pancreatogastrostomy versus pancreatojejunostomy a randomized controlled trial abteilung allgemein-...
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Pancreatogastrostomy versus Pancreatojejunostomy
A randomized controlled trial
Abteilung Allgemein- und ViszeralchirurgieUniversitätsklinikum Freiburg
Einleitung:
Pankreatogastrostomie (PG)
vs
Pankreatojejunostomie (PJ)
Abteilung Allgemein- und ViszeralchirurgieUniversitätsklinikum Freiburg
n = 229
PG vs PJ – eigene DatenRetrospektive Untersuchung
Wellner, Keck et al JOGS 2008
p < 0.05
PG vs PJ – eigene DatenProspektive Untersuchung
POPF im Gesamtkollektiv
PJ PG
Risikogruppeweiches
Pankreas
weiches Pankreas hartes Pankreas
Wellner, Keck et al DGCH 2009
PG vs PJ – Metaanalyseretrospektiver Studien
Wente, Büchler et al AJS 2007
PG vs PJ – Metaanalyseprospektiver Studien
Wente, Büchler et al AJS 2007
PG vs PJaktuellste prospektive Studie
Fernandez-Cruz et al Ann Surg 2008
Design Vergleichsstudie ( 2 Gruppen )
randomisiert – kontrolliert – observer blinded
multizentrisch (12 Studienzentren)
Ziel Vergleich zweier Rekonstruktionstechniken
Pankreatogastrostomie (PG) vs Pankreatojejunostomie (PJ)
primär bzgl Häufigkeit postoperativer Pankreasfisteln
sekundär bzgl perioperative Probleme/Komplikationen
langfristig: Pankreasfunktion
Lebensqualität
RECOPANCAllgemeine Studieninformation
Indikation elektive Pankreatoduodenektomie
Patienten to be assessed / allocated / analyzed 400 / 360 / 306
Randomisation 1:1 - Block pro Zentrum - präOP
Rekrutierung 2 Jahre
Visiten + F/up Screening, OP
periOP Tag 3, Entlasstag, Tag 30
langfristig 6Mo, 1J
RECOPANCAllgemeine Studieninformation
Timeline
FPI first patient in Juni 2011
LPO last patient out Mai 2014
Final report Ende 2014
Timeline
Studienleitung UKF Prof. Dr. Dr. U.T. Hopt
UKF Prof. Dr. T. Keck
Management SDGC Prof. Dr. C. Seiler
Biometrie / IMBI Dr. T. Bruckner
Data Management IMBI R. Limprecht
Monitoring / SAE ZKS S. Brett
Studienleitung
Prof. em. Dr. Edgar Brunner
Abteilung Medizinische Statistik, Universitätsklinikum Göttingen
PD Dr. Roland Croner
Geschäftsführender Oberarzt Allgeimeinchirugie, Chirurgische Klinik mit Poliklinik, Universität Erlangen-Nürnberg
PD Dr. Robert Gruetzmann
Klinik und Poliklinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirgie, Universitätklinikum Dresden
Data Safety Monitoring Board
Institut für Pathologie, UKF
Prof. Dr. Werner
Histopathologische Auswertung der Pankreasfibrose
Kooperationen
1. Elektive Pankreatoduodenektomie
2. Alter >= 18 Jahre
3. schriftliche Einwilligung
Einschlußkriterien
1. Teilnahme an einer interferierenden Studie (Ausnahme adjuvante Therapiestudien z.B. Conko)
2. Keine Compliance erwartet
Ausschlußkriterien
präoperative Randomisation
zentralisiert web-basiert (Randomizer.at)
(Blockrandomisation für Zentren)
Randomisation
Arm A jede Form der Pankreatogastrostomie
Arm B jede Form der Pankreatojejunostomie
mögliche Varianten:
PPPD / klassischer Whipple
einreihig / zweireihig / duct – mucosa
Einzelknopfnaht / fortlaufende / Tabaksbeutelnaht
mit / ohne Pankreasgangstent
Invaginations – Anastomose
End-Seit / End-End PJ
gemeinsamer / getrennter jejunaler Schenkel für Pankreasanastomose
PG mit / ohne anteriore Gastrotomie
offen / laparoskopisch assistiert
...
Behandlung
Postoperative Pancreatic Fistula (POPF) Grade B or C
ISGPS Definition (2005)
mit Spezifikationen nach Hashimoto & Traverso 2010(Studienprotokoll S.15)
Hashimoto Y, Traverso LW. Incidence of pancreatic anastomotic failure and delayed gastric emptying after pancreatoduodenectomy in 507 consecutive patients: use of a web-based calculator to improve homogeneity of definition. Surgery 2010;147:503-15.
Primärer Endpunkt
Statistische Analyse des Primären Endpunktes
Univariat: POPF Grad B/C
Multivariat: Pankreastextur
Patienten-Alter
Erfahrung des Chirurgen
Zentrum
Subgruppenanalyse: Patienten mit weichem Pankreas
Primärer Endpunkt - Analyse
Mortality- death due to any cause during follow-up
Surgical Site Complications SSC
- POPF postoperative pancreatic fistula of grade A
- DGE delayed gastric emptying of grade B or C (ISGPS definition)
- PPH postpancreatectomy hemorrhage (ISGPS definition )
- intraabdominal fluid collection requiring invasive treatment
- relaparotomy
- necessity of completion total pancreatectomy
- anastomotic leak other than POPF
- wound infection requiring invasive treatment
Sekundäre Endpunkte
Non-surgical site complications (NSSC)
- perioperative septic shock = sepsis requiring catecholamine treatment
- perioperative respiratory failure requiring invasive mechanical ventilation
- perioperative deep venous thrombosis
- perioperative lung embolism
- perioperative myocardial infarction- perioperative stroke
Sekundäre Endpunkte
Quality measures
- operation time from skin incision to suture
- postoperative hospital stay until discharge
- learning curve effects
Sekundäre Endpunkte
Long Term Outcome
- Quality of Life questionaire: EORTC QLQ-C30 and PAN 26
- pancreatic function questionnaire:
necessity of oral antidiabetic medication
necessity of insulin therapy
necessity of pancreatic enzyme medication
clinical signs of exocrine pancreatic insufficiency
Sekundäre Endpunkte
Methods against Learning Curve Bias
• Min. 5 PG/PJ in the last year before initiation or
• Min. total experience of 25 PG/PJ per center
verblindet:
Patient
Hausarzt
Observer für primären Endpunkt
Entblindung: wenn für Notfallbehandlung nötig
Verblindung
allgemein
- auf Patientenwunsch- wenn Nachteile durch Studienteilnahme entstehen
speziell- keine Pankreatoduodenektomie
(geschätzt 15% drop-out wegen Inoperabilität)
! PG / PJ nicht entsprechend der Randomisation
-> Intention to Treat Principle, kein drop-out
-> nach Möglichkeit vermeiden
Withdrawal Criteria
Definition
Jedes unerwünschte medizinische Ereignis, welches während des Studienzeitraumes
- zum Tode führt
- lebensbedrohlich ist
- zu signifikanten oder bleibenden Schäden führt
- Verlängerung der stationären Behandlung / Wiederaufnahme
nötig macht
Serious Adverse Events
innerhalb von 5 Tagen an Studienleitung (Prof. Hopt, Prof. Keck)
-> ggfs. Weiterleitung an
Ethikkommission Freiburg
DSMB
regelmäßiges Review aller SAE Studienleitung
DSMB (mind alle 12 Mo)
SAE-Meldung
Monitor-Visiten pro Zentrum Pre-Study
Initiation
Interim-Visiten
Close-out
100% Überprüfung Alter, Geschlecht
Ein/Ausschlußkriterien
Informed Consent
primärer Endpunkt
Komplikationen, SAE
Monitoring
Unterschriften Vertrag
Trial Protocol
Ethikvotum Freiburg (liegt vor)
lokale Ethikkommission
EDV MACRO Zugang (eCRF)
Randomizer.at Registrierung
Voraussetzungen für Initiation
Recruiting and additional centers
• Evaluation of recruitment after 6 Mon by Study Board Steering Committee
• Replacement option to fulfill recruitment criteria by DFG
Vielen Dank für Ihre Teilnahme