MMéédicaments et gdicaments et géériatrieriatrie

Professeur C. SwineService de Gériatrie

Clinique Universitaire UCL de Mont-Godinne, Yvoir&

Centre de Pharmacie CliniqueEcole de Pharmacie

Université catholique de Louvain

CIF OMSCIF OMSClassification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la de la

SantSantéé

Problème de santé(trouble ou maladie)

Fonctions organiques et structures anatomiques

ACTIVITES participation

Facteurs environmentaux

Facteurs personnels

Remplace la CIH ( Classification internationale des handicaps: déficiences, incapacités et désavantages)

Remplace la CIH ( Classification internationale des handicaps: déficiences, incapacités et désavantages)

Facteurs contextuels

DDéémographie en Belgiquemographie en BelgiqueEspérance de vie en Belgique

79,2578,65

77,176,98

76,7476,27

74 75 76 77 78 79 80

Brabant flamand

Liège

Namur

espérance de vie

2001

Projections de l'espérance de vie

75,06

81,578,3

83,9

88,986,4

65

70

75

80

85

90

Hommes Femmes Total

sexe

espérance de vie

20002050

Taux d’hébergement selon l’âge, le niveau de dépendance et le type d’institution : 2003

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

< 60 60-7475-7980-8485-8990-94 95+

% pop. Hors MR% pop. O+A MRPA% pop. B+C MRPA% pop. B+C MRS

Working paper DGSOC N°1 mars 2005Vieillissement, aide et soins de santé en BelgiqueJ Pacolet, D Deliège, C Artoisenet, G Cattaert, V Coudron, X Leroy, A Peetermans, C Swine

FrailtyFrailty and and reververeverve

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Robust Frail

ReserveUsed

Age (years)

Disabilityin ADL

Frailty

“Accelerated” Aging

“Normal” Aging

Aging, Fraility and Disability

Ref: Ferrucci L , unpublished 2000.

65

15% of the Elderly

Phy

sica

l Abi

lity

or .

. .

100

Transition Transition vers la fragilitvers la fragilitéé((TinettiTinetti, Wolf), Wolf)

ROBUSTESSE

FRAGILITE<80 ansvisionFonctions cognitivesExercice physique

>80 ansMarche et équilibreDepression, sédatifsTr sensoriels, force

TRANSITIONROB: <2F and 3R FR: 4F, <1 R

REVERSIBILITE

Outil prOutil préédictif : dictif : SHERPASHERPA Réponse Points Chutes dans l’année écoulée Oui

Non 2 0

Score MMS<15/21 Oui Non

2 0

Se percevoir en mauvaise santé

Oui Non

1,5 0

Age >84 ans 75-84 ans <75 ans

3 1,5 0

Score pour les AVJi 0-1-2 3-4 5 6-7

3 2 1 0

Total 0-11.5

Risque Présence de déclin

Nombre (%)

Total OR

Faible (0-3 points)

25 (13,4) 187 1

Modéré (3,5-4,5 points)

28 (23,3) 120 1,97

Intermédiaire (5-6 points)

38 (39,2) 97 4,17

Elevé (>6 points)

74 (61,7) 120 10,42

Total 165 (31,4) 524

P Cornette, C Swine, B Malhiomme, JB Gillet, W DhooreEur J Publ Health 2005 (in press)

Courbes de survie sans placement selon Courbes de survie sans placement selon la catla catéégorie de risque SHERPA*gorie de risque SHERPA*

cohorte cohorte «« DECLIC DECLIC GodinneGodinne »» des 231 patients dont le suivi est completdes 231 patients dont le suivi est complet

60544842363024181260

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

%

mois

SHERPA I

SHERPA II

SHERPA III

SHERPA IV

543210

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0543210

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

% survie

60544842363024181260

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Surviesans placement

* Cornette et al. Eur J of Publ Health2005

FragilitFragilitéé et det dééclin fonctionnelclin fonctionnelLa fragilité indique un risque de syndromes gériatriques (et/ou de maladie) associés àdes incapacitésLe déclin fonctionnel se caractérise par la présence d’incapacités avec ou sans dépendanceLe déclin fonctionnel est stable ou instable, réversible ou irréversibleLes manifestations du déclin fonctionnel sont les grands syndromes gériatriques

Les Les «« II »»Syndromes gSyndromes géériatriquesriatriques

Instabilité et chutesIntellectuels (D D D)IncontinenceInappétenceInconfort (D)Infirmités sensorielles

ImmobilisationIatrogènes

•Infections •Isolement•Imprévisibilité•Intégrité cutanée•Insomnie

NumberNumber of of individualsindividuals olderolder thanthan80 in 80 in BelgiumBelgium ((thousandsthousands): ): trends in the trends in the nextnext decadesdecades

100200

300400

500600

700800

9001990 2000 2010 2020 2030

milliers

0

10

20

30

40

50

60

60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ 95+Age (years)

Prev

alen

ce(%

)

PrevalencePrevalence of Alzheimerof Alzheimer

Kurz A. Eur J Neurol 1998; 5(Suppl 4): S1-8Wimo A et al. Int J Geriatr Psychiatry 1997; 12: 841-56

FrailFrail elderlyelderly

AgingChronic diseases

Environnement

FRAILTY

Multisystemic reductionFailure to maintain homeostasis

STRESS

Functional decline

Institutionnalization

Patients > 70, Patients > 70, prevalenceprevalence of of problemsproblems ((avgavg 1 to 4)1 to 4)

Cognitive 21%Sensory 25%Nutritional 25%Swallowing 18%Mobility 27%Incontinence 23%Dépendance ADL36%Recent fall 34%

– 650 pts– 79±6 years – 50% widowed– 30% living alone – 19% in nursing homes– 23% nurse help at home– 26% previous

admission

PolymPolyméédicationdicationn de mn de méédicaments diffdicaments difféérents rents

((«« DDééclicclic »»))moy n+M n=o

Total 5±2.3 98% 2%

Cardio 1.3±1 71% 29%

Psychotr. 0.8±1 50% 50%

BZD - 32% 68%

DECLine Investigation DECLine Investigation CohortCohort

4,7 médicaments / jour en moyenne5,6 méd. pour les personnes venant de MR

ou hosp. en G

20 personnes (3,2%) 0 médicament15 personnes (2,4%) >10 médicaments

35% ont besoin d’aide/sont dépendant pour la prise des médicaments (AVJi)

« Declic »P Cornette et al

Pathologies associPathologies associééesesEtude Etude «« DDééclicclic »»

Cardio-vasculaires 63%Ostéo-articulaires 30%BPCO 23%Diabète 16%AVC 9%Dépression 8%Parkinson 6%Démences, # col 5%

Compliance:Compliance: PolypharmacyPolypharmacy

• Number of Drugs Used by Elderly Persons in Bern,Switzerland (Age 75+, N=791)

0

5

10

15

20

25

%

0 2 4 6 8 10 >=12Number of Drugs

Men (%)Women

Classes les plus Classes les plus prescritesprescrites(patients (patients àà domicile)domicile)CardiovasculairesDiurétiquesAnalgésiquesGastro-intestinauxSN centralAntidiabétiques

Classes les plus Classes les plus prescritesprescrites(en hospitalisation)(en hospitalisation)

AB42%

HBPM13%

CV11%

PERF9%

Dig End8%

AAA7%

Oart5%

Derm3%

Resp2%

MMéédicaments en gdicaments en géériatrie risque de riatrie risque de RIMRIM

(r(rééactions inappropriactions inappropriéées aux es aux mméédicaments)dicaments)

PHARMACOCINETIQUEPHARMACODYNAMIQUE

PRESCRIPTIONCOMPLIANCEADHERENCECAPACITES

COMORBIDITEPOLYMEDICATION

RIM

PatientsPatients fragiles et fragiles et mméédicamentsdicaments

Vieillissement Physiologique et ↓ des réserves organiques

Modifications pharmacodynamiques

↓fonctions ↓homéostatiques

Effets 2ndaires

Modifications pharmacocinétiques

Interactions

Compliance ↓Polypathologie Polymédication

Introduction Introduction -- risquesrisques

Patient âgé = patient àrisque– Comorbidités– Polymédication– Modifications des propriétés

PK / PD des médicaments– Peu de données scientifiques

(études cliniques, guidelines)– Troubles cognitifs

Compliance

7

MédicamentsRéserves homéostatiques

Masse MusculaireDénutritionAnorexie

Equilibre/ Chutesdiff. Cognitives / confusion

AVJi….

Fragilité

Vieillissement physiologique et Vieillissement physiologique et mméédicamentsdicaments

Pharmacocinétique– Proportion de graisse augmente– Espace hydrique diminue– Liaison protéique diminue– Modifications importantes du métabolisme

hépatique– Réduction majeure de la clairance rénale

Pharmacodynamique– SNC, Mécanismes cholinergiques

Réserve homeostatique réduite

PHARMACOCINETIQUEPHARMACOCINETIQUE

AbsorptionDistributionMétabolisationTransportMétabolisationElimination

Plas

ma

conc

entr

atio

n (n

o un

its)

0

20

40

60

80

100

100% 67% 33%

Free drug concentrationDrug bound to album inTotal drug concentration

Binding capacityTotal concentration 100 70 40Free fraction 10% 14% 25%

Liaison protLiaison protééique et taux plasmatique ique et taux plasmatique librelibre

Composition corporelle et âgeComposition corporelle et âge

30 ans 70 ans

Eau totale 55% 45%Graisse 15% 30%

BMI idéal 22 25

Influence of age on dose of warfarin Influence of age on dose of warfarin

Age (y)50 55 60 65 70 75 80 85 90

Live

r vol

ume

(mL)

0

400

800

1200

1600

Age (y)50 55 60 65 70 75 80 85 90

War

farin

(mg/

wee

k)0

10

20

30

40

50

Wynne H et al. Br J Clin Pharmacol 1995;40:203-207

Half-life

Age (years)0 20 40 60 80

min

utes

0

20

40

60

80

100

120

Clearance

Age (years)0 20 40 60 80

mL/

min

ute

0

10

20

30

40

50

Volume of distribution

Age (years)0 20 40 60 80

L/kg

0.0

0.4

0.8

1.2

1.6

2.0

Klotz U et al. J Clin Invest 1975;55:347-359

Effect of age on diazepam Effect of age on diazepam metabolismmetabolism

Seru

m c

reat

inin

e ( µ

mol

/L)

020

80

90

100

110

120

130

140

Ren

al e

xcre

tion

of c

reat

inin

e( µ

mol

/kg/

24 h

)

0

50

100

150

200

250

Cre

atin

ine

clea

ranc

e (m

L/m

in)

0

20

40

60

80

100

120

20-29 30-39 40-49 50-59 60-6970-7980-89 90-99

Kidney function and ageKidney function and age

Epstein M. Federation Proceedings 1979;38:168-172

Elimination Elimination rréénalenale: : éévaluationvaluation de de la la clairanceclairance par la par la formuleformule de de

COCKROFTCOCKROFT

(140 - âge) x poids-----------------------

72 x créat.= …. ml/minx 0.85 pour F

Time (hours)0 1 2 3 4 5 6 7 8

Plas

ma

conc

entr

atio

n (n

g/m

L)

0

30

60

90

120

150

Plasma concentration-time curve after 40 mg p.o. Geriatric patients (n=9, age 77+2 y)Young adults (n=9, age 27 + 2 y)

Castleden CM et al. Br J Clin Pharmacol 1975;2:303-306

AgeAge--dependent metabolism of dependent metabolism of propronalolpropronalol

Adverse Drug EventsAdverse Drug Events

40% of nursing home residents receive one or more inappropriate drug1

14% of community-residing elderly (75 years and older) receive at least one inappropriate drug2

1. Beers MH et al. Inappropriate Medication Prescribing in Skilled Nursing Facilities. Ann Intern Med. 1992;117:684-92. Stuck AE et al. Inappropriate Medication Use in Community-Residing Older Persons. Arch Intern Med 1994;154:2195-22003. Carbonin P et al. Is Age an Independent Risk Factor of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Medical Patients. JAGS 1991;39:1093-9

The only statistically proven risk factor for Adverse Drug Events is the number of medications consumed by the patient

number of drugs0 - 5 6 - 10 11 - 15 16 - 20

% of patientswith side effects

0

10

20

30

40

50

60

70

80

May FE et al. Clin Pharmacol Ther 1977;22:322-328

Relationship between number Relationship between number of drugs and side effectsof drugs and side effects

Risk of Risk of polypharmacypolypharmacy: ADR: ADRField Arch Field Arch IntInt Med 2001;161:1629Med 2001;161:1629--16341634

N. drugs OR< 5 15-6 27-8 2.8> 8 3.3

drugs ORAB 4aPsy 3,2aDep 1,5Nutr. 0,4

Compliance:Compliance: PolypharmacyPolypharmacy

• Compliance With Medication Regimens According to theNumber of Prescribed Drugs

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

%

1 2 3 4 5 >6Number of Drugs

Percentcompliance

DDéépendance pour gpendance pour géérer ses rer ses mméédicamentsdicaments((iADLiADL «« DDééclicclic »»))

Autonomes 73%

Aide 15%

Dépendants 12%

Elderly heart failure patients with drugElderly heart failure patients with drug--induced serious induced serious hyperkalemiahyperkalemia.. ((VanpeeVanpee D, Swine Ch. Aging D, Swine Ch. Aging ClinClin Exp Res 2000Exp Res 2000; 12: 315; 12: 315--319)319)

N° âge S M K Sp* ACE Cr Cl (s)

1 86 F w 6,9 100 c 75 1,9 18 (35)2 89 F OAP 9,2 50 l 10 1,8 19 (30)3 85 M Ch,F 6,9 100 l 10 2,1 29 (55)4.1 86 M w 6,3 100 l 20 2,1 35 (45)4.2 « « Ch 9,6 100 l 20 3,0 17 (30)4.3 « « w 7,6 50 l 10 2,7 21 (35)

*spironolactone

SPIRONOLACTONEet CHF

NEJM 2004; 351:543-51

NSAIDNSAID ’’s and s and HeartHeart failurefailureConsumptionConsumption of of NSAIDNSAID’’ss and the and the developmentdevelopment of congestive of congestive heartheartfailurefailure in in elderlyelderly patients: an patients: an unrecognizedunrecognized healthhealth problemproblem. . ArchArch

Int Med 2000; 160: 777Int Med 2000; 160: 777--784784..OR

NSAID in the week (all) 2.1 (1.2-3.3)NSAID in the week (1st ep.) 2.8 (1.5-5.1)NSAID 1st ep. and heart dis. 10.5 (2.5-44.9) NSAID no heart dis. 1,6 (0,7-3.7) nsNSAID dose relationship 7,5 (2.0-27.6)

RAIRAI

BZD anxiolytiques: BZD anxiolytiques: pharmacocinpharmacocinéétiquetique

nom générique marque doses dosage/jour t1/2 en h élimination

clothiazepam Clozan 5-10mg 10 à 15mg 3-4h F(u)oxazepam Seresta 15-50mg 15 à 60mg 4-15h (u)temazepam Levanxol 5-10mg 10 à 20mg 5-15h F(u)cloxazolam Akton 1-2mg 1 à 6mg 7-11h ?lorazepam Temesta 1-2,5mg 2 à 5mg 8-24h (u)alprazolam Xanax 0,5-1 mg 2 à 6mg 12-15h F(u)clobazepam Frisium 10,20mg 10 à 30mg 15-50h F(u)bromazepam Lexotan 3,6,12mg 4,5 à 18mg 20-26h F(u)clonazepam Rivotril 0,5-2mg 0,5 à 4mg 20-40h F(u)clorazepate Tranxène 5-50mg 5 à 40mg 40-100h F(u)diazepam Valium 2,5-10mg 5 à 30mg 40-100h F(u)ketazolam Unakalm 15-45mg 15 à 30mg 40-100h F(u)prazepam Lysanxia 10-40mg 20 à 30mg 40-120h F(u)

Conditions associated with drugs Conditions associated with drugs underuseunderuse in elderlyin elderly

Pain controlBlood pressure AnticoagulantsAntidepressantsHeart failureDementiaOsteoporosis

Pharmacological treatment of painPharmacological treatment of painin old cancer patients in NHin old cancer patients in NH

05

10152025303540

Noanalgesia

Level 1 Level 2 Level 3

65-74 years75-85 years85 + years

Patie

nts,

%

Level 1 No narcotics Level 2 Weak opioids Level 3 Morphine or like

Bernabei et al. Bernabei et al. JAMA JAMA 1998; 279: 18771998; 279: 1877--18821882

MESSAGESMESSAGES

Penser d’abord: médicament?Réduire: dose, prises, nombre, duréeRéévaluer les traitementsEmployer ce qui est efficace (EBM)Respecter la valeur symboliqueImaginer d’autres réponses (non Ph.)

Organ Systems Affected by Organ Systems Affected by Adverse Drug ReactionsAdverse Drug Reactions

40%

27%

17%

9% 4% 1%1%1%

CardiovascularCNSGIEndocrineImmuneBloodPulmonaryRenal

PsychotropesPsychotropes et chutes et chutes ““DDééclicclic””

R.R.Antidépresseurs 3

Benzodiazépines 2

Neuroleptiques 1

PrincipauxPrincipaux effetseffets indindéésirablessirables en en ggéériatrieriatrieAnémie oesophagite AINS

Malaise hypoglycémie ADOMvts. an. Diskynésies neurolept.Délire halluc. vis. LévodopaRigidité extrapyramidale neurolept.Arythmie hyperkaliémie, IR IEC + spir.Chutes …. ….Delirium …. ….