SSK TEPECIK HAST DERG 1992; 2 (2): 117-22

OTONOMİK DiSFONKSiYON

AUTONOMIC DYSFUNCTION

SUMMARY

117

Serdar KE§KEN Yaşar ZORLU

The tenn autonomic dysfunctılon (or autonomic failure) indudes disorders of the autono-. mic ne:rvous system that appear in the progression of some diseases and causing in various conditions.

Diagnosis has been delayed :frequently because of the unknown mechanisms between di~ nical symptoms andpathophysiology.

In this paper the causes and procedures of autonomic nervous system dysfunction are re­viewedo

(Key Words: Autonoınic failure)

ÖZET Otonomik disfonksiyon ya da otonomik yetmezlik kavramları, otonam sinir sisteminin

çeqitli nedenlede ve bazı hastalıkların seyrinde ortaya çıkan bozukluklarını tanımlar. Semptomların çe~itliliği ve otonom sinir sistemi fizyopatolojisinin yeterince bilinmemesi

sıklıkla tanıda gecikmelere neden olur. Bu yazıda otonomik disfonksiyon nedenleri ve tanı yöntemleri kısaca gözden geçirilmi::ıtir. (Anahtar Sözcükler: Otonom yetmezlik)

Nöroloji Kliniği SSK Tepecik Hastımesi 35.120-iZMiR (Uz. Dr. Y Zorlu Şe! Yard., Uz. Dr. S Kesken)

Yazişma : Uz. Dr. S. Kesken

J SSK TEPECiK HOSP TURf<EY 1992 VoL 2 No. 2

Otonom sınır sistemi, sinir sisteminin önemli bir bölümüdik önemi ve çe~itliliği nedeniyle sistemi hastalıkları ile uğraşan Nörologlan ve vise­ral bozukluklar nedeniyle de İç Hastalıkları Hekimlerini yakından ilgilendirir. Bu sistem, kompleks santral bağlantılan ve yaygın pe­riferik dağılımı ile canlılığımızm devamı-nı, sürekli değişen iç ve dış çevre koşullarına uyumumuzu sağlar Otonomik dis­

ya da otonomik yetmezlik, otono­mi sinir sisteminin çe~itli nedenlerle ve bazı hastalıkların seyrinde ortaya bozuk­luklarını tanımlar (Tablo:2) (3). Ancak pra­tikte otonom sinir sistemi üzerinde yeterince durulmadığı da bir gerçektir.

Sinir sisteminin bu önemli bölümü ile il­gili çalı~malar, Galen'e (M.S.2. yüzyıl) kadar uzanır. Günümüze dek bir çok ara~tırıcı; sis­temin anatomisi, ve işlevleri konu-sunda sayıda bilgiler sunmuşlardır Auerbach ve Meissner Henle (1868), Bouchardat ve (1885), Gaskell otonomik değinen

ilk ara~tırmacılardır. Daha sonra Bradburg ve Eggleston (1925) ral) hi-potansiyon tanımını ortaya (5). Rundles ve Lamb (1960); sava~ pilot­lannda ve uzay yolculukları sırasında astro­

yerçekimsizlik nedeniyle gelişen

kardiovasküler yönelik ara~tır­maları sırasında otonomik yetme~lik kavra­mını sıkça

Bu inceleme yazısında, otorıomik dis-ili~kin klinik ve neden-

lere yönelik sınıflama ile test yöntemleri, kısaca tedavi gözden geçirile­cektir.

KLİNİK VE SINIFLAMA

Otonomik disfonksiyonun neden çe~itli yakınmalar, hastaların sürekli hekim­lere başvurmasına ve hekim neden olmaktadır. ler otorıomik ortaya çıkan

bağlı;

118

dü~me atakları, çarpıntı gibi yakın­malarla maktadır. İnsanda alt eks­tremitelerde, periferde ve visserlerde kanın

engelleyen etkin bir kan.iiovas­küler refleks kontrol mevcuttur. Bu meka­nizma her türlü iç ve etkiye karşı hızla

verecek durumda olmalıdır. Otonomik bu bozu-

de sunulmu~-tur.

TABLO 1: Otonomik Disfonksiyon Yakınma ve Bulgulan

1. Postural: Başdönmesi, göz kararması, dengesizlik, düşme atakları, çarpıntı, uçlarda soğukluk. 2. Sekretuar: Dış sekresyon, salivasyon ve terleme bo­zuklukları; ağız kuruluğu, hipersalivasyon, göz kuruması, terleme artışı veya azalması, se­bore. 3. Gastrointestinal: Yutma güçlüğü, aerofaji, karında gerginlik hissi, hazımsızlık, konstipasyon, kronik diyare ve gece diyareleri. 4. Ürogenital: Miksiyon güçlüğü, idrar kaçırma, empotans (ereksiyon ve/veya ejakülasyon bozukluğu).

sınıflanıalar

Ancak günümüzde

kronik azotemi, kronik

periferik ve santral etkilenme terne­sınıflaması kullanılmaktadır

SSK TEPECIK HAST DERG 1992 Vol. 2 ~~o. 2

TABLO 2: Otonomik Disfonksiyonu n Sınıflaması (Mc Leod, ·ı987)

--~---------------

1. SANTRAL

A. Prcı;gressif otonomik yetmezlik a. ldiopatik postural hipotansiyon b. Parkinsonien progressif otonomil<

yetrnezlik c. Shy-Drager Sendromunda progressif

otonomik yetmezlik B. P;:ırkinson Hastalığı C. Medulla spinalis lezyonları D. Wernicke ansefalopatisi E. Diğerleri: Serebrovasküler hastalıklar,

multipl skleroz, tabes dorsalis, beyin sapı tümörleri.

2. PERIFERif<

A. Saf otonomik nöropati: (Akut ve subal<ut) Pandisotonomi, kolinerjik disotonorni, botulismus.

B. Periferik nöropati ile biriH<te otonomik nöropati. (Mikst nöropati) a. Çarpıcı otonomik disfonksiyon: Diabetes

mellitus, amiloidoz, akut enflamatuar nöropati, akut internıittan porfiri, Riley­Day Sendromu.

b.llırrılı otonorrıik disfonksiyon: Alkolik nöro­pati, toksik nöropati, vit. B-12 yetmezliği, sistemik lupus eritematosus mikst bağ do­kusu hastalığı, kronik enflamatuar nöropati, Fabıy Hastalığı.

T ft.BLO 3: Otononıik Disfonksiyon Testleri

·ı. Kardiovasküler 2. Farmakolojik 3. Terleme ve ısı regulasyonu 4. Dış salgı bezleri 5. Gastrointestinal 6. Ürogenital 7. Elektrofizyolojik (deri potansiyelleri)

ANATOMOPATOtOJİ Otonom yetmezlikte, otonom sinir siste­

minin santral ve periferik bölümlerinde his­topatolojik, dejenerati( nörokirnyasal (nöro­transmittör) deği~iklikler bilinmek­tedir (2,13)4)5/16).

119

Santrol otonomik kontrolde, hipotalamus önemli bir role sahiptir. Afferent ve efferent bağlantılan He; kranial sinir çekirdekleri, limbik sisten' ve diğer bazal çekirdeklerle

· ili~kilidir. Ayrıca korteksele parasempatik ve sempatik i~levlerde rol alan özel alanların varlığı da bilinmektedir (2)2/17/18). Santral nedenli otononılk disfonksiyon, klinikte sıklıkla Parkinson Hastalığında gözlenir (Tablo:2) (6). Parkinson Hastalığında ve Shy-Drager Sendromunda (Serebral mul­tisistem atrofi) post-mortem incelemelerde; hip•otalamusta, kranial sinir çekirdeklerinde ve bazal gaglionlarda nöronal kayıplara, hücrelerde hyalinize Levy cisimciklerine rastlanır (3, 6, 19,20).

Periferik otonomik sistem, fonksiyonel ve anatomik olarak; parasempatik ve sem­patik bölümlerden olu~rnaktadır. Parasem­patikler; 3,7,9 ve 10. kranial siniderin otono­mik lifleri ile medulla spinalisin 2, 3 ve 4. loınber segmentlerinden çıkan periferik si­nirlerin otonomik liflerinden olu~maktadır. Sempatikler ise; medulla spinalisin servikal 8 ile lomber 3 arasındaki segmentlerinden çıkan periferik sinirlerin otonomik lif­lerinden olu~maktadır. Her iki sistemin, çes,itli effektör organlarda çok çe~itli ve bir­birine zıt is,levleri vardır (2, 3, 21); Sern.patik sistem, organizmanın aktivasyonu sırasında oluşan iç ve dı~ kofiullarla uğraş verirken enerji sarfeder ve Parasempatikler bu sırada devreye girer ve organizmamn dinlenmesini eneıii toplamasım sağlarlar. Parasempatik ve sempatik lifler ~~i~itli klinik durumlardan etkilenirler (Tablo : 2) (13,15). Diabetes mellitusta, toksik ve nutrisyonel nöropatilerde, amiloicloz ve kronik alko­lizme bağlı nöropatilerin seyrinde hastalık süresi ile artan oranlarda; myelinli liflerde aksonal yıkım, vakuolizasyon ve sekestras­yonlara rastlanır (15,22). Prevertebral sem­patik ganglionlarda denciritlerde ~is,me, me­zenterik sinirler ve visseral pleksuslarda preganglionik parasempatik liflerde dejene­rasyon bulgulan sık görülmektedir (10, 13, 15).

J SSK TEPECIK HOSP TURKEY 1992 Vol. 2 No. 2

OTONOM FONKSIYON TESTLERİ

Otonom sistemi değerlendirmede kul­lanılan çok sayıda yöntem bulunmaktadır. Bunların bir bölümü kullanım ve uygulama güçltikleri nedeniyle terk edilmi~tir. Halen uygulama alanı bulan otonomik dis­fonksiyon tanı yöntemleri güvenilir sonuç vermektedir. Ancak ilgili kliniklerin birlikte

da gerektirecektir. Seçilmi~,

güvenli test yöntemleri dört grubta lanabilir 12, 28).

1. Ka.rdiovaskiiler testler

- İstirahat nabzı: Hastanın 15 dakika yatak istirahati sonucu EKG trasesinde sayılan kardiak vuru sayısı dakikada 100 ve üstünde ise parasempatik tutulu~u des­tekler.

-Derin solunum testi: 1 dakikada 6 derin solunum sonrası hastanın EKG trasesinde en uzun ve en kısa R-R aralığı Iki aralık arasında kalb atım hızı 10 vuru/dak. dan küçük ise parasempatik tutulu~u des­tekler.

kalb hızı yanıtı:

İstirahat iken ayağa kaldırılan has­tada EKG trasesinde 30 ile 15. vurunun R-R aralıklarının milisaniye (mS) cinsinden bir-birine oranı ve bundan küçükse sem-patik destekler.

- Valsalva oranı: Hastaya basitçe Val­salva manevrası yaptınlırken EKG tra­sesinde 15 saniye içinde geçen en uzun ve en kısa R-R aralıklarının milisaniye (mS) cin­sinden birbirine oranı ve bundan küçükse parasempatik tutulu~u destekler.

- Postural hipotansiyon aranması: Tam istirahaUe ve ayağa kaldırıldıktan 1 dakika sonra ölçülen sistolik arteriel basınç farkı 30 mmHg ve daha fazla dü~me eğliminde ise sempatik tutulu~u destekler.

2. Pupil reaksiyon testleri - Pilokarpin testi: 0/rı0)6 lık pilokarpin

hidroklorid solusyonu, normal oda ı~ığmda pupil çapları ölçülüp kaydedildikten sonra her iki göze damlatılır. 30, 45 ve 60. da­kikalarda pupil çapları tekrar ölçülür. Nor­malde beklenen myozis geli~mezse pa-

120

rasempatik tutulu~u destekler (12, 28).

3. LıkrimaJ sekresyon testi Testi): Her iki göz konjunktiva kesesine özel test kağıtlan yerle~tirilir. 5 dakikalık basal gözya~ı salgısı üzerinde 5 mm den az ilerledi ise paresempatik defekt sözkonusudur (23, 25).

4. Deri potansiyel kayıtlaması: Avuç ve el sırtı ile tabant ve sırtına uy­gulanan yüzeyel elektrodlar EMG cihazına bağlanır. Uyarıcı bipolar eletrod ile üst aks­tremitede median, alt ekstremitede peroneal sinirler 0,2 mS süreli 40 mA gücünde elekt-rik ~ok ile deri potansiyelleri dedilir. latans (S) ve amplihid değerleri, normal değerlerle kaqıla~tırıldığında latans uza­ması, dü~mesi sempatik tutulu~ le­hine değerlendirilir (26, 27).

Uteratürde de grub

alan diğer test yöntemleri altında tablo halinde to-

par lanılma ya çah~ılmı~tır (Tablo: 3) 12, 28).

YORUM

Otonam sinir sisteminin yolojisi ve farmakolojisi

bilinmemekteydi. Tıp

moleküler nörobiyolojide nilikler bu konuda bir açıklığa kavu~turmu~tur.

fiz-zamana kadar

ve

çoğunlukla üzerinde farmakolojik testler ve stimülasyon yöntemleri kullanılmaktadır (1, 13, 14). Santral otonom yapılarla, santral

defektierin ili~kisi derinlemesine araştırılmaktad ır. Özellikle inferi or oliver nukleusta, dentat nukleusta ve gama amino butirik asit nukleuslarda nöro-ileticilerde azalma olduğu bi-linmektedir. Bu gibi yapılarda hücre

ile paralel oranda glutamat ve as-

SSK TEPECIK HAST DERG i 992 Vol. 2 No. 2

partat düzeyinde de azalma olduğu bil­dirilmektedir. Ayrıca bazı önemli iletim bi­le~kelerinde de norepinefrin düzeylerinde kayıplar gözlenmektedir (15, 17, 21).

Son arashrmalarda; kardiovasküler ve solunumsal, i::ılevlerin pontin parabrakial nukleusta (PPN) ve nukleus traktus so­Htariusta (NTS) olu~tuğu ve buralardan da rostroventrolateral medullaya (RVLM) pro­jekte olduğu gösterilmi~tir. Bu iki yapının baroreseptor ve kemoreseptor refleksierin merkezi olduğu bilinmektedir (8, 29,30).

Bir çok sistemik ve nörolojik hastahğın seyrine e~lik eden otonomik disfonksiyon, santral nedenle en çok Parkinson Has­talığında kar~ımıza çıkmaktadır. Bunun yanısıra daha çok postural hipotansiyonla seyreden ilerleyici idiopatik otonoırıik yet­mezlik tablosunu da gözardı etmemek ge­rekmektedir (19, 20,31, 32, 33).

Periferik nedenli otononlik disfonksiyon ise çoğunlukla Diabetes Mellitusa e~lik eder (10, 11, 31). Alkolik ve toksik nöropatiler, amiloidoz, akut ve kronik enflamatuar pro­çesler, bazı bağ dokusu hastal1klan ve sis­temik lupus eri ternatosus ile porfiride de pe­riferik etkilenme sonucunda Otonomik dis­fonksiyon ortaya çıkabilıı.>ektedir (Tablo: 2).

Klinisyene, primer hastalık tablosu ile il­gisizmi~ gibi görünen bazı yakınmaların

erken çözümünde, seçilmi~ test yöntemle­rinin uygulanması soruna yardımcı ola-

kanaatindeyiz. ligili kliniklerin yakın i~birliği ile söz konusu testler kolaylıkla uy­gulanarak, faydalı sonuçlar elde edilebilir.

TEDA Vİ YAKlLAŞIMLARI

Ortastatik hipotansiyoncia fludrokorti­zon'un günde 0,1 mg ile ba~layan ve yava~ yava~ artırılan doziannın faydalı olduğu ifade edilmektedir. Efedrin ve fenilefrin hid­roklorid gibi sempatomimetik droglann da kullanıldığı, yanısıra dihidroergotamin'in de venöz damar yatağında vazokonstriktör et­kili olduğu bildirilmektedir. Monoami­nooksidaz inhibitörleri ile kom­bine kullanılmasının özellikle postural hi-

121

potansiyona etkili olduğu saptanmı~tır. Santral iletimde sempatik aktiviteyi blo­

ke eden klonidin, periferik alfa-2 agonist et­kisi ile primer venokonstriksiyona yol aça­rak yine bazı hastalarda yararlı olmaktadır (12, 28, 33)~

Prostaglandin inhibitörlerinden indom.a­tazin; fludrokortizon ile kombine halde kul­lanılmaktadır. Pnopranolol, metaklopramid, kafein, pindolot prenalterol gibi bazı cirog­lardan da çe~itli etkileri nedeniyle fayda­lamldığı bildirilmektedir.

Domperidon. ise vagal ve splanknik pa­rasempatik bloker etkisinden yararlamlarak kusma, gastrik regürjitasyon ve özofagus atanilerinde kullamlmaktadır (7).

Tedavide yararlı olduğu söylenen ilaç­ların çoğu ülkemizde çe~itli isimlerle piya­sada bulunmaktadır. Klinisyen, asıl hastalık olgusuna yönelik tedavi yanında; bu ilaçla­rm da faydalı. etkilerinden yararlanarak iyi sonuç alabilir.

KAYNAKLAR 1. Appenzeller O. The Autonomic Nerııous

System. 3- Amsterdam, Elsevier: 1982; 524 2.Clark GR. (Çev. Zile/iT.) Manterand gatz's es~

sentials of elinical neuroaııatomy and ne­urophysiology. Ankara. Hacettepe Üııiv Yay.1979; 123-37.

3. Mc. [.eod JG, Tuck RR. Disorders cif the au­tonomic nerjoııs system, Part t Pathophysiology and . elinical features. Ann New·olc 1987; 21:.419-30.

4. White JC, Smithwick RH The Autonomic Nervous System. New York. 1948; 469.

5. Bradbury 5, Eggleston C. Postural hypol"ension: areport of t/ıree cases. Am J fiearL 1925; 1: 73-86.

6. Qrskmı L. Aufonomicfımction in Parkinsonian patients relaı'es to dumhoıı of disease. Neurology. 1987; 37: 1173-8.

7. Destee A. Orthosfatic hypotension due to di­abeı'ic autoııoırzic neuropatlıy? Treahnent witlı dom­peridone. Ardı Neıırol. 1987; 44: 11-2.

8. Guilleminault C, van den Hoed J, Mitler MM. Diabetic autonomic dysflmclioıı, blood pressııre and sleep. Ann Neurol. 1985; 18: 670-5.

9. Caird FI, Aııdrews GD, Keııııedy RD. Effect of postu re on blood pressııı·e iıı the elderly. Br Heart J. 1973; 35: 527-30.

J SSK TEPECIK HOSP TURKEY i 992 Vol. 2 No. 2

10. Jcyarnjnh R. Autononıictimction tests in non­insu/in rlependenf (Typc 2) eliabctic patienfs and np­parently lıealtlıy <'olzmteers. Clıron j Diseaseo 1986; 39:479-84,

11. Krönert K. Reduccd intmindiı,idualmrin/Jilitı; o( rcpeated cardiomscular ref1ex tests: an additional marker ofautollomic neımıpatlıy in insulin depcndent (Type 1) elialıefes mellitus. Acta Dialıetol. 1986; 23: 279-89.

12. Bmmister R. A T~'l':tbook Clinical Di-sorders of the Autonomic Nervous Ox-ford. O:xford University Press. 1983: 666.

13. Ctııı'eJI T, Tlmısiz'oulou Cb Cerebromscular nen'cs in old mts slmıl' reduced accunwlotion of 5-lıydroxytryptamine an lose Brain Res. 1990; 513:237-43.

14. DJ. Clinical aspecfs ofprimary and se-condary autonomicfailure. Neurol 1991; 4:539-44

15. Yaglıaski S, Sinıa FAA. Diabetic neuropatlıy İli BB mf. U/tmstmctuml and changes 111 nerues. Diabetes. 1986; 35: 733-43.

CB. Euidcnce a cholinergic projection pedımwlopontine tegmcııtalnuc/cus to the rostralz'eııtrolateml medu/la in the mt. Brain Res. 1990; 517: .19-25.

17. Polinsky JR. Pharmaco/ogy of the llllfonomic nenıous system in man. Neıırol Neurosurg. 1991; 4: 533-8.

lS. Ta/man WT. Cardiovascu/ar rcgulntionand /e-sions of tlıe central nerwus Ann NeuroL 1985; 18: 1-12.

19. Appenzeller O, Goss JE. Autonomic Parkinson 's Syndrome .. Arch N euro lo 1974;

20. Goetz CG, Lutge W, Tamıer MC. Autonomic dysfımction in Parkinson' disease. 36:73-5.

21. Seıınrd JM. Decreased higlı affinity state in platelet a -2 adrenoceptors from dialıcfic patienfs with orthostatic hypofension. J Clin Eııdocrinol

Metab. 1990; 71: 311-7.

122

22. Rydcr R, Kennedy 1·1.1, Neıl'rick Pg, Wilson 1-/.M, Ward JD, CA. Autonomic denermı'ion

dinlıctic ncuropathic .f(ıot u/-1990; 7: 726-30.

D, Çolako,~lu Z, Y aycıo,~lu Nörolojik Bilimler Dergisi.

24. Loı1'ensfei11 O. Miosis in Argly/1-/Zobertson and relnted pupillnry disorders. Arclı

talmol. 1986; 55: 356-70. 25. Hanson ], Fikenfsclıcr R, Roseburg B. Sclıir­

mcr's test oflacrimm'ion, ifs elinical importancc. Are/ı Otolaryngol, 1985; 101:293-5.

26. Ertekin C, Ertekın N, Mutlu S, Alm1ş S, A Skin potentials (SP) recorded the ext-

rcmities and genital in normal and impolcnt Acta Neurol Scaıui. 1987; 76: 28-36.

27. Knczewic W, Bajda S. Pcriplıerçil nutononıic

potentinl. J Neurol 25: 126-33.

28 . . Mc Lcod JG, Tuck !<.!<. Visorders of the au-tonomic nerı'ous Part 2, . and tre-atment. Anıı NeuroL 1987; 22:

29. MW, Forman Mb, Onroı' ], Ro-bettson D. Enlıanced left ucntricular mtfoıwmic Assesmenf using relntions. Coll Cardiol. 1990;

30. Spyer KM. Plıysiology the nutononıic ncr-vous system: CN S control the cardioıınscular

system. Neurol Neurosurg. 4: 528-32. 31. Bennet T, Farqwır IK, Hosking DJ, Hnnıpton

JR. Assesment of' methods mlfoııomic

nenıous control of the ileart in ıuitlı dinbetes mcllitus. Diabetes. 1983; 27:

32. Ewiııg DJ. The elinical features of non-dinbehc autonomicfailure. Scot Med J. 1990; 35: 35-8.

33. Ziegler MG. Postural Prev Med. 31: 239-45.