Mordidas cruzadas anteriores: diagnóstico etratamento da pseudoclasse 111

relato de um caso clínicoAnterior cross-bite: diagnosis and treatment of pseudoclass 111- clinical case report

gasso Fundo, v.6,n. p.23.:}8,jul)dez. 2001

IntroduçãoOsproblemas de ordem sagital

podem ser encontrados com rela-tiva freqüência nas dentadurasdecídua e mista; a etiologiapode serfuncional ou muscular, dentária,dentoalveolar e ou esquelética(Moyers, 1993). As más oclusõesfuncionais oumusculares advêm domau funcionamento da muscula-tura dentofacial, podendo resultarem crescimento desannônico dosossos faciais ou em posições anor-mais dos dentes (Moyers, 1993).

Os problemas dentários ocor-rem quando um ou mais dentes.en-volvendo a maxila e ou a mandíbu-Ia, não apresentam condições denormalidade sagital. Se o compro-metimento for esquelético-dentário,além dos dentes estarem em máposição, também há uma relaçãoanormal entre a maxila e a mandí-bula e, dessas, coma base do crânio.A função muscular pode ou não es-tar comprometida. Quando aetiologia das más oclusões for deorigem dentária ou dentoalveolar,devem-se fazer o diagnóstico preco-ce e a correção imediata para evitar

Djalma Roque vvoitchunss'Cristiano Buseto'

Luciane R. Tocheto'Ricardo H. Brockstedt/

transtornos mais complexospara aoclusãoe, em conseqüência, para asarticulações temporomandibulares(ATM).

Os transtornos esqueléticosincluem problemas de crescimen-to, tamanho, forma ou proporçõesanormais dos ossos do complexocraniofacial. Opadrão de desenvol-vimento ósseo pode se manifestarde maneira independente da áreadentária. O processo alveolar podeser facilmente moldado, porém oosso basal é menos suscetível a for-ças ortodônticas. (Vigorito, 1986;Müller de Araújo, 1988; Proffit,1991;Moyers, 1993).

Angle (1899) baseou-se nas re-lações ântero-posteriores dos ma-xilares acreditando que oprimeiromolar maxilar estaria sempre naposição correta. Esse método é omais tradicional e prático, emboranão considere as discrepâncias ver-ticais e horizontais. Angle dividiuas más oclusões em três amplasclasses: Classe I (neutroclusão),Classe 11(distoclusão), Classe 111(mesioclusão) (Graber, 1965).

, Mestre em Ortodontia pela Universidade Metodista de São Paulo, professor da disciplina de OrtodontiaPreventiva e coordenador do curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Faculdade deOdontologia da UPF.

2 Cirurgiões-dentistas.

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A má oclusãoclasse fi apresen-ta osincisivosinferiores topo-a-topoou cruzados vestibularmente emrelação aos superiores. Freqüente-mente, os incisivos inferiores estãoinclinados para lingual e os superio-res, para vestibular. A pseudoclassefi tem os incisivos superiores maisinclinados para lingual do que emuma classe I, pois eles deslizam so-bre a lingual dos incisivos inferioresdurante ofechamento, deslocando amandíbula para a frente (Mcnamarae Brudon, 1995; Carvalho e Casa,2000).

Existe, ainda, outra possibili-dade, que é o paciente apresentaro fator genético para a evoluçãodessa discrepância em que o cruza-mento anterior possa surgir,mesmo que não haja uma inclina-ção dentária inadequada. Essecrescimento inadequado das basesósseas resultará em uma relaçãomolar classificada como classe Ilfde Angle, podendo, muitas vezes,apresentar uma sobressaliência deincisivos negativa, caracterizandoum prognatismo. Essa situaçãopode ter origem no excesso de cres-cimento da mandíbula e ou na de-ficiência de crescimento da maxila('Moyers, 1993). Mesmo que o tipode discrepância seja semelhante, aterapia será completamente dife-rente (Proffit, 1991;Moyers, 1993;Carvalho, 2000).

EtiologiaA etiologia das más oclusões

pode ser dividida em fatoresextrínsecos e fatores intrínsecos, se-gundoGraber (1965).

Nos fatores extrínsecos in-cluem-se:

• hereditariedade, cujo fatorgenético pode ser modifica-do pelo meio ambiente prée pós-natal, entidades físi-cas, pressões, hábitos anor-mais, distfubios nutritivos efenômenos idiopáticos, sen-do o padrão básico a genéti-ca. A hereditariedade in-fluencia nas caracteristicasmorfológicas, no crescimen-to e desenvolvimento do pa-ciente; ainda, a idade da pu-

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berdade varia conforme asraças e distribuição geográ-fica;

• traumatismo pré e pós-na-tal, que pode resultar emdeformidades dentofaciais;

• hábitos como sucção dos de-dos, projeção da língua, suc-ção e mordida do lábio, pos-tura corporal e onicofagiapodem interferir no padrãoregular do crescimentofacial;

• enfermidades sistêmicas,endócrinas e locais influen-ciam na forma dos arcos ebases ósseas;

• agentes físicos como exo-dontia prematura de decíduose a dieta pastosa podem in-fluenciar nas más oclusões,assim como a má nutrição,que afeta a qualidade dos te-cidos em formação e os pa-drões de calcificação.

Os fatores intrínsecos compre-endem as anomalias de quantida-de e de tamanho dos elementosdentários, freio labial anormal,perda prematura de elementosdentários, retenção prolongada ereabsorção anormal dos dentesdecíduos, atraso na erupção dosdentes permanentes, via anormalde erupção dos elementos dentá-rios, anquilose, cárie e restaura-ções dentárias incorretas.

O sistema neuromuscular, porefeitos de contrações reflexas noesqueleto ósseo e na dentição,atua primariamente nas deformi-dades dentofaciais. Alterações decrescimento nas bases ósseas po-dem alterar as relações e funçõesoclusais.

DiagnósticoOs métodos de diagnóstico in-

cluem telerradiografias de perfil,radiografia panorâmica, fotografiasintrabucais e da face, modelos deestudo, bem como um detalhadoexame clínico do paciente.

Para o diagnóstico da pseu-doclasse III, é preciso assegurar-sede que o perfil esquelético do pa-ciente seja normal e de que a rela-ção molar seja de uma classe I es-tável, em relação cêntrica e em

oclusão habitual. As mordidas cru-zadas anteriores complexas sãoaquelas em que existe tambémcomprometimento das bases ósseasapicais; são casos nos quais a man-díbula cresce mais doque a maxila,com tendência à má oclusão tipoclasse III deAngle.Para McNamarae Brudon (1995), a classe III geral-mente se manifesta em idade pre-cocee tipicamente se evidencia porrelação incisal de topo ou de mordi-da cruzada. O procedimento demanipular a mandíbula para poste-rior é importante para certificar-seda possibilidade de que ela seposicione numa relação mais nor-mal com a maxila, no sentidosagital (Moyers, 1993).É importan-te também para o diagnóstico a ve-rificação de assimetria do arco nomodelo de estudo. Em casos de dúvi-da, pode-se fazer uma avaliaçãocefalométrica radiológica frontal(póstero-anterior) (Müller deAraújo,1988;Vigorito,1986;Proffit, 1991).

TratamentoNa dentadura decídua, o pa-

ciente algumas vezes poderá sertratado apenas através da colocaçãode um plano inclinado de acríliconos incisivos inferiores. O planoinclinado age como uma extensãodas bordas de contato dos incisivosinferiores nas faces linguais dosdentes superiores. No movimentode fechamento da boca, a mandíbu-Ia é forçada a se posicionar maispara posterior e, se os dentes supe-riores estiverem inclinados parapalatina, serão movidos para vesti-bular. O bisel da aparelhagem de-verá ser desgastado commuito cui-dado, de maneira que todos os den-tes tenham igual contato e o pesoseja bem distribuído a fim de pre-venir traumas (Moyers, 1993).

No tratamento das mordidascruzadas anteriores não esqueléticas,pseudoclasse fi, é importante lem-brar que o fator etiológicomais co-mum é a falta de espaçopara os inci-sivospermanentes. Desdeque osger-mes dos dentes permanentes se for-mem lingualmente aos dentesdecíduos, uma falta de espaço podeforçar os incisivossuperiores perma-nentes a permanecerem lingualmen-

Revista da Faculdade de Odontologia

te no arco e a irromperem em mordi-da cruzada. Se a mordida cruzada emdesenvolvimentofordescoberta antesde a erupção ter sido completada e asobremordidajá tiver sidoestabeleci-da, os dentes temporários adjacentespodem ser extraídos para fornecer oespaçonecessário.A extração de den-tes temporários deve ocorrer bilate-ralmente, impedindo que a linha mé-dia se desvie para o lado da extraçãounilateral, onde há espaço disponível(proffit, 1991).

Quando as mordidas cruzadasanteriores forem diagnosticadasapós o irrompimento dos incisivos,será indica da a terapia de apare-lhos ortodônticos para correção. Apreocupação primordial, nessecaso, é que haja espaço suficientepara a movimentação dentária, oque comumente requer extraçãodos dentes temporários adjacentesou desgastes bilaterais. Em se tra-tando de crianças jovens, com den-tadura mista, a melhor maneira decorrigir a inclinação de dentes an-teriores superiores ou inferiores éatravés de um aparelho removível,usando molas digitais para movi-mento vestibular dos incisivos su-periores, ou um arco labial ativopara movimento lingual dos incisi-vos inferiores. Podem ser utiliza-das molas em Z, porém essas libe-ram forças excessivamente pesa-das, que deslocam o aparelho e têmpouca amplitude de ação. Molas dotipo helicóide duplo, com extremolivre de 0,022", conseguem movi-mentar mais facilmente dois den-tes superiores. O aparelho deveconter grampos com função de re-tenção, sendo que o arco labial ge-ralmente não é indicado por inter-ferir no movimento vestibular dosincisivos (Proffit, 1991).

Outra forma de tratamento é autilização de um aparelho removívelcom parafuso expansor e coberturaoclusal. A ativação do parafusoexpansor pode ser de dois quartos devolta a cada 15 dias. A coberturaoclusal deve ter uma espessura su-ficiente para proporcionar o espaçopara a movimentação dos dentes edeve ser ajustada para que perma-neça com, pelo menos, um toque nodente antagonista para que não ocor-ra a extrusão do mesmo.

Um plano de mordida anteriorou posterior só será necessárioquando a sobremordida for exces-sivamente profunda, ou quando,após dois meses, os dentes no arcoantagonista estão se movendo nomesmo sentido dos dentes que es-tão recebendo a força. O plano demordida deveria ser utilizado so-mente em crianças com o hábitode ranger ou apertar os dentes,pois se corre o risco de extruir oarco antagonista (Proffit, 1991).

Quanto ao uso de aparatologiaremovível, é importante ressaltar aimportância da colaboração do pa-ciente. Neste momento, portanto,entra a motivação do paciente, queé de reponsabilidade do cirurgião-dentista, mostrando as vantagensdo uso do aparelho ortodôntico e osresultados para a função e saúde dosistema estomatognático e estéticafacial. O uso de aparelhos removí-veis, quando bem indicado, torna otratamento mais simples e de me-nor custo. Uma construção adequa-da do aparelho resultará na sua boaretenção na cavidade bucal e, comativações bem orientadas, os resul-tados serão satisfatários.

O aparelho fixo mais simplespara esse propósito é o arco lingualsuperior com molas digitais. Parapacientes commais idade, dentadu-ra mista tardia e permanentes pre-coces, com apinhamento, rotação edentes permanentes em mordidacruzada, opta-se por um aparelhofixocombandas nos dentes posterio-res e acessórios colados (braquetes)nos dentes anteriores, comum arcode fioredondo para inclinação vesti-bular dos incisivos (Moyers, 1993;Mcnamara e Brudon, 1995; Carva-lho, 2000).

O objetivo deste trabalho é de-monstrar os resultados obtidos notratamento ortodôntico de umamordida cruzada anterior, pseu-doclasse IH.

Relato de umcaso clínico

Paciente G.V., nove anos, gêne-ro masculino, procurou a disciplinade Ortodontia Preventiva da Facul-dade de Odontologia da UPF quei-xando-se da má posição dos seus

dentes. No exame clínico e radio-gráfico, constatou-se que o pacienteapresentava respiraçãonasal, amígda-las e adenóides presentes, deglutiçãotípica e selamento labial fechado,além da tonicidade dos lábios supe-rior e inferior normais. O pacienteapresentava dentadura mista, comtamanho e forma dos dentes nor-mais; sua condição de saúde bucalera precária pela presença de váriascáries e restaurações insatisfatórias,

Opaciente foiencaminhado paratratamento de promoção de saúdebucal e, mesmo não estando total-mente recuperado, o tratamentoortodôntico foi iniciado, em razão daidade do paciente e da necessidadeimediata da correção da mordidacruzada anterior, considerando osbeneficios que proporcionaria. Cons-tatou-se que se tratava de uma mor-dida cruzada anterior dentoalveolar(pseudoclasse III), visto que opacien-te apresentava um perfil esqueléticonormal, e que a relação molar erauma classe I de Angle, estável naposição postiiral e em oclusão. Aarcada inferior também apresenta-va um crescimento e desenvolvi-mento normais (Fig. 1, 2, 3, 4, 5, 6,7). Em relação cêntrica, a mordidaanterior apresentava-se topo-a-topo(Fig. 8 e 9).

O tratamento proposto consti-tuiu-se de um aparelho ortodônticoremovível, com parafuso expansoranterior e cobertura oclusal emresina acn1ica, para que não hou-vesse interferências do trespassevertical dos dentes em classe IHdurante as ativações do parafusoexpansor. A cobertura oclusal foifeita em todos os dentes posterio-res, isto é, primeiros e segundosmolares decíduos e primeiros mo-lares permanentes superiores (di-reito e esquerdo), com gramposcircunferenciais nos molares per-manentes e grampos em forma degotas entre os molares decíduos.

Em relação à arcada inferior, oplano oclusal de resina acrílica foiconfeccionado para que tocasse emtodos os dentes inferiores posterio-res com, pelo menos, um toque emcada um, para o controle vertical.A altura da cobertura oclusal foiestendida o suficiente para queocorresse a liberdade de movimen-

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tos sagitais dos dentes anterioressuperiores para vestibular duran-te as ativações do aparelho. Naarcada inferior foi construído ummantenedor de espaço (Fig. 10, 11,12 e 13).

O paciente foi orientado para ouso do aparelho durante as 24 ho-ras do dia, porém não durante asrefeições. A importância dahigienização da cavidade bucal edo aparelho foram explicadas aopaciente e à sua mãe. As ativaçõesda aparatologia foram realizadas acada 15 dias, com dois quartos devolta do parafuso expansor emcada sessão.

Os resultados apareceram nasprimeiras ativações Em três mesesde uso e ativações contínuas, a mor-dida cruzada anterior encontrava-secomum leve trespasse dos incisivossuperiores mais para vestibular doque os inferiores. Nesse momento,iniciou-se o desgaste da coberturaoclusal para que a oclusão dos den-tes posteriores começasse a voltarao seu normal. Após duas sessões dedesgastes, foiremovida toda a cober-turaoclusal de resina acrílica, con-tinuando-se comas ativações dopa-rafuso ( Fig. 16, 17 e 18)..• O tempo total do tratamento foide seis meses, com resultado plena-mente satisfatório. A correção damordida cruzada anterior alcançadae a contenção, neste caso, foi feitapelo próprio aparelho expansor. Noentanto, a própria correção da máoclusão é um fator de estabilidadequando adequadamente corrigida.Nas figuras 14 e 15 apresentam-seas fotografias de frente e de perfil nofinal do tratamento proposto e, nasfiguras 19 e 20, das arcadas dentá-rias antes e depois do tratamentorealizado.

ConclusõesQuando se realiza o diagnósti-

co odontológico correto e no mo-mento certo, pode-se realizar umtratamento eficaz, com resultadossatisfatários para o paciente e parao próprio profissionaL O trata-mento da má oclusão com ascaracterísticas de classe Hl deAngle necessita de diagnósticoprecoce, não importando o grau de

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complexidade da mesma. Nos ca-sos da pseudoclasse Hl, é de sumaimportância que se possa, depoisde diagnostica da, intervir o maiscedo possíveL Nesse estágio, o ci-rurgião-dentista poderá intervirantes que a alteração se tornemais complexa, provocando com-plicações para a saúde e função dosistema estomatognático e harmo-niafacial.

Abstractln this work, it is pointed out the

importance ofan early diagnosis forthe identification of a malocclusionand the definition of a treatmentplan that makes possible to the in-dividual, at correct growing and era-niofacial development age, theequilibrium ofhealth and functionof the stomatognathic system. lncases of dentoalveolar anteriorcross-bites, the pseudoclass llI, thetreatment may be done in a short-term period, with the use of amore simple orthodontic apparatusand the obtainment of satisfactoryresults, returning the equilibriumofthe craniofacial structures to thepatient. In this work, itis presenteda clinicalcase that demonstrates theefficacyof this procedure.

Figura 1 - Foto inicial da face dopaciente: frente.

Figura2 - Foto inicial da face dopaciente: perfil

Keywords:early diagnosis,dentoalveolaranterior cross-bite, pseudoclassnr, treatment.

Figura 3 - Vista frontal das arcadas dentárias em máxima intercuspida-ção habitual.

Figura 4 - Vista lateral direita das arcadas dentárias em máxima inter-cuspidação habitual.

Revista da Faculdade de Odontologia

Figura 5 - Vista lateral esquerda das arcadas dentárias em máximaintercuspidação habitual.

Figura 6 - Vista oe/usal da arcada dentária superior.

Figura 7 - Vista oe/usal da arcada dentária inferior.

Figura8 - Vista das arcadas dentáriasem provável relação cêntrica. Frontal.

Passo Fundo,v. 6'!:l' 2, p. 23-28~ jul./dez. 2001

Figura 9 - Vista das arcadas dentárias em provável relação cêntricafrontal lateral.

Figura 10 - Vista oe/usal: superior com expansor anterior.

Figura 7 7 - Vista oe/usal: inferior com aparelho mantedor de espaço.

Figura 12 - Vista lateral das arcadas dentárias em oe/usão comaparatologia superior e com aparelho inferior.

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Figura 13 - Vista lateral das arcadas dentárias em oc/usão comaparatologia superior e inferior.

Figura 14 - Vista final da face dopaciente: frente.

Figura 15 - Vista final da face dopaciente: perfil.

Figura 16 - Resultado final do caso clínico: vista das arcadas dentáriasem oclusão lateral direita, em provável relação cêntrica.

ReferênciasbibliográficasANGLE, E. H. Classification of malocclu-sion. Dent. Cosmos, V. 41, n. 3, p. 248-264,mar. 1899.

CARVALHO L. C.; CASA, M. A. Atuali-zação na clínica odontológica. São Pau-lo: Artes Médicas, 2000.

GRABER,T. M. Ortodoncia: principios ypractica. Buenos Aires: Mundi, 1965.

MCNAMARA, J. A. JR; BRUDON, W. L.Tratamiento ortodóncico y ortopédico enla dentición mixta. 2. ed. Estados Unidos:Needham Press, 1995.

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MOYERS, R. E. Ortodontia. 4. ed. Rio deJaneiro: Guanabara, 1993.

PROFFIT, W. R. Ortodontia contempo-rânea. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanaba-ra, 1991.

VIGORITO, Júlio W. Ortodontia clínicapreventiva. 2. ed. São Paulo: Artes Médi-cas, 1986.

Figura 17 - Resultado final do caso clínico: vista das arcadas dentáriasem oclusão lateral esquerda, em provável relação cêntrica.

Figura 18 - Vista inicial das arcadas dentárias do caso clínico apresentado.

Figura 19 - Resultado final do caso clínico: vista das arcadas dentáriasem oclusão frontal, em provável relação cêntrica.

Professor Djalma Roque WoitchunasFaculdade de Odontologia da UPF .Rua sete de setembro, 334, sala 401.CEP 99010-121 .Telefone: 54 311'7072E~mail: woitchunas@globo.com

.. Passo Fundo - RS .

o trabalho apresentado desenvolveu-se naclínica da disciplina de Ortodontia Preventivada Faculdade de Odontologia da UPF.

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