pacientes con síntomas somáticos no explicables
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HOSPITAL GENERAL REGIONAL MARCELINO VÉLEZ SANTANA
DRA. ANYELA MA. POLANCO R2 MFYC
SANTO MINGO, REPUBLICA DOMINICANA, LUNES 18 DE NOVIEMBRE, 2013.
PACIENTES CON SÍNTOMAS SOMÁTICOS NO EXPLICABLE
Pacientes con síntomas somáticos no explicables
La relación médico-paciente-familia y la entrevista médica.
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EXPLICABLES
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Pacientes con síntomas somáticos no explicables
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Pacientes con síntomas somáticos no explicables
• En repetidas ocasiones los Síntomas Somáticos en estos pacientes representan la expresión de dificultades emocionales que resumen complejas interacciones psicológicas, vitales, familiares y sociales.
1- somatizaciones,
2- cuadros funcionales,
3- síntomas físicos sin explicación médica.
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Aplicado a estos sujetos, el modelo biomédico obtiene pobres resultados, ya
que el mismo se basa en reconocer síntomas y generar diagnósticos,
trasladando atribuciones subjetivas de los pacientes a correlatos objetivos que
configuran una entidad o síndrome objetivo y específico.
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Paci
ente
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s
Si no se encuentran causas
objetivas que puedan
explicar los síntomas que
describen los pacientes,
aparecen grandes
dificultades.
Se generan mecanismos recursivos.
Los pacientes consultan ávidamente
buscando explicación síntomas.
Paradigma del modelo biomédico
tradicional: realización de estudios,
tratamiento de enfermedades no
existentes.
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ente
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La alta utilización de recursos expresada a través de la solicitud de estudios innecesarios e interconsultas a especialistas genera altos costos y riesgo de complicaciones iatrogénicas.
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HISTORIALos egipcios en 1900 a C. a
través del Papiro de Kahun. Los griegos crearon el término
«histeria», cuyo origen es la palabra griega hysterum (útero).
En el Corpus Hippocraticum reconocieron también el trastorno de somatización.
Durante la Edad Media, muchos pacientes histéricos acabaron en la hoguera, acusados de brujería.
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HISTORIAA finales del S. XVI, Le Pois rechaza
el origen uterino de la histeria y Sydenham.
1682: descubre la hipocondriasis como contrapartida masculina del mismo trastorno.
1859: El psiquiatra francés Paul Briquet describe de forma exhaustiva la clínica de la enfermedad
1895: Freud formula, alrededor de los mecanismos de la histeria de conversión.
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1980: Creación de la categoría
de los trastornos
somatomorfos en el DSM-III.
1980: abandona el epónimo
de Síndrome de Briquet,
2011: DSM-V.
HISTORIA
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• 15 al 25% de las consultas en atención primaria y que 30 a 70% de este tipo de consultas permanece sin explicación luego de una evaluación.
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PACIENTES CON SÍNTOMAS SOMÁTICOS NO EXPLICABLESEPIDEMIOLOGÍA
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• Los pacientes somatizadores sufren discapacidades y disminuyen su calidad vida en forma similar a quienes padecen enfermedades crónicas graves o trastornos del ánimo como ansiedad o depresión, con la desventaja que son más persistentes y refractarios al tratamiento médico.
PACIENTES CON SÍNTOMAS SOMÁTICOS NO EXPLICABLESEPIDEMIOLOGÍA
Han sido descriptas tres formas para categorizar los posibles cuadros clínicos:
Síndromes clínicos en
relación a los síntomas.
Categorías psiquiátricas
Visión integradora.
PACIENTES CON SÍNTOMAS SOMÁTICOS NO EXPLICABLESCategorización
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Síndromes clínicos en relación a los síntomas.
Una primera alternativa es categorizar a estos pacientes desde el punto de vista de la descripción de síntomas definidos que van configurando
patrones clínicos para los que cada especialidad describe sus síndromes en relación al órgano, aparato o sistema de su incumbencia
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BASADO EN CATEGORÍAS PSIQUIÁTRICAS
La segunda forma de categorizar a estos pacientes es intentar incluirlos dentro de las categorías psiquiátricas del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV), que incluye los trastornos somatomorfos.
Este consenso define estos trastornos como la presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica y que no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, efectos de una substancia u otro trastorno mental.
Los síntomas deben producir malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
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Cuadro 2: criterios diagnósticos de trastornos somatomorfos.
Trastorno de somatización Síntomas o quejas físicas de años de duración, desde antes de los 30 años de edad, que implican disfunción social, laboral u otras, y todas las siguientes manifestaciones en algún momento durante la evolución del trastorno: 1) cuatro síntomas dolorosos; 2) dos síntomas gastrointestinales; 3) un síntoma sexual; 4) un síntoma pseudo-neurológico.
Trastorno de somatización indiferenciado Uno o más síntomas físicos que implican disfunción social, laboralu otra, con un mínimo de seis meses de evolución sin que se cumplanlos criterios del trastorno de somatización.
Trastorno conversivo Síntomas o disfunciones no explicadas de las funciones motorasvoluntarias o sensoriales que sugieren un problema neurológico yse asocian con factores psicológicos.
Trastorno por dolor Dolor en uno o más lugares del cuerpo, que predomina como motivode consulta y se asocia con factores psicológicos.
Hipocondría Preocupación y temor de tener una enfermedad seria basada enmalas atribuciones de síntomas o funciones corporales.
Trastorno dismórfico corporal Preocupación por algún defecto imaginario o exagerado en el aspecto físico.
Desorden somatomorfo no especificado por los anteriores
Síntomas somatomorfos que no reúnen criterios para otros desordenessomatomorfos y de menos de seis meses de evolución.
Adaptado del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición 1994.
BASADO EN CATEGORÍAS PSIQUIÁTRICAS
El valor de esta visión ofrece la ventaja de correlacionar los síntomas psíquicos con los somáticos y pensarlos como patologías potencialmente tratables como la depresión y la ansiedad, siendo importante en este sentido, hacer diagnóstico de los componentes hipocondríaco y dismórfico corporal cuya respuesta al tratamiento psicofarmacológico parece ser diferente.
Permite la identificación del subgrupo de pacientes con desórdenes de somatización, que poseen síntomas múltiples y crónicos y cuya respuesta al tratamiento es muy pobre.
La desventaja de esta visión es que deja afuera muchos SS del espectro más simple, como aquellos adaptativos a situaciones especiales transitorias que representan el espectro mayor en atención primaria.
Los diagnósticos deben conllevar también estrategias de trabajo y tratamiento.
Visión Integradora
Una tercera forma de categorizar esta problemática, es integrar las clasificaciones anteriores en forma
práctica y con fines pragmáticos.
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Visión Integradora
Esta parte de la somatización no es una entidad específica y sí un proceso con diferentes aristas y grados de expresión.El manejo de las diferentes formas de expresión es similar.
En ocasiones puede ser más claro y conveniente utilizar las "etiquetas" los cuadros clínicos y en otras, las de la terminología psiquiátrica.
El profesional debe recordar que se trata de variantes de un mismo síndrome somático general.
El espectro del síndrome variable.1- Síntomas comunes. 2- El contexto, de una crisis vital normativa3- Síntomas crónicos, 4-Interferencia en la vida del sujeto y fatiga en el equipo de salud.
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• Dolor lumbar• Dolor articular• Dolor de piernas• Cefaleas• Debilidad• Fatiga• Insomnio• Hiporexia• Desatención• Perdidad de peso• Inquietud• Pensamiento enlentecido• Dolor de pecho• Respiración superficial• Palpitaciones• Mareos• Cuerpo extrano en la laringe• Adormecimiento/enletecimiento• Náuseas• Diarrea• Distension abdominal y gases• Constipación• Dolor abdominal
Síndrome fibromialgia
Síndrome fatiga crónica
Depresión con síntomas somáticos
Ansiedad con síntomas somáticos
Síndrome de colon irritable
Factor común
Adapatado de Deary. En el articulo original figuran los coeficientes de correlación entre las distintas variables para los 3 niveles explicativos.
Síndrome de som
atización
frecuentes en atención
primaria
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PACIENTES CON SÍNTOMAS SOMÁTICOS NO EXPLICABLES.DIAGNÓSTICO
Dos criterios que incluyan la presencia de tres o más síntomas vagos y desproporcionados y que estos síntomas sean de larga duración.
Antecedentes de múltiples consultas y estudios.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS SUGESTIVAS DE SOMATIZACIÓN
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No logra identificarse una causa orgánica.
De acuerdo a los patrones habituales de enfermedad son desproporcionadas la severidad, la duración y la repercusión emocional y social de las manifestaciones clínicas.
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CRITERIOS CLÍNICOS QUE SUGIEREN SOMATIZACIÓN
Negativos o que deben estar ausentes:1- No existe causa orgánica identificada.2- Los síntomas y signos no se correlacionan con patrones orgánicos conocidos de enfermedad.
Positivos o que deben estar presentes:
1- La gravedad de los síntomas y signos es desproporcionada con respecto a patrones conocidos de enfermedad.2- Los síntomas generan alteraciones emocionales y sociales en forma desproporcionada respecto de los patrones conocidos de enfermedad.3- La duración de los síntomas y signos es desproporcionada con respecto a patrones conocidos de enfermedad.
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Correlación con patologías
psiquiátricas.
Diagnósticos diferenciales.
Historia del sujeto, ciclos
vitales, genograma y
factores precipitantes.
Actitud hacia los síntomas.
Examen físico y estudios de laboratorio.
SISTEMÁTICA DE ESTUDIO
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CORRELACIÓN CON PATOLOGÍAS PSIQUIÁTRICAS
• En atención primaria el 50 a 70% de los trastornos psiquiátricos se presenta en forma somática y el 75% de los pacientes con depresión mayor o ataques de pánico que consultan en este ámbito, lo hace exclusivamente por síntomas somáticos.
• Es importante poder diferenciar si los síntomas somáticos poseen un componente hipocondríaco.
• El paciente con hipocondría siente preocupación o miedo a tener una enfermedad, y la búsqueda de consultas y análisis sirve en forma temporaria para reducir esta ansiedad.
• El paciente con trastorno de somatización consulta por molestias derivadas de los síntomas y no por su significado.
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PACIENTES CON SÍNTOMAS SOMÁTICOS NO INEXPLICABLESDIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
• Diferenciar los procesos de somatización de las "causas orgánicas“ puede ser muy difícil.
• Evaluar patologías cuya aparición clínica es vaga y multisistémica también.
• Debe primar el criterio clínico.
• El médico se enfrenta con la ansiedad de equivocarse y el no reconocer esta sensación puede llevarlo a practicar medicina defensiva.
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HISTORIA DEL SUJETO, CICLOS VITALES, GENOGRAMA Y FACTORES PRECIPITANTES
• Es importante repasar la historia médica del
sujeto con el objetivo de no perder
antecedentes patológicos muy importantes, y
dado que muchos de estos pacientes tienen
antecedentes de policonsultas, no persistir en
soluciones ya intentadas que fracasaron y que
aumentarán la ansiedad del paciente y la
frustración del médico.
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La historia también debe ser repasada
poniendo atención en sus ciclos vitales, lo que
nos dará la pautas de estresores
psicosociales, actuales o pasados.
Es importante ser cuidadoso en este punto ya que estos
pacientes tienen una mayor frecuencia de
antecedentes de abuso sexual en la infancia.
La realización de un genograma tiene en ese
sentido una gran jerarquía, ya que el solo hecho de indagar en sus relaciones sin referirse
explícitamente a sus síntomas, moviliza al paciente aunque éste niegue actualmente
cualquier conexión con problemas
psicosociales.
Es una premisa de la evaluación no repetir
estudios previos con el único objetivo de
tranquilizar momentáneamente al paciente y disminuir la angustia del médico.
HISTORIA DEL SUJETO, CICLOS VITALES, GENOGRAMA Y FACTORES PRECIPITANTES
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ACTITUD HACIA LOS SÍNTOMAS
• Los pacientes piensan y entienden cosas diferentes
de lo que los profesionales de la salud quieren expresar.
• Debe evitarse confrontar con el paciente, evitando caer en la tentación de utilizar frases como las siguientes: "…todo está bien, el problema no es físico…;…usted no tiene nada...;…usted está más sano que yo…“ Muchos pacientes toman este tipo de frase como una acusación de faltar a la verdad, se enojan y experimentan desamparo; lo que intensificará la motivación a seguir buscando por otro lado una causa biomédica para sus síntomas.
• El acercamiento a los síntomas debe basarse la intención de transmitirle que lo entendemos y comprendemos en su sufrimiento, con el objetivo de fortalecer la empatía y el vínculo.
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EXAMEN FÍSICO Y ESTUDIOS DE LABORATORIO
• Descartar causas orgánicas.
• Puede ser útil repetirlo en cada consulta.
• Es recomendable ser conservador con la solicitud de exámenes complementarios.
• Toda solicitud de analíticas hecha para ¨descartar¨ hace sospechar al paciente que el médico piensa algo que no dice y refuerza el mecanismo de los síntomas.
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Tratamiento
Bases conceptuales para el manejo basado en la concepción biopsicosocial y colaborativa.
Manejo inicial.
Estrategias de manejo en atención primaria.
Cómo hacer la derivación.
Psicoterapia.
Tratamiento psicofarmacológico.
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BASES CONCEPTUALES PARA EL MANEJO BASADO EN LA CONCEPCIÓN BIOPSICOSOCIAL
Y COLABORATIVA.
Manejar estos pacientes con una concepción puramente biomédica puede resultar en fracasos y conlleva riesgo de producir más daño que beneficios.El modelo comparativo implica integrar las diferentes especialidades para trabajar en la interacción entre los distintos componentes de los complejos sistemas de salud.
Fundamentos de la concepción biopsicosocial
Toda enfermedad afecta al sujeto en varias dimensiones o niveles (emocional, biológico, social)
Es normal que las emociones se expresen a través del cuerpo.
Los diagnósticos modelan a los pacientes y no solo a los médicos.
El tratamiento debe basarse en el alivio y en el cuidado más que en la cura y en la búsqueda de la causa.
El seguimiento longitudinal es parte fundamental del tratamiento.
MANEJO INICIAL
Intervenciones que puede implementar el medico de atención primaria en pacientes con somatizaciones e hipocondría.
Concertar visitas frecuentes
Validar los síntomas
El objetivo debe ser el cuidado y no la curación.
Tener una actitud conservadora respecto de interconsultas y estudios.
Proveer modelos explicativos para los síntomas.
El manejo va a depender del tiempo de evolución, de la intensidad de los síntomas y de la relación con los estresores.El médico de atención primaria es el eje de la atención. Es probable que si lo síntomas no son muy intensos, puedan ser manejados exclusivamente con diferentes estrategias dentro de este nivel.
ESTRATEGIAS DE MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA.
Discutir la problemática del paciente sobre la base de consultas planificadas y seguidas.
Acordar con el paciente , que asista cada 15 o 20 días en forma reglada. Evite concurrir a guardias u otras consultas no programadas por el médico. Poner metas de trabajo que puedan ser cumplibles. Durante estas entrevistas el médico de atención primaria trabajará sobre la
empatía con el objetivo de ir sacando el foco en lo somático, para ponerlo en el contexto de lo psicosocial.
Disponer recursos de formular preguntas abiertas y circulares. Existen marcos para realizar entrevistas como el de Liderman y col., que
resultan de utilidad y fueron aplicados en distintos ámbitos de atención primaria.
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El paciente experimenta síntomas y demanda ayuda.
El médico realiza evaluaciones biomédicas y psicosociales en
forma integrada, establece una relacion de empatía y
colaboración con el paciente.
Las pruebas dan resultados negativos, el paciente
extrañado pide más estudios.
El médico continúa con evaluaciones biomédicas y
psicosociales. El caso se encuadra dentro de los síntomas somáticos no
explicados.
Existe mejoría funcional y las consultas se van espaciando.
El médico mantiene sus disponibilidad.
La gravedad de los síntomas disminuye, el médico controla
el cambio y prevé recaídas.
El médico establece metas posibles y vigila el proceso
funcional más que los síntomas.
El médico elabora su propia tolerancia a la incertidumbre.
Dependiendo del caso 809/9754793 consultará a un
psiquiatra y/o a un psicoterapeuta.
CÓMO HACER LA DERIVACIÓN.
Superación de la dicotomía mente/cuerpo. Adaptado de McDaniel S, Campbell T, Seaburn D. Orientación familiar en atención primaria. Barcelona. Editorial Springer ibérica. 1998 40
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La unidad de tratamiento es la familia y se considera al individuo enfermo dentro de su contexto familiar, social y cultural.
Nueva forma de conceptuar los problemas humanos.
El cambio terapéutico depende de que se realice una exploración suficientemente profunda de las causas que se encuentran en el pasado.
PSICOTERAPIA
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• Determinar cuál es el problema?• Qué sucede antes y después de
su presentación? • Cuales son sus funciones dentro
del sístema familiar?• Que tipo de soluciones le han
dado?• Que probablemente han
contribuido a reforzarlo más que a corregirlo?
PSICOTERAPIA
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PSICOTERAPIA
• Relajación y meditación
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La psicoterapia
es interactiva.
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• Se trabaja con material escrito, videos y grupos de discusión en los que se discute sobre concepciones de salud y enfermedad.
PSICOTERAPIA
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• Se prescriben tareas como "deberes" para realizar en la casa entre las sesiones, en las que los pacientes tienen que escribir pensamientos o sensaciones relacionados con la aparición de los síntomas.
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TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO.
Los trastornos psiquiátricos que se
asocian a somatizaciones
(ansiedad y depresión) responden satisfactoriamente al
tratamiento farmacológico.
Comenzar con bajas dosis.
La prescripción debe ser realizada en
conjunto y de acuerdo con el paciente.
No utilizar el término antidepresivo para dichos
fármacos.
• "…este medicamento se utiliza frecuentemente para la depresión por lo que muchos lo llaman antidepresivo, sin embargo en usted lo vamos a utilizar porque también ha demostrado producir alivio en los síntomas que menciona...".
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO.
Número de ensayos clínicos aleatorizados por cada tipo de antidepresivo (seguimiento promedio: 9 semanas)
Tricíclicos ISRS Antiserotonínico Otros Calidad (máximo 8)
OR (IC 95%)
Cefalea crónica 21 8 23 - 4.6 3.4 (2.7 a 4.4)
Fibromialgia 12 4 - 3 5.8 5.1 (3.1 a 8.5)
Síntomas gastrointestinales
11 - 3 - 4.1 4.4 (2.5 a 7.7)
Dolor idiopático 8 2 2 - 4.2 2.0 (1.4 a 2.8)
Tinnitus 2 - - - 4.0 -
Fatiga crónica - 2 - - 4.0 -
Todos 54 16 28 3 4.8 3.4 (2.6 a 4.3)
IRSS= inhibidores de la recaptación de la serotonina. Resumido de O`Malley PG, Jackson JL, Santoro J et al. Antidepressant therapy for unexplained symptoms and symptom syndromes. J Fam Pract 1999; 48:980-90.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS
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4. Aguirre AA, Martínez H, Núñez L. Manifestaciones pseudoneurológicas de los trastornos somatomorfos. Rev. Mex Neuroci 2005: 6(6): 480 - 487.
5. López J, Belloch A, Madrigal M. Valoración del screenin de Ohtmer y DeSouza para el trastorno de somatización en salud mental. C. Med. Psicosom (serial on line) 2005/2006 (Referido en 2008 enero 5); 2(76/77): (8 páginas en pantalla). Disponible en: URL: http://www.editorialmedica.com/Cuad-76-77-Trabajo7.pdf.
6. Carvajal de la Torre A. Somatizaciones. Guías clínicas en atención primaria (serial on line) 2002 Abril (Referido en 2007 diciembre 20); 2(25): (5 páginas en pantalla). Disponible en: URL: http://www.fisterra.com/guias2/somatizaciones.asp.
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REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS
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