Peritonitis por MRSAPeritonitis por MRSA

Marta Carrillo PalauMarta Carrillo Palau

MIR 3 Aparato DigestivoMIR 3 Aparato DigestivoServicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario de CanariasServicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario de Canarias

IntroducciónIntroducción

Infecciones bacterianas /PBE : principal Infecciones bacterianas /PBE : principal causa de morbi-mortalidad en cirrosis.causa de morbi-mortalidad en cirrosis.11

Cambio epidemiológicoCambio epidemiológico22 Decontaminación Intestinal SelectivaDecontaminación Intestinal Selectiva Gérmenes resistentesGérmenes resistentes

1. Caly WR et al. A prospective study of bacterial infections in patientes with cirrhosis. J Hepatol 1993; 18: 353-8.

2. Llovet et al. Spontaneous Bacterial Peritonitis in patientes with cirrhosis undergoing selective intestinal decontamination. J Hepatol 1997; 26: 88-05.

IntroducciónIntroducción

Cambio Cambio epidemiológicoepidemiológico33

Estudio prospectivo Estudio prospectivo infecciones en 405 px con infecciones en 405 px con C. Hepática C. Hepática

>50% infecciones por >50% infecciones por Gram +Gram +

PBE: 50% de Resistencias PBE: 50% de Resistencias a norfloxacino, 44% de a norfloxacino, 44% de Resistencias a TRM-Resistencias a TRM-

CTMX en grupo DISCTMX en grupo DIS..

3. Fernandez J et al. Bacterial infections in cirrhosis: epidemiological changes with invasive procedures and norfloxacin prophylaxis. Hepatology 2002; 35: 140 -8.

572

303138

0

100

200

300

400

500

600

infecciones

gram +

PBE53%

Infecciones por MRSAInfecciones por MRSA

Concepto: Resistencia a la meticilina se Concepto: Resistencia a la meticilina se define como CMI> 4define como CMI> 4µg/dl.µg/dl. mecAgen, localizado en elemento móvil del mecAgen, localizado en elemento móvil del

genoma bacteriano.genoma bacteriano. Prevalencia en hospitales >30% en Prevalencia en hospitales >30% en

España.España. MRSA-hospitalario /MRSA-comunidadMRSA-hospitalario /MRSA-comunidad Principales reservorios: Principales reservorios: pacientes, pacientes,

trabajadores sanitarios, cosas inanimadastrabajadores sanitarios, cosas inanimadas..

MRSAMRSA

Colonización vs infecciónColonización vs infección ColonizaciónColonización: : 0.2-7.2% px hospitalizados, 0.2% 0.2-7.2% px hospitalizados, 0.2%

pob general.pob general.• Fact. Riesgo: hospitalización prolongada, UCI, herida qx, Fact. Riesgo: hospitalización prolongada, UCI, herida qx,

proximidad a otro px portador.proximidad a otro px portador.• Fosas nasalesFosas nasales• Cirrosis hepáticaCirrosis hepática

InfecciónInfección: 30-60% de portadores hospitalizados : 30-60% de portadores hospitalizados desarrollan infección por MRSA.desarrollan infección por MRSA.

• Fact huésped: hospitalización reciente, qx previas, Fact huésped: hospitalización reciente, qx previas, procedimientos invasivos…procedimientos invasivos…

• Morbi-mortalidadMorbi-mortalidad

Infecciones por MRSAInfecciones por MRSA

La Cirrosis constituye un grupo de riesgo para la La Cirrosis constituye un grupo de riesgo para la colonización por MRSA. colonización por MRSA. Pacientes inmunosuprimidosPacientes inmunosuprimidos Hospitalizaciones frecuentesHospitalizaciones frecuentes ATB previaATB previa Maniobras invasivas.Maniobras invasivas.

Infección por gérmenes resistentesInfección por gérmenes resistentes: uso de ATB de : uso de ATB de amplio espectro, descontaminación intestinal selectiva…amplio espectro, descontaminación intestinal selectiva…

Colonización-infecciónColonización-infección morbi-mortalidad. morbi-mortalidad.

Campillo B et al. Nosocomial Spontaneous Bacterial Peritonitis Campillo B et al. Nosocomial Spontaneous Bacterial Peritonitis and bacteriemia in cirrhotic patients: impacte of isolate type and bacteriemia in cirrhotic patients: impacte of isolate type on prognosis and characteristics of infection. Clin Infect Dis on prognosis and characteristics of infection. Clin Infect Dis 2002: 35: 1-10.2002: 35: 1-10.

169

71

28

88

5035

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

PBE Bacteriemia

total

gram+

MRSA

enterobact

Características de PBE y Bacteriemia en 200 pacientes cirróticos hospitalizados.

70% G+

25% MRSA

Edad, Child-Pugh e infección por MRSA son Edad, Child-Pugh e infección por MRSA son factores independientes de mortalidad.factores independientes de mortalidad.

AUMENTO DE LAS AUMENTO DE LAS INFECCIONES POR INFECCIONES POR

MRSAMRSA

Campillo et al. Epidemiology of hospital-acquired infections in cirrhotic Campillo et al. Epidemiology of hospital-acquired infections in cirrhotic patients: effect of carriage of methicillin-resistant Staphylococcus patients: effect of carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and influence of previous antibiotic therapy and norfloxacin aureus and influence of previous antibiotic therapy and norfloxacin prophylaxis. Epidemiol Infect 2001;127: 443-50.prophylaxis. Epidemiol Infect 2001;127: 443-50.

125

531

0

100

200

300

400

500

600

coloniz MRSA no coloniz

total

ATB previa

Norfloxacino

PBE

Bacteriemia

• Prevalencia de colonización por MRSA en 748 pacientes cirróticos hospitalizados.

• Prev colonización MRSA: 16,7%

• La coloniz MRSA se asoció a mayor mortalidad, más infecciones por MRSA. Relación con ATB previa.

COLONIZACIÓN POR MRSA: FACTOR COLONIZACIÓN POR MRSA: FACTOR INDEPENDIENTE DE MORTALIDADINDEPENDIENTE DE MORTALIDAD

¿Qué podemos hacer?¿Qué podemos hacer? Programas de detección precoz y erradicación.Programas de detección precoz y erradicación.

Mody E, et al. Randomized clinical trial of preoperative intranasal muporicin Mody E, et al. Randomized clinical trial of preoperative intranasal muporicin

to reduce surgical site infection after surgery. Br J Surg 2003; 90 (9): 1072-to reduce surgical site infection after surgery. Br J Surg 2003; 90 (9): 1072-

1075.1075.

395 Px (qx abdominal): 193 MUPORICINA NO INFX NOSOCOMIALES

203 PLACEBO 5 INFX NOSOCOMIALES (4/5 MRSA)

Perl TM, Cullen JJ, Wenzel RP, RP, Zimmerman MB, Pfaller MA, Sheppard D, Perl TM, Cullen JJ, Wenzel RP, RP, Zimmerman MB, Pfaller MA, Sheppard D, et al. et al. Intranasal mupirocin to prevent postoperative Staphylococcus aureus Intranasal mupirocin to prevent postoperative Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med 2002; 346: 1871-1877.infections. N Engl J Med 2002; 346: 1871-1877.

891 Px S.Aureus: 444 MUPORICINA 4% INFX NOSOCOMIALES

447 PLACEBO 8% INFX NOSOCOMIALES

Dupeyron, Campillo et al. A clinical trial of muporicin in the Dupeyron, Campillo et al. A clinical trial of muporicin in the

erradication of Methicilin Resistent Staphylococcus Aureus nasal erradication of Methicilin Resistent Staphylococcus Aureus nasal carriage in a digestive disease unit. J Hosp Infect, 2002; 52 (4): 281-carriage in a digestive disease unit. J Hosp Infect, 2002; 52 (4): 281-287.287.484 C. Hepática 117 (25%) port MRSA MUPORICINA, 98% RESPUESTA.S.e, el 70% se reinfectaban por cepas c/vez más resistentes.

No diferencias herida qx, aunque sí en infx generales

Diferencias en nº neumonías

Diagnóstico precozDiagnóstico precoz

SospechaSospecha

Medidas preventivasMedidas preventivas

AislamientoAislamiento

AORN Journal, February 2005

¿Qué podemos hacer?¿Qué podemos hacer?

¿Qué podemos hacer?¿Qué podemos hacer?

Erradicación de portadores: Erradicación de portadores: MUPORICINA TÓPICAMUPORICINA TÓPICA

Tratamiento precoz de la infección:Tratamiento precoz de la infección:

• VANCOMICINAVANCOMICINA VISA: CMI Vancomicina 8 -6 VISA: CMI Vancomicina 8 -6 µ / mlµ / ml

VRSA: CMI Vanco >32µ / mlVRSA: CMI Vanco >32µ / ml

• LINEZOLIDLINEZOLID: : bacteriostático: bloquea la síntesis proteica. Similar/mejor que bacteriostático: bloquea la síntesis proteica. Similar/mejor que

Vanco. Especial utilidad en neumonías asociadas a VM.i-v, v.o.Vanco. Especial utilidad en neumonías asociadas a VM.i-v, v.o.

• Quinupristina-dalfopristinaQuinupristina-dalfopristina. . Resp 71%Resp 71%

• Daptomicina:Daptomicina: promueve la salida de K de las cels bactpromueve la salida de K de las cels bact bactericida. No en bactericida. No en

neumonías; reserva. neumonías; reserva.

ConclusionesConclusiones Cambio epidemiológicoCambio epidemiológico

Infección por G+Infección por G+ HospitalizaciónHospitalización Resistencias a ATB/ Norfloxacino?Resistencias a ATB/ Norfloxacino?

Infecciones por MRSAInfecciones por MRSA Peor pronóstico.Peor pronóstico. Relación con la mortalidadRelación con la mortalidad Predisposición de pacientes con cirrosis a infección por Predisposición de pacientes con cirrosis a infección por

MRSAMRSA Portadores. Cribado y decontaminación en pacientes Portadores. Cribado y decontaminación en pacientes

con hepatopatía avanzada?con hepatopatía avanzada?

ConclusionesConclusiones

Diagnóstico y tratamiento precozDiagnóstico y tratamiento precoz VancomicinaVancomicina LinezolidLinezolid

Guías de práctica clínicaGuías de práctica clínica

Cribado de portadores ¿?Cribado de portadores ¿? SospechaSospecha Personal sanitarioPersonal sanitario