paula shinzato

7/24/2019 Paula Shinzato

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UNIVERSIDADE DE SO PAULOESCOLA DE ENFERMAGEM

PAULA ANDREA SHINZATO FERREIRA MARTINS

SISTEMA DE CLASSIFICAO DE PACIENTES NAESPECIALIDADE ENFERMAGEM PSIQUITRICA:

VALIDAO CLNICA

SO PAULO2007


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PAULA ANDREA SHINZATO FERREIRA MARTINS

SISTEMA DE CLASSIFICAO DE PACIENTES NAENFERMAGEM PSIQUITRICA: VALIDAO CLNICA

Tese apresentada Escola de

Enfermagem da Universidade deSo Paulo para obteno do ttulode Doutor em Enfermagem

rea de concentrao: Enfermagem

Orientadora:Prof.Dr. Evalda Canado Arantes

SO PAULO2007


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Catalogao na Publicao (CIP)

Biblioteca Wanda de Aguiar Horta

Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo

Martins, Paula Andra Shinzato Ferreira.

Sistema de classificao de pacientes na especialidade

enfermagem psiquitrica: validao clnica. / Paula Andra

Shinzato Ferreira Martins. So Paulo, 2007.

123 p.

Tese (Doutorado) - Escola de Enfermagem da Universidade de

So Paulo.

Orientadora: Prof Dr Evalda Canado Arantes

1. Assistncia de enfermagem (classificao) 2. Enfermagem

psiquitrica 3. Reprodutibilidade de resultados. I. Ttulo.


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DEDICATRIA

...torna-se essencial dedicar este trabalho

Prof. Dr. Evalda Canado Arantes...

sua dedicao na busca profcua pelo desenvolvimento cientfico da

Assistncia de Enfermagem Psiquitrica

no cessou at o presente momento...

no auge de seus "alguns anos" mantm sua produo e contribuio

fundamental e admirvel...


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AGRADECIMENTOS

que bom serem tantos agradecimentos... quem vivencia o processo deformao sabe exatamente como lidar com metas e prazos nesta trajetria

acadmica que nos fascina e nos exaure, em busca da superao dosdesafios; desta forma, no posso deixar de citar cada uma das pessoas que,particularmente me permitiram concluir mais esta fase, mesmo me fazendo

prometer iniciar uma outra daqui h alguns anos...agradeo assim...

a meu marido, Hilrio, cmplice velado, que esteve l e c o tempo todo naretaguarda; minha filha, Bianca,que chegou a verbalizar, com seus quatro anos deidade, perceber-me "muito nervosa com a vida" e s custas de sua dermatiteatpica sempre aguda, suportou-me e admirou-me como sua me;

a meu filho, Guilherme, que "se ajeitou" nesse comeo de vida, alternandomomentos de total "dependncia" com outros de "total independncia"; minha comadre, Adla, madrinha de meus filhos, que se manteve hspedepermitindo ausentar-me por mais horas seguidas, sobretudo, no perodo dacoleta de dados; minha av, Jacyra; minha tia, Toyoco;minha afilhada, Giovanna;minhacunhada, Renatae meu irmo, Srgio, pelos jantares de 5 feira, tradionesta famlia, que significaram momentos de descanso deste assunto paradarmos valor a outros assuntos, tambm, importantes; "nossa" bab, Alessandra, que passou a "Emily" e que ao aproximar-sede ns, evidenciou que lhe poderamos confiar, nossos preciosos tesouros,

estando sempre disponvel para "mais um pouquinho";

... os agradecimentos estendem-se queles que, trouxeram boas notcias edisponibilidade para me ouvir, atender e at me amparar...assim, agradeo...

Jane Manzolli Tannuri, por se tornar amiga e estar sempre "ali"; professora Hideko Takeuchi Forcella, pela companhia, co-orientao e,tambm, pelos florais estabilizantes das relaes familiares; professora Raquel Rapone Gaidzinski, pela manuteno do apoioincondicional ao tema e incentivo, alm da co-orientao; professora Maria Fernanda Togero Fugulin, muito disponvel e

interessada em contribuir e receber-me; bibliotecria Nadir, por me indicar sadas para problemas to simplesessenciais nas buscas e referncias bibliogrficas;aos professores Jos Marcos Barbosa e Ivone Borelli, por suasconstrues e correes;s secretrias da ps-graduao, que sempre me chamaram pelo nome,reconhecendo-me e respeitando-me como aluna desta escola;

... como no citar a memria de minha me, que dividiu tantos e to bonsmomentos de minha vida e que agora me acompanha de um outro prisma...

muito obrigada!


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Embora seja loucura,(ainda)h mtodo nela.

William ShakespeareHamlet, 2 ato.


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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 -Relao do porcentual (%) de divergncias por indicadores

crticos, entre as respostas dos Enfermeiros, em ordemdecrescente - So Paulo - 2006. 60

Tabela 2 -Analtico das divergncias encontradas nos Instrumentos paraClassificao do Nvel de Dependncia em EnfermagemPsiquitrica - So Paulo - 2006. 62

Tabela 3 -Distribuio de freqncias da quantidade de divergncias porindicador. 62

Tabela 4 -Geral das comparaes entre as respostas dos enfermeiros Kappa Geral. 64

Tabela 5 -Distribuio dos Nveis de Dependncia por Instrumentos

Preenchidos. 73

Tabela 6 -Distribuio de freqncia do somatrio dos pontos obtidosaps tabulao do Instrumento que avalia do grau dedependncia da amostra de 100 pacientes. 73

Tabela 7 -Pontuao obtida pelos pacientes internados - So Paulo -2006. 74

Tabela 8 -Distribuio dos resultados de cada indicador frente ao nvelde dependncia - So Paul - 2006. 76

Tabela 9 -Mdia de escore obtido pelo grupo amostral de 100instrumentos preenchidos - So Paulo - 2006. 79


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LISTA DE QUADROS E DE FIGURAS

Quadro 1 -Apresentao dos dados coletados na Fase 1 - So Paulo

2006. 51

Quadro 2 -Apresentao dos dados coletados na Fase 3 - So Paulo 2006. 53

Quadro 3 -Anlise descritiva dos resultados obtidos com o Instrumentopara Classificao do Nvel de Dependncia em EnfermagemPsiquitrica - So Paulo - 2006. 57

Quadro 4 -Analtico (resumido) dos valores do coeficiente de Spearmanobtidos na comparao entre as respostas dos 100 pacientes

em relao aos graus de dependncia apresentados na coletade dados do Local do Estudo outubro de 2006. 83

Figura 1 -Grficos Barra e Pizza. Nmero e porcentual dasdivergncias entre os Indicadores Crticos, aps aplicao doInstrumento de Classificao do Nvel de Dependncia deEnfermagem Psiquitrica. 60

Figura 2 -Grfico Barra. Freqncia das respostas de escores obtidosna coleta de dados, fase 3. 75

Figura 3 -Grfico Disperso - Escore obtido pelo grupo amostral agosto de 2006. 80


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Martins PASF. Sistema de Classificao de Pacientes na especialidadeEnfermagem Psiquitrica: validao clnica [tese]. So Paulo (SP): Escola deEnfermagem da USP; 2007.

RESUMO

A escassez de publicaes a respeito de dimensionamento de pessoal naenfermagem psiquitrica motivou o desenvolvimento de um Instrumento paraClassificar o Nvel de Dependncia na Enfermagem Psiquitrica, etapa inicialpara o estabelecimento do nmero ideal de profissionais na Equipe deEnfermagem da especialidade. Para tornar pblico um Sistema de

Classificao de Pacientes, o pesquisador deve garantir a validade decontedo e do constructo, alm da confiabilidade da ferramenta, permitindo comunidade cientfica sua adoo como mtodo, ou mesmo, comomaterial de referncia no desenvolvimento de novos modelos. Desta forma,o instrumento foi construdo e teve seu contedo validado em estudoanterior. Assim, seus objetivos buscaram a validao clnica, por meio detestes de confiabilidade e validade do constructo, alm da verificao de suaaplicabilidade na prtica gerencial do enfermeiro. Duas amostras foramutilizadas, sendo n=40 pares de instrumentos preenchidos na Fase 1 dacoleta de dados e n=100 instrumentos preenchidos na Fase 3 do estudo,tendo sido aplicados cinco diferentes critrios estatsticos, entre eles: ocoeficiente Kappa e a correlao de Spearman. O Instrumento paraClassificar o Nvel de Dependncia na Enfermagem Psiquitrica foiconsiderado confivel com ndices satisfatrios de concordncia e oconstructo foi validado, determinando o grau de dependncia do pacienteportador de transtornos mentais, internado aos cuidados da equipe deenfermagem psiquitrica.

Descritores: Pessoas mentalmente doentes (classificao). EnfermagemPsiquitrica. Reprodutibilidade dos testes. Determinao deNecessidades de Cuidados de Sade.


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Martins PASF. Patient system classification in psychiatric nursing: clinicalvalidation [tese]. So Paulo (SP): Escola de Enfermagem da USP; 2007.

ABSTRACT

The shortage of publications about personnel dimensioning in psychiatricnursing motivated the development of an instrument to Classify theDependence Level in Psychiatric Nursing, initial stage to the establishment ofan ideal number of professionals in the Nursing Crew of the specialty. Inorder to make public a Patient Classification System, the researcher must

guarantee the validity of the content and of the construct, besides thereliability of the tool, allowing to the scientific community its adoption as amethod, or even, as a reference material in the development of new models.Thus, the instrument was built and had its content validated in a previousstudy. Thus, its purposes aimed at the clinical validation by reliability andconstruct validity tests, besides the checking of its applicability in themanaging practice of the nurse. Two samples were used, being n=40 pairs ofinstruments filled in Stage 1 of data collection and n= 100 instruments filled inStage 3 of the study, five different statistical criteria were applied, amongthem, the Kappa coefficient and the Spearman correlation. The instrument toClassify the Dependence Level in Psychiatric Nursing was consideredreliable with good indicators of agreement and the construct was validated,determining the degree of dependence of the patient bearing mentaldisorders, interned under the cares of the psychiatric nursing crew.

Descriptors: Mentally Ill Persons (Classification). Psychiatric Nursing.Reproducibility of Results, Needs Assessment.


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Martins PASF. Sistema de Clasificacin de Pacientes en la especialidadEnfermeria Psiquitrica: validacin clnica [tese]. So Paulo (SP): Escola deEnfermagem da USP; 2007.

RESUMEN

La escasez de publicaciones al respecto del dimensionamiento de personalen la enfermera psiquitrica motiv el desarrollo de un Instrumento paraClasificar el Nivel de Dependencia en la Enfermera Psiquitrica, etapa inicialpara el establecimiento del nmero ideal de profesionales en el Equipo deEnfermera de la especialidad. Para tornar pblico un Sistema de

Clasificacin de Pacientes, el investigador debe garantizar la validez delcontenido y la del constructo, adems de la confiabilidad de la herramienta,permitiendo a la comunidad cientfica su adopcin como mtodo, o comomaterial de referencia en el desarrollo de nuevos modelos. De esta forma, elinstrumento fue construido y tuvo su contenido validado en un estudioanterior. Asimismo, sus objetivos buscaron la validez clnica, por medio depruebas de confiabilidad y validez del constructo, adems de la verificacinde su aplicabilidad en la prctica gerencial del enfermero. Fueron utilizadosdos muestras, siendo n=40 pares de instrumentos llenados en la Fase 1 dela recolecta de datos y n=100 instrumentos llenados en la Fase 3 delestudio, y aplicados cinco diferentes criterios estadsticos, entre ellos, elcoeficiente Kappa y la correlacin de Spearman. El Instrumento paraClasificar el Nivel de Dependencia en la Enfermera Psiquitrica fueconsiderado confiable con ndices satisfactorios de concordancia y elconstructo fue validado, determinando el grado de dependencia del pacienteportador de trastornos mentales, internado a los cuidados del equipo deenfermera psiquitrica.

Descriptores: Enfermos Mentales (Classificacin). Enfermera Psiquitrica.Reproducibilidad de Resultados. Evaluacin de Necesidades.


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SUMRIO

Lista de Tabelas

Lista de Quadros e FigurasResumoAbstractResumen1 APRESENTAO 14

2 SISTEMAS DE CLASSIFICAO DE PACIENTES 20

3 SISTEMAS DE CLASSIFICAO DE PACIENTES NAENFERMAGEM PSIQUITRICA 25

4 OBJETIVOS 31

5 TRAJETO METODOLGICO 335.1 Primeira Fase da coleta de dados confiabilidade do instrumento 355.1.1 Procedimento para coleta de dados 375.1.2 Descrio do local do estudo 375.1.3 Descrio da coleta de dados 375.1.4 Descrio dos sujeitos da pesquisa 385.1.5 Confiabilidade e Concordncia de um Instrumento 395.2 Segunda Fase da coleta de dados observaes dos enfermeiros

sobre o instrumento 435.3 Terceira Fase da coleta de dados validao do constructo 455.3.1 Validade do constructo de um instrumento 45

6 APRESENTAO DOS DADOS COLETADOS 50

7 ANLISE E DISCUSSO DOS DADOS COLETADOS 567.1 Concordncia e Confiabilidade 577.1.1 Anlise descritiva divergncias entre as respostas 577.1.2 Coeficiente Kappa 637.2 Validao do constructo 71

7.2.1 Distribuio dos escores obtidos 717.2.2 Anlise horizontal dos indicadores crticos 767.2.3 Teste de Correlao de Spearman entre os indicadores crticos 79

8 RESULTADOS 88

9 CONSIDERAES FINAIS 92

10 REFERNCIAS 96

11 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 101

ANEXOS 105


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1 APRESENTAO


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Desde o incio da dcada de 90 do sculo XX, a rea de Psiquiatria e

Sade Mental vem evoluindo no Brasil, impulsionada por polticas

especficas, aprovaes de leis relacionadas ao funcionamento da rede deatendimento, bem como pelos movimentos sociais que buscam a

humanizao do atendimento recebido pelos indivduos acometidos por

transtornos mentais.

Com a aprovao da Lei n. 10.216 de 6 de abril de 2001 (1), os

atendimentos intra-hospitalares para tratamento de pacientes psiquitricos

tm sido considerados no recomendveis, sendo indicados apenas quando

os recursos extra-hospitalares, Centros de Ateno Psicossocial CAPS,Hospitais-Dia HD e lares abrigados mostram-se insuficientes.

No cotidiano da especialidade possvel perceber que apesar dos

esforos polticos e pblicos, os recursos extra-hospitalares podem ser

escassos, ineficazes e insuficientes.

Escassos, pois o nmero de vagas oferecidas nos CAPS no atende

demanda da populao nem h tal dispositivo em algumas localidades,

tornando o atendimento irregular. Quando h o dispositivo, falta aderncia

do paciente ao tratamento, sem que haja meios para busc-lo em sua

residncia.

A ineficcia traduz o limite do transtorno mental em si, considerando

os episdios agudos dependentes ou no de tratamento continuado, ou seja,

ainda que o portador faa uso regular do servio, o mesmo pode apresentar

um episdio grave desta agudizao e a internao psiquitrica pode ser o

nico recurso para sua preservao.

Ainda, h de se comentar sobre a populao que permanece no

desconhecimento dos servios oferecidos, pois muitos continuam no trajeto

casa pronto socorro e pronto-socorro hospital, o que parece

demonstrar aqui a fragilidade do sistema.

Por estas razes, no possvel negar a necessidade da existncia

ou manuteno de hospitais especializados lotados com pacientes

internados, recebendo ateno integral de enfermagem por apresentarem

episdios agudos e graves de transtornos mentais variados.


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Ao atuar na rea de Enfermagem Psiquitrica e Sade Mental h

mais de dez anos, conheci servios que se incomodam com a qualidade do

atendimento prestado ao paciente, qualidade que est intimamenterelacionada equipe de enfermagem atuante a seu dimensionamento e

qualificao dos profissionais.

No cenrio nacional, a equipe de Enfermagem composta por

Enfermeiros, Tcnicos de Enfermagem e Auxiliares de Enfermagem (2).

Ao pensarmos na qualidade e na quantidade da fora de trabalho de

Enfermagem Psiquitrica, esbarramos no fato de que a parcela

numericamente significativa da especialidade representada pelosAuxiliares de Enfermagem formados sem os contedos tericos e/ou

prticos de Psiquiatria.

Desde a dcada de 1990, a disciplina Enfermagem Psiquitrica, ou

com outras denominaes, como: Enfermagem Neuropsiquitrica,

Enfermagem em Sade Mental ou Enfermagem em Higiene Mental foram

extintas das grades ou matrizes curriculares e, assim, o maior nmero dos

profissionais atuantes no recebem conhecimento formal da especialidade.

Os Tcnicos de Enfermagem devem receber formao com carga

horria mnima de 1.200 horas/aula h/a (3), distribudas em matrizes

curriculares aprovadas pelos Conselhos de Educao regionais, com carga

horria varivel entre 40, 80 e 90 h/a para a disciplina Enfermagem

Psiquitrica, sendo possvel desenvolver somente parte dos contedos da

especialidade nesse perodo.

No entanto, a mo-de-obra ainda no absorvida pela especialidade,

sobretudo, nos hospitais especializados, pois o mercado de trabalho ainda

no oficializou as vagas para esta categoria que tem em mdia um salrio

at 20% superior ao do Auxiliar de Enfermagem.

O estudo realizado por Carvalho e Felli (4)evidenciou nos discursos

dos trabalhadores de Enfermagem de um hospital especializado em

atendimento psiquitrico que a proporcionalidade de cada profissional por

paciente interfere diretamente na qualidade da assistncia que chega a ser

mnima naquelas opinies. Embasados na vivncia diria desta realidade,


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17

eles adotam de forma rudimentar a gravidade do quadro do paciente como

critrio para o dimensionamento de pessoal (4).

Ao realizar a investigao bibliogrfica sobre o nmero ideal deprofissionais de enfermagem para atender a demanda de pacientes

psiquitricos internados, deparei-me com a escassez de estudos realizados

sobre o tema dimensionamento de pessoal e na especialidade no Brasil no

foi localizada nenhuma publicao cientfica a esse respeito.

No Sistema nico de Sade SUS, existem portarias que

regulamentam os atendimentos prestados populao em geral por

hospitais conveniados com tal sistema e especializados em Psiquiatria edeterminam as condies para funcionamento dos mesmos, estabelecendo

parmetros para dimensionamento de pessoal, incluindo, o da equipe de

enfermagem.

O referencial utilizado para tal relao (equipe de enfermagem/leito de

internao) no foi evidenciado, sendo possvel notar que o atendimento

garantido por tal dimensionamento no contempla as necessidades dos

pacientes que apresentam variados graus de intensidade de crises agudas

de transtornos mentais, sempre graves, o que condio bsica para tal

internao.

A Portaria n. 251/02 (5), por exemplo, determina em seu Anexo-item

2.7 Recursos Humanos, quatro Auxiliares de Enfermagem AE para cada

40 leitos, com cobertura nas 24 horas dirias e um Enfermeiro para cada 40

leitos em 20 horas semanais. Logo, questiona-se: possvel um enfermeiro

prestar assistncia de enfermagem a 40 pacientes em 20 horas por

semana? Como implementar a Sistematizao da Assistncia de

Enfermagem - SAE diante dessa realidade?

A SAE um modelo terico-prtico assistencial que visa a qualidade

da assistncia por meio de prticas sistematizadas. No Estado de So

Paulo, est normatizada pela Deciso COREN-SP DIR 008-1999 (6) que

incumbe, privativamente, o enfermeiro de sua implantao, planejamento,

organizao, execuo e avaliao do processo de enfermagem,

compreendendo as etapas de consulta, histrico, exame fsico, diagnstico,


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prescrio e evoluo de enfermagem, o que acarreta que o mnimo de

horas de assistncia ao paciente j supera o estabelecido pela Portaria n.

251/02(5)

, uma vez que 30 minutos semanais para cada paciente parecemser insuficientes para atend-lo.

No Rio de Janeiro, a Resoluo SMS n. 864 de 02 (7), institui um

parmetro de dimensionamento de Recursos Humanos RH, onde o item

C3 Servio de Enfermagem estabelece 5,5 horas de

atendimento/paciente/dia na Clnica Psiquitrica, significando 35,64

profissionais distribudos nas categorias da Equipe de Enfermagem,

adotando como comparativo, os mesmos 40 leitos propostos pelo Ministrioda Sade - MS/SUS, na frmula apresentada.

Esta resoluo baseia-se na indicao feita pelo Grupo de Assessoria

hospitalar (PROHASA) de So Paulo para o servio de enfermagem na

internao e, se estiver em vigor e for cumprida regularmente, oferecer

uma melhora significativa assistncia de enfermagem psiquitrica, sem

representar, no entanto, um olhar especfico quanto s necessidades do

paciente portador de transtornos mentais.

Em se tratando de pacientes psiquitricos, necessrio lembrar que

no h rotinas controlveis, pois a qualquer momento podem surgir

episdios de auto e heteroagressividade, tentativas de fuga e de suicdio,

entre outras ocorrncias vivenciadas cotidianamente na especialidade.

Pensar na determinao do nmero ideal de profissionais de

Enfermagem por pacientes psiquitricos significa continuar o trajeto de

pesquisas na busca dos dados que permitiro a composio dos elementos

nas frmulas e equaes propostas. Assim, os temas a serem pesquisados

pela especialidade so: os indicadores da qualidade da assistncia nas

diversas modalidades de atendimento, a quantidade de horas de assistncia

de enfermagem psiquitrica, o ndice de produtividade e o tempo efetivo de

trabalho da equipe de enfermagem psiquitrica e o absentesmo e suas

causas gerenciais (8).

Em busca de respostas e propostas para solucionar tais inquietaes,

desenvolvi durante o Curso de Ps-Graduao (Mestrado) na EEUSP, o


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Sistema de Classificao de Pacientes na especialidade Enfermagem

Psiquitrica (9), construindo e validando um instrumento que determina o

nvel de dependncia dos pacientes acometidos por episdios agudos detranstornos mentais, com base em suas necessidades individualizadas aos

cuidados de enfermagem.

O contedo do instrumento denominado Instrumento para

Classificao do Nvel de Dependncia em Enfermagem Psiquitrica

(Anexo 1) teve sua validade obtida por intermdio de consenso das opinies

de sete enfermeiros denominados juzes especialistas, que concordaram

com a manuteno de 11 indicadores crticos do cuidado.Como metodologia para validao do contedo do instrumento,

utilizou-se a tcnica Delphi.

Agora, surge a necessidade de submeter tal instrumento e o Sistema

de Classificao de Pacientes (SCP) da especialidade Enfermagem

Psiquitrica validao clnica, ou seja, verificar sua aplicabilidade prtica

na enfermagem e sua confiabilidade passvel de implementao, como

parmetro para melhorar a qualidade da assistncia de enfermagem.


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2 SISTEMAS DE CLASSIFICAO DEPACIENTES


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Os Sistemas de Classificao de Pacientes (SCP) foram

desenvolvidos no decorrer do sculo XX. Em 1930, um estudo foi realizado

nos Estados Unidos da Amrica (EUA) e identificou as necessidades dospacientes, encontrando um indicador de horas de enfermagem que,

posteriormente, serviria de subsdio a outros estudos(10).

Existem relatos da organizao das enfermarias, conforme a

gravidade dos pacientes, realizada por Florence Nightingale, assim os

pacientes mais graves eram alocados nas proximidades das mesas das

enfermeiras, de forma a racionalizar as atividades e garantir a qualidade

assistencial(11)

.Na histria, os SCP foram desenvolvidos luz dos modelos da

engenharia industrial, pois ali se interpretavam os dados do tempo gasto em

tarefas e sua produtividade para projetar o nmero da equipe de funcionrios

para executar essas tarefas (12).

Perroca (13) define o Sistema de Classificao de Pacientes (SCP)

como um processo no qual se procura categorizar pacientes, de acordo

com a quantidade de cuidado de enfermagem requerido, ou seja, baseado

na complexidade da assistncia de enfermagem, que pode ser entendido,

como

uma forma de determinar o grau de dependncia deum paciente em relao equipe de enfermagem,objetivando estabelecer o tempo despendido nocuidado direto e indireto, bem como o qualitativo dopessoal para atender s necessidades bio-psico-socio-espirituais do paciente(14).

Dentre as vrias citaes significantes de Giovannetti, importantepesquisadora nos estudos sobre Sistemas de Classificao de Pacientes,

destacam-se as que enfatizam o uso dos SCP, como ferramenta principal na

alocao e utilizao dos recursos humanos e quando utilizados,

adequadamente, podem resolver o problema da equipe de enfermagem,

pois revelam o verdadeiro estado do paciente (15).

Os SCP estimam as necessidades reais de cada paciente, tomando

como base seu estado funcional e sua situao clnica(16)

.


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22

O termo SCP contempla a identificao e classificao de pacientes

dentro de grupos de cuidados e/ou categorias, tendo por objetivo a

mensurao do esforo necessrio de enfermagem s aes especficas docuidado (17).

A necessidade de desenvolver mtodos para quantificar recursos

humanos envolve preocupaes no s com a qualidade da assistncia a

ser prestada, bem como a necessidade de adequar os recursos financeiros.

Este raciocnio provocou o desenvolvimento de estudos em diversos pases

como EUA, Canad, Espanha, entre outros, desde meados da dcada de 80

do sculo XX(12-13,15-16)

.A terceira gerao de SCP desenvolvida nos EUA, no final da dcada

de 1990, aponta as vantagens na adoo de sistemas e destaca ainda as

lies apreendidas, como a resistncia dos enfermeiros frente a um novo

modelo de trabalho e a relutncia destes na mudana para outro modelo

considerado holstico, alm da diferena no tempo de formado dos

profissionais, o que significou maior obstculo aos que demonstraram ou

sentiram medo de documentar a tomada de deciso para um determinado

nvel de competncia (18).

A busca pela melhora da qualidade da assistncia investe na crena

de que o Sistema de Classificao de Pacientes permitir o clculo

adequado do dimensionamento da equipe de enfermagem psiquitrica, cuja

finalidade principal ser diminuir as vivncias manicomiais da internao

psiquitrica, secundrias serializao e massificao do cuidado que se

impe em muitos locais de tratamento at os dias atuais.

Na Espanha, por exemplo, esses sistemas vm sendo desenvolvidos

e estudados para estimar as necessidades reais de cada paciente, com base

em sua condio clnica, objetivando oferecer assistncia de qualidade e

eficincia, partindo do princpio de que pacientes agrupados, de acordo com

suas necessidades assistenciais semelhantes, representam tambm um

consumo de recursos semelhantes (16).

As verses de SCP desenvolvidas na dcada de 1970 so

consideradas simples e manuais, cujos objetivos eram atender as


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necessidades dos pacientes. A partir dos anos de 1980, houve o grande

desenvolvimento dos modelos, sobretudo, nos EUA onde se buscava o

dimensionamento das equipes, chegando, assim, dcada de 1990 cominstrumentos mais sofisticados e novos enfoques, entre eles, o de custo da

assistncia (18).

No Brasil, na dcada de 60 do sculo passado, o Professor Odair

Pacheco Pedroso elaborou um dimensionamento de enfermagem cirrgica

para o Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de

So Paulo. Este trabalho foi pioneiro e ensinado nos cursos de Ps-

Graduao daquele perodo(1*)

.Em 1976, Horta (19)publicou um modelo operacional para determinar

a dependncia do paciente Enfermagem em natureza e extenso das

necessidades, denominando-o de tabela ndice e adotou indicadores e

valores atribudos a cada um deles, sendo: deambulao, motilidade, estado

mental (nvel de conscincia), condio ambiente e condio

socioeconmica do paciente.

Em 1982, foi publicado um estudo elaborado no sistema pblico de

sade da cidade de So Paulo, sob a coordenao de Alcal e col.(20), que

props parmetros para adequar as tabelas de lotao do pessoal de

enfermagem, adotando seis elementos para compor o denominado cuidado

progressivo, como: cuidado intensivo, cuidado intermedirio, autocuidado,

cuidado por prazo longo ou crnico, cuidado domiciliar e ambulatorial. Este

estudo, pioneiro no tema dimensionamento de pessoal no pas, concluiu

que a padronizao de parmetros oficiais para o clculo de pessoal de

enfermagem e o critrio da assistncia progressiva possibilitariam melhor

aproveitamento dos profissionais (20).

Com base em estudos nacionais e internacionais, j no possvel

negar a importncia do uso de SCP na enfermagem, tanto na esfera

assistencial como na gerencial, pois os sistemas servem para: identificar e

dar suporte s demandas do paciente, como ferramenta no processo de

1

Relato oral da Prof. Dr. Evalda Canado Arantes durante o Exame de Qualificao no dia16 de novembro de 2006, na Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.


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tomada de deciso do enfermeiro, identificar e validar os resultados das

intervenes de enfermagem, entre outras funes (12).

Na tentativa de amparar o enfermeiro no estabelecimento do quadroquantitativo de profissionais, o Conselho Federal de Enfermagem COFEN

apresentou, em 1996, a Resoluo COFEN-189 que estabelece parmetros

para o Dimensionamento do Quadro de Profissionais, apresenta

consideraes sobre a responsabilidade do enfermeiro pela confeco

desse quadro de profissionais (21).

O referencial utilizado pelo Conselho foi adaptado do trabalho de

Fugulin et al. (1994), no qual se estabelecem categorias de pacientes porcomplexidade assistencial, dividindo-as em: assistncia mnima/autocuidado,

assistncia intermediria, assistncia semi-intensiva e assistncia intensiva.

Em 21 de setembro de 2004, foi publicada a Resoluo do COFEN n.

293 que fixa e estabelece parmetros profissionais de Enfermagem nas

Unidades Assistenciais das Instituies de Sade e Assemelhados (22). Tais

parmetros representam normas mnimas para servir de referncia aos

gestores dos servios de enfermagem. O artigo 4, pargrafos 5 e 6, aborda

que as unidades especializadas, como a psiquiatria, no que tocante s

caractersticas assistenciais especficas, devem ser respeitadas na

classificao desses pacientes e que estes com intercorrncias clnicas ou

cirrgicas associadas devem ser classificados um nvel acima no SCP.

Desta forma, inicia-se com cuidados intermedirios. Para esta Resoluo,

o COFEN adotou a constante de Marinho (22).

A utilizao dos termos adotados na complexidade assistencial de

Fugulin no traduz as condies apresentadas pelos pacientes psiquitricos,

j que abordam aspectos clnicos no psiquitricos, tais como: risco iminente

de vida, estabilidades de funes vitais e dependncia de enfermagem

quanto ao atendimento das necessidades humanas bsicas e no se

adequam totalmente especialidade.


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3 SISTEMAS DE CLASSIFICAO DEPACIENTES NA ENFERMAGEM

PSIQUITRICA


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Autores indicam que o desenvolvimento dos SCP e dos diagnsticos

de enfermagem so essenciais aos enfermeiros e estes temas podem nos

ajudar a identificar os conhecimentos e proporcionar o desenvolvimento queser especfico da Enfermagem Psiquitrica (17).

O fato tambm influenciou os pesquisadores que, na dcada de 90 do

sculo XX, buscaram, ento, o desenvolvimento de sistemas de

classificao de pacientes e dos diagnsticos de enfermagem para

pacientes psiquitricos, contribuindo para uso eficaz das intervenes de

enfermagem psiquitrica e em sade mental. Ainda assim so escassos os

estudos publicados para esta populao especfica(17)

.

O maior desafio do cuidado psiquitrico e de sade mental a

dificuldade para estabelecer as amplas categorias e os mtodos para

quantificar a assistncia ao paciente portador de transtorno mental (17).

Na Enfermagem Psiquitrica, os achados cientficos sobre SCP so

discretos e se encontrados possvel notar que discutem apenas a

necessidade de desenvolvimento do sistema, porm no apresentam um

modelo real.

Deste modo, no foi localizado outro modelo de SCP, alm do

desenvolvido por Martins (9), para pacientes portadores de transtornos

mentais agudos, decorrentes do nvel de dependncia da Enfermagem

Psiquitrica.

Estudos desenvolvidos na comunidade espanhola de Astrias tm

apresentado, desde 1985, a construo de sistemas denominados de

Resource Utilization Groups RUG que divide os pacientes em nove grupos

de cuidados de enfermagem similares. Outras verses do sistema foram

surgindo, como o RUG II, o RUG T18 e o RUG III que ampliaram as

possibilidades de classificao dos pacientes para at 44 grupos (16).

Estes sistemas foram amplamente aplicados em unidades geritricas

e para pacientes com internaes prolongadas. Entre as categorias de

cuidado, esto as de reabilitao, as de alterao de conduta entre outras.

Nas publicaes, nota-se que estes sistemas so adequados s unidades

geritricas, pois o instrumento utilizado tem pouca sensibilidade para


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27

reconhecer caractersticas psquicas do paciente portador de transtorno

mental agudo (16,23).

Em recente publicao, o RUG T18 teve sua capacidade preditivadescrita e analisada, aps implementao em unidades de internao

psiquitrica, novamente na comunidade de Astrias, na Espanha (23).

Na introduo do artigo, a poltica de desinstitucionalizao no pas

comentada e relata que mesmo com a diminuio de leitos psiquitricos, a

realocao dos pacientes no levou em conta a medida de classificao de

pacientes pelo grau de gravidade ou complexidade dos portadores de

transtorno mentais, pois no existem instrumentos ou ferramentasespecficas para esta classificao (23).

Nos resultados encontrados, foi possvel notar que a grande maioria

dos sujeitos avaliados foi classificada, como "Distrbios do Comportamento",

ou seja, nvel 4 de um modelo que compreende cinco nveis de assistncia.

Os nveis considerados so: "Reabilitao" que indica necessidades de

terapia ocupacional e fsica por mais de 30 minutos dirios; "Cuidados

Especiais" para pacientes portadores de gravidade clnica, como

quadriplegia e coma; "Complexidade Clnica", queles que requerem

quimioterapia e transfuses; "Graves Problemas de Comportamento",

incluindo, as manifestaes, como agressividade e alucinaes e, ainda,

"Reduo das Funes Fsicas" aos que no foram classificados para os

quatro grupos.

Nesse modelo de SCP por prottipo, caracterizando cada categoria

de cuidado, h ainda um segundo componente para avaliao, denominado

"Atividades de Vida Diria" que estima as condies do paciente sobre

higiene pessoal, alimentao e movimentao como, por exemplo, da cama

para a cadeira, classificando os clientes em trs nveis de gradao, em uma

escala que varia da independncia -1 - dependncia total 3 (23).

Conforme os autores citados, em suas consideraes finais, a

limitao do instrumento que revelou baixa sensibilidade para identificao

das necessidades dos pacientes psiquitricos, foi discutida, e o fator


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28

limitante desse fato foi a ausncia de um modelo similar e especfico para

classificar os portadores de transtornos mentais (23).

Nas discusses do estudo consultado, foi destacada a necessidadeurgente da especialidade de Enfermagem Psiquitrica abandonar a

considerao dos pacientes psiquitricos que precisam de assistncia como

um todo e passar a diferenci-los em funo de suas necessidades

assistenciais de forma rigorosa e compreensvel (23).

A equipe de Enfermagem Psiquitrica precisa assumir sua

responsabilidade frente assistncia de enfermagem, considerando o

aspecto alto custo que esta equipe de profissionais representa no sistemade ateno ao paciente (12), no s pelo custo, como tambm pela qualidade

da assistncia oferecida.

sabido ainda que o uso continuado dos SCP impe a necessidade

de revises peridicas anuais dos instrumentos (24).

As repetidas reflexes sobre o uso dos SCP podem evidenciar os

nveis de dependncia aos cuidados de enfermagem mais prevalentes,

antecipando o preparo da equipe frente aos cuidados necessrios, os

ndices de custos das unidades e at as mudanas no mbito geral da

assistncia prestada.

Alward (24)afirmou que "mesmo providenciando 100% das horas de

assistncia requeridas, no se pode garantir, 100% das necessidades de

enfermagem que aos pacientes apresentam", apontando o perfil dos

recursos humanos atuantes e a escolha de SCP invlidos, como exemplos,

das variveis que acarretam o insucesso da ferramenta.

Os SCPs validados e revisados assumem um papel importante, na

medida que proporcionam segurana aos membros da equipe de

enfermagem assistencial, aos gerentes de enfermagem, administradores e

gestores, pois podem assegurar a avaliao real de gravidade e de melhora

ou piora do paciente, respaldando todo o processo de tomada de deciso do

atendimento ao mesmo (24).

Dentre os estudos localizados sobre Enfermagem Psiquitrica, foram

encontrados aqueles relativos s escalas de observao de pacientes, cuja


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29

finalidade descrever o quadro clnico apresentado pelo cliente no curso de

sua agudizao e, assim, a escala de observao interativa de pacientes

psiquitricos internados EOIPPI que foi desenvolvida e testada em umaunidade psiquitrica do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto no Estado de

So Paulo. Concluiu-se que tal instrumento mede com sucesso um espectro

de comportamentos fidedignos e vlidos por meio da observao interativa

entre equipe de enfermagem e pacientes (25).

Os aspectos psquicos, bem como as necessidades do paciente com

transtornos mentais, no haviam sido abordados exclusivamente por

nenhum estudo anterior ao de Martins(9)

no Brasil. Algumas investigaesdesenvolvidas incluram nas categorias e indicadores das necessidades dos

pacientes aspectos emocionais, iminncia de risco de vida,

impossibilidade de comunicar a real necessidade, entre outros termos que,

por no serem especficos, no fornecem entendimento preciso a avaliao

do paciente.

O SCP na especialidade Enfermagem Psiquitrica proposto por

Martins apresenta trs categorias dos nveis de dependncia de pacientes,

assim denominadas: nvel de dependncia discreta, intermediria e plena

aos cuidados de Enfermagem Psiquitrica (9).

No referido sistema, a classificao do paciente obtida por

intermdio do uso do instrumento desenvolvido que contm 11 indicadores

crticos do cuidado com trs nveis de gradao cada um. O valor da soma

dos pontos obtidos assinalados pelo enfermeiro responsvel pela avaliao

do paciente, evidencia seu nvel de dependncia aos cuidados da

enfermagem psiquitrica.

Os indicadores crticos relacionados nesse instrumento, bem como

suas denominaes foram elaborados, baseando-se no Roteiro de

Observao de Comportamento de pacientes internados em hospital

psiquitrico proposto por Arantes (26)e na experincia da autora do estudo

na observao e assistncia a pacientes psiquitricos.


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30

Assim, os indicadores que compem o instrumento para

Classificao do Nvel de Dependncia para Enfermagem Psiquitrica",

so: cuidados com a aparncia e higiene

expresso do pensamento

humor

interao social

atividades

alimentao e hidratao

sono medicao

eliminaes

sinais vitais e outros controles

problemas e queixas somticas

A estrutura grfica do instrumento elaborado por Romero (27) foi

usada, como referencial no desenvolvimento do instrumento que determina o

grau de dependncia da Enfermagem Psiquitrica e todo o processo paraelaborao de um SCP foi seguido, conforme o modelo proposto por Perroca(28).

Na presente pesquisa, para validao clnica do instrumento de

Martins (9), foi utilizado o processo percorrido por Perroca(28).

Conforme Perroca (28), aps a validao do contedo do instrumento

de classificao de pacientes pelos juzes, necessrio monitorar a

confiabilidade e a validade do instrumento, verificando se ele apresentaexatido no seu uso. Esta monitorizao possibilitar a aceitao do

instrumento pelos enfermeiros de servio e favorecer a credibilidade das

informaes fornecidas pelo mesmo.


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31

4 OBJETIVOS


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32

Os objetivos deste estudo foram:

Verificar a aplicabilidade do instrumento de classificao de

pacientes na especialidade Enfermagem Psiquitrica, propostopor Martins(9) na prtica gerencial do enfermeiro.

Realizar testes de confiabilidade e validao do constructo do

instrumento.

Reestruturar o instrumento de classificao de pacientes,

proposto por Martins (9), frente aos resultados da validao

clnica.


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33

5 TRAJETO METODOLGICO


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34

Trata-se de um estudo quantitativo, do tipo descritivo, exploratrio.

As pesquisas descritivas observam e registram fatos e fenmenos

alm de analisar e correlaciona-los, buscando descobrir com preciso afreqncia na qual um fenmeno se repete bem como sua conexo com

outros acontecimentos (29).

Os estudos exploratrios so adotados quando h pouco

conhecimento sobre um determinado problema a ser estudado e atravs de

descries precisas de uma situao eles buscam mais informaes sobre o

assunto (29).

O trajeto metodolgico percorrido, iniciou-se com a busca bibliogrficaaprofundada no tema Sistema de Classificao de Pacientes e SCP-

Psiquitricos, com a finalidade de localizar o maior nmero possvel de

referenciais sobre o assunto estudado.

A segunda etapa, permitiu a submisso do projeto de pesquisa a

apreciao do Comit de tica em Pesquisa da Instituio, onde se

desenvolveram os testes e na ausncia desse Comit Institucional submet-

lo Comisso de tica em Pesquisa (CEP) da EEUSP.

Em seqncia, de posse do parecer favorvel do CEP, buscou-se a

obteno da aprovao da Gerncia de Enfermagem do local da pesquisa e

o consentimento livre e esclarecido dos enfermeiros participantes (modelo

Anexo 3).

Com a obteno dos documentos supracitados, testou-se primeiro a

confiabilidade do instrumento por meio do grau de concordncia e validade

do constructo, utilizando mtodos determinados e aplicando-os em unidades

de internao de pacientes psiquitricos adultos na fase aguda de episdios

de transtornos mentais do local da pesquisa.

A reestruturao do Instrumento para Classificao do Nvel de

Dependncia em Enfermagem Psiquitrica proposto por Martins (9), diante

dos resultados da validao clnica, objeto deste estudo, foi a ltima etapa

do trajeto.


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5.1 Primeira Fase da coleta de dados confiabilidade do instrumento

Na primeira fase da coleta de dados, cuja finalidade foi a validao de

confiabilidade entre avaliadores, isto , o instrumento (Anexo 1), foi aplicado

em um mesmo paciente por dois enfermeiros simultaneamente. Para tal,

antes da aplicao do instrumento, foi explicitado aos enfermeiros que no

poderia haver troca de informaes entre eles, e o uso do instrumento para

classificar os pacientes no significava nenhuma interferncia administrativa

nas rotinas do servio dos enfermeiros. Estes aproveitavam o momento de

transferncia de pacientes para outras alas para aplicao do instrumento

proposto por Martins (9). Assim sendo independente do resultado do

preenchimento do instrumento, prevaleceria a avaliao do enfermeiro na

deciso assistencial do paciente, permitindo que o sujeito da pesquisa

coletasse os dados classificando os pacientes quanto ao nvel de

dependncia, sem necessariamente, haver interferncia em seu processo de

tomada de deciso quanto transferncia do paciente.

Por meio da tcnica de amostragem no probabilstica denominada

por convenincia ou tendenciosa, pautada nas possibilidades e condies

dos pares de enfermeiros, 80 instrumentos foram preenchidos, tendo sido

avaliados 40 pacientes por dois enfermeiros cada.

Na ocorrncia da devoluo dos instrumentos preenchidos, novo

formulrio foi entregue aos sujeitos da pesquisa, contendo questionamentos

a respeito da utilizao dos instrumentos na avaliao dos sujeitos, descritos

na Fase 2 da coleta de dados.

importante ressaltar que os pares de enfermeiros que preencheramos instrumentos simultaneamente, tinham conhecimentos semelhantes sobre

os pacientes avaliados em razo da condio de atuao desses

profissionais, pois ao enfermeiro compete decidir sobre a possibilidade de

transferncia do paciente s demais unidades de internao hospitalar.

A instituio hospitalar, onde o presente estudo foi desenvolvido, tem

muitos leitos e poucos cuidadores, inclusive, na Equipe de Enfermagem.

Mesmo cumprindo as exigncias legais, o nmero de profissionais insuficiente, fato j abordado neste estudo. O atendimento estende-se a 329


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leitos para pacientes portadores de transtornos mentais graves, sendo 199

leitos masculinos e 80 femininos, ambos para pacientes em fase aguda de

transtorno mental, havendo ainda um espao de moradia com 50 leitos.A equipe de enfermagem dispe de sete enfermeiros, sendo um

gerente de enfermagem, dois responsveis pelos plantes noturnos A e B,

respectivamente, um folguista do turno noturno e trs responsveis pela

superviso diurna da assistncia.

A distribuio e a alocao dos Auxiliares de Enfermagem pelas

unidades, o atendimento das intercorrncias com pacientes, a avaliao dos

pacientes em estado crtico e a avaliao dos pacientes em condies paratransferncia entre unidades, conforme o grau de dependncia, ali avaliada

de acordo com a experincia dos profissionais fazem parte desta

superviso da assistncia.

Atualmente, o servio adota um modelo assistencial que distribui os

pacientes em seis unidades de internao, sendo uma para moradores, uma

para pacientes do sexo feminino, uma para dependentes qumicos e trs

para pacientes masculinos. Destas, duas unidades so destinadas a receber

pacientes em fase aguda da doena e os recm-internados e a outra para

pacientes melhorados e em condies de alta.

Este modelo assistencial foi introduzido pela atual gerncia de

enfermagem, com anuncia e apoio dos demais tcnicos e diretores da

instituio. Nele se avalia os pacientes no momento de sua internao,

visando identificar suas necessidades para aloc-los na unidade destinada a

atend-los. Desta forma, possvel organizar um dimensionamento de

pessoal mais equilibrado para o servio.

Descrever o processo de trabalho do local da pesquisa necessrio,

pois tenta justificar a dificuldade dos enfermeiros coletarem os dados do

estudo, visto que de rotina trabalham sozinhos nos perodos. Alm disso,

verificou-se que so escassos os servios top da especialidade naquele

local.


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Para realizar estudos de validao, segundo Gaidzinski (2*), os

pesquisadores devem buscar servios considerados top naquela

especialidade, ou seja, os melhores e mais equipados locais deatendimento. Embora haja excees, so observados que, na maioria dos

hospitais psiquitricos paulistas, so poucos os servios que mantm mais

de um enfermeiro por perodo na superviso dos pacientes.

5.1.1 Procedimento para coleta de dados

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa

da EEUSP sob o parecer do processo n. 482/2005 (CEP-EEUSP) em anexo

(Anexo 2), atendendo s exigncias da Resoluo n. 196/96 do Conselho

Nacional de Sade.

5.1.2 Descrio do local do estudo

Depois de cumpridas as fases iniciais do trajeto metodolgico, a

validao do instrumento de classificao de pacientes foi realizada nasunidades de internao de um hospital psiquitrico especializado, localizado

na cidade de So Paulo.

5.1.3 Descrio da coleta de dados

Conforme citado, aps a obteno do parecer de aprovao do CEP

da EEUSP, foi realizado um contato telefnico com a Gerncia de

Enfermagem do Hospital especializado, escolhido para a coleta de dados.

De posse da autorizao da instituio para fazer a pesquisa, foi

agendada uma reunio com a Gerncia de Enfermagem para fornecer

2* Relato oral da Prof. Dr. Raquel Rapone Gaidzinski, na palestra Validao deinstrumentos de classificao de pacientes promovida pelo Grupo de PesquisaGerenciamento de recursos humanos: conceitos, instrumentos e indicadores no processo

de dimensionamento de pessoal rea de concentrao Administrao de Servios deEnfermagem, Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, no dia 14 de setembro de2006 na Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.


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orientaes gerais a respeito da pesquisa, datas e procedimentos

necessrios.

Uma semana aps, a segunda reunio foi realizada, agora com apresena dos enfermeiros, sujeitos do estudo e, nesta ocasio, foram

orientados sobre os objetivos do projeto, os detalhes do estudo e, sobretudo,

a forma de utilizao do instrumento.

Assim, os enfermeiros presentes foram questionados sobre sua

espontnea vontade em participar da pesquisa e aps assinarem o Termo

de Consentimento Livre e Esclarecido, a pesquisadora entregou-lhes um

envelope, contendo um documento explicativo (Anexo 4) e cpias doInstrumento para Classificao de Pacientes para serem utilizados.

5.1.4 Descrio dos sujeitos da pesquisa

Os sete enfermeiros atuantes nas referidas unidades foram

convidados a participar voluntariamente do estudo, lendo , preenchendo e

assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE, conforme

o modelo no Anexo 3. Ainda, os enfermeiros foram orientados pela

pesquisadora sobre:

- os objetivos do estudo;

- as etapas da investigao e sua atuao na mesma e

- a estrutura bsica do instrumento e sua operacionalizao.

A identificao dos sujeitos da pesquisa foi feita por meio do uso de

senhas numricas que, posteriormente, para efeito da anlise e

apresentao dos dados, foram alteradas pela investigadora, passando ausar a identificao pelos cdigos alfa-numrico, E 1/7, E 2/7 e, assim,

sucessivamente, at E 7/7.

As informaes obtidas na Fase 2 da coleta de dados permitiram

descrever o perfil dos sujeitos da pesquisa, bem como obter a opinio dos

mesmos a respeito da aplicao do instrumento.

Assim, dos sete enfermeiros que anuram participar do estudo, trs

tiveram oportunidade de atender as solicitaes da pesquisadora, emrelao aplicao do Instrumento para Classificar o Nvel de Dependncia


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de Pacientes Psiquitricos, destes 66% eram do sexo feminino e 33% do

sexo masculino, a mdia de idade foi de 38 anos e o tempo de formado

variou entre dois e 16 anos.Quanto formao na rea de enfermagem, 66% possuam ps-

graduao latu-senso e 33% stricto-senso na Enfermagem Psiquitrica.

Dentre os sujeitos, todos atuam na Enfermagem Psiquitrica com

variao de tempo entre dez meses e 16 anos, e 66% desenvolvem

atividades no ensino e na pesquisa na prpria especialidade.

5.1.5 Confiabilidade e Concordncia de um Instrumento

Ao se considerar que os dados coletados por um instrumento esto

sujeitos s variaes das pessoas que o avaliam, torna-se importante

verificar o quanto os avaliadores concordam quando atribuem um valor

mesma avaliao. A tal fato, denomina-se ndice de concordncia e de

confiabilidade (30).

Confiabilidade o grau de coerncia com o qual um instrumento

mede o atributo, sendo possvel afirmar quanto menor a variao produzida

pelo instrumento, em repetidas mensuraes de um atributo, maior ser sua

confiabilidade, expressando se este poder ser replicado com garantia de

resultados semelhantes e precisos (28,30).

Para determinar a confiabilidade de um instrumento, sero

necessrios realizar a coleta e a correlao dos resultados medidos por

diferentes pessoas (30), sendo possvel calcul-las das seguintes formas:

- coeficiente de confiabilidade interavaliadores (entreavaliadores) ou confiabilidade objetiva na qual em um

mesmo intervalo de tempo e por diferentes avaliadores

realizada a correlao de julgamento do mesmo fenmeno;

- coeficiente de confiabilidade intra-observador ou

confiabilidade precisa em tempos diferentes e pela

mesma pessoa realizada a correlao das classificaes

obtidas sobre a importncia de vrios indicadores deavaliao da efetividade do procedimento;


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40

- correlao entre teste e reteste ou mtodo do reteste em

tempos diferentes e, pela mesma pessoa, realizada a

comparao dos escores obtidos, de forma objetiva,computando o coeficiente de confiabilidade (30-31).

Andrade e Scalco (30)afirmam ainda que

a escolha de um mtodo para testar a confiabilidadevai depender da medida que est sendo usada, dofenmeno em estudo, do custo, do tempo e daextenso nos quais os testes de confiabilidade foramfeitos.

Concordncia o grau habitualmente expresso em porcentagem,

com que diferentes avaliadores tendem a fazer os mesmos julgamentos

sobre o que est sendo avaliado (30).

Os ndices que medem a concordncia de um instrumento, so

chamados tambm de coeficientes de correlao e podem ser classificados

em trs tipos, de acordo com o nvel de mensurao em questo, tais quais:

para medidas nominais, indica-se o ndice de Kappa (k); para medidas ordinais, indica-se o Coeficiente de Correlao

de Spearman (rs) e;

para medidas intervalares, indica-se o Coeficiente de

Correlao de Pearson (r).

Neste estudo, o teste de confiabilidade entre-avaliadores ou objetiva

foi selecionado e adotou-se o teste estatstico do Coeficiente de Kappa para

medir a concordncia entre eles.O coeficiente Kappa definido como uma medida de associao

usada para descrever e testar o grau de concordncia (confiabilidade e

preciso) entre as respostas na classificao de pacientes (32), vem sendo

adotado por outros estudos da mesma temtica (28).

Embora muito usado para estudos de confiabilidade no o nico

mtodo que se poderia adotar para atingir o objetivo proposto da validao

de confiabilidade, tendo, como outros exemplos: o teste de Spearman, oteste de Kendall e a correlao de Pearson.


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Optou-se pelo coeficiente de Kappa em funo dos seguintes motivos:

- utilizao em variveis, cuja representao ordinal, ou seja, com

graus (nveis/faixas) de intensidade s questes propostas (1/2/3;1o./2o./3o, discreta/intermediria/plena);

- permisso para anlise das respostas (indicador/indicador ou

questo/questo) com as opinies dos enfermeiros, convertveis

uma anlise geral, sem desconsiderar as especificidades de cada

anlise.

Assim, ao calcular os coeficientes por meio do teste de Kappa foram

relacionadas duas opinies sobre o mesmo fato observado e, assim,identificados a proporo de concordncia das respostas e um coeficiente

para cada uma delas.

A concordncia totalentre as respostas dos enfermeiros resulta em

um valor de Kappa=1, enquanto a total discordncia entre as respostas;

em um valor de Kappa=0, lembrando que o valor= -1 representaria a

inverso das concordncias.

As faixas intermedirias aos valores de Kappa so divididas em

funo do grau de concordncia que sugerem.

Adotando a classificao de Landis e Koch (33)tm-se:

Kappa = 1 concordncia perfeita

0,75 Kappa < 1 concordncia forte

0,4 Kappa < 0,75 concordncia moderada ou mediana

Kappa < 0,4 concordncia leve ou fraca

Procedeu-se, ento, a aplicao do coeficiente de Kappa nos 11

indicadores crticos listados no Instrumento para Classificao do Nvel de

Dependncia de Enfermagem Psiquitrica.

Todos os cruzamentos foram apresentados dois a dois com os

respectivos coeficientes Kappa, objetivando determinar a intensidade da

concordncia nas classificaes e no escore geral.


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Cabe salientar que no foi levada em considerao a ordem ou a

seqncia dos enfermeiros que avaliaram os pacientes. Considerando, sim,

o fato de serem sempre dois profissionais diferentes.Por se tratar de um teste de confiabilidade, a interpretao dos

enfermeiros sobre o instrumento utilizado foi parte fundamental dos

resultados. Os enfermeiros obtiveram a mesma orientao em relao ao

processo, inclusive, quanto a no comentar entre si os escores obtidos em

suas avaliaes a fim de evitar influncia nas respostas.

A intensidade ou grau de concordncia medida entre as respostas dos

dois enfermeiros, evidencia-se pelo nmero de respostas concordantes, ouseja, pelo nmero de casos, nos quais os resultados foram os mesmos entre

os sujeitos da pesquisa.

Para o teste de Kappa, todas as divergncias so importantes, isto

representa que, em alguns casos, os coeficientes so mais acentuados em

termos de concordncia de resposta entre os enfermeiros, quando

comparadas a outros testes estatsticos, pois o Kappa uma medida de

concordncia interobservador e, assim, mede o grau de concordncia, alm

do que seria esperado to somente pelo acaso.

Neste caso, a hiptese testada se o Kappa igual a zero, o que

indica concordncia nula, ou ento, se ele maior que zero, indicando

concordncia maior do que o acaso.

Um resultado Kappa com valor negativo, que no tem interpretao

cabvel, pode resultar em um nvel crtico paradoxal, cujo valor de p maior

do que 1.

No caso da rejeio da hiptese (Kappa = 0), haver a indicao de

que a medida de concordncia significativamente maior do que zero,

indicando que existe alguma concordncia.

Isto no significa necessariamente que a concordncia seja alta,

cabendo ao pesquisador avaliar se a medida obtida satisfatria ou no,

baseando-se em dados da literatura, em pesquisas anteriores e, at mesmo,

nos objetivos do estudo.


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5.2 Segunda Fase da coleta de dados observaes dos enfermeirossobre o instrumento

Nas informaes obtidas sobre a opinio dos enfermeiros, cem por

cento dos enfermeiros afirmaram que o instrumento completo e de fcil

compreenso, sendo considerado aplicvel prtica assistencial.

O tempo utilizado para classificar cada paciente variou de 10 a 20

minutos para 66% dos sujeitos e "mais de 20 minutos" para 33% da amostra;

66% afirmaram que "no despendem muito tempo" para sua aplicao.

A respeito da utilizao do instrumento na prtica assistencial, 66%

responderam que o instrumento tem possibilidade de ser introduzido naprtica assistencial, justificando que o mesmo "facilita e orienta" o

profissional (E3/7), alm de favorecer o trabalho organizando e

direcionando as consideraes a serem feitas pelo enfermeiro na

classificao dos pacientes. Destacando, ainda, a facilitao na elaborao

da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (E6/7) e 33%

responderam que no seria aplicvel em razo do tempo usado no

preenchimento.Esta opinio confirmada com a resposta do sujeito E6/7 que relatou

que sentiu um pouco de dificuldade para encontrar as alteraes avaliadas

nos pacientes dentro das sugestes propostas pelo instrumento. Aps

familiarizar-se com o mesmo, notou menor dificuldade, gastando menos

tempo.

A respeito dos indicadores presentes no instrumento, as respostas

evidenciaram que 100% dos enfermeiros responderam que no houvedificuldade para utiliz-los e, ainda, no espao destinado a outros

comentrios que julgassem necessrios, afirmaram que o instrumento

"facilita e orienta o profissional na especialidade".

Dentre as opinies dos sujeitos da pesquisa, importante destacar

que foi possvel notar que 33% dos sujeitos evidenciaram certa incoerncia

nas respostas.

Desse modo, mesmo negando dificuldade para avaliar os pacientes

nos 11 indicadores crticos, o tempo usado foi maior (mais de 20 minutos) e


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a concluso descrita foi que o instrumento no tem possibilidade de ser

introduzido na prtica daquele profissional.

A incoerncia das respostas pode ser justificada pelo menor tempo deformao e de experincia na especialidade, pois, conforme o consumo de

um perodo de tempo maior foi utilizado, o instrumento no se lhe mostrou

til por esta justificativa, fato que poderia naquela interpretao retardar o

atendimento do enfermeiro.

Aps a anlise destes dados, foi possvel afirmar que a adoo de um

instrumento requer conhecimentos especficos e experincia na lida com os

pacientes psiquitricos. Assim sendo, nas oportunidades de adoo de ummtodo para classificar pacientes, deve haver um perodo de tempo a ser

dispensado ao treinamento dos profissionais, pois o instrumento elaborado

contemplou 11 indicadores crticos para o cuidado e cada indicador utiliza

aspectos comportamentais, psquicos e fsicos do paciente, que devem ser

avaliados pelo enfermeiro, pois, para proceder esta avaliao, o enfermeiro

deve ser preparado e treinado anteriormente, de modo que se torne hbil e

gil na tomada de deciso a respeito do estado, no qual o paciente se

encontra.

Ainda sobre a opinio dos sujeitos, o E6/7 afirmou que os indicadores

eliminaes, sinais vitais e outros controles e queixas e problemas

somticos so importantes assistncia, porm no so limitadores pela

transferncia do paciente entre as unidades, entendendo que o fator

determinante desta transferncia est no modo pelo qual o paciente lida e

convive com suas dificuldades clnicas e a implicao disto na assistncia de

enfermagem.

Conforme j foi expresso, o instrumento no se preza exclusivamente

a avaliar o paciente para realizar sua transferncia de uma unidade para

outra. No entanto, possvel considerar esta opinio entendendo que para

esse sujeito, aqueles trs indicadores no so determinantes na tomada de

deciso da mudana de um nvel de dependncia para outro, fato que foi

testado na validao do constructo do instrumento em questo.


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5.3 Terceira Fase da coleta de dados validao do constructo

A terceira e ltima fase da coleta de dados buscou a validao de

constructo do instrumento, que se realizou com sua aplicao de forma

numericamente expressiva, no mesmo hospital, campo de pesquisa.

Empregou-se a tcnica amostral aleatria ou por convenincia, com a

escolha de 30% da populao, totalizando 98,7 pacientes, aqui

arredondados para 100 indivduos, que foram avaliados para posterior

aplicao do instrumento.

Nesta fase, duas enfermeiras foram sujeitos da pesquisa, sendo uma

delas a pesquisadora.

Os instrumentos foram aplicados entre os dias 2 e 5 de outubro de

2006, nos perodos da manh e tarde.

Os pacientes avaliados encontravam-se no ptio da instituio, alguns

interagindo entre si e outros isolados. Homens e mulheres constituram esta

amostra.

5.3.1 Validade do constructo de um instrumento

Validade pode ser definida, como o grau no qual um instrumento

mede aquilo que se prope medir (30), sendo ainda mais desafiador

estabelecer a validade do que a confiabilidade de um instrumento que pode

ser considerado confivel, mas, no vlido ou vlido e no confivel,

acreditando que o ideal seja um instrumento vlido e confivel (28,30).

Instrumentos de avaliao de pacientes podem ser vlidos, quanto ao

contedo, ao critrio, capacidade de predio e ainda quanto construo

e aparncia do mesmo. Dependendo do propsito de aplicao do

instrumento, estar ditado o tipo de validade a ser investigada (30-31,34-35).

De acordo com o instrumento proposto por Martins (9), seu contedo

foi validado anteriormente, utilizando-se a Tcnica Delphi, como

metodologia.


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46

A validao do constructo uma das tarefas mais desafiadoras, pois

refere-se indagao sobre qual constructo est, realmente, mensurando(34)

.Constructos so valores considerados para anlise de um conceito ou

idia e costumam ser explicados em termos de outros conceitos.

Conseqentemente, o pesquisador precisa fazer previses a respeito de

como o constructo funcionar. Logo, sua validade no provada ou

estabelecida e, sim, apoiada em evidncias (31,35).

Conforme o dicionrio Houais, constructo a "construo puramente

mental, criada com base nos elementos mais simples para ser parte de umateoria. Assim, o constructo a definio mental, dada por um ou mais

autores a termos/expresses/fenmenos/constataes que so difceis de

ser compreendidos ou que so novidades cientficas. A finalidade que no

soem vagos e imprecisos. Busca-se estruturar e organizar uma linguagem

determinante que sinalize e simbolize da maneira mais exata possvel, o que

se est pesquisando ou o que se est falando a fim de que seja

compreendido pelos outros. O investigador quando elabora um novo

constructo, precisa interagir com sua criao, verificar sua validade, explorar

as possibilidades e aguardar contribuies de outros pesquisadores e/ou

orientadores (35).

A validao um processo sem fim e quanto mais evidncias forem

reunidas sobre se o instrumento est medindo o que se prope a medir,

maior ser a confiana dos pesquisadores em sua adoo pode ser dito

ainda que um teste de validade no provado e, sim, sustentado pelo

acmulo de evidncias, encontrando-se os graus de sua validade (34).

No presente estudo, o constructo validado referiu-se ao nvel de

dependncia dos pacientes portadores de transtornos mentais agudos, ao

cuidado de Enfermagem Psiquitrica, medido com base no Instrumento para

Classificar o Nvel de Dependncia em Enfermagem Psiquitrica, proposto

por Martins (9), buscando identificar se o instrumento que se prope a medir

o grau de dependncia do paciente aos cuidados de enfermagem, alcana


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47

seu objetivo, determinando a complexidade assistencial do paciente

avaliado.

Como medidas, so dados quantitativos e, portanto, falveis. Ospesquisadores devem prever e aceitar uma determinada margem de erro,

mas muitos fatores contribuem para estes equvocos de mensurao, como,

por exemplo, os contaminantes situacionais que incluem a percepo do

avaliado frente ao avaliador, afetando o comportamento do primeiro. Os

fatores ambientais, como, hora do dia, iluminao e os fatores pessoais

transitrios que interferem na cooperao e motivao das pessoas (34).

Instrumentos de classificao de pacientes constituem-se em escalasnominais e, assim, neste estudo, o Coeficiente de Spearman foi adotado

para validar seu constructo.

O clculo do coeficiente de Spearman (rs) pode ser utilizado no

cruzamento entre duas variveis qualitativas (X e Y) ou de duas variveis

que no seguem uma distribuio estatstica normal, pode-se identificar se

existe associao entre as duas variveis ordinais analisadas, que

proveniente da frmula:

nn

dirs

=

3

2)(.6

1 onde:

n = tamanho da amostra

di = (xi - yi) a diferena entre os postos das variveis X e Y aos indivduos

avaliados nos 11 indicadores.

A expresso do coeficiente de correlao por postos de Spearman

dada por: 1 rs 1 ou 100% rs 100%.

O sinal do coeficiente indica o sentido da associao que pode ser

direta ou inversa. A associao direta ou positiva quando postos altos em

uma varivel levam a postos altos na outra varivel. A associao inversa

ou negativa quando postos altos em uma varivel levam a postos baixos na

outra varivel (36).

O valor absoluto ou mdulo do coeficiente rs indica a fora da

associao entre as variveis estudadas; um valor absoluto prximo de zero

indica fraca ou nenhuma associao linear entre as variveis, enquanto um


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48

valor absoluto prximo de 1 (ou 100%) indica uma forte associao entre as

variveis analisadas.

Quando n igual e maior que dez, a significncia de um valor obtidode rs sob a hiptese de nulidade tem Distribuio t de Studentcom (n 2)

graus de liberdade e sua estatstica dada pela frmula.

21

2.

rs

nrst

=

onde:

rs = coeficiente de Correlao de Spearman

n = tamanho da amostra

t = varivel que segue a distribuio t de Student com (n 2) graus de

liberdade.

A deciso estatstica por uma das hipteses d-se pela comparao

adequada da probabilidade de significncia (p valor) calculada parte dos

dados amostrais e nvel de significncia ().

Os clculos e anlises obtidos como resultados, esto descritos a

seguir, expostos critrio a critrio estatstico adotado.

Considerando o exposto at aqui, para garantir a confiabilidade do

instrumento, foram utilizadas algumas ferramentas estatsticas, escolhidaspor sua capacidade de demonstrar os resultados, assim foram eles:

critrio da anlise descritiva que buscou evidenciar as

divergncias encontradas entre todas as respostas apontadas

pelos sujeitos da pesquisa e,

o teste estatstico do Coeficiente de Kappa que buscou

evidenciar a concordncia entre as respostas apontadas pelos

sujeitos da pesquisa.Para demonstrar a validadedo instrumento proposto por Martins (9),

foram utilizadas as seguintes ferramentas:

distribuio dos escores obtidos que buscou observar o

comportamento das variveis e a associao entre elas;

anlise horizontal dos indicadores crticos que buscou avaliar o

grau de dependncia dos pacientes;

teste de correlao de Spearman que buscou a correlaoentre os indicadores.


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49

6 APRESENTAO DOS DADOS COLETADOS


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50

Neste captulo, apresentam-se os resultados obtidos com base no

preenchimento dos instrumentos, com os respectivos escores, indicador a

indicador e total para cada um, determinando o grau de dependncia dospacientes avaliados.

Os dados deste estudo foram coletados em trs fases distintas, sendo

a primeira amostra de n=40 pares de instrumentos buscavam a

confiabilidade e o grau de concordncia destes para classificar o nvel de

dependncia de Enfermagem Psiquitrica.

A segunda fase da coleta de dados consistiu na apresentao e

discusso das opinies emitidas pelos enfermeiros, sujeitos da pesquisa noprimeiro momento sobre a utilizao do instrumento.

J os dados do terceiro momento da coleta de dados compreendeu

outros 100 instrumentos preenchidos, buscando a validao do constructo

proposto.

Desta forma, os dados coletados para as Fases 1 e 3, inicialmente,

foram transcritos e tabulados em planilhas do aplicativo "Excel na verso

Office 2003, procedendo-se ao registro das informaes apontadas pelos

enfermeiros, sujeitos da pesquisa.

Estes dados totalizaram as amostras de 40 pares de instrumentos na

Fase 1 e 100 instrumentos na Fase 3, apresentados, a seguir, nos dados

dos Quadros 1 e 2, respectivamente.

A primeira amostra N=40 instrumentos preenchidos foi definida com

base na indicao considerada mnima para validaes interavaliadores (3*),

considerando-se ainda a realidade dos enfermeiros do local do estudo e as

dificuldades encontradas pelos mesmos para coletarem estes dados.

Os dados apresentados no Quadro 1 referem-se aos instrumentos

preenchidos pelos pares de enfermeiros entre os dias 17 de agosto e 15 de

setembro de 2006.

(3*)Relato oral da Prof. Dr. Mrcia Galan Perroca na palestra Validao de instrumentosde classificao de pacientes promovida pelo Grupo de Pesquisa Gerenciamento derecursos humanos: conceitos, instrumentos e indicadores no processo de dimensionamento

de pessoal rea de concentrao Administrao de Servios de Enfermagem, Programade Ps-Graduao em Enfermagem, no dia 14 de setembro de 2006, na Escola deEnfermagem da Universidade de So Paulo.


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51

O par de enfermeiros representados pelo cdigo E 3/7 e E 7/7 foi

responsvel pelo preenchimento de 16 (40%) instrumentos e os demais 24

instrumentos foram preenchidos pelo par de enfermeiros identificados pelocdigo E6/6 e E7/7.

Quadro 1 Apresentao dos dados coletados na Fase 1 - So Paulo 2006.

Indicadores

Instrumentos Enf. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11E 3/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 21E 7/7 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 3E 3/7 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1

2E 7/7 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2E 3/7 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2

3E 7/7 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2E 3/7 1 3 3 2 1 1 1 1 2 1 14E 7/7 1 2 3 3 3 1 1 1 1 1 1E 3/7 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1

5 E 7/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1E 3/7 1 2 2 3 2 1 1 2 1 2 1

6E 7/7 1 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1E 3/7 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1

7E 7/7 1 2 1 2 1 1 2 2 1 1 1E 3/7 1 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1

8E 7/7 1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1E 3/7 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 39E 7/7 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 2

E 3/7 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1 310E 7/7 2 2 3 1 1 2 2 1 1 1 3E 3/7 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2

11E 7/7 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1E 3/7 2 3 2 2 3 1 1 2 1 1 1

12E 7/7 3 3 3 2 3 1 1 2 1 1 1E 3/7 1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1

13E 7/7 1 2 1 3 2 1 2 1 1 1 1E 3/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

14E 7/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

15 E 3/7 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1


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52

Quadro 1 - continuaoE 7/7 2 2 2 3 2 1 1 1 2 1 1E 3/7 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 116

E 7/7 2 1 2 3 2 1 1 1 2 1 1E 6/7 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1

17E 7/7 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2E 6/7 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 218E 7/7 2 2 2 3 2 2 1 2 2 1 1E 6/7 2 3 3 2 3 1 3 1 1 1 1

19E 7/7 2 3 3 1 3 1 2 1 1 1 1E 6/7 1 3 3 3 1 1 1 3 1 1 1

20E 7/7 1 2 3 3 3 1 1 3 1 1 2E 6/7 2 2 3 3 2 2 2 1 1 1 1

21 E 7/7 2 3 3 3 2 3 2 1 1 1 1E 6/7 1 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1

22E 7/7 1 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1E 6/7 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 123E 7/7 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1E 6/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2

24E 7/7 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2E 6/7 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1

25E 7/7 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1

E 6/7 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 326E 7/7 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2E 6/7 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2

27E 7/7 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1E 6/7 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2

28E 7/7 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2E 6/7 1 2 3 3 3 1 1 1 1 1 1

29E 7/7 1 3 3 2 1 1 1 1 2 1 1E 6/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

30E 7/7 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1E 6/7 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1

31E 7/7 2 1 2 3 2 1 1 1 2 1 1E 6/7 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2

32E 7/7 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1E 6/7 2 2 2 3 2 2 1 1 2 1 1

33E 7/7 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2E 6/7 2 3 3 1 3 1 2 1 1 1 1

34E 7/7 2 3 3 2 3 1 3 1 1 1 1

E 6/7 1 2 3 3 3 1 1 2 1 1 235 E 7/7 1 3 3 3 1 1 1 3 1 1 1


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53

Quadro 1 - continuaoE 6/7 1 1 2 3 1 1 1 1 1 1 136

E 7/7 1 2 2 3 2 1 1 1 1 2 1E 6/7 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 1

37 E 7/7 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1E 6/7 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1

38E 7/7 1 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1E 6/7 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2

39E 7/7 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1E 6/7 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 2

40E 7/7 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2

A segunda amostra n=100 instrumentos, obtida na terceira Fase da

coleta, foi definida estatisticamente, pautada na adoo da tcnica amostral

aleatria de 30% da populao atendida no Local do Estudo.

Os dados do Quadro 2 referem-se tabulao da amostra de n=100

instrumentos, que no utilizou nenhum daqueles instrumentos preenchidos

anteriormente. Estes dados foram coletados entre os dias 2 e 5 de outubro

de 2006, no mesmo hospital e, por outros dois enfermeiros, sendo um deles,

a pesquisadora.

Quadro 2 Apresentao dos dados coletados na Fase 3 - So Paulo -2006.

Indicadores CrticosInstrumentos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 TOTAL1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 112 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 113 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11

4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 115 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 116 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 127 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 128 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 139 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1310 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1311 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1312 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1313 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1414 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1415 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 14

16 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 1417 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 14


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54

Quadro 2 - continuao18 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1419 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1420 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 14

21 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1522 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1523 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1524 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1525 1 1 1 3 2 1 2 1 1 1 1 1526 1 2 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1527 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1528 1 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 1629 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1630 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1631 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1632 2 2 3 1 2 1 1 1 1 1 1 16

33 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1634 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1635 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1636 1 1 1 1 2 2 2 2 1 2 1 1737 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1738 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 2 1739 1 2 3 2 2 1 1 2 1 1 1 1740 1 3 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1741 3 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1742 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1743 1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 1744 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1745 2 3 3 1 2 1 1 1 1 1 1 1746 2 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1747 2 2 2 1 2 2 1 2 1 1 1 1748 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1749 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 1850 1 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 1851 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 1852 2 3 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1853 1 2 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1854 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 1855 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 18

56 3 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1857 1 2 1 2 2 1 2 1 1 2 3 1858 1 1 2 3 1 2 2 2 2 1 1 1859 3 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1960 2 3 2 3 2 1 1 2 1 1 1 1961 2 3 2 3 2 1 1 2 1 1 1 1962 2 2 3 2 2 2 1 2 1 1 1 1963 2 2 2 1 2 1 2 3 1 1 2 1964 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1965 2 2 3 1 1 2 2 1 1 1 3 1966 3 2 3 2 2 1 1 2 1 1 1 1967 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 19

68 2 2 1 2 2 1 3 2 1 1 2 1969 2 3 2 2 3 1 1 2 1 1 1 19


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55

Quadro 2 - continuao70 2 2 3 3 2 1 1 2 1 1 1 1971 2 3 2 3 2 1 1 2 1 1 1 1972 2 2 3 2 2 2 1 2 1 1 1 19

73 3 3 3 2 2 1 1 2 1 1 1 2074 2 3 2 2 2 1 2 2 1 1 2 2075 3 2 3 2 3 1 1 2 1 1 1 2076 3 2 3 2 3 1 1 2 1 1 1 2077 2 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 2078 3 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2079 2 3 3 2 2 1 1 3 2 1 1 2180 2 3 3 3 3 1 1 2 1 1 1 2181 3 3 3 2 3 1 1 2 1 1 1 2182 3 2 2 2 2 2 3 2 1 1 1 2183 1 3 2 3 3 2 2 2 1 1 1 2184 2 3 3 3 2 1 2 2 1 1 1 21

85 3 2 3 2 3 2 1 2 1 1 1 2186 2 3 3 2 2 1 3 2 1 1 1 2187 2 3 3 3 2 2 1 2 1 1 1 2188 2 3 3 3 2 1 2 2 1 1 1 2189 2 3 3 2 2 1 3 2 1 1 1 2190 3 2 3 2 2 1 2 3 1 1 1 2191 3 2 2 3 2 2 1 3 2 2 1 2392 3 3 2 3 3 3 2 2 2 1 1 2593 3 3 3 3 3 2 2 3 1 1 1 2594 3 3 3 3 3 3 2 2 2 1 1 2695 3 2 2 3 2 2 2 3 3 3 2 2796 3 3 2 2 3 3 3 3 3 1 1 2797 3 3 2 3 3 3 1 2 3 2 2 2798 3 3 3 3 3 2 2 3 2 2 1 2799 3 3 2 3 3 3 1 2 3 2 2 27100 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 31

Nesta apresentao dos dados, buscou-se o registro das informaes

obtidas com o preenchimento dos instrumentos, com a finalidade de registrar

os dados e permitir a anlise dos estudos estatsticos posteriores.

Assim, em ambos os Quadros foram feitos os apontamentos

numricos e crescentes dos instrumentos e as respostas assinaladas pelos

sujeitos indicador a indicador e ainda o escore total obtido.


55/122

56

7 ANLISE E DISCUSSO DOS DADOSCOLETADOS


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57

A anlise dos dados ser apresentada seguindo a ordem de critrios

estatsticos adotados, de acordo com os objetivos propostos de testes de

concordncia e confiabilidade e de validao do constructo, com asamostras obtidas na Fase 1, n=40 pares de instrumentos e na Fase 3, n=100

instrumentos preenchidos, da coleta de dados respectivamente.

7.1 Concordncia e Confiabilidade

7.1.1 Anlise descritiva divergncias entre as respostas

O primeiro critrio estatsticoadotado foi da anlise descritiva quepor intermdio da distribuio de freqncias, procura evidenciar as

divergncias em funo da quantidade de repeties de respostas, quando

da comparao entre as respostas dos enfermeiros, sujeitos desta fase da

pesquisa, identificados pelos cdigos alfa-numrico E3/7, E6/7 e E7/7,

sempre dispostos em pares.

A apresentao das divergncias, tambm, deu-se por meio da

freqncia relativa em porcentagem.

Inicialmente, observou-se a opinio dos enfermeiros em cada um dos

40 pacientes, buscando identificar onde houve divergncia em relao s

suas avaliaes.

Desta maneira, dentre os 440 pares de respostas analisadas (40

pacientes x 11 indicadores) ocorreram divergncias em 102 respostas, ou

seja, 23,18% de respostas divergentes, apresentadas nos dados do Quadro

3.

Quadro 3 - Anlise descritiva dos resultados obtidos com o Instrumentopara Classificao do Nvel de Dependncia em EnfermagemPsiquitrica - So Paulo - 2006.

Indicadores Crticos Divergncias /

Instrumentos Enf. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Total Indicadores

E3/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 13 5 divergncias1E7/7 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 3 18 (1, 4, 5, 7, 11)

E3/7 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 14 5 divergncias.2E7/7 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 13 (2, 3, 4, 10, 11)


57/122

58

Quadro 3 - continuaoE3/7 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2 15 nenhuma

3E7/7 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2 15

E3/7 1 3 3 2 1 1 1 1 2 1 1 17 4 divergncias

4 E7/7 1 2 3 3 3 1 1 1 1 1 1 18 (2, 4, 5, 9)

E3/7 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 13 2 divergncias5

E7/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 (4, 9)

E3/7 1 2 2 3 2 1 1 2 1 2 1 18 4 divergncias6

E7/7 1 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 14 (2, 5, 8, 10)

E3/7 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 15 2 divergncias7

E7/7 1 2 1 2 1 1 2 2 1 1 1 15 (2, 6)

E3/7 1 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 16 3 divergncias8

E7/7 1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 15 (3, 7, 10)

E3/7 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 3 16 3 divergncias9 E7/7 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 2 17 (3, 4, 11)

E3/7 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1 3 18 5 divergncias10

E7/7 2 2 3 1 1 2 2 1 1 1 3 19 (3, 4, 6, 7, 8)

E3/7 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 14 4 divergncias11

E7/7 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 12 (3, 4, 10, 11)

E3/7 2 3 2 2 3 1 1 2 1 1 1 19 2 divergncias12

E7/7 3 3 3 2 3 1 1 2 1 1 1 21 (1, 3)

E3/7 1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 17 3 divergncias13

E7/7 1 2 1 3 2 1 2 1 1 1 1 16 (3, 4, 10)

E3/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 nenhuma14E7/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11

E3/7 1 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 16 4 divergncias15

E7/7 2 2 2 3 2 1 1 1 2 1 1 18 (1, 2, 4, 9)

E6/7 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 16 1 divergncia16

E7/7 2 1 2 3 2 1 1 1 2 1 1 17 4

E6/7 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 13 3 divergncias17

E7/7 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 14 (2, 3, 11)

E6/7 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 19 3 divergncias18

E7/7 2 2 2 3 2 2 1 2 2 1 1 20 (1, 4, 11)

E6/7 2 3 3 2 3 1 3 1 1 1 1 21 2 divergncias19

E7/7 2 3 3 1 3 1 2 1 1 1 1 19 (4, 7)

E6/7 1 3 3 3 1 1 1 3 1 1 1 19 3 divergncias20

E7/7 1 2 3 3 3 1 1 3 1 1 2 21 (2, 5, 11)

E6/7 2 2 3 3 2 2 2 1 1 1 1 20 2 divergncias21

E7/7 2 3 3 3 2 3 2 1 1 1 1 22 (2, 6)

E6/7 1 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 17 nenhuma22

E7/7 1 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 17

E6/7 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 15 nenhuma23

E7/7 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1524 E6/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 13 1 divergncia


58/122

59

Quadro 3 - continuaoE7/7 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 14 7

E6/7 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 13 3 divergncias25

E7/7 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 12 (3, 4, 9)

E6/7 2 1 1 2 2 1 2 1 1 2 3 18 4 divergncias26

E7/7 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 14 (4, 5, 7, 11)

E6/7 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2 14 4 divergncias27

E7/7 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 14 (3, 4, 10, 11)

E6/7 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2 15 nenhuma28

E7/7 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2 15

E6/7 1 2 3 3 3 1 1 1 1 1 1 18 4 divergncias29

E7/7 1 3 3 2 1 1 1 1 2 1 1 17 (2, 4, 5, 9)

E6/7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 2 divergncias30

E7/7 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 13 (4, 9)E6/7 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 16 1 divergncia31

E7/7 2 1 2 3 2 1 1 1 2 1 1 17 4

E6/7 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 14 3 divergncias32

E7/7 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 13 (2, 3, 11)

E6/7 2 2 2 3 2 2 1 1 2 1 1 19 2 divergncias33

E7/7 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2 19 (4, 11)

E6/7 2 3 3 1 3 1 2 1 1 1 1 19 2 divergncias34

E7/7 2 3 3 2 3 1 3 1 1 1 1 21 (4, 7)

E6/7 1 2 3 3 3 1 1 2 1 1 2 20 4 divergncias35

E7/7 1 3 3 3 1 1 1 3 1 1 1 19 (2, 5, 8, 11)E6/7 1 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 14 3 divergncias

36E7/7 1 2 2 3 2 1 1 1 1 2 1 17 (2, 5, 10)

E6/7 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 1 16 1 divergncia37

E7/7 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 15 2

E6/7 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 14 3 divergncias38

E7/7 1 1 1 2 2 1 2 1 1 2 1 15 (2, 7, 10)

E6/7 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 15 3 divergncias39

E7/7 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 16 (3, 4, 11)

E6/7 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 2 17 2 divergncias

40 E7/7 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2 17 (7, 8)

As respostas que no apontaram o mesmo nvel de dependncia

foram denominadas divergncia, ou seja, tudo que no convergiu para 1/1,

2/2 ou 3/3, ou seja, nvel de dependncia discreta/discreto,

intermedirio/intermedirio ou pleno/pleno entre os observadores.


59/122

60

As divergncias do tipo 1/2, 2/3, 2/1 ou 3/2 foram chamadas

divergncias leves, enquanto as do tipo 1/3, 3/1 foram consideradas

divergncias graves.Os dados do Quadro 3 apresentam as respostas dos pares dos

enfermeiros, indicador a indicador, sinalizando, ainda, o escore total obtido,

bem como as divergncias registradas.

Os pares de enfermeiros responsveis pela coleta dos dados,

confirmaram a simultaneidade na avaliao e no preenchimento dos

instrumentos, conforme instrues e orientaes da pesquisadora.

Mesmo com um elevado nmero de divergncias entre as respostasindicador a indicador, notou-se que os escores totais obtidos pelos pacientes

sinalizam o mesmo nvel de dependncia a todos os integrantes da amostra.

Segue, na Tabela 1, a relao

paula shinzato

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