farmacologia pediatria

8/19/2019 farmacologia pediatria

1/20

FARMACOLOGÍA PEDIÁTRICA

QF Claudio Romero T.


2/20

Paciente con diagnóstico de LLA de riesgo medio(07/2012), en tratamiento cada 14 días.

– VCR 7 años – Adriamicina 21 kg

– L-Asparaginasa 0.86 S

– Dexametasona

Protocolo Nacional LLA-Etapa II

Últimos ciclos 31/12/12 y 07/01/13



3/20

05/01

En consulta ambulatoria, se indica amoxicilina por 7 días,por cuadro de rinorrea mucopurulenta, con descarga

posterior y fiebre hasta 38ºC, sin neutropenia.

– Con buena evolución, hasta entonces.

El 10/01, la madre nota leve edema facial, quecompromete mejilla y párpados del ojo izquierdo, sincalor ni eritema local, pero con sensibilidad a lapalpación.



4/20

Evoluciona sin fiebre, se alimenta bien pero hasta 2 díasantes de su ingreso (SU), refiere dolor en el paladar y alpalpar el canino y los molares superiores izquierdos.Halitosis. Sin secreción nasal y sin cefalea.

Ingresa SU

14/01 Al examen físico, presenta una úlcera en paladar,de 3x1.5 cm, que llega hasta la línea media. Bordeeritematoso, superficie blanquecina, sin signos

meníngeos.

TAC de CPN: ocupación parcial de celdillas etmoidales izquierdas, las derechas detransparencia normal. Región infundibular derecha permeable. Obliteración porengrosamiento mucoso región infundibular izquierda. Engrosamiento mucoso maxilarbilateral de predominio izquierdo.



5/20

14/01 Exámenes de Ingreso:

Hg = 12,7

Leucocitos = 4500; Seg:76 ; Linfo : 10; Mono: 14 GSV = N

Plaquetas = 165000 Orina = N

PCR CMV = Negativo ELP = N

Herpes I y II = Negativo (lesión del paladar) HC = (-)

Varicela zoster x PCR = Negativo (lesión del paladar) RAN= 3420

Inicia: – Clindamicina 30 mg/kg/dia

– Cefotaxima 150 mg/kg/día

– Amikacina 15 mg/kg/día

– Ambisome 10 mg/kg/dia



6/20

15/01Evaluada en pabellón por equipo ORL, se observaexposición ósea de paladar, se toman muestras queresultan negativas para hongos.

17/01Persiste con molestias faciales, con aumento progresivo delesión ulcerosa y lesión de pieza dentaria.

Caspofungina 70 mg/m2 – 50 mg (60 mg/m2)

18/01Se comienza a objetivar midriasis paralítica, oftalmoplejia yproptosis izq.



7/20

19/01

Se solicita RM orbitaria que evidencia extenso compromiso deórbita izquierda, fronto – esfenoidal izquierda y etmoidalbilateral.

Posaconazol (Inicio 17 mg/kg/día – 23 mg/kg/día)

En pabellón, se encontró una extensa necrosis en paladarduro central, paredes de maxilar izq., piso de la órbita y

periórbita inferior izq., realizándose una maxilextomía radical,resecándose el maxilar superior izq., zigoma del nervioinfraorbitario y piso orbitario, sólo se mantuvo paladar der.

Todas las muestras de biopsia rápida resultan (+) para

mucormicosis.



8/20

22/01Se mantiene con evaluación de cavidad orbitaria cada 48horas, encontrándose evolución favorable.

Muestras tomadas en búsqueda de hifas han resultadonegativas.



9/20

06/02

RM de CPN mostró persistencia de engrosamientomucoso de maxilar derecho y etmoides bilateral.

07/02

Ingresa a PB con muestras de mucosa sospechosas, pero sinevidencias de profundización y biopsias posteriores queresultaron negativas para mucormicosis .

Deferasirox 18 mg/kg/día (375 mg) x 28 días08/02

Se decidió agregar Oxigeno hiperbárico los días 09,11, 12, 13,14, 15, 17, 18, 19 y 20 del presente mes.



10/20

14/02

Se biopsia y cultiva en pabellón, resulta negativa para hongos,positiva para Enterobacter Asburiae y SthaphyilococoEpidermidis, por lo que se adecúa tratamiento a Linezolid (30

mg/kg/dia) más Meropenem (60 mg/kg/día) en 14 días, conbuena respuesta clínica y de laboratorio.

Además, se realizó endoscopia digestiva alta por hiperemesisque resultó 2º a Gastritis erosiva antral, por lo que se agregóOmeprazol.

Posaconazol 28 mg/kg/día (25%)



11/20

15/02

Resumen:

• Se mantiene con curaciones de cavidad ocular sin problemas.• Completa 10 sesiones de terapia hiperbárica, bien tolerado.• Mantiene tratamiento tetra-asociado para el mucor, con

Ambisome, Caspofungina, Posaconazol y Deferasirox.



12/20

Exámenes : Promedios F(x) hepática (15/01-28/02)

GOT: 18,5 U/L Albúmina: 3,8 g/dL

GPT: 18,4 U/L FA: 83,86 U/L

GGT: 33,74 U/L

Exámenes : Promedios F(x) renal (15/01-28/02)

Crs: 0,27 mg/dL

NU: 20 mg/dL



13/20

08/03

Se da de alta con indicación de continuar en QT yposteriormente según plan maxilofacial, e iniciar terapia

de reconstitución.

• $ Caspofungina día 50 tto. (05/03)

• Completa 60 días de Ambisome : DA 12 gramos y se

mantiene terapia con Posaconazol oral 28 mg/kg/día.



14/20


15/20


Posaconazol: En una revisión de 23 casos publicados, elresumen de los informes de los pacientes con mucormicosisque recibieron posaconazol como tratamiento de rescate,

con o sin anfotericina B, tuvo una respuesta parcial ocompleta del 83% .


16/20

• Deferasirox:

Estudios in vitro, se mostró fungicida para aislamiento demucorales (tiempo/dependiente). Actualmente no serecomienda otro quelante de hierro como laDesferoxamina, dado que estudios en animales infectadocon R. Oryzae, en comparación con placebo, estosempeoraron.

Boelaert JR, Van Cutsem J, de Locht M, Schneider YJ, Crichton RR. Deferoxamine augments

growth and pathogenicity of Rhizopus, while hydroxypyridinone chelators have no effect.Kidney Int 1994; 45: 667–71.



17/20

• Caspofungina, En combinación con Anfotericinaliposomal, mejora notablemente la supervivencia, en

comparación con placebo o monoterapia (OR 10,9).

Reed C, Bryant R, Ibrahim AS, et al. Combination polyene-caspofungin treatment of

rhino-orbital-cerebral mucormycosis. Clin Infect Dis 2008; 47:364–71.

• Interferon gamma, In vitro, ha demostrado una mayorrespuesta de los PMN a las hifas (Rhizophus).

Gil-Lamaignere C, Simitsopoulou M, Roilides E, Maloukou A, WinnRM, Walsh TJ.

Interferon-g and granulocyte-macrophage colonystimulating factor augment the activityof polymorphonuclear leukocytes against medically important zygomycetes. J Infect Dis2005; 191:1180–7.



18/20


19/20

El éxito del tratamiento de la mucormicosis, requierede un temprano diagnóstico, revertir factores de riesgo

adyacentes (inmunosupresión), administración prontade antifúngicos y desbridamiento quirúrgico.


“Siempre cuando se inicie una terapia antibiótica, hayque analizar como mejorar la probabilidad de éxito”


20/20


QF Claudio Romero T.

farmacologia pediatria

Documents