Endocrinología Pediátrica - Facultad

Medicina UDELAR

Montevideo - Uruguay

Dr. Marcelo Dangelo Dra Mara Martinez Dra Victoria Rodriguez

Asistente de Clínica Dra. Gabriela Mintegui Coordina: Dra. Prof. Agda. Beatriz Mendoza

Historia ClínicaEscolar 11 años 8 meses FN 5/12/2001 MC: Enviada de policlínica periférica con dato clínico: “Obesidad y TSH elevada”

APP: producto de 2 gesta, EBC, complicado con preeclampsia 36 sem cesárea urgencia. Desconocemos PTOG y ganancia de peso durante el mismo

PESO al nacer: 2870 gr (AEG) TALLA: 49 cm

Ictericia que requiere fototerapia

AA: PDE hasta los 6 meses, introduce alimentación de forma paulatina, al año se integra a la olla familiar

C y D: Sostén cefálico 3 meses, 8 meses se sienta, 18 meses camina AP: 2 infecciones urinarias a E. Coli 9 y 10 años, eco aparato urinario normal P valoración por nefrólogo

AF: Abuela , Tías y Madre OBESAS

Madre hipotiroidismo

Abuela materna y abuelo materno

IAM a 35 años

Dislipemia

HTA

DM2

23/12/10 1a consulta policlínica de Endocrinología Pediátrica Escolar de 10 años

↑ progresivo de peso desde los 8 años ↑ número de ingestas diarias régimen hipercalórico, consumo golosinas azucares simples y picoteos actividad física 1 vez semanal (gimnasia escolar)

Niega ingestas de fármacos No síntomas de hipercortisolismo ni de disfunción tiroidea

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

PESO: 59 kg Z: +5 TALLA 151cm Z: + 1.86 IMC: 25.8 kgm2 > P97 CINTURA 89 cm >P95

OBESIDAD GENERALIZADA a predominio centro abdominal panículo adiposo prominente, no estrías rojo vinosos

No acantosis Nigricans en cuello ni axilas

1ªconsulta

PARACLÍNICA 27/10/2010

TSH: 5.48 ng/dl VN: ( 0.28- 4.31)

T4: 1.26 uIU/ml VN: ( 1.08- 1.72)

23/12/10 Conducta - Extracción de sangre para repetir muestra de TSH con Ac anti TPO - Posteriormente comenzar con 25mcg de T4 ECOGRAFIA DE TIROIDES: referida como normal

VALORACION METABOLICA

GLICEMIA: 86mg/ dl

CT: 160 mg/dl > p 95

HDL: 43mg/dl p 5- 50

LDL: 97 mg/dl p 50-95

TG: 101mg/dl p 50-95

Se realiza interconsulta con nutricionista

2800 g en 2 meses ↑ peso progresivo

Controles en Policlínica de Controles en Policlínica de Referencia PediátricaReferencia Pediátrica

16/8/12 2da consulta en Policlínica Endocrinología 11 a 3 m 1 año y 8 m de latencia entre consultas

EA : 1 mes seguimiento nutricionista en periferia

relata de forma detallada el plan nutricional indicado actividad física 3 veces semanales. No elementos clínicos de disfunción tiroidea

EXAMEN

PESO: 80.9 Kg Zs.P: +6.O

TALLA: 161cm Zs.T: +1.7

IMC:31.2 kgm2 > P97 CINTURA: 106 cm> P95

PA : 110/60 p 50 sistólica p 50 diastólica

P y M: Acantosis nigricans marcada cuello y axilas

Cuello: No se ve ni se palpa glándula tiroides

Mamas: Tanner I LIPOMASTIAVello púbico: Tanner I

PARACLÍNICA

07/2012

TSH: 8.59 uIU/ ml

T4 Libre: 1.08 ng/dl

Recibiendo 50mcg T4 se aumenta T4 75mcg/día

Valoración Metabólica

GLICEMIA: 95 mg/dl

CT: 187 mg/ dl > p 95 TG: 170 mg/dl > p95

HDL: 49 mg/dl p50 LDL:100 mg/dl p50

Se realiza consulta con Se realiza consulta con nutricionista de policlínica, nutricionista de policlínica,

ingresa en ingresa en Plan de Obesidad de Plan de Obesidad de niños y adolescentesniños y adolescentes

.

2ª consulta

1º consulta

TSH T4 L GLICEMIA

CT LDL HDL TG

10/10 5.48 1.26 86 160 97 43 101

T4 50

16/8/12 8.52 1.08 95 187 100 49 170

EN SUMA:

• Prepuber de 11 a 3 meses

• OBESA

• HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

PUNTOS A DISCUTIRPUNTOS A DISCUTIR

1.1. Síndrome Metabólico ?Síndrome Metabólico ?

2.2. Hipotiroidismo subclínico y obesidad Hipotiroidismo subclínico y obesidad

3.3. Hipotiroidismo subclínico cuando Hipotiroidismo subclínico cuando

tratar? tratar?

REVISION

Definiciones del síndrome metabólico

El síndrome metabólico predispone a:

DM2, esteatosis hepática no alcohólica,

problemas ortopédicos, SAOS entre otros.

Riesgo de ECV en el futuro.

Porque se generan controversias… Definición SM infancia son tomadas de adultos, su utilidad y

valor predictivo no han sido establecidos.

Hipótesis SM en niños relacionado con el mismo en adultez, no probado.

Las definiciones no consideran factores protectores (EG, PN, lactancia) ni los riesgos del desarrollo del síndrome (obesidad de los padres, historia familia)

No se valora la pubertad sobre el crecimiento, la IR fisiológica en este periodo, los cambios en masa grasa y crecimiento y secreción esteroides sexuales.

Condiciones determinantes del SM pueden estar presentes desde el período prenatal hasta la edad adulta

OBESIDAD E HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO.

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO (HSC)

Cifras elevadas de TSH con niveles normales de hormonas tiroideas.

Frecuencia: Durante la infancia de 3,4 al 6,0 %.

En áreas no deficientes de yodo, la tiroiditis , la tiroiditis crónica autoinmunecrónica autoinmune es la responsable de la mayoría de los casos de HSC.

Progresión del HSC hacia HC 5-20 % en pacientes con TSH mayor a 10 mU/L y Ac antiTPO positivos.

OBESIDAD LEPTINAOBESIDAD LEPTINA Leptina hormona sintetizada por el

tejido adiposo .

FUNCIONES: Control de la ingesta alimentaria. Regulación neuroendocrina del hipotálamo. Control de la función reproductiva. Regulación del gasto de energía.

Los niveles de leptina aumentan en respuesta a la sobrealimentación y disminuyen con el ayuno.

Su efecto inhibitorio de la ingesta ocurre al activar receptores específicos localizados en el hipotálamo ventral.

El aumento de TSH y LEPTINATSH y LEPTINA en obesas severas podría corresponder a una respuesta adaptativa al aumento de termogénesis por el aumento de tejido graso.

TSH podría corresponder a un marcador temprano de balance energético alterado en pacientes obesos.

Relationship of thyroid function with body mass index, leptin,

insulin sensitivity and adiponectin in euthyroid obese women. Clinical Endocrinology (2005)62, 487–491

Thyroid function derangement and childhood obesity: an Italian experience.

n: 938 niños y adolescentes obesos. TSH ≥4.2 μUI/ml en 120 pacientes (12,8%). Prevalencia de 2 % en pacientes niños normopeso.

CONCLUSIÓN:

Elevación moderada de TSH es frecuente en niños obesos.

Pérdida de peso disminuye niveles de TSH. Discrepancia terapeútica con tratamiento hormonal.

BMC Endocr Disord. 2010; 10: 8. Published online 2010 May 4 

The Prevalence of Elevated Serum Thyroid- Stimulating Hormone in Childhood/Adolescent Obesity and of Autoimmune Thyroid Diseases.

308 niños de 6-17 años con IMC > p 97 Control: 286 no obesos. Mayor prevalencia 11.7% en obesos vs 0.7 % de controles. 14 % Autoinmunidad

Mayor nivel de TSH observada en niños obesos con hipotiroidismo subclínico con anticuerpos tiroideos positivos (anti tpo y anti tg) que en quienes presentaban anticuerpos negativos. (TSH 9.8 uIU/ml. Vs. 5.33 uIU/ml.)

Cuestiona tratamiento con T4 en todos los niños con TSH medianamente elevada.

South Alabama College of Medicine, JOURNAL OF THE NATIONAL MEDICAL ASSOCIATION VOL. 99, NO. 7, JULY 2007

Should we treat elevated thyroid stimulating hormone levels in obese children and

adolescents?

N:196 NIÑOS Y ADOLESCENTES OBESOS. 41 Presentaron hipotiroidismo subclínico.(20.9%) 19.5% (8 Pac.) Presentaron auto antic.tiroideos 15 Pacientes fueron tratados además de tto. dietético con T4.

CONCLUSIÓN:

En la mayoría de los pacientes la TSH retorno a valores normales aun sin tto. Hormonal.

No se encontró beneficio en cuanto a peso, IMC, crecimiento lineal.

En pacientes con tto. hormonal mejoró el nivel de triglicéridos.

Tel-Aviv University, Israel.  2006;1(4):217-21.

Elevated TSH levels normalize or remain unchanged in the majority of children with subclinical hypothyroidism.

N: 98 niños y adolescentes sanos con HS (TSH 5 - 10) . 8.1±3.0 años Seguimiento: función tiroidea, Eco y Ac Anti tir durante 2 años. Evidenció en su gran mayoría normalización o incambiado

nivel de TSH (88%.).

12% mostró aumento TSH entre 10.5 a 15.0 μIU/ml solo en 2 presentó Ac anti tir y cambios ecográficos compatible con Enf. de Hashimoto.

Eur J Endocrinol 2009;160:417-21

EN SUMA: AUMENTO PREVALENCIA DE HS EN NIÑOS

OBESOS. AUMENTO DE TSH MODERADO. NO PRESENCIA DE AUTOINMUNIDAD

MAYORITARIAMENTE. DESCENSO DE TSH CON DESCENSO DE PESO. TTO.CON T4 CUESTIONABLE DE NO PRESENTAR

AUTOINMUNIDAD. PROBABLE REGULACION LEPTINA-TSH.