⇒本市に責任技術者の登録がされていない場合は、先に責任技術者の登録から行う必要があります。

②申請者（法人は代表者）及び専属の責任技術者全員 ②申請者及び専属の責任技術者全員の経歴書

　の経歴書

③営業所の位置図、平面図及び内部・外部の写真 ③営業所の位置図、平面図及び内部・外部の写真

④工事用機械器具及び工事用資材等格納倉庫の内部 ④工事用機械器具及び工事用資材等格納倉庫の内部

　及び外部の写真 　及び外部の写真

⑤工事用機械及び器具の目録 ⑤工事用機械及び器具の目録

⑥専属の責任技術者名簿及び雇用関係を証する書類 ⑥専属の責任技術者名簿及び雇用関係を証する書類

※私設下水道工事店責任技術者証の写し ※私設下水道工事店責任技術者証の写し

⑦誓約書

・定款の写し、及び登記事項証明書(履歴事項 ・住民票（本籍の記載があるもの）の写し

　全部証明書等) 　⇒水道と同時申請の場合は上下で１部で可

　⇒水道と同時申請の場合は上下で１部で可 ・県内他市町村の工事店証の写し

・県内他市町村の工事店証の写し

神奈川県下で初めて指定を受ける場合、　日程調整後に現地確認を行います。

※下線が引かれた項目は指定の書式を使用してください。　

※申請から指定まで概ね２週間程度要します。

ことを横須賀市報にて公示する。

申　請

上下水道事業管理者

登録後、指定を行う。

登録手数料（10,000円）

指定下水道工事店証の交付

指定下水道工事店となった

指定下水道工事店申請フロー

（法人の場合） （個人の場合）

○専属として登録する『横須賀市私設下水道工事責任技術者』の有無を確認。

①指定下水道工事店新規（更新）申請書 ①指定下水道工事店新規（更新）申請書

（場所：８階給排水課）

（場所：８階給排水課）

ふりがな

ふりがな

電　　話

　　□　営業所の位置図、平面図及び内部・外部の写真

　　□　工事用機械器具及び工事用資材等格納倉庫の内部・外部の写真

　　□　工事用機械及び器具の目録

　　□　専属の責任技術者名簿及び雇用関係を証する書類

　　□　法人にあっては商業登記簿謄本（登記事項証明書等を含む）及び

　　　　 定款の写し

　　□　個人の場合は住民票（本籍の記載があるもの）の写し

　　□　誓約書（法人の代表者）　　　　　　　　

　　□　その他（　他市町村で登録している場合は、工事店証の写し）　　

※新規の場合のみ

申　請　区　分 　　　□ 新 規 指 定 □ 更 新 指 定

（注） 工事店番号は更新の場合のみ記入してください。

添 付 書 類

　　□　申請者（法人にあっては代表者）及び専属の責任技術者全員の経歴

　　　書

第１号様式（第１条、第12条関係）

指定下水道工事店　新　規　（更　新）　申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 　月　　　　日

　　(あて先）横須賀市上下水道事業管理者

工 事 店 番 号 第　　須　　　　　　　　　号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の住所及び氏名）

〒

申請者

住　　所

氏　　名

着 工 年 月 日

完 了 年 月日・　　　・

・　　　・

・　　　・

・　　　・

・　　　・

・　　　・

　　　　・　　　・

　　　　・　　　・

　　　　・　　　・

　　　　・　　　・

　　　　・　　　・

　　　　・　　　・

　　　　・　　　・

　　　　・　　　・

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　年 　　月　 　日

主　　な　　工　　事　　経　　歴

年　　月　～　　年　　月

氏　　　名

生年月日

年　　月　～　　年　　月

経　　歴　　書

年　　　か月（卒業・中退）

ふ 　り　が　な

学

歴

〒

在　　学　　期　　間学　　校　　名 学　　科　　名

年　　　か月（卒業・中退）

年　　　か月（卒業・中退）

年　　　か月（卒業・中退）

年　　月　～　　年　　月

住　　　所

ふ 　り　が　な

年　　　か月（卒業・中退）

勤　 務 　内　 容勤 　務 　先 　名 在 　職 　期　 間

年　　月　～　　年　　月

注　文　者 工　事　者 工　事　場　所 請 負 金 額

職

歴

年　　月　～　　年　　月

建物の延べ面積　　　　　　　　　㎡

位　置　図

　　　　　　　　　　　　線　　　　　　　駅下車　　バス・徒歩　　　　分

商　号（名　称）

氏　名（代表者）

平　面　図

（注）１　位置図は、最寄の駅から、主な目標を入れてわか りや す く記入す ること。

　　　２　平面図は、間口及び奥行きの寸法、机の配置状況等を記入す ること。

　　　３　営業所及び倉庫の写真は、外部及び内部の状況がわかるもので数枚を貼ること。

営業所の位置図・平面図及び写真

〒住　　　　 　所

商号又は名称

面　　積

様　　態

□ □所　　有 土地 　　 自己所有　　 借地 建物 □ □　　 自己所有　　 借家

面　　積

□ □ □ □所　　有 土地 　　 自己所有　　 借地 建物 　　 自己所有　　 借家

そ の 他

その他器具

そ の他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

写真機　　　　台　　　　路面復旧標示板　　　　枚

施工掲示板　　　　枚

排水設備用具

交通整理用具（ロー プ ・合図灯等）　　　　式

バリケー ド　　　　基　　　　回転灯　　　　基

カ ラー コー ン　　　　個　　　　照明灯　　　　基

運搬用車輌等

そ の他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

保 安 設 備

工事標示板　　　　基　　　　工事予告板　　　　基

警戒標識　　　　基　　　　保安灯　　　　基

ライトバン　　　　台　　　軽自動車　　　　台

乗用車　　　　台

トラッ ク　　　　台

事　 務　 所

机・椅子　　　　組　　　　複写機　　　　台　　　　製図台　　　　台

そ の他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

そ の他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

倉 庫

　削岩機　　　　　　台　　　　　カ ッ ター 　　　　　　台

　ランマ ー 　　　　　台　　　　測量器具　　　　　　式

延べ 　　　　　　　　　　　　　　　㎡

□ □ □　　　 事務所専用　　 店舗住宅　　 そ の他（　　　　　　　　）

事 務 用 品

延べ 　　　　　　　　　　　　　　　㎡

機 械 器 具

　排水管清掃用具　　　　台

ダ ンプ 　　　　台

工　事　用　機　械　・　器　具　の 　目　録

所　　　　 在

　〒

〒ふ り が な

ふ り が な

ふ り が な

電 話 番 号

□　　 　組合健康保険または政府管掌健康保険の被保険者証の写し　　　　（雇用関係を証明できない国民健康保険は不可）

□　　 　雇用保険被資格者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し□　　 　従業員全員の賃金台帳または源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し

〒

〒

〒

〒

　【添付書類】★　 　私設下水道工事店責任技術者証の写し★　 　雇用関係を証する書類で次のいずれかのもの

商　号　（名称）

〒

〒

〒

年　　　　月　　　　日

ふ 　り　が　な

住　　　　　所 登録番号

〒

ふ　り　が　な

氏　　　名 摘要

（　　　　　　）

氏　名（代表者）

専　属　の　責　任　技　術　者　名　簿　

申請者

住　　　　　　所

(あて先）横須賀市上下水道事業管理者

　

登 録 番 号

ふ り が な

ふ り が な

電話番号

ふ り が な

勤 務 先

写　　　真

第６号様式（第７条、第12条関係）

責 任 技 術 者 新 規 （ 更 新 ） 申 請 書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　 　( あて先 ） 横須賀市上下水道事業管理者

　　　　　　　－

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒

申　請　者

　　　　　（　　　　　）

　　　　 の大きさで無帽・無背景・半身のもの　）　　２枚

添　付　書　類

　　　　　　年　　月　　日撮　影

住　　所

貼　　　付

縦　30mm 氏　　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

横　25mm

　　□　写真　（ 最近３か月以内に撮影した縦30ミリメートル横25ミリメートル

申　請　区　分 　　　　　□　　新 規 登 録　　　　　　　　□　　更 新 登 録

　　□　　　　　　　　年度の試験に合格したことを証する書類の写し

　　□　　　　　　　　年度の更新講習会を受講したことを証する書類の写し

　※　 登録番号は更新の場合のみ記入してください

　　□　その他（ 内容： )

第２号様式（第１条第２項第７号関係）

誓 約 書

年 月 日

（あて先）横須賀市上下水道事業管理者

住 所

申請者 氏 名 印

法人にあっては、主たる事務所の

所在地、名称及び代表者の氏名

電 話

指定下水道工事店の新規指定及び継続指定の申請者及びその役員は、

指定下水道工事店条例施行規程第２条第４号アからカまでのいずれにも

該当しない者であることを誓約します。

- 1 -

下水道工事店の指定基準及び指定工事店申請添付書類等一覧表

横須賀市上下水道局技術部給排水課

指定下水道工事店条例（平成 12 年横須賀市条例第 45 号）第２条の規定（工事店の指定につい

て）及び指定下水道工事店条例施行規程（平成 16 年横須賀市上下水道企業管理規程第 16 号）

第２条の規定（指定下水道工事店の資格要件について）に基づく指定基準

項 目 基 準 細 目 添 付 書 類 等

１ 責任技術者 専属の責任技

術者が１人以上

いること

1 横須賀市に責任技術者

登録済の者で、横須賀

市へ専属させることがで

きる常勤の責任技術者

が 1人以上いること

１ 横須賀市私設下水道工事

責任技術者証の写し

２ 専属の責任技術者名簿

(交付した申請書類一式の中

にあります)

３ 専属の責任技術者全員の

経歴書(交付した申請書類

一式の中にあります)

２ 専属の責任技術者を雇

用している場合は、その

証拠書類

１ 社会保険の保険金の負担

状況の証明書類

＊健康保険組合又は政府管

掌健康保険の被保険者証

の写し（但し、雇用関係が

証明できない国民健康保

険は除く）

２ 労働保険の保険金の負担

状況の証明書類

＊雇用保険被保険者資格取

得等確認通知書および保

険料領収書の写し

３ 給与支給状況又は所得税

源泉徴収状況の証明書類

＊賃金台帳の写し又は源泉

徴収簿及び所得税納付領

収書の写し

- 2 -

１ 責任技術者 専属の責任技

術者が１人以上

いること

２ 専属の責任技術者を雇

用している場合は、その

証拠書類

上記１～３までの項目の証明

書類いずれか一つを添付す

る

２ 設 備 及

び 器 材

私設下水道工

事施工に必要

な設備や器材

があること

１ 工事用機械・器具の目

録に掲げる機械器具、

その他器具を所有して

その置き場があり、敷地

周辺等に第三者がむや

みに立ち入りができな

いようになっていること

１ 工事用機械・器具の目録

（交付した申請書類一式の

中にあります）

２ 写真（置き場が建物の場合

は、建物の外観及び内部と

する）

２ 配管用材料、便器等

の保管に適した置き

場があり敷地周辺等

に第三者がむやみに

立ち入りができない

ようになっているこ

と

１ 写真（置き場が建物の

場合は、建物の外観及び

内部とする）

３ 店 舗 神奈川県内に

営業所（事務

所・店舗等）が

１か所以上あ

ること

１ 店舗は営業に適した事

務所であること

１ 営業所の位置図・平面図

（交付した申請書類一式の

中にあります）

２ 工事用機械・器具の目録

（交付した申請書類一式の

中にあります）

３ 写真（建物の外観及び内

部とする）

３ 店 舗 神奈川県内に

営業所（事務

所・店舗等）が

１か所以上あ

ること

２ 店舗には電話、机、

椅子等の設備を備え

ていること

１ 写真（建物の内部）

４ 信 用 １ 所在等の確

認ができること

１ 個人の場合 １ 経歴書（交付した申請

書類一式の中にありま

す）

２ 日本国籍を有しない者

- 3 -

４ 信 用 は外国人登録法（昭和 27年法律第 125 号）第４条の３第２項に規定する登

録原票記載事項証明書

３ 住民票（本籍地の記載

のあるもの）

２ 法人の場合 １ 商業登記簿謄本又は登

記事項証明書

２ 定款の写し

３ 代表者の経歴書（交付

した申請書類一式の中に

あります）

４ 日本国籍を有しない者

は外国人登録法（昭和 27年法律第 125 号）第４条の３第 2 項に規定する登録原票記載事項証明書

２ 欠格事項

（細目に示す

事項）に該当し

ないこと

１ 心身の故障により

給水装置工事の事業

を適正に行うことが

できないもの

誓約書＝代表者及び代表

者以外の役員全員が欠格

事項に該当しないことの

誓約

２ 工事店の指定の取

消しをされた日から２

年を経過していない

１ 個人の場合

本人が該当しないこと

２ 法人の場合

代表者及び役員全員が

該当しないこと

３ 責任技術者の登録

の取消しをされた日か

ら２年を経過していな

い

１ 個人の場合

本人が該当しないこと

２ 法人の場合

代表者及び役員全員が

該当しないこと

- 4 -

私設下水道工事責任技術者の登録基準及び責任技術者登録申請添付書類等一覧表

指定下水道工事店条例（平成12年横須賀市条例第45号）第９条の規定（責任技術者の登録につ

いて）及び指定下水道工事店条例施行規程（平成 16 年横須賀市上下水道企業管理規程第 16

号）第８条の規定（責任技術者の資格要件について）に基づく登録基準

項 目 基 準 細 目 添 付 書 類 等

１ 登 録 １ 責任技術

者試験の合

格者

社団法人日本下水道協

会神奈川県支部が行う下

水道排水設備工事責任

技術者試験の合格者で５

年間の有効期間が失効し

ていないもの

１ 社団法人日本下水道協会

神奈川県支部長が発行交

付する合格証の写し

２ 写真（最近３か月以内に撮

影した縦 30 ㎜横 25 ㎜の大き

さで無背景、無帽、上半身の

もの）２枚

1枚は申請書の所定の位置に

貼付し、残り１枚は申請書類

等に添付のこと

２ 責任技術

者更新講習

の修了者

社団法人日本下水道協

会神奈川県支部が行う下

水道排水設備工事責任

技術者更新講習の修了者

で５年間の有効期間が失

効していないもの

１ 社団法人日本下水道協会

神奈川県支部長が発行交

付する修了証の写し

２ 写真（最近３か月以内に撮

影した縦30㎜横25㎜の大

きさで無背景、無帽上半身

のもの）２枚

1 枚は申請書の所定の位

置に貼付し、残り１枚は申

請書類等に添付のこと

３ 管理者が

適当と認めた

者

横須賀市の技術吏員とし

て下水道工事の設計又は

工事に引き続き５年以上

の経験があり、管理者が

適当であると認めた

１ 横須賀市上下水道事業管

理者が発行交付する経歴証

明書

２ 写真（最近３か月以内に撮

影した縦 30 ㎜横 25 ㎜の大き

さで無背景、無帽上半身のも

の）２枚

1枚は申請書の所定の位置に

貼付し、残り１枚は申請書類

等に添付のこと

ふりがな

ふりがな

電　　話

　　□　営業所の位置図、平面図及び内部・外部の写真

　　□　工事用機械器具及び工事用資材等格納倉庫の内部・外部の写真

　　□　工事用機械及び器具の目録

　　□　専属の責任技術者名簿及び雇用関係を証する書類

　　□　法人にあっては商業登記簿謄本（登記事項証明書等を含む）及び

　　　　 定款の写し

　　□　個人の場合は住民票（本籍の記載があるもの）の写し

　　□　誓約書（法人の代表者）　　　　　　　　

　　□　その他（　他市町村で登録している場合は、工事店証の写し）　　

※新規の場合のみ

第１号様式（第１条、第12条関係）

指定下水道工事店　新　規　（更　新）　申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　　日

　　(あて先）横須賀市上下水道事業管理者

工 事 店 番 号 第　　須　　　　　　　　　号

〒○○○-○○○○

申請者

よこすかし○○ちょう

住　　所 横須賀市○○町○

　　　　　　○○

氏　　名　　　　　　　　　　株式会社 ○○ 　　　　　　　　　　代表取締役 ○○　○○

○○○-○○○○-○○○○

（注） 工事店番号は更新の場合のみ記入してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の住所及び氏名）

申　請　区　分 　　　 新 規 指 定 □ 更 新 指 定

添 付 書 類

　　□　申請者（法人にあっては代表者）及び専属の責任技術者全員の経歴

　　　書

日付は提出時に記入

していただきます。

代表

者印

ふりがなを忘れず

にお願いします。

新規の場合は不要

どちらかにチェック

お願いします。

見本

添付書類にチェック

お願いします。

○ ○株式会社 施工管理 H5年 4月　～ 年　 月

年 月　～　　年 月

年　　　か月（卒業・中退）

職

歴

勤 　務 　先 　名 勤　 務 　内　 容 在 　職 　期　 間

○ ○有限会社 設計積算 S60年 4月　～ H5年 3月

学

歴

学　　校　　名 学　　科　　名 在　　学　　期　　間

○ ○ 高等学校 普通科

年　　　か月（卒業・中退）

年　　　か月（卒業・中退）

3年　　　か月（卒業・中退）

年　　　か月（卒業・中退）

ふ 　り　が　な 　　　　　　　　　　　　　　　 よこすか　たろう

氏　　　名 　　　　　　　　　　　　　　横須賀　太郎

生年月日 ○ ○ ○ ○昭和 年 月 日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　年 　　月　 　日

経　　歴　　書

ふ　り　が　な 〒○ ○ ○ - ○ ○ ○ ○ ○ ○　　 よこすかし ち ょう住　　　所 ○ ○ ○　　　　　　　　　　　　　　横須賀市 町

見本 ふ りがなを忘れずにお願いします。

会社ではなく個人の住所

日付は提出時に記入

していただきます。

着 工 年 月 日

完 了 年 月日

H27 ・　4 ・　1H27 ・　7 ・　31H27 ・　5 ・　1H27 ・　9 ・　30

・　　　・

・　　　・

　　　　・　　　・

　　　　・　　　・

　　　　・　　　・

　　　　・　　　・

　　　　・　　　・

　　　　・　　　・

　　　　・　　　・・　　　・

○ ○ ○ ○ ○ ○設備 株 株( ) ( ) 横浜市 区 1,000,000

○ ○ ○ ○ ○ ○株( ) 工業 株( ) 横須賀市 町 500,000

年　　月　～　　年　　月

年　　月　～　　年　　月

主　　な　　工　　事　　経　　歴

注　文　者 工　事　者 工　事　場　所 請 負 金 額

年 月 年 月歴

〒○ ○ ○ - ○ ○ ○ ○営業所の位置図・平面図及び写真

住　　　　 　所 ○ ○ ○　　　　　　　　　　　　横須賀市 町商 号（名　称） 　　　　　　　　　　　　株式 ○ ○会社

氏　名（代表者） 代表取締役 ○ ○ ○ ○

位 置 図

○ ○ 線 ○ ○ 駅下車 バス・徒歩　　10分

住宅地図の流用も可

見本

（注）１ 位置図は、最寄の駅から、主な目標を入れてわか りや す く記入す ること。

２ 平面図は、間口及び奥行きの寸法、机の配置状況等を記入すること。

３ 営業所及び倉庫の写真は、外部及び内部の状況がわかるもので数枚を貼ること。

建物の延べ面積 ○ ○ ㎡平 面 図

建築図面の流用も可

商号又は名称

面　　積

様 態

所　　有 土地 自己所有　　□ 借地 建物 □ 自己所有　　 借家

面　　積

所　　有 土地 □ 自己所有 借地 建物 □ 自己所有 借家倉 庫

延べ ○ ○ ㎡

機 械 器 具

排水設備用具

(例) 削岩機 2台 カッ ター 1台

ランマ ー 1台 測量器具 1式

排水管清掃用具 1台

そ の他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(例) トラッ ク 2台

事　 務　 所

延べ ○ ○ ㎡事務所専用 □ 店舗住宅 □ そ の他（　　　　　　　　）

事 務 用 品

(例) 机・椅子 10組 複写機 3台 製図台 1台

その他（　パソコン 5台　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

工　事　用　機　械　・　器　具　の 　目　録

○ ○　　　　　　　　　　　　　株式会社

所　　　　 在

　〒○ ○ ○ - ○ ○ ○ ○

○ ○ ○　　　　　　　　　　　　　横須賀市 町

見本

忘れずにチェッ ク

お願いします。

交通整理用具（ロー プ ・合図灯等）　　　2式

そ の他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

そ の 他

例( )　写真機　　　5台　　　　路面復旧標示板　　　5枚

施工掲示板 5枚

そ の他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

そ の他器具

保 安 設 備

例( )　工事標示板 5基　　　　工事予告板　　　5基

警戒標識 5基　　　　保安灯　　　5基

バリケー ド 10基　　　　回転灯　　　2基

カ ラー コー ン 10個　　　　照明灯　　　2基

運搬用車輌等ダ ンプ 1台

ライトバン 1台　　　軽自動車　　　2台

乗用車　　　　台

○ ○ ○ - ○ ○ ○ ○〒ふ り が な

ふ り が な

ふ り が な

電 話 番 号

〒

横須賀よこすか

太郎たろう

横須賀市○ ○よこすか し○ ○ 町

ちょう

○○ ○ - ○ ○ ○

商 号　（名称） ○ ○株式会社　 　　　　　　　○ ○だ いひ ょうとりしまりや く　

氏　名（代表者） ○ ○ ○ ○代表取締役○ ○ ○ - ○ ○ ○ ○ - ○ ○ ○ ○

ふ 　り　が　な

氏　　　名ふ 　り　が　な

住　　　　　所 登録番号 摘要

年　　　　月　　　　日

専　属　の　責　任　技　術　者　名　簿　

(あて先）横須賀市上下水道事業管理者

申請者

○ ○よこす かし ち ょう

住　　　　　　所 ○ ○ ○横須賀市 町○ ○かぶ しきがいしゃ 　

ふ りがなを忘れず

にお願いします。

ふ りがなを忘れず

にお願いします。

代表

者印

新規の場合は不要

見本

〒○ ○ ○ ‐○ ○ ○ ○

日付は提出時に記入

していただきます。

□　　 　組合健康保険または政府管掌健康保険の被保険者証の写し　　　　（雇用関係を証明できない国民健康保険は不可）

□　　 　雇用保険被資格者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し□　　 　従業員全員の賃金台帳または源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し

★　 　雇用関係を証する書類で次のいずれかのもの

〒

　【添付書類】★　 　私設下水道工事店責任技術者証の写し

〒

〒

〒

〒

〒

　

登 録 番 号

ふ り が な

ふ り が な

電話番号

ふ り が な

勤 務 先

第６号様式（第７条、第12条関係）

責 任 技 術 者 新 規 （ 更 新 ） 申 請 書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　 　( あて先 ） 横須賀市上下水道事業管理者

　　　　　　　－

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒

写　　　真

申　請　者

よこすかし○○ちょう

住　　所 横須賀市○○町○

貼　　　付 げすい　たろう

縦　30mm 氏　　名

　　　　 の大きさで無帽・無背景・半身のもの　）　　２枚

　　□　その他（ 内容： )

　　　　　　　　　　下水　太郎

横　25mm　　　　○○○-○○○○-○○○○

かぶしきがいしゃ　○○

　　　　　　年　　月　　日撮　影 株式会社　　　○○

　※　 登録番号は更新の場合のみ記入してください

申　請　区　分 　　　　　☑　　新 規 登 録　　　　　　　　□　　更 新 登 録

添　付　書　類

　　□　　　　　　　　年度の試験に合格したことを証する書類の写し

　　□　　　　　　　　年度の更新講習会を受講したことを証する書類の写し

　　□　写真　（ 最近３か月以内に撮影した縦30ミリメートル横25ミリメートル

２枚のうち１枚は貼り付けてください。

新規の場合は不要

提出から前３月以内の年月日を記入どちらかにチェック

お願いします。

どちらか１枚

最新のもの

日付は提出時に記入

していただきます。

第２号様式（第１条第２項第７号関係）

誓 約 書

年 月 日

（あて先）横須賀市上下水道事業管理者

住 所 横須賀市○○町○

株式会社○○

申請者 氏 名 代表取締役○○ ㊞

法人にあっては、主たる事務所の

所在地、名称及び代表者の氏名

電 話 ○○○-○○○○-○○○○

指定下水道工事店の新規指定及び継続指定の申請者及びその役員は、

指定下水道工事店条例施行規程第２条第４号アからカまでのいずれにも

該当しない者であることを誓約します。

日 付 は 提 出 時 に 記 入 し て

いただ きま す。

代 表者 印