morning report ruang nifas
DESCRIPTION
Morning report ruang nifas RSD dr. Soebandi JemberTRANSCRIPT
MORNING REPORTNIFAS – Senin, 20 JULI 2015
ROI
Ny. Miati / 68 tahun / 82024
S O A P
• Tidak ada keluhan
• Ku: cukup• Kes: compos mentis• TD: 90/60 mmHg• N: 76 x/menit• RR: 18 x/menit• Tax: 36,7oC• Kepala/leher: a/i/c/d : -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:
o Inspeksi: bekas pungsi (+)o Auskultasi : peristaltik (+)o Perkusi : timpani-redupo Palpasi : nyeri tekan (-)
• Genitalia : fluxus (-)• Ekstremitas:
Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas
P2002 + Tumor Kistik Ovarii permagna post punksi + Candidiasis Oral
• Infus KaEn Mg3 1000 ml : Kalbamin 1000 ml
• Infus Ciprofloxacin 2x1 flash
• Inj. Antrain 1x1 ampul i.v (k/p)
• Infus Paracetamol (k/p)
• NaCl 3% 10 cc/jam
• Infus Fluoconazole 3x1 flash i.v
• Mycostatin 3x2 tts• Inj. SNMC 2x1
ampul i.v• Inj. Pantoprazole
1x1 ampul i.v• P/O Escol 600 mg
2x1• Latihan tiup balon• Mobilisasi• Rencana
Laparotomi
Ny. Komariyah / 19 tahun / 84098
S O A P
• Tidak ada keluhan
• Ku: cukup• Kes: compos mentis• TD: 180/100 mmHg• N: 90 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,8oC• Kepala/leher: a/i/c/d : -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:
o Inspeksi: BSC (+)o Auskultasi : peristaltik (+)o Perkusi : timpani-redupo Palpasi : TFU setinggi pusat
• Genitalia : fluxus (-)• Ekstremitas:
Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas
P1001 post SC H-0 a/i Kala II memanjang + Eklampsia
• Observasi TTV• Infus RL• Inj. Ceftazidime
3x1 gram i.v• Inj. Alinamin F
3x1 ampul i.v• Inj. Antrain 3x1
ampul i.v• Infus
Metronidazole 3x500 mg i.v
• Inj. MgSO4 40 % sesuai protap
Ny. Siti Nur Fadilah / 20 tahun / 850905
S O A P
• Tidak ada keluhan
• Ku: cukup• Kes: compos mentis• TD: 120/70 mmHg• N: 86 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,9oC• Kepala/leher: a/i/c/d : -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:
o Inspeksi: BSC (+)o Auskultasi : peristaltik (+)o Perkusi : timpani-redupo Palpasi : TFU setinggi 1 jari di bawah pusat
• Genitalia : fluxus (+)• Ekstremitas:
Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas
P1000 post SC a/i IUFD
• Observasi TTV• Infus RL• Inj. Ceftazidime
3x1 gram i.v• Inj. Antrain 3x1
ampul i.v• Inj. Alinamin F
3x1 ampul i.v• Inj. Vitamin C 3
ampul i.v
NIFAS
Ny. Siti Fatimah / 21 tahun / 085077
S O A P
• Tidak ada keluhan
• Ku: cukup• Kes: compos mentis• TD: 110/70 mmHg• N: 80 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,5oC• Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:
o Inspeksi: BSC (-)o Auskultasi : peristaltik (+) o Perkusi : timpani-redupo Palpasi : TFU tidak teraba
• Genitalia : fluxus (+)• Ekstremitas:
Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas
P1010 post Kuretase a/i Abortus Incomplete
• Observasi TTV dan perdarahan
• Infus RL• Inj.Ceftazidime
3x1 gram i.v• Inj. Metergin 3x1
ampul i.v• P/O Asam
Mefenamat 3x500 mg
Ny. Atik Rohmayoni / 19 tahun / 083098
S O A P
• Tidak ada keluhan
• Ku: cukup• Kes: compos mentis• TD: 120/80 mmHg• N: 76 x/menit• RR: 22 x/menit• Tax: 36,6oC• Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:
o Inspeksi: BSC (-)o Auskultasi : peristaltik (+) o Perkusi : redupo Palpasi : TFU 2 jari di atas pusat
• Genitalia : fluxus (+)• Ekstremitas:
Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas
G1P0000 UK 31-32 minggu J/T/H + PPI
• Observasi TTV dan CHPB
• Infus RL• Inj.Ceftazidime
2x1 gram i.v• Inj. Dexametason
4x1 ampul i.v• P/O Nifedipin 20
mg/3 jam• P/O Pregnolin 2x1
tab
Ny. Muawanah / 24 tahun / 085567
S O A P
• Tidak ada keluhan
• Ku: cukup• Kes: compos mentis• TD: 120/80 mmHg• N: 96 x/menit• RR: 18 x/menit• Tax: 36,8oC• Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:
o Inspeksi: BSC (-)o Auskultasi : peristaltik (+) o Perkusi : redupo Palpasi : TFU 1 jari di bawah px
• Genitalia : fluxus (+)• Ekstremitas:
Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas
G1P1011 UK 38-39 minggu J/T/H + Gastroenteritis
• Observasi TTV dan CHPB
• Infus RL• Inj.Ceftazidime
3x1 gram i.v
Ny. Ferliana / 26 tahun / 085735
S O A P
• Tidak ada keluhan
• Ku: cukup• Kes: compos mentis• TD: 120/90 mmHg• N: 106 x/menit• RR: 21 x/menit• Tax: 36,4oC• Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:
o Inspeksi: BSC (-)o Auskultasi : peristaltik (+) o Perkusi : redupo Palpasi : TFU setinggi pusat
• Genitalia : fluxus (+)• Ekstremitas:
Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas
G2P1001 UK 26-27 minggu + J/T/H + Observasi APB
• Observasi TTV• Infus RL• Inj.Ceftazidime
3x1 gram i.v• Inj. Dexametason
4x1 ampul i.v• P/O Duvadilan
1x1 tab• P/O Pregnolin 2x1
tab
Ny. Siti Hotimah / 25 tahun / 085766
S O A P
• Tidak ada keluhan
• Ku: cukup• Kes: compos mentis• TD: 130/90 mmHg• N: 80 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,8oC• Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:
o Inspeksi: BSC (-)o Auskultasi : peristaltik (+) o Perkusi : redupo Palpasi : TFU 2 jari di atas pusat
• Genitalia : fluxus (+)• Ekstremitas:
Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas
G2P0010 UK 30 minggu + J/T/H + KPD
• Observasi TTV• Infus RL• Inj.Ceftazidime
3x1 gram i.v• Inj. Dexametason
4x1 ampul i.v• P/O Pregnolin 2x1
tab
Ny. Muna / 41 tahun / 82044
S O A P
• Tidak ada keluhan
• Ku: cukup• Kes: compos mentis• TD: 120/60 mmHg• N: 86 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,8oC• Kepala/leher: a/i/c/d : -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:
o Inspeksi: BSC (-), BO (+)o Auskultasi : peristaltik (+)o Perkusi : timpani-redupo Palpasi : nyeri tekan (+)
• Genitalia : fluxus (+)• Ekstremitas:
Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas
P6006 post partum spontan H-9 + MOW + Anemia e.c. Intraabdominal Bleeding e.c. Ruptur partial AV Iliaca Dextra & AV Ovarica Dextra
• Infus RL : D5 1 : 2
• Infus Aminofluid 100 cc/24 jam
• Infus KAEN 100 cc/24 jam
• Inj. Ceftazidime 3x1 gram i.v
• Inj. Antrain 3x1 ampul i.v
• Inj. Ranitidin 2x1 ampul i.v
• Inj. Asam Tranexamat 3x500 mg i.v
• Diet bebas
RAWAT GABUNG
Ny. Lindawati / 26 tahun / 085087
S O A P
• Tidak ada keluhan
• Ku: cukup• Kes: compos mentis• TD: 130/60 mmHg• N: 100 x/menit• RR: 19 x/menit• Tax: 36,6oC• Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:
o Inspeksi: BSC (-)o Auskultasi : peristaltik (+) o Perkusi : timpanio Palpasi : TFU 2 jari di bawah pusat
• Genitalia : fluxus (+)• Ekstremitas:
Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas
P2002 post partum spontan H-1 dengan Induksi
• Observasi TTV dan perdarahan
• Infus RL• P/O Cefadroxil
3x500 mg• P/O Asam
Mefenamat 3x500 gram
Ny. Wenny Yohana / 27 tahun / 084099
S O A P
• Tidak ada keluhan
• Ku: cukup• Kes: compos mentis• TD: 110/60 mmHg• N: 90 x/menit• RR: 21 x/menit• Tax: 36,5oC• Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:
o Inspeksi: BSC (-)o Auskultasi : peristaltik (+) o Perkusi : timpanio Palpasi : TFU 1 jari di bawah pusat
• Genitalia : fluxus (+)• Ekstremitas:
Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas
P1102 post partum spontan H-1
• Observasi TTV dan perdarahan
• Infus RL• Inj. Ceftazidime
3x1 gram i.v
Ny. Misrani / 25 tahun / 085050
S O A P
• Tidak ada keluhan
• Ku: cukup• Kes: compos mentis• TD: 120/60 mmHg• N: 86 x/menit• RR: 21 x/menit• Tax: 36,6oC• Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:
o Inspeksi: BSC (-)o Auskultasi : peristaltik (+) o Perkusi : timpanio Palpasi : TFU tidak teraba
• Genitalia : fluxus (+)• Ekstremitas:
Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas
P1011 post Kuretase H-2 a/i Abortus Incomplete
• Observasi TTV dan perdarahan
• Infus RL• Inj.Cebactam 3x1
gram i.v• Inj. Metergin 3x1
ampul i.m• P/O Asam
Mefenamat 3x500 gram
• P/O Asam Tranexamat 3x500 mg
Ny. Saiyah / 30 tahun / 085098
S O A P
• Tidak ada keluhan
• Ku: cukup• Kes: compos mentis• TD: 120/70 mmHg• N: 88 x/menit• RR: 22 x/menit• Tax: 36,8oC• Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:
o Inspeksi: BSC (+)o Auskultasi : peristaltik (+) o Perkusi : timpani-redupo Palpasi : TFU 2 jari di bawah pusat
• Genitalia : fluxus (+)• Ekstremitas:
Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas
P1001 post SC H-3 a/i KPD
• Observasi TTV• Infus RL• Inj. Ceftazidime
3xi gram i.v• Inj. Antrain 3x1
ampul i.v
Ny. Sriyani / 35 tahun / 085087
S O A P
• Tidak ada keluhan
• Ku: cukup• Kes: compos mentis• TD: 150/90 mmHg• N: 100 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,6oC• Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:
o Inspeksi: BSC (+)o Auskultasi : peristaltik (+) o Perkusi : timpani-redupo Palpasi : TFU setinggi pusat
• Genitalia : fluxus (+)• Ekstremitas:
Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas
P3004 post partum spontan Gemelli H-1 + PER
• Observasi TTV dan perdarahan
• Infus RL• Inj. Ceftazidime
3xi gram i.v• Inj. Antrain 3x1
ampul i.v
Ny. Qurotul Lail / 20 tahun / 085079
S O A P
• Tidak ada keluhan
• Ku: cukup• Kes: compos mentis• TD: 110/80 mmHg• N: 90 x/menit• RR: 21 x/menit• Tax: 36,8oC• Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:
o Inspeksi: BSC (+)o Auskultasi : peristaltik (+) o Perkusi : timpani-redupo Palpasi : TFU setinggi pusat
• Genitalia : fluxus (-)• Ekstremitas:
Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas
P1001 post SC H-1 a/i KPD
• Observasi TTV dan perdarahan
• Infus RL• P/O Asam
Mefenamat 3x500 mg
GINEKOLOGI
Ny. Nita Oktaviantin / 17 tahun / 085098
S O A P
• Tidak ada keluhan
• Ku: cukup• Kes: compos mentis• TD: 120/60 mmHg• N: 100 x/menit• RR: 20 x/menit• Tax: 36,8oC• Kepala/leher: a/i/c/d : +/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:
o Inspeksi: BSC (+)o Auskultasi : peristaltik (+)o Perkusi : timpanio Palpasi : soepel
• Genitalia : fluxus (-)• Ekstremitas:
Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas
P1001 post SC H-12 + Wound Dehiscence
• Rawat luka• Infus RL• Inj. Ceftazidime
3x1 gram i.v
Ny. Eva Marcela / 16 tahun / 088097
S O A P
• Tidak ada keluhan
• Ku: cukup• Kes: compos mentis• TD: 100/60 mmHg• N: 86 x/menit• RR: 18 x/menit• Tax: 36,3oC• Kepala/leher: a/i/c/d : +/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:
o Inspeksi: BSC (-)o Auskultasi : peristaltik (+)o Perkusi : timpanio Palpasi : soepel
• Genitalia : fluxus (-)• Ekstremitas:
Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas
Tuba Ovarial Abses Dextra DD Apendisitis Akut
• Infus RL• Inj. Ranitidine
2x1 ampul i.v• Inj. Cefotaxime
3x1 gram i.v• Drip Tramadol
3x1 ampul
ONKOLOGI
Ny. Dewi Ika / 32 tahun / 047980
S O A P
• Nyeri perut (-), BAK (+), BAB (+)
• Ku: lemah• Kes: compos mentis• TD: 90/60 mmHg• N: 88 x/menit• RR: 23 x/menit• Tax: 36,9oC• Kepala/leher : a/i/c/d : +/-/-/-• Tho: Cor: S1 S2 tunggal• Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen:
o Inspeksi: BSC (-), BO (-)o Auskultasi : peristaltik (+) o Perkusi : timpanio Palpasi : soepel
• Genitalia : fluksus (+) sedikit• Ekstremitas:
Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak terdapat edema pada keempat ekstremitas
P0010 dengan Carcinoma Cervix + Anemia
• Observasi TTV• Infus RL• Inj. Ceftazidime
3x1 gram i.v• Inj. Asam
Traneksamat 3x1 ampul i.v