perbedaan derajat klinis pada penderita stroke …
TRANSCRIPT
TESIS
PERBEDAAN DERAJAT KLINIS PADA PENDERITA STROKEISKEMIK AKUT DENGAN SINDROM METABOLIK DAN
TANPA SINDROM METABOLIK
THE DIFFERENCES OF CLINICAL DEGREE IN ACUTE ISCHEMICSTROKE PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME AND
WITHOUT METABOLIC SYNDROME
IRMAWATI
KONSENTRASI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS TERPADUSEKOLAH PASCASARJANA PROGRAM BIOMEDIK
UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR
2017
PERBEDAAN DERAJAT KLINIS PADA PENDERITA STROKEISKEMIK AKUT DENGAN SINDROM METABOLIK DAN
TANPA SINDROM METABOLIK
Tesis
Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Mencapai Gelar Magister
Program Studi
Ilmu Penyakit Saraf
Disusun Dan Diajukan Oleh
IRMAWATI
Kepada
KONSENTRASI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS TERPADUSEKOLAH PASCASARJANA PROGRAM BIOMEDIK
UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR
2017
PERNYATAAN KEASLIAN KARYA AKHIR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Irmawati
No. Stambuk : P1507213066
Program Studi : Ilmu Penyakit Saraf
Konsentrasi : Program Pendidikan Dokter Spesialis Terpadu
(Combined Degree) Fakultas Kedokteran Unhas
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya akhir yang saya tulis ini
benar-benar merupakan hasil karya sendiri, bukan merupakan
pengambilalihan tulisan atau pemikiran orang lain. Apabila dikemudian hari
terbukti atau dapat dibuktikan bahwa sebagian atau keseluruhan karya akhir
ini hasil karya orang lain, saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan
tersebut.
Makassar, 08 Nopember 2017
Yang menyatakan
IRMAWATI
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, Yang Maha
Kuasa dan Maha Penyayang, karena atas segala limpahan berkat, rahmat
dan karunia-Nya maka penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter
Spesialis (PPDS) di Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin Makassar dan menyelesaikan karya akhir ini.
Penulis menyadari bahwa terwujudnya karya akhir ini tidak lepas dari
bantuan berbagai pihak yang telah mendorong dan membimbing penulis,
baik tenaga, ide-ide, maupun pemikiran, serta memberi bantuan moril
maupun materil. Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis ingin
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada segenap pihak
yang terlibat baik secara langsung maupun tidak langsung.
Pertama-tama penulis ucapkan terima kasih yang tak terhingga
kepada kedua orang tua penulis, ayahanda Drs. H. Ibrahim Hamenda (Alm),
Hj. Norma Matoka, S.Sos, yang tiada henti memberikan Restu dan doa
disetiap hembusan nafas, dengan penuh kasih sayang, kesabaran,
membesarkan, mendidik, mendukung, membimbing, kepada orang tua H.
Anton Kasim (Alm) dan Hj.Tori Hiola, yang juga selalu mendoakan dan penuh
kasih dan sayang membimbing dan mendukung penulis, sehingga penulis
bisa menyelesaikan pendidikan Spesialis. Suami tersayang dr. Mohamad
Sofyan Kasim, Sp.PD terimakasih telah menjadi Imam buat keluarga kecil
kita, Doa, kasih sayang, dukungan sehingga kita bisa menyelesaikan
pendidikan bersama-sama, anak-anak tersayang Anisa Faiha Nayla Kasim
dan Azalia Daynah Kasim sebagai penyemangat Bunda menyelesaikan
Sekolah dan kita bisa cepat berkumpul lagi. Kepada kakakku tersayang Irwan
Kurniawan Hamenda, ST, MT terimaksih Doa-doanya, kepada seluruh
Keluarga Besar Hamenda, Matoka, Kasim, Hiola, ponakan-ponakan dan
sepupu-sepupu tersayang yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang
juga selalu memberikan Doa dan dukungannya.
Dalam kesempatan ini penulis juga menghaturkan terima kasih dan
penghargaan yang setinggi-tingginya kepada :
1. dr. Muhammad Akbar, Sp.S (K), Ph.D, DFM sebagai ketua komisi
penasehat dan penasehat akademik, dr. Abdul Muis, Sp.S (K) selaku
sekretaris komisi penasehat, Dr. dr. Nadra Maricar, Sp.S, Dr. dr. Hasyim
Kasim, Sp.PD-KGH, dan Prof. Dr. dr. R. Satriono, Sp,A(K), Sp.GK selaku
pembimbing dan penguji yang telah meluangkan waktunya memberikan
bimbingan dan petunjuk serta dengan ikhlas membagi ilmu dan
pengalamannya kepada penulis selama menjalani pendidikan dan
penyusunan karya akhir ini.
2. Ketua Bagian Ilmu Penyakit Saraf, dr. Muhammad Akbar, Sp.S (K), Ph.D,
DFM yang telah membagi ilmu dan pengalaman serta memberikan
kesempatan kepada penulis untuk menimba ilmu di Bagian Ilmu Penyakit
Saraf Unhas.
3. Ketua Program Studi Dr. dr. Andi Kurnia Bintang, Sp.S (K), MARS
(Periode tahun 2015 – sekarang) yang telah memberikan kesempatan
kepada penulis untuk menimba ilmu di Departemen Neurologi Unhas.
4. Para Guru-guru kami : Prof. Dr. dr. Amiruddin Aliah, Sp.S (K), MM, Dr. dr.
Susi Aulina, Sp.S (K), Dr.dr. Jumraini Tammasse, Sp.S, Dr. dr. Yudy
Goysal, Sp.S (K), Dr. dr. David Gunawan umbas, Sp.S (K), Dr. dr. Audry
Devisanty Wuysang, M.Si, Sp.S, dr. Cahyono Kaelan, Ph.D, Sp.PA (K),
dr. Louis Kwandou, Sp.S (K), Dr. dr. Hasmawaty Basir, Sp.S (K), dr. Mimi
Lotisna, Sp.S, dr. Ummu Atiah, Sp.S, dr. Ashari Bahar, Sp.S, M.Kes,
FINS, dr. Artha Bayu Dhuarsa, Sp.S, dr. Muhammad Iqbal Basri, Sp.S, dr.
Taufik Tjahyadi, Sp.S, dr. Andi Weri Sompa, Sp.S, M.Kes, dr. Moch. Erwin
Rahman, Sp.S, M.kes yang telah dengan ikhlas membimbing dan
membagi ilmunya kepada penulis selama proses pendidikan.
5. Kepada saudara seperjuanganku, Sop Saudara crew: dr. Daniel Setiawan
W, Sp.S, M.Kes, dr. Lisa Rizky Dalie, Sp.S, M.Kes, dr. Steven
Sakasasmita, Sp.S, M.Kes, dr. Widyawan Syhaputra, Sp.S, M.Kes dr.
Machyono, Sp.S, M.Kes dr. Rilia Datan SP, dr. Muhammad Yunus Amran,
Ph.D, Sp.S, bersama kalianlah bisa melewati kecerian sejak pertama
bersama sampai menyelesaikan pendidikan spesialis, tetaplah menjadi
saudara dan sahabat selamanya.
6. Para sejawat, rekan-rekan peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis
(PPDS) Ilmu Penyakit Saraf yang telah membantu penulis dalam
penyelesaian tugas ini khususnya dan selama proses pendidikan kami.
Juga kepada para pegawai dan paramedik di semua rumah sakit tempat
penulis bertugas selama pendidikan. Begitu pula kepada Sdr. Isdar, SKM,
Sdri I. Masse, SE, dan Syukur, SKM dan para pegawai S2-PPDS Unhas
yang setiap saat membantu baik dalam masalah administrasi, fasilitas
perpustakaan serta selama penyelesaian karya akhir ini.
7. Khusus kepada para pasien dan keluarganya, baik yang menjadi sampel
penelitian telah dengan sabar dan ikhlas menjadi subjek peneltian dan
pembelajaran kami selama pendidikan ini, terima kasih atas kesediaannya
semoga Allah SWT membalasnya dengan segala kemuliaan.
8. Terakhir kepada semua pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu
persatu yang telah memberikan bantuan dalam berbagai hal, penulis
mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya.
Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan karunia-Nya
pada semua pihak yang telah membantu penyelesaian tesis ini. Akhir kata
semoga tesis ini memberi manfaat bagi masyarakat dan almamater tercina,
Amin ya Rabbal Alamin
Makassar, 08 Nopember 2017
IRMAWATI
ABSTRAK
IRMAWATI. Perbedaan derajat klinis (NIHSS) pada penderita Stroke Iskemik Akutdengan Sindrom Metabolik dan Tanpa Sindrom Metabolik (dibimbing oleh MuhammadAkbar dan Abdul Muis)
Penelitian ini bertujuan untuk 1.) Mengetahui derajat Klinis penderita dtroke iskemikakut dengan sindrom metabolik, 2). Mengetahui derajat Klinis pada penderita strokeiskemik akut tanpa sindrom metabolik, dan 3.) Mengetahui perbedaan derajat klinispada penderita stroke iskemik akut dengan sindrom metabolik dan tanpa sindrommetabolik.
Metode penelitian ini adalah cross sectional study. Data diperoleh dari penderitastroke iskemik akut yang dirawat di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo dan RSJejaringnya di Makassar dari bulan April sampai September 2017 yang memenuhikriteria inklusi.
Hasil penelitian diperoleh 60 sampel dengan nilai mean dan standar deviasi padasindrom metabolik 9,2 ± 4,1 dan tanpa Sindrom metabolik 5 ± 2,0. Pada uji MannWhitney diperoleh nilai signifikan 0,000.
Kata Kunci: Stroke iskemik akut, Sindrom Metabolik, Luaran Klinis.
ABSTRACT
IRMAWATI. Clinical degree differences (NIHSS) in patients with Acute Ischemic Stroke
with Metabolic Syndrome and Without Metabolic Syndrome (guided by Muhammad
Akbar and Abdul Muis).
This study aims to determine the differences in clinical degrees in patients with
acute ischemic stroke with metabolic syndrome and without metabolic syndrome.
The method of this research is cross sectional study. Data were obtained from patients
with acute ischemic stroke treated at Wahidin Sudirohusodo Hospital and Jejaringnya
Hospital in Makassar from May to September 2017 meeting the inclusion criteria.
The results obtained 30 samples with mean and standard deviation on metabolic
syndrome 9,2 ± 4,1 and without metabolic syndrome 5 ± 2.0. In the Mann Whitney test
obtained a significant value of 0.000.
Keywords: Acute ischemic stroke, Metabolic syndrome, Clinical outcome.
xi
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL iHALAMAN PENGAJUAN iiHALAMAN PENGESAHAN iiiPERNYATAAN KEASLIAN KARYA AKHIR ivKATA PENGANTAR vABSTRAK ixABSTRACT xDAFTAR ISI xiDAFTAR TABEL xiv
DAFTAR LAMPIRAN xv
DAFTAR SINGKATAN xvi
BAB I PENDAHULUAN 1
A. Latar belakang 1
B. Rumusan masalah 3
C. Tujuan penelitian 3
E. Hipotesis penelitian 4
F. Manfaat Penelitian 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 5A. Stroke
A. 1. Definisi 5
A. 2. Klasifikasi 5
A. 3. Faktor Risiko 6
A. 4. Patofisiologi Stroke Iskemik 7
A. 5. Gambaran Klinis 9
xii
A. 6. Diagnosis Stroke 10
A. 7. Luaran Stroke 10
A. 8. Prognosis Stroke 11
A.9. NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH STROKE
SCALE (NIHSS) 11
B. Sindrom metabolik 12
B.1. Patomekanisme Resistensi Insulin 12
B. 2. Obesitas sentral 15
B. 3. Dislipidemia 16
B. 4. Hipertensi 17
C. Hubungan sindrom metabolik dengan
stroke iskemik 19
D. Kerangka teori 21
E. Kerangka konsep 22
BAB III METODOLOGI PENELITIANA. Rancangan penelitin 23
B. Tempat dan waktu penelitian 23
C. Populasi penelitian 23
D. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 24
E. Besar sampel Penelitian 24
F. Definisi Operasional dan Kriteria Objektif 25
G. Cara Pengumpulan Data 27
H. Identifikasi dan klasifikasi variabel 27
I. Analisis data dan uji statistik 28
J. Alur Penelitian 29
BAB IV HASIL PENELITIAN 30BABV PEMBAHASAN 36BAB VI SIMPULAN DAN SARAN 43
xiii
DAFTAR PUSTAKA 44LAMPIRAN-LAMPIRAN 48
xiv
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Klasifikasi hipertensi berdasarkan JNC 8 18
Tabel 2.2 Kriteria diagnosis Sindrom metabolik menurut WHO(World Health Organization), NCEP-ATP III danIDF (WHO 2000; IDF 2005) 19
Tabel 4.1. Karakteristik sampel penelitian 32
Tabel 4.2. Hubungan Karakteristik Sampel Dengan DerajatLuaran Klinis berdasarkan NIHSS 33
Tabel 4.3. Karakteristik Sampel Penelitian berdasarkan LuaranKlinis (NIHSS) 34
Tabel 4.4 Perbedaan antara kategori tanpa SM dan SMdengan derajat luaran klinis berdasarkan NIHSS 34
Tabel 4.5. Perbedaan mean Derajat klinis (NIHSS) antara SM danTanpa SM 35
xv
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Rekomendasi Persetujuan Etik 48
Lampiran 2. Naskah Penjelasan pada Subyek 49
Lampiran 3. Formulir Persetujuan Mengikuti Penelitian 51
Lampiran 4. NIHSS 53
Lampiran 5. Data Pasien 55
Lampiran 6. Data Pasien 54
Lampiran 7. Hasil Analisis Statistik 57
xvi
DAFTAR SINGKATAN
ADP Adenosin Difosfat
AMP Adenosin Monofosfat
APO-1 Apolipoprotein A-I
ATP Adenosin Trifosfat
CNS Canadian Neurological Scale
CRP C Reaction Protein
CT-scan Computerized tomography scanning
CVD Cardiovascular Diseases
DM Diabetes Melitus
DO Droup Out
IDF International Diabetes Federation
IRS insulin receptor substrate
GABA Gamma-Aminobutyric Acid
GCs Guanidino Compouns
GLUT-4 Glucosa Transporter-4
GSA Guanidinosuccinic Acid
HDL High density lipoprotein
IMT Indeks massa tubuh
IL Interleukin
IRS Insuline Receptor Substrate
IRT Ibu rumah tangga
JNC 8 Joint National Committee
LACI Lacunar Infarct (LACI)
LDL Low density lipoprotein
LVD Large vessels disease
MCP Monocyt-1 chemotactic protein
xvii
MRI Magnetic Resonance Imaging
NCEP-ATP III National Cholestrol Education Program Adult Treatment
Panel III
NIHSS National Institutes Health Stroke Scale
NMDA N-metil-d-aspartat
NO Nitric okside
PACI Partial Anterior Circulation Infarct
POCI Posterior Circulation Infarct
PIS Perdarahan sub araknoid
PSA Perdarahan sub araknoid
PKC Protein Kinase C
PNS Pegawai negeri sipil
RIND Reversible Ischemic Neurologic Deficit
ROS Reactive oxygen species
RNS Reactive nitrogen species
SD Sekolah Dasar
SM Sindrom metabolik
SMA Sekolah Menengah atas
SOL Space occupying lesion
SSP Susunan Saraf Pusat
SVD small vessel disease
TACI Total Anterior Circulation Infarct (TACI)
TD Tekanan Darah
TIA Trancient Ischemic Attack
TNF—β Transforming Necrosing Factor
TNF –Alfa Tumor nekrosis faktor alfa
TNI Tentara Nasional Indonesia
VLDL Very Low density lipoprotein
WHO World Health Organization
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sekitar 795.000 orang di Amerika Serikat mengalami stroke setiap
tahun, sebanyak 610.000 orang mengalami serangan pertamakali. Stroke
menempati urutan keempat sebagai penyebab utama kematian di Amerika
Serikat. Stroke adalah penyebab utama gangguan fungsional. Untuk pasien
yang berusia ≥ 65 tahun, 6 bulan setelah stroke, sebanyak 26% aktivitas
hidup mereka bergantung pada orang lain dan 46% mengalami defisit
kognitif. Pencegahan yang efektif tetap merupakan pendekatan terbaik untuk
mengurangi efek dari stroke (Jauch EC et all, 2013). Pencegahan primer
sangat penting karena lebih dari 76 % stroke adalah kejadian pertama.
Stroke disebabkan banyak penyebab, beberapa faktor risiko antara lain umur,
jenis kelamin, riwayat penyakit, tekanan darah, kadar gula darah, kolestrol
total LDL, HDL, penyakit jantung dan Diabetes mellitus (Go AS et all, 2014).
Sindrom metabolik memiliki lima komponen yaitu obesitas, trigliserida,
kolestrol HDL, tekanan darah, dan glukosa plasma puasa (NCEP ATP III,
2001). Sindrom metabolik merupakan kelainan yang terkait metabolisme
yang mencakup resistensi insulin, diabetes, tekanan darah tinggi, obesitas,
dan dislipidemia. Sindrom metabolik meningkatkan risiko penyakit
kardiovaskular, morbiditas dan kematian ada beberapa studi epidemiologi.
2
Mengnan L et all, telah menunjukkan bahwa sindrom metabolik
menyebabkan peningkatan kejadian stroke iskemik (Mengnan Li dan Junyan
Liu, 2013).
Sindrom metabolik terkait dengan peningkatan risiko morbiditas dan
mortalitas kardiovaskular, diperkiraan risiko sebesar 1.4 sampai 4.5%. Pada
penelitian kohort Framingham, diabetes dan sindrom metabolik merupakan
faktor risiko yang tinggi menyebabkan stroke iskemik terkait dengan diabetes
sebesar 14% pada pria dan 10% pada wanita dibandingkan dengan 8% pria
dan 6% wanita yang nondiabetes (Najarian R et all, 2006).
Sejumlah studi epidemiologi dan studi klinik menyatakan bahwa
sindrom metabolik berkorelasi terhadap kejadian stroke dan rekurensi stroke.
Pada studi kohort yang dilakukan oleh Chen YC et all 2014 pada penderita
stroke meningkat dengan adanya faktor risiko sindrom metabolik. Orang
dengan sindrom metabolik memilki risiko yang tinggi mengalami kejadian
stroke iskemik dibandingkan yang tidak menderita (Chen YC et all, 2014;
Rodriguez-Colon SM et all 2009). Penelitian yang dilakukan oleh Liu Liu et all
pada tahun 2015 di Cina sebanyak 58,3% ada hubungan yang bermakna
antara sindrom metabolik dengan stroke iskemik (Liu Liu et all, 2015).
Penelitian yang dilakukan oleh M. Y. Oh, S. B. Ko et all, 2014, bahwa
pasien stroke iskemik dengan faktor risiko sindrom metabolik memiliki luaran
klinis yang lebih jelek, karena dengan semakin banyaknya jumlah komponen
sindrom metabolik maka risiko penyakit vaskular semakin tinggi.
3
Di Indonesia data epidemiologi tentang sindrom metabolik masih
sangat jarang, dan masih belum ada data yang jelas mengenai prevalensi
sindroma metabolik di Indonesia. Pada survei departemen Kesehatan RI
tahun 2007 menunjukkan bahwa prevalensi terkait dengan sindrom metabolik
seperti obesitas sentral 18,8%, hipertensi 29,8%, dan penderita diabetes
mellitus pada penduduk perkotaan sebesar 5,7% (Depkes 2007).
Berdasarkan latar belakang yang telah disampaikan, penulis ingin
untuk meneliti perbedaan derajat klinis (NIHSS) pada penderita Stroke
Iskemik Akut dengan Sindrom Metabolik dan Tanpa Sindrom Metabolik pada
yang dirawat di Rawat Inap Penyakit Saraf RS. DR. Dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar dan Rumah Sakit jejaringnya.
B. Rumusan Masalah
Apakah terdapat perbedaan luaran klinis pada penderita stroke iskemik
akut dengan sindrom metabolik dan tanpa sindrom metabolik?
C. Tujuan Penelitian
a. Tujuan Umum
Mengetahui perbedaan derajat klinis pada penderita stroke iskemik akut
dengan sindrom metabolik dan tanpa sindrom metabolik.
b. Tujuan Khusus
1. Menilai derajat Klinis penderita dtroke iskemik akut dengan sindrom
metabolik
4
2. Menilai derajat Klinis pada penderita stroke iskemik akut tanpa
sindrom metabolik
3. Membedakn derajat klinis pada penderita stroke iskemik akut dengan
sindrom metabolik dan tanpa sindrom metabolik.
D. Hipotesis
H0 : Tidak ada perbedaan derajat klinis pada penderita stroke iskemik akut
dengan sindrom metabolik dan tanpa sindrom metabolik.
H1 : Ada perbedaan derajat klinis pada penderita stroke iskemik akut
dengan sindrom metabolik dan tanpa sindrom metabolik.
E. Manfaat Penelitian
1. Memberikan informasi ilmiah mengenai hubungan sindrom metabolik
dengan stroke iskemik akut.
2. Memberikan kontribusi tentang pentingnya pemberian terapi yang cepat
dan tepat pada penderita stroke iskemik akut dengan faktor risiko sindrom
metabolik.
3. Peneliti lain, sebagai sumber referensi bagi peneliti lain dalam melakukan
penelitian selanjutnya terkait dengan sindrom metabolik pada penderita
Stroke Iskemik Akut.
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. STROKE
1. DEFINISI
WHO (1995), stroke secara klinis didefinisikan sebagai gangguan
fungsional otak yang terjadi mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik
lokal maupun global, berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan
kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak. Termasuk
perdarahan sub araknoid (PSA), perdarahan intra serebral (PIS), infark
serebral.
2. KLASIFIKASI
Stroke secara umum diklasifikasikan berdasarkan etiologinya (Chung
dan Chaplan, 2003):
I. Stroke non hemoragik/strok iskemik/infark:
1.1Aterotrombotik:
a. Oklusi arteri besar intra dan ekstrakranial
b. Oklusi arteri penetrasi kecil
1.2. Kardioembolik:
a. Intraarterial
b. Aorta
c. Paradoksikal
d. Jantung
6
1.3 Hipotensi sistemik
II. Stroke hemoragik
2.1 Perdarahan intraserebral
2.2 Perdarahan subarakhnoid
II. Berdasarkan stadium atau pertimbangan waktu :
1. Trancient Ischemic Attak (TIA)
2. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)
3. Stroke in evolution atau progressing stroke
4. Completed stroke
III. Berdasarkan sistem pembuluh darah
1. Sistem karotis.
2. Sistem vertebro-basilar.
Berdasarkan sindroma klinis yang berhubungan dengan lokasi lesi
otak, Bamford, 1992 mengemukakan klasifikasi stroke menjadi 4 subtipe.
1. Total Anterior Circulation Infarct (TACI)
2. Partial Anterior Circulation Infarct (PACI)
3. Posterior Circulation Infarct (POCI)
4. Lacunar Infarct (LACI)
3. FAKTOR RISIKO
Faktor risiko stroke dibagi 3 yaitu:
1. Faktor risiko yang tidak dapat dirubah meliputi: umur, bangsa/etnis,
jenis kelamin dan faktor keturunan.
7
2. Faktoir risiko yang dapat dirubah: hipertensi, penyakit jantung, atrial
fibrilasi, diabetes melitus, dislipidemia, merokok, penyakit karotis
asimptomatis, penyakit infeksi, alkohol, riwayat TIA/stroke.
3. Faktor risiko yang sementara masih dalam penelitian epidemiologik:
kegemukan, diet, kegiatan fisik, stress, hematokrit, hiperkoagubilitas,
terapi sulih hormon, hiperhomosisteinemia, antibodi antifosfolipid,
faktor-faktor lipoprotein, kontrasepsi oral, proses inflamasi, fibrinogen,
ateroma aorta.
4. PATOFISIOLOGI STROKE ISKEMIK
Iskemik otak dapat bersifat fokal atau global. Terdapat perbedaan etiologi
keduanya. Pada iskemik global, aliran otak secara keseluruhan menurun
akibat tekanan perfusi (syok ireversible karena henti jantung, perdarahan
sistemik yang masif, fibrilasi atrial berat dll). Sedangkan iskemik fokal terjadi
akibat menurunnya tekanan perfusi otak karena ada sumbatan atau
pecahnya salah satu pembuluh darah otak yang berakibat lumen pembuluh
darah yang terkena akan tertutup sebagian atau seluruhnya.Tertutupnya
lumen pembuluh darah oleh karena iskemik fokal, disebabkan antara lain :
Perubahan patologi pada dinding arteri pembuluh darah otak
meniimbulkan trombusis. Adanya trombusis ini, diawali oleh proses
arteriosklerosis di tempat tersebut. Pada arteriole dapat terjadi
vaskulitis atau lipohialinosis yang akan menyebabkan stroke iskemik
berupa infark lakunar.
8
Perubahan akibat proses hemodinamik dimana tekanan perfusi sangat
menurun karena sumbatan di bagian proksimal pembuluh arteri seperti
sumbatan arteri karotis atau vertebro-basilar.
Perubahan yang terjadi akibat dari perubahan sifat sel darah,
misalnya: anemia sickle-cell, leukemia akut, polisitemia,
hemoglobinopati dan makroglobulinemia.
Tersumbatnya pembuluh akibat emboli daerah proksimal misalnya:
trombosis arteri– arteri, emboli jantung, dan lain-lain.
Sebagai akibat dari penutupan aliran darah ke bagian otak tertentu,
maka terjadi serangkaian proses patologik pada daerah iskemi. Perubahan
ini dimulai di tingkat seluler, berupa perubahan fungsi dan struktural sel yang
diikuti kerusakan pada fungsi utama serta integritas fisik dari susunan sel,
selanjutnya akan berakhir dengan kematian neuron (Kolegium Neurologi
Indonesia, 2009).
Pada pasien stroke, hilangnya perfusi ke otak dalam beberapa detik
sampai menit menyebabkan terjadinya cascade iskemik yang menyebabkan
gambaran pusat sentral area infark irreversible yang dikelilingi oleh area
penumbra (potensial reversible). Saat ada gangguan aliran darah ke otak
secara otomatis otak akan kekurangan asupan O2 dan glukosa untuk proses
fosforilasi oksidatif. Terjadilah proses oksidasi anaerob yang menghasilkan
asam laktat. Otak akan mengalami asidosis, akibatnya terjadi denaturasi
protein, influx calcium, edema glia, dan terjadi produksi radikal bebas.
9
5. GAMBARAN KLINIS
Manifestasi klinik stroke sangat bergantung kepada daerah otak yang
terganggu aliran darahnya dan fungsi daerah otak yang menderita iskemik
tersebut. Salah satu cirri stroke adalah timbul gejala sangat mendadak dan
jarang didahului oleh gejala peringatan (warning sign) seperti sakit kepala,
mual, muntah dan sebagainya. Gejala peringatan yang jelas mempunyai
hubungan dengan stroke adalah serangan iskemik sepintas (TIA) (Misbach,
2011).
Manifestasi klinis stroke akut berupa kelumpuhan wajah atau anggota
badan yang timbul mendadak, gangguan sensibilitas pada satu atau, lebih
anggota badan (gangguan hemihipestesi), perubahan mendadak status
mental (somnolen, delirium, letargi, stupor atau koma), afasia (bicara tidak
lancar, kurangnya ucapan atau kesulitan memahami ucapan), disartria
(bicara pelo atau cadel), gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler)
atau diplopia, ataksia (trunkal atau anggota badan), vertigo, mual dan
muntah, atau nyeri kepala (Misbach, 2011).
Stroke dapat menghasilkan gejala neurologis fokal yang dapat
menggambarkan letak lesi secara neuroanatomi, dan juga gejala nonfokal
(disfungsi serebral global) yang tidak menggambarkan letak lesi. Gangguan
klinis fokal berupa gangguan motorik seperti hemiparese, paraparese,
disfagia, gangguan berbahasa seperti afasia, disgrafia dan diskalkulasi;
gangguan sensibilitas berupa gangguan somatosensorik dan visual
10
(hemianopsia, kuadrantanopsia, diplopia); gangguan vestibular berupa
vertigo dan gangguan kognitif tingkah laku berupa amnesia atau disfungsi
visospasial. Sementara gejala klinis non fokal (global) dapat berupa paralisis
atau hipestesi bilateral, tight-headedness, faintness, black-out, dapat berupa
paralisis, bingung, vertigo dan inkontinensia urin dan alvi (Warlow CP dan
Denis MS, 1996).
6. DIAGNOSIS STROKE
Konsensus Nasional Pengelolaan Stroke di Indonesia, 1999. Pemeriksaan
CT-scan (computerized tomography scanning) tanpa kontras merupakan baku
emas, untuk menentukan jenis patologi stroke, lokasi dan ekstensi lesi dan untuk
menyingkirkan lesi nonvaskular. Pemeriksaan lesi patologik yang lebih tajam dapat
digunakan MRI (Magnetic Resonance Imaging). Dapat digunakan skor
Hasanuddin, algoritma stroke Gajah Mada, skor strok Djunaedi atau Siriraj, bila
pemeriksaan CT scan tidak mungkin dilakukan (PERDOSSI, 2006).
7. LUARAN STROKE
Luaran stroke berupa keadaan penderita pada akhir masa stroke tertentu,
dengan sembuh sempurna, cacat atau bahkan meninggal dunia (Misbach J, 2011).
Perjalanan penyakit stroke berujung pada luaran yang sebagian sembuh tanpa
cacat, sebagian dengan cacat ringan atau berat atau sebagian lagi berakhir dengan
kematian. Penilaian luaran klinis dilakukan dengan menggunakan alat ukur skor
seperti Barthel Index, skor Orgogozo, National Institute of Helath Stroke Scale
(NIHSS), Canadian Neurological Scale (CNS), dan skor-skor lainnya.
11
8. PROGNOSIS STROKE
Prognosis ad vitam dari stroke bergantung pada beratnya stroke dan
komplikasi yang timbul. Sementara prognosis ad functionam diukur dengan
parameter skor-skor yang banyak digunakan, misalnya Barthel Index dan NIHSS.
Risiko kecacatan dan ketergantungan fisik/kognitif setelah 1 tahun berkisar antara 20-
30% (PERDOSSI, 2006).
9. NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH STROKE SCALE (NIHSS)
NIHSS merupakan pengukuran tingkat keparahan stroke digunakan sebagai
pengukuran kuantitatif terhadap defisit neurologis post stroke (Khim KL, 2014.)
Penilaian-penilaian NIHSS meliputi: (KNI, 2009)
1. Derajat kesadaran, menjawab pertanyaan, mengikuti perintah
2. Gerakan mata konjugat horizontal
3. Lapangan pandang pada tes konfrontasi
4. Parese wajah
5. Motorik lengan kanan
6. Motorik lengan kiri
7. Motorik tungkai kanan
8. Motorik tungkai kiri
9. Ataksia anggota badan
10. Sensorik
11. Bahasa
12. Disartria
12
13. Neglect/tidak ada atensi
B. SINDROM METABOLIK
Sindrom metabolik adalah suatu sindrom yang terdiri dari sekumpulan
gejala meliputi peningkatan ukuran lingkar pinggang, peningkatan kadar
trigliserida darah, penurunan kadar high density lipoprotein (HDL)-kolesterol
darah, tekanan darah tinggi, dan intoleransi glukosa.
Etiologi sindrom metabolik belum dapat diketahui secara pasti. Suatu
hipotesis menyatakan bahwa penyebab primer dari sindrom metabolik adalah
resistensi insulin.
1. Patomekanisme Resistensi Insulin
Resistensi insulin mendasari kelompok kelainan pada sindrom
metabolik. Patofisiologi resistensi insulin melibatkan jaringan adipose dan
sistem kekebalan tubuh, pengukuran resistensi insulin hanya dari
pengukuran glukosa dan insulin (Soegondo, 2014).
Salah satu faktor risiko stroke adalah Diabetes Mellitus. Diabetes
dapat mempercepat proses aterosklerosis pada arteri besar dan kecil.
(Ropper AH and Brown RH, 2005).
Mekanisme terjadinya resistensi insulin dapat diterangkan oleh
beberapa jalur. Yang pertama adalah induksi resistensi insulin karena faktor
inflamasi. Hubungan antara inflamasi dan resistensi insulin pertama kali
dicetuskan oleh Hotamisligil et al pada tahun 1993 yang menyatakan bahwa
13
sitokin proinflamatorik TNF-α (Tumor Necrosis Faktor-α) dapat menginduksi
resistensi insulin. Resistensi insulin juga dapat diinduksi oleh faktor yang
berasal dari dalam sel. Stres intraseluler seperti Reactive Oxygen Species
(ROS) atau Reactive Nitrogen Species (RNS), stres pada retikulum
endoplasmikum, ceramide, and beragam isoform dari PKC (Protein Kinase
C).
Teori baru mengenai resistensi insulin yang diinduksi oleh asam lemak
menyebutkan bahwa akumulasi asam lemak dan metabolitnya di dalam sel
akan menyebabkan aktivasi jalur serin/threonin kinase. Aktivasi jalur ini
menyebabkan fosforilasi pada gugus serin dari kompleks insulin receptor
substrate (IRS), sehingga fosforilasi dari gugus tironin seperti pada
mekanisme kerja insulin yang normal akan terhambat. Hambatan pada
fosforilasi gugus tironin kompleks IRS ini menyebabkan tidak teraktivasi jalur
PI3 kinase dan menyebabkan glukosa tetap berada di ekstrasel.
Resistensi insulin menyebabkan penggunaan glukosa yang dimediasi
oleh insulin di jaringan perifer menjadi berkurang (Lee JM, 2006).
Kekurangan insulin atau resistensi insulin akan menyebabkan kegagalan
fosforilasi kompleks IRS, penurunan translokasi Glucosa Transporter-4
(GLUT-4) dan penurunan oksidasi glukosa sehingga glukosa tidak dapat
masuk ke dalam sel dan akan terjadi kondisi hiperglikemia (William Cl et all,
2002). Sel β-pankreas pada awalnya akan melakukan kompensasi untuk
merespon keadaan hiperglikemi dengan memproduksi insulin dalam jumlah
14
banyak dan kondisi ini menyebabkan keadaan hiperinsulinemia (William CL
et all, 2002).
Resistensi insulin menyebabkan berkurangnya inhibisi lipase pada sel-
sel lemak sehingga terjadi peningkatan lipolisis dan produksi asam lemak
bebas. Produksi asam lemak bebas ini akan ditransportasikan ke hati dan
akan menginduksi peningkatan produksi Very Low density lipoprotein (VLDL),
apolipoprotein B (apoB) dan sekresi trigliserida (McNeal C dan Wilson DP,
2008).
Resistensi insulin juga berhubungan dengan kejadian hipertensi. Studi
Bogalusa melaporkan terdapat korelasi positif antara kadar insulin dan
tekanan darah yang bersifat independen terhadap IMT. Kadar insulin secara
signifikan mengalami peningkatan pada subyek dewasa muda dengan
hipertensi esensial dan hipertensi ringan dibandingkan dengan subyek
normotensif. Individu dengan resistensi insulin cenderung memiliki tekanan
darah yang lebih tinggi (Williams CL et all, 2002). Peningkatan tekanan darah
pada resistensi insulin terjadi karena insulin meningkatkan retensi natrium
pada ginjal. Resistensi insulin juga berhubungan dengan peningkatan
aktivitas saraf simpatis dan hipertrofi otot polos pada dinding pembuluh darah
(Steinberger J dan Daniel SR, 2003). Resistensi insulin mendasari kelompok
kelainan pada sindrom metabolik. Patofisiologi resistensi insulin melibatkan
jaringan adipose dan sistem kekebalan tubuh, pengukuran resistensi insulin
hanya dari pengukuran glukosa dan insulin. (Soegondo, 2014).
15
Salah satu faktor risiko stroke adalah Diabetes Mellitus. Diabetes
dapat mempercepat proses aterosklerosis pada arteri besar dan kecil.
(Ropper dan Brown, 2005).
2. Obesitas Sentral
Lingkar perut menggambarkan jaringan adipose subkutan dan viseral.
Peningkatan obesitas berisiko pada pengingkatan kejadian vaskular.
Peningkatan obesitas berisiko pada peningkatan kejadian kardiovaskular.
Jaringan adipose merupakan sebuah jaringan organ endokrin yang aktif
mensekresi berbagai faktor pro dan anti inflamasi seperti leptin, adiponektin,
Tumor nekrosis faktor alfa (TNF alfa), Interleukin-6, dan resistin. Konsentrasi
adiponektin plasma menurun pada kondisi DM tipe 2 dan obesitas. Senyawa
ini dipercaya memiliki efek antiteratogenik pada hewan coba dan manusia.
Sebaliknya konsentrasi leptin meningkat pada kondisi resistensi insulin dan
obesitas dan berhubungan dengan risiko kejadian kardiovaskular tidak
tergantung dari faktor risiko tradisional kardiovaskular, IMT dan konsentrasi
CRP (Soegondo, 2014).
Obesitas sentral berhubungan sangat erat dengan resistensi insulin.
Individu dengan obesitas sentral memiliki risiko yang sangat tinggi pelepasan
asam lemak nonester dari jaringan adipose, menyebabkan akumulasi lipid.
Akumulasi lipid ektopik pada otot dan hati menyebabkan predisposisi untuk
resistensi insulin dan dislipidemia. Jaringan adipose pada orang dengan
obesitas menunjukkan kelainan dalam memproduksi adipokin terhadap efek
16
resistensi insulin. Pada studi The Northern Manhattan Stroke Study
menemukan orang-orang dengan obesitas sentral (waist-hip ratio, WHR)
berhubungan independen sebagai faktor risiko terjadinya stroke iskemik
(Suck SH etall, 2003).
3. Dislipidemia
Dislipidemia yang khas pada sindrom metabolik ditandai dengan
peningkatan trigliserida dan penurunan kolestrol HDL. Kolestrol LDL biasanya
normal, namun mengalami perubahan struktur berupa peningkatan small
dense LDL. Peningkatan konsentrasi trigliserida plasma dipikirkan akibat
peningkatan masukan asam lemak bebas ke hati sehingga terjadi
peningkatan produksi trigliserida.
Penurunan kolestrol HDL disebabkan peningkatan trigliserida
sehingga terjadi transfer trigliserida ke HDL. Namun, pada subyek dengan
resistensi insulin dan konsentrasi trigleserida normal dapat ditemukan
penurunan kolestrol HDL. Sehingga dipikirkan terdapat mekanisme lain yang
menyebabkan penurunan kolestrol HDL, mekanisme yang berkaitan dengan
masukan lipid post prandial pada kondisi resistensi insulin sehingga terjadi
gangguan produksi Apolipoprotein A-I (Apo-1) oleh hati selanjutnya
mengakibatkan penurunan kolestrol HDL. Peran sistem imunitas pada
resistensi insulin juga berpengaruh pada perubahan profil lipid pada subjek
dengan resistensi insulin (Soegondo, 2014).
17
Hiperlipidemia berhubungan dengan stroke iskemik/TIA secara
keseluruhan. Hipertrigliseridemia adalah umum ditemukan pada penyakit
serebrovaskular iskemik apapun subtipe etiologi, sedangkan
hiperkolesterolemia lebih terkait dengan small vessel disease (SVD) dan
large vessels disease (LVD). Selain hipertensi dan diabetes,
hiperkolesterolemia mungkin terlibat dalam etiologi SVD dan berbeda dari
LVD yang disebabkan oleh kadar HDL yang lebih rendah (Laloux et al.,
2001).
4. Hipertensi
Resistensi insulin juga berperan pada patogenesis hipertensi. Insulin
merangsang sistem saraf simpatis meningkatkan reabsorbsi natrium ginjal,
mempengaruhi transport kation dan mengakibatkan hipertrofi sel otot polos
pembuluh darah. Pemberian infus insulin akut dapat menyebabkan hipotensi
akibat vasodilatasi. Sehingga dapat disimpulkan bahwa hipertensi akibat
resistensi insulin terjadi akibat ketidakseimbangan antara efek pressor dan
depressor (Soegondo, 2014).
Hipertensi merupakan faktor risiko utama (73,9%) pada stroke akut di
Indonesia (Misbach, 2011). Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah
penyakit yang terjadi akibat peningkatan tekanan darah. Menurut JNC 8 (The
Joint National Committee on Prevention Detection, Evaluation and Treatment
of High Blood Pressure) hipertensi diklasifikasikan sebagai berikut:
18
Tabel 2.1. Klasifikasi hipertensi berdasarkan JNC 8
Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)
Normal < 120 <80
Pre –Hipertensi 120 – 139 80 – 99
Hipertensi stage 1 140 – 159 90 – 99
Hipertensi stage 2 ≥ 160 ≥ 100
19
Tabel 2.2 Kriteria diagnosis Sindrom metabolik menurut WHO (World Health
Organization), NCEP-ATP III dan IDF (WHO 2000; IDF 2005)
Komponen Kriteria diagnosis WHO:Resistensi insulin plus :
Kriteria diagnosis ATPIII : 3 komponen di
bawah iniIDF
Obesitasabdominal/
sentral
Waist to hip rasio :Laki-laki : > 0,9
Wanita : > 0,85 atauIMB >30 Kg/m
Lingkar perut :Laki-laki: ≥ 90 cmWanita : ≥80 cm
Lingkar perut :Laki-laki: ≥90 cmWanita : ≥80 cm
Hiper-trigliseridemia
≥150 mg/dl (≥ 1,7 mmol/L) ≥ 150 mg/dl (≥1,7mmol/L)
≥ 150 mg/dl
Hipertensi TD ≥ 140/90 mmHg atauriwayat terapi anti hipertensif
TD ≥ 130/85 mmHgatau riwayat terapi anti
hipertensif
TD sistolik ≥ 130mmHg
TD diastolik ≥ 85mmHg
Kadar glukosadarah tinggi
Toleransi glukosa terganggu,glukosa puasa
terganggu,resistensi insulinatau DM
≥ 110 mg/dl GDP ≥ 100mg/dl
Mikro-albuminuri
Rasio albumin urin dankreatinin 30 mg/g atau laju
eksresi albumin 20mcg/menit
IDF: International Diabetes Federation; NCEP-ATP III: National CholestrolEducation Program Adult Treatment Panel
C. HUBUNGAN SINDROM METABOLIK DENGAN STROKE ISKEMIK
Hubungan antara sindrom metabolik dengan patofisiologi stroke
iskemik yaitu penurunan nilai fibrinolitik endogen, hiperglikemia, disfungsi
endotel, kerusakan endotel kronis, dan pro-inflamasi, yang semuanya dapat
menyebabkan kerusakan arteri serebral yang menyebabkan stroke iskemik
20
(Mi D, 2012). Peningkatan peradangan diinduksi oleh penurunan beberapa
citokin seperti leptin, adiponektin, resistin, protein pengikat retinol 4, dan
visfatin, serta kemokin klasik dan sitokin seperti tumor necrosis factor-α yang
menyebabkan peradangan, resistensi insulin, dan degradasi vaskular. Juga,
resistin menyebabkan disfungsi endotel dengan menambah pelepasan
endothelin-1 yang menyempitkan pembuluh darah dan mengarah ke
hipertensi sehingga terjadi iskemik stroke. Singkatnya, tumpang tindih antara
metabolik dan kekebalan tubuh menghubungan antara sindrom metabolik
dan peningkatan risiko stroke iskemik sebagai kejadian vaskular yang berasal
dari proses inflamasi (Balti EV et all, 2013).
21
KERANGKA TEORI
Disfungsi Endotel
EndotelDisfungsi Endotel
Resistensi Insulin
Kegagalan Fosforilasi IRS
Faktor Inflamasi, ROS, StresRE, Protein kinase C
Obesitas
↓ GLUT-4 &Ksidasi Glukosa
Glukosa ≠ ke sel,Hiperglikemia
DM Tipe-2
Inhibisi Lipase pd selLemak
↑ Lipolisis & ProduksiAsam lemak bebas
Ke hati: ↑ VLDL,Apolipoprotein B (apo-B)
& TG
- ↑Aktivitas Simpatis ↑- Resistensi Na di Ginjal- Hipertrofi otot
Hiperlipidemia Hipertensi
Aterosklerosis
EndotelPenyempitan Lumen Arteri
EndotelRuptur Plak
EndotelTrombosis
Endotel
Stroke
Hipoperfusi Serebral
Endotel
Oklusi Serebral
Endotel
Derajat Klinis (NIHSS)
(NIHSS)
Asam lemak bebas ↑→ Oksidasi asamlemak→ akumulasi glukosa intraselular
- Genetik- Aktivitas Fisik kurang
-
22
KERANGKA KONSEP
Ket: Variabel bebas
Variabel antara
Variabel tergantung
DERAJATKLINIS
Genetik, Jeniskelamin, Usia
SindromMetabolik
(SM)
TanpaSindrom
Metabolik
Aterosklerosis
Aterosklerosis serebral
Stroke Iskemik Akut
Aterosklerosis
Aterosklerosis serebral
Stroke Sikemik Akut
Kerusakan neuron lebih banyak