

2009

. (28

)

Coh

orte

re

trosp

ectiv

a

HTA

, IC

C, D

M,

disl

ipid

emia

, co

rona

riopa

tía(n

=634

.243

)MPR La MPR para población del

plan de salud osciló entre 78,9% y 83,6% vs la población del grupo de empleados que estuvo entre 75,4% a 76,5%.

Han

sen

et a

l. 20

09. (

29)

Aná

lisis

de

rivad

os d

e 2

ECA

HTA

y IC

C(n

=806

)

Auto-informe a través de una adaptación del Test de Morisky-Green-Levine. Registros recarga de la prescripción. MEMS.

La proporción de adherencia fue: 84% para auto-informe, 91% para registros de recarga de la prescripción y 86% para el MEMS.

Rod

rígue

z et

al.

2009

. (30

)

Coh

orte

re

trosp

ectiv

a

VIH

(n=1

62)

Registros de reclamación de la medicación en el servicio de farmacia. Test de Morisky-Green-Levine.

Los datos recogidos por el servicio de farmacia muestran una adherencia al tratamiento del 41,4% y una no adherencia del 58,6%. Con el test, el 63,6% expresaron completa adherencia y 36,4% fueron no adherentes.

Van

de S

teeg

et

al.

2009

(3

1)

Cor

te

trans

vers

al

HTA

(n=1

28)

MPR, Test de Morisky y de reporte de medición de la adherencia (MARS-5, diseñado por Horne en 2002).

La proporción general de adherencia fue de 63,3% para la MPR, 71,1% para Morisky y 95,2% para MARS-5.

Vela

ndia

-Aria

s et a

l 20

09. (

32)

Cor

te tr

ansv

ersa

l

HTA

, DM

, se

dent

ario

, ob

esid

ad(n

=201

)

Cuestionario de valoración del comportamiento de adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico de la Universidad de Iowa 1997, versión en español, que consta de 14 ítems. (Etiqueta del NOC: conducta de cumplimiento).

La media de adherencia fue de 59,6 (DE 4,9) en una escala de 14 a 70 puntos. El 77% de las personas presentaron una buena adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico y el 23% regular adherencia.



Métodos indirectos de medición de la adherenciaU

zun

et a

l. 20

09. (

33)

Cor

te tr

ansv

ersa

l

HTA

(n=1

50)

Auto-reporte con un cuestionario de 44 preguntas que valoraba cinco categorías: adherencia relacionada con medicamentos, dieta, ejercicio, tabaquismo y mediciones relacionadas con adherencia (registro de la presión arterial por lo menos una vez al día).

La adherencia a las recomendaciones de medicación, dieta, ejercicio, medición de presión arterial en la casa y tabaquismo fue: 72%, 65%, 31%, 63% y 83%, respectivamente.

Alli

son

et a

l. 20

10. (

34)

Cor

te

trans

vers

al

Cui

dado

res y

niñ

os c

on

HIV

(n=1

26)

Entrevista del grupo de ensayos clínicos controlados para población pediátrica con VIH (versión modificada), donde los cuidadores reportaban las dificultades en la administración de los medicamentos y las dosis faltantes en los tres últimos días y durante los seis meses anteriores.

La adherencia a la medicación en los tres días previos al reporte fue de 87% de los cuidadores y el 13% reportó al menos una dosis faltante.

Hou

et a

l. 2

010.

(35)

EC

A

Muj

eres

con

A

CO

(n=8

2)

SIMPILL.Diario de pastillas de los pacientes.

El promedio de píldoras olvidadas por ciclo no difirió significativamente entre los grupos: 4,9±3,0 para el grupo de mensajes de texto y de 4,6±3,5 para el grupo control (P=0,60).En general, el promedio de dosis faltantes fue de 4,7 ±3,2 por ciclo de acuerdo con el SIMPILL y de 1,2±1,5 por ciclo de acuerdo con el diario del paciente (P<0,001)

Adi

sa e

t al

. 201

1.

(36)

Cor

te

trans

vers

al

DM

2 (n

=114

)

Test de predicción de la adherencia de Morisky (Versión adaptada).

El 60% de los pacientes fueron considerados adherentes y el 39,8% como no adherentes a la medicación.


Métodos indirectos de medición de la adherenciaA

mad

o et

al.

2011

.(37)

ECA

m

ultic

éntri

co

HTA

(n=9

96)

Auto reporte con uso de los tests de Haynes-Sackett y Morisky-Green.Recuento de pastillas.

Este estudio reportó proporciones de no adherencia del 4% con el test de Haynes-Sackett, del 25% con el test de Morisky-Green y del 12% con el recuento de pastillas. De otra parte, se encontró una diferencia entre el grupo intervenido y el control de 2,6%, 0,2% y 1,6% en los tres métodos en mención, respectivamente.

Gal

low

ay e

t al.

2011

. (38

)

ECA

Dep

ende

ncia

m

etan

feta

min

as

(n=2

0)

Recuento de pastillas.MEMS.Registro fotográfico con las cápsulas tomadas en la mano, en el momento de la apertura y con la cápsula vacía, enviadas por correo, a través de teléfonos celulares proporcionados.

La adherencia general estimada por el recuento de pastillas fue de 94,9%, por el MEMS de 93,6% y estimada por las fotografías de 76,9%

Hug

gins

et

al. 2

011.

(39)

Coh

orte

re

trosp

ectiv

a

TCE

(n=1

58) MPR La proporción de posesión

del medicamento fue de 72.7% para pacientes TCE versus 74.8% con el grupo comparación (pacientes sin TCE).

Mor

illa-

Her

rera

et

al.2

011.

(40)

Cor

te tr

anas

vers

al

FRC

V, H

TA,

EPO

C(=

228)

Instrumento de gestión ineficaz de la propia salud (GIP-3), con 26 indicadores creados a partir del diagnóstico de la NANDA (North American Nursing Association) Gestión Ineficaz de la Propia Salud y el NOC.Test de Morisky-Green.

La no adherencia farmacológica fue del 36% usando el GIP y del 35% con Morisky-Green.

Mül

ler e

t al.

2011

. (41

)

Coh

orte

pro

spec

tiva

Cui

dado

res d

e ni

ños c

on

HIV

(n=5

3)

MEMS como el método de referencia.Escala visual análoga de 0 a 100%.Autoreporte de cuidadores de dosis faltantes en los últimos tres días.Recambios de los datos farmacia.Medición de los jarabes devueltos.

La adherencia fue del 92% con MEMS, 100% para la escala visual análoga, 100% para el auto-reporte de los cuidadores, 100% para la recarga de farmacia y 103% por medición de los jarabes devueltos.



Métodos indirectos de medición de la adherenciaSo

ng e

t al.

2011

. (42

)

Dat

os d

e 2

ECA

HTA

(n=5

25) Escala de adherencia a la

medicación de Hill-Bone (HBMA) de 8 ítems, en una población de coreanos de nacionalidad estadounidense que participaron en dos ECA.

La adherencia fue del 39,4% para los datos provenientes del ECA N°1 y de 45,4% para los datos provenientes del N°2.

Har

big

et a

l. 20

12. (

43)

Coh

orte

pr

ospe

ctiv

a

Adu

ltos c

on

polif

arm

acia

(n=1

68)

Sistema electrónico recordatorio (en su interior tenía un módulo de comunicaciones GSM).Recuento de pastillas.

La adherencia fue de 79% con el sistema electrónico recordatorio y 92% por el recuento de pastillas.

Hei

nric

h et

al

.201

2. (4

4)

Pilo

to d

e co

rte

trans

vers

al

Adu

ltos c

on

enfe

rmed

ad

crón

ica

(n=3

6)

Dispositivo manual de entrega de recordatorios electrónicos para la toma de la medicación, donde la persona realiza un registro en el momento de la toma del medicamento.

La proporción de adherencia fue de 89,64%.

Mac

key

et a

l. 20

12. (

45)

Cor

te tr

ansv

ersa

l

DM

2 y

cond

icio

nes

crón

icos

(n=1

823)

Test de Morisky adaptado por los autores, donde por cada “sí” del paciente se le asignaba un punto: 0= excelente, 1= muy buena adherencia, 2= buena adherencia, 3=mala, 4=pobre adherencia.

El 26% de los pacientes tuvieron excelente adherencia, el 29% muy buena y el 25% buena adherencia.

Rup

par e

t al.

2012

. (46

)

Pilo

to p

ara

un E

CA

HTA

(n=3

3)

MEMS El 51,5% fueron considerados adherentes con una proporción de toma del 100%, el restante 48,5% fueron no adherentes con una proporción de toma del 62,4%.

Van

et a

l.201

2.

(47)

Coh

orte

pr

ospe

ctiv

a

HTA

(n=1

15)

Proporción de toma de la medicación utilizando blíster de tecnología inteligente que registraba el momento de apertura del empaque y lo guarda en su memoria.

La adherencia a la toma de la medicación fue de 97,6% (DE ± 11); adherencia a la frecuencia de toma 86,9% (DE ± 29) y adherencia a las dosis ordenadas 94,3% (DE ± 14).


Métodos indirectos de medición de la adherenciaVe

rvlo

et a

l. 20

12. (4

8)

ECA

DM

2(n

=104

).

RTMM, que permitió calcular número de días sin dosificación, proporción de dosis omitidas, proporción de la dosis tomada dentro de periodo de tiempo de ventana predefinido y acordado.

Las diferencias entre el grupo intervenido y el control en cuanto número de días sin dosificación fueron de 11,9 (DE±18,8) vs 13,8 (DE±14,5), en cuanto a proporción de dosis faltantes fue de 14,5 (DE± 15,7) vs 19.2 (DE ± 16) y en cuanto a dosis tomadas dentro del tiempo del periodo acordado fue de 56,7% (DE ± 23,8) vs 43,2% (DE± 26,2)

Wes

sels

et a

l. 20

12 (4

9)

Dat

os d

eriv

ados

de

un E

CA

Dep

resi

ón(n

=86)

MEMS En el 69% de los días, los participantes tomaron la dosis correcta y el 77,8% de las dosis prescritas fueron tomadas. De otra parte, no se observaron diferencias en los patrones de adherencia entre los participantes que recibieron solo escitalopram y los que recibieron escitalopram más psicoterapia

Whi

te e

t al.

2012

. (50)

Coh

orte

pr

ospe

ctiv

a

DM

2

2(n=

60)

MEMS El promedio general de dosis prescritas que fueron tomadas por los participantes fue de 99,1%

Ling

et a

l. 20

13. (

51)

Cor

te

trans

vers

al

HIV

(n=1

99)

Entrevista con preguntas directas sobre el número de dosis tomadas en los 7 días anteriores a la medición.

El 78,9% de los participantes reportó buena adherencia (nivel >90%) y 21,8% reportó deficiente adherencia (nivel<90%).

Pozo

et a

l. 20

09. (5

2)

Cor

te tr

ansv

ersa

l

HTA

, DM

y E

POC

, ent

re o

tros

(n=2

34)

Test de Haynes-Sackett versión adaptada (para medicación, dieta y ejercicio físico), y el test de Morisky-Green para adherencia a la medicación (versión adaptada con opción de respuesta tipo Likert de 5 puntos, desde “nunca” a “siempre).

Según Test Haynes-Sackett el 86% manifiesta ser adherente a la medicación. Refieren no adherencia del 49% a la dieta y del 39% al ejercicio físico. Según test de Morisky la puntuación media de adherencia a la medicación fue 1,76 (DE ± 0,69), “es decir, los pacientes dicen olvidar “poco” la medicación"

(52).



Métodos indirectos de medición de la adherenciaSo

uza

et a

l. 20

13. (

53)

ECA

HTA

(n=5

7)

Entrevistas (realizadas en cada una de las tres visitas de seguimiento) acerca del uso regular de la medicación, práctica regular de actividad física, hábitos alimenticios, tabaquismo, consumo de alcohol y el número de antihipertensivos ingeridos diariamente.

Datos de la tercera medición donde se comparó adherencia el grupo intervenido y el grupo control, en cuanto a: uso regular de la medicación (100% vs 88,2%), práctica regular de actividad física (67,6% vs 58,8%); recomendaciones de la dieta (97.3% vs 100%); tabaquismo de (5,3% vs 0%); y uso regular de la medicación (100% vs 88%).

Métodos directos de medición de la adherencia

Kem

p et

al.

2007

. (54

)

Pilo

to d

e co

rte

trans

vers

al

Epile

psia

(n=3

7)

Dosis bajas de fenobarbital como un indicador de adherencia o la medición de niveles de fármacos antiepilépticos, mediante cromatografía líquida de alta precisión; los resultados fueron utilizados para categorizar la adherencia de 1 a 5, donde 5 equivale a excelente adherencia y 1 a pobre adherencia.

La media general de adherencia fue: 3,69 (DE=1,2); El 59,4% (n=22) pacientes obtuvieron alta adherencia (>3,9) y el 40,6% (n=15) pacientes con baja adherencia < 3,9.

Combinación de métodos directos e indirectos

Kra

pek

et a

l. 20

04.

(55)

Cor

te tr

ansv

ersa

l

DM

2(n

=301

)

Test Morisky. Niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c).

Los puntajes en el test de Morisky fueron 0 ó uno en el 13%, dos en el 14%, tres en el 24% y 4 en el 49%, es así que el 73% de los pacientes obtuvo buena adherencia (Morisky ≥3), lo cual se asoció con la reducción de HbA1c total en un 10% en estos pacientes.

Wie

ner e

t al.

2004

(56)

Cor

te tr

ansv

ersa

l

HIV

(n=3

5)

Entrevista de auto-informe en retrospectiva del uso de la medicación.Entrevista telefónica recordatoria en 24 horas.Carga viral.

La proporción de participantes que reportaron total adherencia (100%) con el auto-informe fue 32% y con la entrevista telefónica diaria fue 44%. Con la carga viral solo 74% eran adherentes (carga viral <10.000 c/ml) y 36% no adherentes (carga viral >10.000c/ml).


Métodos indirectos de medición de la adherenciaB

raam

et a

l. 20

08. (5

7)

Cua

si-

expe

rimen

tal

HTA

(n=3

0)

La adhesión se midió por recuento de cápsula.MEMS.Medición de las concentraciones séricas de bromuro de potasio que se añadió a las cápsulas.

La proporción de adherencia fue de 96% por el recuento, 86% con el MEMS y 93% con concentraciones séricas de bromuro a las 20 semanas.

Bel

l et a

l. 20

09. (

58)

ECA

Mal

aria

no

com

plic

ada

(n=8

41)

Auto-informe con cuestionario de dosificación de medicamentos.MEMS. Concentraciones séricas del fármaco (para el lumefantrine el límite inferior de cuantificación era 0,025 ng/ml y la curva de calibración era lineal en un rango de 0-20 ng/ml; para la dapsona, el límite era de 100 ng/ml y la curva era lineal en un rango de 0-2500 ng/ml).

La adherencia con el cuestionario de dosificación fue 100% para artemether lumefantrine (AL) vs 99,2% con chlorproguanil-dapsone (CPD); 92% vs 90,6% con el MEMS. Para la concentración sérica del fármaco: (2,4%) de los participantes en el grupo (AL) obtuvieron concentración menor del límite inferior de cuantificación vs 50% en el grupo de (CPD) que obtuvieron concentración menor del límite inferior de cuantificación

Haw

wa

et a

l. 20

09. (

59)

Pilo

to d

e co

rte tr

ansv

ersa

l

Niñ

os c

on L

LA(n

=19)

Test de Morisky (adaptada para los cuidadores.Niveles séricos del fármaco y sus metabolitos.

Con la escala de Morisky, el 26,3% reportó al menos un aspecto de no adherencia; de estos el 80% expresó descuido para tomar el medicamento a tiempo, seguido del olvido con 60%. El 21,1% tuvo perfil del metabolito indicativo de no adherencia; de estos, el 50% admitió no adherencia a la medicación.

Gar

vie

et a

l. 20

10. (6

0)

Cor

te tr

ansv

ersa

l

HIV

(n=6

0)

Recuento de pastillas en la farmacia. Auto-reporte de dosis faltantes por tomar por parte del paciente y dosis tomadas fuera del horario los tres días previos.

El 51,7% de los pacientes reportó recuento de pastillas en la farmacia ≥93%, el 78,3% de los pacientes reportó cero dosis faltantes y el 41,7% reportó cero dosis tomadas fuera del horario. Finalmente, solo el 25% de los pacientes fueron adherentes según los tres métodos.



Métodos indirectos de medición de la adherenciaA

deye

mo

et a

l.,20

13.

(61)

ECA

com

unita

rio

HTA

(n=5

44)

Conteo de pastillas en la farmacia.Ensayo biológico utilizando la riboflavina como marcador urinario (los participantes tomaron 50 mg de riboflavina al día con la dosis matutina de medicación antihipertensiva).

En general la adherencia fue alta, cerca del 77% de todos los participantes tomó >98% de las dosis prescritas. Por otra parte, el 83,4% grupo control vs 85,3% del grupo intervenido tuvieron una prueba de orina del metabolito positivo para adherencia.

Fuente: López-Romero LA, Romero-Guevara SL, Parra DI, Rojas-Sánchez LZ. Revisión de la literatura realizada por los autores, 2013.

DISCUSIÓN

La mayoría de los estudios midieron la adherencia farmacológica, dejando de un lado otros aspectos importantes como la dieta, el ejercicio, la actividad física y en general cambios del estilo de vida que hacen parte del régimen terapéutico y que permiten evaluar la adherencia de una manera integral.

En cuanto a los conceptos empleados, para referirse a la adherencia, es frecuente utilizar el término “cumplimiento” (3-10) del paciente para referirse a la misma, siendo este un enfoque paternalista de los proveedores de la atención, en donde el rol de los pacientes se reduce a un papel pasivo y subordinado (10). En esta perspectiva, a los pacientes no se les brinda la oportunidad de participar en el proceso de toma de decisiones con respecto a la adopción de su propio régimen terapéutico y cambios en los estilos de vida que éste demanda (62).

En este sentido, se requiere que tanto el concepto como la medición de la adherencia, se dirija hacia un enfoque en el cual los pacientes asuman un papel más activo y dinámico, de tal manera que se logre negociar el rol que estos desempeñaran en la adopción de un régimen terapéutico establecido, teniendo en cuenta las propias creencias y su contexto sociocultural (10).

Un hecho que sustenta lo mencionado, se explica a través del modelo dinámico de la adherencia terapéutica (10), el cual refiere que el conocimiento que tenga el equipo de salud acerca de cómo el paciente toma decisiones relacionadas con su medicación y la interacción entre la persona-equipo de salud, juegan un papel de vital importancia a la hora de comprender el nuevo régimen terapéutico que adoptará el paciente.

Un estudio que realiza una aproximación a este concepto dinámico de la adherencia, es el propuesto por Holguín et al. (23), el cual refiere que la adherencia tiene implícito un papel de colaboración, participación activa y voluntaria del paciente en la adopción de estilos de vida, que favorezcan los cambios en la dieta, ejercicio y toma de medicación prescritos por el personal de salud. Bajo esta mirada, el régimen terapéutico es propio de cada persona en la medida que se reconoce la naturaleza voluntaria y el papel activo que este puede jugar, así como las creencias y el contexto en el cual está inmerso. Esta aproximación al concepto de adherencia, se hace necesaria a la hora de elegir un método para medirla, de tal manera que se considere un enfoque integral, en especial en personas con terapias a largo plazo.

En cuanto a los métodos utilizados para la medición de la adherencia, son los métodos


indirectos los más empleados según la literatura, situación que puede ser explicada por las ventajas que poseen estos, a la hora de su aplicación en los diferentes escenarios (19), hecho que coincide con lo encontrado en la presente revisión, donde además se evidenció que dentro de estos, los más utilizados son MEMS y este con sistema recordatorio (25%); aspecto similar a lo reportado por Hawkshead et al. (14), quien refiere que el monitoreo electrónico de la adherencia es el método ambulatorio más empleado.

Sin embargo, en estudios como el de Berg et al. (13), Ho et al. (11) y Williams et al. (17), se determinó que el auto-informe era el método más empleado, para nuestro caso, el auto-informe con el uso de la Escala de Morisky resultó ser el segundo más utilizado con un 12,5%. Similar a estos resultados, Grenard et al. (63) en un meta-análisis de 31 estudios, encontraron que 17 de ellos habían empleado el auto-informe, seguido por ocho estudios que utilizaron dispositivos de tapas electrónicas.

En cuanto a los métodos indirectos tipo auto-informe, empleados por enfermería para medir adherencia terapéutica, existen varios instrumentos derivados del NOC (21), especialmente de la etiquetas de resultado “Conducta terapéutica: enfermedad o lesión”, y “Conducta cumplimiento”; que ha sido utilizado en diferentes estudios (32, 64, 65, 66, 67); los cuales han permitido realizar una aproximación a la medición de adherencia más allá de lo farmacológico (dieta, ejercicio, cambios en los estilos de vida, entre otras); de los cuales, dos (32, 40) fueron contemplados en la presente revisión. Por ejemplo, Morilla-Herrera y colaboradores (40), construyeron un instrumento a partir de las características definitoria de la NANDA e indicadores del NOC; para determinar problemas relacionados con el régimen terapéutico.

Por otro lado, se encontró en esta revisión, que el 17,5% de los estudios utilizó la combinación de métodos directos e indirectos para medir la adherencia a la medicación, usando hasta tres

métodos; siendo común la combinación de los MEMS y las concentraciones séricas de la medicación. En este sentido, por ejemplo, Bell et al. (58) utilizó cuestionarios de dosificación de medicamentos (preguntando cuántas tabletas se había tomado y cuándo), el uso de dispositivo MEMS y métodos de laboratorio para medir concentraciones séricas del fármaco. De igual forma, Braam et al. (57) empleó el recuento de cápsulas, MEMS y las concentraciones séricas de bromuro de potasio como un marcador.

Estos hallazgos ponen de manifiesto el interés y preocupación de algunos autores por tratar de aproximarse al valor real del comportamiento de la adherencia del paciente, de otra parte, algunos autores consideran que los métodos directos son más objetivos, precisos y proporcionan mayor información sobre el cumplimiento terapéutico que los indirectos (6,11).

En cuanto a los métodos directos, se encontró que el 2,5% de los estudios evaluaron la adherencia terapéutica, a través de la concentración sanguínea del fármaco. Esto puede ser explicado por los altos costos, la complejidad y dificultad de aplicación de los mismos, lo cual no permite que estén al alcance de los escenarios de atención primaria (6,11), situación que requiere ser analizada a la hora de escoger el método más adecuado y válido acorde al contexto donde se pretenda medir la adherencia de las personas.

En los resultados de los estudios de adherencia que emplearon métodos indirectos, se encontró datos variables que oscilan entre el 64% al 100% de adherencia. En cuanto a los métodos directos, los resultados reportados son muy similares, con intervalos que van desde 74% hasta el 93%; al analizar los resultados de adherencia entre los métodos directos e indirectos, no se encontró diferencias relevantes en cuanto a las proporciones reportadas por los estudios al utilizar uno u otro método, pese a que la literatura reporta que los métodos directos poseen mayor sensibilidad para



detectar porcentajes de incumplimiento si se compara con los indirectos.

El escoger un método ya sea directo o indirecto para medir la adherencia, es colocar en una balanza las ventajas y desventajas de cada uno. Según Uzun et al. (33), los directos parecen ser más reproducibles, pero son más costosos. En cambio, los indirectos son más fáciles y económicos, pero son altamente dependientes de las respuestas e intenciones del paciente al cual se le pregunta. Un método perfecto debería tener características como el ser económico, reproducible, objetivo a la hora de evaluar la adherencia, fácil de usar tanto para el investigador como para el paciente y que los datos obtenidos sean fáciles de interpretar (33).

Al respecto, Hawkshead et al. (14) argumenta que la elección de un método depende de la necesidad de información por parte del investigador, de los recursos con que se cuente, de la negociación previa con el paciente y de la comodidad del mismo. En el mismo sentido, Vollmer et al. (68) expresa que la elección del método para medir la adherencia en los estudios dependerá de la cantidad de datos disponibles, el tiempo de la condición crónica para la cual se utiliza el fármaco, la disponibilidad de otras opciones de tratamiento y la pregunta que busca abordar el estudio.

Por lo anterior, es necesario establecer parámetros que guíen la escogencia de un método de medición dependiendo del contexto y las características propias del paciente; la enfermedad que padece, los recursos, los datos del investigador y demás, tal como lo afirma Ho et al (11), quien refiere que el llegar a un consenso sobre el método(s) de medición, proporcionará más la comparabilidad entre los hallazgos de los estudios.

Por otra parte, es necesario aclarar que una de las grandes limitaciones del presente estudio fue el haber incluido variedad de diseños y población en donde se midió la adherencia, por lo cual

las conclusiones son muy heterogéneas y la extrapolación de los resultados debe hacerse con precaución.

CONCLUSIONES

La utilización de múltiples métodos para medir la adherencia al régimen terapéutico, limita la comparabilidad entre los estudios. Aún no se cuenta con un patrón oro que permita evaluar dicho evento involucrando tanto el tratamiento farmacológico como el no farmacológico. Se requiere unir esfuerzos para la selección de un(os) método(s) que pueda(n) ser empleado en diferentes situaciones de salud o por lo menos en un grupo de personas con procesos de enfermedad que requieren de un tratamiento a largo plazo, que generan mayor discapacidad o mayores costos al sistema de salud y que se adecuen a los diferentes ámbitos, socio-culturales y económicos.

Por su parte, enfermería cuenta con instrumentos tipo auto-informe, basados en etiquetas de resultado del NOC, que le permiten medir el constructo “adherencia terapéutica” más allá de lo farmacológico en las personas con condiciones crónicas, los cuales han sido empleados en varios estudios. Aunque son necesarias más investigaciones que logren evaluar las capacidades psicométricas de dichos instrumentos, para lograr una mayor visibilidad de éste como una alternativa a la hora de medir el régimen terapéutico de una forma integral.

AGRADECIMIENTOS

Vicerrectoría de Investigación y Extensión UIS y Unión Temporal Cardiecol (Conocimiento y acción para reducir la dimensión de la enfermedad cardiovascular en COLOMBIA) con financiación de Colciencias.



1. Real Academia Española. [Página en Internet]. España: DRAE; c2010 [actualizada 16 febrero 2010; consultado 21 marzo 2013]. Disponible en: http://lema.rae.es/drae/?val=adherencia

2. Araneda M. Adherencia al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1, durante la adolescencia. Una perspectiva psicológica. Rev Chil Pediatr. 2009; 80(6): 560-569.

3. Libertad MA. Acerca del concepto de adherencia terapéutica. Rev Cub Salud Publica [revista en la Internet]. 2004 Dic [citado 2013 Ene 16]; 30(4): Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086434662004000400008&lng=es

4. Nogués X, Sorli ML, Villar J. Instrumentos de medida de adherencia al tratamiento. An Med Interna 2007; 24(3):138-41.

5. Haynes RB. Introduction. En: Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL, eds. Compliance in health care Baltimore: John Hopkins University Press; 1979. p. 1-7.

6. García AM, Leiva F, Martos F, García AJ, Prados D, Sánchez et al. ¿Cómo diagnosticar el cumplimiento terapéutico en atención primaria? Medicina de Familia (And). 2000; 1(1):13-19.

7. Organización Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos a largo plazo: Pruebas para la acción. Ginebra: Organización Panamericana de la Salud. 2004.

8. Silva GE, Galeano E, Correa JO. Adherencia al tratamiento. Implicaciones de la no-adherencia. Acta Med Colomb 2005; 30(4): 268-273.

9. Hearnshaw H, Lindenmeyer A. What do we mean by adherence to treatment and advice for living with diabetes? A review of the literature on definitions and measurements. Diabetic Med. 2006; 23(7): 720-8.

10. Gearing RE, Townsend L, MacKenzie M, Charach A. Reconceptualizing medication adherence: six phases of dynamic adherence. Harv Rev Psychiatry. 2011; 19 (4): 177-89.

11. Ho PM, Bryson CL, Rumsfeld JS. Medication Adherence: Its Importance in cardiovascular outcomes. Circulation. 2009; 119: (1)3028-3035.

12. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005; 353 (5): 487– 497.13. Berg KM, Arnsten JH. Practical and conceptual challenges in measuring antiretroviral adherence. J

Acquir Immune Defic Syndr. 2010; 43(1): 1-16.14. Hawkshead J, Krousel-Wood MA. Techniques for measuring medication adherence in hypertensive

patients in outpatient settings: advantages and limitations. Dis Manage Health Outcomes. 2007; 15(2): 109-18.

15. Sumino K, Cabana MD. Medication adherence in asthma patients. Curr Opin Pulm Med. 2013; 19 (1): 49–53.

16. Hommel KA, Mackner LM, Denson LA, Crandall WV. Treatment regimen Adherence in Pediatric Gastroenterology. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 47 (5): 526-543.

17. Williams AB, Rivet K, Bova C, Womack JA. A proposal for quality standards for measuring medication adherence in research. AIDS Behav. 2013; 17 (1): 284–297.

18. Rolley JX, Davidson PM, Dennison CR, Ong A, Everett B, Salamonson Y. Medication adherence self-report instruments: implications for practice and research. J Cardiovasc Nurs. 2008; 23(6): 497-505.

19. Zuñiga JA. Medication adherence in hispanics to latent tuberculosis treatment: a literature review. J Immigrant Minority Health. 2012; 14(1): 23–29.

20. Peralta ML, Carbajal-Pruneda P. Adherencia al tratamiento. Rev Cent Dermatol Pascua 2008; 17(3): 84-8.

http://lema.rae.es/drae/?val=adherencia

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086434662004000400008&lng=es




21. NOC. Clasificación de Resultados de Enfermería. 4 ed. Madrid: Elsevier, 2009.22. Bramley TJ, Gerbino PP, Nightengale BS, Frech-Tamas F. Relationship of blood pressure control

to adherence with antihypertensive monotherapy in 13 managed care organizations. J Manag Care Pharm. 2006; 12(3): 239-45.

23. Holguín L, Correa D, Arrivillaga M, Cáceres D, Varela M. Adherencia al tratamiento de hipertensión arterial: efectividad de un programa de intervención biopsicosocial. Univ. Psychol. 2006; 5(3): 535-547.

24. Llabre MM, Weaver KE, Durán RE, Antoni MH, Mcpherson-Baker S, Schneiderman N. A measurement model of medication adherence to highly active antiretroviral therapy and its relation to viral load in HIV-Positive adults. Aids Patient Care and Stds. 2006; 20 (10): 701-711.

25. Rozenfeld Y, Hunt JS, Plauschinat C, Wong KS. Oral antidiabetic medication adherence and glycemic control in managed care. Am J Manag Care. 2008; 14(2): 71-75.

26. Sorensen JL, Haug NA, Delucchi KL, Gruber V, Kletter E, BatkiS L, et al. Voucher reinforcement improves medication adherence in HIV-positive methadone patients: a randomized trial. Drug Alcohol Depend. 2007; 88(1): 54–63.

27. Briesacher BA, Andrade SE, Fouayzi H, Chan KA. Medication adherence and use of generic drug therapies. Am J Manage Care. 2009; 15 (7): 450-6.

28. Cooper J, Hall L, Penland A, Krueger A, May J. Measuring medication adherence. Popul Health Manage, 2009; 12 (1): 25-30.

29. Hansen RA, Kim MM, Song L, Tu W, Wu J, Murray MD. Comparison of Methods to Assess Medication Adherence and Classify Nonadherence. Ann Pharmacother 2009; 43(3): 413-22.

30. Rodríguez G, Iranzu MC, Berrocal MA, Gómez-Serranillo M. Adherencia al tratamiento antirretroviral: repercusión del número de tomas diarias. Adherence to antiretroviral treatment: repercussion of number of daily doses. Rev Cubana Farm [revista en la Internet]. 2009 Abr [citado 2013 Ene 16]; 43(1): Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003475152009000100008&lng=es.

31. Van de Steeg N, Sielk M, Pentzek M, Bakx C, Altiner A. Drug-adherence questionnaires not valid for patients taking blood-pressure-lowering drugs in a primary health care setting. J Eval Clin Pract. 2009; 15(3): 468-72.

32. Velandia-Arias A, Rivera-Álvarez NL. Agencia de Autocuidado y Adherencia al Tratamiento en Personas con Factores de Riesgo Cardiovascular. Rev. salud pública. 2009; 11(4): 538-548.

33. Uzun S, Kara B, Yokuşoğlu M, Arslan F, Yılmaz MB, Karaeren H. The assessment of adherence of hypertensive individuals to treatment and lifestyle change recommendations. Anadolu Kardiyol Derg. 2009; 9(2): 102-9.

34. Allison SM, Koenig JL, Marhefka SL, Carter RJ, Abrams EJ, Bulterys M, et al. Assessing medication adherence of perinatally HIV-Infected children using caregiver interviews. JANAC. 2010; 21(6): 478–488.

35. Hou MY, Hurwitz S, Kavanagh E, Fortin J, Goldberg AB. Using daily text-message reminders to improve adherence with oral contraceptives: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010; 116(3): 633-640.

36. Adisa R, Fakeye TO, Fasanmade A. Medication adherence among ambulatory patients with type 2 diabetes in a tertiary healthcare setting in Southwestern Nigeria. Pharm Pract. 2011; 9 (2): 72-81.

37. Amado E, Pujol E, Pacheco V, Borras JM. Knowledge and adherence to antihypertensive therapy in primary care: results of a randomized trial. Gac Sanit. 2011; 25(1): 62–67.




38. Galloway GP, Coyle JR, Guillén JE, Flower K, Mendelson JE. A simple, novel method for assessing medication Adherence. J Addict Med.2011; 5(3): 170-174.

39. Huggins JM, Brown JN, Capehart B, Townsend ML, Legge J, Melnyk SD. Medication adherence in combat veterans with traumatic brain injury. Am J Health-Syst Pharm.2011; 68 (3): 254-8.

40. Morilla-Herrera JC, Morales-Asencio JM, Fernández-Gallego MC, Berrobianco E, Delgado A. Utilidad y validez de un instrumento basado en indicadores de la nursing outcomes classification como ayuda al diagnóstico de pacientes crónicos de atención primaria con gestión ineficiente de la salud propia. An Sist Sanit Navar 2011; 34 (1): 51-61.

41. Müller AD, Jaspan HB, Myer L, Hunter AL, Harling G, Bekker LG, et al. Standard measures are inadequate to monitor mediatric adherence in a resource-limited setting. AIDS Behav. 2011; 15(2): 422–431.

42. Song Y, Han HR, Song HJ, Nam S, Nguyen T, Kim MT, Faan. Psychometric evaluation of Hill-Bone medication adherence subscale. Asian Nursing Research.2011; 5(3): 183–188.

43. Harbig P, Barat I, Damsgaard EM. Suitability of an electronic reminder device for measuring drug adherence in elderly patients with complex medication. J Telemed Telecare. 2012; 18(6): 352-356.

44. Heinrich C, Kuiper RA. Using handheld devices to promote medication adherence in chronic illness. JPN.2012; 8(4): 288–293.

45. Mackey K, Parchmana ML, Leykumb LK, Lanhamb, HJ, Noëlb PH, Zeberd JE. Impact of the chronic care model on medication adherence when patients perceive cost as a barrier. Primary Care Diabetes.2012; 6(2): 137–142.

46. Ruppar TM, Dobbels F, DeGeest S. Medication Beliefs and Antihypertensive Adherence among Older Adults: A Pilot Study. Geriatr Nurs. 2012; 33(2): 89–95.

47. Van HA, Neef C, Verberk WW, Van Iperen HP, De Leeuw PW, Van Der Kuy P-HM. Determining the feasibility of objective adherence measurement with blister packaging smart technology. Am J Health-Syst Pharm. 2012; 69(10): 872-9.

48. Vervlo M, Van Dijka L, Santen-Reestmanb J, Van Vlijmenb B, Van Wingerdenb P, BouvycML, et al. SMS reminders improve adherence to oral medication in type 2 diabetes patients who are real time electronically monitored. International Journal of Medical Informatics. 2012; 81(9): 594–604.

49. Wessels AM, Jin Y, Pollock BG, Frank E, Lange AC, Vrijens B, et al. Adherence to escitalopram treatment in depression: a study of electronically compiled dosing histories in the ‘Depression: the search for phenotypes’ study. Int Clin Psychopharmacol. 2012; 27(6): 291–297.

50. White AJ, Kellarb I, Prevostc AT, Kinmonthb AL, Suttond S, Cannyd M, et al. Adherence to hypoglycaemic medication among people with type 2 diabetes in primary care. Primary Care Diabetes. 2012; 6(1): 27–33.

51. Ling H, Ling L, Yan Zhang, Huan L, Xianhong L, Honghong W. Self-Efficacy, Medication Adherence, and Quality of Life Among People Living With HIV in Hunan Province of China: A Questionnaire Survey. JANAC. 2013Volume 24(2): 145–153.

52. Pozo C, Alonso E, Martos MJ, Salvador CM, Martínez MJ. Adherencia al tratamiento en trabajadores de la administración pública: factores relacionados con la salud y el bienestar. Med segur trab [Revista en la Internet]. 2009 Jun [citado 2013 Ene 20]; 55(215): 63-71. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4321/S0465-546X2009000200006.

53. Souza WK, Veiga PC, Porto L, Araújo FA, Lima AL. Self-measurement of blood pressure for control of blood pressure levels and adherence to treatment. Arq Bras Cardiol [Serial on the Internet]. 2012 Feb [cited 2013 Jan 17]; 98(2): 167-174. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2012005000010

http://dx.doi.org/10.4321/S0465-546X2009000200006

http://dx.doi.org/10.4321/S0465-546X2009000200006

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2012005000010

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2012005000010



54. Kemp S, Feely M, Hay A, Wild H, Cooper C. Psychological factors and use of antiepileptic drugs: pilot work using an objective measure of adherence. Psychol Health Med.2007; 12(1):107-13.

55. Krapek K, King K, Warren SS, George KG, Caputo DA, Mihelich K, et al. Medication adherence and associated hemoglobin A1c in Type 2 diabetes. Ann Pharmacother. 2004; 38 (9):1357-62.

56. Wiener L, Riekert K, Ryder C, Wood LV. Assessing medication adherence in adolescents with HIV when electronic monitoring is not feasible. Aids Patient Care Stds.2004; 18(9): 527-38.

57. Braam RL, Uum SH, Lenders JW, Thien T. Bromide as marker for drug adherence in hypertensive patients. Br J Clin Pharmacol. 2008; 65(5): 733–736.

58. Bell DJ, Wootton D, Mukaka M, Montgomery J, Kayange N, Chimpeni P, et al. Measurement of adherence, drug concentrations and the effectiveness of artemether-lumefantrine, chlorproguanil-dapsone or sulphadoxine-pyrimethamine in the treatment of uncomplicated malaria in Malawi. Malar J. 2009; 8(204): 1-11.

59. Hawwa AF, Millership JS, Collier PS, McCarthy A, Dempsey S, Cairns C, et al. The development of an objective methodology to measure medication adherence to oral thiopurines in pediatric patients with acute lymphoblastic leukaemia--an exploratory study. Eur J Clin Pharmacol. 2009; 65 (11): 1105-12.

60. Garvie PA, Wilkins ML, Young C. Medication Adherence in Adolescents With Behaviorally-acquired HIV: Evidence for Using a Multimethod Assessment Protocol. J Adolesc Health. 2010; 47 504–511.

61. Adeyemo A, Tayo BO, Luke A, Ogedegbe O, Durazo-Arvizu R, Cooper RS. The Nigerian antihypertensive adherence trial: a community-based randomized trial. J Hypertens. 2013; 31(1): 201–207.

62. Mullen PD. Compliance becomes concordance. Making a change in terminology produce a change in behavior. BMJ. 1997; 314: 691-2.

63. Grenard JL, Munjas BA, Adams JL, Suttorp M, Maglione M, McGlynn EA, et al. Depression and medication adherence in the treatment of Chronic Diseases in the United States: A Meta-Analysis. J Gen Intern Med. 2011; 26(10): 1175–82.

64. Orozco-Vargas LC. Medición en salud. Diagnóstico y evaluación de resultados. Un manual crítico más allá de lo básico. 1 ed. Bucaramanga: Publicaciones UIS. 2010.

65. Paéz Esteban AN. Factores asociados al control de la hipertensión arterial en la población de hipertensos de estratos 2 y 3 de Bucaramanga. [Tesis Maestría en Epidemiología]. Bucaramanga: Universidad Industrial de Santander; 2011.

66. Romero-Guevara SL, Parra DI, Rojas LZ, Orozco-Vargas LC. 2013 Factores asociados a la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico en personas con hipertensión arterial y/o diabetes mellitus tipo II. Memorias del XXI Coloquio de investigación Enfermería. Cali. Colombia.

67. Achury DM, Sepúlveda GJ, Rodríguez SM, Giraldo, IC. Validez y confiabilidad de un instrumento evaluativo de adherencia en pacientes con falla cardiaca. Enferm Global. 2012; 26:1-9. [En línea] (Consultado el 12 de agosto de 2013). Disponible en: http://revistas.um.es/eglobal/article/view/eglobal.11.2.138461/133311

68. Vollmer WM, Xu M, Feldstein A, Smith D, Waterbury A, Rand C. Comparison of pharmacy-based measures of medication adherence. BMC Health Serv Res. 2012; 12(155):1-8.

http://revistas.um.es/eglobal/article/view/eglobal.11.2.138461/133311

http://revistas.um.es/eglobal/article/view/eglobal.11.2.138461/133311

138

AUTORES

Alexandra García RuedaEnfermera, Magíster en Enfermería con énfasis en salud familiar. Facultad de Salud, Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Anny Moncada Serrano Enfermera. Hospital Universitario de Cartagena. Cartagena, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Ángela Mayerly Cubides Munévar Terapeuta Respiratoria, Magíster en Epidemiología. Universidad del Valle. Universidad Santiago de Cali. Santiago de Cali, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Claudia Patricia Henao LemaFisioterapeuta, Doctora en Discapacidad. Universidad Autónoma de Manizales, Caldas, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

César García BalagueraMédico Cirujano, Ph.D en Salud Pública. Universidad Cooperativa de Colombia. Villavicencio, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Dora Inés ParraEnfermera, Magíster en Enfermería. Facultad de Salud, Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Elizabeth Romero Massa Enfermera, Magíster en Enfermería. Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Heiler Lozada RamosMédico Internista Intensivista, Magíster en Epidemiología. Clínica su Vida. Universidad Santiago de Cali, sede Palmira. Palmira, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Inelda Maria Contreras MéndezEnfermera. Hospital Universitario de Cartagena. Cartagena, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Janeth Carrillo Franco Médica, Ph.D en Salud Pública. Facultad Ciencias para la Salud, Universidad Cooperativa de Colombia. Villavicencio, Colombia.Correo electrónico: [email protected]

Jesús Ortega BolañosMédico Cirujano, Ph.D en Ciencias Sociales, Niñez y Juventud. Universidad de la Salle. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Jorge Enrique Daza AranaFisioterapeuta, Magíster en Epidemiología. Universidad Santiago de Cali. Santiago de Cali, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Leonor Córdoba AndradePsicóloga, Ph.D en Discapacidad. Universidad del Tolima, Ibagué, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Leticia Montero TorresTrabajadora Social, Magíster en Género, Feminismos y Ciudadanía. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: [email protected] Alberto López Romero

139

Enfermero, Magíster en Epidemiología. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Lyda Zoraya Rojas SánchezEnfermera, Ph.D en Metodología de Investigación Biomédica y Salud Pública. Universidad Industrial de Santander. Fundación Cardiovascular de Colombia. Floridablanca, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Lucero LópezEnfermera. Ph.D en Enfermería. Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

María Teresa Fajardo PeñaEnfermera, Magíster en Enfermería Materno Perinatal. Facultad de Salud, Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Martha Isabel Camargo Ramírez Enfermera, Magíster en Salud Pública. Facultad de Salud, Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Mauricio Rojas BetancurSociólogo, Doctor en Ciencias Sociales. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Miguel Ángel Verdugo AlonsoPsicólogo, Doctor en Psicología. Instituto Universitario de Integración en la Comunidad (INICO), Universidad de Salamanca. Salamanca, España. Correo electrónico: [email protected]

Nhora Cataño OrdóñezEnfermera. Mg en Enfermería con énfasis en Salud Familiar. Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Óscar J. MujicaMédico Cirujano, Magíster en Salud Pública. Pan American Health Organization/World Health Organization. Washington D.C., USA. Correo electrónico: [email protected]

Raquel Méndez Villamizar Trabajadora Social, Ph.D en Ciencias Sociales. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Sandra Lucrecia Romero GuevaraEnfermera, Magíster en Enfermería con Énfasis en Cuidado del Paciente Crónico. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Yenny Barreto ZEnfermera. Mg en Salud Pública. Universidad Nacional de Colombia y Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad del Rosario, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Vilma Florisa Velásquez GEnfermera. Mg en Enfermería con énfasis en Salud Familiar. Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

140

EVALUADORES AÑO 2015

Adaucio Ramón Morales PernaleteMédico Cirujano, Ph.D. en Ciencias Médicas. Investigador miembro de la Unidad de Investigación en Salud Pública, Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Barquisimeto, Venezuela. Correo Electrónico: [email protected] Ana Vergara del SolarPsicóloga, Ph.D. en Estudios Sociológicos. Facultad de Psicología, Universidad Diego Portales. Santiago, Chile. Correo electrónico: [email protected]

Angélica Mosqueda DíazEnfermera, Ph.D. en Enfermería. Ministerio de Educación, Universidad Valparaíso. Valparaíso, Chile. Correo electrónico: [email protected]

Anna Ruiz ComellasLicenciada en Medicina y Cirugía, Ph.D. en Medicina. Institut Català de la Salut. Barcelona, España. Correo electrónico: [email protected]

Begoña De la Iglesia MayolPh.D. en Ciencias de la Educación. Universidad de las Islas Baleares. Palma de Mallorca, España. Correo electrónico: [email protected]

Carlos María Figueroa TurienzoMédico, Ph.D. en Pediatría. Servicio de Trasplante de Médula Ósea, Hospital JP Garrahan. Buenos Aires, Argentina. Correo electrónico: [email protected]

Carol Rosario Flores RiveraLicenciada en Educación Física, Ph.D. en Salud Pública. Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile. Santiago, Chile. Correo electrónico: [email protected]

Eugenia del Carmen Urra MedinaEnfermera, Ph.D. en Enfermería. Departamento de Enfermería, Universidad de la Serena. Serena, Chile. Correo electrónico: [email protected]

Guadalupe del Rocío Guerrero LaraMédico, Ph.D. en Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Querétaro. Querétaro, México. Correo electrónico: [email protected]

Javier Yanci Irigoyen Licenciado en Ciencias de la Actividad Física y del Deporte, Ph.D. en Ciencias de la Actividad Física y del Deporte. Facultad de Ciencias de la Actividad Física y del Deporte, Universidad del País Vasco. Vitoria, España. Correo electrónico: [email protected]

Jesús Felipe Uribe PradoLicenciado en Psicología, Ph.D. en Psicología. Facultad de Psicología, Universidad Nacional Autónoma de México. México D.F., México. Correo electrónico: [email protected]

Juan Palomares Cuadros Maestro de Educación Primaria, Ph.D. en Educación Física. Investigador Universidad de Granada, Universidad Internacional de La Rioja. Logroño, España. Correo electrónico: [email protected]

Juana Elvira Suárez ConejeroPh.D. en Sociología. Universidad Nacional Autónoma de México, Grupo Avance Educativo. Cuernavaca, México. Correo electrónico: [email protected]

Karina Natalia CondeLicenciada en Psicología, Ph.D. en Psicología. Universidad Nacional de Mar del Plata. Mar del Plata, Argentina. Correo electrónico: [email protected]

141

Luz María González Robledo Odontóloga, Ph.D. en Ciencias de la Salud Pública. Facultad de Medicina, Universidad Autónoma del Estado de Morelos. Cuernavaca, México. Correo electrónico: [email protected] María Dolores Jiménez FarfánLicenciada Cirujana Dentista, Ph.D. en Ciencias Odontológicas. Facultad de Odontología, Universidad Nacional Autónoma de México. México D.F., México. Correo electrónico: [email protected]

María Eugenia Pico Merchán Enfermera, Mg. en Salud Ocupacional. Departamento de Salud Pública, Facultad de Ciencias para la Salud, Universidad de Caldas. Manizales, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Maribel Báez Lebrón Licenciada en Ciencias Sociales, Ph.D. en Psicología Industrial-Organizacional. Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Puerto Rico. Recinto de Río Piedras San Juan, Puerto Rico. Correo electrónico: [email protected]

Paula Ascorra Costa Psicóloga, Ph.D. en Psicología. Pontificia Universidad de Valparaíso. Valparaíso, Chile. Correo electrónico: [email protected]

Ramiro Eliseo Molina Cartes Médico Cirujano, Mg. Master Public Health Population Dynamics. Vicerrectoría de Asuntos Estudiantiles y Comunitarios, Ministerio de Educación de Chile, Universidad de Chile. Santiago, Chile. Correo electrónico: [email protected]

Ricardo Gómez HuelgasLicenciado en Medicina y Cirugía, Ph.D. en Medicina. Facultad de Medicina de Málaga, Universidad de Málaga, Servicio Andaluz de la Salud. Málaga, España. Correo electrónico: [email protected]

Samuel Atilio Durán Agüero Nutricionista, Ph.D. Nutrición y Alimentos. Universidad San Sebastián. Santiago, Chile. Correo electrónico: [email protected]

Tomás Pedro Pablo Caycho RodríguezPsicólogo, Ph.D. en Psicología. Universidad de San Martín de Porres, Facultad de Psicología y Trabajo Social, Universidad Inca Garcilaso de la Vega. Lima, Perú. Correo electrónico: [email protected]

142

INDICACIONES PARA LOS AUTORES

La Revista Hacia la Promoción de la Salud es una publicación semestral, de carácter científico, indexada en el Índice Bibliográfico Nacional Publindex de COLCIENCIAS; con una distribución nacional e internacional a entidades de carácter académico, asistencial y administrativo del sector salud. Está dirigida a todas aquellas personas naturales o jurídicas con interés en las diferentes áreas propuestas. Tiene como finalidad socializar las experiencias académicas, investigativas, de proyección y de docencia, tanto de docentes como de estudiantes, egresados de pregrado y postgrado, profesionales de las áreas de la salud, sociales y afines del país y del mundo, que realicen aportes para el desarrollo de las siguientes temáticas:

· Conceptualización sobre salud y vida.. Salud pública.· Educación para la salud.· Estilos de vida saludables.· Comunicación social en salud.· Mercadeo social.· Orientación de los servicios de salud.· Políticas públicas saludables.· Ambientes favorables a la salud.· Negociación y manejo de conflictos.· Participación social.· Alianzas estratégicas.· Desarrollo social y humano.· Ciencias sociales y salud.

SECCIONES

La revista contiene las siguientes secciones:

Editorial: punto de vista del Comité Editorial, del editor o de autores invitados.

Artículo de investigación científica y tecnológica: documento que presenta de manera detallada los resultados originales de proyectos terminados de investigación1; debe indicar: introducción, materiales y métodos, resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos y referencias bibliográficas.

1 Tomado de Base Bibliográfica Nacional - BBN Publindex Índice Bi-bliográfico Nacional Publindex – IBN Publindex, febrero de 2010, p. 7.

Artículo de revisión: documento resultado de una investigación terminada en la que se analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no, sobre un campo en ciencia o tecnología, con el fin de dar cuenta de los avances y las tendencias de desarrollo. Se caracteriza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de por lo menos 50 referencias2.

Artículo de reflexión: documento que presenta resultados de investigación terminada desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales3.

SELECCIÓN DE ARTÍCULOS PARA PUBLICACIÓN

El estudio y la selección inicial de los escritos están a cargo del Comité Editorial, que acepta o rechaza los originales, atendiendo a la calidad científica, la concordancia con las temáticas propias de la revista y la vigencia temporal de los resultados. Además, el Comité puede solicitar modificaciones y hacer las recomendaciones que se estimen necesarias para ajustar el documento a las indicaciones de la Revista. Luego de esta revisión, será sometido a evaluación por uno o dos pares académicos externos, quienes emiten un concepto en el cual se acepta el artículo sin cambios, se acepta sujeto a cambios o se rechaza. En el caso en que del concepto de los evaluadores se deriven controversias, estas serán resueltas inicialmente por el Editor de la Revista o de ser necesario se solicitará una segunda o tercera evaluación por pares académicos. Se debe aclarar que la identidad de los autores no es revelada a los evaluadores, ni la de estos a los primeros, es decir, que el proceso es anónimo dado que los evaluadores no conocen los nombres de los autores y viceversa. La recepción de un artículo no implica compromiso con respecto a su publicación. Se acusará recibido del artículo y los originales no se devolverán; por lo tanto, el autor debe dejar copia de todo el material enviado. El proceso de revisión y corrección de los artículos implica un tiempo que debe ser tenido en cuenta por el/los autor/es, en la decisión de envío del mismo.

2-3 Ibídem, p. 7.

143

ENVÍO DEL DOCUMENTO

El documento debe ser enviado al correo electrónico [email protected], dirigido a la Editora de la revista; estar estructurado en Microsoft Word, tipo de fuente Times New Roman, tamaño 11; no exceder las 25 páginas a doble espacio, en tamaño carta; las márgenes deben ser de 3 cm y las páginas se numerarán consecutivamente en la esquina inferior derecha. Adjunto a este envío deberá remitirse el formato de DECLARACIÓN DE COMPROMISO DE AUTORES diligenciado, el cual puede ser consultado en la página web de la revista.

DERECHOS DE REPRODUCCIÓN

Si el documento es aceptado para publicación, los derechos de reproducción serán de la Universidad de Caldas. Como se mencionó, cada artículo debe ir acompañado de una carta de declaración de compromiso de los autores en la cual se especifica que es inédito e indica que los derechos de reproducción son propiedad exclusiva de la revista Hacia la Promoción de la Salud, además de otros aspectos que se encuentran explícitos en el documento, tales como que el artículo no se ha presentado simultáneamente para su publicación en otra revista. Por otra parte, el autor tiene la responsabilidad de obtener los permisos necesarios para reproducir cualquier material protegido por derechos de reproducción y debe especificar con claridad cuál es el cuadro, figura o texto que se citará y la referencia bibliográfica completa. Las opiniones, juicios y puntos de vista expresados por los autores son de su exclusiva responsabilidad y no reflejan los criterios ni la política de la revista.

Aspectos éticos: cuando sea pertinente, se incluirá una explicación sobre los procedimientos seguidos en la investigación a fin de garantizar el cumplimiento de los principios y normas éticas de la Declaración de Helsinki de 1975 y posteriores revisiones, además de la Resolución 8430 de 1993 del entonces Ministerio de Salud de Colombia.

Política de acceso abierto: Los contenidos web de la revista Hacia la Promoción de la Salud de la Universidad de Caldas se distribuye bajo una licencia Creative Commons de Atribución esta licencia permite a otros distribuir, mezclar, ajustar y construir a partir de su obra, incluso con fines comerciales, siempre que le sea reconocida la autoría de la creación original.

PRESENTACIÓN DEL ARTÍCULO

Título y autoresEl título del trabajo debe limitarse a máximo 15 palabras, este no debe contener abreviaturas ni siglas. Debajo del título aparecen los apellidos y los nombres completos de cada autor, centrados y en cursivas; en pie de página se indica: título profesional y el máximo nivel alcanzado, institución donde labora en la cual no se deben presentar abreviaturas ni siglas, ciudad, país y dirección electrónica institucional o corporativa de cada uno de los autores. Se debe jerarquizar en el caso de autor/es con varias afiliaciones institucionales. Es indispensable esta información y solo esta. Omita cargos, grados docentes, reconocimientos, etc. Tener en cuenta que el primer autor será quien quedará registrado en las bases de datos de los diferentes servicios de indexación y resumen. Es indispensable indicar cuál autor se encargará de recibir y enviar la correspondencia, o de lo contrario se asumirá que el primer autor se hará cargo de tal función.

ResumenTodo artículo debe tener un resumen en español, inglés y portugués con una extensión no mayor a 250 palabras. Incluirá objetivos, fechas y lugares de ejecución del estudio, métodos, resultados y conclusiones. No debe incluir abreviaturas y citas bibliográficas. Se debe redactar de forma impersonal, esto es, en la tercera persona del singular.

Palabras claveSe utilizarán solo aquellas aceptadas por bases de datos internacionales, y que pueden ser consultadas en las siguientes direcciones: palabras clave (español): http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm, Key words (inglés): http://www.nlm.nih.gov/mesh/. Los autores deben explicitar que consultaron los descriptores antes mencionados, seguido de la última palabra clave, así: (fuente: DeCS, BIREME); (source: MeSH, NLM); (fonte: DeCS, BIREME). El número de palabras clave presentadas debe ser cinco.

Cuerpo del artículo Los documentos que son resultado de investigación se presentan de la siguiente manera: introducción, materiales y métodos, resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos y referencias bibliográficas.

144

Introducción: indica la justificación y los objetivos de la investigación, incluye un resumen del referente teórico y no incluye resultados ni conclusiones.

Materiales y métodos: describe el tipo de estudio y el diseño del mismo, la población, la técnica de muestreo y la de selección de la muestra; así como los criterios de inclusión y exclusión. Explicitar la técnica, instrumentos y procedimientos utilizados para obtener los datos y analizarlos.

Resultados: presenta los resultados en orden lógico, deben ser concisos y claros. No se repiten en el texto los resultados que se encuentren en las tablas o figuras.

Discusión: se basa en los resultados obtenidos en la investigación, se comenta la relación entre estos y los obtenidos por otros autores, señala las coincidencias y diferencias encontradas y enfatiza en los aspectos nuevos. No repite información incluida en las secciones anteriores. Examina las implicaciones de los hallazgos, sus limitaciones y sus proyecciones en futuras investigaciones.

Conclusiones: indican los hallazgos más relevantes de la investigación desde el punto de vista del objeto de estudio; se recomienda que los objetivos de la investigación se constituyan en el punto de referencia para plantearlas, y que en ellas se involucren las distintas dimensiones del problema.

Agradecimientos: los autores pueden hacer mención a las personas y colaboradores, así como a instituciones financiadoras, dependencias e instituciones que apoyaron la ejecución de la investigación.

Referencias bibliográficas: se elaborarán ajustadas a las Normas Vancouver: se indican en el texto numeradas consecutivamente en el orden en que aparezcan, con números arábigos colocados entre paréntesis. La lista de referencias se iniciará en una hoja aparte al final del artículo. Consulte la lista de publicaciones periódicas del Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html) para la abreviatura exacta de la revista citada; si la revista no aparece, escriba el título completo de la revista.

Cuadros y figurasLos cuadros y figuras deben contener un título breve, lugar, fecha y fuente, y en los casos necesarios se debe

aclarar si es una elaboración propia. El encabezamiento de cada columna del cuadro debe tener la unidad de medida. No se aceptan tablas y gráficos en formato de imágenes. Las ilustraciones (gráficos, diagramas, dibujos, mapas, fotografías, entre otras) y los cuadros deben llevar sus respectivas leyendas y títulos, numerarse consecutivamente y su número no debe exceder a cuatro ilustraciones por artículo. Cada una de las ilustraciones deberá ser incluida en el texto donde corresponda y realizar su debida citación.

Para las ilustraciones que no hayan sido producidas por los autores o hayan sido tomadas de una revista, libro, sitio de internet o similares, sobre los cuales existan derechos de autor, se deberán obtener los permisos necesarios para reproducir el material, ante lo cual deberán acompañarse de la autorización escrita por parte de la respectiva editorial o los autores.

Abreviaturas y siglasSe utilizarán lo menos posible y preferiblemente aquellas que son reconocidas internacionalmente. Cuando se citan por primera vez en el texto, deben ir precedidas de la expresión completa.

Notas a pie de página Debe ser limitado a comentarios y aclaraciones del autor.

Las comunicaciones personales deben indicarse entre paréntesis en el cuerpo del texto (no en notas al pie) e indicar fecha e institución de quien da la comunicación.

Evitar la inclusión de documentos no publicados, incluso si han sido presentados en conferencias o congresos, artículos enviados para publicación que no han sido aceptados y resúmenes. Si es absolutamente necesario citar fuentes no publicadas, estas deben ser mencionadas en el texto entre paréntesis.

Para mayor información comunicarse con:

Universidad de Caldas, Facultad de Ciencias para la Salud. Revista Hacia la Promoción de la Salud, Consuelo Vélez Álvarez. Edificio Miguel Arango Soto. Carrera 25 No. 48-57. Teléfono 8783060 extensiones 31131.

Algunos apartes fueron tomados de la Revista de Salud Pública -Journal of Public Health-. Vol. 9 No. 2, Información e Instrucciones a los Autores.

145

AUTHOR GUIDELINES

The Hacia la Promoción de la Salud (Towards Health Promotion) Journal is a semester publication of scientific character, indexed in the COLCIENCIAS National Bibliographical Index Publindex, with national and international distribution to academic institutions, assistance institutions, and administrative establishments form the health area. It is addressed to those entire natural or corporate entity interested in the different areas proposed. Its purpose is to socialize the academic, research, projection and teaching experiences of both professors and students, undergraduate and graduate alumni; health, social and compatible area professionals of the country and the world who contribute to the development of the following topics:

· Conceptualization on health and life· Public Health· Health education· Healthy life styles· Social communication in health· Social marketing· Health services orientation· Healthy public policies· Favorable health environments· Negotiation and conflict resolution· Social participation· Strategic alliances· Social and human development· Social Sciences and health

SECTIONS

The journal contains the following sections:

Editorial: point of view of the Editorial Committee, the publisher or invited authors.Scientific and technological research article: document that explicitly presents the original results of finished research projects1; it must include: introduction, materials and methods, results, discussion, conclusions acknowledgements, and references.

1 Taken from National Bibliographical Base –NBB Publindex Bib-liographical Index NacionalPublindex - IBN Publindex, August of 2006, p. 7.

Article of revision: document resulting from a finished research in which the results of published or unpublished scientific or technological research are analyzed, systematized and integrated, with the purpose of shedding light on the advances and development tendencies. It is characterized by the presentation of a careful bibliographical revision of at least 50 references.2

Reflection article: document that presents finished research results from the author’s analytical, interpretative or critical perspective on a specific subject, resorting to original sources.

ARTICLE SELECTION FOR PUBLICATION

The study and the initial selection of writings are the responsibility of the Editorial Committee, which accepts or rejects the original texts based on the scientific quality, the agreement with the topics suitable for the Journal, and the relevance in time of the results presented. In addition, the Committee can ask for modifications and make the corrections they consider necessary to adjust the document so that it fits the journal requirements. After this revision, the article will be put under evaluation by one or two external Academic Peers who will express a concept in which the article is accepted without changes or it is rejected. In the case the evaluators’ concept derives in controversies, these will be resolved by the Journal Editor initially or, if it is necessary, a second or third evaluation by Academic Peers will be requested. It is necessary to clarify that neither the authors’ identity will be revealed to the evaluators, nor the evaluators’ identity will be revealed to the authors. This is to say it is an anonymous process since evaluators do not know the authors’ names and vice versa. The reception of an article does not imply any commitment regarding its publication. Acknowledge receipt of the article will be given and original articles will not be returned, therefore, the author(s) must keep a copy of all material sent. The article revision and correction process implies some time that must be taken into consideration by the author(s) when they make the decision to send the article.

2-3 Ibídem, p. 7.

146

ARTICLE SHIPMENT

The document must be sent to the email: [email protected], addressed to the Journal editorial. It must be structured in Microsoft Word, Times New Roman, font size 11, and it must not exceed 25 double spaced, letter size pages. Margins must be 3 cm and pages must be consecutively numbered in the bottom right corner. Attached to this remittance, the completed AUTHORS’ COMMITMENT DECLARATION format, which can be consulted in the Journal webpage, must be attached.

REPRODUCTION RIGHTS

If the document is accepted for publication the reproduction rights will belong to Universidad de Caldas. As mentioned before, each article must include the authors’ letter of commitment specifying that the text is unedited, and indicating that the reproduction rights are exclusive property of the Hacia la Promoción de la Salud Journal, in addition to other aspects which are explicit in the document such as that the article has not been simultaneously submitted for publication to another Journal. On the other hand, the author is responsible for obtaining the necessary permits to reproduce any material protected by reproduction rights and must clearly specify the picture, figure or text that will be cited and its complete bibliographical reference. The opinions, judgments and points of view expressed by the authors, are of their exclusive responsibility and they reflect neither the criteria nor the Journal policy.

Ethical aspects: Whenever pertinent, an explanation, on the procedures followed in the research will be included in order to guarantee the fulfillment of the principles and ethical norms of the 1975 Declaration of Helsinki and later revisions, in addition to Resolution 8430 of 1993 from the Colombian Ministry of Health.

Open access policy: Web content of Hacia la Promoción de la Salud journal of Universidad de Caldas is distributed under an Attribution Creative Commons License which allows others to distribute, mix, adjust and build from the authors’ work, even for commercial purposes, whenever the authorship of the original creation be recognized.

ARTICLE PRESENTATION

Title and authorsThe title of the work must not exceed 15 words and it may not include abbreviations or acronyms. Each author’s full name must appear centered and in italics under the title. As a footnote, the professional degree, the highest professional title obtained by the author, the institution where the author works, the city, country and institutional or corporative electronic mail address of each author must be included. In the case of authors with affiliations to several institutions they must be arranged in order of importance. This information, and only this information, is indispensable. Avoid including positions, teaching degrees, recognitions, etc. It must be taken into account that the first author’s name will be the one appearing registered in the data bases in the different indexing and abstract services. It is necessary to indicate which author will be responsible for receiving and sending correspondence; otherwise it will be assumed that the first author will be responsible for such function.

Abstract All articles must have an abstract in Spanish, English and Portuguese, with an extension no greater than 250 words. It must include objectives, dates and places where the study was carried out, methods, results and conclusions. It should not include abbreviations and reference citations. It must be written in an impersonal manner, this is to say in the third person singular.

Key wordsOnly the key words accepted by international data bases which can be consulted in the following web pages can be used: Key words (Spanish): http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm, Key words (English): http://www.nlm.nih.gov/mesh/ The author(s) must explain that they consulted the descriptors mentioned above as follows: (Source: DeCs, Bireme); (source: MeSH;NLM). The number of keywords presented must be 5.

Body of the articleThe documents which are the result of research are presented as follows: introduction, materials and methods, results, discussion, conclusions, acknowledgements and references.

147

Introduction: Indicates the justification and the objectives of the research; it includes a summary of the theoretical framework without including results or conclusions.

Materials and methods: Describes the type of study and its design, the population, the sampling technique and the sample selection as well as the inclusion and exclusion criteria. It explains the technique, instruments, and procedures used to obtain and analyze data.

Results: Presents the results in a logical, concise and clear sequence. The results found in tables or illustrations should not be repeated within the text.

Discussion: It is based on the results obtained through the research process, as well as the relation between these and the results obtained by other authors. It points out the coincidences and differences found and emphasizes on the new aspects found. It does not repeat information included in previous sections. It examines the implications of the findings, their limitations and their projections in future research.

Conclusions: Indicate the research most relevant findings from the point of view of the object of study. It is recommended that the research objectives become the point of reference to suggest them and that the different dimensions of the problem be involved in them.

Acknowledgements: the authors can mention people and collaborators, as well as financing institutions, departments and institutions that supported the carrying out of the investigation.

References: References must be developed following the Vancouver Norms: they must be indicated in the text, consecutively numbered in the order in which they appear, using Arabic numbers in parenthesis. The list of references will begin on a separate page at the end of the article. Please consult the Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html periodical publications list for the exact abbreviations of the cited journal. If the journal is not listed, write its complete title name.

Graphs and figuresThe graphs and figures must contain a brief title, place, date the source, and when necessary, clarify if it is your own design. The heading of each column

of the table must include the unit of measurement. Tables and graphics in image format are not accepted. The illustrations (graphics, diagrams, drawings, maps, photographs, etc.) and the tables must include their respective footnotes and titles, they must be consecutively numbered, and their number must not exceed four illustrations per article. Each illustration must be included in the text where it corresponds and its appropriate citation must also be included.

For illustrations that have not been produced by the authors or that have been taken from a Journal, a book, an internet website or the like, on which there are copyrights, the necessary permissions to reproduce the material must be obtained, in which case the written authorization by the respective publishing house or the authors must be attached.

Abbreviations and AcronymsAbbreviations will be used the least amount of times possible, and preferably only internationally recognized ones must be used. When they are cited for the first time in the text, they must be preceded by the complete expression.

Footnotes Footnotes must be limited to the author’s comments and explanations.

Personal communications must be indicated in the body of the text, in parenthesis (not in footnotes), with date and name of institution of the person presenting the communication.

Avoid the inclusion of unpublished documents, in spite of their presentation in conferences or congresses, articles or abstracts sent for publication that have not been accepted and abstracts. If it’s absolutely necessary to cite unpublished sources, these must be mentioned in the text in parenthesis.

For more information contact:Universidad de Caldas, Facultad de Ciencias para la Salud. Revista Hacia la Promoción de la Salud, Consuelo Vélez Álvarez. Edificio Miguel Arango Soto. Carrera 25 No. 48-57. Teléfono 8783060 extensiones 31131.

Some sections were taken from Journal of Public Health-, Vol.9 No. 2 Information and instructions for Authors.

http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html

http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html

148

INDICACÕES PARA OS AUTORES

A revista em direção à promoção da Saúde é uma publicação semestral, de caráter cientifico indexada no índice Bibliográfico Nacional Publindex de COLCIENCIAS; edita-se no Departamento de Saúde Publica da Universidade de Caldas desde 1993, com uma distribuição nacional e internacional a organizações de caráter acadêmico, assistencial e administrativo do setor de saúde. Está dirigida a todas aquelas pessoas naturais e ou jurídicas com interes nas diferentes áreas propostas. Tem como finalidade socializar as experiências acadêmicas, investigativas, de projeção e de docência, quanto de docentes como de estudantes, pré-graduação, de postgraduação, profissionais das áreas de saúde, sociais e afines aos países e de outros no contexto mundial, que realizem aportes ao desenvolvimento das seguintes temáticas.

· Conceituar sobre saúde e vida.. Saúde pública· Educação para a saúde.· Estilos de vida saudáveis.· Comunicação social em saúde.. Marketing social· Orientação dos serviços de saúde. · Política publica saudável.· Ambientes favoráveis à saúde.· Negociação e manejo de conflitos.· Participação social. · Alianças estratégicas. · Desenvolvimento social e humano.· Ciências sociais e saúde.· Assuntos acadêmicos.

SECÕESA revista contém as seguintes seções:

Editorial: ponto de vista do Comitê Editorial, do editor ou de autores invitados.

Artigo de investigação cientifica e tecnológica: documento que apresenta de maneira detalhada os resultados originais dos projetos terminados de investigação1 deve indicar: introdução, materiais e métodos, resultados, discutição, conclusões e agradecimentos e referencias bibliográficas.

1 Tomadou daBase Bibliográfica Nacional - BBN Publindex Índice Bibliográfico Nacional Publindex – IBN Publindex, agosto de 2006, p. 7.

Artigo de revisão: documento resultado duma pesquisa terminada onde se analisam sistematizam e integram os resultados de pesquisas publicadas ou não publicadas, sobre um campo em ciência ou tecnologia, com o fim de dar conta dos avances e as tendências de desenvolvimento. Caracteriza-se por apresentar uma cuidadosa revisão bibliográfica de por o menos 50 referencias2.

Artigo de reflexão: documento que apresenta resultados da pesquisa terminada desde uma perspectiva analítica, interpretação ou critica do autor, sobre um tema especifico, recorrendo a fontes originais3.

Assuntos Acadêmicos: apresenta informação relacionada com temas de interes da área: normatividade, regulamentação, convocatórias e eventos científicos.

SELECÃO DE ARTICULOS PARA PUBLICACÃO

O estudo e a seleção inicial dos escritos estão a cargo do Comitê Editorial, a qual aceita ou rechaça as originais, atendendo á qualidade cientifica e á concordância com as temáticas próprias da revista e a vigência temporal dos resultados. Além o comitê pode solicitar modificações e fazer as recomendações que estimam necessárias para ajustar o documento às indicações da revista. Logo desta revisão, será submetido à avaliação por um ou dois pares acadêmicos externos, que emitem um conceito no qual se aceita o artigo sem câmbios, aceita se sujeito a câmbios ou se rejeita. No caso em que do conceito dos e avaliadores se derivem controvérsias, estas serão resultas inicialmente pelo Editor da Revista ou de ser preciso se solicitará uma segunda ou terceira avaliação pelos pares acadêmicos. Se deve aclarar que a identidade dos autores não é revelada aos avaliadores, nem a destes aos primeiros, é dizer, que o processo é anônimo já que os avaliadores não conhecem os nomes dos autores vice-versa.

A recepção dum artigo não implica compromisso com respeito a sua publicação. Acusara se recebido do artigo e os originais não voltaram se, portanto, o autor deve deixar copia de todo o material enviado. O processo de

2 Ibídem, p. 7.3 Ibídem, p. 7.

149

revisão e correção dos artigos implica um tempo que deve ser tido em conta pelo/autor/é, na decisão de envio do mesmo.

ENVIO DO DOCUMENTO

O documento deve ser enviado ao endereço eletrônico [email protected] dirigido à Editora da revista; estar estruturado em Microsoft Word tipo de fonte Times New Roman, tamanho 11; não exceder as 25 pagina e dobre espaço, em tamanha carta; as margens devem ser de 3 cm e as paginas numeram se consecutivamente no canto inferior direito. Adjunto a este envio devera remitir se o formato de Declaração de Compromisso de Autores diligenciado, o qual pode ser consultado na pagina web da revista.

DIREITOS DE REPRODUÇÃO

Se o documento é aceito para a publicação os direitos de reprodução serão da Universidade de Caldas. Como mencionou se cada artigo deve ir acompanhado duma carta de declaração de compromisso dos autores onde especifica que é inédito, e indica que os direitos de reprodução são propriedade exclusiva de a Revista para a Promoção da Saúde, além de outros aspetos que se encontram explícitos no documento, Tais como que o artigo não se tem apresentado simultaneamente para sua publicação na outra revista Por outra parte, o autor tem a responsabilidade de obter a permissão necessária para reproduzir qualquer material protegido por direitos de reprodução e deve especificar com caridade qual é o quadro, figura o texto que se citara e a referência bibliográfica completa. As opiniões, juízos e pontos de vista expressados pelos autores, são de sua exclusiva responsabilidade e não refletiam os critérios nem a política da revista.

Aspectos éticos: quando seja pertinente, incluirá se uma explicação, sobre os procedimentos seguidos na pesquisa a fim de garantir o cumprimento dos princípios e normas éticas da Declaração de Helsinki de 1975 e posteriores revisões, além da Resolução 8430 de 1993 do então, Ministério de Saúde de Colômbia.

Política de acesso aberto: Conteúdo Web Revista Para a Promoção da Saúde da Universidade de Caldas é distribuído sob licença Creative Commons Atribuição

esta licença permite que outros distribuam,

remixem, adaptem e criem a partir do seu trabalho, mesmo para fins comerciais, desde que lhe atribuam o devido crédito pela criação original.

APRESENTACÃO DO ARTICULO

Títulos e autoresO título do trabalho deve limitar se a máximo 15 palavras, este não deve conter abreviaturas nem siglas. Debaixo do titulo aparecem os sobrenomes e os nomes completos de cada autor centrado e em cursiva; em pé de pagina indica se: titulo profissional e o máximo nível alcançado, instituição onde trabalha na qual não se deve apresentar abreviaturas nem siglas, cidade, país e endereço eletrônicos institucionais ou corporativos de cada um dos autores. Deve se hierarquizar no caso de autor/ou autores com varias afiliações institucionais. É indispensável esta informação e só esta. Omita cargos, graus docentes, reconhecimentos, etc. Ter em conta que primeiro autor será quem ficara registrado nas bases de dados dos diferentes serviços de indexação e o resumo. É indispensável indicar qual autor se encarregara de receber e enviar a correspondência, ou do contrário se assumirá que o primeiro autor se fará cargo de tal função.

ResumoTudo artigo deve ter um resumo em espanhol, inglês e português, com uma extensão não maior a 250 palavras. Incluída objetivos, datas e lugares de execução do estudo, métodos, resultados e conclusões. Não deve incluir abreviaturas e citas bibliográficas. Deve se redigir de forma impessoal, isto é, na terceira pessoa do singular.

Palavras chaveUtilizaram se só aquelas aceitadas por bases de dados internacionais as que podem ser consultadas nos seguintes endereços: palavras chave, (espanhol): http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm, Key Words, (inglês):http://www.nlm.nih.gov/mesh/. O autor deve explicar que consultou os descritores antes mencionados, seguido da última palavra chave, assim: (fonte:IREME); (source: MeSH, NLM); (fonte: DeCS, BIREME). O número de Palavras clave presentadas deve ser cinco. Corpo do articuloOs documentos que são resultados de pesquisa apresentam se da seguinte maneira: Introdução,


150

materiais, e métodos, resultados, discutição, conclusões, agradecimentos e referencias bibliográficas.

Introdução: indica a justificação e os objetivos do artigo da pesquisa, inclui um resumo do referente teórico, não incluí resultados nem conclusões.

Materiais e métodos: descreve o tipo de estudo e desenho do mesmo, a povoação, a técnica de amostragem e a seleção da amostra, assim como os critérios de inclusão e exclusão. Explicar a técnica, instrumentos e procedimentos utilizados para obter os dados e analisar os mesmos.

Resultados: apresentam os resultados em ordem lógicos, devem ser concisos e claros. Não se repete no texto os resultados que encontraram se nas tabelas e figuras.

Discussão: se fundamenta nos resultados obtidos na pesquisa à vez que se encontram a relação entre estes e os obtidos por outros autores, assinala as coincidências e diferenças encontradas e enfatiza nos aspetos novos. Não repete informação incluída nas seções anteriores. Examinam as implicações dos descobrimentos, suas limitações e suas projeções em futuras pesquisas.

Conclusões: indicam os descobrimentos mais relevantes da pesquisa desde o ponto de vista do objeto do estudo; recomenda se que os objetivos da pesquisa se constituem no ponto de referência para desenhar e que em elas envolvem se as distintas dimensões do problema.

Agradecimentos: os autores podem fazer menção às pessoas e colaboradores, assim como a instituições financiadoras, dependências e instituições que apóiam a execução da sua pesquisa.

Referencias bibliográficas: elaboram se ajustadas à normas Vancouver: Se indicam no texto numeradas consecutivamente no ordem em que apareçam por meio de números arábigos colocados entre parêntesis. As listas de referencias se indicaram numa folha aparte do final do artigo. Consulte a lista de publicações periódicas do Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html) para a abreviatura exata da revista citada; se a revista não aparece, escreva o titulo completo da revista.

Quadros e figurasOs quadros figuras devem conter um titulo breve, lugar, data e fonte, e nos casos necessários deve se aclarar se é uma elaboração própria. O título de cada coluna na tabela deve ser a unidade de medida. Não se aceitam tabelas e gráficos e formato de imagens. As ilustrações (gráficos, diagramas, desenhos, mapas, fotografias, entre outras) e os quadros devem levar suas respectivas lendas e títulos, numerar se consecutivamente o seu número não deve exceder quatro ilustrações por artigo. Cada uma de as ilustrações deverá ser incluída no texto onde corresponda e realizar a devida citação.

Para as ilustrações que não tinham sido produzidas pelos autores ou tinham sido tomadas de uma revista, livro, site de internet ou similares, sobre os quais existam direitos de autor, se deveram obter a permissão precisas para reproduzir o material, ante o qual deveram acompanhar se da autorização escrita por parte da respectiva editorial aos autores.

Abreviaturas e siglasUtilizaram se o menos possível e preferivelmente aquelas que são reconhecidas internacionalmente. Quando citam se por primeira vez no texto, devem ir precedidas da expressão completa.

Notas a pé de página Deve ser limitado a comentários e aclarações do autor.

As comunicações pessoais devem indicar se entre parênteses no corpo do texto (não nas anotações ao pé) e indicar data e instituição de quem dá a comunicação.Evitar a inclusão de documentos não publicados, incluso se têm sido apresentados em conferencias ou congressos, artigos, enviados para publicação que não tem sido aceitado e resumos. Se for absolutamente necessário citar fontes não publicadas, estas devem ser mencionadas no texto entre parêntesis.

Para maior informação comunicar se com:Universidade de Caldas, Faculdade de Ciências para a Saúde. Revista para a Promoção da Saúde, Consuelo Vélez Alvarez. Prédio Miguel Arango Soto. Carrera 25 No. 48-57. Telefone 8783060 extensões 31131. Alguns apartes foram tomados da Revista de Saúde Pública - -Journal of Public Health-. Vol. 9 No. 2 Informação e Instruções aos autores.

Nombre / Name

Cédula / Identification number

Dirección / Address

Ciudad / City

Departamento / State Código Postal / Zip Code

País / Country

Teléfono / Phone Number

Profesión / Profession

Institución / Employer

Correo Electrónico / E-mail

Dirección de envío / Mailing Address

Mayores informes: Vicerrectoría de Investigaciones y PostgradosUniversidad de Caldas. Calle 65 No. 26 - 10

A.A 275 Manizales - ColombiaTel: 8781500 ext. 11222 - 11442 Fax: ext. 11622

E-mail: [email protected]@ucaldas.edu.co

Último ejemplar recibido / Last issue mailed:

Año/Year Volumen/Volume Número/Number Fecha / Date

FORMATO DE SUSCRIPCIÓN

RevistaHACIA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD

Esta revista se terminó de imprimiren el mes de junio de 2016

Manizales - Colombia