pesquisa del cancer de endometrio iii
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Evaluación del Cáncer de Endometrio
Andrés Ricaurte S MDAsociación Colombiana de Menopausia
XI Congreso Colombiano de Menopausia
Marzo 2015 Cartagena
Declaración de conflictos de interés
• En la presente conferencia se mencionaran algunas marcas comerciales con fines académicos
• No represento a ningún laboratorio o compañía farmacéutica o de fabricación de dispositivos de interés en ginecología
DEFINICION Ca endometrio(CE) esta presente en cerca del 10% de las pacientes
menopáusicas y su síntoma mas frecuente es el SANGRADO (95%)
SPM es un episodio de sangrado después de 12 meses o mas de la fecha de la menopausia o un sangrado no programado o esperado en pacientes que reciben TRH en especial después de 6 meses de tratamiento. Ocurre en cerca de 1 al 14% de las mujeres por encima de los 55 años
CE es la neoplasia mas común del tracto genital en EEUU y Europa. En Colombia: 2066 casos nuevos/año – 557 muertes. 1,6-3,5% muertes/año (25%)
El pico de incidencia del Ca endometrial es entre los 60 y 75 años por lo cual es el principal diagnóstico a excluir en estas edades
Diagnostic evaluation of the endometrium in postmenopausal bleeding. N Hanegem et als. Maturitas 68 (2011) 155–164
Diagnostico diferencial SPM
Causa
Atrofia endometrial
Terapia de reemplazo hormonal
Cáncer endometrial
Hiperplasia endometrial
Pólipos endometriales o cervicales
Otros (miomas submucosos,cervicitis, vaginitis atrofica, tamoxifeno,trauma, anticoagulación)
Incidencia
60-80%
15-25%
7-10%
5-10%
2-12%
< 10%
Int J Gerontol 2008;2:55-59J Fam Practice 2012; 61:597-604
Factores de riesgo
**HNPCC (Incidencia: 20-60% en PM)
Diabetes
Síndrome de Ovarios poliquísticos
Menarquia temprana
TRE sin oposición
Menopausia tardía
Uso de tamoxifeno
HTA
Baja paridadObstet Gynecol. Jan 2015. Vol 125 Iss 1 p 89-98
Planteamiento del problema
• A pesar de muchas investigaciones, no hay consenso en cual es la vía diagnóstica más eficiente y segura para diagnosticarlo.
Dutch Society of Obstetrics and Gynecology (NVOG). Diagnostics in abnormal vaginal blood loss in the postmenopausal period; 2003.
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 426: the role of transvaginal ultrasonography in the evaluation of postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol 2009;113(Feb (2 Pt 1)):462–4.
Epstein E. Management of postmenopausal bleeding in Sweden: a need for increased use of hydrosonography and hysteroscopy. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83(Jan (1)):89–95.
Goldstein RB, Bree RL, Benson CB, et al. Evaluation of the woman with postmenopausal bleeding: society of radiologists in ultrasound-sponsored consensus conference statement. J Ultrasound Med 2001;20(Oct (10)):1025–36.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Investigation of postmenopausal bleeding; 2002. Ref Type: Online Source.Dutch Cochrane Centre. Checklist systematic review of diagnostic studies; 2010. Ref Type: Online Source.
¿Cuales son los test diagnósticos de interés?
• Citología endometrial (Endocite ®) S:68-92%, E:88.3%,VPP:41.9%,VPN:98.6%
• Medida del grosor endometrial por Ecografía transvaginal S:96% E:61% VPN 98% otros S:77% E:86%
• Muestra endometrial ambulatoria Pipelle® Endorette ® Vabra® Novak ® S:73-95% E:96-99% VPN:95%
• Dilatación y curetaje S:46% E:100% VPN 7,1%• Histerosonografía (SIS) S:87% E:88%• Histeroscopia S:78-98% E:92-95,8% VPN:93%
Cochrane Centre. Checklist systematic review of diagnostic studies; 2010. Chin Med J 2015 Mar 5;128(5):648-53Kavak Z et als. Aust and New Zeal J Obst and Gyn 1996;36(1):63–6.Maturitas 75 (2013) 181– 190
Estudios de precisión diagnóstica
Precisión dx con Eco TV
• D&C no detección:• 58% (25/43): Polipos• 50% (5/10): Hiperplasias• 60% (3/5) Hiperplasias complejas con atipias• 11% (2/19) Cáncer de Endometrio• Correlacion general: • lesiones focales 59%• lesiones difusas 94%
Vol 80, Issue 12.December 2001.Pages 1131–1136
Biopsia endometrial
Histeroscopia
Factores que afectan la sensibilidad de:
• Ecografía transvaginal: operador, definición del corte de grosor endometrial, presencia o no de sangrado, uso o no de TRH o Tamoxifeno u otros
• Muestreo endometrial por biopsia:• Tipo de lesion (focal or difusa)• Tamaño, número de lesiones• Tipo de patología (miomas o polipos)• Presencia o no de malformaciones• Volumen de la patología• Area de la cavidad endometrial• Posibles resultados: muestra insuficiente o muestra inadecuada
Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 558–565 J Clin Pathol.2014;67(8):673-677
Grupos de pacientes a estudiar:
Sintomáticas:Con sangrado uterino anormal: sin y con factores de riesgoCon sangrado postmenopausico: sin y con factores de riesgo
Sin sangrado: Sin factores de riesgoCon factores de riesgoTerapia de remplazo hormonal:Nunca usuarias, usuarias de TRH combinada o no usuarias en
ultimo añoUsuarias de TRH secuencial
Pacientes sintomáticas (SPM)
En HUA: Se debe excluir patología benigna o pre maligna o casos de anovulación
Eco transvaginal es el examen de primera línea de investigación En pacientes sin factores de riesgo y endometrio claramente visible, sin
polipos no miomas, sin patología cervical se les puede dar opción de tratamiento médico sin biopsia, si no mejora: estudio histológico
Paciente con antecedente de HNPCC tendrán otro manejo
En PM: La Eco transvaginal es de primera línea de investigación pero si el espesor endometrial es ≤ a 4 mm y se encuentra bien demarcado y claramente visualizado no se requiere biopsia.
Obstet Gynecol. Jul 1984. vol 64. Issue 1
Smith Bindman et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 558–565
Pacientes asintomáticas
• Ca endometrial puede presentarse en pacientes sin sangrado• Prevalencia de Ca endometrial en estas pacientes es 0,54-0,73(raro)• Según 1 estudio se requieren 661 biopsias para encontrar 1 caso• ACOG no recomienda la Eco TV para tamizaje en pacientes PM sin
factores de riesgo, asintomáticas.
• Pacientes PM asintomáticas sin factores de riesgo y endometrio ≤ a 10 mm NO requieren estudio histológico
• Pacientes con factores de riesgo deben evaluarse rigurosamente en especial con antecedentes como HNPCC, ovarios poliquísticos y obesidad
• En estas el corte de grosor endometrial sugerido es ≤ a 7 mm para solicitar estudio histológico
Obstet Gynecol. Jul 1984. vol 64. Issue 1Smith Bindman et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 558–565
Puntos de corte grosor endometrialSmith Bindman et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 558–565.
TRH
Tradicionalmente el riesgo de Ca endometrial se relaciona con la dosis del estrógeno, su asociación o no (2-3 veces) a progestágeno y la duración del tratamiento (7-8 veces > 5 años)
GRUPOS: Nunca usuarias, no usuarias en ultimo año o usuarias de TRH combinada Usuarias de TRH sin oposición Usuarias de TRH secuencial Usuarias de Tamoxifeno (incidencia de Ca endometrial 0,1-1%) Usuarias de Tibolona *Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2 (7 RCTs, n = 8152; OR 1.98, 95% CI 0.73 to
5.32)
The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA 1996 February 7;275(5):370–5Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288(July(3)):321–33.Anticancer Research 2000;20 (November (6C)):4889–91.
National Cancer Institute, National Institutes of Health, Department of Health and Human Services, Bethesda.
Int J Cancer. 2013 Jan 15; 132(2): 417–426.
65,630 pacientes seguimiento: 10.8 años
301 Cancer endometrioSe compararon Nunca usuarias con:Usuarias de:E + P micronizada : HR = 1.80, 95% IC: 1.38, 2.34 Tiempo ≤5 años: HR = 1.39 (95% CI: 0.99, 1.97)>5 years, HR = 2.66 (95% CI: 1.87, 3.77)
Estrogeno + Dihidrogesterona: HR = 1.05, 95% CI: 0.76, 1.45
Uso por >5 years, HR = 1.69, 95% CI: 1.06, 2.70Otros derivados de la progesterona derivatives o nor derivados: HR = 0.79 (95% CI: 0.60, 1.05) and HR = 1.30 (95% CI: 0.85, 1.99), respectively
Ni la progesterona micronizada ni la dihidrogesterona previenen el Ca de endometrio
Am J Epidemiol. 2014 Sep 1;180(5):508-17.
Risks of endometrial cancer associated with different hormone replacement therapies in the E3N cohort, 1992-2008.
Corte de grosor endometrial en usuarias de TRH
Puntos de corte grosor endometrial
Evaluación ecográfica transvaginal de mujeres menopausicas con sangrado(No usuarias de Tamoxifeno)
Estatus TRH Actual o reciente uso de TRH secuencial
Nunca uso de TRH o uso hace mas de un año o uso de TRH continua combinada o sin oposición
Riesgo de Cáncer pre test 1-1,5% 10%
Resultado de grosorendometrial
≤ 5mm > 5mm ≤ 3mm >3mm
Probabilidad de Cáncer post test
0,1-0,2% 2-5% 0,6-0,8% >20-22%
Intervención requerida No investigación MuestreoAdicional tejidos
No investigación MuestreoAdicional tejidos
Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Healthcare Improvement Scotland, Gyle Square. 2014
Tamoxifeno
• El engrosamiento se da por cambios subendometriales por lo cual los métodos de tamizaje y dx usuales son menos confiables, lo cual indica en general la Histeroscopia
• Se asocia mas con polipos, pero para Ca de endometrio: OR 3.0(1.3-6.9)
• Presentaciones: con sangrado y sin sangrado• Con sangrado Histeroscopia• Sin sangrado: al menos un control ecográfico TV anual y se
indicará Histerocopia al menos al 3er año de tratamiento. Se indicará Histeroscopia inmediata con un corte endometrial ≤a 8 mm
Otros…
• RALOXIFENO: OR 0.5(0.29-0.85)• Similar con Bazedoxifeno• Terapia con Inhibidores de aromatasa no han demostrado en
estudios de seguimiento a 3 años incremento del riesgo
Martino S et al. Safety assessment of raloxifene over eight years in a clinical trial setting. CurrentMedical Research and Opinion 2005;21(September (9)):1441–52.
de Villiers TJ, Chines AA, Palacios S, et al. Safety and tolerability of bazedoxifene in postmenopausal women with osteoporosis: results of a 5-year, randomized, placebo-controlledphase 3 trial. Osteoporosis International 2011;22(February (2)):567–76.
Markovitch O et aI. Long-term “protective” effect of aromatase inhibitors on the endometrium of postmenopausal breast cancer patients. Breast Cancer Research and Treatment 2009;113(2):41–7.
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75 (2
013)
181
–19
0
MANEJO
Conclusiones
El abordaje inicial de una paciente post menopaúsica con sangrado debe ser la Ecografía transvaginal
Si el grosor endometrial es > o igual a 5 mm se debe realizar Histerosonografía (SIS)
Si la SIS descarta lesión focal la paciente puede ser candidata a muestreo endometrial por ej.con Pipelle® o a dilatación y curetaje
Usuarias de Tamoxifen requieren Eco transvaginal anual y si hay hallazgos sospechosos o están sintomáticas se enviaran para Histeroscopia + biopsia
Gynecol Oncol 91 (1): 154-9, 2003.
Recomendaciones respecto a ETV y cortes de grosor endometrial para excluir Ca endometrio en pacientes sintomáticas
Un corte de 3 mm o menos debería ser usado en pacientes PM con SPM o sangrado no programado quienes:
Nunca hallan usado TRH No la hayan usado (TRH) en el ultimo año al menos Esten usando TRH continua combinada o TRE sin oposición
Recomendacion (B)
Un corte de 5 mm o menos debería ser usado en pacientes quienes:
Esten usando TRH secuencial y presente un sangrado no programado.Recomendación (B) Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Healthcare Improvement. 2014
¿Cuando Histeroscopia?
• En primera línea:
Cuando halla sangrado recurrente o persistente
En usuarias de Tamoxifen sintomáticas
• En segunda línea:
Si hay endometrio > o igual a 5mm + sospecha de lesión focal
Cuando la Histerosonografía ha sido fallida
Cuando la biopsia endometrial sea fallida, inadecuada o insuficiente y en pacientes con endometrio engrosado e irregular
Paciente post ablación o resección endometrial
Maturitas 75 (2013) 181– 190
¿A que pacientes asintomáticas se sugiere Eco TV y valoración de grosor endometrial?
Edad avanzada
Obesas (adipokinas aumentadas, disminución de adiponectinas, desinhibición de las vías de proliferación endometrial)
Historia familiar de Ca de endometrio o mama
Síndrome de Ovario poliquístico
HNPCC (Sd Lynch /mutación de genes MSH2, MSH6, MLHI, and PMS2)
Usuarias de Tamoxifeno
Con antecedente de Hiperplasia endometrial
En estos casos el corte sugerido de grosor endometrial es 7 mm
Pacientes asintomáticas de bajo riesgo NO se recomienda tamizaje con Eco transvaginal y solo se seguirá estudio con cortes endometriales iguales o por encima de 11 mm
E. Dreisler et al. / Maturitas 75 (2013) 181– 190 (EMAS)http://www.acog.org/Resources And Publications/Committee Opinions/Committee on Gynecologic Practice/The Role of TransvaginalUltrasonography in the Evaluation of Postmenopausal Bleeding; 2013
¿Qué hay de nuevo?
HE4: Human epididymis protein
*Sensibilidad 59% Especificidad 92%
•Gracias por su atención.