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Monitorización Intraoperatoria Neurofisiológica en Aneurismas

Intracraneales

Dr J. Pedro PerezNeurofisiología ClínicaHospital de BellvitgeMarç 2010

Monitorización Intraoperatoria Neurofisiológica en Aneurismas Intracraneales

• Realización de técnicas neurofisiológicas específicas en pacientes bajo anestesia general

• Históricamente (Little 1983 y Carter 1984) uso de Potenciales evocados somatosensoriales (PES)

• Mas recientemente (Taniguchi 1993, Deletis 1993 y otros) uso de: Potenciales Evocados Motores (PEM) por Estimulación Eléctrica Transcraneal (TES), o Directa Cortical (DCS), y Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral (PEATC)

• Otras técnicas posibles: EEG, Sonografia Doppler Microvascular (MVD), Monitorización directa de perfusión/oxigenación tisular cerebral

1.Introducción


• Técnica quirúrgica:– Exclusión-clipaje del aneurisma (uso de clipaje temporal para

abordaje y definitivo como tratamiento)

• Clipaje temporal: sobre arteria aferente– Posible afectación de todo el territorio de la arteria clipada,

cortical y subcortical.– Importancia de tensión arterial y apertura de colaterales– Técnicas de neuroprotección:

» Profundizar hasta EEG en salva-supresión» Hipotermia / bolus de barbitúrico EVITAR

• Clipaje definitivo: sobre cuello del aneurisma– Posible afectación de vasos perforantes para territorios

profundos subcorticales.

– Anestesia Intravenosa Total (TIVA)

1.Introducción


• Registrar de manera cuantitativa funciones cerebrales (MEPs, SEPs)

• Identificar cambios en dichas funciones y relacionarlas en el tiempo con la maniobra quirúrgica.

• Advertir al cirujano de cara a revertir dicha maniobra, y recuperarfunción monitorizada.

• Utilización simultánea de SEPs y MEPs para cuatro extremidades.

2.Objetivos


• Estímulo en nervio periférico: Nervios medianos y tibiales posteriores

• Registro central sobre córtex somatosensorial.• Correlación con perfusión/isquemia cerebral. Refleja función

cortical.• Valorar N20 para EESS y P40 para EEII

– (Amplitud, Latencia, Asimetrías derecha-izquierda)

3.Técnicas (SEPs)


• Criterios:– Atenuación 30-50% de la amplitud N20 o P40– Prolongación de la latencia en un 10%, o alargamiento de la

conducción central de 2ms– Tiempo en el que se instauran los cambios, peor pronostico si

tiempo de instauración menor de 2 minutos.

3.Técnicas (SEPs):

• Retirar clip temporal• Comprobar TA• Esperar hasta

recuperación


• Estimulación necesaria en anestesia general: tren de alta frecuencia, tanto para TES como para DCS.

• Mas sensible que los PES para detectar lesión de vía motora

• TES: electrodos en cuero cabelludo, mayor intensidad necesaria, artefacto de movimiento molesto, alta intensidad puede by-pasar territorio de interés.

• Permite registros bilaterales independientemente de la craneotomía.

3.Técnicas (MEPs):


• DCS: electrodos sobre córtex motor, baja intensidad necesaria, menor artefacto de movimiento.

• Solo permite registros unilaterales, imposible estimular en línea media, mayor riesgo de crisis comicial.

• Preferible a estimulación transcraneal al ser mas selectivo en el estimulo.

3.Técnicas (MEPs):


• Criterios:– Decremento en amplitud mayor del 50% traduce afectación vía

motora– Aumento del umbral de estimulación motor.– Aumento de la latencia en un 10-15%– Perdida completa de rápida instauración implica peor pronostico

de recuperación.

3. Técnicas (MEPs):


• Localización del surco central y córtex motor/sensitivo.• Permite estimulo motor y registro PES

3. Técnicas (Fase Reversa):

A P


3. Técnicas (MEPs):


• Arteria cerebral media:– SEP mediano contralateral– MEPs brazo contralateral– Atención durante disección con perforantes/retractores

4. LOCALIZACIÓN Y METODOLOGIA:


• Arteria cerebral anterior y Arteria comunicante anterior:– SEP tibiales bilaterales– MEPs EEII bilaterales y

también de EESS (Muy importante durante el abordaje de cerebral anterior por arterias lenticuloestriadas (a vía motora profunda)

– Atención posibilidad de afectación contralateral al clipaje.



• Arteria carótida interna (bifurcación carotidea):– SEP mediano contralateral y MEPs brazo contralateral– Adicionalmente MEPs ambas piernas



• Arteria circulación posterior, comunicante posterior/ basilar:– SEP medianos bilateral– MEPs brazos bilateral (Fundamental registros bilaterales durante

abordaje por riesgo de lesión de perforantes hacia tronco cerebral) – PEATC, valora integridad de tronco



• Arteria cerebral posterior:– SEPs, MEPs y PEATCs no sirven para este territorio– Teóricamente potenciales evocados visuales, en vías de

desarrollo, actualmente inviables con la técnica de estimulación habitual.



• Gran vaso – Afectación cortical - SEPs• Pequeño vaso (perforante) – Afectación profunda – MEPs



• Ventajas de la monitorización:• Detección en poco tiempo de isquemia ( 20-60 segundos)• Técnicamente posibles con material habitual• Disminución importante de déficits post-quirúrgicos.• 34 casos intervenidos en 2009:

• 7 sin monitorización: 2 casos con déficit• 1 caso hemiplejia y 1 exitus por infarto maligno de ACM

• 27 monitorizados: Ningún déficit posterior• En 4 casos cambios en SEPs • En 2 casos cambios en MEPs

• Limitaciones:– Aneurismas periféricos en otros territorios no monitorizables por

SEPs/MEPs (utilidad de la monitorización durante abordaje).

5. CONCLUSIÓN:

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