mokrovic bolno rame 2009

8/16/2019 Mokrovic Bolno Rame 2009

http://slidepdf.com/reader/full/mokrovic-bolno-rame-2009 1/6

hp://hrcak.srce.hr/medicina

medicina 2009, Vol. 45, No. 4, p. 332-337332

sžetk. Bolno rame je jedno od najčešćih stanja s kojim se susreću liječnici u ortopediji i čini

oko 20% patologije koštano-mišićnog sustava. Rameni je zglob zahvaljujući svojim

biomehaničkim osobinama najpokretljiviji zglob u ljudskom jelu, no ujedno i relavno nesta -

bilan zglob, što ga čini posebno osjetljivim na ozljede. Uzroci bolnog ramena mogu bi različi:

upala i lezija teva rotatorne manžete, boles akromioklavikularnog zgloba, adhesivni kapsuli-

s, nestabilnos ramena te artroza glenohumoralnog zgloba. Kliničkom slikom dominira bol-

nost uz koju je često prisutna smanjena gibljivost ramenog zgloba. S obzirom na važnu ulogu

ramena u svakodnevnim akvnosma iznimno je važno na vrijeme prepozna uzrok bolnog

ramena te započe s adekvatnim liječenjem.

Ključne riječi: bolno rame, glenohumeralni zglob, rotatorna manžeta

abtrct. Shoulder pain is one of the most common causes why people come to visit ortho -

paedic surgeons. It makes approximately 20% of musculoskeletal pathology. The shoulder`s

biomechanical characteriscs make it the most mobile joint but also one of the most unsta-

ble. The resulng ‘freedom of movement’ of the joint predisposes it to a variety of condi-

ons. The causes of shoulder pain are: rotator cu disorders, acromioclavicular joint dis -

ease, “frozen shoulder” and glenohumeral arthrosis. Shoulder problems tend to present

mainly as pain, but it is not uncommon to have associated sness and restricon of move-

ment. Due to the pivotal role the shoulder has in daily acvies, it is essenal that a good

diagnosis of the principal shoulder pathology is made and a prompt recovery is started.

Key word: glenohumeral joint, rotator cu, shoulder pain

Adresa za dopisivanje: *Hrvoje Mokrović, dr. med.

Klinika za ortopediju Lovran,

Maršala Tita 1, 51 450 Lovran

e-mail : [email protected]

1Klinika za ortopediju Lovran

2Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci

Prispjelo: 20. 7. 2009.

Prihvaćeno: 30. 9. 2009.

Bolno rmeshoulder pin

Hrvoje Mokrović1*, Gordan Gulan1, Zdravko Jotanović1, Marin Dragičević2

Kratki pregledni članak / Mini-review



medicina 2009, Vol. 45, No. 4, p. 332-337 333hp://hrcak.srce.hr/medicina

H. Mokrović, G. Gulan, Z. Jotanović, M. Dragičević: Bolno rame

uvod

Bolno rame jedno je od najčešćih stanja s kojim

se susreću liječnici u ortopedi i čini oko 20% pato-

logije koštano-mišićnog sustava1. Smatra se da

oko 1% populacije starije od 45 godina svake go-

dine odlazi liječniku zbog bolova u ramenu. Naj-češći uzroci bolnog ramena su upala i lezija teva

rotatorne manžete, boles akromiklavikularnog

zgloba, adhesivni kapsulis poznat pod nazivom

“smrznuto rame” te artroza glenohumoralnog

zgloba2. Bolovi u ramenu češće se javljaju u oso-

ba koje se bave određenim zanimanjima, pa su

tako češći u građevinskih radnika, frizera, kono-

bara, osoba koje dulje vrijeme rade za kompjuto-

rom, sportaša1-3. Funkcija ramena izuzetno je važ-

na ne samo jekom rada ili sporta, već i jekom

obavljanju svakodnevnih akvnos, a između

ostalog jekom hranjenja, obavljanja osobne hi-

gijene i oblačenja, pa je zbog toga bitno na vrije-

me prepozna uzrok bolnog ramena i započe s

adekvatnim liječenjem.

FunKCIonalna anatoMIja

Rameni zglob je viseći zglob, specičnih anatom-

skih osobina koje mu omogućuju veliku gibljivost.

Rame je najpokretljiviji zglob u ljudskom jelu za-

hvaljujući nesrazmjeru zglobnih jela i obilatos

zglobne kapsule, što ga ujedno čini i relavno ne-

stabilnim zglobom, posebno osjetljivim na ozljede1.

Kao funkcionalnu cjelinu rame u širem smislu čine

čeri zgloba: glenohumeralni, akromioklavikularni,

skapulotorakalni i sternoklavikularni zglob koji

usklađenim djelovanjem omogućavaju izvođenje

pokreta. Najveći i najvažniji zglob je glenohumeral-

ni kojeg čine cat hmi nadlakčne kos i ca-

m glnidal lopace. Glena lopace je manja i

izrazito plitka u odnosu na konveksitet glave hume-rusa. Njezina zglobna površina pokriva trećinu

zglobne površine glave humerusa, te su za normal-

no odvijanje kretnji odgovorne okolne strukture

koje stabilizaraju rame4,5. Ulogu stabilizatora rame-

na imaju ligamentarno-labralni kompleks i rotator-

na manžeta, tj. tevno-mišićna ovojnica koja goto-

vo sa svih strana obavija i pojačava zglobnu

kapsulu. Ligamen koji sudjeluju u stačkoj stabili-

zaciji ramena su gornji, srednji i donji glenohume-

ralni ligament koji čine pojačanja zglobne kapsule,

dok labrum glenoida koji čini njezin vezivno-hrska-

vični rub povećava konveksitet iste i omogućuje

veću kongruentnost zglobnih jela4. Rotatorna

manžeta sastoji se od čeriju mišića. S prednje

strane nalazi se teva mišića supskapularisa, s gor-

nje strane teva supraspinatusa, a sa stražnje stra-

ne teve infraspinatusa i teres minora. Njihova

uloga je da dinamički stabiliziraju rame tako štoprilikom izvođenja kretnji ksiraju i centriraju glavu

humerusa u središtu glene skapule u najstabilniju

poziciju6. Rame dodatno stabilizairaju i mišići rota-

tori skapule: tazi, mbid i at ant-

sik 1. Anatomija ramena

Figure 1. Anatmy f th hld

Bolno rame predstavlja 20% patologije muskuloskeletal-

nog sustava u ambulan liječnika obiteljske medicine.

rior koji stabiliziraju lopacu prilikom izvođenja po-

kreta. Prednji i donji dio glenohumeralnog zglobanajslabije je osiguran, pa su tu najčešća iskakanja

glave humerusa prilikom ozljeda4. Važnu ulogu za

normalno funkcioniranje ramenog zgloba imaju i

burze koje se nalaze oko zglobne čahure, a koje

umanjuju trenje okolnih teva prilikom izvođenja

kretnji, pri čemu su subakromijalna i subdeltoidna

burza iznimno značajne za funkciju rotatorne man-

žete jer omogućuju njezino glatko prolaženje ispod

akromioklavikularnog luka pri podizanju ruke

(slika 1).

Rr mž

akrmikikri zgb

Kčkost

Ghmrizgb

t Bicp



medicina 2009, Vol. 45, No. 4, p. 332-337334 hp://hrcak.srce.hr/medicina


etIoloGIja

Predisponirajući faktori za razvoj bolnog ramena

su nošenje tereta, učestalo izvođenje pokreta s

uzdignutom rukom te izloženost vibracijama2.

Poznato je da su neka zanimanja rizična za poja-

vu bolnog ramena, pa je bolno rame češće ugrađevinskih radnika, frizera, konobara, osoba

koje dulje vremena rade za kompjutorom, spor-

taša (bacačke atletske discipline, rukomet, va-

terpolo, odbojka, tenis)1. Češće se javlja u žen-

KlInIČKa slIKa

Kliničkom slikom dominira bolnost ramena uz

koju je često prisutna i smanjena gibljivost.

Bol ramena koji se širi prema vratu, a praćen je

trncima duž ruke, govori u prilog boles vratne

kralježnice, dok se smetnje kojima je uzrok u sa-mom ramenu najčešće projiciraju u područje del-

toidnog mišića. Bolnost u prednjem dijelu rame-

na koja se javlja prilikom abdukcije i vanjske

rotacije ramena ukazuje na leziju rotatorne man-

žete. Akvne kretnje su smanjenog opsega u od-

nosu na pasivne, a često se kod rupture rotatorne

manžete vidi i atroja muskulature ramena1,2.

Bolno podizanje ruke iznad ramena udruženo s

lokalnom osjetljivos na palpaciju u subakromi-

jalnom području ukazuje na sindrom subakromi-

jalnog sraza1. Bolnost praćena jednakomjernom

ograničenošću pasivnih i akvnih kretnji u svim

ravninama uz česte noćne bolove govori u prilog

adhezivnom kapsulisu koji se još naziva i “smr-

znuto rame”. Bolovi u ramenu praćeni osjećajem

koji bolesnici često opisuju kao “strah od iskaka-

nja” ramena prilikom podizanja ruke ukazuju na

nestabilnost ramena. U slučaju artroze glenohu-

meralnog zgloba bolnost se javlja postupno, pra-

ćena smanjenjem gibljivos uz krepitacije prili-

kom izvođenja kretnji (tablica 2).

dIjaGnostIKa

ANAMNeZA

Iz anamneze se saznaje radi li se o traumi ili su

smetnje nastupile postupno, upoznaje se učesta-

lost smetnji, karakter bola, prisutnost noćnih bo-

lova, mogućnost izvođenja kretnji, moguće prisu-

stvo osjećaja nestabilnos ramena i dr.

INspekCIjAInspekcijom se promatra držanje bolesnika, sime-

tričnost ramena, troku muskulature, obraća se

pažnja na konture ramena.

pALpACIjA

Palpacija se izvodi u mirovanju i pokretu. Palpi-

raju se sve strukture ramenog zgloba od medi-

jalno prema lateralno redom; sternoklavikularni

zglob, klavikulu, akromioklavikularni zglob, kora-

koidni nastavak, akromion, teve i njihova hva-

šta.

Predisponirajući faktori za razvoj bolnog ramena su no-

šenje tereta, učestalo izvođenje pokreta s uzdignutom

rukom te izloženost vibracijama.

Kliničkom slikom dominira bolnost ramena uz koju je

često prisutna i smanjena gibljivost.

skoj populaciji3. Jedan od uzroka bolnog ramena

mogu bi boles rotatorne manžete. U 80% slu-

čajeva radi se o kalcicirajućem tendinisu ili

rupturi teva rotatorne manžete različitog stup-

nja koja, ako se ne liječi pravodobno i na ispra-

van način, može doves do razvoja artropaje.

Artropaja je stanje koje karakteriziraju degene-

ravne promjene na zglobnoj hrskavici i kos

koje nastaju kao posljedica rupture teva rota-

torne manžete. Ostali uzroci bolnog ramena su:

subakromijalni sindrom sraza, adhezivni kapsuli-

s ramena, osteoartroza glenohumeralnog zglo-

ba, nestabilnost ramena te prijelomi i luksacije1,2.

Bolnost u ramenu može bi povezana i s boles-

ma vezanim uz vratnu ili torakalnu kralježnicu

pri čemu se bol projicira u rame. Kod osoba mla -

đih od 30 godina najčešći uzrok bolnos u rame-

nu je njegova nestabilnost, u dobi između 30. i

60. godine života bolnost je češće povezana s

rotatornom manžetom, dok je u starijoj dobiiznad 60 godina najčešći uzrok artroza glenohu-

meralnog zgloba2 (slika 2a i b; tablica 1).

Zbog nesrazmjera zglobnih jela i obilatos zglobne kap-

sule rame je najpokretljiviji zglob, što ga ujedno čini i re-

lavno nestabilnim zglobom, posebno osjetljivim na oz-

ljede.





tbic 1. Prikaz boles rotatorne manžete

Table 1. Did f th taty c

BolestI RotatoRne ManŽete

tendInItIs RuPtuRe RotatoRne ManŽete RotatoRna aRtRoPatIja

kalcicirajući mehaničkipodražaj

parcijalne potpune postraumatska degeneravna

površne intratevne na zglobnojstrani

tbic 2. Tipična klinička slika i uzroci bolnog ramena s obzirom na dob

Table 2. Hity f hld ain cniding ag

Bolno RaMe

< 30 godina 30 - 60 godina 40 - 60 godina > 60 godina

trauma u anamnezi,osjećaj nelagode prilikompodizanja ruke,test straha pozivan

bolnost na palpacijuu anterolateralnom dijelu,akvna abdukcija i eksijabolne i ograničene,pozivni testovi za rotatornumanžetu

difuzna bolnost,akvne i pasivne kretnje

jednakomjerno ograničene

krepitacije prilikomizvođenja kretnji,progresivno ograničenjegibljivos uz bolnost,noćni bolovi

NESTABILNOST RAMENA ROTATORNA MANŽETA SMRZNUTO RAME GLENOHUMERALNA ARTROZA

sik 2. Subakromijalni sindrom sraza sik 2b. Lezija rotatorne manžete MRI Figure 2a. sbacmial imigmnt Figure 2b. rtat c ta, MrI

sbkrmi

burza

t

prpi

akrmi



medicina 2009, Vol. 45, No. 4, p. 332-337336 hp://hrcak.srce.hr/medicina


tbic 3. Neki od specičnih testova

Table 3. scic tt

ti z rr mž Test supraspinatusa / emty can test – bolesnik postavi ruku u anteeksiju u kut od 90˚ s podlak-com u pronaciji i palcem okrenum prema dolje. Bolesnik pokušava daljnju anteeksiju prov

otpora. Bolnost prilikom izvođenja ukazuje na leziju m. supraspinatusa.Test infraspinatusa – bolesnik drži ruke aducirane uz jelo ekrane u laktu pod 90˚ te pokušavavanjsku rotaciju ramena prov otpora. Bolnost prilikom izvođenja ukazuje na lezije m. infraspina-tusa.Subskapularis li-of test – bolesnik drži ruku savijenu na leđima i zam je pokušava odmaknu odleđa.

Znak padajuće ruke – ispivač abducira bolesnikovu ruku u ramenu do 90° te je zam pušta, tražećiod bolesnika da je zadrži u tom položaju. Pozivan u slučaju naglog pada ruke što ukazuje namasivnu rupturu teva rotatorne manžete.

ti z bkrmii rz Neerov znak - ispivač elevira ruku bolesnika u ramenu, dok istovremeno drugom rukom ksiralopacu. Pozivan u slučaju bolnos zbog sraza velikog trohantera o akromion.

ti z bi rm Test straha / apprehension test – bolesnik podigne ruku u abdukciju i vanjsku rotaciju, ispivač jednom rukom stabilizira lopacu, a palcem druge ruke gura glavu humerusa prema naprijed.

Pozivan u slučaju bolnos i osjećaja nelagode što ukazuje na prednju nestabilnost.Test stražnje i prednje ladice – ispivač jednom rukom stabilizira lopacu, a drugom rukom glavuhumerusa pomiče prema natrag i naprijed. Pozivan u slučaju nestabilnos.Test žljeba - bolesnik drži ruku uz jelo, a ispivač vuče ruku prema distalno; ako je pozivan ispodakromiona se javlja brazda. Ukazuje na donju nestabilnost ramena.

ti z zi bicp Yergasonov test – bolesnik drži ruku uz jelo ekranu u laktu pod 90˚ te pokušava supinacijupodlakce prov otpora. Bolnost u ramenu u području duge glave teve bicepsa ukazuje na tendi-nis ili ozljedu teve bicepsa.Speedov test – bolesnik ima ispruženu ruku u laktu te pokušava ekra podlakcu prov otporadok istovremeno ispivač palpira polazište duge glave teve bicepsa na prednjoj strani ramena.U slučaju bolnos ukazuje na tendinis ili ozljedu teve bicepsa.Popajev znak – prilikom eksije ruke u laktu s podlakcom u supinaciji vidljiva na nadlakci izbočinau slučaju rupture m. bicepsa.

sik 3. RTG ramena (AP) sik 3b. RTG ramena (skapulolateralna) Figure 3a. shld Ap X-ay Figure 3b. scallatal X-ay





kreTNje

Određuje se opseg kretnji pri čemu razlikujemo

akvnu i pasivnu pokretljivost u ramenom zglo-

bu. Normalna akvna pokretljvost iznosi prilikom

eksije 160°-180°, prilikom ekstenzije 40°-60°,

prilikom abdukcije 160°-180°, prilikom adukcije

20°-40°, prilikom vanjske i unutrašnje rotacije90°. Ograničena elevacija ramena, kretnja u kojoj

dolazi do podizanja ruke u skapularnoj ravnini i

normalno iznosi 180°, ukazuje na smetnje kojima

je uzrok akromioklavikularni zglob. Položaj ruke u

unutarnjoj rotaciji iz koje je neizvediva vanjska ro-

tacija upućuje na stražnju luksaciju ramena. Osla-

bjela abdukcija i vanjska rotacija pojavljuju se kod

lezija rotatorne manžete.

speCIFIčNI TesTovI

Izvođenje specičnih testova točnije može ukaza-

na uzrok bolnog ramena.

Nlšim gldm isključuje se moguće

oštećenje korjenova spinalnih živaca koji čine Bra-

hijalni snop (C5-Th1).

rndgn nim - standardno se koriste snim-

ke u anteroposteriornoj projekciji koja može bi u

neutralnom položaju, vanjskoj ili unutrašnjoj ro-

taciji ramena. Po potrebi se koriste i dodatne pro-

jekcije kao što su axilarne i skapulolateralne snim-

ke ramena.

uTZ se koris za prikazivanje mekih struktura kao

što su teve i tevna hvašta, zglobna kapsula,

labrum.

- CT je značajan u prikazu koštanih struktura.

- MrI snimke detaljnije prikazuju meke struktu-

re. U slučaju istezanja ligamenata i mišića vid-

ljiv je edem, a kod rupture mišićnih vlakana i

teva vidljiva su mjesta rupture.

- Prednost je ati amna u tome što

istovremeno omogućuje otkrivanje uzroka i li-

ječenje patoloških promjena u ramenu (slika

3a i b; tablica 3).

lIjeČenje

Ovisno o eologji i stadiju boles liječenje može

bi konzervavno ili kirurško. Konzervavno liječe-

nje sastoji se u mian, medikamentoznoj tera-

ii u kojoj se koriste analgeci (NSAID) , a

koji djeluju tako da koče sintezu prostaglandina

odgovornog za senzibilizaciju nociceptora i sniža-

vanje praga za bol, lokalno injiciranje anesteka

koji se daju samostalno ili u kombinaciji s korko-

steroidima koji imaju protuupalno i anedemato-

zno djelovanje7, te zialn taii (elektrotera-

pija, terapija svijetlom, zvukom, toplinom)8.

Kirurško liječenje može bi otvorenom meto-

dom ili artroskopsko. Prednost artroskopske teh-nike ja u tome što uz minimalnu invazivnost

omogućuje detaljan uvid u zglob te brz oporavak

bolesnika.

lIteRatuRa

1. Vassallo K. Shoulder pain in general pracce. Malta Me-

dical Journal 2008;20:28-36.

2. Mitchell C, Adebajo A, Hay E, Carr A. Shoulder pain: dia-

gnosis and management in primary care. BMJ 2005;331;1124-8.

3. Bongers PM. The cost of shoulder pain at work. BMJ

2001;322;64-5. 4. Rockwood CA, Matsen FA. The Shoulder. 2th Edion.

Philadelphia: Saunders Company, 1998;233-63.

5. Dempster WT. Mechanisms of shoulder movement.Arch Phys Med Rehabil 1965;46:46-70.

6. Nakajima T, Rokuuma N, Hamada K. Histologic and bio-

mechanical characteriscs of the supraspinatus tendon.J Shoulder Elbow Surg 1994;3;79-87.

7. Tallia AF, Cardone DA. Diagnosc and Therapeuc Injec-

on of the Shoulder Region. American family physician2003;67:1271-8.

8. Fongemie AE, Buss DD, Rolnick SJ. Management of Sho-

ulder Impingement Syndrome and Rotator Cu Tears.

American family physician 1998;57:667-79.

mokrovic bolno rame 2009

Documents