Personalización del tratamiento: una visión

fisiopatológica

Fernando Álvarez Guisasola

Grupo de trabajo de diabetes de la semFYC

Actividades de asesoría para Astra Zeneca, NovoNordisk, Sanofi-Aventis, Johnson & Johnson.

Speaker Bureau: Astra Zeneca, Eli Lilly, Novo Nordisk, MSD, Sanofi Aventis,

Johnson & Johnson.

Ayudas a la investigación: Sanofi Aventis.

Miembro del Grupo de trabajo de diabetes de semFYC y SOCALEMFYC, Fundación red GDPS y Grupos de trabajo de Consensos y de Atención Primaria de la Sociedad Española de Diabetes.Ex-Miembro del Consejo Asesor de diabetes del Principado de AsturiasMédico de Familia del SACYL (Sanidad de Castilla y León)

Declaración de Actividades:

¿por qué una visión fisiopatológica?

1.- Enfermedad crónica cuya fisiopatología se modifica a lo largo del tiempo.

2.- Diferentes estadíos evolutivos de la enfermedad

3.- Evidencias insuficientes e incapaces de adaptarse a esta variabilidad

4.- Resultados contradictorios

Del triunvirato al octeto ominoso: Un nuevo paradigma para el tratamiento de la DM2

DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58:773–795; figura adaptada con la autorización de

la Asociación Americana de la Diabetes. Copyright y todos los derechos reservados.

Hiperglucemia

Célula α enel islote de

LangerhansAumento de la secreción

de glucagón

Reducción del efecto incretina

Aumento de la producción

de glucosa hepática

Reducción de lasecreción de insulina Aumento de la lipólisis

Aumento de la reabsorción de glucosa

Reducción de la captación de glucosa

Disfunción de neurotransmisores

Objetivos de acción de los tratamientos actuales para la DM2

CO, carbohidratos; DPP4, dipeptidil peptidasa 4; GLP1 RA, agonista del receptor de péptido similar al glucagón 1; SGLT2, cotransportador de sodio y

glucosa 2. Adaptado de DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58:773–795.

↓ Hiperglucemia

↓ Digestión de CH/

absorción en el intestino

• Inhibidores de la -glucosidasa

• Inhibidores de DPP4/Agonista de receptor

de GLP1

↓ Lipólisis y

↑ absorción de glucosa

en el tejido

adiposo• Tiazolidinedionas

↓ Reabsorción de

glucosa renal

• Inhibidores de SGLT2

Control del apetito

• Bromocriptina

↓ Secreción de glucagón de

las células α

• Inhibidores de DPP4/Agonista

de receptor de GLP1

↑ secreción de insulina

de las células β

• Sulfonilureas

• Meglitinidas

• Inhibidores de DPP4/Agonista

de receptor de GLP1

↑ Absorción de glucosa

en los tejidos periféricos

• Metformina

• Tiazolidinedionas

↓ Producción de

glucosa hepática

• Metformina

• Tiazolidinedionas

Poblacióngeneral

MuerteDM2FR

preDMFR

No DM

DM1Otras DM

Complicaciones

Control metabólico

ComorbilidadGenética …

Agudas- Hipoglucemias- Hiperglucemia- Cetosis- CAD

Crónicas- Macrovascular

-CP isquémica-AVC-Art periférica

- Microvascular-RD-ND

- Neuropatía

Tratamiento

No F ADNI Insulina

Nuestro reto: la mejor intervención en cada momento

Complicaciones Macrovasculares

Complicaciones Microvasculares

Glucosa Post-prandial

Glucosa en Ayuno

Diabetes Tipo 2

Historia Natural de la Diabetes Tipo 2Progresión del Tratamiento

Aňos a partirdel Diagnóstico

0 5-10 -5 10 15

Pre-diabetes

Complicaciones Macrovasculares

Complicaciones Microvasculares

Secreción de Insulina

Resistencia a la Insulina

Glucosa Post-prandial

Diabetes Tipo 2

0 5-10 -5 10 15

Pre-diabetes

Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789

Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342-1349

Inicio Diagnóstico

Historia Natural de la DMT2

Años

Glu

cosa

(mm

ol/L

)%

Funció

n R

ela

tiva

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

2.8

5.6

8.3

11.1

14

17

19

Resistencia Insulina

Nivel

Insulina

Glucosa ayunas

Glucosa postprandial

Aparición

Diabetes

Pre-diabetes

Síndrome metabólico

0

50

100

150

200

250

-15

Acción Incretina

DMT2=diabetes mellitus tipo 2

*La función de las células β se calculó mediante el modelo de determinación de homeostasis (HOMA, homeostasis model assessment)

Adaptado de UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44: 1249–1258.

0

20

40

60

80

100

–5 –4 –3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 6

Años desde el diagnóstico

Fu

nció

n d

e la

s c

élu

las β

(%

)*

La pérdida progresiva de función de las células β

ocurre con anterioridad al diagnóstico

Metformina (n=159)

Dieta (n=110)

Sulfonilurea (n=511)

La función de las células β continúa disminuyendo independientemente de la intervención en la DMT2

La diabetes es una enfermedad progresiva y para conseguir o mantener un control glucémico

adecuado es necesario adaptarse a esa situación

Historia Natural de la DMT2

Seguridad/Hipoglucemias/Peso

Años

% F

unció

n R

ela

tiva

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Resistencia Insulina

Nivel

Insulina

Aparición

Diabetes

Pre-diabetes

Síndrome metabólico

0

50

100

150

200

250

-15

Acción Incretina

Edad

Metformina en la Historia Natural de la

DMT2/Seguridad/…

Años

% F

unció

n R

ela

tiva

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Resistencia Insulina

Nivel

Insulina

Aparición

Diabetes

Pre-diabetes

Síndrome metabólico

0

50

100

150

200

250

-15

Acción Incretina

SUs en la Historia Natural de la

DMT2/Seguridad…

Años

% F

unció

n R

ela

tiva

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Resistencia Insulina

Nivel

Insulina

Aparición

Diabetes

Pre-diabetes

Síndrome metabólico

0

50

100

150

200

250

-15

Acción Incretina

IDPP4 en la Historia Natural de la

DMT2/Seguridad…

Años

% F

unció

n R

ela

tiva

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Resistencia Insulina

Nivel

Insulina

Aparición

Diabetes

Pre-diabetes

Síndrome metabólico

0

50

100

150

200

250

-15

Acción Incretina

arGLP1 en la Historia Natural de la

DMT2/Seguridad…

Años

% F

unció

n R

ela

tiva

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Resistencia Insulina

Nivel

Insulina

Aparición

Diabetes

Pre-diabetes

Síndrome metabólico

0

50

100

150

200

250

-15

Acción Incretina

Pioglitazona en la Historia Natural de la

DMT2/Seguridad…

Años

% F

unció

n R

ela

tiva

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Resistencia Insulina

Nivel

Insulina

Aparición

Diabetes

Pre-diabetes

Síndrome metabólico

0

50

100

150

200

250

-15

Acción Incretina

ISGLT2 en la Historia Natural de la

DMT2/Seguridad…

Años

% F

unció

n R

ela

tiva

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Resistencia Insulina

Nivel

Insulina

Aparición

Diabetes

Pre-diabetes

Síndrome metabólico

0

50

100

150

200

250

-15

Acción Incretina

Insulina basal en la Historia Natural de la

DMT2/Seguridad…

Años

% F

unció

n R

ela

tiva

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Resistencia Insulina

Nivel

Insulina

Aparición

Diabetes

Pre-diabetes

Síndrome metabólico

0

50

100

150

200

250

-15

Acción Incretina

Historia Natural de la DMT2

que debuta en el anciano

Años

% F

unció

n R

ela

tiva

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Resistencia Insulina

Nivel

Insulina

Aparición

Diabetes

Pre-diabetes

Síndrome metabólico

0

50

100

150

200

250

-15

Acción Incretina

Edad

En conclusión…