Revista Panel Hospitalario . Enero . Junio 2012

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Director Luis Alberto Martínez Saldarriaga

Junta Directiva AESAPrincipales

Comité Editorial

Asesor internacionalBenjamín Mueller

Coordinación editorialJuan Carlos Arboleda Z.

Diseño Marta Sánchez.

DiagramaciónLiliana Cerón Moná

ImpresiónManchas Litografía

Edición 03Enero – Junio 2012Medellín - Colombia

Panel Hospitalario es una publicación de la Asociación de Empresas Sociales del Estado de Antioquia – AESA-

Los contenidos de los artículos no comprometen ni representan necesariamente las opiniones de la Asociación de Empresas Sociales del Estado de Antioquia – AESA-. Y son responsabilidad de sus autores.

Doctor Luis Hernán Sánchez

Doctor Jorge Iván Valencia BedoyaDoctora Alexandra Zapata OrtizDoctor Fernando León Tobón Doctor Alberto González Palacio Doctor Salvador Berrocal Emiliano García Uscategui

Suplentes

Javier Arteaga

Doctor Jorge Castro Quintero

Doctor Juan David Rodríguez Q.

Carlos Mario Ramírez RamírezCarlos Enrique Cárdenas Rendón Carlos Enrique Yepes DelgadoDoctor Luis Hernán Sánchez Leopoldo Giraldo Velásquez Juan Carlos Arboleda ZapataLuis Alberto Martínez Saldarriaga

Doctor Jorge Alberto Mira Bustamante Doctor Jorge CaroDoctor Cesar Augusto Arango SernaDoctor Hernán Darío Aguilar Doctor Harlyn Darío David Doctor Rodrigo R. Fernández Fernández

Conte

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o Editorial.....................................................................................................................4

Actualidad

La salud en Colombia 20 años después de la asamblea Nacional Constituyente..... 6

Constitución 20 años. Acción de Tutela en salud crónica de una iusfundamentalidad anunciada................................................................................11

EPS entre la realidad fáctica y la revelación de bajas rentabilidades......................17

Los prestadores de servicios de salud después de la ley 1438................................33

Debate

Biológicos y biotecnológicos: Una oportunidad para Colombia ............................47

Panel Central

Futuro de la inspección, vigilancia y control en el sistema de salud Colombiano..38

Seguridad sanitaria entre cortinas de humo................................ ............................55

Entrevista

Prioridades para el nuevo Ministerio de salud ........................................................57

Retos grandes en salud para nueva administración departamental de Antioquia....62

Medellín en salud camino a una visión de región...................................................73

EditorialEditorial

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Quince años de lucha, y la tarea continúa

En 1996, sólo tres años después de haber sido expedida la ley 100 que reformó el sistema de salud colombiano, un grupo de gerentes de hospitales antioqueños vieron la necesidad de crear una asociación que defendiera la continuidad de los hospitales públicos, respondiendo así ante lo que se avizoraba como un panorama oscuro que se extendía sobre las entonces nuevas Empresas Sociales del Estado -ESE-; No estaban equivocados, las nubes se han prolongado durante toda la vigencia de la ley, las tormentas no han faltado, y el sol no parece querer salir.

La Asociación de Empresas Sociales del Estado de Antioquia – AESA –, ha promulgado desde su creación la defensa de los hospitales públicos, pero no como una bandera adoptada a ultranza frente a los cambios que introdujo la ley 100, sino bajo el convencimiento, que la realidad ratifica día a día, de que la figura de la prestación de servicios de salud desde el sector público es una necesidad sine qua non es imposible que los colombianos puedan ejercer el derecho constitucional a la salud.

El modelo adoptado por los legisladores de la década del noventa para el sistema sanitario colombiano, privilegió el concepto de mercado sobre el goce efectivo del derecho fundamental a la salud, lo cual condujo irremediablemente a la aparición de barreras de acceso, a la detención del flujo de los recursos con el fin de ponerlos a rentar en el sistema financiero, a la creación de oligopolios basados en una perversa integración vertical centrada en las zonas económicamente más atractivas, dejando simultáneamente en el olvido a las regiones más pobres del país. Condujo también a una focalización de los servicios en la atención de carácter curativo, dejando de lado a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, acciones que no por no mostrar alicientes rentísticos fueron rezagadas al ostracismo.

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Los ú l t imos t res años han s ido especialmente duros para el sistema de salud colombiano, a pesar de las voces que desde sucesivos gobiernos se esfuerzan por acallar una crisis que los ciudadanos de a pie, y los prestadores públicos y privados, viven de manera ininterrumpida. En 2010 la declaración de una emergencia social motivada por el reclamo de las aseguradoras por más recursos, terminó en un rechazo generalizado del pueblo colombiano que salió a marchar a las calles protestando contra su contenido por lesivo y atentatorio del derecho a la salud. La Corte Constitucional respaldó al pueblo y la declaró inexequible.

En 2011 el nuevo Congreso afrontó el tema con la expedición de la ley 1438 que reformó algunos aspectos operativos de la ley 100. Sin embargo, la avalancha que amenazó con derrumbar todo el sistema se p resen tó cuando inves t igac iones provenientes de la Superintendencia de Sociedades, la Contraloría General de la República, la Fiscalía General de la Nación, e incluso, la normalmente inactiva Superintendencia Nacional de Salud, mostraron a la nación como los recursos del sistema habían sido sistemáticamente saqueados. Los colombianos sintieron que sus bolsillos habían sido esquilmados por algunas “aseguradoras” (como era de prever por el énfasis economicista dado en la ley 100), que habían agarrado al sistema de salud no motivados por el interés patriótico o altruista de darle salud y bienestar a los colombianos, sino para enriquecer sus arcas privadas incluso con inversiones en el exterior pagadas con dineros públicos y que continúan siendo motivo de investigación.

Frente al panorama, evidentemente oscuro, la vigencia del papel de AESA de defender a los hospitales públicos es innegable; quince años después, se hace más necesario trabajar en torno a una reforma radical y

verdaderamente estructural del sistema de salud colombiano. Propuestas incluidas en la ley 1438 como la reorientación del modelo de salud basado en la estrategia de la Atención Primaria en Salud Renovada, la organización de los prestadores en Redes Integradas de Servicios de Salud – RISS –, son pasos importantes en la dirección correcta, pero no son suficientes. Falta profundizar en una reforma real que toque las fuentes de financiamiento, dar una discusión amplia y de cara al país frente a una intermediación que copta enormes recursos sin que sus aportes sean significativos, disminuir la altísima fragmentación que tiene el sistema, clarificar los alcances del “derecho a la salud” para llegar a unos planes de beneficios justos y equitativos, y fortalecer a la red de prestadores públicos, que deben ser el bastión para que el Estado garantice el verdadero goce efectivo del derecho fundamental y constitucional de la salud a las mayorías de connacionales que habitan las regiones más pobres, apartadas y olvidadas del territorio. Por todo eso trabaja AESA, y son sus motivaciones para continuar adelante.

En esta tercera edición de la Revista Panel Hospitalario, además de los artículos que analizan la situación actual del sistema de salud en componentes esenciales como el manejo de los medicamentos, y las implicaciones de la ley 1438, quisimos abordar también a través de una serie de entrevistas con personajes que serán protagonistas del devenir del sistema durante los próximos años, varios temas relacionados con el futuro mediato del sector y frente a los cuales los lectores deberán sacar sus propias conclusiones. Quisimos

Luis Alberto Martínez SaldarriagaDirector Ejecutivo AESA

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ActualidadActualidad

Juan Carlos Arboleda Z.

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La salud en Colombia, 20 años después de la

Nacional ConstituyenteAsamblea A veinte años de expedida la Constitución de 1991, uno de los presidentes de la Asamblea Nacional Constituyente, Antonio Navarro Wolf, explica el accionar de los asambleístas frente a la seguridad social y mira el estado actual del sistema de salud colombiano.

La década de los años 90 comenzó con una agitación política de tal magnitud, que las que entonces eran nuevas generaciones miraban desesperanzadas hacia un futuro en el cual sólo la violencia parecía reinar.

El proceso electoral llevó al solio de Bolívar a un casi desconocido político risaraldense que era catapultado al poder por las palabras de un adolescente, quien, en medio de la lluvia, el llanto y los gritos lastimeros proferidos por la multitud en el Cementerio Central de Bogotá durante el sepelio de Luis Carlos Galán Sarmiento, le transfería las “banderas” del inmolado líder, su padre, hasta pocas horas antes candidato a la presidencia de la república, a un hombre sin mucha experiencia que tendría que afrontar una más de las enormes crisis que han rodeado los 200 años de historia “independiente” de Colombia.

El asesinato de Luis Carlos Galán no fue el único en aquella contienda electoral. Bernardo Jaramillo Ossa, candidato por la Unión Patriótica, y Carlos Pizarro León-Gómez, por el M-19, habían corrido la misma suerte al ser acribillados como especie de colofón a un proceso de cese al fuego con las Farc, y de tratados de paz con el M-19, movimientos a los cuales representaban en la carrera presidencial respectivamente.

Cuando las sombras parecían tragarse al país - hasta entonces todavía del Sagrado Corazón de Jesús - una

Periodista.Coordinador Editorial Revista Panel Hospitalario

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iniciat iva concitó las esperanzas n a c i o n a l e s : C A M B I A R L A CONSTITUCION, fue el grito que sin pensarse mucho partió de las aulas de a lgunos c l aus t ros un ive r s i t a r ios capitalinos, como si la culpable de todos los males nacionales fuera la Constitución de 1886. Sin embargo, en lo que si tenían razón los propulsores de la iniciativa, aunque posiblemente ellos no lo supieran, era que Colombia necesitaba un nuevo pacto social, y en esa medida la Asamblea Nacional Constituyente de 1991, citada luego de un proceso conocido como la séptima papeleta, y avalada por Cesar Gaviria Trujillo como presidente de la república, permitió que en un mismo lugar se sentaran por primera vez delegados de las más diferentes raigambres para pensar como debería funcionar el país.

Como una estrategia para mostrar el pluralismo que Colombia necesitaba para lograr una reconciliación, imposible hasta el momento, la presidencia de la Asamblea le fue asignada a un triunvirato: Álvaro Gómez Hurtado en representación de los más rancios abolengos criollos, Horacio Serpa Uribe como delegado de la clase política, y Antonio Navarro Wolf, uno de los pocos dirigentes que sobrevivían de los atentados cometidos contra la izquierda desmovilizada de los grupos armados, y que representaba a las corrientes desmovilizadas. Han pasado 20 años de expedida la Constitución del 91 y su vida política no ha sido fácil, cada uno de los gobiernos que han operado bajo su egida le han aplicado reformas según conveniencias personales, pero siempre mostradas como de “interés nacional”. Los miembros de triunvirato han tenido un camino ambivalente, Álvaro Gómez Hurtado fue asesinado, puesto que la violencia no despareció con la nueva

Constitución, como se pretendía, Horacio Serpa ha intentado llegar a la presidencia de la República en varias oportunidades, pero se ha conformado con la gobernación de Santander, y Antonio Navarro Wolf ha sido alcalde de Pasto, Gobernador de Nariño, secretario de gobierno de Bogotá, secretario de gobierno de Bogotá, y conversó con Panel Hospitalario:

PANEL HOSPITALARIO: En 1991 d u r a n t e l a re d a c c i ó n d e l a Constitución, no se le dio un carácter de derecho fundamental a la salud, eso ha generado discusiones que persisten y luchas para lograr su reconocimiento

ANTONIO NAVARRO WOLF: Lo que pasó fue que la Constitución del 91 se hizo en el momento en que había caído el muro de Berlín, y estaba en pleno auge una concepción, que ya fracasó a f o r t u n a d a m e n t e , q u e e r a e l neoliberalismo, y así como fracasó el socialismo estatista del siglo XX, hoy, veinte años después de la Constitución, podemos decir que el modelo neoliberal se agotó. Sin embargo en ese momento estaba en auge, y si bien la Constitución no obliga que los servicios de salud los presten operadores privados, si lo permite.

La decisión fue el resultado de una negociación que se hizo en ese entonces. Pero lo interesante es que sin necesidad de efectuar cambios constitucionales, hoy se puede hacer que el servicio de salud sea una obligación estatal, porque se permite adoptar una u otra opción, lo que pasa es que todos los desarrollos a través de l eyes y decre tos pos te r io res , empezando por el gobierno de ese momento del ex presidente Cesar

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Gaviria, impusieron la concepción de la “apertura económica” al modelo neoliberal y argumentaron que si los recursos eran administrados por el sector privado no se iban a perder, los últimos r e s u l t a d o s q u e h e m o s v i s t o (investigaciones a la salud en el 2011) muestran todo lo contrario.

Yo fui ministro de salud cuando teníamos el modelo de la ley 10 y había corrupción en el Instituto del Seguro Social, y había privatización por la vía de los políticos dueños de hospitales y del ISS en las regiones, sin embargo, comparando la corrupción de hace 20 años con la de hoy, es mucho más grande la actual. Las cifras que salen a la luz pública, las cantidades de dinero que se están perdiendo, han venido a demostrar que el sector privado puede ser más corrupto aun que los políticos tradicionales de este país.

PH: El actual modelo administrativo de la salud en Colombia parte de la figura del aseguramiento, ¿cambiar la estrategia podría corregir los problemas?

ANW: El país lo que necesita es tener un seguro público de salud; no creo que podamos volver al sistema antiguo de subsidio a la oferta, yo fui ministro de salud cuando eso existía, y era muy racional, pero realmente la idea de que lo publico por si solo siempre es bueno hay que revisarla. Muchas veces lo publico está capturado por sectores privados o por sectores políticos, la salud en el departamento del Atlántico, por ejemplo, tenía dueño y se llamaba José Name Terán, de ahí que ese sistema de subsidio a la oferta que existía con la ley 10 tuviera muchas falencias.

Me parece que el concepto del aseguramiento es bueno porque le da un

derecho al ciudadano, lo que está mal es el galimatías espantoso que armaron con la ley 100 al introducir aseguradoras privadas movidas por el animo de lucro detrás de la prestación de los servicios de salud, y eso es lo que hay que modificar. Yo he propuesto como salida un seguro nacional público, similar al canadiense, o el de la Gran Bretaña o muchos otros países del mundo, y no es una propuesta que esté tan lejos, entre otras cosas porque: ¿cómo se va a pagar con el sistema actual la igualación del POS? Tenemos un lio financiero grueso y no veo de donde saldrán los recursos para esa igualación porque nunca van a dejar de existir las prestaciones no POS, eso es imposible porque significaría que la medicina y las ciencias médicas se quedaran estancadas, siempre habrá medicamentos nuevos, procedimientos, técnicas y equipos nuevos, o sea que siempre existirá un NO POS, eso es inevitable. De ahí que haya que tener un sistema que se pueda controlar, que no responda al enriquecimiento de los gremios, y que tenga la mayor simplicidad posible.

Además de lo anterior, hay que pensar en fortalecer a la Superintendencia Nacional de Salud, para que se dedique a vigilar la prestación de los servicios de salud, pero también el Superintendente debe ser escogido por concurso y así evitar que sea una cuota política menor en la estructura del gobierno nacional.

Un sistema de esta naturaleza no lo veo tan lejos, creo que es posible, y si hoy no está en el orden del día ni en las prioridades de la agenda nacional, la realidad de lo que está sucediendo en el sistema en términos financieros va a hacer que se incluya en la agenda y en ese momento habrá que plantear alternativas como las que estamos señalando, o incluso otras que se puedan discutir. Tenemos que revisar la

Han pasado 20 años

de expedida la

Constitución del 91

y su vida política no

ha sido fácil, cada

uno de los

gobiernos que han

operado bajo su

egida le han

aplicado reformas

según conveniencias

personales, pero

siempre mostradas

como de “interés

nacional”.

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trascendencia de temas como el manejo de los medicamentos y la atención primaria en salud, porque lo que si es definitivo es que hay que hacer mucho más de lo que se ha hecho.

P.H: ¿y tiene el Estado el músculo financiero para apalancar un seguro público nacional de salud?

ANW: Claro que si, porque no es la figura del subsidio a la oferta sino el de aseguramiento. Si se mira bien, un efecto muy importante de la Constitución del 91 ha sido el aumento tan grande de la inversión social, lo que pasa es que ese incremento se ha hecho con un sistema perverso que tiene fugas por todos lados, pero estoy convencido que bien manejados los recursos que hoy se invierten en salud, podría financiarse un sistema de aseguramiento estatal para todos los colombianos.

P.H. Una de las ultimas reformas constitucionales introdujo el concepto de la regla fiscal que puede limitar el goce y cumplimiento de otros derechos a los ciudadanos y esos si fundamentales, limitados por la disponibilidad de recursos. Como constitucionalista original, como ve estas modificaciones frente al espíritu de 1991.

ANW: A mi no me gusta la sostenibilidad fiscal ni siquiera ablandada, el estado social de derecho implica poner a las instituciones al servicio del ciudadano, pero otra cosa es lo que se hace con la regla fiscal que regresa a escenarios de antes del 91 donde las instituciones están es al servicio del poder establecido, y ese es un cambio estratégico definitivo.

La regla fiscal puede conducir a que tengamos de nuevo a las instituciones al

servicio del poder y esa si sería una modificación sustancial al espíritu de la Constitución. Entiendo que a veces se presentan abusos con las tutelas y se han documentado cosas inaceptables como la aprobación de un tratamiento de belleza vía amparo judicial, pero esos son asuntos menores con referencia al centro conceptual. El derecho a la salud es un derecho fundamental, ¿Qué puede ser más fundamental que el hecho de seguir vivo?, el derecho a la salud está relacionado con la vida y está más relacionado con la vida que cualquier otro derecho. Creo que la Corte Constitucional, con la interpretación que hizo al ampliar al rango de derecho fundamental a la salud y a la educación, acertó plenamente en el espíritu de la Constitución, pero la sostenibilidad fiscal violenta completamente sus principios.

P.H. Lo público se ha estigmatizado como malo, se ha equiparado con corrupción, pero las investigaciones de los entes de control muestran que los privados no se escapan del fenómeno

ANW: No me cabe duda, y lo que está demostrando el sistema de salud es que los privados con ánimo de lucro son más eficientes para robar que los públicos. El asunto es que no se puede quedar con la idea de que los privados son corruptos, hay corruptos y hay no corruptos, igual sucede con el sector público, porque la corrupción no es innata a una figura administrativa en especial, pero cuando los privados se deciden a robar, son buenísimos.

P.H: ¿Dónde ve que pueda estar la explicación a la crisis de los hospitales públicos?

ANW: Las EPS tienen deudas con todo el mundo, pero el problema de la red pública no es la deuda de las aseguradoras, eso es un

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mecanismo de distracción. La causa del problema es como se administran. Hay que despolitizar la administración de la red pública que no puede ser un botín para el uso de los grupos políticos. Las ESE tienen que ser administradas con seriedad, juicio, honestidad. El Estado, y lo publico, bien administrado es muy poderoso, lo que pasa es que si lo convierten en una herramienta para darle empleo a los amigos, conseguir votos, y ganar dinero para otras cosas como financiar campañas, o incluso meterse plata al bolsillo, la cosa no funciona bien. Creo que podemos demostrar con claridad que la red publica bien administrada es poderosa, los hospitales de Pasto, de Ipiales, están certificados con normas internacionales de calidad, pero lo que pasa es que lo publico lo han deteriorado poniéndolo bajo los intereses electorales y políticos, y ahí es donde está el problema de fondo.

P.H: Frente a la crisis, algunas voces han propuesto que es el momento de hacer una constituyente especial para la salud, una

comisión conformada por personalidades que no sean manipulables por los intereses del sector. Que ese grupo sesione durante seis meses o un año y piense un modelo de salud para el país, ¿como ve esa propuesta?

ANW: Me parece muy buena idea, sería una especie de Centro de Pensamiento, y me parece que le falta algo así al sistema. Es tamos l loviendo sobre mojado colocándole parches a un sistema que no se va a arreglar con paños de agua. Es una buena idea y ojala se pudiera adoptar como una decisión nacional, porque existe la necesidad hoy más que nunca de repensar y rediseñar el sistema de salud.

La Constitución del 91 ha permitido que las inversiones en salud sean muy superiores a las que se daban hace 20 años, entonces nos merecemos un sistema de salud mucho más eficiente y con mejores resultados considerando las enormes cantidades de dinero que nos está costando a todos los colombianos.

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lo interesante es

que sin necesidad

de efectuar

cambios

constitucionales,

hoy se puede hacer

que el servicio de

salud sea una

obligación estatal,

porque se permite

adoptar una u otra

opción.

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Jaime Gañan

Constitución 20 años. Acción de tutela en salud:

de una iusfundamentalidad Crónica anunciada

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Los derechos fundamentales son derechos inherentes a la persona humana que implican la dignificación del ser y la garantía de una vida con calidad. Por ello, los derechos fundamentales poseen garantías y reconocimiento normativo especial.

De su parte, el derecho a la salud se constitucionalizó de forma expresa en los artículos 44 y 49 de nuestra actual Constitución Política como un derecho inherente a la persona. Así mismo, la acción de tutela fue consagrada como una acción expedita de defensa de los derechos constitucionales fundamentales a la luz del artículo 86 de la Constitución de 1991.

En lo relacionado con la justiciabilidad del derecho a la salud por vía de acción de tutela es fácil comprender que su defensa ha dependido de la consideración del derecho a la salud como un derecho fundamental o como un derecho estrictamente social. En tal sentido, la Corte Constitucional ha evolucionado en su vasta jurisprudencia desde considerar el derecho a la salud como un derecho meramente prestacional hasta razonarlo, en muchas de sus sentencias, como un derecho fundamental autónomo, no sin antes pasar por una serie deconsideraciones intermedias que facilitaron en su momento la defensa de tal derecho por vía de acción de tutela.

Abogado. Universidad de Antioquia. Especialista en Derecho Laboral y Seguridad Social. UPB. Doctor en Derecho. Universidad Externado de Colombia. Docente Facultad de Derecho y Ciencias Políticas. Universidad de Antioquia. Coordinador Cátedra Abierta en Seguridad Social y Salud de la Facultad de Derecho y Ciencias Políticas de la Universidad de Antioquia. Correo electrónico: gananr@une.net.co

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Es indudable que durante estos veinte años de la Constitución de 1991, la acción de tutela ha sido no solo el instrumento prevalente de la defensa del derecho a la salud sino que lo ha posicionado como un derecho integral e integrador, humano, autónomo y seriamente fundamental.

Acción de tutela en salud: crónica de una iusfundamentalidad anunciada

Los derechos fundamentales son derechos humanos que han sido consagrados o positivizados en un ordenamiento jurídico y que poseen garantías constitucionales e s p e c i a l e s d e p r o t e c c i ó n y d e reglamentación. Según la Constitución Política de 1991, tales garantías son: aplicación inmediata, acción de tutela , reserva de ley para su reglamentación, no suspensión en estados de excepción, y poseen una protección especial para su modificación.

Los derechos fundamentales por su connotación de derechos humanos positivizados son inherentes a lapersona humana, son universales, irrenunciables, inalienables, indivisibles e imprescriptibles. Su reconocimiento y garantía es obligatoria para el Estado, por ende vincula a todos los poderes, ramas y autoridades públicas. Así mismo, están en relación sistémica con otros derechos y deberes fundamentales. Son integrales e integradores, y están relacionados íntimamente con el Principio de la

Dignidad Humana y con el Principio Pro Homine.

En ese orden de ideas, determinar la iusfundamentalidad de un derecho, que como el de la salud en comienzo fue ubicado topográficamente dentro de los derechos económicos, sociales y culturales y no dentro del Capítulo 1 del Título II de la Constitución de 1991, no ha sido pacifica y se ha constituido en un gran esfuerzo doctrinal para afirmar que el derecho a la salud cumple con todas y cada una de las c a r a c t e r í s t i c a s d e l o s d e r e c h o s fundamentales arriba mencionadas y que una vez considerado como un derecho seriamente fundamental, debe ser, por tanto, protegido por todas las garantías antes referidas. Así mismo, la jurisdicción constitucional, en especial la Corte Constitucional a través de los fallos de revisión de acciones de tutela, ha develado paulatinamente el carácter iusfundamental del derecho a la salud. Posición jurisprudencial que ha sido vital en el reconocimiento, tampoco pacifico, de que el derecho a la salud es un derecho fundamental per se, autónomo o directo, tal como más abajo se detallará.

De otra parte, es preciso anotar, que el Preámbulo de la Constitución Política de 1991 determina como uno de los fines esenciales del Estado colombiano el garantizar a sus integrantes la vida. A su vez, la protección del derecho a la vida se encuentra positivizada en el artículo 11 de la

1 Es decir, no necesita que haya reglamentación legal para su garantía y protección. Véase el artículo 85 de la Constitución Política de 1991.2 Como mecanismo especial de protección de los derechos constitucionales fundamentales. Confróntese el Artículo 86 de la Constitución Política de Colombia.3 Según tales artículos los derechos fundamentales deben ser desarrollados o reglamentados por leyes de rango estatutario. Véanse los Artículos 152 y 153 de la C.P.4 Los derechos fundamentales no pueden ser suspendidos, ni limitados en forma arbitraria en estados de excepción. Véanse los artículos 93, 214.2 y 215 de la C.P, el artículo 4º de la Ley 137 de 1994, el artículo 27 de la Convención Americana de DDHH, y entre otras, las sentencias C-135 y C-136 de 2009.5 La modificación del núcleo esencial o del contenido esencial de un derecho fundamental debe tener en cuenta las restricciones o condiciones que para ello determina el artículo 377 de la C.P.

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Los derechos

fundamentales son

derechos humanos

que han sido

consagrados o

positivizados en un

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poseen garantías

constitucionales

especiales de

protección y de

reglamentación.

Según la

Constitución

Política de 1991.

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precitada Constitución Política como un derecho fundamental. Su satisfacción efectiva e integral, como derecho a una vida digna, depende del aseguramiento real de otros derechos. Entre ellos se destaca, precisamente, el derecho fundamental a la salud.

El derecho fundamental a la salud fue consagrado, entre otros, en los artículos 447, 488 y 499 de la Constitución de 1991. Entendido éste como un “Completo estado de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” ,el cual además emerge “…como un concepto integral e integrador. Es integral porque cobija al ser humano en todas sus dimensiones, no sólo física sino también mental, emocional, espiritual, psicológica, y porque además lo abarca desde su individualidad, pero también lo hace desde su connotación pública, colectiva, comunitaria y social. Y es integrador porque se encuentra relacionado en forma inescindible con otros derechos y con otros determinantes sociales y es t ruc tura les necesar ios para su materialización…”

Pese a la vital importancia del derecho fundamental a la salud y a la garantía constitucional y legal del goce efectivo de los servicios de salud derivados de la dimensión prestacional de tal derecho, innumerables han sido las violaciones de mismo en detrimento del bienestar de las

personas involucradas. Por ello, también han sido incontables el número de acciones de defensa y de solicitudes de protección que se ha interpuesto en Colombia a fin de obtener de las EPS, IPS y del propio Estado la garantía real y material derivada de las obligaciones de protección, cumplimiento y respeto del derecho fundamental a la salud y de su Dimensión prestacional.

Sin duda, una de las acciones de defensa de los derechos constitucionales que ha rescatado la dimensión fundamental del derecho a la salud y de la cual se ha empoderado la comunidad es la Acción de Tutela. Esta acción es un procedimiento preferente y sumario que tiene toda persona para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, por sí misma o por quien actúe a su nombre, la protección inmediata de sus derechos const i tucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública o contra particulares encargados de la prestación de un servicio público o cuya conducta afecte grave y directamente el interés colectivo, o respecto de quienes el solicitante se halle en estado de subordinación o indefensión. La acción de tutela está regulada en el Artículo 86 de la Constitución Política de 1991 y en los Decretos 2591 de 1991, 306 de 1992 y 1382 de 2000. (Decreto 404 de 2001). Las características de la acción de tutela son: Es un proceso preferente, sumario, procede aún

6 Debe recordarse que la Corte Constitucional ha señalado que “… el derecho a la vida no sólo implica para su titular el hallarse protegido contra cualquier tipo de injusticia, sea esta de índole particular o institucional, sino además tener la posibilidad de poseer todos aquellos medios sociales y económicos que le permitan a la persona vivir conforme a su propia dignidad.” Corte Constitucional, Sentencia T-102 de 1993, M. P. Carlos Gaviria Díaz. p. 8.10Constitución de la OMS. 1946. 11 Tesis: Los muertos de Ley 100: Prevalencia de la libertad económica sobre el derecho fundamental a la salud. Una razón de su ineficacia. Caso del POSC. Jaime Gañán. 2010.12 Observación General 14, dentro del contenido normativo del artículo 12 del PIDESC.

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bajo los estados de excepción, se desarrolla con arreglo a los principios de publicidad, prevalencia del derecho sustancial, economía, celeridad y eficacia. Los derechos protegidos por la acción de tutela se interpretan de conformidad con los tratados internacionales sobre derechos humanos ratificados por Colombia.

Según informes de la Defensoría del Pueblo se han interpuesto efectivamente innumerables acciones de tutela en salud. Según el último informe de tal entidad La Tutela y el Derecho a la salud 2010 se detalla que del total de 403.380 acciones de tutela interpuestas en el año 2010 el 23.4% fueron acciones en las que se invocó el derecho a la salud (94.390). Según tal estudio, el 67.8% de dichas tutelas se instauró contra las entidades de aseguramiento del SGSSS que administran el régimen contributivo y subsidiado, y de tal porcentaje el 65.4% corresponde a negativas de los contenidos del POS. En lo referente a temas específicos de solicitud, señala el estudio que el 60.6% de los t r a t a m i e n t o s , e l 3 4 . 9 % d e l o s medicamentos, el 85.4% de cirugías, el 97.1% de las citas médicas, el 85.6% de las imágenes diagnósticas, el 19.2% de las prótesis y órtesis, el 96.8 de los exámenes paraclínicos, el 73.6% de las solicitudes por procedimientos, y el 16.5% de citas médicas con especialista se encuentran en el POS. Tal como se detalla, un alto número de acciones de tutela fueron interpuestas, entre otras razones, por los aplazamientos y dilaciones que las EPS e IPS han puesto al

acceso efectivo de los servicios de salud y que se han constituido en barreras administrativas, económicas y materiales para la garantía del derecho fundamental a la salud, en especial para las poblaciones especialmente vulnerables y vulneradas, para quienes constitucionalmente existe y debería existir una protección especial de sus derechos humanos y fundamentales.

Con respecto a la iusfundamentalidad o no del derecho a la salud, en consecuencia su protección por vía de acción de tutela, es posible señalar la siguiente secuencia de posiciones por parte de la Corte Constitucional, dentro de lo que podría denominarse como el decurso o crónica de una fundamentalidad anunciada:

(i) Derecho a la salud como un derecho fundamental autónomo. El derecho a la salud, en una concepción primigenia, fue considerado como un derecho fundamental , es decir, sin ningún tipo de ficciones jurídicas. Más tarde, la sentencia T-307 de 2006 retoma el argumento del derecho a la salud como fundamental en sí mismo. Posteriormente la sentencia T-016 de 2007 señalara, entre otros, los muy interesantes y, a la vez, muy controvertibles puntos: “todos los derechos const i tucionales son fundamentales, la fundamentalidad de los derechos no depende –ni puede depender– de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la práctica, la salud es un derecho fundamental cuyo contenido es a c e n t u a d a m e n t e p r e s t a c i o n a l ” . Posteriormente, la sentencia T-760 de 2008 ff

10 Véanse los informes La Tutela y el Derecho a la Salud de la Defensoría del Pueblo relacionados con los años 2003-2005, 2006-2008, 2009 y 2010 respectivamente.11 Véase, entre otros, los artículos 1º y 2º de la Constitución del 91 y en especial el artículo 13 de la misma, en cuanto estipula la igualdad real o material y la protección especial de las personas en estado de vulnerabilidad o indefensión.152 Véanse las sentencias T-536 de 1992, M. P. Simón Rodríguez Rodríguez, p. 8; T-505 de 1992, M. P. Eduardo Cifuentes Muñoz, p. 11; T- 613 de 1992, M. P. Alejandro Martínez Caballero, p. 5; y la T-180 de 1993, M. P. Hernando Herrera Vergara. p. 9.13 M. P. Humberto Antonio Sierra Porto. pp. 12 y ss.14 Véase la sentencia T-760 de 2008, M. P. Manuel José Cepeda Espinosa. p. 18.

A C T U A L I D A D

Pese a la vital

importancia del

derecho

fundamental a la

salud y a la garantía

constitucional y

legal del goce

efectivo de los

servicios de salud

derivados de la

dimensión

prestacional de tal

derecho,

innumerables han

sido las violaciones

del mismo en

detrimento del

bienestar de las

personas

involucradas.

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vuelve a reconocer, sin ningún tipo de ficción jurídica, que el derecho a la salud es un derecho fundamental. Finalmente y a pesar de algunas sentencias que han retomado el concepto de la conexidad o extensión, la Corte Constitucional parece haber arribado nuevamente al primigenio concepto de que el derecho a la salud es un derecho fundamental. Concepto del cual no debió haberse apartado y que debe consolidarse en clave de Estado social. Por ende, en clave de Dignidad Humana. (ii) Obviamente, en los interregnos entre las sentencias arriba citadas, otras sentencias debatían diferentes criterios acerca de la naturaleza jurídica del derecho a la salud . En consecuencia se determinaron criterios jurisprudenciales tales como: Doble connotación del derecho a la salud: fundamental y asistencial, Derecho a la salud como un derecho fundamental por conexidad, Derecho a la salud como un derecho prestacional, Derecho a la salud como un derecho fundamental autónomoen el caso de algunas poblaciones específicas, Derecho a la salud como un

derecho fundamental autónomo en el caso de los contenidos del POS.

Como cierre de estos breves comentarios se t e n d r á q u e d e c i r q u e p e s e a l empoderamiento de la acción de tutela como especial instrumento del derecho fundamental a la salud, leyes como la Ley 1438 de 2011 o actos legislativos como el 003 de 2011 son o serán reales amenazas contra tal mecanismo de defensa. En efecto la Ley 1438 de 2011, por la cual se fortalece el Sistema General de Seguridad Social en Salud, incluye el refuerzo o creación de m e c a n i s m o s d e t i p o t é c n i c o o administrativo que obstaculizarán la interposición de la acción de tutela o que inclusive podrían llegar a constituirse en reales “prerrequisitos de procedibilidad” de la misma. Entre otros temas, lograrían constituirse en barreras de acceso, aquellas materias relacionadas con los Comités Técnicos Científicos, la Junta Nacional de Pares o la facultad jurisdiccional dada a la Superintendencia Nacional de Salud para la definición de los conflictos referidos a los

15 La sentencia en cita, retoma el hecho de que uno de los elementos centrales que le da sentido al uso de la expresión “derechos fundamentales” es el concepto de dignidad humana, concepto que se relaciona directamente con la “libertad de elección de un plan de vida concreto en el marco de las condiciones sociales en las que el individuo se desarrolle”. Véase la sentencia T-881 de 2002, M. P. Eduardo Montealegre Lynett. p. 33. Recuérdese que la sentencia T-227 de 2003, M. P. Eduardo Montealegre Lynnet ya había señalado que sería fundamental todo derecho que funcionalmente este dirigido a lograr la dignidad humana y sea traducible en un derecho subjetivo, p. 11.16 Al respecto véanse las sentencias: T-224 de 2010, T-246 de 2010, T-650 de 2010, T-654 de 2010, T-664 de 2010, T-668 de 2010, T-685 de 2010, T-730 de 2010, T-815 de 2010, T-835 de 2010, T-864 de 2010, T-874 de 2010, 009 de 2011 y T-022 de 2011. A más, que ha sido claro desde tiempo atrás que el derecho a la salud para el caso de las personas especialmente protegidas por la Constitución del 91 es un derecho fundamental autónomo.17 Obviamente, en los interregnos entre las sentencias citadas, otras sentencias debatían diferentes criterios acerca de la naturaleza jurídica del derecho a la salud. Nótese, como bien lo expresó la C-1041 de 2007, que han coexistido variados criterios, en ocasiones, sin tener en cuenta posturas que ya en pleno se habían tomado con relación a la fundamentalidad del derecho a la salud.18 Como ejemplo inicial tenemos la sentencia T-484 de 1992, M. P. Fabio Morón Díaz. p. 5. Véase, además, en el Documento Derecho a la salud en la Constitución, la jurisprudencia y los instrumentos internacionales, el tema relacionado con los criterios bajo los cuales el derecho a la salud ha sido entendido como derecho fundamental, Defensoría del Pueblo, 2003, pp. 39 y ss.19 Es preciso aclarar que la teoría de la conexidad se refiere aquí con relación directa al derecho de la salud. No obstante, desde la sentencia T-406 de 1992, M. P Ciro Angarita Barón, p. 20, tempranamente ya se había estructurado la teoría de la conexidad en términos generales.20 Véanse, entre otras, las sentencias T-535 de 1999, M. P. Carlos Gaviria Díaz. p. 4 y la T-1038 de 2001, M. P. Rodrigo Escobar Gil, p. 6.21 Véase la sentencia SU-819 de 1999, M. P. Álvaro Tafur Galvis. pp. 13 y ss.22Véase el artículo 26 de la Ley 1438 de 2011.23 Confróntese el artículo 27 de la Ley 1438 de 2011.

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Conclusión

La Acción de Tutela en Salud ha sido el mecanismo de defensa privilegiado para la protección de un derecho que en comienzo fue, en forma general, considerado como estrictamente prestacional y que gracias a tal mecanismo no solo se ha garantizado en muchos casos su goce efectivo sino que por vía jurisprudencial se ha reconocido, de manera también general, que el derecho a la salud es un derecho fundamental autónomo y como tal debe ser seriamente garantizado; tal como debe ser protegida y garantizada la propia Acción de Tutela en nuestro país.

s e r v i c i o s o m e d i c a m e n t o s n o contemplados en el plan de beneficios . Así mismo, la determinación de un acto legislativo que erige la sostenibilidad financiera como principio constitucional o como simple criterio normativo superior, en nuestro juicio, supeditará la garantía de los derechos constitucionales a dicha sostenibilidad financiera, y por ende, el goce efectivo de tales derechos se hará nugatorio o por lo menos se verá menguado ante tal regulación . En igual sentido, la acción de tutela se tornaría ineficaz ante la prevalencia del criterio consecuencial de tipo económico sobre el criterio finalista de las normas sociales, y con ello, el velado ataque a tal acción.

24 Véase el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011.25 Confróntese el Acto Legislativo 003 de 2011. Por el cual se establece el principio de la sostenibilidad fiscal.

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la Ley 1438 de

2011, por la cual

se fortalece el

Sistema General de

Seguridad Social en

Salud, incluye el

refuerzo o creación

de mecanismos de

tipo técnico o

administrativo que

obstaculizarán la

interposición de la

acción de tutela.

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ActualidadActualidad

Jaime Alberto Peláez Quintero

EPS: entre la realidad fáctica y la revelación de

bajas rentabilidades

Especialista en economía de la salud, UPB. Miembro del observatorio de

la salud de Medellín. Autor de varias publicaciones en salud, como “El

negocio de la salud en Colombia”, y “El negocio de la salud: una ecuación

desigual”

Siguen escalando posiciones de privilegio entre las 100 más grandes

empresas del país, ¿Si será que están perdiendo plata, o es apenas una

ficción contable, distinta a la que se advierte en la realidad con los

escándalos que son materia de investigación?

En 2010, siete EPS ganaron 20 nuevas posiciones entre las 100 más grandes

empresas en Colombia, inclusive un nuevo gran jugador incursiona en las

grandes ligas –NUEVA EPS- En 3 años y en medio de la peor crisis en

décadas, las EPS escalaron 66 posiciones.

Cuando apenas se daban a conocer los resultados de los balances económicos y financieros de las grandes empresas de la salud en Colombia, a partir de la investigación hecha publica de la Supersociedades, reventó el mayor escándalo de que se tenga memoria en el país, por lo grande de los desfalcos, en el sector de la salud, y donde todo indica que deliberadamente en una alianza entre funcionarios del Ministerio de la Protección Social y del Fosyga, particulares y empleados de las aseguradoras de la salud, esquilmaron, según cifras preliminares encontradas en una muestra del 10 por ciento del valor de los recobros NO POS, la no despreciable suma de 30.000 millones de pesos, valor que fue comunicado por el mismo presidente de la República, Juan Manuel Santos Calderón, quien dada la gravedad del asunto, “tomó el toro por los cachos”; adicionalmente la Procuraduría abrió investigación con indagación preliminar a 34 gerentes de EPS.

18

Casi en forma simultanea, Saludcoop EPS fue intervenida por la Superintendencia Nacional de Salud, luego de una investigación que incluso busca clarificar elementos tan básicos como el hecho de hacerse llamar Grupo Empresarial Asoc ia t ivo , au to denominac ión cuestionada toda vez que, según la Supersociedades, esta organización no esta registrada como tal, por cuanto se requiere que se cumplan tres condiciones para que se configure como un grupo empresarial a saber: que entre las sociedades vinculadas haya uno o varias controlantes, y una o varias subordinadas, y que entre ellas exista unidad de propósito y dirección. Además de la obligación de registrarse, los grupos tienen el deber legal de inscribir toda modificación de la situación de control o de su conformación.

Algunos días antes, la Superintendencia de Industria y Comercio ya había anunciado que “Catorce EPS serían multadas por hacer un 'pacto' para negar servicios” y que la sanción podría ascender a más de 15.000 millones de pesos.

La Silla vacía publicó un análisis sobre la situación de corrupción en el sector de la salud, específicamente en el caso de los recobros, ya ampliamente denunciados, y frente al “acuerdo de las EPS para negar servicios de salud”, en su momento se pronunció de la siguiente manera: “Durante más de tres años, la Delegatura para la Protección de la Competencia recogió decenas de testimonios, analizó correos cruzados entre las EPS y Acemi, actas internas del gremio, estadísticas del sector y realizó visitas a las EPS. Y la c o n c l u s i ó n d e e s t a d e t a l l a d a investigación a cargo del superintendente

delegado Pablo Márquez es que las EPS afiliadas a Acemi realizaron acuerdos para negar de manera concertada y deliberada servicios de salud a las que estaban obligadas; intercambiaron información con sus competidores con el fin de fijar de manera indirecta el precio del servicio de aseguramiento en salud o UPC; y siguieron instrucciones de Acemi para falsear la información suministrada al Ministerio”.

La revista Semana por su parte, frente al proceso de intervención de que fue objeto la C o o p e r a t i v a S a l u d c o o p p o r l a Superintendencia de Salud, publicó lo siguiente:

“Millonarios cheques sin fondos

La Supersalud informó que durante la visita se encontraron cerca de 8.000 cheques girados que nunca fueron entregados. Estos suman alrededor de 271.000 millones de pesos, de los cuales 266.000 millones de pesos tenían como destinatarios clínicas y hospitales.Según la entidad, estos cheques no cuentan con los fondos para cubrir el pago de los mismos. Algunos tenían tres años de antigüedad, lo que lleva a concluir que la EPS habría incurrido en “prácticas de sobregiro contable que muestran una situación que no se ajusta a la realidad financiera de la EPS y no corresponde a la información reportada a la Superintendencia para la evaluación de sus indicadores financieros”.

Cartera vencida

Se determinó que la EPS envió a la Superintendencia información financiera diferente a la real. Al 31 de diciembre del 2010 Saludcoop reportó una cartera vencida de 109.000 millones de pesos, sin embargo, en la visita hecha en marzo de este año, se encontró que el valor real es de 370.000 millones de pesos. También existen diferencias en los valores de las inversiones. “Las inversiones a diciembre del

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uno se pregunta

¿cómo hace una

empresa para realizar

cuantiosas

inversiones,

nacionales y en el

extranjero,

incursionar en toda la

cadena de prestación

de servicios y en

negocios externos a

su objeto misional, y

a la vez presentar

problemas de

liquidez y baja

rentabilidad del

negocio centra.

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2010, según la relación suministrada en el desarrollo de la visita, presentan una diferencia respecto del valor suministrado por la EPS en los estados financieros, cercano a los 5.000 millones de pesos, valor que se debe aclarar”, aseguró el superintendente, Conrado Gómez”.

Para poder realizar un análisis financiero asertivo y consistente, es necesario partir de información que refleje la realidad de los hechos económicos y financieros ciertos, es decir que haya razonabilidad de la información de los estados contables, de lo contrario, lo adecuado según enseña la ortodoxia financiera y contable, es abstenerse de dictaminar sobre dicha razonabilidad, y éste parece ser el proceder indicado en este caso particular: esperar los resultados reales que mostrarán los órganos de control, sin embargo, los análisis y sus correlativas conclusiones a esta evaluación financiera quedarán de alguna manera supeditadas a que las finanzas de estas entidades sean revisadas profundamente y se presente una depuración de las partidas contables, porque uno se pregunta ¿cómo hace una empresa para realizar cuantiosas inversiones, nacionales y en el extranjero, incursionar en toda la cadena de prestación de servicios y en negocios externos a su objeto misional, y a la vez presentar problemas de liquidez y baja rentabilidad del negocio central, y colateralmente hacer reparos al sistema porque la unidad de pago por capitación no alcanza a cubrir el gasto médico, al mismo tiempo que presenta atraso en las carteras con los proveedores externos a su red de servicios?

Luego de la lenta, pero segura recuperación de la economía nacional, y superada la crisis

de los años 2008 y 2009 (reactivación impulsada a merced de las empresas de las “locomotoras” minero energético y de la industria petrolera), se consolidó para la vigencia de 2010 un crecimiento del Producto Interno Bruto del 4.3%, mientras que en el año 2009 había sido del 1.5%; esta situación estuvo acompañada de un aumento de la inflación del 3.17%, superior en 1.17 puntos porcentuales respecto de 2009, lo que parece contrastar con los bajos rendimientos operacionales y de finales del ejercicio de las principales aseguradoras en salud del país, que a su vez hacen parte del selecto escalafón de las 100 empresas más grandes de Colombia, donde se destaca el ingreso de la NUEVA EPS por su dinamismo en ventas, alcanzando los 2.5 billones de pesos, y un crecimiento de 6.4% sobre lo facturado en 2009, activos por 862.351 millones, para un crecimiento del 15.7% y un patrimonio de 87.296 millones, con un aumento espectacular del 727%.

Si bien Saludcoop EPS, Famisanar y Susalud no aparecieron entre las 100 empresas más grandes del país, según el escalafón de la revista Semana, sí lo hicieron en el de Portafolio, la verdad es que sus ventas hacen que sea necesario incorporar las en es te top, y en consecuencia, realizar los análisis y cálculos que tradicionalmente se han efectuado en este periodo. En el caso de Saludcoop, Coomeva y Famisanar, perdieron 4, 2 y 4 puestos respectivamente en el escalafón del año 2010. Mantuvieron su mismo nivel la empresa Salud Total y Susa lud , en e l pues to 54 y 69

1 Tomado electrónicamente de http://www.semana.com/nacion/supersalud-interviene-eps-saludcoop/156583-3.aspx.

Supersalud interviene la EPS Saludcoop

Otros enlaces importantes del tema en esta misma revista: Error jurídico obliga al Estado a conciliar con Saludcoop:

Supersalud Los carteles de la salud Cartera vencida se origina por deuda del FOSYGA: Saludcoop, .

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respectivamente. Las que ascendieron en su orden fueron la NUEVA EPS con 23 escaños y Sánitas con 7, pasando esta última del puesto 80 en el 2010 al 73, dado su crecimiento en ventas de 19.5%.

Las aseguradoras en salud del país, pese a registrar y revelar un fuerte descenso de sus resultados operativos y netos en su gestión financiera, en el año 2010 continuaron creciendo en ventas, activos y patrimonio, lo que genera un bajo resultado positivo de la utilidad del ejercicio. Y es que cuando la economía creció 4.3% en 2010, y la inflación 3.17%, las 7 aseguradoras en salud crecieron sus ingresos operaciones en términos reales en 6.07% , activos en 14.52% y patrimonio en 3.17%, siendo estos resultados los más bajos en los ú l t i m o s a ñ o s , p e r o q u e t i e n e n correspondencia con el despegue de la economía en general.

En este mismo sentido, es relevante observar como las aseguradoras de la salud en su conjunto ganaron 20 posiciones entre las 100 más grandes empresas del país, muy por encima de las organizaciones mineras, energéticas y petroleras aunque estas se encuentren en pleno boom y muestren crecimientos exorbitantes de desempeño financiero, donde estas empresas, perfectamente las tres primeras, podrían ubicarse entre las 500 más grandes de América Latina , por cuanto la empresa número 500 fue Maestro Home Center del Perú, perteneciente al sector comercio, con ventas por 204.4 millones de dólares a Septiembre de 2010.

Se destaca además, que durante cuatro años consecutivos las administradoras de planes de beneficios han logrado escalar 77 posiciones en tan distinguido escalafón empresarial, toda vez que en el año 2007 cinco EPS ganaron 11 posiciones, en el año 2008 cinco ganaron 19 posiciones, en el 2009 ascendieron 27 y en 2010, escalaron 20 posiciones, jalonadas en esta oportunidad por la contribución de la NUEVA EPS que se instaló en el puesto 23 como la empresa con mejor nivel de ventas del país, cuando en 2009 no figuraba en este grupo de privilegio.

Desde el año 2000, cuando se empezó a realizar este tipo de evaluación y análisis financiero de los resultados de las principales aseguradoras de salud y que hacen parte de las 100 empresas más grandes de Colombia, es la primera vez que la revista Semana no publica la información financiera de las EPS Saludcoop, Susalud y Famisanar (esta última venía de estar entre las 100 más grandes en 2009), sin embargo, todas ellas por su dinamismo en ventas pueden pertenecer perfectamente a este selecto grupo. No obstante la revista Portafolio edición especial del mes de abril si destaca tanto los resultados de las 14 EPS del régimen contributivo que consolidan información en ACEMI, lo mismo que las siete EPS del régimen subsidiado y las nueve de Medicina Prepagada.

Como hecho relevante hay que señalar que mientras en el año 2009 tan solo cuatro EPS del régimen contributivo (28.57%), de las 14 agrupadas en ACEMI, presentaron

2 Almacenes Éxito, tercera empresa más grande del país, en 2010 creció sus ingresos operacionales en 7.6%,

alcanzando ventas por 7.5 billones de pesos. Revista Semana de mayo 02-09 de 2011. Edición especial.

3 Tomado de la revista PODER, del mes de abril de 2011. [www.poder.360.com]

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Una mirada general

del negocio de la

salud, desde la

perspectiva de las

EPS del régimen

contributivo, muestra

que el año 2010, no

obstante los

resultados positivos y

el crecimiento, fue el

periodo de más bajos

indicadores

financieros de los

últimos cuatro años.

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3

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pérdida operacional, en la vigencia de 2010, paradójicamente, una sola EPS (7.14%) presentó utilidad operacional, dicha EPS fue Cruz Blanca con 5.512 millones de pesos, consolidándose así un resultado negativo en el agregado de las otras EPS para el año 2010 de 85.918 millones de pesos, lo que representa una variación negativa de 221.61%, toda vez que en el año 2009 el resultado operativo había sido positivo en 70.651 millones de pesos.

Una situación parecida se refleja en la utilidad final, en el año 2009 este concepto fue de 52.042 millones de pesos (0.5% de los ingresos operacionales también conocido como margen neto), un año más tarde, en el 2010, dicho margen disminuye a tan solo 6.391 millones (0.06% de los ingresos operacionales) , mostrando un decrecimiento del 87.72%, y pasando de registrar cinco EPS (35.71%) con pérdida neta en el año 2009 a cuatro (28.57%) en 2010.

No obstante que la revista Semana de mayo de 2011 no publicó los resultados financieros correspondientes al 2010 de la Cooperativa Saludcoop, esta tuvo ingresos operacionales por 2 billones 383.960 millones de pesos, con una variación de 8.30% respecto de 2009, mientras que en el a ñ o 2 0 0 8 p r e s e n t a b a i n g r e s o s operacionales de 2.8 billones de pesos, sin embargo en la realidad Saludcoop hoy superaría muy por lo alto los 3 billones de pesos, de no haberse escindido los resultados de toda la organización. Asimismo crecieron sus activos en 21% y el patrimonio en 7.89%, como ha sido la constante del negocio. Resulta por lo

menos extraño que los resultados operacionales sean negativos, y más si se considera el incremento de los ingresos por recobros de servicios No POS que pasaron de representar, de manera general para todas las aseguradoras, del 10.11% en 2006 al 23.68% en 2010, y donde tiene una gran participación esta EPS, y que a la postre representó una variación del 118.51%, pasando de una utilidad operacional de 98.301 millones de pesos en 2009 a 18.197 millones en 2010, lo mismo que la utilidad neta que pasó de 57.192 millones en el 2009 a 16.489 millones de pesos en el 2010, dejando ver una variación negativa del 71.17%.

Aún con todos los resul tados eventualmente desfavorables, la empresa Saludcoop pasó de ser la empresa número 20 en el 2009 a ocupar el puesto 24, en el año 2010 entre las empresas más grandes del país, siendo desplazada por las empresas petroleras, cementeras, de alimentos, comercio y minero-energéticas, las que han presentado el mayor desempeño de la economía nacional; sin embargo, por la tendencia de crecimiento que traía la empresa hasta la revelación de las cifras, hoy debería estar clasificada como una de las 15 empresas más importantes del país, y en el contexto latinoamericano se ubicaría entre las 500 más grandes, con solo 18 años de operación.

Los ingresos operacionales de esta aseguradora, (Saludcoop), lo mismo que de la NUEVA EPS, superaron los ingresos por concepto de intereses (operacionales), del segundo banco más

4 Para ACEMI este margen es de 0.09 por ciento de los ingresos. Edición especial revista Portafolio del mes de abril de

2011, página 90 y 91. [www.portafolio.co]

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grande del país, DAVIVIENDA que obtuvo por este concepto 2 billones 284.179 millones de pesos, es decir que las aseguradoras del sector salud, obtienen mayores volúmenes de facturación de servicios de salud, que lo que le ingresa a los bancos por concepto de intereses en las operaciones crediticias. De continuar Saludcoop revelando los ingresos de toda su empresa, hoy podría superar al primer banco del país, Bancolombia, que obtuvo ingresos por intereses de 2 billones 936.453 millones de pesos, lo que podría entenderse como que Saludcoop, como empresa de la salud, recibe mayores ingresos que el primer banco del país. Cabe preguntar ¿Quién es la financiera?

Otra aseguradora, Susalud, tampoco presentó información en la revista Semana, por lo que no apareció relacionada como una de las 100 empresas más grandes de Colombia en el año 2010, aunque haya tenido ventas por valor de 921.471 millones de pesos, con una variación positiva de 19.66%, frente a las ventas del año 2009 que alcanzaron los $770.050 millones, lo que en consecuencia la haría merecedora de conservar su puesto 54 en el escalafón de la revista. Al igual que todas las EPS agremiadas a ACEMI, Susalud mostró una pérdida operacional de 3.861 millones en el año 2010, siendo una cantidad mucho menor de lo que había reportado en 2009, cuando registró pérdidas operacionales por

12.150 millones de pesos, esto indica un mejoramiento en la gestión financiera del 68.22%, mejorando a la vez la utilidad final en 48.47% durante el año 2010 al alcanzar los 7.470 millones. Los buenos resultados de su gestión en el año 2010 se vieron reflejados en el crecimiento del activo y del patr imonio en 18.23% y 11.70% respectivamente, convirtiéndose en la tercera EPS de mayor crecimiento de su activo entre las 14 EPS del régimen contributivo del país, y superada tan solo por la EPS Sánitas (16.52%) y Colpatria (12.46%), superando incluso el promedio de las todas las EPS que se sitúo en 7.89%.

Famisanar, que el año 2009 había ocupado el puesto 79 dentro del escalafón de la Revista Semana debido al volumen de sus ventas por 770.723 millones de pesos, tampoco presentó información en la revista Semana para este periodo, no obstante haber incrementado sus ventas en 4.97%, alcanzando los 809.028 millones de pesos, lo que le permite ubicarse en el puesto 83, perdiendo cuatro posiciones; lo extraño en este caso es que la empresa también pasó de reportar una utilidad operacional de 26.425 millones en el año 2009 a una pérdida por 4.315 millones, aunque mejoró en la utilidad final en el año 2010 con 790 millones, cuando venía de perder 26.505 millones, lo que mostraría que también hubo en este caso una buena gestión financiera.

A C T U A L I D A D

La medicina

prepagada muestra

excelentes

resultados, muy por

encima de lo que

supuestamente

revelan las EPS del

régimen contributivo

y subsidiado. Las

empresas dedicadas a

este tipo de

prestaciones

arrojaron una

utilidad operacional

del 49.005 millones

de pesos en el año

2010.

23

Año 2010 Año 2009 Variación

$ millones $ millones %

Ventas 10,524,126 9,616,763 6.07

Activos 2,734,775

2,314,754

14.52

Pasivos 1,936,497

1,564,774

19.95

Patrimonios 798,278

749,981

3.17

Endeudamiento

Pasivo/Ventas 18.40 16.27

Pasivo/Activo Total 70.81 67.60

Rentabilidad

Utilidad Operacional -41,483

102,788

-139.12

Utilidad Neta 29,954

43,763

-33.66

Margen Operacional -0.39 1.07

Margen Neto/Ventas 0.28 0.46

Resultados Reales Totales de las 7 aseguradoras

1. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS REALES DE LAS ASEGURADORAS

EN SALUD PERIODOD 2009-2010

Cuadro 1. Resultados reales aseguradoras en salud 2009-2010

Tanto el margen operacional como neto tuvo variación negativa de 1.46 y 0.18 puntos porcentuales respectivamente

Fuente: Revista "Semana" No. 1.513 mayo 2 al 9 de 2011 y Revista Portafolio, edición especial de abril de 2011, páginas 90-91. Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero

Una vez descontada la inflación, es decir trabajando con valores reales, es importante realizar una nueva evaluación de los principales indicadores y comportamientos de los signos vitales del negocio del aseguramiento en Colombia, para intentar así diagnosticar la situación financiera básica de las organizaciones de la salud a partir de los resultados financieros obtenidos, y revelados públicamente por la Superintendencia de Sociedades y publicados en distintas revistas especializadas.

Una mirada general del negocio de la salud, desde la perspectiva de las EPS del régimen contributivo, muestra que el año 2010, no obstante los resultados positivos y el crecimiento, fue el periodo de más bajos indicadores financieros de los últimos cuatro años, situación que coincide con la dinámica del entorno económico del país luego de la recuperación y reactivación acaecida entre el 2008-2009, toda vez que

los ingresos operacionales del agregado crecieron en términos reales en 6.07%, los activos en 14.52% y el patrimonio en 3.17%, comportamiento idéntico al de los pasivos que aumentaron en 19.95%; la tendencia muestra que los ingresos del 2007 habían crecido 5.1%, en 2008, 9.31% y en 2009, 18.25%.

Igual comportamiento se presentó en el grupo de los activos que en 2007 había sido de 21.8%, 21.48% en 2008, 16.02 en 2009 y en el caso del patrimonio la tendencia es absolutamente decreciente, pasando de 9.42% en 2007, a 9.60% en 2008, 23.86% en 2009, lo que quiere decir que existe, según las cifras presentadas, un deterioro estructural sistémico en las principales organizaciones de la salud en el país, las mismas que tendrán seguramente un panorama diferente una vez se realicen las auditorías y verificaciones por parte de los órganos de control y que de alguna manera dictaminen la razonabilidad de estos

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estados contables, generando un panorama de mayor credibilidad, confiabilidad y de certeza financiera.

El análisis del endeudamiento da cuenta del mayor compromiso de terceros respecto del incremento de las ventas de las siete EPS más grandes del país, por cuanto los pasivos en el año 2010 crecieron 19.95%, mientras las ventas cedieron 6.07%, es decir, las empresas aumentaron sus pasivos en 13.88 puntos porcentuales, lo que puede traducirse en que las empresas requieren de un mayor endeudamiento para garantizar ese volumen de ventas, aumentándose esta relación en 2.13 entre 2009 y 2010, fenómeno explicado en que en el año 2009 las ventas tuvieron una mejor correlación respecto de los pasivos de la empresa, siendo esto justamente el estándar ideal.

Un comportamiento similar se presenta en la relación pasivo total - activo total, donde entre el año 2009 y 2010 se presenta un incremento de 3.21%, toda vez que en el año 2009 el nivel de endeudamiento fue de 67.60, incrementándose en 2010 para llegar al 70.81%, situación que se explica por el incremento del pasivo en 5.43 puntos porcentuales sobre los activos, dado que los primeros crecieron en 19.95% y los segundos en 14.52%. El h e c h o q u e c r e z c a e l n i v e l d e endeudamiento no es un buen indicador financiero, por cuanto en ese mismo porcentaje la empresa se compromete con terceros, perdiéndose capacidad en la toma de decisiones, autonomía administrativa, se aumenta el riesgo mientras se disminuye el valor empresarial e incluso se destruye.

Un aspecto donde sí se evidencia y constata una mayor preocupación es en la

t a s a d e r e t o r n o d e l o s f o n d o s comprometidos en el negocio. La rentabilidad, que debe ser entendida como aquella que está en función de los ingresos operacionales obtenidos en el desarrollo de su objeto misional –prestar servicios de salud- que a su vez es la relación entre lo que se obtiene por ventas, menos, los costos por servicios incurridos (gasto medico) y los gastos operacionales o de soporte (estructura operativa). Esa rentabilidad es el resultado final que esperan los dueños del negocio para la distribución de excedentes y aplicación en fondos en inversión para financiación de desarrollos futuros, señalando que en esa rentabilidad final se incluyen otros ingresos, otros gastos y las provisiones de impuestos (estructura financiera).

Las siete EPS más grandes del país pasaron de registrar una utilidad operacional de 102.788 millones de pesos en el año 2009, (la totalidad de las aseguradoras registraron utilidades), a una pérdida de 41.483 millones de pesos en 2010, es decir, un resultado del -139.12%. En el año 2010 de estas siete empresas solo una, la Nueva EPS, presentó utilidad operacional por 2.182 millones (esta EPS no consolida en ACEMI), lo que no es comprensible para el resto de aseguradoras si se considera el incremento en los recobros por acciones No POS, que pasaron de representar el 10.11% de la facturación a ser el 23.68% en 2010, registrándose tanto el ingreso como el costo; lo demás, es problema no de rentabilidad en el corto plazo, sino de liquidez, la cual fue resuelta por el crédito interno concedido de la subcuenta ECAT por un valor de 800.000 millones de pesos , sin contar con los excelentes flujos de caja que se derivan de las muy buena ventas.

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los resultados

negativos de las

empresas del régimen

contributivo y

subsidiado señalan un

comportamiento

altamente negativo

que podrían

semejarse a los de “un

paciente que presenta

signos vitales que

comprometen la vida del

paciente y que lo somete

a cuidados intensivos”

25

Si preocupa la utilidad operacional que desarrolla el negocio propiamente. La utilidad final del ejercicio tuvo una disminución del 33.66%, pasando de 43.763 millones de pesos en 2009 a una utilidad neta de 29.954 millones, lo cual incidió para que los márgenes operacionales y netos disminuyeran ostensiblemente, haciendo poco rentable el negocio, claro está, según los datos reportados que parecieran ser contrarios a las altas inversiones realizadas por estas organizaciones.

Las utilidades operacionales y netas han caído como consecuencia de un aumento del 6.07% en ingresos, que contrasta con un f u e r t e i n c r e m e n t o d e g a s t o s d e administración en 6.34% (34.341 millones), pero también se presenta un decrecimiento en gastos de ventas por valor 7.04% (9.155 millones), ocasionado sobre todo, según argumenta ACEMI, por el incremento del gasto médico, con una UPC que no compensaría el gasto en salud, situación que no es demostrada, sin embargo, lo que sí es parece estar demostrado, es que los ingresos del sector de la salud si son suficientes para garantizar la sostenibilidad del sistema de salud en Colombia, siempre y cuando se mejore el sistema de control, administración y la eficiencia, más aún hoy, cuando las noticias de desfalcos a la salud son una clara muestra de lo expresado.

Mientras que en el año 2009 de cada cien pesos que se vendieron por servicios de salud, al grupo de EPS del régimen contributivo que hacen parte de las 100 más grandes empresas del país, les quedaron $1.07 pesos como margen operacional para cubrir gastos, impuestos, y lograr una distribución a sus inversionistas de $0.46, en el 2010 la situación parecería ser más dramática, puesto que con un saldo negativo de $0.39 y de $0.28, representa una caída de

$0.18 por cada 100 pesos en ventas, lo que hace pensar que el negocio es poco atractivo desde esta perspectiva, sin embargo el panorama no es exclusivo para el sector de la salud, por cuanto almacenes Éxito, por ejemplo, la tercera empresa más grande del país solo obtuvo un margen operacional de 4.2% y neto de 3.4%.

En el caso de las 14 aseguradoras que operan el régimen contributivo, se observa un crecimiento de ingresos operacionales de 10.03%, con ventas por 10.7 billones de pesos, activos por 3.7 billones, y un crecimiento del 18% y su patrimonio creció en 7.89%, para un valor consolidado en 2010 de 980.897 millones de pesos. Por su parte el resultado operacional de 2010 fue de 85.918 millones de pesos, con un decrecimiento inusual y exorbitante del 221.61%, y neto de 6.319 millones, lo que representa un decreciendo del 87.72%, lo que daría un margen operacional negativo e indicando que el costo y gasto operacional (gasto medico) superaría ampliamente los ingresos por venta de servicios, así como los gastos de administración, que se incrementaron en 7.76%, no obstante la disminución de los gastos de ventas que disminuyeron un 5.38%, llegando a los 155.074 millones en 2010.

Por su parte las aseguradoras que administran el régimen subsidiado en salud y que están agremiadas en ACEMI (9 en total), registraron ventas por 1.6 billones, creciendo en un 9.02% respecto de 2009, sus activos crecieron el 11.22%, para un acumulado de 782.136 millones de pesos, mientras su patrimonio creció 9.78%, alcanzando los 295.201 millones.

En contraste, la medicina prepagada muestra excelentes resultados, muy por encima de lo que supuestamente revelan las

A C T U A L I D A D

EPS

Saludcoop 6,25 N.D. 20,90 11,56 14,91 7,65

21,08

13,51

1,32

69,65

24,74

6,48

15,85

17,38

11,33

1,08

14,31

17,02

16,74

7,01

N.D.

N.D. N.D.

N.D. N.D. N.D.

10,98

11,47

N.D.

9,00

8,28

2,15

37,68

16,70

-

-

-

-

-

38,12

40,56

13,28

14,42

11,82

9,86

0,51

9,41

Coomeva EPS

Salud Total

Susalud

EPS Sánitas

Colsánitas

TOTAL

IngresosOperacionales

UtilidadOperacional

Utilidad Neta Activos Pasivos Patrimonio

26

EPS del régimen contributivo y subsidiado. Las empresas dedicadas a este tipo de prestaciones arrojaron una utilidad operacional del 49.005 millones de pesos en el año 2010, siendo superior en 26.32% al 2009; como utilidad neta llegaron a los 71.502 millones, creciendo frente al 2009 en 33.57%; simultáneamente muestran un gasto moderado de administración que solo creció en 4.66%, para 43.032 millones. Su aumento en ventas fue del 8.26%, contrario a lo registrado por las EPS del régimen contributivo que p a r a d ó j i c a m e n t e p r e s e n t a n u n a disminución de 5.38%.

En los últimos años, el régimen subsidiado ha presentado los indicadores financieros más bajos, generalmente negativos, el año 2010 no fue la excepción. Si bien se evidencia un aumento de ingresos del 16.51%, con ventas de 987.926 millones pesos, unos activos que crecieron en

59.98% por valor de 441.738 millones y un patrimonio de 31.531 millones, arrojando un crecimiento del 19.67%, estos valoresy c o m p o r t a m i e n t o s c o n t r a s t a n dramáticamente con la rentabilidad, donde tanto la utilidad operativa como la final son negativas, siendo la primera de 15.497 millones, 14.18% menos que en 2009 y la segunda de 27.540 millones, 34.31% menos que en la vigencia anterior. Esta situación se traduce en márgenes negativos del aseguramiento en el régimen subsidiado, lo que en teoría lo hace poco atractivo y explica parcialmente lo que sucede en el país, pero así como en muchas ocasiones le han sustraído inmensas cantidades de dinero que han ido a parar a negocios distintos a la salud, y que apenas hoy con mucha fuerza son objeto de profundas investigaciones, hay razón suficiente para creer que entonces el negocio de la salud si es altamente rentable dando incluso espacio para prácticas non sanctas.

3.2 ANÁLISIS HISTÓRICO DEL NEGOCIO DE LA SALUD EN

COLOMBIA A PESOS CONSTANTES DE 2009

Cuadro 02. Mercado de la salud del año 2002 a 2010 a pesos constantes de 2010

Cálculos: Jaime Alberto Pelaez Quintero, Especialista en economía de la salud.

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Para tener mayor precisión y una lectura más cercana a la realidad financiera del negocio del Aseguramiento en Colombia, es necesario realizar un cálculo a pesos constantes (descontada la inflación) y luego hallar el crecimiento geométrico en toda la serie de años que van desde el 2000 al 2010, para aquellas empresas del régimen contributivo que hacen gala de pertenecer a las 100 empresas más grandes en el país, y de allí hacer algunas inferencias a modo de conclusiones sobre la tendencia del negocio del aseguramiento.

En conjunto, estas empresas han crecido en promedio anual en pasivos, activos, ingresos y patrimonios, pero contrariamente señalan decrecimientos en la utilidad operativa y final, lo que naturalmente no es una muy buena señal del negocio del aseguramiento en salud cuando se hace el análisis de la tendencia histórica.

Cuando se observa como los ingresos crecieron en promedio anual 9.41 veces, los activos en 11.47% y el patrimonio consolidado aumentó 6.48 veces, se puede afirmar que se observa un excelente síntoma de la salud financiera histórica del negocio del aseguramiento, sin embargo no es así cuando se compara con el crecimiento de los pasivos, que lo hicieron en 14.31%, evidenciando que históricamente las EPS han realizado grandes inversiones en infraestructura para garantizar la operación del negocio incurriendo en un aumento de los pasivos. Los anterior indica que las EPS le han apostado al negocio con estrategias expansionistas y de consolidación empresarial de fortalecimiento de la red de servicios y operación del negocio, unas

veces vía endeudamiento, y en otro tanto utilizando el patrimonio, como es el caso de Saludcoop, donde se observa la participación patrimonial en una diversa gama de negocios donde cuenta con aportes y participaciones patrimoniales, produciendo unas tasas de retorno moduladas en los ejercicios de valoración de la inversión, pero también aumentado las tasas de endeudamiento.

Llama la atención que el indicador de crecimiento técnicamente no arroja un dato cierto cuando se pasa de un valor absoluto positivo a un valor inferior negativo, tal situación sucede con la utilidad operacional que en el año 2000, a pesos de 2010, fue de 114.191 millones de pesos, en 2003 era de 102 .061 mi l l ones , de scend i endo fuertemente para alcanzar los 78.784 millones en 2009, y convirtiéndose en una cifra negativa de 41.483 millones de pesos en 2010. Esta tendencia, altamente decreciente, y que ha sido una queja reiterada de ACEMI, se constata en estos valores. De ser razonablemente ciertos los estados financieros, asunto en el cual los órganos de control tendrán la última palabra, la tendencia señalada sería consecuencia de un aumento del gasto médico por encima del valor reconocido por la UPC, aún cuando las EPS muestran que han disminuido el gasto administrativo hasta llegar a situarlo en 9.36% en el año 2009, a la vez que muestran una disminución del gasto de ventas en 5.38% y un moderado gasto administrativo individual de 7.76%.

LAS MÁS ENDEUDADAS (PASIVOS/ACTIVOS %)

En general las administradoras de planes de beneficios del régimen contributivo han mostrado un nivel de endeudamiento superior al 66%, síntoma de alerta temprana de participación de terceros en el negocio y generador de un riesgo alto en cuanto a

Fórmula aplicada Tasa de Crecimiento

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28

pérdida de autonomía empresarial; no obstante estas organizaciones en los últimos cuatro años han oscilado entre un rango inferior de 67.60% en el año 2010 siendo el más alto del 70.81% presentado en el 2009. Toda vez que los pasivos crecido más rápido que los activos, a pesar del incremento de activos en la cuenta deudores (cartera), se puede afirmar que las empresas vienen haciendo un manejo de gestión del riesgo en el control de los pasivos.

Se destaca en el año 2009 el menor nivel de endeudamiento de la EPS Famisanar, con apenas 26.33% luego de mostrar en el año 2008 un preocupante 83.50%. Como ya es tradición, Saludcoop EPS es quien mejor maneja este índice con un 56.28%, lo que de contera hace que en él mismo sentido sea la aseguradora de mejor solvencia financiera; las demás EPS se encuentran altamente endeudadas, siendo en su orden la Nueva EPS con un promedio del 98.58%, seguida muy de cerca por la EPS Sánitas con 90.25%.

En el año 2010 se observa un mejoramiento de esta situación en 3.21 puntos porcentuales, siendo Saludcoop la del mejor comportamiento con 61.02%, mientras las demás EPS se muestran altamente endeudadas. Un caso especial es el de Famisanar que presenta un nivel de endeudamiento negativo de 0.59%, hay que recordar que el año 2009 esta EPS estuvo sometida a una revisión de su solvencia por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. Se destaca también el alto nivel de endeudamiento de la EPS Sánitas con 90.38%, seguida muy de cerca por NUEVA EPS con 89.88% y Salud Total en 85.40%.

En conjunto, las 14 EPS presentaron un nivel de endeudamiento del 70.67% en el

año 2009 y del 73.18% en 2010, por su parte las aseguradoras del régimen subsidiado en los mismos años presentaron un 85.56% y 92.86% respectivamente, es decir que las EPS del régimen subsidiado están además de altamente endeudadas, tienen un alto compromiso frente a terceros, básicamente proveedores y acreedores, lo que haría necesario revisar su esquema de operación, considerando la composición de activos con relación a los pasivos registrados.

Frente a las anteriores entidades, se destaca con un mejor comportamiento, aunque tampoco el ideal, el de las empresas de medicina prepagada que en el año 2009 mostraban un nivel de endeudamiento del 61.76% el cual aumentó levemente en el 2010 hasta consolidarse en las nueve empresas en un 62.26%.

3.4 MAYOR RENDIMIENTO DEL ACTIVO (UTILIDAD OPERACIONAL/ACTIVO TOTAL %)

Esta tasa permite dar cuenta de la eficiencia técnica con la cual son administrados los activos de operación siendo básicamente una tasa de eficiencia económica de altísimo valor en la medida que conjuga variables del estado de resultados con el balance, a la vez que mide rendimiento y desempeño de los activos dispuestos para la operación del negocio. El comportamiento positivo de este medidor permite observar en un estado ideal, la agregación de valor empresarial, y ayuda a incrementar el mayor valor de las acciones, los dividendos así como una mayor apetencia del mercado y generación de utilidades operacionales con un nivel adecuado de activos. Esta tasa, conocida como ROA, para el caso especial de las EAPB, por primera vez desde cuando se hace este tipo de análisis, muestra una rentabilidad operacional negativa, fundada básicamente en dos vectores: la utilidad negativa que presentaron todas las

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EPS, excepto la NUEVA EPS que arrojó un margen positivo de 0.14% en 2009 y 0.25% en el año 2010, y de otro lado, el aumento del valor de los activos que fue creciente para todas las aseguradoras en un 14.52% para el año 2010, lo que incide en la disminución del índice ROA, por lo que se podría concluir: las empresas de la salud, desde esta perspectiva, destruyen valor al perder uno de los presupuestos iniciales que es lograr mayores eficiencias económicas, combinadas con un nivel optimo de activos de operación.

Pese a que en el año 2009 la tasa había sido de 4.44%, superior al inflación de ese año (2%), para el año 2010 presentó una variación negativa de 5.96 puntos porcentuales, toda vez que fue del -1.52%, incluso con una inflación del 3.17% como tasa de referencia, o lo que es lo mismo, en 2010 el rendimiento de los activos no compensó ni la pérdida por la expansión ni el desgate del valor de los activos de operación, lo que se puede interpretar como un pésimo pronostico empresarial, por la indecencia en la estructura financiera del negocio.

Se destaca como la EPS de mejor comportamiento del activo en el año 2010, naturalmente, la NUEVA EPS, única a seguradora que a r ro jó u t i l i dad operacional; las otras EPS se clasificaron en orden de menor valor negativo, lo que no es nada destacable y que por lo que no merece ningún tipo de análisis, siendo eso si, Salud Total, la del más alto valor negativo con -3.20%, luego de que durante muchos años este fuera uno de sus mejores indicadores, situación a primera vista es poco comprensible y nada aceptable aunque trate de explicarse en su aumento de los activos en un 20.16% y de una variación negativa del 24.52% en la perdida operacional, combinación letal para cualquier organización.

Cuadro 03. Rentabilidad del activo y del patrimonio por agente de salud

Comparativo diciembre 31 de 2009-2010

5.72

-27.17

19.91

-7.02

5.52

-87.34

24.22

Contributivo (14EPS)

Subsidiado (7 EPS)

Medicina Prepagada

(9 Entidades)

-2.35 0.65 2.28

-3.51

6.27

AgenteAño

2010 2009

ROA ROE ROA ROE

ROA: Rentabilidad del activo (utilidad operacional/activo %)ROE: Rentabilidad del patrimonio (utilidad neta/patrimonio %)

Fuente: revista Portafolio edición especial del mes de abril de 2011Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista

en economía de la salud

En el consolidado de las 14 EPS, según versión de ACEMI, el resultado operativo del año 2010 fue negativo en el 2.35%, mientras en el año 2009 había sido de 0.65%, ocasionado por el aumento de los activos en un 18% y una pérdida operacional de 85.918 millones de pesos, lo que naturalmente arroja el margen negativo ya citado del 2.35%. Por su parte las siete EPS del régimen subsidiado, aunque mejoraron respecto al año 2009 que había registrado un indicador negativo del -7.02%, se continuo la tendencia negativa de 3.51%, lo que es aun más nefasto al registrado en el régimen contributivo.

Donde las cosas si son absolutamente mejores, es en el caso de las nueve entidades de medicina prepagada, que luego de haber obtenido un ROA de 5.52%, lograron aumentarlo en el 2010 hasta el 6.27%.

3.5 MAYOR RENDIMIENTO DEL PATRIMONIO

(UTILIDAD NETA/PATRIMONIO %)

La ROE es la tasa esperada por el inversionista, que generalmente parte de la

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idea de alcanzar con poca inversión en activos una utilidad final alta, lograda esta meta se tiene un indicador positivo, lo contrario conlleva a un deterioro del indicador y para el inversionista el negocio deja de ser rentable, por lo que en la teoría, pensará en otro sector o clase de negocio que le proporcione la tasa de su interés, que en todo caso deberá ser superior a la tasa promedio de captación para CDT en el país, como tasa de referencia.

En el año 2010 el ROE para las 14 EPS del régimen contributivo muestran con claridad el funcionamiento de un negocio que incrementó el patrimonio en 7.89% y la utilidad neta, que aunque positiva en 6.311 millones de pesos, tuvo una variación negativa de 87.72%, cuando en 2009 había sido de 5.72%, en otras palabras, los inversionistas perdieron 5.07 puntos

porcentuales del negocio entre 2009 y 2010, lo que no se puede considerar un buen presagio de continuarse esta tendencia.

Para los inversionistas de las EPS del régimen Subsidiado, el negocio de la salud presenta la tasa menos atractiva, por cuanto en el año 2010 se obtuvo un resultado astronómicamente negativo del 87.34%, cuando se venía de -27.17%, explicada por el aumento del patrimonio de 19.67%, pero con una pérdida neta que se incrementó en 34.31%, llegando a 27.540 millones en el año 2010.

El mejor de los tres negocios para los inversionistas lo presenta la medicina prepagada que incrementó en 4.31 puntos porcentuales en el año 2010 para alcanzar una rentabilidad del patrimonio 24.22%.

Cuadro 04. Resultados financieros de las aseguradoras de salud en Colombia entre las 100 más grandes empresas año 2009-2010 (Cifra en millones de pesos).

2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010

Saludcoop 20 24 2,201,352 2,383,960

98,301 -18,197 57,192 16,489 1,175,949 1,422,918 661,803 868,206 514,146 554,712

Coomeva 25 27 1,830,124 1,932,611

12,597 -4,282 6,318 -331 421,788 451,735 301,033 334,363 120,755 117,371

Salud Total 54 54 968,068 1,107,470 -14,580 -11,674 4,987 2,358 297,330 364,527 246,498 311,307 50,832 53,221

Susalud 69 69 770,050 921,471 -12,150 -3,861 5,031 7,470 161,087 190,447 122,047 146,840 39,040 43,607

EPS Sánitas 80 73 734,720 877,990 -7,805 -3,469 -3,260 3,968 258,600 305,148 233,392 275,781 25,208 29,367

Famisanar 79 83 770,723 809,028 26,425 -4,315 -26,505 790 148,599 206,458 39,129 -1,215 109,470 207,673

Nueva EPS n.a. 23 2,341,726 2,491,596 1,079 2,182 9,562 21,219 745,334 862,351 734,778 775,055 10,556 87,296

Total 9,616,763

10,524,126

102,788

-41,483

43,763

29,954

2,314,754

2,734,775

1,564,774

1,936,497

749,981

798,278

EPS

Puesto

entre las

100

empresas

VentasUtilidad

OperacionalUtilidad Final Activo Pasivo Patrimonio

Cuadro 05 Resultados financieros de las aseguradoras de salud en Colombia entre las 100 más grandes empresas año 2009-2010 (Cifra en millones de pesos).

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2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010

Saludcoop 20 24 2,201,352 2,383,960

98,301 -18,197 57,192 16,489 n.a 56.28 61.02 8.36 -1.28 19.12 -3.28 2 4 2 3

Coomeva 25 27 1,830,124 1,932,611

12,597 -4,282 6,318 -331 811 71.37 74.02 2.99 -0.95 10.43 -3.65 3 2 3 4

Salud Total 54 54 968,068 1,107,470

-14,580 -11,674 4,987 2,358 -2,851 82.90 85.40 -4.90 -3.20 -28.68 -21.93 6 7 5 7

Susalud 69 69 770,050 921,471

-12,150 -3,861 5,031 7,470 n.a 75.76 77.10 -7.54 -2.03 -31.12 -8.85 7 5 7 5

EPS Sánitas 80 73 734,720 877,990

-7,805 -3,469 -3,260 3,968 n.a 90.25 90.38 -3.02 -1.14 -30.96 -11.81 5 3 6 6

Famisanar 79 83 770,723 809,028

26,425 -4,315 -26,505 790 n.a 26.33 -0.59 17.78 -2.09 24.14 -2.08 1 6 1 2

Nueva EPS n.a. 23 2,341,726 2,491,596

1,079 2,182 9,562 21,219 n.a 98.58 89.88 0.14 0.25 10.22 2.50 4 1 4 1

Total 9,616,763

10,524,126

102,788

-41,483

43,763

29,954

-2,040

67.60

70.81

4.44

-1.52

13.71

-5.20

EPS ENTRE LAS 100 MAS GRANDES DEL PAIS Puesto 2010 - 7 EPS

EPS

Puesto

entre las

100

empresas

VentasUtilidad

OperacionalUtilidad Final EBITDA

Nivel de

Endeudamiento

Rentabilidad

Activo

Rentabilidad

Patrimonio

Rentabilidad

Activo Patrimonio

Fuente: revista Semana edicion especial Nº 1.513 y de Portafolio edición especial del mes de abril de 2011.Cálculos:Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economia de la salud.

3.6 ASEGURAMIENTO EN SALUD COMO NEGOCIO

Cuadro 06 Tasa mínima requerida de rendimiento –TMRR-2009-2010 para las 7 EPS más grandes

4.11% 2.00%

Rendimiento Rendimiento

Patrimonio Activo

< 13.71% > 4.44% > 1.03%

Costo de

la Deuda

3.50% 3.17%

Rendimiento Rendimiento

Patrimonio Activo

< -5.20% > -1.52% >

Rendimiento Rendimiento

para el para la

inversionista empresa

EquivalenciaCosto de la

Deuda

T.M.R.R. año 2009

T.M.R.R. año 2010

DTF

Promedio 90 Inflación

No Cumple la esencia

del negocio

Tasa de Oportunidad

años 2009 y 2008Equivalencia

DTF

Promedio 90

E.A.%

Equivalencia Inflación

Fuente: datos del estudio

Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud.

A C T U A L I D A D

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La Tasa Mínima Requerida de Rendimiento (T.M.R.R.) del año 2010, a diferencia de los años anteriores, muestra un descenso vertiginoso del negocio del aseguramiento de la salud en Colombia con resultados sorprendentes, y más después de conocer los escándalos por corrupción del sector salud donde a pesar del incremento de los recobros y los enormes por sobrecostos en medicamentos, se muestra paradójicamente como las utilidades de estas organizaciones decrecen de manera sustancial, situación que no es muy comprensible, máxime al observar que los ingresos crecieron en 6.07% por encima de la inflación y que no se advierte un hecho tan contundente como para explicar unas variaciones tan amplias durante los últimos dos años del estudio. Sin embargo este panorama, y ante todo la realidad de las cifras muy seguramente cambiara una vez se conozcan los resultados de las investigaciones adelantadas por los diferentes órganos de control, y en tal sentido se pueda entonces esclarecer y depurar los estados contables de las EAPB a

efecto de un análisis más preciso, que permita dar a conocer la razonabilidad de los mismos.

En términos generales, se observa que independientemente del costo de capital o de deuda, el rendimiento negativo del activo de 1.52%, no compensa la inflación causada del 3.17%, lo mismo que el rendimiento del patrimonio de 5.20% no tiene nivel de cotejación con la DTF del periodo de análisis como tasa de referencia del inversionista, y que a diciembre 31 de 2010 se situaba en 3.50%, por lo que se concluye, que pese aumentar el número de grandes jugadores en el selecto grupo de las 100 empresas más grandes en Colombia con el ingreso de la Nueva EPS, los resultados negativos de las empresas del régimen contributivo y subsidiado señalan un comportamiento altamente negativo que podrían semejarse a los de “un paciente que presenta signos vitales que comprometen la vida del paciente y que lo somete a cuidados intensivos”.

A C T U A L I D A D

ContabilidadInventario (Farmacia)NóminaCarteraTesoreríaPresupuestoActivos FijosCostosGestión de ConsultoriosVerificación de DerechosGestión Hospitalaria (Rips - Manejo de Agendas)Historias Clínicas(Por especialidades)Gestión de Glosas

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A F I Xs

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ActualidadActualidad

Juan Carlos Giraldo Valencia

La prestación de los servicios de salud en

Colombia luego de la 1438

Director ejecutivo de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas – ACHC- . Presentación realizada en foro organizado por Metrosalud, Medellín, 2011.

Analizar completamente la ley 1438 es un ejercicio que demandaría bastante tiempo, y es bastante aburrido, así que me limito a algunos cometarios destacando algunas relaciones que considero importantes y que preocupan, y al final trataré de hacer una conclusión.

Antes una observación preliminar. Desde el punto de vista histórico, la ley 1438 es una escaramuza más de una serie de acontecimientos que se vienen presentando desde hace mucho tiempo, y mi conclusión preliminar es que nuestro sistema de salud ha estado en obra normativa por lo menos durante los últimos ocho años. Esa afirmación la baso en que la ley 1122 que fue la gran esperanza de los últimos años, en realidad demandó un debate larguísimo que empezó exactamente el 2 de diciembre del año 2003, lo importante no es recordar las fechas sino la causalidad, ¿Por qué el sistema tuvo que abrir el debate que al final se convirtió en la ley 1122? La senadora Dillian Francisca Toro, quien fuera la congresista líder del tema en ese momento, convocó en el Senado a un debate motivado por el alto monto de la cartera hospitalaria, realidad que ha sido un problema constante en el sistema de salud. En ese momento se conformó una comisión accidental y se presentaron cerca de 30 proyectos de ley que al final, y después de una caída y archivo del proyecto, desembocó en el año 2007 en la ley 1122 después de casi cinco años de debate.

Lo primero entonces es recordar que hubo un intento de reforma, que fue la ley 1122, motivada por la cartera hospitalaria. Después vino un evento que es importante y no se puede dejar de lado, entre otras razones porque está vigente, donde la Corte Constitucional, desesperada por

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el tema de las tutelas en salud, y por el incumplimiento crónico, con las infracciones crónicas que presentaban algunos de los operadores del sistema, y que terminaban expresándose a través de tu te las , dec id ió de una manera ejemplarizante expedir una sentencia de acumulación, la T-760 y que está compuesta por la sumatoria de 21 fallos de tutela donde la Corte extractó tipologías de tutela para decirle al sistema: estamos hartos de fallar reiteradamente sobre los mismos temas, las mismas casuísticas y sobre los mismos infractores. De ahí que la Corte Constitucional toma una decisión, que para muchos sonaba a un reemplazo del papel del ejecutivo, y dio órdenes concretas con responsables específicos, con tiempos, y con cronogramas estrictos para cumplir. el accionar de la Corte lo que nos muestra es que si antes había habido una intervención del legislativo a través de la ley 1122, fue necesario que llegara después una intervención del máximo órgano del poder judicial a través de la Sentencia T-760.

Un tercer evento que se recuerda muy bien en todo el país, fue cuando el ejecutivo, observando el crecimiento desmedido de los recobros y de la casuística NO POS, viendo como se desbordó y acabó la capacidad y la reserva financiera de la subcuenta financiera de compensación, el año 2010 decidió decretar la fallida emergencia social, medida que tuvo resultados nefastos para el gobierno pero que como rédito importante dejó algo: que el sistema de salud fuera parte central del debate social de este país nuevamente.

De lo anterior que no se pueda decir que la ley 1438 de 2011 sea un hecho aislado y feliz, por el contrario es un eslabón, hasta ahora el último, de una cadena de acontecimientos que nos muestran que el ejecutivo, el legislativo y el poder judicial,

han estado preocupados por la disfunción del sistema de salud y como tal este es un eslabón más; hay antecedentes recientes de muchas de estas cosas, especialmente en la ley 1122 que quedaron en la letra y el papel y en su momento fueron una gran ilusión y esperanza pero que no se tradujo en cambios sustanciales dentro del sistema hasta el punto que nuevamente fue necesario que viniera una concepción, que es una práctica como muy colombiana y muy mágica, de avanzar hacia el Congreso de la República pensando que la mayoría de los problemas se resuelven con leyes nuevas, y pienso que si no replanteamos ese pensamiento nos vamos a llevar una nueva desilusión.

Acá hay una responsabilidad grande, los tres poderes han intervenido, pero quien tiene la competencia básica para intervenir en el sistema de salud es el poder ejecutivo, el gobierno, y él, a lo largo de muchos años ha visto llegar y crecer muchas de las problemáticas, ha tenido las casuísticas en las manos, ha debido tomar decisiones ya sea a través de regulación o a través de la vigilancia y control, sin embargo no hizo las cosas a tiempo, y por lo tanto esta tendencia ha continuado inalterada a lo largo del tiempo, y habría que efectuar un llamado de atención, si sabemos las casuísticas y las causalidades, entonces tenemos que saber también que hay responsabilidades, todo eso es historia, pero es importante tenerla muy presente para pensar la reglamentación de la ley 1438.

Quiero destacar algunas cosas básicas de esta ley. Lo primero es desde el punto de vista gremial de los hospitales y clínicas, públicos y privados, si hay algo que destacar, si hay algo verdaderamente importante en esta ley, es un avance en política pública que se observa en todo lo

A C T U A L I D A D

la ley 1438 es

una escaramuza

más de una serie

de

acontecimientos

que se vienen

presentando

desde hace

mucho tiempo.

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relacionado con el tema de la atención primaria en salud. Si bien hay que hacer un comentario interesante y es que cuando se va a la redacción de la ley, se observa como indistintamente se denominan ciertas prácticas como atención primaria en salud, salud publica y promoción y prevención, yo se que para los académicos que saben que esto se genera una confusión entre lo que es la política, lo que es la estrategia y lo que son las fases de esa misma estrategia o de la política, y hay que tener cuidado con algo, si bien eso podría considerarse como una cuestión semántica inicial, de todas formas en los debates no hubo un profundo abordaje intelectual para saber diferenciar cada uno de esos conceptos, que a la hora de la verdad en la aplicación tienen que señalarse la diferencia.

Suponiendo que estos conceptos se hayan utilizado como sinónimos, es muy importante que se haya podido escuchar lo que durante muchos años no se quiso escuchar. Nosotros como gremio hospitalario desde hace tiempo atrás hemos indicado que el sistema de salud tiene un recalentamiento que se expresa a través de la demanda incremental de los servicios hospitalarios de altísima complejidad, situación que se evidencia especialmente al ver como los pacientes ingresan por las puertas de los servicios de urgencias con patologías muy avanzadas, en estadios que desde hacía mucho tiempo no se veían en el país, y eso significa que muchas de las fases primarias del sistema de salud habían sido vencidas o ni siquiera habían sido usadas y por lo tanto las puertas normales de atención no estaban siendo permeables para los pacientes, las consultas externas, la detección precoz, la atención primaria allá en los domicilios, se abandonó, y nosotros como gremio hospitalario estábamos diciendo que no íbamos a ser capaces como hospitales de resolver toda la problemática.

Muchos, que no se si es porque no son muy juiciosos, no conocen bien el sistema, o porque tienen intereses velados, vienen diciendo desde hace tiempo que en Colombia hacen falta camas hospitalarias, craso error, ¿acaso hay algún intención de ocultar las ansias de la integración vertical allí? Es muy probable, ese es un camino en el cual el gobierno no se puede embargar ni equivocar. El país tiene un promedio de 17 camas por 10.000 habitantes, el promedio de la región está en 17, pero lo esencial es que la respuesta de los sistemas de salud no se da a través de camas hospitalarias, la cama hospitalaria es el último eslabón al que se llega, tiene que hacerse una estructuración del sistema en el que, como nos lo enseñaron nuestros profesores de salud pública hace mucho tiempo, volvamos al esquema en el que el 85 por ciento de la casuística se resuelve en el primer nivel, un 10 por ciento en el segundo y el restante 5 por ciento en el tercero. Y en Colombia no estamos haciendo eso. La mayoría de las situaciones de salud están llegando a los niveles medianos y altos de complejidad, ocasionando un desbarajuste enorme del sistema e impidiendo llegar al punto de equilibrio que de esta forma no se alcanzaría nunca. Podríamos multiplicar por tres o por cuatro la infraestructura instalada en el país y multiplicar por cinco el número de médicos y de trabajadores de la salud y por cinco el presupuesto, y no vamos a ser capaces de resolverlo. Por eso, para nosotros el tema de atención primaria en salud es fundamental, si el sistema es capaz de salir a buscar al sano y no solamente esperar al enfermo, se daría un avance lógico para tratar de enfrentar lo que hoy estamos encontrando.

Otra conclusión preliminar es que el impacto de implementar una estrategia de atención primaria en salud no se va a ver en un año, y eso hay que decírselo al gobierno,

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no hay que ser cortoplacista, ésta es una mirada de mediano a largo plazo; si las cosas se hacen muy bien con la atención primaria en salud, podremos tener una disminución en la frecuencia de uso o un aplanamiento en esas tendencias en un periodo entre cinco a diez años, antes es imposible.

El país ha visto un deterioro en sus indicadores de salud, la hipertensión, la diabetes, la obesidad y otras condiciones que se pueden enfrentar con prevención y promoción de la salud, se viene agudizando de manera dramática, y vamos rápidamente hacia un panorama colmado de enfermedades de alto costo que afectaran al sistema durante un largo tiempo mientras se trata de recomponer el modelo con atención primaria en salud.

Y este asunto es pertinente y lo destaco porque los resultados del sistema de salud, y no nos podemos llamar a engaños, no son solamente cobertura y gasto en salud, y en eso nos hemos equivocado todos durante este tiempo. Los resultados del sistema se deberían medir en términos de perfil epidemiológico, los sistemas de salud se hicieron para contener, mejorar o mantener los niveles de salud de la población, y no solamente para gastar más dinero o tener personas con un numero de carnet. Los resultados de salud en estudios que son confiables como la Encuesta Nacional de Salud, o el Estudio de Carga de la Enfermedad, muestran que se han incrementado los AVISAS y muestran también como las tendencias de estas prepatologias se han incrementado en los últimos años, ahí está fallando el sistema y la manera de enfrentarlo es con Atención Primaria en salud.

Ahora bien, ¿Qué se requiere para que funcione? no es solamente expedir una ley

donde se crea un marco normativo, se necesitan tres condiciones: primero se necesita dinero y en la discusión de la ley al final del tramite se dio una desfinanciación importante para la APS puesto que gracias a un golpe de mano, o de la recuperación de recursos por parte de los municipios, se perdió la disponibilidad de cerca de 750 mil millones de pesos provenientes del esquema financiero que tenía preparando y planeado el entonces Ministerio de Protección Social; ese dinero se tiene que restituir ya sea por el punto de solidaridad o por la fuente que sea, de lo contrario comenzaríamos con una política de APS desfinanciada, y nuevamente se volvería a quedar todo en el papel.

Una segunda condición para que se pueda cumplir una política de APS es: inteligencia, inteligencia para entender como funciona un esquema de atención primaria en salud dentro de un modelo de aseguramiento, e inteligencia para poder correlacionar las competencias de un sector hospitalario con unas entidades territoriales y con unas entidades aseguradoras, y ahí hay que establecer claramente cuales son las fronteras y de quien son las competenc ias ; y t e rce ro , mucha inteligencia se va a requerir para revivir la memoria histórica, principalmente de los hospitales públicos que fuimos los grandes operadores de la atención primaria en salud por allá en el antiguo sistema nacional de salud; se va a necesitar también por parte del ejecutivo de mucha inteligencia para ir más allá de algunos decretos reglamentarios.

Una condición adicional para que funcione el esquema es que se necesita poder. Si bien algunos dicen que la salud es la cenicienta en los planes de desarrollo, muchos también afirman que la salud publica es a su vez la cenicienta dentro de los esquemas de los ministerios de salud. Hay que incrementar

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La mayoría de las

situaciones de salud

están llegando a los

niveles medianos y

altos de

complejidad,

ocasionando un

desbarajuste

enorme del sistema

e impidiendo llegar

al punto de

equilibrio que de

esta forma no se

alcanzaría nunca.

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el grado de poder de quienes vayan a manejar el tema de atención primaria en salud y por eso nosotros como gremio hospitalario dentro del debate decíamos: para que esto funcione debería tener siquiera el rango de vice ministerio de salud pública, para que tenga un nivel destacado dentro del organigrama del Estado y pueda tener una interlocución con otros organismos tanto dentro del gobierno como de afuera con los otros actores y poderes que intervienen en el modelo de salud. Si eso no es así, vamos a tener la misma historia de antes y vamos a seguir haciendo programitas y otra serie de cosas que no deberían ser, porque ya se ha elevado al rango de política pública de alto nivel.

Quiero destacar ahora una estrategia, porque lo anterior es una política, y es la propuesta para el funcionamiento en redes de las instituciones prestadoras o de los hospitales y clínicas en Colombia. Y la destaco porque si uno mira el país, indudablemente hay estrellas hospitalarias, hay instituciones muy destacadas, tanto públicas como privadas, pero son individualidades destacadas, acá no hay constelaciones hospitalarias, y habría que buscar la forma para que dentro de la ley se lograra unir a las instituciones de salud para que puedan avanzar en una competencia inteligente, si hay algo en lo que aquí no

hemos sido inteligentes durante los últimos 18 años de ley 100, ha sido en la competencia, se creyó que competencia era quitarle pacientes al otro, que era reñir por pequeños mercados, que era pelear por ganarse clientes malos, y entregarse y hacer todas las practicas posibles de competencia desleal y de abuso de posición dominante de unos. Eso ha generado todas las dificultades posibles, todas las enfermedades que se han ocasionado en el mercado de salud; pero además, la conformación de redes integradas de servicios de salud es una manera noble de hacerle frente a la integración vertical, y lo digo con toda la transparencia, frente a la integración vertical, la manera noble de enfrentarla es la integración horizontal. Esperando que éste ultimo eslabón que hasta el momento ha tenido el sistema de salud colombiano en los años recientes, la ley 1438, no resulte siendo una nueva frustración, un nuevo compendio de artículos que se quedan en el papel, son el enfoque en la atención primaria en salud como política, y la organización de los prestadores bajo la figura de redes integradas de servicios de salud, los dos hechos más significativos de la reforma, el asunto ahora es entender que la salud de los colombianos requiere mucho más que leyes.

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Panel CentralPanel Central

Conrado Adolfo Gómez Vélez

Ley 1438: primera gran reforma a la inspección, vigilancia y control de la

Superintendencia Nacional de Salud

En materia de inspección, vigilancia y control la ley 1438 si constituye verdaderamente una reforma estructural y un cambio muy profundo y muy de fondo tanto para el funcionamiento de Superintendencia Nacional de Salud como de sus funciones, y esto se debe a que el origen de la Superintendencia, que tiene más de veinte años, estuvo ligado sobre todo a la vigilancia de los recursos de las rentas cedidas, pero esa Superintendencia no se creó pensando en el sistema general de seguridad social y ni siquiera en el concepto de la prestación de los servicios de salud, sino en la vigilancia de los recursos, y a pesar de que se han hecho sucesivas leyes como la ley 100 o como la ley 1122, realmente nunca antes hubo un cambio de frontal sobre la inspección, vigilancia y control, sino que se dieron algunas modificaciones que realmente no han puesto a la Superintendencia en el centro del problema. Se podría decir con absoluta tranquilidad que realmente hoy, todavía la Superintendencia es una institución que no tiene los recursos ni la capacidad para vigilar un sistema como el de la seguridad social por diferentes razones y de ahí que fuera necesario que se diera una ley como la 1438 que si le dio los elementos para cumplir esa tarea. Al mirar un poco la situación previa de la inspección, vigilancia y control, lo que pasó con las ultimas ejecutorias de la Superintendencia y cuales son los asuntos relevantes de la ley 1438, lo primero que uno

Ponencia presentada en Foro organizado por Metrosalud. Medellín. 2011Medico cirujano de la Universidad de Antioquia. Superintendente Nacional de Salud.

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detecta cuando revisa como viene desempeñándose la Superintendencia es que hay un desenfoque en su objetivo central, porque la entidad no está centrada en el sistema de seguridad social, y esto es motivo posiblemente de controversia, pero digamos que apartándonos de ella, en Colombia el sistema de seguridad social es público porque está reglamentado y definido por el Estado, porque es obligatorio, porque se paga con un recurso parafiscal, porque las EPS no pueden ofrecer cualquier plan sino el obligatorio, porque toda la operación del sistema es obligatoria y porque es un sistema que le garantiza la seguridad social a todos los colombianos, y el sistema avanza en esa dirección, aclarando que el hecho de estar afiliados no necesariamente implica que se le garanticen los servicios a los usuarios, pero el propósito del sistema es que a medida que haya mayor cobertura, cada vez se puedan garantizar mejor los servicios de salud.

Pero, a pesar de que el sistema colombiano de seguridad social es publico, está delegado a particulares, y es así como el Estado encarga a unas empresas - EPS - y les otorga la posibilidad de organizar la red de servicios exigiéndoles que garanticen la afiliación y la base operativa, recaudar, compensar, configurándose esa relación como un contrato donde el Estado le dice a una entidad, no por las vías de la ley 80, sino por la vía de una situación especial, les dice que respondan por garantizar la prestación de servicios a una determinada cantidad de personas, que pueden ser millones o miles, y que garanticen la existencia de la red. Ante esa figura, que es un contrato donde hay un objeto, que es el POS, y un pago por ese objeto que viene a ser la unidad de pago por capitación UPC, ¿Cuál es el interventor? Uno entendería que el interventor debería ser la Superintendencia Nacional de Salud,

de manera que tendría que vigilar el cumplimiento contractual y entonces la pregunta es ¿ha sido la Superintendencia ese interventor? Y hay ejemplos de esto, ¿Qué es una tutela por un procedimiento incluido en el POS? Una violación grave al contrato, ¿por qué una persona tiene que recurrir a una tutela si le están violando su contrato?

El contrato para atender la salud en Colombia consiste en que el Estado le da a una EPS una UPC para que garantice el POS, pero cuando la persona tiene que recurrir a un juez porque le están violando un derecho fundamental, no le están cumpliendo el contrato, si la Superintendencia fuera quien vigila el cumplimiento contractual bajo una mirada de interventoría, tendría que estar muy pendiente de las tutelas, pero en el país las tutelas las ha venido vigilando y analizando la defensoría del Pueblo, y no están dentro de los criterios principales que se hayan considerado para determinar si a una EPS se le quita la habilitación por el número de tutelas POS que haya recibido cuando este debería ser un elemento fundamental, si una EPS tiene un número muy elevado de tutelas POS debería perder su habilitación, porque finalmente está violando el centro de la seguridad social que es ese contrato, pero ¿porque no ha sido así? por lo que veníamos comentando, porque la Superintendencia viene de una historia relacionada con la vigilancia de los licores, loterías, del chance, de las rentas cedidas, de la cerveza y se ha ido enfocando poco a poco en el tema de la seguridad social y de lo que sucede con el sistema de salud, y si uno mira hacia atrás el comportamiento histórico de la institución, encuentra un crecimiento preocupante y muy acelerado de todo lo que son multas, sanciones e intervenciones. Por ejemplo en el año 2009 se impusieron multas por 57 mil millones

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de pesos, y en el 2010 la cantidad aumentó, lo preocupante es que además de observarse un mayor accionar de la Superintendencia en cuanto a la cantidad de multas, la causalidad de estas deambula entre un accionar más efectivo del órgano de control, o un aumento de los incumplimientos por parte de las entidades vigiladas, lo cual nos debería llamar a todos a reflexionar.

Explicar la presencia de la tutela como recurso utilizado por las personas para acceder a la utilización del derecho a la salud, y en este caso, al cumplimiento del contrato pactado entre el estado y las empresas promotoras de salud, pasa en primera instancia por la constancia de la existencia de un incumplimiento, pero además, por la falta de operación de otros mecanismos que sean más expeditos para los ciudadanos. Hasta el momento, la Superintendencia no ha logrado desarrollar plenamente la aplicación de su capacidad jurisdiccional otorgada por la ley 1122 de 2007, y las razones están vinculadas con problemas presupuestales para enfrentar la logística que debe implementarse para que esa vía jurisdiccional tenga las facilidades de acceso en todo el territorio nacional, pero que además actúe con la suficiente oportunidad que los problemas de salud requieren.

Sin embargo hay otro componente que se observa desde una mirada jurídica y es la enorme complejidad operativa y normativa que tiene el sistema general de seguridad social en salud. Un ejemplo de ello es la discusión en torno a lo que algunos han llamado la zona gris de los planes de beneficios, y ha existido toda una discusión frente a que cosas si están incluidas en el POS, que lleva a que las EPS, en pleitos y denuncias, sea lo primero que argumentan, y sería entendible esa posición porque si la

minuta no está bien hecha o el objeto contrato no está claro se van a presentar problemas y peleas entre el contratista y el contratante, y sobre el tema del POS, hay muchos temas sobre los que no hay claridad en la normatividad, que se supone se reduzcan con su actualización, pero a pesar de que hay alrededor de seis mil normas, aun hay temas sobre los que no hay claridad absoluta, y eso lleva a que la función de inspección, vigilancia y control no se pueda ejecutar con facilidad y que el sistema quede entrampado y metido en una cantidad de conflictos y de litigios que conducen a un desgaste administrativo muy grande en donde en donde quien finalmente sufre es el usuario.

Otro elemento del panorama general del sistema es que hay una inadecuada articulación para el cumplimiento de las funciones de vigilancia con las entidades territoriales porque la función de control solo la tiene la Superintendencia Nacional de Salud, de ahí que las entidades territoriales que tienen un conocimiento cercano y directo de lo que está pasando en su territorio, cuando saben de la existencia de una anomalía empiezan un proceso de investigación que se ve truncado porque después no pueden tomar ninguna decisión frente al tema, el caso llega entonces a la Superintendencia, y si por alguna razón el proceso tiene algún inconveniente en la forma como fue adelantado, pues se vuelve a empezar, y quien termina beneficiándose de eso es quien está incumpliendo la norma; esa situación de falta de articulación hay que resolverla, pero tiene un agravante, que las entidades territoriales no son todas iguales, son muy diferentes, hay algunas que tienen una capacidad operativa y técnica muy grande y que podrían estar dispuestas a colocar recursos y cooperar o asumir funciones de inspección, vigilancia y

El origen de la

Superintendencia,

que tiene más de

veinte años, estuvo

ligado sobre todo a

la vigilancia de los

recursos de las

rentas cedidas,

pero esa

Superintendencia

no se creó

pensando en el

sistema general de

seguridad social y

ni siquiera en el

concepto de la

prestación de los

servicios de salud.

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control con un mayor nivel resolutivo, pero la norma previa a la 1438 no les permitía ese tipo de actuaciones aunque si les encomendaba responsabilidades demasiado grandes a entidades que no tenían la capacidad resolutiva para asumirlas.

Un problema muy grave es que el sector salud carece de cifras concretas, y cuando se dio la discusión de la ley 1438 se dijo: “quítenle a la Superintendencia la vigilancia de lo financiero porque no tiene números”, pero el problema es del sector en general que no tiene cifras confiables, y en esta situación creo que tiene que ver la Superintendencia porque tenemos algún nivel responsabilidad en el tema y existen en nuestro plan estratégico una serie de estrategias decididas para solucionar esa incoherencia de las cifras lo más rápido posible. En varias oportunidades he recordado una anécdota que es cierta, durante los foros que hacía un Senador de la República llamados “Donde están los dineros de la salud”, en uno de los primeros foros se encontraban la Ministra del momento, la Superintendente de la época y el senador ya fallecido, él presentó unos datos y al rato la Ministra presentó unos distintos, y él era desesperado mandándole mensajes porque la Ministra presentó datos d i f e r e n t e s , y d e s p u é s l l e g ó l a Superintendente y dio otros datos distintos, hasta que la Ministra dijo: senador este tranquilo que aquí todas las cifras son distintas. Cuando uno mira la cantidad de personas afiliación al sistema tenemos datos distintos dependiendo de si se mira la cantidad de compensados o el número de los subidos a la BDUA, y esas diferencias se dan también sobre temas centrales, si se miran los estados financieros por ejemplo de los prestadores, mirando la cartera, tenemos fuentes muy distintas y con datos supremamente distintos. Esta disparidad en la información y su calidad es algo que debe

preocupar al sector y por supuesto a la Superintendencia y frente a lo cual se hace necesario tomar acciones.

Otro aspecto que influye en el actual estado de las funciones de inspección, vigilancia y control es tener una Superintendencia centralizada en Bogotá frente a un país enorme donde se prestan servicios en todas partes del territorio, y unas EPS enormes, lo que me lleva a veces a pensar que esto es una pelea entre un Ford 38 contra un Ferrari. Es muy difícil vigilar y controlar EPS que son empresas que tienen tanto musculo financiero y que tienen un régimen distinto, a lo cual hay que sumarle todas las IPS que hay en el país y entre las cuales también hay algunas muy grandes y poderosas, entonces es necesario que la Superintendencia no solamente esté concentrada en Bogotá sino que también tenga presencia nacional.

Entonces este desenfoque de las acciones de inspección, vigilancia y control, como decíamos, y para resumir, se encuentra en que la Superintendencia ha estado centrada en la vigilancia de las rentas cedidas, pero la entidad tiene que ubicarse en el tema central y meridiano del sistema de la seguridad social y tiene que estar al tanto del cumplimiento de todo lo consagrado en el POS y en una vigilancia muy cercana de las EPS y de la calidad de la prestación de los servicios. Fuera de eso, la Superintendencia ha enfocado sus acciones en multar y sancionar, lo que significa que llega al final del proceso, cuando el daño ya está hecho, y lo que sucede es que, y lo coloco como ejemplo, si se llega a diciembre y no ejecuté el presupuesto, y fue ahí donde me di cuenta e hice el control, ¿ya para que?, ya no hice las acciones que se necesitaban. Si la Superintendencia llega cuando una EPS está sin fondos o capital, cuando ya se la robaron y encuentra el coco vacio, ¿ya para

P A N E L C E N T R A L

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que? Ya en ese momento se es insolvente y todos los acreedores y prestadores que le brindaron servicios a esa EPS creyendo en una leyenda que dice ”vigi lado Superintendencia Nacional de Salud” ¿qué pueden hacer?, ya no les van a pagar, y todas las personas que sufrieron el calvario de la prestación no pueden hacer nada. No es admisible entonces que llegue la Superintendencia cuando no hay nada que hacer; y lo mismo pasa frente a los prestadores, para que se llega a intervenir cuando ya una ESE fue saqueada, ¿ya para que? El asunto es que no hay un sistema de información ni de monitoreo, donde se pueda mirar que está pasando en el SGSSS, ni un sistema de medidas de advertencia y de control concurrente que le diga a las instituciones: usted se está portando mal o se organiza o lo saco del sistema, que opere de manera rápida con medidas preventivas, pero no para dar palmadas en la espalda, sino para decirle que hay que actuar correctamente y cumplir los compromisos de ley o tomamos medidas porque no se están cumpliendo, con el agravante de que muchas entidades e instituciones y personas dependen de que a usted le vaya bien o no. En las EPS es muy importante por ejemplo el nivel de solvencia y que sean sostenibles, y la Superintendencia debe ser una garantía para que cuando un prestador decida venderle servicios a una EPS vigilada por la Superintendencia, tenga la certeza de que le está vendiendo servicios a una aseguradora que va a pagar, que las deudas estén garantizadas, que se está trabajando con gente sería que tiene publicados sus estados financieros y que se tiene la confianza de que son ciertos y están debidamente auditados.

En el caso de las IPS es muy importante actuar preventivamente para evitar que se materialice la corrupción y la perdida de los recursos, son muy tristes las historias de las

IPS y ESE in t e rven idas po r l a Superintendencia, se encuentran cadenas de corrupción que están pignoradas durante años y donde participaron los mismos gerentes con complicidad de personas de la rama judicial y abogados corruptos que se robaron a través de pleitos toda la IPS sin que nadie utilizara una segunda instancia judicial, y así se detectan otra serie de irregularidades. De ahí que sea una prioridad que haya un sistema de monitoreo, un sistema que permita saber casi en tiempo real lo que está pasando con cada uno de los vigilados y se puedan tomar medidas inmediatas. Ese sistema de monitoreo debe hacerse acompañado de las entidades territoriales, y eso implica revisar la estructura jurídica y tener unos productos intermedios de investigación que permitan saber rápidamente que esta pasando. Si se mira el número de visitas es cada vez mayor así como el número de sanciones, y frente a eso uno podría decir ¡magnifico, que gran número de multas puso la Supersalud!, pero uno no puede mirar un crecimiento de 8 mil a 57 mil sin preguntarse que pasó.

Otro punto preocupante es que en este momento (año 2011) la Superintendencia tiene intervenidos tres departamentos: Bolívar, Chocó y Arauca y tiene intervenciones en el Guaviare, Putumayo, y al dar una mirada general se da cuenta que esas intervenciones están presentes en lo que eran los antiguos territorios nacionales, y eso trae un cuestionamiento directo sobre el concepto de descentralización que venimos desarrollando en los últimos años. Cuando se descentraliza se entrega la administración de las ESE, pero posteriormente le toca al gobierno nacional meterse por la puerta de atrás a definir que se intervengan, a nombrar interventores para que las manejen debido a que no están funcionando, y ahí debemos hacer un análisis de fondo. Hay departamentos

A pesar de que hay

alrededor de seis

mil normas, aun

hay temas sobre los

que no hay claridad

absoluta, y eso

lleva a que la

función de

inspección,

vigilancia y control

no se pueda

ejecutar con

facilidad.

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donde se presentan tantas intervenciones que se concluye que existe una falla multisistémica que tiene que ver con deficiencia en la gobernabilidad y ahí falla todo, falla el control social, falla el tema judicial, y las instancias del mismo gobierno. No es casual que en muchos de esos territorios también los gobernadores estén incursos en medidas de aseguramiento o bajo investigaciones de la procuraduría, la fiscalía, o que los gobernadores se encuentren en calidad de encargados porque la situación jurídica de los oficiales es del icada. Eso representa para la Superintendencia tener que estar pendiente del manejo de tres departamentos. S i m u l t á n e a m e n t e h a y e n t i d a d e s administradoras de planes de beneficios intervenidas, unas para ser liquidadas y otras para asumir su administración a lo que debemos sumar aproximadamente 15 empresas sociales del estado. La verdad es que tenemos un problema estructural y eso se lo he dicho al Congreso y al Ministerio, sin rodeos, se necesitan medidas de fondo que van más allá de intervenciones por parte de la Superintendencia.

Es posible que una parte de las soluciones sea el FONSAET; en primera instancia porque es importante que haya un fondo para que las intervenciones se puedan hacer con recursos, pero también sería importante tener un sistema preventivo de monitoreo que permita que antes de que las empresas sociales del estado entren en un estado de insolvencia, se pueda intervenir y actuar rápidamente, sin embargo temo que eso no se puede hacer sin el concurso de la entidad territorial, del departamento, que es la estructura administrativa gubernamental más cercana y quien tiene mucho que decir y que hacer frente a este tema. Las intervenciones tienen muchos problemas, por ejemplo, que muchos gobernadores y alcaldes simplemente se lavan las manos y le

dejan el problema al nivel nacional mientras se dedican a construir carreteras o a trabajar en cosas distintas. Este es un problema que merece ser analizado de fondo para diagnosticar realmente que es lo que está pasando y ver como se puede solucionar.

En relación con las conciliaciones, la facultad conciliatoria se la dio la ley 1122 a la Superintendencia y ha sido una función que ha tenido un desarrollo exitoso en muchos sentidos, pero que tiene algunas cosas que hay que observar con preocupación. El número de conciliaciones ha crecido de manera importante, también hay conciliaciones ante la procuraduría y cada una tiene sus virtudes y desventajas, las de la Procuraduría tienen que ir a un tribunal, es más largo y complicado el proceso, pero tiene la ventaja que el Procurador si puede sentar a alcaldes y gobernadores e iniciarles procesos disciplinarios inmediatamente; lo ideal sería combinar los conceptos de conciliación, pero infortunadamente dicho concepto se ha venido utilizando de una manera inadecuada y abusiva hasta el punto que hay EPS por ejemplo que están embargadas y no les importa las consecuencias, van y concilian, y después de conciliar no cumplen y su respuesta es más bien olímpica: haga la fila con los demás embargos. Ese comportamiento se constituye en estos casos en una burla muy grave a la conciliación, y no solamente eso, se instala como un paso adicional para el proceso de pago, se convierte en un último recurso y se le dice al prestador: vamos a conciliar, con el fin de ir dilatando los tiempos para el pago de la cartera en perjuicio del prestador; pero fuera de eso puede suceder que realmente en algunas conciliaciones las EPS no están es cumpliendo criterios de habilitación, y por eso estamos trabajando en el sentido de que

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antes de llegar a la conciliación se debe mirar la habilitación de cada EPS, y si no cumplen la habilitación, se debe tomar otro tipo de medidas en lugar de conciliar. No n o s p o d e m o s p r e s t a r a q u e l a Superintendencia entre en contra del Decreto 4747 a decirle a los prestadores que perdonen los intereses, eso no es posible, toca pagar los intereses porque eso lo dice el Decreto, la figura de la conciliación está creada para solucionar controversias y la Superintendencia no se puede volver el partidario de una entidad para que se burle de los acreedores o para que no cumpla las leyes, de ahí que sea necesario revisar la función de conciliación en el sentido de que las EPS que definitivamente estén embargadas y no puede pagar entren a otro proceso formal, distinto, bajo una medida de intervención.

La ley 1438, es una reforma de fondo al sistema de salud, y que en el caso de la Superintendencia si es estructural porque lleva a la entidad a poner el foco de su accionar en el tema de la seguridad social, y lo primero que hace es que incluye a la CRES en el ámbito de la inspección, vigilancia y control al incorporar unos elementos que no estaban bajo la egida de la Superintendencia; al ser una instancia especializada en salud, la CRES, es una ficha del rompecabezas muy importante porque las decisiones que toma están alrededor de la medula de lo que es el sistema de seguridad social, además el hecho de que la Superintendencia pueda ahora conocer y vigilar el cumplimiento de los planes de salud de las ARP es un avance en la vigilancia supremamente positivo que va a fortalecer el proceso, tener la competencia de vigilancia sobre la CRES, sobre los prestadores y los administradores de riesgos profesionales es un avance, pero además la ley posibili ta que se

desconcentre el accionar de la Supersalud por dos vías, la primera es la posibilidad de tener oficinas regionales, que se concretará durante el año 2012, y también se habilita la posibilidad de hacer un trabajo con las direcciones distritales o departamentales acreditadas, lo cual permite que si las entidades territoriales demuestran que tienen recursos, competencia y voluntad, pueden tener un nivel mayor de incidencia en las funciones de inspección, vigilancia y control del que tienen ahora, siempre y cuando demuestren la acreditación y la mantengan.

Otro paso positivo es que se crea un cuerpo normativo propio para las intervenciones administrativas, hasta la fecha la Superintendencia ha venido trabajando y se ha acogido al Decreto ley 1063 que se expidió para la Superintendencia Bancaria y para el sistema financiero, y el cual definitivamente no es el adecuado para el sector de la salud porque las normas y la manera como se establecen las medidas en ese Decreto no son los apropiados para el sector de la salud. Nos encontramos ahora en el análisis necesario para mirar como se r e g l a m e n t a n l a s i n t e r v e n c i o n e s administrativas en forma que sean realmente apropiadas para el sector de la salud, pero que además nos de mayores herramientas y mejores capacidades de operación.

El tema del defensor del usuario, que en la ley 1122 ya se había planteado pero infortunadamente sin una buena definición de su financiación, razón por la que fue declarado inexequible, ahora quedó plasmado en el artículo 137 de la ley 1438, lo mismo que la defensa sobre prestaciones económicas, se hace un fortalecimiento de la función jurisdiccional bajo el planteamiento de que esa función, que no

Para que se llega a

intervenir cuando

ya una ESE fue

saqueada, ¿ya para

que? El asunto es

que no hay un

sistema de

información ni de

monitoreo, donde

se pueda mirar que

está pasando en el

SGSSS,

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había tenido un desarrollo importante, tiene un carácter especial, la Constitución permite que de manera excepcional instituciones diferentes a las de la rama judicial puedan ejercer una función jurisdiccional, como son la Comisión de Acusaciones de la Cámara, las Cámaras de Comercio para los temas que tienen que ver con el arbitramento y conciliación, y en este caso algunas instituciones del ejecutivo como es ahora la Superintendencia Nacional de Salud. En el país ya hay superintendencias que tienen un desarrollo de la función jurisdiccional desde hace muchos años, con resultados exitosos en diversos temas, pero ahora se entra en el análisis de cómo poder ejercer esa función jurisdiccional en un mayor número de temas como pueden ser básicamente la prestación de los servicios NO POS, en las prestaciones económicas, y también algunas otros elementos derivados de temas como las glosas y pagos. Esta función jurisdiccional va a ser ejercida por funcionarios que tienen funciones judiciales pero que no son jueces y conservan su independencia, tienen un régimen especial, y precisamente el escrutinio que le hace la Corte a la constitucionalidad de la medida tiene que ver con que dichos funcionarios realmente sean independientes del Superintendente, para que puedan ejercer de esa manera sus funciones y que cumplan una serie de condiciones como que la claridad absoluta sobre cuales son los temas en los cuales ellos pueden juzgar.

En relación con las juntas técnicas, hay personas, y hago la aclaración porque en discusiones que hemos tenido la gente piensa que las juntas van a ejercer una función jurisdiccional y no es así, las juntas técnicas de pares son peritos en justicia pero ellos no toman la decisión judicial, la cual es tomada por un juez o un funcionario con

funciones de juez, y su segunda instancia no será el superintendente sino es el tribunal superior en la sala laboral, o sea que estos jueces son independientes completamente del ejecutivo y de ahí se entiende que dicha rama del estado no les va a dictar a ellos lo que deben hacer, sino que ellos tomarán las d e c i s i o n e s e n d e r e c h o , independientemente, y las juntas también lo harán así porque su función será rendir un concepto técnico que va a ser considerado por el funcionario con funciones jurisdiccionales, Por supuesto las juntas son responsables por sus conceptos y decisiones pero en ningún momento el superintendente podrá decirles como decidir en determinado sentido.Otro elemento nuevo entregado por la ley 1438 en el enfoque de la superintendencia, es que la entidad tenía a su cargo la vigilancia de los empleadores y de los aportes a la seguridad social de estos, en el país tenemos alrededor de dos millones 100 mil empleadores, y eso es una realidad enorme que la Superintendencia cumplía mal, entre otras razones porque el presupuesto de la entidad era de alrededor de 19 mil pesos por cada vigilado, lo que se puede hacer con esa cantidad es muy poco, con la nueva ley esa competencia se trasladó a la Unidad administrativa de gestión pensional y contribuciones parafiscales de la Protección Social del Ministerio de Hacienda; también se amplió la función de conciliación a los conflictos del FOSYGA, en el componente que tiene que ver con las compañías aseguradoras del SOAT y entidades territoriales, situación que hasta ahora era del ámbito de acción solo en lo que tenía que ver con aseguradores y prestadores.

Hasta acá ya existen una serie de elementos prioritarios para reglamentar, como son las juntas técnicas científicas de pares,

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componente que hace parte de todo un concepto general de regulación de lo NO POS, y cuando se dio una discusión muy extensa sobre si se requería tener una jurisdicción especial de salud o si era mejor que hubiera una función jurisdiccional en la institución, el ejecutivo dijo: pongan a la Superintendencia Nacional de Salud.

Es importante señalar que los funcionarios que van a ejercer esa función jurisdiccional siempre van a acoger la opinión de un perito, entre otras razones porque es muy difícil que un juez, y con que criterio, se vaya en contra del concepto del perito, entonces por esa razón se puso la función jurisdiccional en la Superintendencia frente a la otra alternativa que era una jurisdicción especial en la rama judicial. Esto implicará todo un trabajo de concertación y de trabajo simultáneo con las sociedades científicas, con los especialistas y es prioritario para que sea la autonomía profesional y la independencia de quienes participen en esas juntas técnicas la que prevalezca.

Otros asuntos que hay que reglamentar es la desconcentración de la Superintendencia, como va a funcionar el Defensor del usuario, el Fondo FONSAET que va a tener como función rescatar entidades que están intervenidas, se va a hacer un cuerpo normativo propio para todo lo que tiene que ver con intervenciones.

Básicamente, y de una manera muy general, son las novedades que trae la ley 1438 que como decía al comienzo, representan un cambio muy grande y enorme frente a lo que es la función de inspección, vigilancia y control en el sistema de salud colombiano y que nos llevará a que tengamos una Superintendencia Nacional de Salud articulada con las entidades territoriales, más fuerte, más enérgica, con verdadera cobertura y capacidad de acción a nivel nacional, con mayores recursos y tecnología, y actuando sobre el centro del sistema que es la calidad de los servicios y la garantía del aseguramiento.

La ley 1438, es una

reforma de fondo al

sistema de salud, y

que en el caso de la

Superintendencia si

es estructural

porque lleva a la

entidad a poner el

foco de su accionar

en el tema de la

seguridad social.

DebateDebate

Luis Guillermo Restrepo Vélez

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Biológicos y biotecnológicos:

Una oportunidad para Colombia

A principios de este siglo, comenzaron a expirar en Europa y Estados Unidos las patentes de un grupo de medicamentos basados en técnicas de ingeniería genética, y que habían empezado a comercializarse mundialmente por industrias farmacéuticas desde los años 80. La aparición de medicamentos competidores en un mercado que valía 47,58 billones de dólares en 2003, y que llegó a 85,94 billones en 2007 según IMS, ha traído como consecuencia una discusión equivalente a la que se presentó hace 30 años en torno a la manera como se permitiría la entrada de los competidores de los denominados medicamentos de síntesis al mercado, no sólo en dichos países, sino en todo el mundo (Knezevica & Griffith, 2011).

Por supuesto, Colombia no ha sido ajeno a esta discusión y desde hace algunos años se venía cocinando un conflicto que ha estallado durante los últimos meses, con una encendida polémica en relación con la idoneidad que tendrá un proyecto de decreto publicado por el Ministerio de Salud y Protección Social el día 25 de enero del presente año (2012) para regular adecuadamente el registro de productos biológicos y biotecnológicos en Colombia (Ministerio de Salud y Protección Social, 2012).

Los medicamentos biológicos no son nuevos. De hecho, las vacunas (que datan por lo menos de 1796), la sangre y sus derivados, la insulina y otras hormonas de origen bovino, porcino o provenientes de otros animales, fueron

Químico Farmacéutico, Especialista en Atención Farmacéutica. Universidad de Antioquia

D E B A T E

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utilizados en terapéutica mucho antes de que se consolidaran los procesos de masificación de la producción de medicamentos que dieron origen a la industria farmacéutica tal y como hoy la conocemos . Los avances en e l conocimiento y dominio de técnicas como el ADN recombinante, la producción de anticuerpos específicos a partir de la fusión de células tumorales y células del sistema inmune, la inserción de material genético dentro de células, entre otros desarrollos, han permitido que durante las últimas tres d é c a d a s , s e p r o d u z c a n n u e v o s medicamentos que comparten la característica de ser obtenidos a partir de modificaciones de la estructura genética y la arquitectura natural de organismos tales como animales, plantas, bacterias, e incluso, del propio ser humano.

Según el Convenio sobre Diversidad Biológica (CDB) de 1992, la biotecnología es "toda aplicación tecnológica que utilice sistemas biológicos y organismos vivos o sus derivados para la creación o modificación de productos o procesos para usos específicos" por lo que todos estos medicamentos podrían denominarse “biotecnológicos” (Naciones Unidas, 1992). Sin embargo, el término se ha reservado para aquellos que han sido creados por ingeniería genética (World Health Organization).

Cuando se utilizan los medicamentos biológicos y biotecnológicos en la promoción de la salud y el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, se corren riesgos igual que con todos los medicamentos. Antes de que se pueda disponer de ellos ampliamente, los fabricantes deben cumplir una serie de exigencias para demostrar ante las autoridades sanitarias que sus productos

son eficaces y seguros dentro de un balance adecuado de riesgo/beneficio (World Health Organization, 2011). Estos requisitos, necesarios para obtener la autorización de comercialización o registro sanitario, han evolucionado a medida que el cuerpo de conocimientos específicos avanza con la incorporación de las nuevas tecnologías analíticas para la caracterización y cuantificación de este tipo de productos y de las impurezas fisicoquímicas y biológicas que pueden contener, así como con la incorporación de tecnologías para su fabricación. De hecho, aunque es cierto que se trata de moléculas complejas si se las compara con los medicamentos de síntesis, los medicamentos biotecnológicos están mucho mejor caracterizados que los medicamentos biológicos en general. Esto es válido tanto para las empresas que obtienen por primera vez el permiso de comercia l ización, como para sus competidores nacionales e internacionales, que no solo pueden mantener, sino que en muchas ocasiones pueden mejorar su calidad (Schellekens, 2011).

En Colombia se ha aceptado el consenso mundial en relación con la necesidad de adoptar algunos elementos regulatorios e s p e c í f i c o s p a r a b i o l ó g i c o s y biotecnológicos, para que todos los actores del sistema de salud, tengan la certeza de que los medicamentos que alcanzan el mercado son de calidad (es decir: seguros, eficaces y con información que oriente su uso adecuado) y la industria, que es responsable de su fabricación, tenga seguridad jurídica. Aparte de los múltiples eventos sobre el tema en los últimos años, oficialmente el gobierno ha abierto un diálogo con los diferentes actores interesados como organizaciones no gubernamentales, asociaciones de pacientes, la Conferencia

Cuando se utilizan

los medicamentos

biológicos y

biotecnológicos en

la promoción de la

salud y el

diagnóstico,

tratamiento y

rehabilitación de la

enfermedad, se

corren riesgos igual

que con todos los

medicamentos.

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Episcopal, asociaciones médicas, y la industria, entre otros, quienes han tenido la oportunidad de enviar sus comentarios compilados en setenta (70) documentos que han sido publicados en el sitio web del Ministerio de Salud y Protección Social abierto para tal fin el 17 de marzo de 2012 (Ministerio de Salud y Protección Social, República de Colombia, 2012). En el ámbito internacional, los referentes sobre procesos de adopción y adaptación de normatividad de diversos países en el tema son numerosos (Griffiths, Wadhwa, & Thorpe, 2011), incluyendo el borrador que está siendo discutido por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos (Food and Drug Administration, 2012), con el cual la propuesta del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia tiene importantes coincidencias de enfoque.

Sin embargo, la industria farmacéutica multinacional sostiene que el proyecto de reglamentación no cumple con los estándares de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y en su afán por evitar la adopción de la reglamentación, incluyó el siguiente párrafo en su informe anual al Representante Comercial de los Estados Unidos en relación con el artículo especial 301 de la Ley de Comercio de ese país (Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA), 2012):

“El Ministerio de Salud de Colombia emitió una regulación específica sobre b i o t e r a p é u t i c o s s i m i l a r e s , presumiblemente en cumplimiento de la Ley 1438 de 2011, la cual requería que se expidiera una reglamentación acorde a normas internacionales. El Ministerio otorgó un período para comentarios de siete días, sustancialmente menor que el previsto en las obligaciones aún no implementadas del tratado de libre comercio entre EE.UU. y Colombia y al de las obligaciones internacionales de Colombia en virtud del Acuerdo sobre Obstáculos Técnicos al Comercio de la OMC. PhRMA y sus miembros también están preocupados de que la regulación es sustancialmente deficiente y no constituye un medio eficaz para asegurar la salud y la seguridad de los pacientes colombianos”

Por supuesto es falso que no haya existido oportunidad para el debate, y también lo es que Colombia haya emi t ido ta l reglamentación, porque lo publicado hasta ahora es un proyecto. Adicionalmente, el comentario sobre la preocupación de que la regulación sea deficiente y no constituya un medio eficaz para asegurar la salud y seguridad de los pacientes colombianos está totalmente fuera de contexto en un informe sobre propiedad intelectual. ¿Cómo explicar la fuerte reacción de rechazo orquestada por la industria farmacéutica multinacional ante el proyecto de decreto y su descarado uso de

1 “El Reporte “Especial 301” es una revisión anual del estado global de la protección y observancia de los derechos de propiedad intelectual (PI), conducida por la Oficina del Representante Comercial de los Estados Unidos en cumplimiento de la Sección 182 de la Trade Act de 1974, enmendada por la Omnibus Trade and Competitivness Act de 1988 y la Uruguay Round Agreements Act (adoptada en 1994). El Reporte refleja la resolución de la Administración para promover y mantener una protección y observancia efectivas de los Derechos de Propiedad Intelectual en todo el mundo”. (USTR Special 301 2009).

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2 Según el artículo especial 301 de la ley de comercio de 1974, los países que no proporcionan protección adecuada y

suficiente a la propiedad intelectual ingresan a una lista de en calidad de "país extranjero prioritario". Sin embargo, la

oficina del Representante Comercial de Estados Unidos (USTR) ha creado dos categorías no estatutarias denominadas

"Lista de vigilancia prioritaria" (priority watch list) y "Lista de vigilancia" (watch list),en las que una vez ingresa un país

estaría sujeto a posibles "acciones de represalia". Los países que según el USTR “presentan graves deficiencias en la

protección de la propiedad intelectual” son incluidos en la priority watch list, y los que, a su juicio, presentan

“deficiencias serias” son incluidos en la “watch list”. El USTR puede mover los países de una lista a otra, o sacarlos de

las listas en cualquier momento.

argumentos falsos para solicitar que el gobierno Estadounidense mantenga a Colombia en la Watch List?

Como ya se ha mencionado, la industria farmacéutica multinacional, se enfrenta actualmente a una reducción sustancial de sus ingresos, derivada de la expiración de las patentes que les otorgaban la exclusividad comercial sobre un número importante de productos farmacéuticos (no solo biotecnológicos) en muchos países donde los precios bajarán y perderán participación en el mercado a raíz de la competencia. Desde hace varios años se han venido preparando para enfrentar este momento mediante diferentes estrategias que incluyen los recortes de gastos internos, las compras y fusiones de empresas, la investigación y desarrollo de p r o d u c t o s q u e p u e d a n v e n d e r monopólicamente a altos precios, la abogacía para obtener la aprobación de comercialización en menores tiempos y la maximización de la utilización de las marcas. Las tácticas incluyen el incremento de precios, la perpetuación o “Evergreen ing” de pa t en t e s , e l l a n z a m i e n t o d e n u e v a s f o r m a s farmacéuticas, la incursión en mercados emergentes e incluso, la participación en los mercados de genéricos (Research and Markets, 2009).

Es fácil concluir que el apoyo decidido a la universalización de los sistemas de salud

de manera que quiénes no tienen capacidad de pago directa tengan un tercer pagador, la expansión y fortalecimiento de las disposiciones de propiedad intelectual que les permiten vender sus productos sin competencia, y la aplicación de las denominadas “estrategias de no mercado”, para influir sobre los médicos, los pacientes y los propios gobiernos, también hacen parte de los esfuerzos por superar la caída de los ingresos.

En el caso específico de los denominados “medicamentos biotecnológicos”, un esfuerzo importante se ha dirigido a presentar este grupo de productos f a r m a c é u t i c o s c o m o m o l é c u l a s extremadamente complejas, fabricadas mediante procesos igualmente complejos de producción y con unos niveles de variabilidad biológica que prácticamente impedirían la posibilidad de que una vez obtenido el permiso de comercialización para uno de ellos, las autoridades regulatorias pudiesen utilizar lo que ya se sabe del medicamento para permitir la entrada de nuevos competidores al mercado. En este sentido, argumentando que estos productos son demasiado complejos y distintos de todo cuanto se hubiese visto, se pretende regresar 30 años atrás, a los tiempos en los que las autoridades sanitarias requerían que cualquier medicamento competidor que fuese a ingresar al mercado tuviera que realizar extensas pruebas preclínicas y

D E B A T E

La industria

farmacéutica

multinacional, se

enfrenta

actualmente a una

reducción

sustancial de sus

ingresos, derivada

de la expiración de

las patentes que

les otorgaban la

exclusividad

comercial sobre un

número

importante de

productos

farmacéuticos (no

solo

biotecnológicos).

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clínicas, procedimientos que al final demostraron ser superfluos porque dedicaban grandes recursos a confirmar lo que ya se sabía o se podía averiguar por vías alternativas, además de que sometían a animales y humanos a riesgos innecesarios cuando existían medios tecnológicos para sustituirlas o eliminarlas, siendo por lo tanto, altamente cuestionables desde una perspectiva ética (Patiño, 2012).

En Colombia se presentó a mediados de 2008 un proyecto de decreto de 67 páginas, mediante el cual “se reglamenta[ba] parcialmente el Régimen de Registros Sanitarios, el Control de Calidad, así como el Régimen de Vigilancia Sanitaria de Medicamentos Biológicos para uso en humanos y se dicta[ba]n otras disposiciones sobre la materia”, y que fue muy bien acogido en su momento por AFIDRO (gremio que agrupa a las multinacionales farmacéuticas), pero que fue descartado por el gobierno que comprendió el problema que enfrentaba al tener en sus manos una norma que podría actuar en favor del monopolio y en contra de la competencia (Academia Nacional de Medicina, 2008). Luego, durante la discusión de la reforma del sistema de salud, que se materializó con la expedición de la Ley 1438 de 2011, se impulsó, a través de Congresistas proclives a tales intereses, la inclusión de un parágrafo en el artículo 86, que le estableció al gobierno un plazo de un año para reglamentar el registro sanitario de productos biológicos y biotecnológicos (Ley 1438, 2011).

Durante todo este tiempo, desconociendo la tendencia regulatoria a buscar estrategias para mantener la calidad al tiempo que se facilita el ingreso de competidores, actitud presente en la mayoría de los debates en los diferentes países, la industria farmacéutica multinacional con operaciones en el país se

ha esmerado en generar la idea de que Colombia desconoce las directrices de la OMS, y de que las normas expedidas en países de la unión europea, y en Canadá, Estados Unidos, Japón, Suiza, Brasil, y Venezuela se corresponden exactamente con su propia interpretación de lo que debería hacerse en este campo.

Sin duda, muchos de estos medicamentos representan avances importantes en terapéutica, y en algunos casos, hay con t r ibuc iones sus tanc ia les a l a preservación de la vida y la salud de las personas. Además, es comprensible que la industria farmacéutica busque incentivos para seguir desarrollando nuevos productos para la salud, y sobre todo, para tratar de solventar los problemas que supone el acantilado de patentes y la esperada reducción de ingresos. Sin embargo, es inocultable que en todo el mundo está aumentando la proporción de gasto en medicamentos del total del gasto en salud (Ye, Hernandez, Abegunde, & Edejer, 2011). Los sistemas de salud que enfrentan crisis financieras, obviamente deberán revisar este tema.

En Colombia, uno de los componentes fundamentales de la crisis del sistema de seguridad social en salud ha sido el aumento del gasto por prestaciones no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud (POS) a través de los denominados recobros, que en el 2005 fueron de 207.000 millones, pero que llegaron en el año 2010 a los 2.4 billones de pesos. En esos seis años el total de recobros superó los 6 billones y en los dos últimos años, 2009 y 2010, superó los 4.1 billones. Aunque el número se estabilizó en alrededor de 1.4 millones de recobros por año, su valor siguió una tendencia creciente por el aumento en los precios (Zapata & Steiner, 2012).

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De acuerdo con un estudio de costo utilidad y costo beneficio de los tratamientos biológicos para artritis reumatoidea en Colombia (Salazar y otros, 2011), en 2009 el 87 % del total del gasto en recobros del FOSYGA correspondió a medicamentos. Para entonces se estimó que un 80 % del valor de los conceptos de los Comités Técnico Científicos, que autorizan las prestaciones fuera del POS, correspondían a medicamentos. De acuerdo con ACEMI, la mayoría de estos recobros obedecen a medicamentos biotecnológicos; de los 10 principales medicamentos recobrados en valor al FOSYGA en los últimos tres años, 8 son biotecnológicos (Zapata & Steiner, 2012).

La inclusión de algunos de estos medicamentos en el listado del POS hará que su financiación sea produzca a través de la Unidad de Pago por Capitación, lo que generará incentivos importantes para racionalizar su uso, y la definición de límite al valor de recobro en los 50 medicamentos más recobrados generarán un ahorro que el Ministerio de Salud y Protección Social ha estimado en 750 mil millones de pesos, sólo en el 2011. De acuerdo con un estudio sobre la Pertinencia de incentivar la compe tenc i a en e l mercado de medicamentos biotecnológicos en Colombia y su impacto sobre las finanzas del sector de la salud liberado por Fedesarrollo, el ahorro que se podría esperar está cercano al 13 % de lo que se debería pagar si no se hubiesen implementado las medidas (Zapata & Steiner, 2012).

Sin embargo, el control de precios es apenas un alivio para controlar el gasto desbordado en estos productos. Existe un amplio consenso en relación al hecho de que la fijación de precios competitiva contribuye de mejor manera al bienestar

social, que la implementación simple de sistemas de control de precios.

Según el estudio de Fedesarrollo citado, al analizar los precios de los medicamentos biotecnológicos que cuentan con un competidor en el mercado colombiano, se encuentra que los precios tienden a ser más bajos que el promedio internacional o, por lo menos, se equipara al de otros países. En contraste, cuando los medicamentos no tienen competencia, que son la gran parte de los analizados, se encuentra que los precios en el mercado nacional son superiores al promedio, con algunos casos insólitos, como el del principio activo Adalimumab, cuyo precio en Colombia es inferior al promedio, lo cual podría parecer favorable, pero que al analizar en detalle resulta que su precio es 173 % más alto que el cobrado en el Reino Unido por el mismo producto. Igualmente, para el Interferón Beta 1-B se presenta una situación similar, pues los precios cobrados en otros países suelen ser significativamente menores que en el mercado colombiano, donde es 3.204 % mayor. Otro caso que merece especial atención es el de Rituximab, ya que el precio en Colombia es superior a los US$ 3.500 mientras que el cobrado en el Reino Unido es tan solo US$ 278. En otras palabras, un paciente en el mercado colombiano paga casi 12 veces más por este medicamento de lo que pagaría en el británico (Zapata & Steiner, 2012).

Según datos elaborados por una prestante firma de abogados estadounidense que tiene importantes clientes entre la industria farmacéutica, y que fueron revelados a finales de 2011 en un evento sobre política farmacéutica nacional en Bogotá, los costos de producción para ocho medicamentos biotecnológicos (todos ellos de alto impacto en nuestro sistema de salud), son en promedio solamente del 2,3

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La industria

farmacéutica

multinacional con

operaciones en el

país se ha esmerado

en generar la idea

de que Colombia

desconoce las

directrices de la

OMS.

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% de su precio de venta en Estados Unidos, siendo el más bajo de 0,7% y el más alto de 4,4% (Schellekens, 2011). Por supuesto resulta perturbador conocer estos datos en medio de una crisis extendida de los diferentes modelos de salud, que en nuestro caso afecta a 45 millones de colombianos que vemos cómo el sistema general de seguridad social en salud colapsa, en buena medida debido a los cuantiosos recursos que drenan los precios exorbitantes que se pagan por productos para la salud, entre los que des tacan los denominados “medicamentos biotecnológicos”. Colombia tiene la oportunidad de estudiar cuidadosa y serenamente los argumentos y evidencias sobre el tema, y hacer un esfuerzo para que el país avance técnica y científicamente, sin ceder a los diferentes métodos de presión que emplea la industria farmacéutica multinacional, aun cuando muchos de ellos parezcan estar revestidos de cientificidad o de humanismo, y se ejerzan a través de terceros, rehenes o cómplices de sus intereses comerciales. Lo que debe hacerse es tratar el problema integralmente, como lo ha entendido el Ministerio de Salud y Protección Social que ha venido gestando el proyecto de decreto en cuestión: Defender el derecho a la salud de todas las personas, incentivar la innovación y el desarrollo industrial en el país, mejorar la transparencia y la rendición de cuentas de actores públicos y privados, aumentar la capacidad técnica y de inspección, vigilancia y control que tiene el Estado y favorecer al máximo los mecanismos de mercado como la competencia cuando estos sean adecuados, a la vez que se interviene vigorosamente en las cuestiones donde estos mecanismos no funcionan.

D E B A T E

Bibliografía

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D E B A T E

Al analizar los

precios de los

medicamentos

biotecnológicos

que cuentan con un

competidor en el

mercado

colombiano, se

encuentra que los

precios tienden a

ser más bajos que

el promedio

internacional o,

por lo menos, se

equipara al de otros

países.

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DebateDebate

Francisco De Paula Gómez

Seguridad sanitaria entre cortinas de humo

El Ministerio de Salud se ha mostrado comprometido a revisar el proyecto que reglamenta la comercialización de medicamentos biotecnológicos presentado recientemente, el cual sin duda requiere incorporar en su texto, la obligación que tienen productores y comercializadores de demostrar que sus productos son eficaces (que sirven) y seguros (que no generan riesgos de daño o de muerte) antes de llegar a la gente. Precisamente eso indica la Organización Mundial de Salud, la Agencia Europea de Medicamentos y la FDA norteamericana, y aplica Brasil, Perú, México, Venezuela, Panamá. Para no ir más lejos, es lo que hoy exige el INVIMA en cumplimiento de su responsabilidad constitucional y legal de proteger a la población.

Aún reconociendo que este tipo de normas son difíciles de explicar en lenguaje simple, es poco lo que se ha hablado acerca de lo que se quiere realmente reglar y de las consecuencias sobre el estándar sanitario del país o la salud de la gente.

El debate ha estado entre cortinas de humo: “Que es la batalla de los US$1.000 millones”, pero el mercado colombiano de biotecnológicos ronda sólo los 350; “que las multinacionales quieren mantener su monopolio”, aunque poco más de la mitad de los registros sanitarios les pertenecen; “que los recobros tienen reventado al FOSYGA”, cuando se conoce que la sobre-intermediación infló los precios hasta un 500%; “que no hay competencia”, pero dos tercios de todo el mercado de fármacos son copias genéricas; “que los precios son abusivos”, pero las marcas genéricas están consistentemente pegadas al precio del líder; “que es

Presidente Laboratorios Farmacéuticos de Investigación y Desarrollo Afidro.

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i m p e r a t i v o e l i n g r e s o d e m á s competencia”, pero en Brasil hay 8.500 medicamentos registrados y en Colombia 14.500; “que las copias biológicas serán más baratas”, cuando el Gobierno mediante sendas resoluciones del año pasado igualó precios de recobro entre copias y originales; “que la calidad no se discute”, a pesar que hasta a la leche y productos básicos de consumo tienen que demostrarla ante los entes de control, etc.

Punto aparte merece destacar que a instancias de ciertos grupos de interés, todo grupo de pacientes, de profesionales o instituciones que haya pedido que se garantice que estos importantes productos para tratar cáncer, diabetes, hemofilia, artritis, enfermedades degenerativas, etc. sirvan y sean seguros, se les ha atacado su integridad moral, su solvencia técnica o científica y hasta su derecho a opinar ¿Pero… y el famoso decreto sobre biotecnológicos es técnicamente bueno?

Preguntas simples: Si a usted le dicen que un medicamento que no prueba con estudios propios 'que sirve' y que 'es seguro' ¿se lo daría a sus hijos?; y si el producto proviniera de Uganda, Costa de Marfil o de Afganistán ¿lo usaría seguro de su calidad, por ejemplo… para un cáncer? Pues bien, la confusa norma presentada da pié para interpretaciones jurídicas en las que se rebaja el estándar sanitario del país. Y si además en ella todos los asuntos claves quedan sujetos a expresiones como 'se podrá', 'a criterio de', 'según concepto, 'según el caso' y otras parecidas, ¿será útil?, ¿someterá a riesgos morales y de corrupción al ente de control?, ¿generará

inseguridad? Y frente a todos aquellos que dicen que la norma está de maravilla: ¿a quién realmente conviene?, ¿qué clase de productos van a traer o a producir en el país quienes postulan que exigencias sanitarias serias obstaculizan la competencia?, ¿Y desde cuando la competencia es más importante que los enfermos que necesitan buenos medicamentos?

Las preocupaciones que la industria farmacéutica de Investigación ha expresado al Gobierno y al país, independientemente de que por supuesto le interesa mantener sus productos en el mercado, están orientadas a advertir que las normas sanitarias deben respetar los estándares internacionalmente aceptados, que el Ministerio de Salud tiene que asegurarle a las personas la calidad y eficacia de los medicamentos que consumen, y que el INVIMA debe garantizar su seguridad terapéutica. Este debate es sanitario, no es de precios ni de competencia, y menos aún, acerca de las personas o entidades que han opinado que la ciencia tiene un lugar en las discusiones de salud.

La industria farmacéutica hace años mantiene cercano contacto con el gobierno, con médicos, con pacientes, con medios. Y en tanto se respete la independencia y la ética, lo seguirá haciendo. Que al unísono profesionales, grupos de pacientes, científicos, academia, industria innovadora y muchos otros más hayan expresado reservas frente al decreto en cuestión, significa solo una cosa: hay hondas y evidentes preocupaciones. Lo mejor sería ajustarlo con estándares sanitarios internacionalmente aceptados para bien de los pacientes y de sus familias.

D E B A T E

Si a usted le dicen

que un medicamento

que no prueba con

estudios propios 'que

sirve' y que 'es

seguro' ¿se lo daría a

sus hijos?; y si el

producto proviniera

de Uganda, Costa de

Marfil o de Afganistán

¿lo usaría seguro de

su calidad.

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EntrevistaEntrevista

Juan Carlos Arboleda Zapata

Prioridades para el nuevo Ministerio de Salud

El experimento de fusionar los ministerios de salud y trabajo no duró mucho, o quizá duró demasiado, todo depende la óptica con que se mire. Lo que al inicio de la primera administración de Alvaro Uribe Vélez se mostró como una panacea para el buen manejo administrativo y optimización de los recursos del Estado, terminó antes de una década escindido en dos carteras ministeriales que de nuevo asumen de manera plena e independiente el manejo de la salud y el sistema de protección social por un lado, y de los asuntos laborales por el otro.

Pese al clamor de los especialistas que señalaban la necesidad de separar los dos temas para que cada uno recibiera la dedicación y el tratamiento de fondo que ameritan en un estado social de derecho, no fue suficiente argumento durante los años que se mantuvo el experimento a capa y espada, para que el gobierno de ese entonces reversara una decisión que nunca mostró con hechos su beneficio, y que incluso, no dejó ver nunca el monto de los supuestos ahorros que traería para el erario público.

Con la llegada a la presidencia de Juan Manuel Santos Calderón, la separación de los ministerios se hizo evidente y se concretó a inicios del mes de enero de 2012. Las expectativas han sido grandes pero el tiempo para evaluar resultados aun es poco, sin embargo, el nuevo viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios, el odontólogo y salubrista de la Universidad de Antioquia, Carlos Mario Ramírez conversó con Panel Hospitalario sobre las principales prioridades al asumir su cargo.

Periodista, Editor Revista Panel Hospitalario

E N T R E V I S T A

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¿Cuáles son los principales retos q u e e m p r e n d e r á d e s d e e l viceministerio?

Hay que dejar claro que un vice ministerio no tiene per se programas y proyectos, son todos los programas de un ministerio, y uno simplemente soporta las decisiones ministeriales. Los programas y proyectos en los cuales se trabajarán son los tradicionales y se sigue con ellos, temas como la unificación de los Planes Obligatorios – POS -, la búsqueda del aseguramiento universal y sin diferencias, pero hay dos planteamientos que ha hecho la Ministra y a los cuales les ha dado especial relevancia, son los primeros 1000 días y cuando hablamos de primeros 1000 días se parte de contar el período de gestación, acá lo que se busca es garantizar a ese colombiano todas las condiciones de acceso a servicios de salud integrales y en especial a los preventivos, con temas de nutrición entre otros, y que permitan que tengamos unas generaciones en mejores condiciones de aprendizaje, y de maduración.

El otro frente del cual ha hablado la ministra es afrontar los “intolerables” en salud, que son sífilis congénita, mortalidad materna, entre otros; tenemos que hacer, por ejemplo, que la población VIH positiva acceda, en el caso de que sea necesario, a su tratamiento de antirretrovirales, entonces se ha hablado muy claramente acerca de unos intolerables sobre los cuales se está trabajando en conjunto con todas las entidades del Estado, con los entes territoriales, con las EPS y con los prestadores de servicios de salud.

¿Qué opinión se tiene en el Ministerio frente a la opción de que los entes territoriales conformen EPS propias que atiendan el régimen subsidiado?

Hay casos de casos, se sabe la historia de EPS que iniciaron con el sistema como la EPS de Risaralda, que tuvo un gran potencial en los primeros dos años, pero luego fueron involucradas en intereses que no eran de la salud y por eso fracasaron, la EPS Caldas es otro ejemplo, e incluso Calisalud que fue una EPS pública que fracasó por razones que conocemos. Por su parte la EPS Cóndor es un ejemplo del modelo de economía mixta que funcionó muy bien los primeros años mientras estuvo concentrada en Nariño y Putumayo, sin embargo cuando se extendió a otros departamentos fue cuando se empezaron a generar las dificultades. El gobierno no está diciendo que el modelo ideal sea una EPS pública o una EPS mixta, el planteamiento es que para resolver el tema del aseguramiento en Antioquia, para garantizar el acceso a los servicios del POS subsidiado, de acceso a los servicios de los planes de intervenciones colectivas a cargo de los alcaldes, de acceso a los servicios que son responsabilidad del departamento, esta es una figura muy interesante porque hay una participación pública en una proporción que ya definirán, y una participación privada que lleva al gran punto medio que posibilita que los hechos que se han presentado para el fracaso de las anteriores EPS no se presenten, sin que tampoco se llegue a una situación que es indeseable en un servicio social como el de la salud, de estar pensando en privilegiar la rentabilidad económica en vez de la rentabilidad social que debe ser el propósito.

El gobierno no

está diciendo que

el modelo ideal sea

una EPS pública o

una EPS mixta, el

planteamiento es

que para resolver

el tema del

aseguramiento en

Antioquia, para

garantizar el

acceso a los

servicios del POS

subsidiado, de

acceso a los

servicios de los

planes de

intervenciones

colectivas a cargo

de los alcaldes, de

acceso a los

servicios que son

responsabilidad del

departamento, esta

es una figura muy

interesante.

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Cuando se anunció la creación de una EPS mixta para la región se dijo que habría un período de transición donde se b u s c a r í a n a l t e r n a t i v a s , ¿ Q u é recomienda el ministerio para ese proceso?

EPS transitorias como las que funcionaron en el año 95 no son el modelo, estamos convencidos de eso; no pueden ser EPS donde un departamento o unas direcciones seccionales que funcionen como tal; lo que estamos planteando es una figura transitoria, limitada en el tiempo, y donde mediante un decreto se facilita la operación de esa figura en el entendido que acá (en Antioquia) ya hay una voluntad cierta y manifiesta de crear una sociedad de economía mixta, y un soporte para lograr la operación de esa EPS transitoria es precisamente la existencia de esa voluntad del departamento de Antioquia, del Municipio de Medellín y de ambas cajas de compensación de la región, Comfama y Comfenalco.

¿Se contrapone acaso la idea de crear nuevas EPS A la intención señalada desde el gobierno durante el último año de depurar el número de EPS?

Precisamente este tipo de medidas van en la misma dirección, porque estamos diciendo que esta nueva EPS tendría desde el primer momento los 700.000 afiliados que tiene Comfama, los 340.000 que venía manejando Cafesalud en Medellín, y los 430.000 que tiene Comfenalco distribuidos en 62 municipios, en otras palabras pasamos de tres aseguradoras a una sola, y en ese simple acto se está depurando el sistema y el número de EPS, ya que sería una sola EPS que podría iniciar operaciones en unos 4 o 5 meses, (agosto de 2012) con más de 1,4 millones de antiqueños afiliados en casi todos los municipios de Antioquia,

pero además esa EPS puede recibir más afiliados vía traslados, puesto que estos son perfectamente hábiles en este momento, lo importante aquí es señalar que una EPS intervenida no puede recibir afiliados ni por traslados ni por asignación forzosa, eso es claro y hay normas que así lo plantean, pero la idea es que esta nueva EPS mixta seguramente tendrá todas las condiciones para ir recibiendo población sin llegar a ser un monopolio, situación que tampoco es deseable, pero que si se esperaría que tenga un número suficiente de afiliados, y eso nos llevará a seguramente ir depurando el número de EPS.

¿ Q u e p a s o s c o n t i n ú a n e n l a reglamentación de la ley 1438?

Tenemos aspectos pendientes que son muy importantes como la auditoria del régimen subsidiado, el decreto ya se encuentra en el Ministerio de Hacienda; es urgente y prioritario el decreto que reglamenta el movimiento de los recursos que se encuentran en las cuentas maestras de los municipios, que en el caso de Antioquia, representan alrededor de 200.000 millones de pesos que permitirían sanear carteras de municipios con EPS, de EPS con prestadores, de departamentos por acciones no POS con EPS y a su vez con prestadores; si logramos esto vamos a estar en una mejor condición; otros decretos y normatividad neural del sistema que está pendiente es el decreto de redes integradas de servicios, de atención primaria en salud, y de los equipos básicos de atención en salud que ordena la ley 1438. Cuando fijamos en la web del Ministerio el p r o y e c t o d e d e c r e t o , e s t e f u e inmedia tamente muy cr i t icado , entendemos las razones de las criticas pero el mensaje que hemos dado es que los decretos para casos tan trascendentales como los mencionados y que significan

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lograr el buen funcionamiento de un modelo y a la vez recuperar la atención primaria como estrategia, necesitamos unir la neurona de los prestadores, de las EPS y de las entidades territoriales; estamos convencidos que en conjunto y con el aporte de todos vamos a llegar a un decreto que sirva para operar el modelo, porque la atención primaria no se hace ni en los escritorios de un ministerio y ni siquiera de las direcciones territoriales, se hace mucho más es en los mismos municipios. En la propuesta del Ministerio para organizar las Redes Integradas de Servicios de salud – RISS -, los hospitales quedan muy supeditados a la voluntad de las EPS y su participación los convierte casi en convidados sin opciones de organización autónoma, parecen redes muy fragmentadas, igual a las actuales.

Para nadie es un secreto que el sistema de salud en Colombia está atrapado por intereses de todos los actores; cada actor quiere que no se le perdone y que sean implacables con los errores de los demás, pero comprensivos con los errores o las debilidades propias, ese no es un tema solo de las EPS sino de todos los actores en general; cual es el planteamiento nuestro: las EPS tienen que organizar una red de servicios para garantizar la prestación del POS contributivo y subsidiado, garantizar esa prestación de servicios supera no solo los limites municipales sino también los departamentales, de ahí que ellos (las EPS) tengan que organizar esas redes para garantizar esos servicios; por su parte los departamentos, o sea el estado a través de los departamentos, son quienes diseñan las redes sobre todo desde lo público, ya que la iniciativa privada es imposible coartarla, pero desde lo público los departamentos

las deben diseñar para lograr como uno de los objetivos más importantes, estimular el fortalecimiento de la red mediana de a t e n c i ó n e n l a s c i u d a d e s , p e r o especialmente en la provincia, ese es el planteamiento del Ministerio sobre el manejo de las RISS. Nosotros lo hemos dicho en los escenarios a los cuales nos han invitado en los últimos dos meses: la competencia del diseño de las redes como tal es indelegable por parte del Estado; al otorgarle al municipio un papel importante en el diseño de las red a nivel municipal se le está dando la competencia a nivel del Estado, y sin embargo nos han criticado que entonces cual va a ser el papel de las EPS y nuestro planteamiento sigue igual, las EPS responden por la prestación del POS a nivel municipal, departamental, y nacional, donde tengan afiliados, si hay municipios vecinos entre departamentos, la EPS tiene que garantizar los servicios, pero son los departamentos en su circunscripción territorial los que diseñan la red, y si el Decreto no lo dice así, entonces lo modificaremos para que lo diga, pero lo que si no vamos a modificar es el papel de un alcalde en el diseño de una red básica donde hay presencia de unos equipos básicos que tienen injerencia en el ámbito comunitario y una acción institucional en un hospital o en un centro de salud como todos lo conocemos. ¿Cual es la propuesta del ministerio sobre el destino de los recursos provenientes de la reforma a la ley de regalías?

La ley de regalías, como se ha dicho desde el gobierno nacional, permite una nueva forma de distribuir esos recursos de manera más equitativa que antes cuando se concentraba en unos municipios productores ya fuera que explotaban los diferentes recursos mineros, o porque estaban relacionados con

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Para nadie es un

secreto que el

sistema de salud en

Colombia está

atrapado por

intereses de todos

los actores; cada

actor quiere que no

se le perdone y que

sean implacables

con los errores de

los demás, pero

comprensivos con

los errores o las

debilidades

propias.

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el transporte, conducción y puertos; hoy estos recursos están mejor repartidos. Hay reclamos naturales de aquellos municipios que cuestionan por ejemplo que si el Ministerio de Hacienda decía que si la mermelada iba a estar en toda la tostada, ellos también son tostada y no les tocó, ese es un reclamo que el gobierno debe estar evaluando. En relación con salud, nuestro planteamiento es que con regalías, y en especial en aquellos departamentos que entraron a recibir más recursos por este concepto al los que recibían antes, es que con eso financien el anticipo de la unificación del POS, porque la etapa inicial cubre a la población entre los 18 a 44 años y queda faltando el rango entre 45 y 59 años.

Se ha señalado de manera constante desde el presidente Juan Manuel Santos para abajo, que hay que defender los hospitales públicos, paradójicamente es tos se s ienten cada vez mas desprotegidos. ¿Que se hará desde el ministerio para darles solución radical y definitiva a su crisis?

Somos conscientes que los hospitales, tanto públicos como privados tienen una cartera por recuperar, y ambos tienen el mismo derecho de recuperarla, ahí no debe haber diferencias; tenemos unos recursos en las cuentas maestras de los municipios que ayudan a solucionar este problema en una proporción significativa, pero además no hay razón para que los recursos estén en bancos sabiendo que hay unas cuentas que se deben y ese es el movimiento que se va a

hacer en los próximos meses, que va a estar liderado en un inicio por el departamento, y en los lugares donde no funcione, entraremos con la Superintendencia Nacional de Salud, la Procuraduría y la Contraloría para que en realidad se muevan estos recursos.

El tema del futuro de los hospitales públicos parte de dos situaciones: que se le paguen los servicios que presten y que se les paguen oportunamente, pero a la vez hay que pedir que los servicios que presten sean de buena calidad y que haya buenas administraciones que sean racionales y eficientes, porque la crisis de la red pública no parte únicamente de la cartera o la mora, sino también de administraciones juiciosas que compren los insumos al mejor costo y con calidad siempre. Todos sabemos que hay compras que no han sido las mejores, o que hay una exagerada contratación de personal y no necesariamente de planta sino de contratos, que en muchas ocasiones no es necesaria, y ante todo de personal administrativo, porque la razón de ser de un hospital es prestar servicios de salud.

A la crisis de los hospitales públicos en especial hay que jugarle en los dos sentidos, que desde el gobierno o el Estado nos preocupemos porque los hospitales presten servicios y se les pague con una tarifa justa y oportunamente, y que las administraciones, las gerencias de los hospitales y sus juntas directivas, velen porque esos recursos se administren con la mayor eficiencia, de esos dos requisitos parte la solución.

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EntrevistaEntrevista

Juan Carlos Arboleda Zapata

Periodista, Editor Revista Panel Hospitalario

Retos grandes en salud para nueva administración

Departamental de AntioquiaEl papel de los entes territoriales departamentales en el manejo de la salud se encuentra, a casi 20 años de creado el sistema general de seguridad social en salud, en un estado de ambivalencia. Al lado de sus funciones de control, vigilancia y rectoría local, se encuentra también el de responsable por la población que aun no está incluida en el aseguramiento en salud, pagador por atenciones no incluidas en el POS subsidiado y prestador a través de algunas instituciones de segundo nivel de complejidad. Los retos de la nueva administración del gobernador Sergio Fajardo Valderrama son amplios y van desde apoyar a la red pública hospitalaria sumida en una crisis financiera - y donde el ente territorial es un deudor importante-, hasta aplicar los nuevos lineamientos incluidos en la ley 1438 que reformó el sistema de salud en aspectos tan cruciales como la implementación de la estrategia de Atención Primaria en Salud renovada, la conformación de las redes integradas de salud, y disminuir las brechas de inequidad que se convierten en un importante determinante para que el estado de salud de los antioqueños no sea el ideal.La nueva Secretaria de Salud del departamento, la médica Luz María Agudelo Suárez, tiene la experiencia adquirida cuando desempeñó el mismo cargo en el municipio de Medellín, y ahora con una perspectiva más macro del sector, espera dar el viraje que la salud de los antioqueños requieren y reclaman.

Panel Hospitalario: ¿Cómo encontró la salud en Antioquia y la Secretaría?

Luz María Agudelo: El departamento de Antioquia tiene lo que los expertos llaman un perfil epidemiológico acumulativo, simultáneamente tenemos enfermedades infectocontagiosas, enfermedades de la reproducción

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humana, enfermedades que se relación desde el punto de vista explicativo y causal con problemas de saneamiento básico, de pobreza, de acceso a los servicios de salud, pero también vamos teniendo en la medida que el país y la región se van urbanizando y concentrando el desarrollo en grandes y p e q u e ñ o s c e n t r o s u r b a n o s , l a s enfermedades propias de los países en desarrollo, entonces tenemos prevalencia de enfermedades cardiocerebrovasculares, cáncer, particularmente de mama, próstata y cerviz, prevalencia de enfermedades por causas externas como accidentes de transito, todo tipo de violencias, de salud mental y particularmente consumo de sustancias psicoactivas; entonces es un perfil muy complejo. Pero además todavía en algunas regiones del departamento no hemos superado las enfermedades infectocontagiosas y de la reproducción que serían de etapas más carenciales en las condiciones de vida de la población, y al mismo tiempo nos van apareciendo todas las enfermedades relacionadas con el urbanismo y con el desarrollo y con la concentración de la vida humana en las grandes ciudades y que hacen que el perfil sea bastante complejo.

Esto tiene que ver por supuesto con las desigualdades en el departamento de Antioquia, regiones como Urabá, el Bajo Cauca, el nordeste, tienen problemas r e l a c i o n a d o s c o n m a l a r i a , c o n enfermedades zoonoticas, dengue, accidente rábico, leptospirosis, problemas de muertes maternas y perinatales, problemas relacionados con el embarazo en adolescentes, embarazos precoces a edad temprana, problemas relacionados con la violencia, violencia intrafamiliar, incapacidades por minas antipersonales; en cambio mientras nos acercamos al área metropolitana y al área urbana ya tenemos una contribución muy importante en la

carga de enfermedad por accidentes cardiocerebrovasculares, los infartos, los accidentes de transito que cobran vidas ante todo de hombres jóvenes, y todo lo que tiene que ver con el consumo de sustancias psicoactivas que viene aumentando en jóvenes sobre todo con alcohol, tabaco, y nuevas drogas sintéticas que aun estamos estudiando, así como suicidio y enfermedad mental.

Todo esto hace que el panorama sea complejo, pero interesante porque nos muestra como la distribución de la carga de enfermedad y muerte en las regiones esta relacionada con las condiciones y modo de vida y el nivel de desarrollo que van teniendo las regiones en un momento dado.Como encontré la Secretaria de Salud. Los entes territoriales departamentales tienen funciones, a partir del proceso de descentralización de la salud en Colombia, básicamente de rectoría de la salud, de inspección, vigilancia y control de todo el sistema general de seguridad social en salud, y algunas acciones que tiene que ver con el aseguramiento coadyuvando a los municipios que no están certificados en salud y nos encargamos de la prestación de servicios a la población pobre y vulnerable que no tiene afiliación al sistema de seguridad social en salud, frente a esta población nuestro cometido son las atenciones de segundo y tercer nivel de complejidad porque las de primer nivel corresponden a los municipios, y adicionalmente todo lo no POS, o sea lo que está por fuera del Plan Obligatorio de Salud también corresponde prestarlo a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, esto quiere decir que a pesar de que los departamentos en el modelo de seguridad social en Colombia deben cumplir más funciones de rectoría de inspección, vigilancia y control, y ser un órgano más estratégico y rector, todavía tenemos

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funciones de prestador de servicios y asegurador que hace que mucha parte del esfuerzo administrativo tenga que ver con resolver este tipo de problemas de la estabilidad del aseguramiento en las regiones.

En ese sentido uno diría que hay cuatro problemas grandes, el primero la inestabilidad del régimen subsidiado, que es la responsabilidad fundamental en este momento del Estado, particularmente de los municipios y departamentos, dadas dos condiciones: la primera la no igualación de los planes de beneficios y la segunda el calculo de la suficiencia de la UPC para saber si es suficiente o no los recursos para atender ese POS en el subsidiado. Ahí tenemos dos problemas que generan inestabilidad permanentemente al régimen en el territorio que se suma a un tercer problema que es la concentración de servicios de alto nivel, y mayor desarrollo de la red prestadora de servicios en la capital del departamento y en el área metropolitana con un detrimento de los primeros y segundos niveles de atención en el resto del departamento, lo que hace que concentremos las atenciones en el área metropolitana y en la red de alto nivel de complejidad haciendo que sea mucho más costoso para el sistema.

De ese panorama se desprenden dos retos: estabilizar el régimen subsidiado, revertir la prestación de servicios aumentando la capacidad de resolución de los primeros y segundos niveles de atención, mejorando el desarrollo de las redes prestadoras de servicios en los terr i torios para descongestionar y desconcentrar la atención de las grandes redes urbanas, el área metropolitana y la ciudad de Medellín. Esos son los problemas grandes del funcionamiento del sistema.

Un segundo problema tiene que ver con que ha habido un detrimento en todo el país en general en las intervenciones de salud pública, en parte por el diseño del sistema que tiene una concepción empobrecida de salud pública. La salud pública es todo el esfuerzo social que se hace desde las comunidades y el Estado para promover, prevenir y restablecer la salud de la población, eso es salud pública, es la salud de la sociedad, del colectivo, por lo tanto el aseguramiento, la prestación de servicios tiene que ver con la salud pública por cuanto no es posible garantizar la salud de la población si no se tiene primero garantizado el derecho a la salud, un sistema financiero robusto que garantice esa prestación de servicios, y un sistema de prestación de servicios integral, integrado, digno, con calidad y con acceso y oportunidad a la población, todo eso hace parte de la salud pública. Sin embargo en el sistema, la salud pública se ha entendido básicamente como las acciones colectivas de salud, no las individuales, y existe una relación muy fuerte entre las acciones individuales y colectivas. No es posible prevenir e impactar el cáncer de cerviz si a cada persona no se le atiende adecuadamente, no se le hace su citología en el momento adecuado de acuerdo a la normatividad, entonces ha habido una visión empobrecida de la salud pública y eso ha llevado a que haya un detrimento no sólo de la concepción sino también de los programas que atienden específ icamente asuntos como la información, la comunicación, la educación para la salud.Administrativamente, por ejemplo, en el departamento de Antioquia desapareció la dirección de salud pública y quedó inmersa en la Dirección de Atención a las Personas, dependencia que tiene a su vez el aseguramiento y la prestación de servicios y que por ende es una división muy grande, empobreciendo la función especifica de la

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El panorama sea

complejo, pero

interesante porque

nos muestra como

la distribución de la

carga de

enfermedad y

muerte en las

regiones esta

relacionada con las

condiciones y

modo de vida y el

nivel de desarrollo

que van teniendo

las regiones en un

momento dado.

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salud pública.Otro tema grande es el de la falta de desarrollo de la red pública hospitalaria en el departamento. Uno encuentra que la mayoría de la red pública, con contadas excepciones, se ha venido deteriorando en infraestructura, desarrollo tecnológico, sobre todo los primeros niveles y la red de centros y puestos de salud; en los segundos niveles en algunos hospitales hay mayor desarrollo pero en otros también hay asuntos muy carenciales que difieren según la región, pero en general la red pública con respecto a la red privada de servicios tiene mayor atraso.

PH: El POS tuvo una actualización este año, cree que quedó, adecuado a las necesidades de la población y como ve los avances hacia una igualación

LMA: Creo que en el POS se ha avanzado, y sería muy atrevido decir si el actual es el POS que necesita el departamento, las necesidades son infinitas y los recursos escasos, entonces generalmente quienes toman las decisiones del POS siempre están haciendo un balance entre cuales son las necesidades de la población y hasta donde nos alcanzan los recursos para satisfacerlas, pero esto es algo de todos los países; creo que hay un avance porque era necesaria su actualización, pero diría que de todas maneras no es suficiente, siempre habrá nuevos servicios que deben incluirse en ese POS y habrá que ir haciéndolos paulatinamente en la medida que el país de un debate de hasta donde invertir en salud, debate que pasa necesariamente por asuntos técnicos y también de tipo ético.

En cuanto a la suficiencia de la UPC y la igualación del POS, la igualación es una medida que la Corte Constitucional en su Sentencia T-760 es muy clara al decir que el principio básico constitucional es la equidad, por tanto todo colombiano debe

recibir en el país independiente de su capacidad de pago los mismos servicios, porque es la garantía del derecho a la salud, y en ese sentido estamos en mora de equiparar los planes de beneficios del rég imen subs id iado con los de l contributivo, el país lo ha venido haciendo en la medida de sus capacidades, ya los tenemos igualados para los grupos etáreos por debajo de los 18 años y por encima de 60, y el plan del ministerio de salud es que para el año 2013 debe haber una igualación para todos los grupos etáreos. Para este año se está pensando que en mayo o junio para más tardar, estaría igualado el grupo entre los 18 a 45 años, y estamos discutiendo con el Ministerio de Salud y Protección Social, con el departamento y el municipio de Medellín, para ver si con esfuerzos propios de los municipios del área metropolitana, del departamento y de Medellín, podemos muy rápidamente igualar también al grupo entre los 45 a los 59 años, que sería el que quedaría faltando, y con eso lograríamos una igualación para todos en el departamento de Antioquia. Esto ayuda a dos cosas, primero a prestar mejores servicios a la población y en segundo lugar alivia el tema financiero, que ha sido muy preocupante, para las EPS del régimen subsidiado.

Un segundo punto es que el asunto va más allá de la igualación y tiene que ver con los ajustes de la UPC. En general la prueba piloto que se hizo en Barranquilla muestra que con una UPC de 451.000 pesos en promedio se logra un equilibro en los costos operacionales del sistema, esos son los estudios que por ahora tiene el país, pero obviamente esto obedece a los perfiles epidemiológicos regionales, y de cómo se mueve el mercado en las tarifas de los servicios de salud, para poder decir si esa UPC es suficiente para subsidiar los servicios que se prestan en el Plan Obligatorio de Salud.

E N T R E V I S T A

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PH: ¿Qué propuestas especificas entrarán en el plan territorial de salud y en general en el plan de desarrollo departamental para estos cuatro años?

LMA: El plan de desarrollo tiene siete líneas bastante claras que corresponden a los problemas identificados en el programa de gobierno. El gobernador Sergio Fajardo en sus alocuciones públicas ha señalado que para Antioquia hay cuatro problemas esenciales a resolver. El primero tiene que ver con las desigualdades que se expresan no solo en el territorio sino entre las personas, y en general se puede decir que en la medida que se aleja de la ciudad y el área metropolitana, la condición de inequidad medida por el índice de calidad de vida o de desarrollo humano, es mucho más precaria, siendo Urabá y el Bajo cauca las regiones con menores índices de calidad de vida. En segundo lugar están las desigualdades entre grupos y ahí generalmente los planes de desarrollo contemplan los enfoques diferencial y poblacional que tienen que ver con las diferencias y la exclusión social en grupos como los afro descendientes, los indígenas, la población LGTBI, las mujeres, niños, discapacitados, adultos mayores. También está el problema de la violencia que es crónico en el país pero en el cual Antioquia ha tenido un papel preponderante y que afecta todas las esferas del desarrollo social, otro problema es la corrupción y la ilegalidad y donde se puede decir que Antioquia ha tenido unos patrones culturales que facilitan desde el punto de vista cultural el surgimiento de propuestas de ilegalidad. Un último problema tiene que ver con modelos de desarrollo que no contemplan un desarrollo sostenible del medio ambiente en Antioquia y que se convierte en un tema de fundamental interés.

Las siete líneas que abordan estos problemas parten de una “Antioquia legal”,

que es una propuesta no solo cultural sino de que el estado se comprometa con prácticas dando ejemplo fundamentalmente en lo que tiene que ver con la contratación transparente de cara a la ciudadanía, con rendición de cuentas, con un uso eficiente y eficaz de los recursos públicos; esa sería la primera línea del plan de desarrollo con unos componentes de movilización social, comunicación, cultura ciudadana y de temas relacionados con la contratación en el escenario público.

Un segundo tema es “Antioquia la más Educada”, y ahí se presenta una idea bastante novedosa que supera lo que todos los gobiernos dicen: educación desde la primera infancia, hasta la educación superior y doctoral, y va más allá para volcar toda la educación superior, profesional y técnica hacia las regiones y así generar desarrollo, es decir una educación vinculada a proyectos productivos en las regiones, que se constituya en un motor de desarrollo y que genere suficientes recursos para promover una desconcentración y descentralización del desarrollo desde las grandes ciudades hacia los territorios.

El tercer elemento tiene que ver con una “Antioquia Segura y previene la Violencia”, que supone todos los mecanismos de control ciudadano, las acciones de la secretaría de gobierno y todo lo que se hace para prevención de la violencia desde los distintos ámbitos donde ella se produce: la violencia intrafamiliar, violencia sexual, contra los niños, y la violencia en los territorios.Una línea adicional tiene que ver con “Antioquia Verde y sostenible”, donde cada uno de los planes, programas, proyectos, tenga como marco propiciar un desarrollo sostenible, pensar en el medio ambiente, en las generaciones futuras, y que ese modelo de desarrollo esté en consonancia con mantener nuestras cadenas ecológicas y los bienes materiales.

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En cuanto a salud

pública la

estrategia es

fortalecer todos los

programas en el

departamento,

principalmente los

que tienen que ver

con salud materno

infantil y

prevención del

embarazo

adolescente,

consumo de

sustancias

psicoactivas y salud

mental y

prevención de

enfermedades

crónicas y

degenerativas.

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Dos líneas de particular importancia, son el desarrollo integral para Urabá, línea especial para esta zona, en tanto es la región con mayores riquezas en el departamento, situada geopolíticamente en un lugar muy positivo, pero con las peores condiciones desde el punto de vista de calidad de vida; entonces el plan de desarrollo decide una línea especial que concentre los esfuerzos de las otras líneas en esta zona. Por ultimo “Antioquia sin Fronteras” que se propone es abrir las fronteras para compartir lo bueno que tenemos en nuestra cultura y los desarrollos apoyando a los municipios vecinos de Chocó, Córdoba, el eje cafetero, a través de planes para las zonas fronterizas en las cuales tenemos problemas comunes y que por lo tanto debemos invertir recursos de ambos departamentos para resolver esos problemas.

Es en ese marco donde se mueve el plan territorial de salud que tiene acciones en todas las líneas, en lo que tiene que ver con Antioquia Legal nos preocupa que los recursos de la salud sean eficientes, se gasten adecuadamente, con una dificultad muy grande en el sector y es que la reglamentación profusa que se tiene hace muy difícil seguirle la pista a cada peso y conocer todo el transito que tiene en el sistema hasta llegar al usuario; tenemos muchos costos por transacciones, el flujo de recursos es difícil y hay quejas de todos los actores y creo que ahí somos muy ineficientes en el manejo, pero también es un manto que permite la corrupción, cuando se es complejo mover los recursos en el sector son difíciles los controles, hay más posibilidades de que haya mantos de duda, que no haya transparencia, que no se pueda hacer el seguimiento, y eso facilita que haya corrupción. El tema es preocupante y estamos trabajando a través de estrategias como que haya un observatorio, pactos de transparencia, compromisos de la ciudadanía con veedurías, y esa sería una

línea interesante: que en salud no se pierda un peso.

En la línea de Antioquia la más Educada se encuentra el tema de educación para la salud que es una estrategia muy potente para transformar estilos y condiciones de vida, donde la ciudadanía se empodere y tenga conocimientos de sus deberes y derechos en salud pero también de practicas y estilos de vida positivos que les permitan un mayor auto cuidado y aplicar acciones de promoción y prevención para elevar su nivel y hacer un uso adecuado de los recursos. Esta es una estrategia muy potente relacionada con educación, información y comunicación para la salud para tratar de transformar las practicas culturales hacia estilos y modos de vida saludables.

Frente a la línea de “Antioquia Incluyente”, que es donde está toda el área social, la intención es lograr la equidad en salud, lo que significa que todos los ciudadanos en Antioquia estén afiliados al aseguramiento que es el modelo que escogió el país para garantizar el derecho a la salud, hay que buscar que todos los ciudadanos tengan un sistema de seguridad social ya sea al régimen subsidiado o contributivo, y eso significa cero oportunidades perdidas en afiliación, que todas las personas tengan la oportunidad de afilarse, pero en segundo lugar hay que garantizar la estabilidad del régimen subsidiado para reducir las inequidades en las dos estrategias mencionadas al principio: unificación de planes obligatorios de salud y una UPC que permita financieramente que el sistema sea sostenible. Pero además frente a esto una tercera estrategia es la conformación de una EPS mixta donde participarán las cajas de compensación familiar Comfama y Comfenalco Antioquia, el municipio de Medellín y el departamento.

Los estudios previos que tenemos nos

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indican que financieramente sería sostenible porque el aseguramiento funciona con base en un principio que es la dilución del riesgo, es decir que haya suficientes usuarios para que aquellos que tienen más costos y demandan más servicios de salud, se compensen con aquellos que están en condiciones de mejor salud. Con ese principio sabemos que se requiere un número importante de usuarios que no los puede aportar solo la ciudad de Medellín, pero si el resto del departamento. Si estas personas se afilian en una EPS mixta se garantizaría una estabilidad financiera del régimen subsidiado en la región. Estamos trabajando en la conformación de esa EPS que tiene unos socios bastante interesantes para el departamento porque las cajas no solamente tienen que ver con el sector de la salud sino que trabajan en otras esferas del desarrollo social como vivienda, crédito, recreación, cultura, que son áreas muy impor tan tes para in f lu i r en los determinantes de la salud. Creemos que es una buena alianza y con el Ministerio de la Salud venimos dando los pasos necesarios. Comfama asumió los usuarios que dejó Cafesalud en Medellín y Comfenalco en Antioquia que son más o menos 700.000 y e s a p o b l a c i ó n m e d i a n t e u n a reglamentación especial del Ministerio queda congelada durante tres meses luego de lo cual se le entregaría a la EPS mixta que se conformará. Todo esto se encuentra muy claro en el plan de desarrollo, tenemos un compromiso con ello y trataremos de que sea una realidad lo más pronto posible.

Otro tema que tiene que ver con mejorar la calidad y la organización de las redes p re s t adoras de se rv i c ios , e s l a conformación de las Redes Integrales de Servicios de Salud en los territorios, esta propuesta, avalada en la ley 1438 de 2011, la incluimos en el plan de desarrollo y la

vamos a implementar comenzando con dos regiones piloto, Urabá y Bajo Cauca y probablemente una de las regiones más c e r c a n a s d e l á r e a c e n t r a l ; a l l í comenzaríamos los pilotajes para establecer las RISS mediante alianzas público privadas que hagan que la actuación de la red prestadora de servicios sea más eficiente, efectiva, se desperdicien menos recursos y que está más coordinada y articulada.

En cuanto a salud pública la estrategia es fortalecer todos los programas en el departamento, principalmente los que tienen que ver con salud materno infantil y prevención del embarazo adolescente, consumo de sustancias psicoactivas y salud mental y prevención de enfermedades crónicas y degenerativas; esos tres nortes tres grandes tienen que ver con el perfil epidemiológico en el que nos encontramos y ahí utilizaremos estrategias novedosas como el fortalecimiento de todos los centros amigables, de los centros de Sol y Luna que fueron una estrategia exitosa en la ciudad de Medellín para propiciar la participación de los jóvenes en los programas de salud pública y que generen empoderamiento y que con intervenciones novedosas se llegue más a los jóvenes como grupo que está siendo afectado por problemas como el consumo de sustancias psicoactivas, y embarazo adolescente o relaciones sexuales inseguras que posteriormente llevan a problemas como la mayor prevalencia de enfermedades de transmisión sexual y violencia sexual, entre otras.También está la estrategia de Atención Primaria en Salud - APS – y en este campo se busca fortalecer estrategias extramurales de atención para sacarla de los centros hospitalarios y se pueda llegar hasta las familias, las escuelas, las empresas con divulgación, información, comunicación, detección de factores de riesgo y con una atención esencial primaria que se haga

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Tenemos que ver

cual es la eficiencia

de la

administración de

las instituciones

prestadoras de

servicios de salud

en el sector

público, y el tema

es critico y

tenemos que entrar

a resolverlo.

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directamente con las familias. Para eso se conformarán unos equipos que el país ha venido discutiendo como deben ser sus perfiles, cuantos miembros deben tener, el número de familias atendidas por equipo, y que se han llamado con diferentes nombres: promotores rurales, vigías de la salud, promotores de vida, promotores de saneamiento, pero la figura se ha venido construyendo nuevamente para retomar una experiencia que otrora se tuvo, que fue muy eficiente y produjo buen impacto en salud pública. En Antioquia tendríamos unos agentes primarios que serían los más cercanos a las personas y con una función de enlace con el resto de las redes; unos equipos básicos de atención que serían un poco más cualificados y compuestos por generalistas, no solo del área de la salud sino también de las áreas sociales y afines, y unos grupos de especialistas ubicados en los centros regionales; se atendería como en una cascada que va del promotor o agente primario de salud hasta los agentes mucho más especializados en las regiones. De esa manera articularía la red prestadora garantizando mayor eficacia y eficiencia y sobre todo alcanzando logros en prevención de la enfermedad y promoción de la salud que rápidamente nos pueden ayudar a disminuir los costos inmensos que tenemos en los terceros niveles de atención que soportan una carga importante, no solo en el aspecto financiero sino de sufrimiento en perdida de calidad de vida, dolor y muerte en la población de Antioquia.

PH: Antioquia traía en 2011 una cartera muy alta con los hospitales. Como se encuentra ahora, y cómo solucionar de fondo las angustias financieras de los hospitales

LMA: Lo primero es señalar las causas del problema para poderlo resolver. Si uno se pregunta cuales son las causas por las cuales

los hospitales públicos tienen una crisis encontramos dos temas, el primero es de tipo estructural y tiene que ver con la insuficiencia de recursos para financiar el POS subsidiado en el sistema, no se han igualado el POS ni la UPC y eso genera un problema estructural que va bajando de unos actores a otros, desde las EPS que se declaran insostenibles y esa es la razón por la que se retiran Cafesalud y Comfenalco, de ahí se acumula una deuda por falta de capacidad de pago a las IPS, y estas acumulan deudas con sus proveedores, que no son sólo de insumos y tecnología sino también de servicios, generales o especializados, a ellos tampoco se les paga y se termina en una deuda acumulada desde arriba.

Al hablar de soluciones estructurales lo p r i m e r o e n t o n c e s e s e s t a b i l i z a r financieramente el régimen para que el flujo de recursos se estabilice. El país ha venido tomando medidas como disminuir el transito del dinero para que el flujo de los recursos vaya directamente a los hospitales en el porcentaje de UPC que se contrata con las EPS-S, eso ya viene aliviando la cartera y es una medida fundamental aunque no ha dado todos los resultados esperados ante un problema crónico porque no se puede resolver en dos meses un problema que trae durante años el sistema.

Un segundo tema es la eficiencia en los hospitales y esto depende de una buena administración y un buen análisis de cuales son en el mercado los puntos fuertes de cada una de las instituciones hospitalarias para desarrollar esos puntos y minimizar los más débiles frente al mercado, ahí tenemos que ver cual es la eficiencia de la administración de las instituciones prestadoras de servicios de salud en el sector público, y el tema es critico y tenemos que entrar a resolverlo. Este no es solamente un asunto de

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insuficiencia financiera de recursos, sino de lograr un balance entre egresos e ingresos y que tiene que ver con como se gastan los recursos, en detectar de que manera se es eficiente en el gasto, con quienes se contrata, que descuentos se obtienen, que tipo de contratación se hace, lo ideal es contratar con el mejor proveedor, de mayor calidad y más al bajo costo. La pregunta es si eso se hace en todos los hospitales públicos, y cuando la respuesta es negativa se va aumentando la crisis financiera. Ahí influyen muchas cosas en la contratación y sobre las cuales no tenemos evidencias pero que sabemos que en es posible, por decir lo menos, que sea ineficiente e inadecuada, que no se contrate bajo los criterios de eficiencia en el sector público y eso hace que tengamos administraciones ineficientes y un acumulamiento de la deuda hospitalaria.

Con respecto a la deuda de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia hay un desbalance en el sentido que existe una población que no está asegurada y que debe ser cubierta por la DSSA en los servicios de segundo y tercer nivel de complejidad. Si tenemos además unos servicios de primero y segundo nivel que no tienen capacidad r e s o l u t i v a y n o p u e d e n p r e s t a r adecuadamente los servicios, se concentra la atención de la población en los niveles de alta complejidad y, por ejemplo, nos cuesta mucho más atender un parto en un hospital de tercera complejidad que en uno de segundo o primer nivel. Y lo que sucede es que si el de segundo nivel no tiene anestesiólogo o el paciente no se puede atender en la región, es lógico que se busque el tercer nivel a la vez que se vuelve urgente algo que no debió serlo. Eso ha producido que la deuda haya sido creciente. Son cadenas de causas lo que hace que la deuda se acumule.

Encontramos una deuda 200 mil millones de pesos aproximadamente, porque hay que

revisarlas y auditadas hasta que la facturación esté en firme y sea avalada, de ahí que es posible que la deuda sea menor, pero las facturas pasadas llegan a ese monto por el año 2011. Lo que estamos haciendo es ir pagando y hemos cancelado alrededor de diez mil millones de pesos correspondientes a los hospitales con los que teníamos menores deudas, pero el 80 por ciento de la cartera corresponde a los tres más grandes hospitales de alto nivel de complejidad de Antioquia: Hospital General de Medellín, Hospital San Vicente de Paúl, y el Pablo Tobón Uribe, el resto de la deuda se distribuye en el resto de la red pública y privada.

El Ministerio de Salud teniendo en cuenta que se estaba financiando la demanda a través del régimen subsidiado, y que mucha de esa población no estaba afiliada sino que consultaba como población no cubierta por subsidios a la demanda, lo cual nos generaba un desbalance ya que teníamos la deuda como departamento, pero en los fondos locales de salud, como la población no se afiliaba quedaban remanentes de recursos. Ante esto el Ministerio expidió una normatividad en la ley del presupuesto del año 2012 donde esos remanentes en las cuentas maestras de los fondos de los regímenes subsidiados de los municipios, después de liquidar todos los contratos, deben ser entregados a la Dirección departamental para que pagar la deuda, es decir, lo que no se causó por la demanda, si se causó por la oferta, y hay que pagarlo; por lo tanto la norma ordena que se nos devuelvan esos dineros y en este momento nuestros mayores recursos por este concepto se encuentran en el fondo local de Medellín que t i ene 83 mi l mi l lones de pesos aproximadamente, recursos que vamos a utilizar para pagar la deuda de los hospitales a los que mayores cuantías les debemos que son la red privada de Medellín.

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En Antioquia

vamos a trabajar

bastante en

estimular procesos

de garantía de la

calidad y en un

programa que

incluya planes de

acompañamiento

de las instituciones

acreditadas que han

avanzado en el

tema y que puedan

acompañar a

hospitales.

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PH: La percepción que se ve en el trabajo hacia la calidad de los hospitales públicos es que se depende mucho de la voluntad de cada funcionario que desee apuntarle al tema, pero no se observa desde el departamento un liderazgo para impulsar el cumplimiento de los estándares superiores de calidad como la acredi tac ión ¿no le fa l ta a la administración impulsar la calidad?

LMA: Es algo prioritario porque la calidad es un atributo esencial de la prestación de un buen servicio. Los dos atr ibutos fundamentales de un sistema de salud son cobertura y calidad para poder impactar las condiciones de salud de una población. En el tema de calidad la Dirección Seccional tiene toda la competencia para la habilitación y la verificación de los estándares de calidad, pero tenemos dos problemas ahí y es que el recurso humano ha sido insuficiente porque la verificación requiere un personal bastante especializado y estandarizado, y hemos tenido insuficiencia de personal para lograr la cobertura en una red sobre que es cada vez más creciente, el departamento tiene entre cinco mil a ocho mil prestadores de servicios de salud que tienen que ser visitados dos veces al año y eso implica un gran número de funcionarios y por eso alcanzamos a hacer todas las visitas pero estamos fortaleciendo esa unidad. Un segundo tema es la estandarización de criterios, que todos los funcionarios tengan un estándar donde puedan estar unificados para avalar los criterios de habilitación y verificación.

Pero un tercer componente que sobrepasa los mecanismos de control, ya que estos son mecanismos de acompañamiento , inspección, vigilancia, es el tema de la persuasión y estimulo y en eso si ha sido pobre la Dirección Seccional de Salud de

Antioquia. En mi administración de la Secretaria de Salud de Medellín diseñamos dos estrategias, un premio a la calidad y fomentamos y estimulamos para que todos los hospitales públicos se dieran a la tarea de cumplir con el sistema obligatorio de garantía de la calidad. Los premios fueron un estimulo para las instituciones y fue así como iniciamos con esa tarea que no era una competencia directa de la Secretaria municipal pero tampoco reñía con las competencias del municipio. En Antioquia vamos a trabajar bastante en estimular procesos de garantía de la calidad y en un programa que incluya planes de acompañamiento de las instituciones acreditadas que han avanzado en el tema y que puedan acompañar a hospitales de primero y segundo nivel de complejidad para hacer transferencia de tecnología, de conocimiento, y de acompañamiento en los procesos de acreditación; creo que son dos acciones interesantes: procesos de estimulo como premios, persuasiones que puedan hacer que los hospitales se interesen por tener ajustados sus procesos de calidad y en segundo lugar un acompañamiento con las instituciones acreditadas del área metropolitana a quienes les hemos propuesto que hagan un proceso de acompañamiento a estos otros niveles para que eleven sus procesos de calidad.

PH: Como abordar el tema de la salud mental en el departamento de Antioquia, área asistencial posiblemente convertida en la cenicienta del sistema de salud en Colombia

LMA: El tema de salud mental es complejo por dos razones, la primera es que en muchos temas de salud hoy tenemos respuestas gracias al avance del conocimiento en el mundo y que permiten resolver los problemas, hoy sabemos como

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m a n e j a r l a s e n f e r m e d a d e s inmunoprevenibles, sabemos cuantas dosis aplicar de una vacuna, y aun así ese c o n o c i m i e n t o s e t r a n s f o r m a permanentemente. En algunos temas de salud mental en cambio todavía tenemos insuficiencia de conocimiento que nos permita decir cual es la terapia más costo efectiva, hay allí vacios muy grandes y no tenemos respuestas tan contundentes como en otras áreas, aunque se ha ido avanzando porque tampoco podemos decir que estemos en cero

Tenemos dos estrategias fundamentales, la primera es el tema de atención que ha estado bastante desprotegido en parte porque los costos, en tanto no tenemos terapéuticas costo - eficientes todavía, impiden que muchas de esas atenciones se incluyan en los Planes Obligatorios de Salud. En reciente modificación al POS se incluyeron algunas actividades de salud mental que mejoran un poco la situación pero que todavía no corresponden a la gran cantidad de necesidades. Lo que hemos venido haciendo es tratar de estandarizar las terapéuticas que se tienen para distintos problemas de salud mental, en el tratamiento de consumo de sustancias psicoactivas Carisma ha hecho un trabajo muy importante, que ofrece a la población y a las distintas EPS con resultados muy importantes. En las enfermedades tipo depresión, ansiedades, enfermedades ciclotímicas, también hay avances y estamos haciendo esfuerzos por unir los distintos núcleos académicos para trabajar en aquello que sea más costo eficiente, es decir, que ofrezca los mejores resultados.

Hay que reconocer que hay una necesidad mucho más grande que la capacidad de cobertura que tenemos en este momento y

que la capacidad de incidir en los problemas, pero venimos trabajando en eso. En cuanto a la prevención y promoción, que podrían ser las áreas mas fuertes y estratégicas en el mediano y largo plazo, porque lo que hay que hacer es evitar que nos aparezca más enfermedad mental y promover formas de vida saludable, en ese sentido venimos trabajando un programa con la ESE Carisma y con el Hospital Mental de Antioquia, para la promoción de habilidades para la vida. Muchos de los problemas de salud mental tienen que ver con que las personas aprendan desde la escuela, y desde las formas de socialización primaria en la familia, no solamente las habilidades para producir y para el trabajo, sino también habilidades para vivir, a p r e n d e r c o m o r e l a c i o n a r n o s adecuadamente con los otros en armonía, como desarrollar procesos de autoestima, de autonomía, que están en la base de muchas de las enfermedades relacionadas con salud mental como la violencia, el consumo de sustancias psicoactivas, las relaciones sexualmente sanas, y que están en la base del relacionamiento con los otros, ahí la idea es desarrollar habilidades para la vida.

Hay otros temas en salud mental que tienen que ver con asuntos de tipo genético que son un poco más difíciles, alcoholismo, depresión, suicidio, que tienen factor genético importante y eso también estamos tratándolo, si se logra la detección temprana de poblaciones con alto riesgo, y se les ofrece el diagnostico y terapéuticas tempranas que impidan que se llegue a desenlaces muchos más dañinos, es posible entonces que no podemos evitar muchas veces la enfermedad, pero si podremos contrarrestar el sufrimiento, el dolor y paliar desenlaces más negativos.

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EntrevistaEntrevista

Juan Carlos Arboleda Zapata

Periodista, Editor Revista Panel Hospitalario

Medellín en salud camino a una visión de región

La ciudad de Medellín ha tenido un deambular particular dentro de la generalidad del sistema de salud colombiano. Desde los años 70 la capital antioqueña saltó al panorama internacional en salud gracias importantes avances en áreas como los trasplantes, desde ahí su avance ha sido continuo; su red de servicios de salud se ha consolidado como una de las más importantes de América Latina como lo reconocen organizaciones internacionales que incluyen dentro de los mejores 35 hospitales y clínicas del sub continente a cuatro instituciones asentadas en esta ciudad. Metrosalud como ESE del municipio, se considera la más grande del país y tiene presencia en todos los sectores con un importante énfasis en las comunas con mayores necesidades sociales. Los niveles de cobertura en aseguramiento en salud bordean la universalidad desde hace años, y el recurso humano en las diferentes profesiones relacionadas con el sector se caracteriza por sus altos estándares académicos.Sin embargo, y pese a las aparentes condiciones de ventaja, los problemas en el país inherentes al sistema general de seguridad social en salud han hecho mella. La ciudad se ha convertido en polo de atracción para grupos de pacientes provenientes de otros municipios e incluso de departamentos aledaños como Chocó, Córdoba, el sur de Bolívar, Santanderes y eje cafetero, quienes migran a Medellín ante la falta de acceso y oportunidad en la atención especializada en sus regiones, elevando considerablemente los costos para el régimen subsidiado de la ciudad, saturando la capacidad de las instituciones, y aumentando los cordones de pobreza, entre otras consecuencias.

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La naturaleza de este fenómeno, que parece insostenible, es uno de los retos principales que afronta la nueva administración municipal encabezada por el alcalde Aníbal Gaviria Correa, quien designó para liderar la Secretaría de Salud al médico Gabriel Jaime Guarín Alzate. Panel Hospitalario: En líneas generales como recibió la nueva administración municipal el sistema de salud y la Secretaria de Salud de Medellín.Gabriel Jaime Guarín: El sistema de seguridad social en salud en este momento tiene unos problemas estructurales y la secretaría se ve afectada por esos temas macro, específicamente con la inestabilidad del aseguramiento en Medellín. y cuando hablamos de inestabilidad es que hace ocho años teníamos 16 EPS funcionando en la ciudad, y en este momento nos quedaban tres y con la salida de Cafesalud nos quedan dos EPS. Eso demuestra que para las aseguradoras no es atractiva la ciudad porque hay una no claridad de cómo tener los recursos financieros suficientes para manejar el alto costo, y hay varias hipótesis pero se dice que por ser Medellín una ciudad científica tiene unos servicios más costosos, un segundo factor es que se concentran atenciones provenientes de otras ciudades pacientes con patologías graves y costosas que se radican en la ciudad, y demandan estos servicios, un tercer elemento es que hay una sobredemanda y como cuarto factor es que no se ha podido implementar un modelo de carácter preventivo sino que tenemos un modelo de carácter asistencialista que está siendo muy costoso, entonces este es el principal problema que encuentra la ciudad de Medellín donde se debe buscar es soluciones a largo plazo.

Una de ellas es que el estado entre a jugar un papel más importante porque tarde o

temprano como van las cosas, la población va a tener que ser atendida por las instituciones publicas y por la secretaría de salud sin estar preparadas, y por eso se ha buscado como una opción para enfrentar este problema crear una EPS mixta o p ú b l i c a d e l a r g o a l i e n t o q u e fundamentalmente lo puede garantizar el estado.

Un segundo tema es lo que llamamos problemas de salud pública; consideramos que Medellín es ya una ciudad moderna pero que esos problemas deberían tener un mejor control pero los indicadores están en niveles más bajos. Verbigracia tenemos el caso de HIV/SIDA su incidencia sigue creciendo, la prevalencia comparada con otras ciudades es alta, nosotros tenemos en la ciudad más de 1800 pacientes de SIDA y vemos que el porcentaje de incremento año a año es el mayor. Un segundo tema es la sífilis congénita, enfermedad curable, y que aunque hemos bajado de 200 a 120 casos por año, son por lo menos 90 casos nuevo de sífilis congénita en el año 2011 que no es consecuente con una ciudad moderna donde hay unos controles prenatales que decimos son casi cuatro por paciente y donde el parto institucional es de más del 98 por ciento.

Un tercer tema es el dengue, y es un problema mundial la capacidad de adaptarse del mosquito aedes aegypti lo que nos genera una epidemias muy importantes, el año 2010 fueron casi 10000 personas y creemos que este año 2012 es posible que se vaya a presentar una epidemia de dengue frente a la cual necesitaremos ser muy recursivos para controlar. Un tema que también es muy sensible y que resurge cuando pensábamos que teníamos e r r a d i c a d a s l a s e n f e r m e d a d e s inmunoprevenibles pero en el 2011tuvimos un caso de rubeola y en el 2012 los casos de tosferina presenta una estadística inusitada,

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Para hacer APS, lo

primero es ser

capaces de integrar,

que todas las

acciones estén bajo

un marco

articulado, que haya

un gobierno

alrededor de todas

las atenciones que

se adelantan por

todos los actores de

manera

intersectorial.

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normalmente uno esperaría 80 o 90 casos y estamos pasando de largo y podemos terminar en unos 500 casos de tosferina. En el fondo hay una falsa sensación de seguridad porque como no volvimos a escuchar de esas enfermedades, entonces hay unas cortes porque los padres de familias o personas que inventan teorías originadas en que no se la amenaza de manera palpable, entonces terminan afirmando y creyendo que la vacunación no se necesita. Incluso en Francia sucedió un fenómeno igual y actualmente las autoridades de ese país están enfrentando la presencia de tosferina, sarampión, rubeola, y se ha convertido en su principal problema de salud pública porque la gente dejó de vacunarse. Entonces creo que como conciencia y como realidad necesitamos trabajar duro para lograr unas coberturas optimas en vacunación.

No deja de preocupar como temas nuevos los problemas de salud mental, tanto las v i o l e n c i a s , n o s p r e o c u p a n l a farmacodependencia y los problemas de depresión; esos son temas que como ciudad moderna empieza a tener importancia. Finalmente están las dos principales causas por las cuales mueren los medellinenses que son las enfermedades crónicas no transmisibles como las cardiovasculares que se presentan básicamente porque tenemos una hipertensión no controlada, un sedentarismo alto, unas formas de consumo alimentario que de acuerdo con las directrices de la OMS no son ni las normales ni las convenientes para una ciudad, nuestro consumo de grasas es muy alto y es algo implícito en nuestra cultura y nuestra cocina, tenemos además una tasa alta de fumadores, y todo esto genera que las enfermedades cardiovasculares estén en primer orden. El otro gran componente de estos dos factores mayores de muerte son los accidentes de transito especialmente de motocicletas, fenómeno muy importante en la ciudad

porque este se volvió un medio de transporte de primera líneas y en la ciudad diariamente hay 220 accidentes de moto de los cuales 50 requieren algún tipo de atención en las instituciones de salud.

Esos son los principales temas de preocupación que tiene la Secretaría, sin desconocer por ultimo algo que no es directamente de la secretaria pero si de la administración municipal que es el estado f inanciero de Metrosa lud cuyos indicadores se vienen deteriorando en una entidad que es patrimonio de la ciudad a la cual le ha brindado muchos servicios, que es un actor clave, fundamental y esencial y eso requiere que todos participemos con propuestas para ponerla en un punto de estabilización financiera.

PH: Ante ese diagnostico se podría pensar que la prevención y promoción puede ser la clave, pero además, la ley 1438 ordenó la implementación de la APS como estrategia de país, ¿Cómo va la administración municipal planea encarar estos dos temas?

GJG: Creo que cuando se mira se si ha hecho o no promoción y prevención, sería injusto decir que no, entonces la pregunta tiene que ser por que no impacta y no logra posicionarse. La APS trae una herramienta importante e incluso uno tiene que casarse con una definición y uno plantea que es lo que trae la APS y que antes no hacíamos. Nosotros hemos definido tres cosas para hacer APS, lo primero es ser capaces de integrar, que todas las acciones estén bajo un marco articulado, que haya un gobierno alrededor de todas las atenciones que se adelantan por todos los actores de manera intersectorial, e incluso extra sectorial con componentes como el de educación, dado que es muy importante el papel que juegan l o s c o l e g i o s , l a s e s c u e l a s , e l

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medioambiente, entonces ese es el primer elemento clave, lograr una buena articulación; lo segundo es pensar mucho en donde están ubicadas las personas y es lo que se llama el enfoque poblacional. La APS tiene que estar centrada en las realidades de la gente en su territorio, y aquí debemos hablar de comunas u hasta de barrios, entonces por eso no puede haber una forma para aplicar la APS igual en todos los barrios. Un tercer componente es que no puede desligarse de la prestación. Siempre ha habido unas corrientes que sostienen que la prevención y promoción son cosas que van por el lado del Estado y la prestación van por otro, y de ahí se desprende la idea de que los centros de salud, los médicos, las clínicas y hospitales no hacen prevención y promoción, y eso es un error. En el continuo de la atención debe haber unos círculos de intersección donde el médico mire un poco más a la comunidad, y esta a su vez también mire como se articula con ejercicios de promoción y prevención en compañía de las entidades que hacen presencia en los barrios.

Entonces estos tres elementos serían los que nos estarían llevando a planear como conformar un modelo de atención basado en APS teniendo en cuenta estas consideraciones y si hablamos de la intersectorialidad también tendríamos que peguntarnos como en el caso de Medellín, donde ya tenemos una EPS casi única, cómo hacer para que Metrosalud y los programas de promoción y prevención de la Secretaria de Salud sumadas a las acciones de otras dependencias como Bienestar Social y Desarrollo y la Secretaria de Educación, entre todos construimos un modelo donde todos tendríamos alguna responsabilidad en aportar, porque la APS no es sólo exclusividad de una institución o

dependencia, seríamos incoherentes con su primer principio, entonces esto es un ejercicio de mucha negociación, de mucha concertación, de no duplicar recursos ni fuentes, y buscar quien es el que tiene la mejor practica para llevar algún enfoque de administración de riesgo y que quiere decir de alguna manera que nos previene las enfermedades, y en eso ya hay experiencias y la Secretaria de salud en eso tiene que dejar de ser arrogante y pensar que es quien tiene la última verdad, y cambien más bien hacia una postura donde miremos como entre todos hacemos una construcción que pueda llegar a ser un modelo único de atención donde la APS es el primer contacto entre la comunidad y las instituciones, pero el modelo tiene que seguir y entonces podría resurgir lo que han sido experiencias exitosas y favorables incluso en países muy desarrollados, y es que un equipo de salud se encargue de articular la APS pero a la vez ese equipo se preocupe del continuo de la atención de cualquier persona incluso estar pendientes en como le fue con los cuidados después de una cirugía, quien lo está tratando en el alto costo, no desintegrar el sistema. El modelo tendría que ser ampliamente integrador.

PH: Asociando temas, que Medellín pase de tener 16 a EPS a casi una sola con fuerte presencia del ente municipal puede facilitar esa aplicación de la APS al reducir la fragmentación del sistema

GJG: Eso es correcto, es normal que cuando se tiene casi una sola EPS se tengan unas miradas negativas y otras positivas, el gran riesgo para quienes miran las posibles consecuencias negativas es que se puede generar un monopolio coloca las condiciones, se convierten en EPS dominantes, pero hay que ver las posibilidades positivas como que puede ser un solo interlocutor social, que pueda

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La idea de una EPS

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lo social de lo

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prestar un servicio,

obviamente

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implementar un solo modelo que a su vez se replique, que se eviten muchos tipos de administraciones, contratos, negociaciones, si queda un solo actor que sea responsable socialmente puede traer muchas más ventajas que tener muchas EPS.

PH: Una EPS no se puede crear para que se quiebre, pero que los socios sean la alcaldía y la gobernación hacen pensar que su objetivo no sea ganar dinero sino para prestar un servicio social, que ha sido una de las grandes críticas a la intermediación en el modelo colombiano. ¿Para donde va la EPS mixta?

GJG: La idea de una EPS mixta es combinar lo social de lo público y donde el interés fundamental es prestar un servicio, obviamente financiable, pero no hay un interés de lucro, con las buenas prácticas que normalmente puede tener el sector privado en aspectos como la agilidad para adquirir bienes, para adoptar y adelantar sistemas de información, para contratar recurso humano, o sea la movilidad administrativa del sector privado es muy ventajosa contra lo complejo que es lo público, y definitivamente los modelos de contratación son mucho más eficientes en las EPS privadas que en las públicas. Entonces esa combinación nos permite recuperar el papel del Estado, porque lo que estamos viendo en el sistema es que hay mucho mercado y poco Estado, se nos fue la mano en intereses más de lucro y lo que se creía que traería eficiencias, sólo quedo en que se corrigen algunas ineficiencias pero el costo de transacción, de intermediación, papeleo, de facturación, casi que nos ponen el igualdad de condiciones a la ineficiencia anterior, entonces ahora es buscar cómo logar una fuerte participación de la Gobernación de Antioquia y el municipio de Medellín, en forma integral, y obviamente podrán venir después otros municipios, y donde se ponen en común todos los recursos

como capacidad técnica, administrativa, científica, y obvio la voluntad política de dos gobernantes que entienden que es hora de volver a tener un papel protagónico en las decisiones que se toman en las EPS y dentro de esas decisiones está el modelo y donde debe predominar un modelo que busque centrado en el paciente, con la garantía de que la prevención y la promoción sea más fuerte, en que las redes tienen que funcionar, que el sector público a pesar de sus limitaciones es necesario y que debe recibir un poco de protección sobre todo nosotros decimos que hay que rescatar los hospitales regionales, porque no tener a un Caucasia, Puerto Berrío o Apartadó funcionando adecuadamente genera que la gente se traslade a Medellín y concentre acá los riesgos y costos.

Creo que esos son los elementos fundamentales de la alianza para conformar una EPS mixta reconociendo las ventajas administrativas del sector privado. Inicialmente pensamos que se tendrá una EPS de unos 700 mil afiliados en el primer año, pero que paulatinamente vaya ganando espacio y que incluso en unos dos o tres años pueda integrar regiones como Córdoba o Chocó ya que eso nos ayudaría a concentra los riesgos, dado que es sabido que mucha gente de estos departamentos se vienen a afiliar a Medellín y estos departamentos se quedan con la UPC en las EPS de allá y a Medellín se traslada el alto costo, entonces así se diluirían los riesgos.

Esta va a ser una EPS que requiere de mucho apoyo de toda la sociedad, de las instituciones de la ciudad, del Ministerio de Salud, ligas de usuarios, copacos. Inicialmente estaría centrada en atender a la población afiliada al régimen subsidiado, pero no se descarta que a un mediano plazo el contributivo también

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pudiera ser un objetivo y sumar, porque al fin de cuentas se requieren tres condiciones para que se de una EPS mixta, la primera es la unificación de los planes de beneficios, y si estos van a ser los mismos, las diferencias entre el contributivo y subsidiado desparecen y quedan como dos formas de financiación diferentes, el contributivo con aportes laborales, y el subsidiado con aportes del Estado, pero para los ciudadanos de al lado o al frente de su residencia no habría ninguna diferencia. La segunda condición es que se tenga la universalización, que todos estén afiliados, y un tercer elemento es que no se hable de EPS para una ciudad sino que sean de carácter regional, con esos tres elementos se gana seguridad e incursionar en el régimen contributivo puede ser una opción para la EPS mixta, y casi que ni se va a notar porque en su momento la red y el plan de beneficios sería igual para todos, lo único es que la financiación pero eso sería algo secundario.

PH: ¿Se puede afirmar que Medellín tiene cobertura universal? Y le piensa apostar la ciudad a una unificación de los planes de beneficios de manera más acelerada que el resto del país?

GJG: La ciudad en cobertura se encuentra en el rango superior, que corresponde a más de un 95 por ciento de las personas en el aseguramiento, un millón setecientos mil personas en el contributivo, y 600 mil personas en el subsidiado lo que nos da dos millones trescientas mil personas de los dos millones cuatrocientos mil habitantes, o sea que sólo quedan faltando 100 mil personas por afiliar que en la medida que vayan apareciendo sus cupos están financiados. Entonces se puede decir que Medellín realmente tiene cobertura universal.

En cuanto a la igualación de los planes de beneficios esperamos que en el mes de mayo se tome a nivel nacional la medida para todo el grupo personas entre los 18 y 45 años de edad, y donde las mujeres son quienes más se beneficiaran porque en ese grupo etáreo su presencia es muy importante y solamente nos quedaría faltando la población entre los 46 y 60 años, y para ellos estamos pensando que si la UPC que tiene que definir la CRES, la cantidad que quede faltando no es muy grande, calculamos que la UPC será muy similar a la de Barranquilla que es de 466 mil pesos, si la diferencia no es muy alta entre el departamento y el municipio podríamos aportar unos recursos que en el caso de Medellín serían de unos cinco mil millones de pesos semestrales para acelerar la unificación de los planes de beneficios para todos, el departamento estaría aportando unos 14 o 15 mil millones, pero si la diferencia en el valor de la UPC si es considerable, tendríamos que solicitarle a la nación para lograr la unificación. En concreto estamos esperando que por tardar el primero de junio la ciudad de Medellín haya logrado la unificación del plan de beneficios para todos.

PH: Metrosalud es una entidad querida por todos y muy posicionada en todos los rincones de la ciudad. Sin embargo sus resultados y situación financiera en los últimos meses se ha visto afectada por la crisis del sistema. ¿Cuál será el futuro de Metrosalud en la nueva administración municipal.

GJG: Efectivamente Metrosalud es un patrimonio de la ciudad que hay que cuidar y proteger, y en esa medida todos tenemos que poner: los sindicatos, los empleados, las EPS, las administraciones municipal y departamental, porque acá nos estamos

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Metrosalud es un

patrimonio de la

ciudad que hay que

cuidar y proteger, y

en esa medida todos

tenemos que poner:

los sindicatos, los

empleados, las EPS,

las administraciones

municipal y

departamental,

porque acá nos

estamos

enfrentando a un

tema de ciudad.

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enfrentando a un tema de ciudad. La realidad es que hay unas instituciones que el sistema las afecta más que a otras y Metrosalud viene siendo afectada curiosamente lo que más la ha golpeado es que cada vez haya menos régimen subsidiado, Medellín pasó de tener 900 mil personas en el subsidiado pero el régimen contributivo ha aumentado, y se la reducido a 600 mil el número de afiliados al subsidiado, y en el caso de la contratación Metrosalud se veía beneficiada de que el 50 por ciento de la UPC debe ir a los prestadores públicos, de ahí que Metrosalud perdiera 300 mil personas que eran atendidas y eso en proporción a los recursos es bastante alto, pero además el costo fijo de la institución es tan alto que al reducir los ingresos correspondientes a esas 300 mil personas, no es posible restringirse en la misma proporción, entonces Metrosalud se quedó con unos costos fijos muy altos con relación a los ingresos que se bajan considerablemente.

Además de anterior, hay que considerar que Metrosalud desde antes de la ley 100 tenía un recurso humano vinculado en carrera administrativa, y con el pasar de los años el pasivo prestacional se va volviendo mucho más exigente y los bonos pensiónales, cada vez que llegan, desfinancian a la entidad por no tener resuelta la situación del pasivo. Un tercer aspecto es que Metrosalud en aras de seguir prestando una buena atención y por presiones de todo tipo, siempre va en expansión y es así como cada año hay que hacer dos o tres centros de salud pero no cambia el ingreso porque la UPC que paga una aseguradora por un afiliado es independiente de los centros de atención que se vayan abriendo, entonces cada unidad hospitalaria, va agudizando la crisis financiera. En este momento el deterioro de Metrosalud es de indicadores todos

afectados, ya hay déficit y estamos ad portas de que se creen algunas situaciones de atraso a proveedores y a la nomina. Obviamente nosotros como administración municipal, estamos pendientes y reaccionar.

Las propuestas para el futuro de Metrosalud son varias, primero se tiene que hacer una revisión de toda su estructura en costos, no puede seguir creciendo de esa forma y la ciudadanía lo tiene que entender, los concejales también, el gobierno tiene que entenderlo, porque no es posible en un largo horizonte vivir siempre del subsidio del municipio aunque aun el ente tenga con que ayudar pero cada vez son más limitadas posibilidades por las barreras legales, jurídicas a lo que normalmente se llaman los apor tes munic ipa les , porque los presupuestos de las alcaldías tiene que ser e s t a b l e s y o r g a n i z a d o s , y n o desproporcionados y crecientes porque eso descobija otros proyectos de carácter social que son necesarios para la ciudad, y analizando la situación, en un momento determinado Metrosalud podría llevarse financieramente a una Secretaria de Salud, y de ahí que haya que hacer una pausa para revisar la estructura de costos.

Otro aspecto tiene que ver con la infraestructura, no se puede tener un centro de salud en cada barrio, hay que tener unidades de atención que respondan a unas necesidades colectivas pero documentadas y técnicamente evaluadas. Creo que es necesario abordar el tema del pasivo prestacional rápidamente, y así lo ha esbozado la junta directiva de Metrosalud, el secretario municipal es un miembro más de la junta, pero estos son temas que deben ser mirados por un equipo técnico; creo que también deberían hacerse propuestas para bajar un poco la carga sobre como se administra Metrosalud y buscar alternativas público privadas, creo que hay toda una

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ambientación que se pueda dar en unos escenarios con una nueva legislación donde la administración también pueda tener algunos modelos. Hay que mirar como Metrosalud se convierte, por ser su escenario natural, en el líder y operador de toda la promoción y prevención, entrar a competir con otros hospitales de la ciudad por los segundos y terceros niveles es muy complicado porque sería empezar a robarle mercado al Hospital General que lo hace muy bien en el segundo y tercer nivel. Creo que se debe mirar más como volverse el monopolio de toda la atención primaria en salud porque tiene todos los elementos. Si van a venir recursos para la salud pública, para APS, creo que eso implicaría que se miraran esos temas de manera más proactiva y dejar de pensar que la atención primaria en salud es de baja calidad y en cambio es una atención que hoy en casi todos los países del mundo es mirada como primordial y esencial. PH: La ley 1438 de 2011 también ordena la organización de los prestadores a través de redes integradas de salud, Metrosalud opera como una red, como piensa la administración municipal que debe ser la conformación de esas redes y el papel de Medellín en las mismas

GJG: Si bien es cierto que Metrosalud como tal es una red de servicios de salud, creo que el concepto se debe llevar más a una esfera de región, considerando tanto a l á rea metropol i tana como a l d e p a r t a m e n t o e n c o n j u n t o . L a administración anterior adelantó una serie de acuerdos de voluntad tendientes a buscar un nivel de integración, y nuestra intención además de respetar dichos acuerdos es profundizarlos porque las redes deben funcionar articuladas pero no solo como ciudad sino como ya lo había

dicho, buscando que las entidades más especializadas atiendan a los usuarios de los territorios más cercanos sin colocar fronteras, de ahí que yo no vería como extraño que un paciente de Medellín sea remitido a Envigado para cierto tratamiento porque allí la atención especializada que él necesita sea más idónea dentro del funcionamiento de una verdadera red integral.

Creo que llegará un momento donde los usuarios sabrán cual es su ruta de atención p a r a d e t e r m i n a d a s n e c e s i d a d e s independiente del tipo de institución y su jurisdicción, pero lo importante es que con calidad sean atendidos sus requerimientos a través de una red mixta que ante todo debe ser buena.

PH: Medellín viene mirando además a la salud como un polo para el desarrollo integral de la ciudad a través de un Cluster especializado en el tema, ¿piensan seguir con este enfoque?

GJG: El cluster de la salud ha sido una estrategia acertada que no solo genera nuevas perspectivas de desarrollo sostenible para Medellín, sino que redunda en un mejoramiento general de la calidad de las instituciones de salud y de sus procesos de atención. Atraer pacientes extranjeros no puede ser visto como un obstáculo para los pacientes locales, entre otras razones porque su número nunca es tan significativo como para reducir la atención de los medellinenses debido a que su presencia no sobrepasa el 5 por ciento en cualquiera de las instituciones que hacen parte del cluster. Pero por el contrario genera un elemento positivo y es que las adecuaciones tecnológicas y de calidad que implementan estas entidades de salud para atraer pacientes extranjeros se traslada para beneficio de los locales quienes también resultan beneficiados.

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El cluster de la salud

ha sido una

estrategia acertada

que no solo genera

nuevas perspectivas

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Medellín, sino que

redunda en un

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general de la

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salud y de sus

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Pero hay otra ventajas, en los últimos dos meses estuvo en la ciudad en director de la Asociación Americana de cirugía plástica, un poco antes el de ortopedia, hace unos cuatro meses el de trasplantes, y ellos se preguntan que es el cluster y visitan la ciudad, pero detrás de todos esos contactos se generan unas relaciones entre las sociedades científicas de nuestros país con las internacionales. Eso muestra que las ventajas de cluster son muy grandes y por eso esta administración lo va a apoyar.

La otra ganancia que tenemos es la unión de los intereses públicos y privados en torno a unos mismos objetivos, si a uno le preguntan que es lo que se ha ganado con el cluster es que instituciones de diferentes origines jurídicos, económicos, se unen para conformar un modelo de atención, para organizar congresos, visitar ciudades del mundo, buscar tecnología, esa es una ganancia, traer pacientes internacionales es una intención lógica y razonable pero lo primero es una base de cooperación.

PH: ¿Cómo se va a incorporar la salud dentro del plan de desarrollo de la ciudad como articularlo con un futuro plan decenal de salud?

GJG: Estos son aspectos normativos que cada vez se van volviendo más en elementos técnicos y orientadores del trabajo tanto de un alcalde como de un secretario de salud; nosotros participamos activamente en la elaboración del plan de desarrollo de Medellín en una línea que se llama “La Línea Vida” porque no sólo la Secretaría de Salud, sino otras secretarías, contribuimos a darle valor a la vida desde la seguridad, desde la apropiación de los hábitos saludables, de cuidarnos, de tener instituciones que respondan a las

necesidades de la población. Esa línea tiene una estructura que incluye seis temas, el primero es la atención primaria en salud que se va a desarrollar a través de un programa que se va a denominar “Salud en familia y en el hogar”, un segundo tema es el manejo de la salud pública tradicional que abarca controlar los riegos, un tercer componente es el del aseguramiento pero que nosotros cada vez somos menos responsables del aseguramiento porque ya los contratos de aseguramiento no se hacen entre las EPS y las secretarias, los recursos se giran desde el nivel central, entonces nuestra función está girando más hacia garantizar que las gentes puedan acceder y ahí entra el camino de las redes, de las emergencias de urgencias; tenemos un cuarto tema que se relaciona con el desarrollo institucional propio de la Secretaría; un quinto tema será el del desarrollo de la infraestructura física, necesitamos terminar algunas obras y hacer dos o tres nuevas que serían la unidad hospitalaria de Pajarito que ya se requiere para la población de occidente, terminar San Cristóbal y el reemplazo de lo que sería la unidad hospitalaria de Buenos Aires, que no sería crecerla mucho más pero si cambiarla estructuralmente para cumplir las normas de sismo resistencia, a esto se deben sumar tres o cuatro obras más que van muy adelante.

Un tema final sería el de participación social y direccionamiento del sector que también quedaría en el plan de desarrollo. Obviamente de ahí se desprende lo que sería e l p lan terr i tor ia l de salud que obligatoriamente lo tenemos que hacer, hoy con las normas anteriores porque para el plan decenal aun no ha salido la norma que lo reglamenta, pero cuando se expida lo estaríamos readecuando en perspectiva del largo plazo.

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PH: La clínica de la mujer no figura en el portafolio de obras, ¿se abandonó el proyecto?

GJG: Ya no sería una institución como clínica sino que estaríamos hablando de un centro especializado para resolver los problemas de la mujer y de pronto otros que está necesitando la ciudad, entonces se está haciendo la evaluación técnica y lo más seguro que allí se vayan a prestar servicios pero no en la perspectiva de una

institución hospitalaria de 24 horas, sólo para atender los problemas de la mujer, ya que estaríamos restringiendo la posibilidad de resolver otras necesidades, en la propuesta que estamos haciendo se resuelven los problemas que las mujeres necesitan solucionar pero también se puede hacer un poco más para el ámbito familiar y así se podrían resolver e integrar más otras necesidades de ciudad además de las de las mujeres.

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