manual de atencion a pac diabeticos - copia
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PROGRAMA DE ATENCION A PACIENTE DIABETICO Página 1
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE ATENCION MÉDICA COORDINACION DE AREAS MÉDICAS
UMF No. 18
MANUAL APLICADOR DEL PROGRAMA DE ATENCION DEL PACIENTE
DIABETICO
LIC TS ERIKA HARO
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Edu
cación
auto
cuid
ado
REFLEXIÓN
Aprendizaje
Crecimiento
Cambio
Aceptación
• Cuidar su enfermedad
• Retrasar o evitar complicaciones
• Mantener una buena calidad de vida
Importancia de la participación del equipo multidisciplinario programa de atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar
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Supervisar la intervención del Médico Familiar para el Programa de Atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar
Jefe de servicio de MF Supervisa Cx Cl Dx Tx
Evalúa
Retroinforma
Incentiva
Médico Familiar de consultorio (consulta de Medicina Familiar) Acuerda con la Asistente Medica la secuencia de consulta
Revisa en expediente la nota, HC, Aux Dx y Tx
Otorga consulta. Ajusta tratamiento
Otorga: receta, incapacidad, solicitud Aux Dx, etc. Informa al paciente
Participan en reuniones con grupo multidisciplinario
Estomatólogo
Recibe pacientes derivados del MF
Otorga consulta
Cita semestral
Psicólogo clínico
Recibe y evalúa casos críticos
Brinda asesoría en dinámica grupal Orienta sobre elección y aplicación de técnicas
Equipo de Supervisión Delegacional
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Los criterios para el envío de los pacientes por el Médico Familiar al grupo de autoayuda son : Portador de DM tipo 2 Que acepte ser referido al grupo Con red de apoyo familiar o social Sin problemas para acudir una vez al mes
Además que no presente: Trastornos psiquiátricos (psicosis, depresión severa, esquizofrenia) Deterioro cognitivo o fármaco-dependencia Embarazo
EQUIPO DE SUPERVISIÓN DELEGACIONAL
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Detección de retinopatía
Refiere al servicio de oftalmología en caso de sospecha de presencia de retinopatía
Detección de neuropatía
Identifica a los pacientes con alteraciones de la sensibilidad, mecánica de pies, circulatorias y lesiones ulcerosas, refiere con oportunidad al segundo nivel de atención en caso necesario
Detección de Enfermedad Renal Crónica
Revisa resultados de estudios de micro albuminuria y estima la tasa de filtración glomerular para estadificar la ERC
Inicia nefroprotección como lo refiere la GPC
Refiere a los pacientes en etapa 3, 4 y 5 a segundo nivel de atención
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Enviará al servicio de nutrición y dietética, estomatología
Población en edad fértil: Identifica el riesgo reproductivo y promueve el uso de un método anticonceptivo
En caso de urgencia médica: Identifica la urgencia médica y envía al servicio de urgencias o atención médica continua de
la unidad correspondiente
En todos los casos de Contrarreferencia: Registra en el expediente clínico electrónico el plan de manejo terapéutico instituido por el
médico no familiar Pronóstico:
Establece el pronóstico de salud del paciente y lo registra en la nota médica
Envío a estomatología
Detección de factores de riesgo Placa dentó bacteriana y/o sarro
Gingivitis
Periodontopatías
Movilidad dentaria
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Prótesis removibles y fijas Úlceras mal ajustadas
Xerostomía Candidiasis
Detección de factores de riesgo
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Supervisa la intervención
de la
Coordinadora de Asistentes Médicas en el Programa de Atención al paciente Diabético en la consulta
de Medicina Familiar
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• Otorgue citas de primera vez, para la atención médica
• Registre la fecha y hora en la Cartilla Nacional de Salud. • Reciba del Médico Familiar la indicación de otorgar cita médica de control
Programa de Atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar
• Elaborare la tarjeta de control y vigilancia a todos los pacientes integrados al Programa de Atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar
• Envíe al paciente a Trabajo Social para ser integrado a Grupos Educativos
Supervisa
Envíe al paciente y familiar a Trabajo Social para ser integrado a los grupos educativos del Programa de Atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar
Identifique a los pacientes que no acudieron a su cita
Registre en la tarjeta de control y vigilancia la fecha de inasistencia
Otorgue nueva cita al paciente remiso que se presente de manera espontanea
Reporte a Trabajo Social los pacientes remisos que no se presentaron de manera espontanea los primeros siete días posteriores a su cita para su reintegración
Entregue el reporte de remisos a la Coordinadora de Asistentes Medicas del Programa de Atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar
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Supervisa la intervención de la
Asistente Médica en el Programa de Atención al paciente Diabético en
consulta de Medicina Familiar
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• Otorgue citas de primera vez, para la atención médica
• Registre la fecha y hora en la Cartilla Nacional de Salud. • Reciba del Médico Familiar la indicación de otorgar cita médica de control Programa
de Atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar • Elaborare la tarjeta de control y vigilancia a todos los pacientes integrados al Programa
de Atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar • Envíe al paciente a Trabajo Social para ser integrado a Grupos Educativos
Supervisa
Envíe al paciente y familiar a Trabajo Social para ser integrado a los grupos educativos del Programa de Atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar
Identifique a los pacientes que no acudieron a su cita
Registre en la tarjeta de control y vigilancia la fecha de inasistencia
Otorgue nueva cita al paciente remiso que se presente de manera espontanea
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Supervisa la intervención del Trabajador Social
para el Programa de Atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar
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JEFE DE TRABAJO SOCIAL
Elabore en coordinación con la Jefe de Piso en Medicina Familiar y/o EEMF y Nutricionista Dietista el calendario de sesiones educativas
Reciba, concentrará y analizará el reporte de sesiones grupales otorgadas Programa de Atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar y entregará al Jefe de Servicio de Medicina familiar
SUPERVISA
TRABAJADORA SOCIAL O TRABAJADOR SOCIAL CLÍNICO
SUPERVISA
Organice de los grupos educativos: Participe en las sesiones educativas, de promoción y capacitación (7, 8 y 11) y en la (1, 2,)
compartida con la Enfermería Especialista de Familia
Elabore en coordinación con la Jefe de Trabajo Social el calendario de sesiones educativas Diseñe el material didáctico acorde a las sesiones educativas
Realice la entrevista diagnóstica Brinde información completa sobre los grupos educativos y la importancia de ser parte de ellos, para
lograr su auto control y mejorar su calidad de vida Sensibilice al paciente y familiar sobre la importancia de asistir a la control médico, así como a las
12 sesiones, con duración de 2 a 2.5 hrs. cada una, que conforman el proceso educativo Programa de Atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar
Aclare dudas y verificará que la información proporcionada se haya recibido correctamente, por el paciente y su familia
• Otorgue cita en la agenda grupal o electrónica, para la sesión educativa
• Informe al paciente y su familia, la fecha, hora y lugar en el que se llevará a cabo la sesión
grupal • Recomiende a los pacientes que acudan desayunados, así como tomar sus medicamentos
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Integre y organice a los grupos del Programa de Atención al paciente Diabético en la Consulta de MF
Consulte el calendario de sesiones educativas Conforme 1 grupos por turno con 20 a 30 pacientes cada uno y no abrirá nuevo grupo hasta
no tenerlo conformado con el número integrantes requerido
Informe al equipo multidisciplinario que está conformado el grupo, para que participe en la sesión correspondiente cada uno de ellos.
De a conocer al equipo multidisciplinario el perfil del grupo, para utilizar la técnica más adecuada en la sesión
Coordine con el Jefe de Servicio de Medicina Familiar el uso de los espacios dentro de
la unidad, para el desarrollo de las sesiones grupales
El día de la sesión:
Confirme la asistencia en la agenda grupal o electrónica
Realice la integración grupal
Otorgue cita subsecuente, para la sesión grupal al finalizar la sesión
Verifique que los pacientes tengan continuidad en el mismo grupo durante un año
Reintegración al proceso educativo.
Identifique a los pacientes que no asistieron a la sesión y realizará las acciones necesarias, para la reintegración
Identifique las cinco principales causas de inasistencia a la sesión grupal y realizará el análisis e informará al equipo multidisciplinario los resultados de su intervención, para la toma de decisiones y estrategias de mejora
Otorgue nueva cita a grupo, al paciente reintegrado
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Atención Social
Realice la coordinación con el equipo multidisciplinario en aquellos casos que requieran de la intervención de Trabajo Social, por falta de apego al tratamiento médico, nutricio y recomendaciones del autocuidado dentro del hogar
Realice las acciones e intervenciones necesarias de acuerdo a cada caso:
Elaboración de Estudio Social Médico
Visita domiciliaria
Informe al equipo multidisciplinario los resultados de su intervención, para la toma de decisiones
Participará en las reuniones con el equipo multidisciplinario para establecer las estrategias de mejora
Reportará al Jefe de Trabajo Social o al Jefe de Servicio de Medicina Familiar las sesiones grupales otorgadas
Realice y analice el informe mensual
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PARTICIPACIÓN EN SESIONES: SESIÓN 1: ¿QUÉ SABES ACERCA DE LA DIABETES?
Bienvenida e integración grupal (Trabajo Social) Presentación del grupo (Trabajo Social) Enseña a los integrantes del grupo a medir: su circunferencia abdominal, su talla, peso y a
determinar su índice de masa corporal (IMC), registrándolo en la “agenda de autocontrol” (EEMF)
Actividad de aprendizaje No. 1 “la reflexión en mi vida” (Trabajo Social) ¿Qué sabes acerca de la diabetes? (EEMF) ¿Sabes cuántos tipos de diabetes existen? (EEMF) Consecuencias de la diabetes en el cuerpo (EEMF) ¿Quiénes pueden tener diabetes? (Trabajo Social) Intolerancia a la glucosa ” (EEMF) Actividad de aprendizaje No. 1 La reflexión de mi vida (Trabajo Social) Actividad de aprendizaje No. 2 “Tarea para llevar a casa” ( EEMF)
SESIÓN NO.2: ROMPER CON LOS MITOS ACERCA DE LA DIABETES
Realidades acerca de la diabetes (Trabajo Social) ¿Qué hay acerca del tratamiento de la diabetes? (Trabajo Social) Decálogo de la persona con diabetes tipo 2 (Trabajo Social) Medicamentos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (EEMF) Actividad de aprendizaje No. 3 “la diabetes en mi vida” (EEMF) Cómo establecer las metas de tú tratamiento (EEMF) Actividad de
aprendizaje No. 4. Tarea para llevar a casa (EEMF)
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SESIÓN NO.2: ROMPER CON LOS MITOS ACERCA DE LA DIABETES
Realidades acerca de la diabetes (Trabajo Social) ¿Qué hay acerca del tratamiento de la diabetes? (Trabajo Social) Decálogo de la persona con diabetes tipo 2 (Trabajo Social) Medicamentos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (EEMF) Actividad de aprendizaje No. 3 “la diabetes en mi vida” (EEMF) Cómo establecer las metas de tú tratamiento (EEMF) Actividad de
aprendizaje No. 4. Tarea para llevar a casa (EEMF)
SESIÓN NO.7: TÉCNICA DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA: APRENDE A SOLUCIONAR TUS PROBLEMAS
Técnica de modificación de conducta: aprende a solucionar tus problemas
SESIÓN NO.8: TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA: PREVENCIÓN EXITOSAS DE RECAÍDAS
Técnica de modificación de conducta: prevención exitosa de recaídas
Técnica de modificación de conducta: enfrenta el estrés saludablemente
El estrés puede controlarse
SESIÓN NO. 11: TU FAMILIA Y TU DIABETES
Tu familia y tu diabetes. Actividad de aprendizaje No. 15. Tarea para llevar a casa.
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Supervisa la intervención para la Jefe de Piso en Medicina de Familia
para el Programa de Atención al paciente Diabético consulta de Medicina Familiar
PROGRAMA DE ATENCION A PACIENTE DIABETICO Página 19
Otorgue las sesiones educativas en las que participara la Enfermera Especialista en
Medicina de Familia a fin de identificar áreas de oportunidad
Elabore en coordinación con Trabajo Social y Nutrición el calendario de sesiones educativas
Reciba, concentre y analice el reporte de sesiones grupales otorgadas por la EEMF y entregara a la Jefe de Enfermeras para su validación.
SUPERVISA
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Supervisión de la Intervención de la Enfermera Especialista en Medicina de Familia
en el Programa de Atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar
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Otorgue las sesiones de educación, promoción, educación y capacitación e identificará los factores de riesgo para la salud
Participe en las sesiones (3 ,4, 9, 10 y 12) la (1 y 2) compartirá con Trabajo Social con temas de su competencia, identificando los factores de riesgo para la salud de los pacientes
Reporte a la Jefe de Piso en Medicina de Familia el número de sesiones otorgadas
Realice y analice el informe mensual
SUPERVISA
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SESIONES COMPARTIDAS: SESIÓN 1: ¿QUÉ SABES ACERCA DE LA DIABETES?
Bienvenida e integración grupal (Trabajo Social) Presentación del grupo (Trabajo Social) Enseña a los integrantes del grupo a medir: su circunferencia abdominal, su talla, peso y a
determinar su índice de masa corporal (IMC), registrándolo en la “agenda de autocontrol” (EEMF) Actividad de aprendizaje No. 1 “la reflexión en mi vida” (Trabajo Social) ¿Qué sabes acerca de la diabetes? (EEMF) ¿Sabes cuántos tipos de diabetes existen? (EEMF) Consecuencias de la diabetes en el cuerpo (EEMF) ¿Quiénes pueden tener diabetes? (Trabajo Social) Intolerancia a la glucosa (EEMF) Actividad de aprendizaje No. 1 La reflexión de mi vida (Trabajo Social) Actividad de aprendizaje No. 2 “Tarea para llevar a casa” ( EEMF)
SESIÓN 2: ROMPER CON LOS MITOS ACERCA DE LA DIABETES
Realidades acerca de la diabetes (Trabajo Social) ¿Qué hay acerca del tratamiento de la diabetes? (Trabajo Social) Decálogo de la persona con diabetes tipo 2 (Trabajo Social) Medicamentos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (EEMF) Actividad de aprendizaje No. 3 “La diabetes en mi vida” (EEMF) Cómo establecer las metas de tú tratamiento (EEMF) Actividad de aprendizaje No. 4 Tarea para llevar a casa (EEMF)
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SESIÓN 3: AUTO- MONITOREO
Auto monitoreo
Cómo checar tú azúcar en sangre Llevar registros para un mejor control Actividad de aprendizaje No .5 Tarea para llevar a casa
SESIÓN 4: HIPOGLUCEMIA, HIPERGLUCEMIA
Hipoglucemia y su tratamiento. ¿Qué se puede hacer cuando baja el azúcar?
Hiperglucemia y su tratamiento. ¿Qué hacer cuando sube el azúcar?
Actividad de aprendizaje No. 6 Tarea para llevar a casa. Botiquín para los días de enfermedad. ¿Qué hacer en los días de enfermedad?
SESIÓN 9: ACTIVIDAD FÍSICA
Actividad física y diabetes. Situaciones que limitan temporalmente la actividad física aeróbica. Precauciones al iniciar tu actividad física. Actividad de aprendizaje No. 13 Tarea para llevar a casa
SESIÓN 10: CUIDADO DE LOS PIES
Cuida tus pies Cuida tus dientes Las vacunas y tu salud
SESIÓN 12 : SEXUALIDAD Y LA DIABETES
La sexualidad y la diabetes
Las emociones y tu diabetes
Actividad de aprendizaje No. 16 Tarea para llevar a casa
PROGRAMA DE ATENCION A PACIENTE DIABETICO Página 24
Supervisión de la intervención de la Nutricionista Dietista
en el Programa de Atención al paciente Diabético en la consulta de Medicina Familiar
PROGRAMA DE ATENCION A PACIENTE DIABETICO Página 25
Conzca la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2012 Participe en la elaboración del calendario de sesiones educativas en conjunto
con la Jefe de Piso en Medicina de Familia, Jefe de Trabajo Social, Trabajadora Social o Trabajador Social Clínico
Diseñe el material didáctico acorde a las sesiones educativas Participe en las sesiones grupales 5 y 6
Organice su consulta individual a modo de no interferir en la participación de las sesiones grupales
SUPERVISA
PROGRAMA DE ATENCION A PACIENTE DIABETICO Página 26
Identifique durante la sesión educativa problemática sobre la alimentación incentiva a los pacientes para su reflexión y cambio de conducta
Oriente y aclare dudas sobre el tratamiento nutricional Identificará durante la sesión grupal si algún paciente requiere de apoyo individualizado y le otorga cita individual
Explique al finalizar las sesiones las tareas a los pacientes, para llevar a casa y realizará un preámbulo de lo que se verá en la siguiente sesión
SUPERVISA
PROGRAMA DE ATENCION A PACIENTE DIABETICO Página 27
Realiza el A, B,C, D, E. Aplica medidas antropométricas (peso, talla circunferencias entre otras) Consulta parámetros Bioquímicos Aplica la Clínica Aplica la Dietotérapia Valora la parte Económica
Realiza un Dx nutricio Emite un esquema dietético Orienta Refuerza y da seguimiento tratamiento • Organizará y programará su consulta individual con el propósito de evitar que se
empalmen las sesiones con la consulta individualizada y realiza
INTERVENCIÓN INDIVIDUAL
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CRITERIOS
Reciba a los pacientes Con descontrol metabólico
IMC > 30%
Dislipidemias
Otorgue plan nutricional individual a petición del médico familiar de acuerdo al diagnóstico realizado derivado de la intervención del equipo interdisciplinario
Realice y analice el informe mensual
SUPERVISA
PROGRAMA DE ATENCION A PACIENTE DIABETICO Página 29
PROGRAMA DE ATENCION A PACIENTE DIABETICO Página 30
Supervisión para el Programa de Atención al paciente Diabético, “Módulo
DiabetIMSS”
Supervisión para el Programa de Atención al paciente Diabético en la consulta de
Medicina Familiar
Taller
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El trabajo en equipo nos
asegura el éxito