pared abdominal hernias región inguino crural
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Área de la Salud Humana Carrera de Medicina Humana
Universidad Nacional de Loja
Modulo 8 Paralelo B2
Docente: Dr. Washington Orellana
Integrantes: •Celi Henry•Cumbicus Ana•Espinoza William
HERNIAS INGUINALESCIRUGÍA
BIBLIOGRAFÍA
SCHWARTZ. 2010. Principios de Cirugía. 9na Edición. Capítulo 37: Hernias Inguinales. Pag: 1305-1316.
Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2008
http://www.sld.cu/galerias/pdf/uvs/cirured/capitulo_4.pdf http://www.facs.org/public_info/operation/brochures/hernia-espanol.pdf http://www.sacd.org.ar/utreintaydos.pdf http://www.bvs.hn/RMP/pdf/2008/pdf/Vol11-2-2008-10.pdf http://www.asociacioncirugiageneralsv.com/wp-content/themes/Dolci/pdf/
toolclasificacionhernia.pdf
DEFINICIÓN
Hernia
Protrusión anómala
Defecto fijado
EPIDEMIOLOGÍAReparación Hernia inguinal
2003
8000 procedimientos=> Ambulatoria
Reparación laparoscópica (14%)
Reparación abierta (86%)
Preponderacnia
75%
90%10%
70%HID
>H. unilaterales
33%contralateral
Técnicas laparoscópicas
sinIncisión o trocares
Incidencia varones
Cifras máximas al año de edad
Después 40 años
bimodal
Reg. Inguinal contralateral
Estudios Factores de riesgo
Común
ETIOLOGÍA
3 trimestre de
gestaciónEl descenso
del testículo es precedido
por
Gubernáculo
Divertículo de
peritoneo que
protruyen a través del conducto inguinal
PV cierra 36-40
semanas Se elimina la abertura peritoneal a
nivel del anillo
inguinal interno
Las hernias congénitas, que constituyen la mayor parte de las hernias en la población pediátrica, pueden considerarse como un trastorno del desarrollo normal, más que una debilidad adquirida.
La falta de cierre del peritoneo da origen a un proceso vaginal permeable.
En un estudio de casi 600 adultos sometidos a
laparoscopia por motivos no relacionados con reparación de hernia
inguinal
La inspección bilateral de los anillos inguinales
internos revelaron una incidencia de 12% de PPV
No síntomas En un grupo de 300
pacientes que fueron sometidos a reparación
laparoscópica unilateral de hernia inguinal, se
encontró que 12% tenían PPV contralateral
En los siguientes cinco años desarrollaron
hernias inguinales a una tasa cuatro veces
superior en comparación con los individuos que
tenían el anillo cerrado.
La presencia de PPV tal vez predisponga al
paciente a desarrollar hernia inguinal.
Esta probabilidad depende de la presencia
de otros factores de riesgo como debilidad
inherente de los tejidos, antecedentes familiares y
actividad extenuante.
Estudio de casos y testigos
1,400 varones
antecedentes heredofamiliares
(+) 8 h. inguinal primaria
EPOC incrementa el riesgo de hernias
inguinales directas
Riesgo H. inguinal
50% en comparación con varones
con peso normal.80% en
comparación con individuos
no obesos
DIFICULTAD Para detectar
las hernias
Experimentos• Latirismo yatrógeno• La exploración de la piel de
pacientes con hernia demostró disminución colágena tipos I a III.
• Las colagenopatías como el Síndrome de Ehlers Danlos se asocian se asocian con mayor incidencia de formación de hernias
ANATOMÍA
Conducto inguinal (4-6 cm)
Tiene forma de cono,
cuya base corresponde
al borde superolateral de la cavidad pélvica, con
el vértice dirigido en
sentido inferomedial
hacia la sínfisis del
pubis.
El conducto inicia en la
región intraabdomin
al, en la porción
profunda de la pared
abdominal, mientras que
el cordón espermático pasa a través del hiato en la
fascia transversalis
En las mujeres
Este orificio se conoce
como anillo inguinal interno o profundo.
Más tarde el conducto concluye en la cara superficial de la musculatura de la pared abdominal en el anillo inguinal superficial o externo, que es el punto en el cual el cordón espermático cruza el defecto en la porción interna de la aponeurosis del músculo oblicuo externo.
En situación normal, el peritoneo parietal cubre la porción intraabdominal del cordón espermático y el anillo interno.
El límite superior es un arco formado por las fibras del músculo oblicuo interno. El borde inferior lo constituyen el ligamento inguinal.
El cordón espermático está formado por tres arterias, tres venas y dos nervios.Contiene el plexo venoso pampiniforme en sentido anterior y el conducto deferente en su cara posterior, con tejido conjuntivo y residuos del proceso vaginal interpuestos. El cordón está envuelto en capas de fascia espermática.
Ligamento Inguinal
Ligamento de Cooper
Porción externa del ligamento lagunar / periostio del tubérculo púbicoPuede incluirFibras del transverso del abdomen, haz iliopúbico, M. O.I, y recto del abdomen
Haz iliopúbico
Se forma profundo en el borde inferior del músculo transverso del abdomen y la fascia transversalis Ayuda a formar el borde inferior del anillo inguinal interno
Área conjuntaCombinación de la aponeurosis del m. transverso del abdomen, la fascia transversalis y el borde externo de la vaina del músculo recto anterior del abdomen, así como del oblicuo interno o sus fibras
Nervio ilioinguinalOrigina (L1)Surge b.e psoas mayor pasa oblicuo a través del cuadrado lumbarEn este punto cruza el oblicuo interno y entra al conducto inguinal entre los oblicuos interno y externo y sale a través del anillo inguinal superficial
InervaPiel superior e interna del musloVarones Mujeres
Nervio iliohipogástricoOrigina de T12 y L1, Trayecto/ luego que perfora la pared abdominal profunda pasa entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen inervandolos.Se ramifica en la rama cutánea externa y cutánea anterior, la cual perfora el oblicuo interno y mas tarde la aponeurosis del oblicuo externo por arriba del anillo inguinal superficial
Nervio genitofemoral
Origina de L1-L2Transcurre/sale sobre el b.
anterior del psoasRama genital
permanece ventral a los vasos iliacos y el haz iliopúbico conforme penetra al conducto
inguinal, justo por fuera del los vasos epigástricos
inferiores Varones transcurre
hasta el anillo inguinal superficial inerva escroto
y cremásterMujeres monte de venus
y labios mayoresRama femoral
transcurre sobre la vaina femoral
Inerva la piel anterior hasta la porción superior
del triángulo femoral
Nervio cutáneo femoral externoSe origina L2 y L3 pero
sale del borde externo del psoas a nivel de L4
Atraviesa el músculo iliaco en sentido oblicuo
hacia la espina iliaca anterosuperior
Mas tarde pasa en sentido inferior hasta el ligamento
inguinal se divideInerva cara externa del
muslo
PERSPECTIVA ANTERIOR
Luego de atravesar el TCS, se encuentran las fibras oblicuas de la
aponeurosis del músculo oblicuo externo, se origina de las ocho costillas inferiores
El trayecto de las fibras es hacia abajo desde fuera hacia dentro
Una vez que se expone la aponeurosis puede identificarse el anillo inguinal superficial y el
ligamento inguinal.
El anillo superficial está formado por dos
pilares. El pilar interno: fibras de la aponeurosis del oblicuo externo y se unen con el borde
externo de la vaina del recto.
Pilar inferior lo forman el ligamento
inguinal, que se inserta en el pubis.
El borde inferior del anillo inguinal profundo está formado por el haz iliopúbico, en tanto que el resto del anillo está formado por fibras de
la fascia transversalis. Las estructuras que
entran al anillo inguinal interno incluyen el
cordón espermático y la rama genital del
nervio genitofemoral.
Las estructuras del cordón están envueltas en tres capas de fascia.
La fase interna se deriva del músculo oblicuo interno y contiene fibras del músculo cremáster. La capa externa se adhiere a la aponeurosis del músculo oblicuo externo y debe disecarse para
movilizar el cordón. La fascia superficial también se conoce como
fascia de Gallaudet o fascia innominada.
Por arriba del cordón se observa el arco del músculo oblicuo interno desplegándose en forma de abanico para formar el techo del
conducto inguinal.Las fibras superiores se orientan en sentido perpendicular a la aponeurosis del oblicuo externo; sin embargo las fibras inferiores transcurren paralelas con dicho músculo,
conforme siguen su trayecto hacia el pubis
Continuando en sentido
posterior hasta el conducto inguinal, el
músculo transverso del abdomen se encuentra profundo al
anillo inguinal.Se origina de la
cresta iliaca, aponeurosis del
iliopsoas, aponeurosis
toracolumbar y los seis
cartílagos costales inferiores
Sin importar su sitio de origen,
las fibras transcurren de
fuera hacia dentro y se
tornan menos musculares y
más aponeuróticas hacia la línea media, donde
contribuyen a la formación de la
vaina del músculo recto y la hoz inguinal
Conforme las fibras se
contraen, el arco del músculo
transverso del abdomen cierra
el anillo inguinal interno,
actuando como mecanismo de
cierre. Por debajo del músculo
transverso del abdomen se
encuentran las hojas anterior y posterior de la
fascia transversalis.
las hernias directas son protrusiones
que se encuentran por dentro
de los vasos epigástricos inferiores en el triángulo
de Hesselbach.
El arco iliopectíneo
es una banda
fibrosa de aponeurosis iliaca y del
psoas fusionadas
que subdividen el espacio por debajo
del ligamento inguinal en el espacio muscular
externo, que da cabida al
nervio femoral,
iliopsoas y nervio
femoral cutáneo
Contiene los vasos
femorales y la rama
femoral del nervio
genitofemoral.
Conducto femoral
El conducto tiene forma de cono con
el vértice dirigido
hacia abajo, extendiéndose desde la fosa oval y
con una abertura de la fascia lata para la vena
safena mayor. El
anillo femoral está limitado por estructuras
rígidas
Las hernias inguinales que protruyen por fuera de los vasos epigástricos inferiores, a través del anillo inguinal profundo, se conocen como hernias inguinales indirectas.
El límite posterior está formado por
la aponeurosis
iliaca y el ligamento de
Cooper, el límite
anterior por el haz
iliopúbico y ligamento
inguinal, en sentido
interno y externo,
respectivamente
El contenido del conducto
femoral incluye tejido
preperitoneal areolar y grasa
y ganglios linfáticos, en forma más
importante el ganglio de
Cloquet en su extremo
superior. El extremo distal del conducto está cerrado
por tejido adiposo
denominado tabique femoral.
Por el pequeño tamaño y flexibilida
d limitada, el anillo femoral
suele ser el sitio de encarcelamiento de
hernias
Los puntos iniciales de referencia
intraperitoneal son los
cinco pliegues
peritoneales, vejiga, vasos
epigástricos inferiores y
músculo psoas
Iniciando desde la
línea media, puede
identificarse con facilidad
el pliegue umbilical
mediano en la porción inferior de esta línea.
Conforme se sigue el pliegue
peritoneal mediano desde la cicatriz
umbilical en sentido
inferior se encuentra la sínfisis del pubis y la
vejiga
En sentido radial,
bilateral, justo por fuera de
este pliegue, se
encuentra el pliegue
umbilical mediano
Por fuera del ligamento umbilical
mediano se encuentra un pliegue umbilical
lateral que contiene los
vasos epigástricos inferiores.
PERSPECTIVA POSTERIOR
La arteria epigástrica inferior constituye el
borde externo del triángulo de Hesselbach
y de esta forma proporciona una
referencia anatómica útil para diferenciar entre las hernias inguinales directas e indirectas
Un defecto por dentro de los vasos epigástricos inferiores se considera como hernia directa, en tanto que si el defecto se encuentra por fuera
de éstos representa una hernia indirecta.
Entre el peritoneo y
la hoja posterior de
la fascia transversalis se encuentra el espacio de Bogros,
esta área contiene
grasa preperitonea
l y tejido areolar laxo.
Existe un espacio menos
prominente entre las
hojas posterior y anterior de
la fascia transversalis
, conocida como
espacio vascular
El borde más interno del
espacio peritoneal,
que yace por arriba de la
vejiga, también se
conoce como espacio de
Retzius.
Un hallazgo común es la
corona mortis que se localiza sobre el
ligamento de Cooper y
representa la conexión entre los
vasos epigástricos inferiores y los vasos
obturatrices.
Los vasos iliacos circunflejos
profundos se originan vasos iliacos externos
Deben protegerse porque tienen relación con la
porción interna del haz iliopúbico.
La exposición de los vasos iliacos
permite la identificación de la rama genital del
nervio genitofemoral en su trayecto con la
arteria iliaca externa. En el anillo inguinal
interno, el nervio se une con el
cordón espermático
conforme entra al conducto inguinal.
El triángulo de la fatalidad está delimitado en dirección
interna por el conducto deferente y por fuera por los
vasos del cordón espermático, con lo que
apunta a un vértice superior. El contenido del espacio incluye los vasos iliacos externos, la vena iliaca
circunfleja profunda, el nervio femoral y la rama genital del
nervio genitofemoral El triángulo del dolor puede conceptualizarse como el
espacio delimitado por el haz iliopúbico y los vasos
gonadales. Las estructuras en este
espacio incluye los nervios como la rama femoral del nervio cutáneo, femoral
externo y la rama femoral.
El círculo de la muerte es una continuación vascular
formada por la arteria iliaca común, iliaca interna, arteria obturatriz, arteria obturatriz
aberrante, vasos epigástricos inferiores y vasos iliacos
externos.
CLASIFICACIÓN
Un sistema común de clasificación
clínica se basa en la ubicación y
subdivide a las hernias en
indirectas, directas y femorales, aunque éste no considere la complejidad de la
hernia.
Dicho sistema ha sufrido
transformación considerable con el concepto del orificio
miopectíneo de Fruchaud.
En lugar de examinar las
diversas localizaciones de las hernias de manera
independiente, Fruchaud estableció que los tres tipos de hernias dependen de un sitio común de debilidad en la
fascia transversalis.
Varios autores, entre los que se incluyen Rutkow, Robbins, Gilbert,
Nyhus y Schumpelick han intentado diseñar
un sistema estandarizado declasificación.
CLASIFICACIÓN DE GILBERT
Tipo 1
Indirectas
Tienen un anillo interno pequeño
Tipo 2 Tienen un anillo interno moderadamente dilatado
Tipo 3 El anillo es mayor de dos traveses de dedo
Tipo 4
Directas
Incluyen la afectación completa del piso inguinal
Tipo 5 Constituyen hernias directas con abertura diverticular pequeña que no abarca más de un través de dedo
Tipo 6Rutkow y Robbins
En pantalón, que consiste en la combinación de un saco herniario directo e indirecto
Tipo 7 Corresponde a la hernia femoral
Tipo I Son normales en cuanto a tamaño y configuración del anillo interno y ocurren principalmente como hernias congénitas
Tipo II Tienen distorsión y aumento de tamaño del anillo interno, sin invasión hacia el piso inguinal y un saco herniario pequeño.
Tipo III A Incluyen hernias directas de tamaño pequeño moderado sin componentes del saco a través del anillo interno
Tipo III B Consisten en hernias indirectas grandes con defectos que afectan el piso del conducto inguinal, por lo común con afección secundaria de las estructuras del piso
Tipo III C Las hernias femorales
Tipo IV Las hernias inguinales recurrentes indicándose conA las directas, con B las indirectas, C para las femorales y D para la combinación de cualquiera de las tres antes mencionadas
CLASIFICACIÓN DE NYHUS
L Representa una hernia indirecta o lateral
M Representa una hernia directa oMedial
F Representa una hernia femoral
CLASIFICACIÓN DE SCHUMPELICK
Tipo I <1.5 cm de diámetro
Tipo II 1.5 a 3 cm de diâmetro
Tipo III Más de 3 cm de diámetro
DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS
AMPLIO ESCENARIO CLÍNICO
Las hernias inguinales asintomáticas con frecuencia se diagnostican de manera incidental durante la exploración física o pueden llamar la atención del paciente por la presencia de una protuberancia anormal.
ASINTOMÁTICAS
SINTOMÁTICAS
Hernia Inguinal Sintomática Dolor Inguinal.
Con menos frecuencia los pacientes presentan síntomas extrainguinales como cambios en el hábito intestinal o síntomas urinarios.
Puede indicar la presencia de una hernia por deslizamiento que consiste en la participación del contenido intestinal o de la vejiga como parte del saco herniario.• Sensación de presión
generalizada.• Dolor local agudo .• Dolor irradiado.
Duración y progresión de síntomas
EXPLORACIÓN FÍSICA
El paciente debe ser explorado en posición de pie Incrementa presión intraabdominal.
INSPECCIÓNPara identificar una protrusión anormal en la región inguinal o en el escroto.Si no existe una prominencia obvia, se realiza la exploración física para confirmar la presencia de hernia.
PALPACIÓNLa palpación se lleva a cabo al colocar el dedo índice en el escroto, en dirección al anillo inguinal profundo. Esto permite la inspección del conducto inguinal. Se pide al paciente que tosa o que incremente la presión intraabdominal para favorecer la protrusión del contenido herniario.
La prueba de oclusión inguinal incluye la colocación de un dedo sobre el anillo inguinal superficial y se pide al paciente que tosa. Si la fuerza transmitida por la tos se puede controlar, entonces la hernia es indirecta. Si el impulso de la tos aún se manifiesta, entonces la hernia es directa.
HERNIA DIRECTA E INDIRECTA
ESTUDIOS DE IMAGEN
ECO
La presión intraabdominal positiva es útil para favorecer la herniación del contenido abdominal.
El movimiento de este contenido es esencial para establecer el diagnóstico por ecografía, pero la falta de movimiento puede ocasionar resultados negativos falsos.
La CT y MRI proporcionan imágenes estáticas que tienen la capacidad de delinear la anatomía inguinal y muestran la presencia de hernias inguinales al tiempo que permiten el diagnóstico diferencial con otros trastornos que pueden simular el cuadro clínico.
ANESTESIA
Reparaciones laparoscópicas por lo común se realizan con anestesia general para la expansión abdominal óptima y comodidad del paciente.
La anestesia regional, como la epidural, son otra opción que se reserva para pacientes que no toleran la anestesia general.
Las ventajas adicionales de la anestesia local y regional incluyen la capacidad del individuo para toser o para efectuar la maniobra de Valsalva durante la reparación.
TRATAMIENTO
ACCESO ABIERTO ACCESO LAPAROSCÓPICO
ANTERIORPOSTERIOR
PISO INGUINAL
ACCESO ABIERTOSe realiza una incisión oblicua u horizontal sobre la región inguinal. Se elige un punto ubicado dos traveses de dedo en dirección caudal y en dirección medial con respecto a la espina iliaca anterosuperiorMás tarde se continúa hacia la línea media en casi 6 a 8 cm.
Se utiliza electrocauterio para dividir el tejido subcutáneo.
fascia de Scarpa
• Las fibras del músculo oblicuo externo se cortan.• Se hacen avanzar unas tijeras de Metzenbaum, por
debajo de las fibras en dirección externa y luego hacia la línea media hacia el anillo inguinal externo (superficial)
• Se separan para que actúen como separador con el fin de crear un espacio y evitar la disección inadvertida del nervio ilioinguinal.
MOVILIZACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS DEL CORDÓN
Se colocan pinzas hemostáticas sobre los bordes superior e inferior de la aponeurosis y se eleva el conducto inguinal.
Se identifican los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico y se separan del campo quirúrgico.
Las fibras del músculo cremáster se visualizan conectando el piso del conducto inguinal con la cara posterior del cordón.
El cirujano identifica el tubérculo púbico y se colocan los dedos índice y pulgar alrededor del cordón conforme pasa sobre el tubérculo.
Se coloca un dren de Penrose o un anillo metálico alrededor del cordón para permitir su elevación del piso del conducto inguinal.
IDENTIFICACIÓN Y REDUCCIÓN DEL SACO HERNIARIO
Las hernias directas se hacen evidentes conforme se diseca el
piso del conducto inguinal.
El saco de una hernia indirecta se encuentra en la superficie anteroexterna del cordón espermático.
Además de la identificación del saco, debe identificarse el conducto deferente y los vasos del cordón espermático para permitir la disección del saco del resto del cordón.
En el borde del saco herniario las dos capas de peritoneo se pliegan sobre sí mismas y revelan un borde blanquecino, que facilita la identificación del saco.
Las reparaciones abiertas anteriores de hernia inguinal se realizaban al reaproximar los tejidos utilizando sólo material de sutura. Procedimientos específicos como:
• Bassini• Shouldice• McVay
La reparación de Shouldice es una excepción porque la reconstrucción en múltiples capas distribuye la tensión, con lo que da origen a una reparación sin tensión.
La reparación de Bassini no sólo reduce la hernia y reparaba el defecto, sino que intentaba reconstruir el sitio de debilidad, si bien estas reparaciones con base en los tejidos tienden a aplicar tensión al tejido reconstruido.
REPARACIONES ANTERIORES SIN PRÓTESIS
Una vez completada la reconstrucción del conducto inguinal, el contenido del cordón se coloca en su posición anatómica.
Se aproxima la aponeurosis del músculo oblicuo externo, para lo cual es útil iniciar al nivel del anillo inguinal externo (superficial).
Se reconstruye el anillo inguinal externo y se cierra la aponeurosis del músculo oblicuo externo con surgete continuo que progresa de dirección medial a externa.
Más tarde puede cerrarse la fasciade Scarpa con puntos de sutura separados con material de sutura absorbible.
Por último, se cierra la piel con un punto subdérmico para conservarel aspecto estético de la incisión.
CIERRE DE LA HERIDA
La importancia de la reparación de Bassini se basa en el cambio de modelo, porque incluía la disección del cordón espermático, ligadura del saco herniario y reconstrucción amplia del piso del conducto inguinal.
Después de la división del músculo cremáster y ligadura del saco herniario al nivel del anillo inguinal interno, se realiza una incisión sobrela fascia transversalis desde el tubérculo púbico hasta el anillo inguinal interno, con lo que se tiene acceso al espacio preperitoneal.
Reparación de Bassini
Se realiza disección roma de la grasa preperitoneal hasta el borde superior del lado posterior de la fascia transversalis para permitir la movilización adecuada de los tejidos. Se realiza una reparación en tres capas para restablecer la integridad del piso inguinal.
Los músculos más cercanos a la línea media, lo que incluye al músculo oblicuo interno, músculo transversal del abdomen y fascia transversalis se fijan al borde del ligamento inguinal y al periostio del pubis con puntos de sutura separados. El borde externo de la reparación es el borde interno del anillo inguinal interno, que más tardeserá reforzado durante la reparación.
Al igual que con la reparación deBassini, el principio fundamental del procedimiento incluye disección amplia y reconstrucción de la anatomía del conducto inguinal.
El uso de un punto continuo en múltiples capas da origen a la ventaja actual de distribuir la tensión sobre varias capas y evitar la herniación subsiguiente entre los puntos de sutura separados
La descripción original de la técnica de Shouldice incluye el uso de alambre de acero inoxidable; sin embargo, las modificaciones modernas han dado origen al uso de material de sutura sintético no absorbible.
Reparación de Shouldice
La primera capa de reparación inicia al nivel del tubérculo púbico donde se sutura el haz iliopúbico con el borde externo de la vaina del músculo recto del abdomen y se continúa en dirección externa. El colgajo inferior de la fascia transversalis, que incluye el haz iliopúbico, se sutura en forma continua sobre el borde posterior del colgajo superior de lafascia transversalis hasta que se alcanza el anillo inguinal interno
Al nivel del anillo inguinal interno, la segunda capa reaproxima el borde superior de la fascia transversalis hasta el borde inferior de la misma y al borde del ligamento inguinal. El material de sutura se anuda con el extremo del punto inicial. Se inicia un tercer punto de sutura para reducir el anillo inguinal, uniendo las aponeurosis del músculo oblicuo interno y del transverso del abdomen con las fibras aponeuróticas del oblicuo externo justo superficial con el ligamento inguinal.
Este plano se continúa hasta el tubérculo púbico donde se invierte el punto para crear una cuarta línea de sutura, que es similar y superficial con respecto a la tercera capa.
La ventaja de la reparación de McVay (el ligamento de Cooper) es la capacidad de corregir los defectos inguinales y femorales. Las hernias femorales que se tratan a través de un acceso por el ligamento suprainguinal o las situaciones donde el uso de material protésicos está contraindicado son susceptibles a este tipo de reparación. Una vez que se ha aislado el
cordón, se realiza una incisión transversa a través de la fascia transversalis, con lo que se tiene acceso al espacio preperitoneal.
Se realizará una pequeña disección sobre la cara posterior de la aponeurosispara permitir la movilización del borde superior de la fasciatransversalis.
Reparación de McVay
Una vez que se ha rebasado el conducto femoral se colocan puntos de transición suturando la fascia transversalis con el ligamento inguinal. Los puntos de transición ayudan a ocluir el conducto femoral, pero de mayor importancia, evitan la lesión a los vasos femorales.
La reparación puede realizarse utilizando puntos separados o un surgete continuo. Un componente esencial del procedimiento es la incisión de relajación, la cual ayuda a reducir en forma considerable la tensión que por lo común sobreviene después del procedimiento. Antes de suturar la fascia transversalis al ligamento de Cooper y el ligamento inguinal se realiza una incisión en la vaina del músculo recto anterior, que inicia en el tubérculo del pubis y se extiende en sentido cefálico en casi 2 a 4 cm.
No incluye la división sistemática de la fascia transversalis, lo que impide la identificación de hernias femorales inadvertidas. Sin embargo, en el caso de hernias de importancia clínica que no se visualicen hasta penetrar el conducto inguinal, un método puede ser entrar al espacio preperitoneal para valorar el conducto femoral. La falta de división del piso inguinal también indica que no se reconstruirá el anillo inguinal internoutilizando las estructuras del conducto
Reparación sin tensión de Lichtenstein
REPARACIONES ANTERIORES CON PRÓTESIS
La malla tiene forma rectangular, con bordes redondeados en el vértice,lo que corresponde al borde interno; por otra parte, ésta debe dividirsepara dar cabida al cordón espermático. La prótesis con malla debe ser lo suficientemente grande para cubrir en forma adecuada la pared posterior del conducto inguinal y se recorta de tamaño tal que se pueda colocar en el campo quirúrgico.
El borde redondeado se une a la vaina del músculo recto anterior, justo hacia la línea media del tubérculo púbico, asegurandoque exista una superposición adecuada hacia la línea media para evitar lasrecurrencias.
Se coloca un punto de sutura continua para fijar la malla alrededor del tubérculo púbico con gran cuidado para evitar la colocación de sutura directamente en el periostio del tubérculo púbico, lo que podría dar origen a dolor posoperatorio persistente. El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal conforme la reparación se continúa alejándosede la línea media.
El punto de sutura se anuda al nivel del anillo interno y la malla se ajusta alrededor del cordón al nivel de dicho anillo. La hendidura en el extremo lateral de la malla puede requerir ampliación para dar cabida al cordón y evitar el estrangulamiento del contenido delcordón.
Además de colocar la prótesis en forma similar a la reparación de Lichtenstein (es decir, el parche), la técnica incluía la colocación de una prótesis (el tapón) a través del anillo interno
Técnica de Tapón y Parche
Las modificaciones adicionales han incluido dar al tapón la forma de una flor o una configuración de sombrilla, con el vértice apuntando hacia la cavidad abdominal, lo que en efecto actúa como prótesis preperitoneal.
El incremento de la presión abdominal actúa sobre el tapón, abriendo sus “hojas” y creando una válvula protectora.
La cicatrización normal fijaría las prótesis en su lugar y proporcionaría fuerza al conducto inguinal.
La técnica en principio consistía en dar a una pieza plana de polipropileno la forma de un cilindro y colocarla a un lado del cordón espermático conforme pasa a través del anillo interno.
Cheatle fue el primero en realizar la reparación preperitoneal posterior de las hernias inguinales, por lo común a través de una incisión en la línea media en la porción baja del abdomen utilizando una incisión de Pfannenstiel.
REPARACIONES PREPERITONEALES
La colocación de una prótesis con superposición amplia en el espacio preperitoneal utilizando un acceso abierto finalmente dio las bases para la cirugía laparoscópica. Se reforzaba a la fascia transversalis
mediante la adición de una prótesis profunda a ésta.
El acceso posterior para reparaciones preperitonealesevita el acceso al conducto inguinal y permite el cierre
opcional del defectoherniario.
Los incrementos en la presión intraabdominal servían para hacer presión de la malla contra el piso del conducto inguinal, a diferencia de la colocación anterior de la malla, donde ésta era desplazada.
El acceso anterior para la reparación preperitoneal, logra el acceso a la región inguinal utilizando una incisión inguinal estándar
Se realiza una incisión sobre la fascia transversalis y disección roma amplia del espacio preperitoneal para dar cabida a una prótesis grande.
Reparación de Read y Rives
Se identifica el cordón espermático al nivel del anillo interno y se realiza la disección de éste del peritoneo en sentido proximal hasta la
porción pélvica del conducto deferente, el cual se separa de los vasos espermáticos durante la parietalización del cordón.
Se coloca en el espacio preperitoneal una pieza completa de malla de casi 16 × 12 cm, sobre el cordón espermático, asegurando que presente superposición con el ligamento de Cooper hacia la línea media, con la espina iliaca anterosuperior en sentido lateral y hasta el borde de la disección preperitoneal en sentido inferior.
La malla se fija con tres puntos de sutura, al ligamento de Cooper, al tubérculo púbico y al músculo psoas. Más tarde se cierra la fascia transversalis y el conducto inguinal en la forma habitual para los accesos abiertos.
Las incisiones suelen ser de 8 a 10 cm desde la línea media hacia ambos lados, por arriba del nivel del anillo inguinal interno(profundo). Se intenta la exposición de la cara externa de la vaina delmúsculo recto anterior que se divide junto con los músculos oblicuos por una distancia de 10 cm.
Refuerzo con prótesis de saco vesical gigante
La disección inicia en la línea media y continúa en sentido lateral más allá de la espina iliaca anterosuperior. En sentido inferior se realiza la disección delperitoneo hasta la división de los vasos espermáticos y el conducto deferente.
Se separan los músculos de la pared abdominal para exponer la fascia transversalis, permitiendo su incisión. El peritoneo se deja intacto para mantener el procedimiento en el espacio preperitoneal.Más tarde se realiza disección amplia por detrás de la vaina delmúsculo recto y de los vasos epigástricos inferiores
A continuación se prepara una malla grande con técnica aséptica paracolocación en el espacio de disección. El ancho de la malla debe abarcar la distancia entre la cicatriz umbilical y la espina iliaca anterosuperior, menos 1 cm y la altura es de casi 14 cm.
La técnica de Wantzrecomienda la colocación de tres puntos de sutura absorbibles que unen el borde superior de la malla con la pared abdominal anterior por arribadel defecto herniario directo o indirecto.
La ubicación de los puntos de sutura de fijación incluyen la línea blanca, línea semilunar y espina iliacaanterosuperior. Se colocan pinzas grandes sobre el borde inferior de la prótesis para facilitar la colocación plana sobre el borde inferior del espacio preperitoneal
Las pinzas se colocan sobre las esquinas inferiores de la malla y una a la mitad de la distancia entre las otras pinzas. La malla se coloca en posición plana, tensa, evitando el desplazamiento del borde inferior.
La pinza colocada en la línea media se dirige hacia el espaciode Retzius, la pinza colocada la mitad de la distancia se coloca sobre las ramas del pubis y los vasos iliacos y la pinza externa se coloca en la fosailiaca para cubrir el cordón espermático.
En el caso de hernias bilaterales, Stoppa recomienda el uso de una sola malla grande que abarque el área entre las dos espinas iliacas anterosuperiores restando 2 cm. La altura es la distancia entre la cicatriz umbilical y el pubis. La malla larga precisa de la aplicación de ocho pinzas en el borde inferior para facilitar la colocación apropiada.
El acceso preperitoneal no permite la visualización del ligamento inguinal; sin embargo el haz iliopúbico tiene una función análoga en el espacio preperitoneal al proporcionar un punto fuerte de fijación. La reparación combina la reparación preperitoneal basada en los tejidos con la implantación de una malla.
Se logra el acceso al espacio preperitoneal a través de una incisión abdominal transversa realizada dos traveses de dedo por arriba de la sínfisis del pubis.
Se realiza una incisión sobre la vaina del músculo recto anterior y se separa dicho músculo hacia la línea media para exponer la cara posterior de la vaina.
Reparación de Haz iliopúbico
La exposición preperitoneal y la disección son similares a la de otras técnicas preperitoneales abiertas. La reconstrucción del piso inguinal se realiza al suturar el arco aponeurótico transverso con el ligamento de Cooper y con el haz iliopúbico utilizando puntos de sutura separados
Al suturar la fascia transversalis al ligamento de Cooper se oblitera el conducto femoral. Alrededor del anillo interno se suturan las hojas de la fascia transversalis al haz iliopúbico para estrechar el anillo inguinal.
A continuación se coloca una prótesis de malla sobre la cara posterior de la fascia transversalis y se fija al ligamento de Cooper y al haz iliopúbico.
Este sistema se construyó para tomar ventaja de los beneficios de la reparación anterior y preperitoneal utilizando un acceso abierto. La malla consiste en dos hojas grandes (una hoja para el espacio preperitoneal y otra externa) con un conector interpuesto.
Una capa se ubica en el espacio preperitoneal en tanto que el resto descansa sobre el piso del conducto inguinal.
Sistema de hernia Prolene
Esta reparación se dirige a llevar al máximo el acceso preperitoneal con incisiones pequeñas de la piel y aponeurosis.
Se realiza una incisión sobre la aponeurosis del músculo oblicuo externo, se separan las fibras del oblicuo interno y se abre la fascia transversalis en sentido vertical 3 cm, evitando el anillo inguinal profundo. Se continúa la disección roma en el espacio preperitoneal, por debajo de los vasos epigástricos inferiores. Se palpan el ligamento de Cooper, el tubérculo púbico, los vasos iliacos y el saco herniario para facilitar la identificación anatómica. La disección y división del saco herniario, si son necesarias, se realizan en forma similar a otros accesos preperitoneales abiertos.
Se realiza una incisión cutánea oblicua casi 2 a 3 cm por arriba del anillo inguinal profundo, que se calcula se ubica a la mitad de la distancia entre la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo púbico.
Se realiza una incisión de 3 a 4 cm de longitud en la unión del tercio externo con los dos tercios internos entre estas dos estructuras.
Reparacion de Kugel
La exposición del conducto inguinal es idéntico al de los accesos abiertos estándar. Se tiene acceso al espacio preperitoneal con base en el sitio del defecto. Se realiza disección de los sacos herniarios indirectos desde el cordón espermático y más tarde se lleva a cabo disección roma del espacio preperitoneal a través del anillo inguinal interno.
La capa interna refuerza el piso inguinal de la misma forma que una reparación sin tensión. Sólo se fija la capa anterior de la malla con tres o cuatro puntos de sutura separados al tubérculo púbico, ligamento inguinal y músculo oblicuo interno.
La capa externa concontiene una hendidura para dar cabida al cordón espermático. El conector de ambas capas evita la migración de la malla y asegura la posición correcta.
La mayor ventaja con esta técnica es que añade un refuerzo preperitoneal adicional en comparación con otras reparaciones sin tensión.
HERNIOPLASTIA LAPAROSCÓPICA
Instrumentos de laparoscopía
ACCESO LAPAROSCÓPICO
T. PREDOMINANTES
Reparación preperitoneal
transabdominal- TAPP
Totalmente extraperitoneales-TEP
TÉCNICAS LAPAROSCÓPICAS
ACCESO LAPAROSCÓPICO
Colocación de
sonda vesical
.Paciente en decúbi
to dorsal
Anestesia
general
.Un trocar umbilical de 12mm para la cámar
a y dos de 5mm
Neumoperitoneo con
técnica
cerrada y
presión de
12mmHg
Se talla un
colgajo de
peritoneo
desde la
altura de la EIAS hasta
el ligame
nto vesical
Sección
parcial del
saco y exposición
de los elementosde la
región
coloca una
malla amplia de 10
x 15cm
de polipropileno
Cierre del
colgajo
peritoneal
Suturas,
grapas
Evacuar el gasSe
retiran los
trócares y se cierran
los orificio
s demás de
5mm.
Se retira
la sonda vesical
Procedimiento transabdominal preperitoneal -TAPP
1) Aneste
sia genera
l
2) Colocación de sonda vesical
3) Pacient
e en decúbi
to dorsal
4) Incisió
n periumbilical
se diseca la cara anterior de laaponeurosis
del recto
anterior del
abdomen,
Se separa
el músculo recto lateralmentey se
introduce un trócar con
balón.
se insufla para crear
un neumopreperitoneo
5) Colocación de
dos trócare
s de 5mm
en ambos flancos
6) Se diseca
el espaci
o preperitoneal
=> Apertu
ra Periton
eo
7) Se introduce la malla
de 10 x 15cm=TAPP
8) Se control
a la hemostasia,
se retira
el neumoperiton
eo
9) Cierre
de aponeurosis y piel
10) Retira sonda vesical
=> Recuperación anesté
sica
Procedimiento totalmente extraperitoeal - TEP
• Espacio preperitoneal• Evita cierre peritoneal• Obstr. Intest y erosión
x malla intestino es insignificante
Acceso laparoscóp
ico sin disección
del espacio
preperitoneal
Malla de polipropil
eno
Trocares= TAPP
El saco herniario
no se reduce y diseca
Se aplica una
prótesis sobre la hernia
Se fija con
suturas o grapas
Descripta por Fitzgibbons y
Franklin
Procedimiento intraperitoneal con malla superpuesta - IPOM
Adherencia del intestino y posible erosión hacia estructuras contiguas
Material protésicoMalla de poliéster cubierta con colágeno porcino
Integración celular sobre la superficie de poliéster
Proporciona una barrera para el contenido intestinal=> Reperitonealización
Pérdida del espacio
preperitoneal
Reaparición
Hernia inguinal
Prostatéctomía
laparoscópica o robótica
IPOM
1991Entusiasm
o x procedimi
ento
Complicaciones
NEURALGIA 11%
Alto índice de recurrencias
41% a los 2años
Realizarse con
rapidez
Falta de identificación
del N. cutáneo
externo del muslo y del N. genitofemoral
TRATAMIENTO CONSERVADORencarcelamiento
Incremente de tamaño
Estrangulamiento saco
herniarioDEFEC
TO HERNIARIO
HERNIA INGUINAL
MANIOBRAS SIMPLES
Posición en decúbito
Utilización
Braguero
65% de alivio
Mayor tasa de encarcelamei
nto
Cinturón elástico
Dispositivo
REPARACIÓN QUIRÚRGICA
H. estrangula
da
2,8%(3 meses)
4,5%(2 años)
H. encarcelada
0,3%
Reducc. espontánea
Hernias inguinales asintomát
icas o pocos
síntomas
Opción segura y aceptableRetraso quirúrgico=> No complicaciones
INDICACIONES
ENCARCELAMIENTO
Razones
no puede
ser reduci
da
Clínica
Vómito
EstreñimientoIncapacidad para evacuar o canalizar gase
sDistensió
n abdomina
l
ESTRANGULAMIENTO
Irrigación de CHE=> Isquemia y pierde
viabilidad
DESLIZAMIENTO
Solo una pared de la víscera hueca está en
el saco herniario
TCLaparoscopia
Clínica
FiebreLeucocitosisInestabilidad
hemodinámica
TRATAMIENTO DE URGENCIA
• Corregir estado hemodinámico
• Sonda nasogástrica• Antibióticos
profilácticos IV
Obstr. ID: Operaciones previas y adherenciasOID o Abd=> Carcinoma o HIE
ALGORÍTMO TERAPEÚTICO PARA HERNIAS
REPARACIÓN DE LA HERNIA
INGUINAL VÍA LAPAROSCÓPICA
VIA ABIERTA* Cirugía abdominal previa
* Incisiones en la línea mediaTejido cicatrizal en espacio
preperitoneal
* Anestesia general* Paciente
hemodinamicamente estable* Efectos del neumoperitoneo
* Instrumentación avanzada* Experiencia
* Posibles complicaciones intraabdominales
* Dolor posoperatorio* Recuperación
* Restablecimiento a actividades cotidianas
REPARACIÓN PROGRAMADA
Ventajas
Éxito=> Tasas recurrenciaDolor Posoperatorio yRestablecimiento a AC
COMPLICACIONES con vías de
acceso
Dolor
Lesión del cordón
inguinal y testículos
Infección de la
herida
seroma
hematoma
Lesión vesical
Osteítis del pubis
Retención urinaria
COMPLICACIONES
DOLOR
CRÓNICO
+ 3 mesesAtrapamiento del nervio, tejido cicatrizal o de la adherencia de la malla
Dolor agudo localizado, parestesias.
N. IlioinguinalN. Iliohipogástrico
N. Cutaneo femoral externo
R. Genital y femoral del N. genitofemoral
SINDROMES DOLOROSOS
D. SOMÁTICO
* Común* Lesión de
ligamentos y músculos
Esfuerzo o mov de Pared abd.
* Reposo* NSAID
* tranquilización
D. VISCERAL
* Función de las vísceras: eyaculación
* Lesión del plexo nervioso simpático
* NSAID
D. NEUROPÁTICO
* agudo, localizado* Urente o lacerante
* Lesión directa o atrapamiento del
Nervio
* NSAID* Inyecciones al Nerv
con esteroides y anestésicos
* NEURECTOMÍA
Dolor posoperatorio
LESIÓN DEL CORDÓN INGUINAL Y TESTÍCULOS
VARONES
* CORDÓN ESPERMÁTICO* Muy vascularizada* isquemia, hematomas
HEMATOMA ESCROTALCompresas de agua fría o caliente
ORQUITIS ISQUÉMICA*lesión del plexo pampiniforme.* NSAID * Medidas de comodidad* Orquetectomía
HIDROCELE* Tto idéntico a los hidroceles primarios
LESIÓN O SECCIÓN DEL CONDUCTO DEFERENTE
MUJERES
LIGAMENTO REDONDO* Mantiene la anteversion del útero
INFECCIÓN DE LA HERIDA
* Hernias primarias, 1-2%
* Antibióticos* Incisión y drenaje de la herida
* Retirar la malla de polipropileno
SEROMA
* Acumulación tabicada de líquido* En las primeras semanas
* Masa compresible en ingle o escroto
* Dolorosos, incomodos* Evitar la aspiración
* Compresión y aplicación de calor.
HEMATOMA
* Acumulación localizada o difusa de sangre
* Herida, retroperitoneo, vaina del musculo recto anterior.* H. grandes, dolor, íleo.* Rara vez se los abre
LESIÓN VESICAL
*Reparaciones abiertas anteriores.
* Hernias por deslizamiento* Cirugías abdominales previas
* Tto, cierre primario en varias capas con descompresión con catéter de
Foley por 1-2 semanas.
OSTEÍTIS DEL PUBIS
* Inflamación de la sínfisis púbica* Dolor en la región interna de la ingle
o sobre la sínfisis del pubis.* Tto, conservador, control de
síntomas* reposo, hielo, NSAID, fisioterapia,
inyección local de corticoesteroides.* Hasta 6 meses
RETENCIÓN URINARIA
* Complicación común a corto plazo
* Efecto de anestesia* Dolor posoperatorio
* Analgésicos narcóticos* Distensión vesical
* Descompresión de la vejiga con cateterismo de corta duración.
LAPAROSCOPÍA
LESIONES VASCULARES Y VISCERALES
* Intestino delgado* Colon* vejiga
* Epigástricos inferiores* Iliacos internos
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
* herniación
* Hipercapnia* Embolia gaseosa
* Neumotórax* Íleo paralítico
COMPLICACIONES DEL ACCESO LAPAROSCÓPICO
PREVENCIÓN
problemas de
próstataAscitis
Entrenar la musculatura abdominal
Evitar el sobrepes
o
Vigilar antecedent
es familiares
Fibrosis quística
Evitar el estreñimiento
Evitar levantar objetos pesados
embarazo
GRACIAS…