Marco Knook

Cardioloog-intensivist

Introductie PICCO

Agenda

Basale Hemodynamiek

Monitoring2

PiCCO techniek3

Indicaties, contra-indicaties en complicaties4

1

Basale Hemodynamiek

Bloeddruk = SVR x C.O.

Basale Hemodynamiek

Bloeddruk = SVR x C.O.

SV x HF

Basale Hemodynamiek

Bloeddruk = SVR x C.O.

SV x HF

PreloadAfterloadContractiliteit

Weefseloxygenatie

Weefseloxygenatie

O2 aanbod(DO2) = Hoeveelheid O2 (ml) dat per minuut de linkerventrikel verlaat

Arteriele O2 content (CaO2) = ml O2 in 100 ml arterieel bloed

CaO2 = Hb x SaO2 + [0.0031 x pO2]

Weefseloxygenatie

Hb x SaO2 + [0.0031 x pO2]

DO2 = CaO2 x CO x κSVx

HF

Zuurstofextractie

Oxygen Extraction (ERO2) =CaO2 – CvO2

CaO2

ERO2 =

Hb x SaO2 + [0.0031 x paO2] - Hb x SvO2 + [0.0031 x pvO2]

Hb x SaO2 + [0.0031 x paO2]

Zuurstofextractie

Oxygen Extraction (ERO2) =CaO2 – CvO2

CaO2

ERO2 =

Hb x SaO2 + [0.0031 x paO2] - Hb x SvO2 + [0.0031 x pvO2]

Hb x SaO2 + [0.0031 x paO2]

Zuurstofextractie

ERO2 =

Hb x SaO2 + [0.0031 x paO2] - Hb x SvO2 + [0.0031 x pvO2]

Hb x SaO2 + [0.0031 x paO2]

ERO2 (Zuurstofextractie) ≈ 1 – SvO2

Zuurstofextractie

Zuurstofextractie

Factoren die SvO2 beinvloeden

75%

Central/Mixed venous O2 saturation

- +

VO2 increase

StressPainHyperthermiaShivering

DO2 decrease

Low PaO2Low SaO2Low HbLow CO

VO2 decrease

HypothermiaAnesthesiaHypothyroid

Agenda

Basale Hemodynamiek

Monitoring2

PiCCO techniek3

Indicaties, contra-indicaties en complicaties4

1

22

Wat monitoren we?

Basic monitoring

Temperatuur

Ademhalingsfrequentie

Pols

Bloeddruk: invasief vs non-invasief

Saturatie

ECG: Ritme en frequentie

Urine productie

Bloeddruk ≠ Cardiac Output

Bloeddruk ≠ Zuurstof delivery

DO2 ml*m-2*min-1100 300 500 70030

60

90

120

150

MAP mmHg

n= 1232

MAP: Mean Arterial Pressure, DO2: Oxygen Delivery

Reinhart K in: Lewis, Pfeiffer (eds): Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 11-23

Voor ernstig zieke patient:

Meer geavanceerde monitoring nodig

Monitoring

Geavanceerde monitoring

Invasieve bloeddruk meting

Bloedgas

– Geen afspiegeling bloedgas op cel-nivo

Lactaat

CVD

– Geen correlatie met volumestatus

– Wel correlatie met compliantie rechter ventrikel

ScvO2

– Goede correlatie met globale zuurstof extractie!

ScvO2

Wat willen we weten?

Volume status: ondervuld of overvuld?

Is mijn patient responsief op vloeistoftoediening

Wat is de cardiac output en hoe te verbeteren?

Agenda

Basale Hemodynamiek

Monitoring2

PiCCO techniek

1

Indicaties, contra-indicaties en complicaties4

3

PiCCO technologie

Klein stukje achtergrond

PAC catheter alleen aangetoonde waarde bij niet beademde, mn cardiale patienten

Meer functionele monitoring

Meer focus op de effecten bij positieve drukbeademing, PEEP etc

Pulse Contour analyse Cardiac Output

Transpulmonale thermodilutie

PiCCO technologie

CV

A

B

F

R

Central venous line (CV)

PULSIOCATH thermodilution cathetermet lumen voor arteriele druk meting

Axillary: 4F (1,4mm) 8cmBrachial: 4F (1,4mm) 22cmFemoral: 3-5F (0,9-1,7mm) 7-20cmRadial: 4F (1,4mm) 50cm

Het totale plaatjeCVL

Injectaat temperatuursensor housing

PULSIOCATH thermodilution catheter

Injectate temperature sensor kabel

PULSION disposable druk transducer

PCCI

AP13.03 16.28 TB37.0

AP 140

117 92

(CVP) 5

SVRI 2762

PC

CI 3.24

HR 78

SVI 42

SVV 5%

dPmx 1140

(GEDI) 625

Temperature interface kabel

Druk kabel

De eerste keer: thermodilutie

Bolus injectie vankoude (< 8°C) NaCl0,9%

Longen

PiCCO Catheter

Li HartRe Hart

RA PBV

EVLW*

LA LV

EVLW*

RV

Principe van de meting

Bolus injectie

concentratie verandert inde tijd = thermodilutie

De koude vloeistof passeert de verschillende intrathoracale compartimenten

De temperatuursverandering in de tijd wordt gemeten aan de tip van de PiCCO catheter

Left heartRight heart Lungs

RA RV LA LVPBV

EVLW

EVLW

Cardiac Output

De CO wordt berekend met de gemodificeerde Stewart-Hamilton algoritme

Tbx dt

(Tb - Ti) x Vix K

Tb

Injection

t

∫ D=COTD a

Tb = Blood temperature

Ti = Injectate temperature

Vi = Injectate volume

∫ ∆ Tb. dt = Area under the thermodilution curve

K = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate

Thermodilutie curves en CO

De oppervlakte onder de curve is omgekeerd evenredig met de CO

36,5

37

5 10

Normal CO: 5.5l/min

36,5

37

36,5

37

Time

low CO: 1.9l/min

High CO: 19l/min

Time

Time

Temperature

Temperature

Temperature

CO thermodilutie

Toepasbaar in alle situaties, beademd vs niet-beademd

Normaalwaarde geïndexeerd: 3-5 l/min/m2

Inbrengen PiCCO brachialislijn

Ingewikkelde berekeningen aan de CO-curve:volume parameters

Tijdskarakteristieken kunnen bepaald worden.

MTt: Mean Transit timethe mean time required for the indicator to reach the detection point

DSt: Down Slope timethe exponential downslope time of the thermodilution curve

Recirculation

e-1

TbInjection

In Tb

MTt DSt

Tb = blood temperature; lnTb = logarithmic blood temperature; t = time

Intrathoracaal volume en pulmonaal thermaal volume

Van de tijdskarakteristieken en de CO worden volumes berekend

Recirculation

e-1

TbInjection

In Tb

MTt DSt

Tb = blood temperature; lnTb = logarithmic blood temperature; t = time

Pulmonary Thermal Volume

PTV = Dst x CO

Intrathoracic Thermal Volume

ITTV = MTt x CO

De intrathoracale volumina

Pulmonary Thermal Volume(PTV)

Intrathoracic Thermal Volume (ITTV)

ITTV = MTt x CO

PTV = Dst x CO

RA RV LA LVPBV

EVLW

EVLW

ITTV = CO * MTtTDa

PTV = CO * DStTDa

ITBV = 1.25 * GEDV

EVLW* = ITTV - ITBV

GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV

RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPBV

RAEDV RVEDV LAEDV LVEDVPTV

PTV

EVLW*

EVLW*

Pulse contour analyse

t [s]

P [mm Hg]

Pulse contour analyse

De pulse contour analyse wordt gecalibreerd vanuit de thermodilutie en is een beat-to-beatanalyse van de arteriele drukcurve!

Transpulmonary Thermodilution

Injection

Pulse Contour Analysis

T = bloed temperatuur

t = tijd

P = bloeddruk

COTPD= SVTD

HR

Berekening van de pulse contour cardiac output (PCCO)

De bloeddruk is oa afhankelijk van de compliantie van de aorta

Systole Diastole

Berekening van de PCCO

PCCO = cal • HR •

P(t)SVR

+ C(p) •dPdt

( ) dt

Cardiac Output

Patient- specific calibrationfactor (determined by thermodilution)

Heart rate Area under thepressure curve

Shape of the pressurecurve

Aortic compliance

Systole

Parameters van pulse contour analyse

Dynamische parameter van fluid responsiveness: Slag Volume Variatie

SVmax – SVminSVV =

SVmean

SVmax

SVmin

SVmean

Slag Volume Variatie is de variatie in slag volume in de ademhalingscyclus , gemeten over deeerdere 30 seconden periode.

Parameters van pulse contour analyse

Analoog is de pols druk variatie

PPmax – PPminPPV =

PPmean

PPmax

PPmean

PPmin

Slag volume variatie - SVV

SVV kan voorspellen of het slagvolume en dus CO zal toenemen met vulling.

Tijdrovende fluidchallenges kunnen hiermee worden voorkomen!

Geldt ook voor pols druk variatie - PPV

SVV als voorspeller van volume responsiviteit

Een volume responder is op het lineaire deel van de Frank/Starling curve wat leidt eengrotere variatie in slagvolume.

De toename in preload volume is gelijk: ∆ EDV1 = ∆ EDV2

maar: ∆ SV1 > ∆ SV2

EDV

SV

SVV small

SVV large

∆ EDV1 ∆ EDV2

∆ SV1

∆ SV2

Beperkingen van pulse contour analyse

Besef goed:

SVV en PVV alleen goed toepasbaar bij

– Gecontroleerd beademde patiënten

– Sinusritme

Normaalwaarde < 10%

Niet toepasbaar bij gebruik van ballonpomp (IABP)

Behandelingsstrategie met PiCCO technologie

Doel: Bereiken adequate CO zonder de ontwikkeling van longoedeem

De

hemodynamische

driekhoek

OptimalisatiePreload (MvI)

Optimalisatie slagvolume

Voorkomen vanlong oedeem

Behandelingsstrategie met PiCCO technologie

7

Cardiac Output

Preload

EVLW

3

5

3

Inadequate preload behandeld metvolume toediening

Behandelingsstrategie met PiCCO technologie

7

Cardiac Output

Preload

EVLW

3

5

3

Inadequate preload behandeld metvolume toediening

Continueren volume toediening totEVLW toeneemt

Behandelingsstrategie met PiCCO technologie

7

Cardiac Output

Preload

EVLW

3

5

3

Inadequate preload behandeld metvolume toediening

Continueren volume toediening totEVLW toeneemt

Volume toediening staken ofontwateren tot EVLW stopt afnemenof alleen langzaam afneemt

Altijd de betrouwbaarheid van jemetingen checken.

Agenda

Basale Hemodynamiek

Monitoring2

PiCCO techniek

1

Indicaties, contra-indicaties en complicaties

3

4

Toepassing van PiCCO technologie

Intensive Care

– Septische shock

– ARDS

– Cardiogene shock

– Hartfalen

– Pancreatitis

– Subarachnoidale bloeding

– Gedecompenseerde levercirrhose – hepatorenaal syndroom

– Ernstige brandwonden

Perioperatief

– Hartchirurgie

– Hoog-risico chirurgie

– Transplantatie-chirurgie

Contra-indicaties

Geen specifieke contra-indicaties

Gerelateerd aan de punctie

– Ernstige stollingsstoornissen, denk ook aan antistolling, Xigris

– Vaatprothesen

Complicaties

Punctie gerelateerd

Punctie geassocieerd, vals aneurysma, hematoom

Infectie

Perfusie cq doorbloedingsstoornissen

Verwijder of verwissel de catheter op dag 10

Conclusies

Druk is geen flow

Vullingsdrukken geven een onbetrouwbaar beeld van de volumestatus

Transpulmonale thermodilutie geeft een betrouwbare weergave cardiac ouput

SVV en PVV geven een goede voorspelling van volume responsiviteit

PiCCO technologie kan in een brede groep patiënten ingezet worden

Dank u voor uwaandacht!

Vragen?

knookm@zgv.nl